Impact thérapeutique de l’imagerie TEP-FDG en carcinologie bronchopulmonaire

Article original

Impact thérapeutique de l’imagerie TEP-FDG en carcinologie bronchopulmonaire C. Blondet1, 2, F. Vaylet3, A. Cochet1, G. Bonardel1, T. Mognetti1, P. Maszelin1, J.-F. Gaillard1, H. Foehrenbach1

Résumé Position du problème Le processus d’implantations de tomographes à émission de positons (TEP) dédiés que connaît actuellement la France est en rapport avec les performances attendues de l’exploration scintigraphique au [18F]-fluorodésoxyglucose (FDG), non seulement dans le domaine diagnostique mais aussi dans l’évaluation de la thérapeutique. Matériel et méthodes L’enquête rétrospective menée dans le service de Médecine Nucléaire de l’Hôpital d’Instructions des Armées du Val-de-Grâce, Paris, auprès des praticiens demandeurs des 338 examens TEP-FDG de mai 2000 à mars 2002, a permis de comparer l’impact sur la stratégie thérapeutique observé pendant cette période à celui rapporté dans la littérature internationale dans quatre indications de carcinologie bronchopulmonaire : diagnostic de malignité d’un nodule ou d’une masse pulmonaire, bilan d’extension néoplasique, réponse à la thérapeutique, suspicion de récidive. Résultats À cet égard, dans les limites qu’implique l’analyse non exhaustive d’une étude rétrospective, il n’a pas été constaté de divergence : plus d’un examen sur deux influence notablement la thérapeutique entreprise. Conclusion Il est donc souhaitable de donner un large accès à cette technique aux pneumologues en charge de patients atteints ou suspects de néoplasie bronchopulmonaire. 1

Service de Médecine Nucléaire, Hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris, France. 2 Service de Biophysique et Médecine Nucléaire, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg, France. 3 Service de Pneumologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart, France.

Mots-clés : Tomoscintigraphie • Fludeoxyglucose F 18 • Tumeur poumon • Prise décision • Étude rétrospective.

Correspondance : C. Blondet Service de Biophysique et Médecine Nucléaire, Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex, France. [email protected] Réception version princeps à la Revue : 14.02.2004. Retour aux auteurs pour révision : 10.06.2004. Réception 1ère version revisée : 18.10.2004. Réception 2e version revisée : 15.11.2004. Acceptation définitive : 15.11.2004.

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Introduction The therapeutic impact of PET-FDG scanning in broncho-pulmonary cancer

C. Blondet, F. Vaylet, A. Cochet, G. Bonardel, T. Mognetti, P. Maszelin, J.-F. Gaillard, H. Foehrenbach

Summary Background Because of the expected high performances of scintigraphic scans with [18F]-fluorodeoxyglucose (FDG) not only in diagnostics and but also in therapeutic impact, especially in thoracic oncology, there are a lot of French nuclear medicine departments which will soon be equipped with a positron emission tomograph (PET). Material and methods The Nuclear Medicine Department of the Hôpital d’Instructions des Armées du Val-de-Grâce, Paris, led a retrospective study among physicians interested in 338 FDG-PET exams performed between may 2000 and march 2002 in order to compare its own results with international literature concerning four indications for lung cancer: pulmonary nodule or mass malignancy diagnostic, lung carcinoma extension evaluation, therapeutic efficiency, recurrence suspicion. Results There seems to be no divergence, regarding limitation induced by the not exhaustive analysis of the retrospective study: more than every two FDG-PET exam highly influenced the effective therapy. Conclusion That is why clinical FDG-PET has to be widely developed to investigate lung cancer. Key-words: Tomography, emission computed • Fludeoxyglucose F 18 • Lung neoplasms • Decision making • Retrospective studies.

Le [18F]-fluorodésoxyglucose ([18F]-FDG) s’accumule dans la cellule cancéreuse du fait de l’impasse métabolique qu’il présente dans la dégradation intracellulaire du glucose. A l’heure actuelle, en France, il est le seul traceur utilisé en Tomographie par Emission de Positons (TEP) en oncologie clinique. Bien que les performances diagnostiques de la scintigraphie au [18F]-FDG (i.e. examen TEP-FDG) ne soient pas identiques dans toutes ses indications potentielles, son intérêt clinique est établi par de multiples études prospectives. À ce titre, les tumeurs bronchopulmonaires ont motivé un grand nombre d’études quant à la pertinence diagnostique de l’examen TEP-FDG dans leur exploration [1]. Cependant, le problème de la robustesse de la technique lors de son transfert à partir des centres de référence est fréquemment posé. Pour autant, la prise en charge des patients atteints ou suspects de maladie cancéreuse est-elle notablement modifiée quand un examen TEP-FDG est effectué, par exemple lors du bilan d’extension d’un cancer connu ou encore avant l’éventuelle exérèse chirurgicale d’une masse non caractérisée en termes carcinologiques ? Des études coût-efficacité ont déjà été menées, notamment aux États-Unis, mais leurs résultats restent dépendants des conditions médico-économiques rencontrées et ne sont pas directement transposables à la France [2-4]. L’objectif du travail rétrospectif exposé est de comparer une pratique quotidienne de la TEP-FDG en France et la littérature internationale grâce à une analyse des examens réalisés avec un tomographe dédié entre mai 2000 et mars 2002. Cette analyse est fondée sur une enquête effectuée auprès des cliniciens demandeurs et évalue non seulement l’exactitude des conclusions des examens TEP-FDG mais avant tout son impact sur la prise en charge thérapeutique.

Matériel et méthodes Traceur Le [18F]-fluorodésoxyglucose ([18F]-FDG) utilisé est produit par Schering-CIS Bio international (Saclay, France). L’activité injectée est déterminée en fonction de la masse corporelle du patient avec un maximum de 250 MBq imposé par la saturation du détecteur. À titre d’exemple, on injecte 160 MBq de [18F]-FDG à un patient de 70 kg. La nature radioactive du traceur impose d’éliminer une grossesse débu-

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ABRÉVIATIONS : [18F]-FDG LSE MBq mSv SUV TEP TEP-FDG

[18F]-fluorodésoxyglucose Limite supérieure de l’exactitude diagnostique Méga becquerel (activité) Milli sievert (dose efficace) Standardised uptake value (quantification semi-absolue) Tomographe ou tomographie par émission de positons Tomographie par émission de positons au [18F]-fluorodésoxyglucose

Impact de l’examen TEP-FDG en pneumologie

tante chez une femme jeune. La dose efficace est de 4 mSv pour un patient de 70 kg, valeur à comparer à 15 mSv pour un examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien. Équipement, acquisition, reconstruction, interprétation Appareil tomographique

Le tomographe utilisé (CPET®, ADAC-UGM, Philadelphie, États-Unis) est un appareil dédié, installé en mai 1999. Organisé en anneau détecteur complet, il comporte 6 cristaux rectangulaires curvilignes d’iodure de sodium dopé au thallium (50 u 30 u 2,5 cm3). Le diamètre utile est de 56 cm. Le champ de vue longitudinal est de 25 cm. Chaque cristal est relié à 48 photomultiplicateurs. La largeur de fenêtre de coïncidence est de 8 ns. Une source de 185 MBq de césium 137 permet l’acquisition de données de transmission pour la correction de l’atténuation par les tissus du patient des rayonnements émis par le traceur. Technique d’acquisition du signal

Le balayage est réalisé par pas successifs. Le lit portant le patient se déplace par rapport à l’anneau d’une longueur égale à un demi champ de vue axial pour compenser le profil de sensibilité longitudinal d’une acquisition tridimensionnelle. L’acquisition des données d’émission et de transmission s’effectue de façon entrelacée.

ment positives. De plus, la correction d’atténuation est responsable d’une sous estimation de la fixation des petites lésions en raison de la faible résolution spatiale des images de transmission. Il s’agit d’un effet de volume partiel, responsable de conclusions faussement négatives, en particulier dans les milieux à fort contraste, comme le parenchyme pulmonaire. Réalisation des examens À jeun, le patient est au repos en décubitus afin de réduire la fixation musculaire striée du traceur, responsable d’images artéfactuelles en termes carcinologiques. Une voie veineuse est installée afin d’éviter toute extravasation du traceur au point d’injection (sérum salé). Une prémédication est administrée per os : diazépam (Valium®) et mébévérine (Duspatalin®) afin de réduire les fixations physiologiques. Le [18F]-FDG est injecté après une heure de repos. Après miction, l’acquisition des images, du pelvis à la base du crâne, est effectuée 75 minutes après l’injection sous la forme d’un balayage longitudinal. Elle dure de 50 à 90 minutes, en fonction de la taille du patient. Le patient est en décubitus sur la table d’examen et doit rester immobile, les membres supérieurs en abduction complète. Chaque pas d’acquisition comporte 7 minutes d’émission, 2 minutes de transmission et 1 minute de mesure de contamination des données de transmission par les données d’émission.

Reconstruction des images

Protocole d’étude

La reconstruction tomographique des images d’émission utilise une méthode itérative (algorithme de type Fourier Rebinning-Ordered Subset Expectation Maximisation). La correction de l’atténuation est obtenue au moyen de cartes de coefficients d’atténuation segmentées. Enfin, la quantification en Standardized Uptake Value (SUV) fait appel à une calibration de l’appareil.

Il s’agit d’une enquête rétrospective portant sur les 338 examens TEP-FDG de carcinologie bronchopulmonaire effectués dans le service de médecine nucléaire de l’HIA du Val-de-Grâce entre mai 2000 et mars 2002 (soit une durée de 23 mois). Elle concerne 314 patients dont l’âge moyen est de 59 ans lors de l’examen (sex ratio égal à 7,5 hommes pour 1 femme). Les 24 centres ou praticiens demandeurs de ces examens ont reçu une seule fois et au moins trois mois après l’envoi du compte rendu de l’examen un pli contenant une lettre expliquant les motivations de l’enquête, une première fiche rappelant l’état civil du patient, la date, l’indication et les conclusions de l’examen TEP-FDG et une deuxième fiche comportant 3 questions, avant tout en vue d’analyser l’impact de l’examen dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient.

Interprétation des images et critères de malignité

L’interprétation des examens est toujours collégiale : les trois médecins du service procèdent à une lecture commune des images, résolvant d’emblée les désaccords et conduisant à une interprétation unique. L’iconographie morphologique, essentiellement tomodensitométrique, est systématiquement analysée conjointement. Le critère visuel de malignité est la visualisation d’un foyer hyperfixant identifiable au sein du bruit de fond de l’image ou par rapport à la région controlatérale si l’organe est pair. Il doit de plus être distingué dans les trois plans de coupe orthogonaux. Aucun critère quantitatif n’est utilisé lors de l’analyse. Les images codées en SUV sont seulement utilisées pour une normalisation de l’affichage. Cette normalisation permet la comparaison visuelle des images entre patients ou au cours du temps pour un même patient, avant et après traitement de la pathologie par exemple. Les images non corrigées de l’atténuation sont toujours analysées. En effet, d’éventuels artéfacts présents sur les images de transmission sont retrouvés sur les images corrigées de l’atténuation et peuvent être à l’origine de conclusions fausse-

Questions posées aux médecins demandeurs

Les trois questions à réponse ouverte et courte suivantes furent posées. Quelle aurait été votre attitude thérapeutique en l’absence d’examen TEP-FDG, en particulier chirurgicale, chimiothérapeutique et/ou radiothérapeutique ? Y a-t-il eu confirmation ou infirmation, notamment par examen anatomopathologique, des conclusions diagnostiques de l’examen TEP-FDG ? Votre attitude thérapeutique a-t-elle été modifiée par l’examen TEP-FDG ? Si oui, quelle a été la thérapeutique entreprise ? © 2005 SPLF, tous droits réservés

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Codage des retours

Le codage s’effectue selon deux critères : l’exactitude des conclusions de l’examen TEP-FDG et l’influence sur la prise en charge thérapeutique du patient. Du fait de l’absence d’ambiguïté dans la teneur des réponses apportées par les correspondants cliniciens, le codage de l’ensemble des retours a été effectué par un seul praticien (CB). Exactitude des conclusions de l’examen TEP-FDG

L’exactitude du résultat d’un examen TEP-FDG est celle de sa conclusion en termes de détermination de la malignité des lésions. Un examen est exact si l’ensemble de ses conclusions l’est après vérification de toutes les données. Un compte rendu est inexact si au moins l’une de ses conclusions se révèle fausse. Si, dans un compte rendu, il existe au moins une lésion, étiquetée maligne ou bénigne, pour laquelle on ne dispose pas de vérification anatomopathologique et que le suivi clinique est trop court pour cette lésion, le compte rendu est qualifié d’indéterminé en termes d’exactitude. Codage

Trois catégories sont retenues : exact, indéterminé, inexact. Un examen est classé en fonction des réponses à la question 2 (cf. supra). En pratique, deux situations ont été rencontrées. Un examen anatomopathologique a été effectué

L’anatomopathologie d’un site qualifié de malin ou bénin par l’examen TEP-FDG permet un classement aisé. En revanche, si tous les sites qualifiés par l’examen TEP-FDG n’ont pas été contrôlés par examen anatomopathologique, l’exploration effective d’un site n’a suffi pour conclure quant à l’exactitude de l’examen TEP-FDG que dans la mesure où il n’y aurait pas de modification du stade de la maladie si tous les sites identifiés en TEP étaient vérifiés. Il n’y a pas eu d’examen anatomopathologique

L’évolution morphologique, évaluée par la tomodensitométrie et interprétée en fonction des traitements entrepris dans le même temps, a aussi conduit à classer les examens TEP-FDG. Un examen qualifiant de maligne une lésion qui croît au cours du suivi est considérée comme exact. Il en est de même en cas de stabilité, voire de régression, d’une lésion jugée bénigne par la TEP, c’est-à-dire n’ayant pas évolué pendant un an sans traitement. Performance diagnostique mesurée

Pour chaque indication, la limite supérieure de l’exactitude diagnostique (LSE) des examens TEP-FDG est définie comme étant le rapport (Examens exacts + Examens indéterminés)/(Nombre total de retours analysés). Influence sur la prise en charge thérapeutique Codage

Ce critère est déterminé après analyse des réponses aux questions 1 et 3. On classe alors les examens en cinq catégories différentes : – non contributif à la décision thérapeutique : l’examen, quelles que soient ses conclusions et leur pertinence, n’a pas eu 38

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d’influence sur la suite des événements thérapeutiques. Il s’agit à proprement parler d’un examen inutile. L’analyse de ces retours sera plus particulièrement développée ; – option thérapeutique confortée sans modification de stade : l’examen arrive au terme d’une démarche diagnostique qu’il confirme et la thérapeutique envisagée avant la réalisation de l’examen TEP-FDG n’est pas modifiée. L’examen revêt alors une utilité, modeste mais certaine, dans la mesure où l’accumulation d’arguments diagnostiques est souvent souhaitée par le clinicien, par exemple pour proposer le patient au chirurgien ou encore décider d’une abstention thérapeutique ; – option thérapeutique confortée avec modification du stade : cette catégorie rejoint la précédente car elle constitue aussi une confirmation de la thérapeutique que le clinicien souhaitait engager a priori. Les conséquences de la modification du stade seront parfois prises en compte lors d’un second traitement. Dans d’autres cas, l’examen TEP-FDG peut révéler un envahissement métastatique encore plus important que celui attendu et l’abstention thérapeutique est alors d’autant plus justifiée ; – modification de la mise en œuvre de la modalité thérapeutique envisagée a priori : modification du champ d’irradiation, élargissement ou restriction de l’exérèse chirurgicale, protocole de chimiothérapie différent, par exemple ; – changement de modalité thérapeutique parmi abstention, chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie : le clinicien opte pour un traitement différent à l’issue des conclusions de l’examen TEP-FDG. Par exemple, on sursoit à l’intervention chirurgicale pour commencer une irradiation associée à une chimiothérapie. Utilité thérapeutique mesurée (tableau I)

Le terme utilité ne représente ici que l’impact sur la décision thérapeutique et est à différencier de l’utilité quantifiée dans les études « coût-utilité ». Une démarche visant à dénombrer les examens TEP-FDG dans 4 niveaux d’utilité est choisie : un négatif, un nul et deux degrés de positivité. Les examens cotés non contributifs sont certainement tous inutiles, quelle que soit leur exactitude (niveau nul d’utilité). Parmi les autres examens, les examens inexacts sont néfastes puisqu’ils ont eu à tort une influence sur la thérapeutique (niveau négatif d’utilité). Enfin, parmi les examens utiles, deux degrés positifs d’utilité sont distingués : les examens d’utilité modérée (option thérapeutique confortée sans ou avec modification de stade) des examens de grande utilité (modification de la mise en œuvre ou changement de la modalité thérapeutique). Ainsi est établie une partition des examens en examens néfastes, inutiles, d’utilité modérée ou de grande utilité. Analyse statistique Pour analyser la distribution des retours de questionnaire en fonction de l’indication carcinologique, un test F2 a été utilisé avec un risque D de 0,05.

Impact de l’examen TEP-FDG en pneumologie

Tableau I.

Partition des examens TEP-FDG en termes d’utilité à la décision thérapeutique. Non contributifs

Option thérapeutique Option thérapeutique Modification de la mise confortée sans confortée avec en œuvre de la modalité modification de stade modification du stade thérapeutique

Inexacts Indéterminés

Changement de modalité thérapeutique

Examens néfastes Examens inutiles Examens d’utilité modérée

Exacts

Examens de grande utilité

TEP-FDG : tomographie par émission de positons au [18F]-fluorodésoxyglucose.

Résultats

Diagnostic de malignité d’un nodule ou d’une masse pulmonaire (n = 142)

Cent-quarante fiches avec réponses aux 3 questions posées ont été collectées. Le pourcentage de retour est donc de 41 %. La médiane du délai qui sépare l’envoi du compte rendu d’examen du retour de l’enquête est de huit mois. La quasi totalité des examens indéterminés (93 %) présente un recul d’au moins 6 mois. La répartition absolue par indication des retours analysés est reproduite dans le tableau II. Il y a indépendance statistique entre l’indication et le pourcentage de retours. Par ailleurs, parmi les 24 centres ou praticiens concernés par au moins un examen TEP-FDG, 13 centres n’ont retourné aucune fiche, 5 centres ont retourné moins de 20 % des enquêtes reçues et 6 centres ont retourné la moitié ou plus des enquêtes – 4 de ces derniers centres ayant retourné au moins 75 % des enquêtes reçues, représentant 100 des 140 retours analysés.

Parmi les 9 examens codés non contributifs, on dénombre 3 cas où le traitement était prévisible quelles qu’aient été les conclusions de l’examen (une abstention chirurgicale par refus du patient, une abstention chirurgicale en raison de l’état général du patient, une obligation d’exploration chirurgicale du nodule pulmonaire imposée par l’équipe prenant en charge la greffe hépatique à venir du patient). Dans 2 cas, un événement diagnostique contemporain de l’examen TEP-FDG a guidé à lui seul le traitement (une régression de la taille des nodules à la tomodensitométrie, une positivité à Mycobacterium tuberculosis des prélèvements gastriques). Dans 3 autres cas, le résultat de l’examen n’a pas été pris en considération par le clinicien. Enfin, les conclusions n’ont pas été admises par le patient pour un seul examen.

Performance diagnostique et utilité thérapeutique

Bilan d’extension locorégional et à distance d’une néoplasie bronchopulmonaire, avant tout traitement (n = 23)

Le tableau III résume les paramètres estimés pour les 4 indications carcinologiques pneumologiques dénombrées.

Il n’y a pas d’examen non contributif parmi les retours analysés dans cette indication.

Causes de non contribution à la thérapeutique

Tableau III.

13 examens sur 140 retours analysés sont non contributifs à la décision thérapeutique, soit 9 % des retours. Les causes en sont répertoriées dans le tableau IV.

Performances diagnostiques et utilités thérapeutiques des examens TEP-FDG. Indication

LSE (%)

Tableau II.

Répartition des examens TEP-FDG par indication carcinologique bronchopulmonaire. Indication

Nombre de patients explorés

Nombre de retours analysés

Diagnostic de malignité

142

62 (44 %)

Bilan d’extension

55

23 (42 %)

Réponse à la thérapeutique

39

15 (38 %)

Récidives, maladie résiduelle

102

40 (39 %)

Total

338

140 (41 %)

TEP-FDG : tomographie par émission de positons au [18F]fluorodésoxyglucose.

Examens Examens Examens Examens néfastes inutiles d’utilité de (%) (%) modérée grande (%) utilité (%)

Diagnostic de 94 (58/62) 2 (1/62) malignité

15 (9/62) 27 (17/62) 56 (35/62)

Bilan d’exten- 96 (22/23) 4 (1/23) sion

0 (0/23)

35 (8/23) 61 (14/23)

Réponse à la 87 (13/15) 7 (1/15) thérapeutique

7 (1/15)

40 (6/15)

Récidives, maladie résiduelle

7 (3/40)

25 (10/40) 58 (23/40)

Total

85 (34/40) 10 (4/40)

91 (127/ 140)

46 (7/15)

5 (7/140) 9 (13/140) 29 (41/140) 57 (79/ 140)

LSE : limite supérieure de l’exactitude diagnostique. TEP-FDG : tomographie par émission de positons au [18F]-fluorodésoxyglucose.

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Tableau IV.

Répartition des causes de non contribution des examens TEP-FDG sur la conduite thérapeutique. Conclusions non prises en considération

6

Le traitement ne pouvait être influencé

3

Conclusions peu affirmatives

2

Interférence avec un autre examen

2

Total

13

TEP-FDG : tomographie par émission de positons au [18F]fluorodésoxyglucose.

Évaluation de la réponse à la thérapeutique engagée (n = 39)

Le résultat d’un examen TEP-FDG n’a pas été pris en considération, à raison, par le praticien demandeur. Cet examen constitue le seul examen non contributif de cette indication. Évaluation des récidives et de la maladie résiduelle (n = 102)

Parmi les 3 examens non contributifs, on trouve 2 examens dont la conclusion n’était pas suffisamment affirmative et un examen dont la conclusion n’a pas été prise en considération par le prescripteur.

Discussion Limites inhérentes à la nature de l’enquête Une enquête rétrospective est par nature biaisée dans la mesure où le recueil des questionnaires est incomplet. En effet, on ne peut affirmer que l’utilité de l’examen TEP-FDG présente les mêmes caractéristiques chez les patients pour qui les praticiens prescripteurs ont effectivement répondu à l’enquête et chez les patients pour qui les praticiens prescripteurs n’ont pas répondu. Peut-être les praticiens auront-ils plus fréquemment répondu quand l’examen TEP-FDG aura conduit à de profondes modifications justifiées dans la prise en charge du patient ou, à l’opposé, quand l’examen TEP-FDG aura été nuisible en provoquant d’autres examens ou gestes, finalement sans intérêt diagnostique ou thérapeutique. Mais cette remarque est à pondérer car les comportements dominants des praticiens vis-à-vis de l’enquête ont été de renseigner la totalité des questionnaires adressés ou de ne répondre à aucun d’eux. Par ailleurs, comme toute étude rétrospective, ce travail est soumis aux aléas de prescription, de réalisation, voire d’interprétation des examens, toute technique nécessitant un apprentissage. L’objectif principal de notre travail est donc de décrire selon l’avis des cliniciens prescripteurs l’influence de l’introduction des examens TEP-FDG sur les pratiques cliniques sur une période donnée dans des conditions de recrutement des patients marquées par le manque de disponibilité de la technique. Cette enquête n’autorise pas le calcul des sensibi40

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lité et spécificité, des valeurs prédictives positive et négative des examens TEP-FDG de par l’absence de formalisme en vue de l’étude prospective des performances des examens, avec contrôles systématiques, notamment par l’anatomopathologie. Le seul paramètre diagnostique estimé est la LSE, limite supérieure de l’exactitude diagnostique, définie comme le rapport (examens exacts + examens indéterminés)/(nombre total de retours analysés) dans une indication donnée, et à laquelle il ne semble pas licite d’assortir un intervalle de confiance. Comme la LSE est l’exactitude que l’on observerait si tous les examens indéterminés étaient effectivement exacts et que la valeur minimale de l’exactitude diagnostique serait obtenue si tous les examens indéterminés étaient inexacts, l’exactitude diagnostique réelle se situe entre ces deux valeurs, à un niveau que l’on ne peut préciser en raison de la construction même du travail. Cependant, le codage des examens fut strict – cela explique en partie l’importance numérique de la classe indéterminée – et beaucoup d’examens classés indéterminés sont proches de l’exactitude. En effet, on constate une certaine similitude entre les deux classes après avoir effectué le codage. Comme le caractère même de l’enquête n’autorisait pas à vérifier l’anatomopathologie des sites qualifiés de bénins par l’examen TEP-FDG pour des raisons notamment éthiques – des cliniciens ont d’ailleurs souligné cet aspect dans leurs réponses –, la durée du suivi minimal pour confirmer une rémission, en l’occurrence 12 mois, est nécessairement arbitraire bien qu’inspirée de données de cancérologie générale [5]. Or la quasi totalité (93 %) des examens cotés indéterminés présentent un recul minimum de 6 mois. Bien que la prudence conduise à préciser que la limite supérieure de l’exactitude diagnostique est évaluée, l’exactitude réelle des examens TEP-FDG analysés est plus proche de la LSE que de sa limite inférieure. La LSE sera donc comparée à l’Exactitude Diagnostique des études prospectives, définie comme le rapport (Vrais Positifs + Vrais Négatifs)/(Total des examens analysés), afin de dégager au mieux une cohérence entre l’enquête analysée et la littérature, au pire une alarme en cas de discordance manifeste. Performance diagnostique Sont maintenant comparés, dans le tableau V, les résultats du travail proposé aux performances diagnostiques des études retenues par les Standards, Options et Recommandations de l’année 2002 de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer pour les quatre indications analysées [1]. Diagnostic de malignité d’un nodule ou d’une masse pulmonaire

Neuf études effectuées entre 1995 et 2001 portant sur l’exploration des nodules et des masses pulmonaires rapportent des exactitudes diagnostiques comprises entre 81 et 95 % [6-14]. La LSE de 94 % est donc cohérente, à la réserve près de la définition de ce paramètre.

Impact de l’examen TEP-FDG en pneumologie

Tableau V.

Performance diagnostique et utilité thérapeutique des examens TEP-FDG : comparaison avec la littérature. Performances diagnostiques (%) LSE

Influence sur le traitement (%)

Exactitude Examens de Seltzer Talbot diagnostique grande utilité et coll. et coll. (SOR) [32] [33]

Diagnostic de malignité

94

81 à 95

57

Bilan d’extension

96

79 à 100

61

Réponse à la thérapeutique

87

Études peu nombreuses Effectifs faibles

46

Récidives, maladie résiduelle

85

92 à 96

58 %

56

58

54

[18F]-

TEP-FDG : tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose. LSE : limite supérieure de l’exactitude diagnostique. En italique : données de la littérature. SOR : Standards, Options et Recommandations pour l’utilisation de la TEP-FDG en cancérologie, 2002 [1]. Seltzer [32] et Talbot [33] ont publié des enquêtes rétrospectives de méthodologie comparable afin d’évaluer l’impact de l’examen TEP-FDG sur la décision thérapeutique.

Bilan d’extension locorégional et à distance d’une néoplasie bronchopulmonaire, avant tout traitement

Treize études effectuées entre 1994 et 2001 rapportent des exactitudes diagnostiques entre 79 et 100 % [15-26]. Il y a cohérence avec une LSE à 96 %. Évaluation de la réponse à la thérapeutique engagée

Il existe peu d’études dans cette indication difficile à évaluer de manière prospective. La LSE de 87 % n’est donc ici qu’indicative. On peut cependant noter que, dans un travail de 1998, la prédiction de la réduction du stade de la maladie a été parfaite chez 9 patients [27]. Par ailleurs, dans une étude de 1996 sur 12 patients, seule la régression complète des fixations constatée chez 4 patients a été parfaitement prédictive d’une rémission [28]. Évaluation des récidives et de la maladie résiduelle

Trois études effectuées entre 1995 et 2001 rapportent des exactitudes diagnostiques entre 92 et 96 % [29-31]. La LSE est de 85 % dans cette indication ; elle est certes inférieure aux données de la littérature mais elle reste élevée en valeur absolue. Impact sur la thérapeutique Le tableau V rapporte également les pourcentages d’examens revêtant une grande utilité pour la décision thérapeutique parmi les retours analysés en les comparant aux résultats de deux enquêtes rétrospectives jugeant l’influence de l’exa-

men TEP-FDG dans la prise en charge thérapeutique. La première, Seltzer et coll. [32], est une étude californienne publiée en 2000 portant sur 536 retours concernant 1 532 examens effectués entre novembre 1998 et décembre 1999. La deuxième, Talbot et coll. [33], est l’étude réalisée par le comité de pilotage du centre TEP de l’Assistance PubliqueHôpitaux de Paris où le tomographe employé est également un CPET®. Le travail analysé ici montre que l’influence sur la thérapeutique est majeure pour plus d’un examen sur deux. Les enquêtes californienne et parisienne présentent des résultats sensiblement similaires. Au plan méthodologique, on remarque cependant une différence dans la méthode d’estimation de l’impact thérapeutique entre, d’une part, l’enquête présentée dans cet article et, d’autre part, les deux enquêtes sus citées où les auteurs dénombrent au numérateur les examens inexacts ayant eu une influence sur le traitement. Causes de non contribution à la décision thérapeutique L’analyse des examens non contributifs révèle des causes qui, en théorie, sont simples à éviter (tableau IV), comme dans le cas des examens effectués chez des patients dont le traitement ne pouvait être modifié quelles que fussent les conclusions de l’examen TEP-FDG. Le nombre total d’examens répondant à cette cause est de 3, soit 23 % des examens non contributifs. C’est au moment de la prise de rendez-vous que l’on doit s’affranchir de ces échecs potentiels en termes d’influence sur la thérapeutique. Il est impératif que le clinicien et le médecin nucléaire soient conscients a priori des propositions thérapeutiques que l’examen engendrera, quelle que soit sa conclusion. Les 6 examens dont les conclusions ne sont pas prises en considération (5 fois par le clinicien, 1 fois par le patient) rejoignent le groupe précédent : il faut donc toujours envisager l’ensemble des conséquences possibles de l’examen. En effet, l’examen TEP-FDG n’est habituellement pas demandé en urgence. Si, à l’issue d’une première prise de contact écrite ou orale entre clinicien et médecin nucléaire, un doute persiste quant aux suites à donner à l’examen au plan thérapeutique, il est licite de demander, de part et d’autre, de préciser ultérieurement tel ou tel point de la discussion en vue de lever toute ambiguïté. À cet égard, cette analyse rejoint l’extension de mars 2002 de l’Autorisation de Mise sur le Marché du [18F]-FDG qui a pour fondement la concertation multidisciplinaire, notamment entre cliniciens et médecins nucléaires. De même, le récent décret du 24 mars 2003 (no 2003-270) relatif à la justification des examens médicaux ayant recours aux radiations ionisantes précise dans son article R. 43-61 qu’« [aucun] acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d’information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l’acte » [34]. Pour 2 patients, une donnée paraclinique obtenue dans le même temps que les conclusions de l’examen TEP-FDG a, à elle seule, orienté la thérapeutique (tomodensitométrie pour © 2005 SPLF, tous droits réservés

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C. Blondet et coll.

l’un des patients et bactériologie pour l’autre patient). Il n’est pas aisé d’éviter ces interférences tant la gestion diagnostique d’un patient est complexe dans le temps. La dernière part de non contribution revient aux examens dont les conclusions ne sont pas suffisamment affirmatives, dans le sens de la bénignité ou de la malignité (2 examens, soit 15 % des examens non contributifs). Nous atteignons là les limites du traceur, le [18F]-FDG, imposées par sa physiologie, et de son exploitation – art de l’interprétation et prise de risque du médecin nucléaire. Les fixations relativement intenses de structures bénignes posent un problème d’interprétation qui pourrait cependant être levé par l’emploi d’autres traceurs émetteurs de positons. Par ailleurs, l’utilisation d’une caméra faisant appel à un autre cristal que l’iodure de sodium concourra à diminuer les soucis d’interprétation grâce à une meilleure sensibilité de détection et donc un meilleur rapport signal à bruit. De plus, la fusion des images métaboliques au [18F]-FDG avec les images morphologiques tomodensitométriques permettra également de différencier des structures proches au plan anatomique pour lesquelles un même niveau de fixation du traceur n’entraînera pas les mêmes conclusions carcinologiques ni thérapeutiques. Enfin, les caméras couplées TEP-TDM sont l’ouverture à une imagerie interventionnelle avec réactivité immédiate du médecin face aux lésions explorées.

de l’optimisation des choix thérapeutiques et de la réduction de la mise en œuvre de traitements inefficaces. Enfin, le développement de tomographes couplés à la tomodensitométrie et de nouveaux traceurs émetteurs de positons laisse présager de nouveaux champs d’application pour cette technique d’imagerie moléculaire qu’est la TEP. Remerciements Nous remercions tous les praticiens qui ont eu l’obligeance de participer à notre enquête et nous remercions tout particulièrement Mlle Estelle Oudart sans qui ce travail n’aurait pu être mené à bien.

Références 1

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Conclusion L’enquête rétrospective analysée permet d’observer une bonne corrélation avec la littérature concernant l’influence de l’examen TEP-FDG sur l’attitude thérapeutique en oncologie bronchopulmonaire – plus d’un patient sur deux voit son traitement notablement modifié. Il y a donc lieu d’encourager l’installation de nouveaux centres cliniques pour peu que l’on respecte une sélection pertinente des patients. En effet, l’étude des examens non contributifs à la décision thérapeutique, c’est-à-dire ne permettant pas au moins de conforter le choix thérapeutique envisagé avant l’examen TEP-FDG, met en avant l’importance de l’échange qui doit exister entre le clinicien et le médecin nucléaire à l’occasion de la demande d’un examen TEP-FDG. Cette sélection des patients évoluera certainement en fonction des données de travaux à venir, notamment en vue de l’optimisation des chimiothérapies, application prometteuse du fait des informations métaboliques fournies par la technique mais trop peu représentée ici. Aux États-Unis d’Amérique, en Belgique, en Allemagne, au Royaume-Uni, les cyclotrons et tomographes nécessaires pour couvrir les besoins des populations en examens TEP-FDG sont déjà opérationnels. En France, depuis la fin du XXe siècle, de nombreuses autorisations d’implantations ont été accordées et le nombre de sites cliniques augmente. La disponibilité de l’examen TEP-FDG s’accroît donc et d’autres études doivent maintenant s’attacher à évaluer l’impact sur la survie et l’éventuelle économie financière induite par la TEP-FDG dans la prise en charge des patients, économie réalisée du fait 42

Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 35-43

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Impact de l’examen TEP-FDG en pneumologie

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