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Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie
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ETIQE-323; No. of Pages 8 Éthique et santé (2015) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie The impact of health expenditure and financing on households in Tunisia M. Ben Ammar Sghari ∗, S. Hammami Faculté des sciences économiques et de gestion de Sfax, rue Aéroport Km 4, 3018, Sfax, Tunisie
MOTS CLÉS Dépenses de santé ; Ménages ; PIB ; Financement ; Tunisie ; La pauvreté
KEYWORDS Health expenditure; Households;
∗
Résumé Les comparaisons internationales montrent que la part du produit intérieur brut allouée au secteur de la santé en Tunisie tend ainsi vers des ratios de pays développés. Comme c’est le cas dans tous les pays du monde. On constate que les dépenses de santé, en Tunisie, suivent une tendance haussière plus dynamique que celle de la croissance économique. Ainsi, les ménages supportent le financement de plus de la moitié des dépenses de santé. Cet article explore le problème de financement des dépenses de santé sur les ménages. Ainsi, la part des ménages dans le financement des dépenses de santé atteint en Tunisie des niveaux inquiétants. Beaucoup des ménages sont poussés vers la pauvreté, en raison des paiements dont ils doivent s’acquitter pour le financement des ces dépenses indépendamment de leur capacité à payer. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary International comparisons show that the share of GDP allocated to health sector in Tunisia tends to ratios of developed countries. As is the case in all countries of the world, we find that health spending, Tunisia, following a more dynamic than economic growth uptrend.
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (M. Ben Ammar Sghari), sami [email protected] (S. Hammami).
http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008 1765-4629/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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M. Ben Ammar Sghari, S. Hammami GDP; Funding; Tunisia; Poverty
Thus, households bear the funding of more than half of health care spending. In this paper, we will evaluate the effect of the share of health expenditure in gross domestic product in the share of households in the financing of health care spending. The share of household payments to finance health care spending remains at an unacceptable level. So a lot of households are pushed into poverty as a result of payments they have to pay for the financing of health care spending. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Partout dans le monde, les systèmes de santé connaissent de nombreux bouleversements depuis le début des années 80. Jusqu’à maintenant, l’augmentation rapide des dépenses de santé et les difficultés de leur financement traduisent des transformations au sein du système de santé, subissant des transitions socioéconomiques1 , démographiques2 et épidémiologiques3 , presque pour tout le monde. En conséquence, des variations profondes ont été constatées au niveau du financement des frais de soins. Ainsi, la croissance des dépenses de santé est un phénomène qui pose des problèmes récurrents de financement dans tous les pays de monde. En fait, la crise actuelle du financement des dépenses de santé s’accentue de manière très forte. D’où, les dépenses de santé doivent être exami¸on attentive, car elles représentent un aspect nées de fac critique des politiques de santé. Par ailleurs, la croissance des dépenses de santé est plus rapide que celle de l’économie toute entière. En conséquence, la prise des mesures pour modérer cette hausse des dépenses de santé est primordiale. Arfa et Elgazzar soulignent que « la Tunisie figure parmi les pays qui ont mis en œuvre une politique de santé visant à assurer l’accès aux soins à toute la population sans distinction. » [1]. La Tunisie est aujourd’hui le pays du Maghreb où le système d’assurance maladie est le plus largement étendu. Les comparaisons internationales montrent que la part du produit intérieur brut allouée au secteur de la santé en Tunisie tend ainsi vers des ratios de pays développés. Dans ce pays, le problème de la croissance des dépenses de santé dérive une inquiétude de grande ampleur. Donc, la maîtrise de cette évolution est devenue un enjeu majeur de politique de santé pour les décideurs. Aujourd’hui, les chiffres des indicateurs classiques de santé, le volume et la qualité 1 La transition socioéconomique est le cadre à partir duquel les individus s’aventurent dans le monde du travail. L’étude de la transition socioéconomique s’est basée essentiellement sur l’évolution de quelques indicateurs, témoins de la modification du mode de vie des individus depuis l’indépendance, tels que la consommation alimentaire, les conditions de logement, le revenu par habitant, la scolarisation, l’activité professionnelle, les habitudes de vie. 2 La transition démographique est un modèle spatio-temporel permettant de décrire le passage d’une population ayant des taux de natalité et de mortalité élevés à une population ayant des taux de natalité et de mortalité faibles. 3 La transition épidémiologique traduit l’évolution de l’état de santé d’une société, de son espérance de vie, eu égard à l’évolution des causes de mortalité subies.
des prestations offertes, et les 6,2 % du PIB qu’elle consacre à la santé situent la Tunisie au meilleur niveau des pays intermédiaires. Sur la base des informations en provenance de l’Institut national de la statistique, il apparaît que la Tunisie n’échappe pas au problème de financement des dépenses de santé accrues de plus en plus. Au cours des dernières années, le financement du secteur de la santé a augmenté en Tunisie, à la fois en termes absolus et relatifs par rapport à la performance économique globale. Le pourcentage du PIB consacré à la santé est passé de 4,2 % en 1985 à 5,6 % en 2003 et à 6,2 % en. Ainsi, la part la plus importante de financement des dépenses de santé est supportée principalement par les ménages. Le rythme accéléré de l’augmentation des dépenses de santé fait alourdir le poids de ces dépenses sur les ménages. Par ailleurs, en Tunisie, la progression des dépenses de santé fait introduire des déficits pour les caisses de la sécurité sociale. En outre, cette augmentation se faisait principalement aux dépenses des ménages. Ces deux faits attirent beaucoup l’inquiétude des Tunisiens. Ainsi, en Tunisie, la réforme a été menée pour faire face à l’augmentation des dépenses de santé qui était inquiétante à double titre ; d’une part en raison d’un rythme qui laissait craindre une véritable explosion de ces dépenses dans le futur proche et l’apparence des déficits récurrents pour les caisses de la sécurité sociale et d’autre part, par le fait que cette augmentation se faisait principalement aux dépenses des ménages. En fait, la rationalisation des dépenses de santé vise à corriger le sous-financement du secteur public, à réduire substantiellement la part supportée directement par les ménages, en Tunisie. Mais en France, la maîtrise des dépenses de santé vise à rationaliser les dépenses de santé et à éliminer les dépenses inutiles pour résoudre le problème de déficit de la BMSS. Donc, il faut analyser de fac ¸on objective les conséquences de la forte progression des dépenses de santé soit en France, soit en Tunisie.
Évolution des dépenses de santé en Tunisie Les dépenses de santé augmentent d’une année à une autre. Le taux de croissance annuel moyen s’élève à 11,7 % (Fig. 1). Dans tous les pays, la croissance des dépenses de santé pose un problème majeur et il est devenu classique de parler d’explosion des dépenses de soins. Les pays sont en effet, tous à des degrés divers, placés devant le dilemme d’une
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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Figure 1.
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Dépenses en santé par habitant ($US courant). La Banque mondiale.
demande sans cesse croissante pour les services de soins qu’il faudrait satisfaire avec des ressources qui ne peuvent augmenter à même rythme. En ce qui concerne la Tunisie, la distribution des dépenses globales de santé : par secteur (public, privé) montre un grand déséquilibre. Le secteur public de soins, qui comporte 87 % des lits d’hôpitaux, 64 % des médecins et 90 % des paramédicaux et qui assure 67 % des consultations ambulatoires et 90 % des actes de prévention, ne bénéficie que de 46 % des ressources pour les soins. Ceci est expliqué en grande partie, par le décalage qui existe entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé. Concernant les dépenses des ménages, celles-ci iraient pour leur quasi-totalité (90 %) au secteur privé et seulement pour 10 % au secteur public. Le secteur public, qui assure environ les deux tiers des consultations, 90 % des hospitalisations et la quasi-totalité de la prévention n’absorbe que 50 % environ des dépenses. Pour un volume nettement moindre de prestations, le secteur de libre pratique absorbe l’autre moitié des dépenses. Les dépenses de santé ont fortement augmenté au cours des deux dernières décennies, avec un taux de croissance annuel moyen de 11,7 %. Pratiquement, la moitié des dépenses des ménages est consacrée aux médicaments et environ un tiers aux soins ambulatoires. Ainsi, les comptes nationaux de la santé montrent clairement que les dépenses de santé financées par les ménages concernent d’abord l’achat de médicaments (> 40 %), puis les dépenses exceptionnelles (Tableaux 1 et 2). La part du PIB consacrée à la santé est passée de 5,34 % en 1990 à 6,2 en 2010 et 7,1 en 2014. Ainsi, les dépenses
Tableau 1 Le volume des dépenses de santé en Tunisie. Ministère de la Santé publique/DEP. Année
Dépenses totales de santé (MTND)
Dépenses par habitant (TND)
1985 1990 1995
285 578 938 1489
39 72 105 156
Tableau 2 Tendances totales et par habitant des dépenses de santé en Tunisie (1990). MSP/MDE note de financement de la santé. Année
Dépenses totales de santé (MDT)
Dépenses par habitant (DT)
1990 1995 2000
578 938 1489 1814,6
72 105 156 184,5
totales de santé en Tunisie sont constituées par la somme des dépenses en santé de l’État, des caisses de sécurité sociale, des ménages et de la médecine en entreprises (Fig. 2). Toutefois, nous constatons que l’évolution des dépenses totales (DTS) a connu deux phases : une allant jusqu’à la fin des années quatre-vingt dans laquelle le ratio DTS/PIB a enregistré un rythme de croissance assez soutenu passant de 3,2 % en début de période à 5,5 % ; une seconde qui perdure encore où on voit le rythme de croissance des DTS se stabiliser autour de 6 % du PIB. L’augmentation des dépenses de santé traduit les dynamiques du système de santé qui sont affectées par la croissance économique, les transitions démographique et épidémiologique, et les avancées technologiques. L’évolution de la dépense de santé rapportée au PIB traduit l’augmentation continue de la demande des soins médicaux. À partir du tableau ci-dessus, on constate que la part du PIB allouée au secteur de la santé en Tunisie atteint ainsi des pourcentages nettement supérieurs à 5 % depuis 1990, tout en restant contenue à des niveaux sensiblement inférieurs aux ratios des pays industrialisés (en France par exemple, la consommation des biens et des services de santé par rapport au PIB était évaluée à 8,7 % en 2001)4 .
4 Source : Les comptes de la Santé en 2001, France, http://www. sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er- pdf/er187.pdf, consulté le 20 janvier 2003.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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M. Ben Ammar Sghari, S. Hammami
Figure 2.
Dépenses de santé en % du PIB en Tunisie. La Banque mondiale.
Ainsi, en 2013, les dépenses totales de santé représentent au moins 5362,7 millions de Dinars tunisiens, soit 493 dinars par habitant, ce qui correspond à 7,1 % du PIB, soit 0,9 point de pourcentage de plus que la moyenne des pays à revenus similaires (revenus intermédiaires tranche supérieure selon la classification de la Banque mondiale). Ariste et Carr affirment que : « durant les dernières années, l’effort de l’État en faveur de la santé a diminué. Les dépenses publiques de santé qui représentaient 2,7 % du PIB en 1995, n’en représentent plus que 2,3 % en 2011. Par contre, les dépenses privées des ménages ont fortement augmenté. En 2010, les dépenses des ménages constituent 51 % des dépenses totales de santé, 80 % environ sont des paiements directs et 20 % correspondent aux primes d’assurance santé. En fait, les paiements directs effectués par les ménages au titre des dépenses de santé représentent 41,2 % des dépenses nationales de santé. » [2]. Par ailleurs Arfa, Souiden, Achour soulignent que « les dépenses directes de santé dans les comptes nationaux de santé sont très importantes. Ceci implique que la recherche d’une plus grande équité au niveau de la santé, passe par la recherche d’une distribution plus égalitaire des dépenses directes des ménages. Il importe alors d’évaluer l’inégalité des dépenses directes de santé des ménages et d’en analyser l’évolution grâce à des indicateurs d’inégalité. » [3]. Pour cela, Arfa, Souiden, Achour ont référé aux données des enquêtes nationales sur le budget et la consommation des ménages de 2000, 2005 et 2010. Ces enquêtes sont réalisées sur un échantillon représentatif de ménages répartis sur l’ensemble du territoire national5 . Elles fournissent des informations relatives à la consommation individuelle des biens et des services et permettent, par conséquent, d’étudier l’évolution du niveau de vie des ménages à travers leurs dépenses. Ces données renseignent sur les
5 Pour les 3 enquêtes, l’échantillon initial est tiré selon un sondage aléatoire stratifié à deux degrés, au niveau de chaque gouvernorat. La base de sondage est constituée par les fichiers des données de recensement général de la population (1994, 2004, respectivement). Pour l’enquête 2000, l’échantillon est de 12 960 ménages et 12 249 ménages ont répondu (taux de réponse 95 %). Pour 2005, l’échantillon est de 13 392 ménages et 12 317 ont répondu (taux de réponse 92 %). Pour 2010, l’échantillon initial est de 13 392 ménages et 11 291 ont répondu (taux de réponse est de 85 %).
dépenses par personne et par an (DPA) et sur leur structure selon divers postes de dépenses notamment celles qui concernent la santé. Elles permettent d’apprécier le degré d’inégalité de ces dépenses et d’analyser leur évolution. Diverses rubriques de dépenses de santé sont renseignées dans les enquêtes de consommation, elles correspondent aux déboursements effectués par les ménages. Allin, Grignon, Le Grand stipulent que « les personnes appartenant aux groupes socioéconomiques plus favorisés utilisent, en général, plus les services de soins de santé, surtout les plus spécialisés, que les autres. A contrario, les personnes appartenant aux groupes socioéconomiques plus bas, lorsqu’ils ne bénéficient pas de la gratuité des soins, sont plus susceptibles que les autres de renoncer aux dépenses de santé. » [4]. De Looper et Lafortune affirment que : « les personnes plus pauvres ou moins éduquées, en dépit d’avoir des taux plus élevés de maladies et de décès, ont souvent des difficultés à accéder aux services appropriés de spécialistes et de soins préventifs. Elles utilisent moins ces biens et services, dont certains sont très onéreux par rapport à leurs revenus. On s’attend à avoir le même phénomène pour les dépenses de soins médicaux exceptionnels. » [5]. Ainsi la baisse des inégalités des dépenses de consultations médicales est à mettre en relation avec la plus grande disponibilité des médecins (illustrée par la réduction du ratio nombre d’habitants par médecin). Elle s’observe malgré un accroissement des inégalités de dotation du territoire national en médecins. Ceci laisse supposer que lorsque les malades n’ont pas un accès immédiat aux services médicaux et aux médecins, ils ont tendance à se déplacer vers eux. Les dépenses en actes de radiologie et de biologie sont restées sensiblement inégalitaires. Il en est de même pour les soins dentaires qui ne sont généralement pas considérés comme prioritaires par les plus démunis. Ceci témoigne des difficultés des plus démunis à avoir accès à ces soins en dehors de la gratuité des soins. Le coût souvent élevé de ces soins induirait une forte élasticité et dissuaderait les malades à y avoir recours lorsque leurs revenus sont faibles. En effet, ces dépenses auraient représenté une part élevée des revenus. Le coefficient budgétaire de ces dépenses est très fortement croissant avec le revenu. Les dépenses de soins exceptionnels regroupent les maladies de longue durée, les dépenses de séjour et chirurgie médicale, les soins dentaires
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie exceptionnels, les dépenses exceptionnelles de radiologie et les accouchements. L’augmentation des inégalités de dépenses de soins médicaux exceptionnels est observée dans toutes les rubriques de dépenses, hormis les dépenses exceptionnelles de radiologie (IRM et scanner). Lorsqu’elles sont indiquées, les dépenses exceptionnelles de radiologie sont le plus souvent gratuites en milieu hospitalier ou couvertes par l’assurance maladie, elles n’engendrent que rarement des déboursements de la part des malades. L’effet marginal le plus important est observé pour les maladies de longue durée, qui comptent pour 17 % des dépenses totales de santé en 2010, et pour les dépenses de séjour et de chirurgie médicale. Les coefficients budgétaires correspondants sont fortement croissants et témoignent de l’importance des inégalités. Cette évolution est le reflet des transitions démographiques6 et épidémiologiques que connaît le pays. En effet, les indicateurs de la santé en Tunisie montrent un recul global de l’incidence des maladies infectieuses et une augmentation simultanée de l’incidence des maladies non transmissibles et des pathologies chroniques des populations vieillissantes. L’examen des données de mortalité7 montre que les principales causes de décès sont les maladies du système circulatoire, les maladies métaboliques et les cancers. Ces maladies peuvent être évitées grâce à la prévention primaire (modes de vie plus sains) ou secondaire (dépistage, diagnostic précoce). Leur prévention et surtout leur traitement exigent de la part des ménages et de la collectivité des dépenses accrues.
Contribution des ménages dans le financement des dépenses de santé L’évolution des dépenses de santé et de leur financement traduit des transformations au sein du système de santé, subissant des transitions socioéconomiques, démographiques et épidémiologiques. Cette évolution a été marquée par une augmentation rapide des dépenses, associée à une maîtrise de leur part par rapport au PIB. Ces transformations ont abouti à une croissance extensive du secteur de la santé, marquée par un développement important de l’offre de soins, notamment au niveau du secteur privé. Elles ont abouti aussi à une modification de la demande de soins, tant en quantité qu’en qualité. En conséquence des variations profondes ont été constatées au niveau du financement des frais de soins, marquées surtout par une sollicitation de plus en plus importante du citoyen malade pour financer tout ou partie de ces frais aboutissant au nouveau partage des charges financières du secteur de la santé qui s’est dessiné au cours des vingt dernières années. Conscient de l’iniquité générée par ce nouveau partage des charges et de la nécessité de promouvoir les performances du système de santé, les pouvoirs publics ont engagé une réforme de l’assurance maladie des régimes de 6
Baisse du taux de mortalité infantile, qui est passé de 51,4 ‰ en 1984 à 16 ‰ en 2011. L’espérance de vie à la naissance était de 74,9 ans en 2011(source : INS). 7 Statistiques nationales sur les causes médicales de décès, Tunisie 2009. Unité de recherche sur le vieillissement et les causes médicales de décès — Institut national de santé publique.
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sécurité sociale dont les études de mise en œuvre sont en cours. L’objectif principal de cette réforme est d’améliorer l’accessibilité financière de l’assuré social aux prestataires de soins, public et privé en lui assurant une qualité de prise en charge adéquate à un coût supportable par la collectivité nationale. L’État tunisien a toujours considéré la santé publique comme une priorité nationale lui allouant des moyens financiers importants. Le financement du secteur de la santé en Tunisie a augmenté au cours des dernières années, à la fois en termes absolus et par rapport au produit intérieur brut, avec un taux de croissance annuel moyen de 11,7 %. Ben Hamida, Fakhfakh, Miladi, Zouari, Nacef affirment que « Le financement des dépenses de santé est réalisé en Tunisie par trois partenaires à savoir l’État, les organismes de sécurité sociale et les ménages. La source et la part allouée varient d’un partenaire à un autre bien que leur participation dans le financement de ce secteur a été sensiblement modifiée notamment à partir du milieu des années 80 où le problème de financement de la santé s’est posé avec acuité. » [6]. Par ailleurs, le système de financement de santé tunisien est caractérisé par la diversité des sources. Ainsi, la contribution de l’État dans le financement des dépenses de santé diminue passant de 38 % en 1990 à 26,4 % en 2009. Par contre, celle des ménages s’accroît de plus en plus et atteint 53,6 % (dont 9 % remboursées par l’intermédiaire de contrats d’assurance de groupe ou de mutuelles) en 2004. D’où, les ménages sont considérés comme la source la plus importante de financement de la santé. En outre, la part relative des caisses de sécurité sociale dans le financement de la santé est passée de 15 % en 1990 à 24 % en 2010. La contribution des caisses devrait devenir dominante avec la réforme adoptée dans le système de l’assurance maladie en Tunisie. Toutefois, la part de la participation de l’État au financement des dépenses totales de santé s’est stabilisée autour de 2 % du PIB pour la période (1990—1995), puis a baissé à 1,7 % en 2000 et atteint 1,4 % en 2010 en raison de l’effet d’une intervention plus importante des caisses de sécurité sociale pour lesquelles les taux de la couverture sociale ont passé de 53 % en 1987 à 86,1 % en 2012. Ainsi, le nombre des indigents pris en charge par le budget de l’État a été diminué considérablement (Tableau 3).
Tableau 3 Évolution des sources de financement des dépenses de santé en Tunisie. Ministère de la Santé publique/DEP.
Budget de l’État Caisses sociales Ménages Total dépenses de santé En millions de dinars En millions de dollarsa
1985
1990
1995
2012
143 44 98
218 89 271
349 146 443
461 297 731
285 381
578 658
938 992
1489 1086
a
Les conversions en dollars sont faites sur la base de la parité moyenne entre le dinar tunisien et le dollar US pour l’année considérée.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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M. Ben Ammar Sghari, S. Hammami Tableau 4 Dépenses totales de santé par source de financement en Tunisie (1990—2010). Ministère de la Santé publique/DEP. Agence/source de financement
Budget de l’État Caisses Ménages Médecine d’entreprise et du travail Dépenses totales (million DT)
1990
1995
2000
2012
Montant
%
Montant
%
Montant
%
Montant
%
209,9 85,6 273 5 573,5
36,6 14,9 47,6 0,9
342 150,2 475,6 10 938
35 15,4 48,6 1
447,1 280,5 678,5 16,9 1423
31,4 19,7 47,7 1,2
426,7 457,4 149,6 25,6 1959,3
21,8 23,3 53,6 1,3
Le financement des dépenses de santé, selon trois origines majeures, s’est évolué au cour des années : • le financement par le budget de l’État : malgré l’augmentation des sommes allouées par l’État aux soins de santé, sa part relative dans le financement diminue passant de 38 % en 1990 à 26,4 % en 2010 ; • le financement à travers les caisses de sécurité sociale : entre 1990 et 2009, les caisses accomplissent le financement des dépenses de santé de 15 % en 1990 et 24 % en 2010 ; • le financement privé constitue les dépenses individuelles, qu’elles soient remboursées ou non par des assurances privées ou des mutuelles et les dépenses de médecine du travail ou curative des entreprises. Il faut noter que la plus grosse part de ces dépenses reste effectuée directement par les ménages et que la faiblesse de l’information sur les dépenses des assurances et des mutuelles ne permet pas de les individualiser. De 1990 à 2012, la part des dépenses privées est passée de 47 % à 49,4 %. Le tableau représenté ci-dessous relate l’évolution des dépenses de santé, selon les sources de financement, en termes absolus et relatifs (Tableau 4). La hausse rapide des frais de santé et les prix élevés des médicaments suscitent une préoccupation de plus en plus vive en Tunisie. Ainsi, les patients payent souvent la totalité du prix des médicaments. Il faut dire que les plus de 60 ans représentent aujourd’hui 10 % de la population et seront près de 18 % à l’horizon 2030 selon l’INS. La hausse des dépenses de santé est inéluctable : si elles ont été en moyenne de 370 dinars (environ 192 euros) par habitant en 2012, elles sont cinq fois plus élevées chez les plus de 65 ans. Et l’augmentation de l’espérance de vie moyenne, actuellement de 74 ans, pourrait encore alourdir la note. Amor Toumi affirme que : « la contribution des ménages au financement des dépenses de santé augmente de plus en plus, en parallèle de l’augmentation de celles-ci. » [7]. En outre, Habib Touhami indique que : « les dépenses de santé vont peser de plus en plus lourd dans le budget des ménages, notamment en raison de l’augmentation des dépenses de santé à un rythme plus rapide que le PIB. Ces perspectives sont inquiétantes sous nombre d’aspects. L’enjeu majeur concerne, aujourd’hui, le poids croissant des dépenses de santé dans le PIB, ou encore des inquiétudes suscitées par la part importante des ménages dans le financement dépenses de santé. Habib Touhami affirme aussi que la contribution de l’État représente moins du quart des dépenses nationales de santé (DNS). » [8].
En plus, la Tunisie fait face à des besoins sanitaires nouveaux qui nécessiteront vraiment un renforcement du système de protection financière des ménages, qui supportent déjà 53,6 % des dépenses de santé et dont les charges vont augmenter en raison de l’augmentation rapide de la part des dépenses de santé dans le PIB dépenses de santé. À partir de l’INS, l’enquête sur la consommation des ménages de 2009 confirme le lien fort entre le revenu et les dépenses en soins de santé. La tranche supérieure de consommation consigne un niveau de 280,8 dinars en soins médicaux. Par contre la tranche inférieure n’enregistre que 10,4 dinars seulement. Les plus riches consomment en soins médicaux 28 fois plus en moyenne par rapport aux plus défavorisés. Marc Lautier affirme que : « la hausse des dépenses de santé dépasse la croissance économique de la Tunisie et elle est principalement prise en charge par les ménages. Cet auteur insiste sur le fait qu’il existe une inégalité, dans le secteur de santé, qui est aggravée par le fardeau financier croissant sur les ménages. Ces derniers, qui sont les usagers du système de santé, contribuent déjà pour près de la moitié aux dépenses totales de santé par le biais des paiements personnels directs8 . Ainsi, ils prennent en charge plus de la moitié (53,6 %) du financement du secteur de la santé, le reste étant divisé entre le budget national et la sécurité sociale. Le haut niveau de financement à la charge des ménages représente un problème potentiel. Le niveau des dépenses de santé à la charge des ménages est en augmentation par rapport à la part des dépenses socialisées et de tierces parties. Pour cette raison, des mesures devront être prises pour assurer la protection financière des patients. Cela implique que les individus aient accès aux services dont ils ont besoin, mais aussi que le coût de ces services ne les empêche pas d’effectuer d’autres dépenses indispensables [9] ». Selon Habib Touhami, les dépenses de santé ont augmenté à un rythme plus rapide que le PIB, cela signifie que la hausse des dépenses totales de santé dépasse la croissance
8 Les paiements directs jouent un rôle déterminant dans l’équité de l’accès aux soins. Ces paiements sont ceux effectués directement par les patients pour bénéficier de soins de santé et obtenir des produits médicaux et qui n’entrent pas dans le cadre d’un mécanisme de partage des risques et des coûts, c’est-à-dire d’un mécanisme destiné à garantir la justice et l’équité.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie économique du pays par conséquent, elle pèse principalement sur la charge des ménages. Sachant que les cotisations des employés aux régimes de couverture médicale et d’assurance maladie constituent une source de financement des soins de santé à la charge des ménages, elles sont souvent retenues à la source par les employeurs et versées directement aux organismes assurant la couverture maladie en même temps que les cotisations patronales9 . Ainsi, le montant de ces cotisations et la clé de partage entre employeurs et salariés sont fixés par voie réglementaire, statutairement ou contractuellement. Aussi, Bennett insiste sur le fait que « la participation des ménages au financement des dépenses de santé peuvent être par voie des paiements directs pour des soins et services de santé soit pour la totalité des coûts des soins soit sous forme de ticket modérateur (tout ce qui n’est pas pris en charge par les régimes de couverture médicale), ce qui contribue au recouvrement d’une partie des coûts financiers des prestations publiques et privées. » [10]. Blomqvist et Carter affirment que « la prise en charge de plus de la moitié du financement de la consommation médicale par les ménages apparaît comme un effet néfaste induit par le phénomène de l’augmentation des dépenses de santé en Tunisie. Ainsi, devant les difficultés financières des structures hospitalières du MSP, les malades supportent de plus en plus les charges directes de leur hospitalisation. » [11]. Vettori, Trageser et Peter (2011) affirment que : « la hausse des dépenses de santé par rapport au PIB est souvent mise en relation avec la charge financière croissante des ménages. Elle se traduit par une augmentation des primes d’assurance maladie pour les assurés. Dans leur étude empirique des effets néfastes de l’augmentation des dépenses de santé, ces auteurs insistent sur la détermination des catégories de ménages pour lesquelles le poids des dépenses de santé est le plus lourd. Il a retenu que le coefficient des dépenses de santé dans le budget des ménages augmente de plus en plus. » [12]. D’une manière générale, ils affirment que les groupes de population plus riches ont davantage de chances de bénéficier de prestations de santé en cas de maladie que les groupes plus misérables. En conséquence, des inégalités importantes dans l’accès aux soins ont été relevées. Les populations correspondant aux « quintiles les plus riches » ont davantage de chances de consulter un médecin que les plus pauvres. De même, les plus riches ont, quand ils sont malades, plus de chances de recevoir des médicaments. Aussi, ils dépensent davantage, en termes absolus, pour leurs soins de santé. En fait, les ménages prennent à leur charge une part très importante dans le financement des dépenses de santé,
9 Les cotisations sociales sont des prélèvements assis sur les salaires. Elles sont parfois appelées improprement charges sociales (ce terme n’existe ni dans le Code du travail ni dans celui de la sécurité sociale) par le patronat qui en conteste toujours leur légitimité. Les cotisations font partie des taxes sur les traitements et salaires. Elles sont associées au financement de prestations sociales. Les cotisations sociales employeurs (appelées aussi cotisations patronales), qui sont en général plus élevées que les cotisations salariales, sont déduites du salaire.
7
notamment en matière de médicament, dépassant même souvent celles des gouvernements. En outre, il stipule que l’augmentation des dépenses de santé par rapport au PIB induit une forte contribution des ménages aux dépenses de santé. En d’autres termes, la hausse continue des dépenses de santé par apport au PIB s’accompagne d’une augmentation des parts des ménages dans le financement de ces dépenses. Cet auteur affirme que la hausse des dépenses de santé représente déjà une pression importante sur le budget du ménage. Il insiste sur le fait qu’un transfert du financement des dépenses de santé vers les ménages a été effectué. Dans son analyse concernant l’évolution, sur huit ans, de la part des dépenses de santé dans le budget des ménages, il met en évidence des inégalités profondes. Fleurbaey et Schokkaert prévoient qu’« au niveau individuel, le poids des dépenses de santé peut être considéré comme le rapport entre la dépense de santé et le revenu. Mais dans le souci définir les classes vulnérables et les couches sociales défavorisées sur lesquels les mesures devront être prises pour améliorer la qualité de la dépense de santé, on peut donc définir le poids de la dépense de santé comme étant la proportion des ménages ou des personnes qui supportent des dépenses de santé largement supérieure à la moitié du revenu d’un ménage. » [13]. De Looper et Lafortune affirment que « la part des paiements directs pour la santé reste relativement élevée en Tunisie. De ce fait, chaque année, de nombreux ménages sont exposés au risque de dépenses de santé catastrophiques et de paupérisation. » [5]. Il en résulte que les Tunisiens ont ainsi de plus en plus recours au secteur privé de prestations de soins, dont le financement est actuellement en grande partie à la seule charge des ménages.
Conclusion D’une manière générale, la charge du financement des dépenses de santé s’est profondément modifiée en défaveur des ménages. Ces derniers supportent actuellement plus que 50 % des dépenses totales alors que la part de l’État a régressé notablement, ce qui va peser davantage sur le revenu de la population vulnérable et notamment les chômeurs. En effet, la part des dépenses de santé croît dans le budget des ménages. Ainsi les économistes de santé insistent sur le mécontentement de la population acculée à contribuer dans une large proportion aux dépenses de santé. Ainsi, les ménages prennent à leur charge une part très importante dans le financement des dépenses de santé, notamment en matière de médicament, dépassant même souvent celles des gouvernements. En outre, il stipule que l’augmentation des dépenses de santé par rapport au PIB induit une forte contribution des ménages aux dépenses de santé. En d’autres termes, la hausse continue des dépenses de santé par apport au PIB s’accompagne d’une augmentation des parts des ménages dans le financement de ces dépenses. Sous l’impulsion très forte de la Banque mondiale, la Tunisie a été amenée à réduire l’intervention de l’État dans les secteurs de l’économie, et en particulier dans le secteur social, au profit de l’intervention des entreprises privées. Il
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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en est résulté un transfert du financement des dépenses de santé vers les ménages. La charge du financement des dépenses de santé en Tunisie s’est profondément modifiée ces dernières années, étant donné que la part de l’État a régressé dans le financement de ces dépenses au détriment des ménages qui supportent plus de 55 % des dépenses totales10 . Les paiements directs des ménages restent trop élevés. En effet, l’expérience internationale indique qu’une contribution directe des ménages supérieure à 20 % entraîne un risque non négligeable de dépenses dites « catastrophiques ».
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Source : Étude du secteur de santé, Banque mondiale, 2006.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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ETIQE-323; No. of Pages 8 Éthique et santé (2015) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie The impact of health expenditure and financing on households in Tunisia M. Ben Ammar Sghari ∗, S. Hammami Faculté des sciences économiques et de gestion de Sfax, rue Aéroport Km 4, 3018, Sfax, Tunisie
MOTS CLÉS Dépenses de santé ; Ménages ; PIB ; Financement ; Tunisie ; La pauvreté
KEYWORDS Health expenditure; Households;
∗
Résumé Les comparaisons internationales montrent que la part du produit intérieur brut allouée au secteur de la santé en Tunisie tend ainsi vers des ratios de pays développés. Comme c’est le cas dans tous les pays du monde. On constate que les dépenses de santé, en Tunisie, suivent une tendance haussière plus dynamique que celle de la croissance économique. Ainsi, les ménages supportent le financement de plus de la moitié des dépenses de santé. Cet article explore le problème de financement des dépenses de santé sur les ménages. Ainsi, la part des ménages dans le financement des dépenses de santé atteint en Tunisie des niveaux inquiétants. Beaucoup des ménages sont poussés vers la pauvreté, en raison des paiements dont ils doivent s’acquitter pour le financement des ces dépenses indépendamment de leur capacité à payer. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary International comparisons show that the share of GDP allocated to health sector in Tunisia tends to ratios of developed countries. As is the case in all countries of the world, we find that health spending, Tunisia, following a more dynamic than economic growth uptrend.
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (M. Ben Ammar Sghari), sami [email protected] (S. Hammami).
http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008 1765-4629/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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M. Ben Ammar Sghari, S. Hammami GDP; Funding; Tunisia; Poverty
Thus, households bear the funding of more than half of health care spending. In this paper, we will evaluate the effect of the share of health expenditure in gross domestic product in the share of households in the financing of health care spending. The share of household payments to finance health care spending remains at an unacceptable level. So a lot of households are pushed into poverty as a result of payments they have to pay for the financing of health care spending. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Partout dans le monde, les systèmes de santé connaissent de nombreux bouleversements depuis le début des années 80. Jusqu’à maintenant, l’augmentation rapide des dépenses de santé et les difficultés de leur financement traduisent des transformations au sein du système de santé, subissant des transitions socioéconomiques1 , démographiques2 et épidémiologiques3 , presque pour tout le monde. En conséquence, des variations profondes ont été constatées au niveau du financement des frais de soins. Ainsi, la croissance des dépenses de santé est un phénomène qui pose des problèmes récurrents de financement dans tous les pays de monde. En fait, la crise actuelle du financement des dépenses de santé s’accentue de manière très forte. D’où, les dépenses de santé doivent être exami¸on attentive, car elles représentent un aspect nées de fac critique des politiques de santé. Par ailleurs, la croissance des dépenses de santé est plus rapide que celle de l’économie toute entière. En conséquence, la prise des mesures pour modérer cette hausse des dépenses de santé est primordiale. Arfa et Elgazzar soulignent que « la Tunisie figure parmi les pays qui ont mis en œuvre une politique de santé visant à assurer l’accès aux soins à toute la population sans distinction. » [1]. La Tunisie est aujourd’hui le pays du Maghreb où le système d’assurance maladie est le plus largement étendu. Les comparaisons internationales montrent que la part du produit intérieur brut allouée au secteur de la santé en Tunisie tend ainsi vers des ratios de pays développés. Dans ce pays, le problème de la croissance des dépenses de santé dérive une inquiétude de grande ampleur. Donc, la maîtrise de cette évolution est devenue un enjeu majeur de politique de santé pour les décideurs. Aujourd’hui, les chiffres des indicateurs classiques de santé, le volume et la qualité 1 La transition socioéconomique est le cadre à partir duquel les individus s’aventurent dans le monde du travail. L’étude de la transition socioéconomique s’est basée essentiellement sur l’évolution de quelques indicateurs, témoins de la modification du mode de vie des individus depuis l’indépendance, tels que la consommation alimentaire, les conditions de logement, le revenu par habitant, la scolarisation, l’activité professionnelle, les habitudes de vie. 2 La transition démographique est un modèle spatio-temporel permettant de décrire le passage d’une population ayant des taux de natalité et de mortalité élevés à une population ayant des taux de natalité et de mortalité faibles. 3 La transition épidémiologique traduit l’évolution de l’état de santé d’une société, de son espérance de vie, eu égard à l’évolution des causes de mortalité subies.
des prestations offertes, et les 6,2 % du PIB qu’elle consacre à la santé situent la Tunisie au meilleur niveau des pays intermédiaires. Sur la base des informations en provenance de l’Institut national de la statistique, il apparaît que la Tunisie n’échappe pas au problème de financement des dépenses de santé accrues de plus en plus. Au cours des dernières années, le financement du secteur de la santé a augmenté en Tunisie, à la fois en termes absolus et relatifs par rapport à la performance économique globale. Le pourcentage du PIB consacré à la santé est passé de 4,2 % en 1985 à 5,6 % en 2003 et à 6,2 % en. Ainsi, la part la plus importante de financement des dépenses de santé est supportée principalement par les ménages. Le rythme accéléré de l’augmentation des dépenses de santé fait alourdir le poids de ces dépenses sur les ménages. Par ailleurs, en Tunisie, la progression des dépenses de santé fait introduire des déficits pour les caisses de la sécurité sociale. En outre, cette augmentation se faisait principalement aux dépenses des ménages. Ces deux faits attirent beaucoup l’inquiétude des Tunisiens. Ainsi, en Tunisie, la réforme a été menée pour faire face à l’augmentation des dépenses de santé qui était inquiétante à double titre ; d’une part en raison d’un rythme qui laissait craindre une véritable explosion de ces dépenses dans le futur proche et l’apparence des déficits récurrents pour les caisses de la sécurité sociale et d’autre part, par le fait que cette augmentation se faisait principalement aux dépenses des ménages. En fait, la rationalisation des dépenses de santé vise à corriger le sous-financement du secteur public, à réduire substantiellement la part supportée directement par les ménages, en Tunisie. Mais en France, la maîtrise des dépenses de santé vise à rationaliser les dépenses de santé et à éliminer les dépenses inutiles pour résoudre le problème de déficit de la BMSS. Donc, il faut analyser de fac ¸on objective les conséquences de la forte progression des dépenses de santé soit en France, soit en Tunisie.
Évolution des dépenses de santé en Tunisie Les dépenses de santé augmentent d’une année à une autre. Le taux de croissance annuel moyen s’élève à 11,7 % (Fig. 1). Dans tous les pays, la croissance des dépenses de santé pose un problème majeur et il est devenu classique de parler d’explosion des dépenses de soins. Les pays sont en effet, tous à des degrés divers, placés devant le dilemme d’une
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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Figure 1.
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Dépenses en santé par habitant ($US courant). La Banque mondiale.
demande sans cesse croissante pour les services de soins qu’il faudrait satisfaire avec des ressources qui ne peuvent augmenter à même rythme. En ce qui concerne la Tunisie, la distribution des dépenses globales de santé : par secteur (public, privé) montre un grand déséquilibre. Le secteur public de soins, qui comporte 87 % des lits d’hôpitaux, 64 % des médecins et 90 % des paramédicaux et qui assure 67 % des consultations ambulatoires et 90 % des actes de prévention, ne bénéficie que de 46 % des ressources pour les soins. Ceci est expliqué en grande partie, par le décalage qui existe entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé. Concernant les dépenses des ménages, celles-ci iraient pour leur quasi-totalité (90 %) au secteur privé et seulement pour 10 % au secteur public. Le secteur public, qui assure environ les deux tiers des consultations, 90 % des hospitalisations et la quasi-totalité de la prévention n’absorbe que 50 % environ des dépenses. Pour un volume nettement moindre de prestations, le secteur de libre pratique absorbe l’autre moitié des dépenses. Les dépenses de santé ont fortement augmenté au cours des deux dernières décennies, avec un taux de croissance annuel moyen de 11,7 %. Pratiquement, la moitié des dépenses des ménages est consacrée aux médicaments et environ un tiers aux soins ambulatoires. Ainsi, les comptes nationaux de la santé montrent clairement que les dépenses de santé financées par les ménages concernent d’abord l’achat de médicaments (> 40 %), puis les dépenses exceptionnelles (Tableaux 1 et 2). La part du PIB consacrée à la santé est passée de 5,34 % en 1990 à 6,2 en 2010 et 7,1 en 2014. Ainsi, les dépenses
Tableau 1 Le volume des dépenses de santé en Tunisie. Ministère de la Santé publique/DEP. Année
Dépenses totales de santé (MTND)
Dépenses par habitant (TND)
1985 1990 1995
285 578 938 1489
39 72 105 156
Tableau 2 Tendances totales et par habitant des dépenses de santé en Tunisie (1990). MSP/MDE note de financement de la santé. Année
Dépenses totales de santé (MDT)
Dépenses par habitant (DT)
1990 1995 2000
578 938 1489 1814,6
72 105 156 184,5
totales de santé en Tunisie sont constituées par la somme des dépenses en santé de l’État, des caisses de sécurité sociale, des ménages et de la médecine en entreprises (Fig. 2). Toutefois, nous constatons que l’évolution des dépenses totales (DTS) a connu deux phases : une allant jusqu’à la fin des années quatre-vingt dans laquelle le ratio DTS/PIB a enregistré un rythme de croissance assez soutenu passant de 3,2 % en début de période à 5,5 % ; une seconde qui perdure encore où on voit le rythme de croissance des DTS se stabiliser autour de 6 % du PIB. L’augmentation des dépenses de santé traduit les dynamiques du système de santé qui sont affectées par la croissance économique, les transitions démographique et épidémiologique, et les avancées technologiques. L’évolution de la dépense de santé rapportée au PIB traduit l’augmentation continue de la demande des soins médicaux. À partir du tableau ci-dessus, on constate que la part du PIB allouée au secteur de la santé en Tunisie atteint ainsi des pourcentages nettement supérieurs à 5 % depuis 1990, tout en restant contenue à des niveaux sensiblement inférieurs aux ratios des pays industrialisés (en France par exemple, la consommation des biens et des services de santé par rapport au PIB était évaluée à 8,7 % en 2001)4 .
4 Source : Les comptes de la Santé en 2001, France, http://www. sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er- pdf/er187.pdf, consulté le 20 janvier 2003.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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Figure 2.
Dépenses de santé en % du PIB en Tunisie. La Banque mondiale.
Ainsi, en 2013, les dépenses totales de santé représentent au moins 5362,7 millions de Dinars tunisiens, soit 493 dinars par habitant, ce qui correspond à 7,1 % du PIB, soit 0,9 point de pourcentage de plus que la moyenne des pays à revenus similaires (revenus intermédiaires tranche supérieure selon la classification de la Banque mondiale). Ariste et Carr affirment que : « durant les dernières années, l’effort de l’État en faveur de la santé a diminué. Les dépenses publiques de santé qui représentaient 2,7 % du PIB en 1995, n’en représentent plus que 2,3 % en 2011. Par contre, les dépenses privées des ménages ont fortement augmenté. En 2010, les dépenses des ménages constituent 51 % des dépenses totales de santé, 80 % environ sont des paiements directs et 20 % correspondent aux primes d’assurance santé. En fait, les paiements directs effectués par les ménages au titre des dépenses de santé représentent 41,2 % des dépenses nationales de santé. » [2]. Par ailleurs Arfa, Souiden, Achour soulignent que « les dépenses directes de santé dans les comptes nationaux de santé sont très importantes. Ceci implique que la recherche d’une plus grande équité au niveau de la santé, passe par la recherche d’une distribution plus égalitaire des dépenses directes des ménages. Il importe alors d’évaluer l’inégalité des dépenses directes de santé des ménages et d’en analyser l’évolution grâce à des indicateurs d’inégalité. » [3]. Pour cela, Arfa, Souiden, Achour ont référé aux données des enquêtes nationales sur le budget et la consommation des ménages de 2000, 2005 et 2010. Ces enquêtes sont réalisées sur un échantillon représentatif de ménages répartis sur l’ensemble du territoire national5 . Elles fournissent des informations relatives à la consommation individuelle des biens et des services et permettent, par conséquent, d’étudier l’évolution du niveau de vie des ménages à travers leurs dépenses. Ces données renseignent sur les
5 Pour les 3 enquêtes, l’échantillon initial est tiré selon un sondage aléatoire stratifié à deux degrés, au niveau de chaque gouvernorat. La base de sondage est constituée par les fichiers des données de recensement général de la population (1994, 2004, respectivement). Pour l’enquête 2000, l’échantillon est de 12 960 ménages et 12 249 ménages ont répondu (taux de réponse 95 %). Pour 2005, l’échantillon est de 13 392 ménages et 12 317 ont répondu (taux de réponse 92 %). Pour 2010, l’échantillon initial est de 13 392 ménages et 11 291 ont répondu (taux de réponse est de 85 %).
dépenses par personne et par an (DPA) et sur leur structure selon divers postes de dépenses notamment celles qui concernent la santé. Elles permettent d’apprécier le degré d’inégalité de ces dépenses et d’analyser leur évolution. Diverses rubriques de dépenses de santé sont renseignées dans les enquêtes de consommation, elles correspondent aux déboursements effectués par les ménages. Allin, Grignon, Le Grand stipulent que « les personnes appartenant aux groupes socioéconomiques plus favorisés utilisent, en général, plus les services de soins de santé, surtout les plus spécialisés, que les autres. A contrario, les personnes appartenant aux groupes socioéconomiques plus bas, lorsqu’ils ne bénéficient pas de la gratuité des soins, sont plus susceptibles que les autres de renoncer aux dépenses de santé. » [4]. De Looper et Lafortune affirment que : « les personnes plus pauvres ou moins éduquées, en dépit d’avoir des taux plus élevés de maladies et de décès, ont souvent des difficultés à accéder aux services appropriés de spécialistes et de soins préventifs. Elles utilisent moins ces biens et services, dont certains sont très onéreux par rapport à leurs revenus. On s’attend à avoir le même phénomène pour les dépenses de soins médicaux exceptionnels. » [5]. Ainsi la baisse des inégalités des dépenses de consultations médicales est à mettre en relation avec la plus grande disponibilité des médecins (illustrée par la réduction du ratio nombre d’habitants par médecin). Elle s’observe malgré un accroissement des inégalités de dotation du territoire national en médecins. Ceci laisse supposer que lorsque les malades n’ont pas un accès immédiat aux services médicaux et aux médecins, ils ont tendance à se déplacer vers eux. Les dépenses en actes de radiologie et de biologie sont restées sensiblement inégalitaires. Il en est de même pour les soins dentaires qui ne sont généralement pas considérés comme prioritaires par les plus démunis. Ceci témoigne des difficultés des plus démunis à avoir accès à ces soins en dehors de la gratuité des soins. Le coût souvent élevé de ces soins induirait une forte élasticité et dissuaderait les malades à y avoir recours lorsque leurs revenus sont faibles. En effet, ces dépenses auraient représenté une part élevée des revenus. Le coefficient budgétaire de ces dépenses est très fortement croissant avec le revenu. Les dépenses de soins exceptionnels regroupent les maladies de longue durée, les dépenses de séjour et chirurgie médicale, les soins dentaires
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie exceptionnels, les dépenses exceptionnelles de radiologie et les accouchements. L’augmentation des inégalités de dépenses de soins médicaux exceptionnels est observée dans toutes les rubriques de dépenses, hormis les dépenses exceptionnelles de radiologie (IRM et scanner). Lorsqu’elles sont indiquées, les dépenses exceptionnelles de radiologie sont le plus souvent gratuites en milieu hospitalier ou couvertes par l’assurance maladie, elles n’engendrent que rarement des déboursements de la part des malades. L’effet marginal le plus important est observé pour les maladies de longue durée, qui comptent pour 17 % des dépenses totales de santé en 2010, et pour les dépenses de séjour et de chirurgie médicale. Les coefficients budgétaires correspondants sont fortement croissants et témoignent de l’importance des inégalités. Cette évolution est le reflet des transitions démographiques6 et épidémiologiques que connaît le pays. En effet, les indicateurs de la santé en Tunisie montrent un recul global de l’incidence des maladies infectieuses et une augmentation simultanée de l’incidence des maladies non transmissibles et des pathologies chroniques des populations vieillissantes. L’examen des données de mortalité7 montre que les principales causes de décès sont les maladies du système circulatoire, les maladies métaboliques et les cancers. Ces maladies peuvent être évitées grâce à la prévention primaire (modes de vie plus sains) ou secondaire (dépistage, diagnostic précoce). Leur prévention et surtout leur traitement exigent de la part des ménages et de la collectivité des dépenses accrues.
Contribution des ménages dans le financement des dépenses de santé L’évolution des dépenses de santé et de leur financement traduit des transformations au sein du système de santé, subissant des transitions socioéconomiques, démographiques et épidémiologiques. Cette évolution a été marquée par une augmentation rapide des dépenses, associée à une maîtrise de leur part par rapport au PIB. Ces transformations ont abouti à une croissance extensive du secteur de la santé, marquée par un développement important de l’offre de soins, notamment au niveau du secteur privé. Elles ont abouti aussi à une modification de la demande de soins, tant en quantité qu’en qualité. En conséquence des variations profondes ont été constatées au niveau du financement des frais de soins, marquées surtout par une sollicitation de plus en plus importante du citoyen malade pour financer tout ou partie de ces frais aboutissant au nouveau partage des charges financières du secteur de la santé qui s’est dessiné au cours des vingt dernières années. Conscient de l’iniquité générée par ce nouveau partage des charges et de la nécessité de promouvoir les performances du système de santé, les pouvoirs publics ont engagé une réforme de l’assurance maladie des régimes de 6
Baisse du taux de mortalité infantile, qui est passé de 51,4 ‰ en 1984 à 16 ‰ en 2011. L’espérance de vie à la naissance était de 74,9 ans en 2011(source : INS). 7 Statistiques nationales sur les causes médicales de décès, Tunisie 2009. Unité de recherche sur le vieillissement et les causes médicales de décès — Institut national de santé publique.
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sécurité sociale dont les études de mise en œuvre sont en cours. L’objectif principal de cette réforme est d’améliorer l’accessibilité financière de l’assuré social aux prestataires de soins, public et privé en lui assurant une qualité de prise en charge adéquate à un coût supportable par la collectivité nationale. L’État tunisien a toujours considéré la santé publique comme une priorité nationale lui allouant des moyens financiers importants. Le financement du secteur de la santé en Tunisie a augmenté au cours des dernières années, à la fois en termes absolus et par rapport au produit intérieur brut, avec un taux de croissance annuel moyen de 11,7 %. Ben Hamida, Fakhfakh, Miladi, Zouari, Nacef affirment que « Le financement des dépenses de santé est réalisé en Tunisie par trois partenaires à savoir l’État, les organismes de sécurité sociale et les ménages. La source et la part allouée varient d’un partenaire à un autre bien que leur participation dans le financement de ce secteur a été sensiblement modifiée notamment à partir du milieu des années 80 où le problème de financement de la santé s’est posé avec acuité. » [6]. Par ailleurs, le système de financement de santé tunisien est caractérisé par la diversité des sources. Ainsi, la contribution de l’État dans le financement des dépenses de santé diminue passant de 38 % en 1990 à 26,4 % en 2009. Par contre, celle des ménages s’accroît de plus en plus et atteint 53,6 % (dont 9 % remboursées par l’intermédiaire de contrats d’assurance de groupe ou de mutuelles) en 2004. D’où, les ménages sont considérés comme la source la plus importante de financement de la santé. En outre, la part relative des caisses de sécurité sociale dans le financement de la santé est passée de 15 % en 1990 à 24 % en 2010. La contribution des caisses devrait devenir dominante avec la réforme adoptée dans le système de l’assurance maladie en Tunisie. Toutefois, la part de la participation de l’État au financement des dépenses totales de santé s’est stabilisée autour de 2 % du PIB pour la période (1990—1995), puis a baissé à 1,7 % en 2000 et atteint 1,4 % en 2010 en raison de l’effet d’une intervention plus importante des caisses de sécurité sociale pour lesquelles les taux de la couverture sociale ont passé de 53 % en 1987 à 86,1 % en 2012. Ainsi, le nombre des indigents pris en charge par le budget de l’État a été diminué considérablement (Tableau 3).
Tableau 3 Évolution des sources de financement des dépenses de santé en Tunisie. Ministère de la Santé publique/DEP.
Budget de l’État Caisses sociales Ménages Total dépenses de santé En millions de dinars En millions de dollarsa
1985
1990
1995
2012
143 44 98
218 89 271
349 146 443
461 297 731
285 381
578 658
938 992
1489 1086
a
Les conversions en dollars sont faites sur la base de la parité moyenne entre le dinar tunisien et le dollar US pour l’année considérée.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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M. Ben Ammar Sghari, S. Hammami Tableau 4 Dépenses totales de santé par source de financement en Tunisie (1990—2010). Ministère de la Santé publique/DEP. Agence/source de financement
Budget de l’État Caisses Ménages Médecine d’entreprise et du travail Dépenses totales (million DT)
1990
1995
2000
2012
Montant
%
Montant
%
Montant
%
Montant
%
209,9 85,6 273 5 573,5
36,6 14,9 47,6 0,9
342 150,2 475,6 10 938
35 15,4 48,6 1
447,1 280,5 678,5 16,9 1423
31,4 19,7 47,7 1,2
426,7 457,4 149,6 25,6 1959,3
21,8 23,3 53,6 1,3
Le financement des dépenses de santé, selon trois origines majeures, s’est évolué au cour des années : • le financement par le budget de l’État : malgré l’augmentation des sommes allouées par l’État aux soins de santé, sa part relative dans le financement diminue passant de 38 % en 1990 à 26,4 % en 2010 ; • le financement à travers les caisses de sécurité sociale : entre 1990 et 2009, les caisses accomplissent le financement des dépenses de santé de 15 % en 1990 et 24 % en 2010 ; • le financement privé constitue les dépenses individuelles, qu’elles soient remboursées ou non par des assurances privées ou des mutuelles et les dépenses de médecine du travail ou curative des entreprises. Il faut noter que la plus grosse part de ces dépenses reste effectuée directement par les ménages et que la faiblesse de l’information sur les dépenses des assurances et des mutuelles ne permet pas de les individualiser. De 1990 à 2012, la part des dépenses privées est passée de 47 % à 49,4 %. Le tableau représenté ci-dessous relate l’évolution des dépenses de santé, selon les sources de financement, en termes absolus et relatifs (Tableau 4). La hausse rapide des frais de santé et les prix élevés des médicaments suscitent une préoccupation de plus en plus vive en Tunisie. Ainsi, les patients payent souvent la totalité du prix des médicaments. Il faut dire que les plus de 60 ans représentent aujourd’hui 10 % de la population et seront près de 18 % à l’horizon 2030 selon l’INS. La hausse des dépenses de santé est inéluctable : si elles ont été en moyenne de 370 dinars (environ 192 euros) par habitant en 2012, elles sont cinq fois plus élevées chez les plus de 65 ans. Et l’augmentation de l’espérance de vie moyenne, actuellement de 74 ans, pourrait encore alourdir la note. Amor Toumi affirme que : « la contribution des ménages au financement des dépenses de santé augmente de plus en plus, en parallèle de l’augmentation de celles-ci. » [7]. En outre, Habib Touhami indique que : « les dépenses de santé vont peser de plus en plus lourd dans le budget des ménages, notamment en raison de l’augmentation des dépenses de santé à un rythme plus rapide que le PIB. Ces perspectives sont inquiétantes sous nombre d’aspects. L’enjeu majeur concerne, aujourd’hui, le poids croissant des dépenses de santé dans le PIB, ou encore des inquiétudes suscitées par la part importante des ménages dans le financement dépenses de santé. Habib Touhami affirme aussi que la contribution de l’État représente moins du quart des dépenses nationales de santé (DNS). » [8].
En plus, la Tunisie fait face à des besoins sanitaires nouveaux qui nécessiteront vraiment un renforcement du système de protection financière des ménages, qui supportent déjà 53,6 % des dépenses de santé et dont les charges vont augmenter en raison de l’augmentation rapide de la part des dépenses de santé dans le PIB dépenses de santé. À partir de l’INS, l’enquête sur la consommation des ménages de 2009 confirme le lien fort entre le revenu et les dépenses en soins de santé. La tranche supérieure de consommation consigne un niveau de 280,8 dinars en soins médicaux. Par contre la tranche inférieure n’enregistre que 10,4 dinars seulement. Les plus riches consomment en soins médicaux 28 fois plus en moyenne par rapport aux plus défavorisés. Marc Lautier affirme que : « la hausse des dépenses de santé dépasse la croissance économique de la Tunisie et elle est principalement prise en charge par les ménages. Cet auteur insiste sur le fait qu’il existe une inégalité, dans le secteur de santé, qui est aggravée par le fardeau financier croissant sur les ménages. Ces derniers, qui sont les usagers du système de santé, contribuent déjà pour près de la moitié aux dépenses totales de santé par le biais des paiements personnels directs8 . Ainsi, ils prennent en charge plus de la moitié (53,6 %) du financement du secteur de la santé, le reste étant divisé entre le budget national et la sécurité sociale. Le haut niveau de financement à la charge des ménages représente un problème potentiel. Le niveau des dépenses de santé à la charge des ménages est en augmentation par rapport à la part des dépenses socialisées et de tierces parties. Pour cette raison, des mesures devront être prises pour assurer la protection financière des patients. Cela implique que les individus aient accès aux services dont ils ont besoin, mais aussi que le coût de ces services ne les empêche pas d’effectuer d’autres dépenses indispensables [9] ». Selon Habib Touhami, les dépenses de santé ont augmenté à un rythme plus rapide que le PIB, cela signifie que la hausse des dépenses totales de santé dépasse la croissance
8 Les paiements directs jouent un rôle déterminant dans l’équité de l’accès aux soins. Ces paiements sont ceux effectués directement par les patients pour bénéficier de soins de santé et obtenir des produits médicaux et qui n’entrent pas dans le cadre d’un mécanisme de partage des risques et des coûts, c’est-à-dire d’un mécanisme destiné à garantir la justice et l’équité.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie économique du pays par conséquent, elle pèse principalement sur la charge des ménages. Sachant que les cotisations des employés aux régimes de couverture médicale et d’assurance maladie constituent une source de financement des soins de santé à la charge des ménages, elles sont souvent retenues à la source par les employeurs et versées directement aux organismes assurant la couverture maladie en même temps que les cotisations patronales9 . Ainsi, le montant de ces cotisations et la clé de partage entre employeurs et salariés sont fixés par voie réglementaire, statutairement ou contractuellement. Aussi, Bennett insiste sur le fait que « la participation des ménages au financement des dépenses de santé peuvent être par voie des paiements directs pour des soins et services de santé soit pour la totalité des coûts des soins soit sous forme de ticket modérateur (tout ce qui n’est pas pris en charge par les régimes de couverture médicale), ce qui contribue au recouvrement d’une partie des coûts financiers des prestations publiques et privées. » [10]. Blomqvist et Carter affirment que « la prise en charge de plus de la moitié du financement de la consommation médicale par les ménages apparaît comme un effet néfaste induit par le phénomène de l’augmentation des dépenses de santé en Tunisie. Ainsi, devant les difficultés financières des structures hospitalières du MSP, les malades supportent de plus en plus les charges directes de leur hospitalisation. » [11]. Vettori, Trageser et Peter (2011) affirment que : « la hausse des dépenses de santé par rapport au PIB est souvent mise en relation avec la charge financière croissante des ménages. Elle se traduit par une augmentation des primes d’assurance maladie pour les assurés. Dans leur étude empirique des effets néfastes de l’augmentation des dépenses de santé, ces auteurs insistent sur la détermination des catégories de ménages pour lesquelles le poids des dépenses de santé est le plus lourd. Il a retenu que le coefficient des dépenses de santé dans le budget des ménages augmente de plus en plus. » [12]. D’une manière générale, ils affirment que les groupes de population plus riches ont davantage de chances de bénéficier de prestations de santé en cas de maladie que les groupes plus misérables. En conséquence, des inégalités importantes dans l’accès aux soins ont été relevées. Les populations correspondant aux « quintiles les plus riches » ont davantage de chances de consulter un médecin que les plus pauvres. De même, les plus riches ont, quand ils sont malades, plus de chances de recevoir des médicaments. Aussi, ils dépensent davantage, en termes absolus, pour leurs soins de santé. En fait, les ménages prennent à leur charge une part très importante dans le financement des dépenses de santé,
9 Les cotisations sociales sont des prélèvements assis sur les salaires. Elles sont parfois appelées improprement charges sociales (ce terme n’existe ni dans le Code du travail ni dans celui de la sécurité sociale) par le patronat qui en conteste toujours leur légitimité. Les cotisations font partie des taxes sur les traitements et salaires. Elles sont associées au financement de prestations sociales. Les cotisations sociales employeurs (appelées aussi cotisations patronales), qui sont en général plus élevées que les cotisations salariales, sont déduites du salaire.
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notamment en matière de médicament, dépassant même souvent celles des gouvernements. En outre, il stipule que l’augmentation des dépenses de santé par rapport au PIB induit une forte contribution des ménages aux dépenses de santé. En d’autres termes, la hausse continue des dépenses de santé par apport au PIB s’accompagne d’une augmentation des parts des ménages dans le financement de ces dépenses. Cet auteur affirme que la hausse des dépenses de santé représente déjà une pression importante sur le budget du ménage. Il insiste sur le fait qu’un transfert du financement des dépenses de santé vers les ménages a été effectué. Dans son analyse concernant l’évolution, sur huit ans, de la part des dépenses de santé dans le budget des ménages, il met en évidence des inégalités profondes. Fleurbaey et Schokkaert prévoient qu’« au niveau individuel, le poids des dépenses de santé peut être considéré comme le rapport entre la dépense de santé et le revenu. Mais dans le souci définir les classes vulnérables et les couches sociales défavorisées sur lesquels les mesures devront être prises pour améliorer la qualité de la dépense de santé, on peut donc définir le poids de la dépense de santé comme étant la proportion des ménages ou des personnes qui supportent des dépenses de santé largement supérieure à la moitié du revenu d’un ménage. » [13]. De Looper et Lafortune affirment que « la part des paiements directs pour la santé reste relativement élevée en Tunisie. De ce fait, chaque année, de nombreux ménages sont exposés au risque de dépenses de santé catastrophiques et de paupérisation. » [5]. Il en résulte que les Tunisiens ont ainsi de plus en plus recours au secteur privé de prestations de soins, dont le financement est actuellement en grande partie à la seule charge des ménages.
Conclusion D’une manière générale, la charge du financement des dépenses de santé s’est profondément modifiée en défaveur des ménages. Ces derniers supportent actuellement plus que 50 % des dépenses totales alors que la part de l’État a régressé notablement, ce qui va peser davantage sur le revenu de la population vulnérable et notamment les chômeurs. En effet, la part des dépenses de santé croît dans le budget des ménages. Ainsi les économistes de santé insistent sur le mécontentement de la population acculée à contribuer dans une large proportion aux dépenses de santé. Ainsi, les ménages prennent à leur charge une part très importante dans le financement des dépenses de santé, notamment en matière de médicament, dépassant même souvent celles des gouvernements. En outre, il stipule que l’augmentation des dépenses de santé par rapport au PIB induit une forte contribution des ménages aux dépenses de santé. En d’autres termes, la hausse continue des dépenses de santé par apport au PIB s’accompagne d’une augmentation des parts des ménages dans le financement de ces dépenses. Sous l’impulsion très forte de la Banque mondiale, la Tunisie a été amenée à réduire l’intervention de l’État dans les secteurs de l’économie, et en particulier dans le secteur social, au profit de l’intervention des entreprises privées. Il
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008
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en est résulté un transfert du financement des dépenses de santé vers les ménages. La charge du financement des dépenses de santé en Tunisie s’est profondément modifiée ces dernières années, étant donné que la part de l’État a régressé dans le financement de ces dépenses au détriment des ménages qui supportent plus de 55 % des dépenses totales10 . Les paiements directs des ménages restent trop élevés. En effet, l’expérience internationale indique qu’une contribution directe des ménages supérieure à 20 % entraîne un risque non négligeable de dépenses dites « catastrophiques ».
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Source : Étude du secteur de santé, Banque mondiale, 2006.
Pour citer cet article : Ben Ammar Sghari M, Hammami S. Impact du problème de financement des dépenses de santé sur les ménages en Tunisie. Éthique et santé (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2015.07.008