Importance en pathologie humaine et sensibilité aus antibiotiques des acinetobacter (Moraxella oxydase négative)

M6decino

et

Maladies

Infectieuses.

t972

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Importonce en palhologie humaine el sensibilit aux anlibioliques des ocinelobacter (Horoxella oxydase n gative) par F. D E N I S * * et M.C. BEAREZ**

Les infections dues aux bc~cilIes dt Gram n(cgati[ autres que les Ent~robact~ries' sont signal~es avec une [r~quence accrue : ceci co'incide pour une pert avec une meilleure connaissance de ces germes et d'autre part aoec la recrudescence d'infections iatrog~nes. Les manoeuvres diverses, telles que sondages, cath~t~risme, l'utilisation des respirateurs, Ia pratique de dialyses p~riton~ales, l'emploi des th~rapeutiques dites de couverture, [avorisent indiscutablement l'~clos'ion des Chromobact~rioses et des Achromobact~rioses. Un groupe bact~rien appartenant ~ la [amiIle des P s e u d o m o n a d a c e a e a soulev~ de nombreuses controverses. It s'agit du genre A c i n e t o b a c t e r . Le but de ce travail n'est pas de reprendre les discussions qui ont eu lieu entre taxinomistes, mais de tenter, d'une part, de [aire le point sur ce qu'il [aut entendre par Acinet o b a c t e r et, d'autre part, d'appr~cier la [r~quence avec laqueile ces germes' interoiennent eu pathologie hllmaine.

RAPPEL BACTERIOLOGIQUE Les Acinetobacter, ex. MoraxelIa d 6 p o u r v u e s d ' o x y dase, ont donn6 lieu ~t de n o m b r e u s e s discussions. A la lumi~re des d e r n i e r s t r a v a u x anglo-saxons, en p a r t i c u l i e r ceux de Baumann, Doudoroff et Stanier, la situation est clariti6e. On p e u t n e t t e m e n t o p p o s e r les Moraxella v r a i e s (groupe I) et les g e r m e s dits << apparent6s aux Moraxella >> (groupe II) p o u r lesquels l e nora d'Acinetobacter p r o p o s 6 p a r Brisou et P r 6 v o t est a c t u e l l e m e n t admis. Ce g e n r e iigure dans la f am i l l e des Pseudomonadaceae. La c o n f u s i o n 6tait due essentiellement fi des s i m i l i t u d e s m o r p h o logiques. A l'oppos6 les Moraxella v r a i e s p o u r H e n r i k s e n et Bovre constituent un genre v o i s i n de celui des Neisseria au sein de la famille des Neisseriaceae, p o u r J. Brisou il s ' a g ir a it plut6t de germes v o i s i n s des Hemophilae ; les bacilles de Morax et d ' A x e n feld en d e m e u r e n t les e x e ln p l e s types et les souches de r6f6rence. Le g en r e Acinetobacter peut 6tre ainsi d6fini : G e n r e A c i n e t o b a e t e r (Brisou et Pr6vot, 1954) : baeilles non flagell6s, non sporul6s, se p r g s e n t a n t typ i q u e m e n t sous f o r m e de bgitonnets de 1,2 it 2,5 1-~ sur 0,9 ~t 1,6 IJ. d e v e n a n t plus petits, p a r f o i s sph6* Manuscrit requ fi la r6daction le 15 avril 1972. ** Service de Bact6riologie-Virologie (Prof. J. Brisou), Centre Hospitalier Universitaire de La Mi[6trie, F-86 Poitiers.

riques en p h ase e x p o n e n t i e l l e . Ces g e r m e s sont fi Gram n6gatif, la c o l o r a t i o n 6tant p a r f o i s relativem e n t r6sistante fi F a c t i o n de l ' a l c o o l ; ils ne sont pas chromog~nes. Certains sp6cimens sont capsules. Ces baeilles sont a6robies oblig6s ou pr6f6rentiels, ils ne poss~dent pas d ' i n d o p h 6 n o l ou de cytoc h r o m e s oxydases, mais sont dot6s de catalase. Ils sont peu exigeants et se cu l t i v en t sur m i l i e u x les plus simples. Les sucres, q u a n d vole o x y d a t i v e .

ils sont utilis6s, le sont pat"

En d e h o r s de ces caract~res, "on peut ajouter que les espSces r6unies sous le nora d'Aeinetobacter : --- ont un GC % q u i se situe aux e n v i r o n s de 39 fi 47 moles % ; out p a r f o i s des mouve~nents de c o n t r a c t i o n , m a i s q u i n ' o n t r i e n il v o i r a v e c l a mobilit6 des m y c o b a c t 6 r i a l e s ; 9 ne p r 6 s e n t e n t pas d ' i n c l u s i o n s i n t r a c e l l u l a i r e s de p o l y ~3 h y d r o - x y b u t y r a t e c o m m e mat6riel de r6serve (m6thode de Stanier), aprbs culture sur m i l i e u sy n t h 6 t i q u e it base de ce p r o d u i t ; p e u v e n t u t i l i s e r t'ac6tate c o m m e seule s o u r c e carbon6e ; 9 ne p e u v e n t u t i l i s e r les p o l y s a c c h a r i d e s et les poly-alcools ; sont p r e s q u e routes r6sistantes h 1 unit6 de p 6 n i c i l l i n e / m l et p o u r la p l u p a r t fi 100 unit6s/ml. On doit bon n o m b r e de c a r a c t b r e s cidessus h B a u m a n n et coll. 219

L'esp6ce type propos6e p a r J. Brisou et F. Denis, apr6s r6vision des c o n c e p t i o n s ant6rieures, est Acinetobacter anitratum, car cette esp6ce est la plus repr6sentative ct figure dans l es p r i n c i p a l e s collections i n t e r n a t i o n a l e s .

La fr6quence des germes dans l ' e n v i r o n n e m e n t explique la c o n t a m i n a t i o n r e l a t i v e m e n t frdquente d ' h 6 m o c u l t u r e s ou de l i q u i d e s c 6 p h a l o r a c h i d i e n s ; c'est p o u r q u o i il faut, avant de r e t e n i r ces germes comme agents responsables d ' i n f e c t i o n s , avoir des arguments indiscutables.

HABITAT POUVOIR PATHOGENE La c o n n a i s s a n c e de l'habitat de ces germes est n6cessaire p o u r c o m p r e n d r e la pathologie dont ils sont r.esponsables : Les Acinetobacter sont tr6s r 6 p a n d u s darts la nature. On les r e n c o n t r e darts les eaux, en particuller darts les eaux de rivi6re et de met, et darts celle-ci, on peut isoler des 6cotypes halophiles stricts d'esp6ces c o n n u e s en pathologic h u m a i n e (A. two[[i). On les r e n c o n t r e aussi duns la terre, darts les boues. Ces germes sont pr6sents chez les a n i m a u x : ils out 6t6 isol6s de chevaux ( P a r n a s et Z b i g n i e w ) , de c a n a r d s (Floch), de l ' i n t e s l i n de vaches, h p a r t i r de porcs oft ils p e u v e n t ~tre pathog6nes el responsables, n o t a m m e n t , de septic6mies. On peut les isoler p a r t i r d ' a n i m a u x du Benthos, de poissons ; leur pr6sence duns les huitres et les moules n'esl pas exceplionnelle. Les a l i m e n t s 6galement p e u v e n t 8lre contamin6s, n o t a m m e n t les eaux de boisson (eaux min6rales), les laits de vaches (Rampon). Ils sont parfois h6berg6s p a r l'Homme, an n i v e a u des m u q u e u s e s respiratoires et g6nitales, voire darts le tube digestif. Ce sont des germes peu exigeants, qui p e u v e n t r6sister duns des c o n d i t i o n s p e n favorables h la survie m i c r o b i e n n e ; ils j o u e n t u n r61e assez i m p o r t a n t en pathologie, surtout hospitali6re. Ils font pattie, au m6me lilre que les Ps'eudomonas, les Serratia et les Flavobacterium, des germes d'avenir. Dans l ' e n v i r o n n e m e n t hospitalier, les Acinetobacler o c c u p e n t u n e place importante. On les retrouve d a n s les eaux c o u r a n l e s ou stagnantes ; nous en avons nous-m~me isol6 plusieurs souches dans des eaux de couveuses et de l ' a i r des pi6ees d ' h o s p i t a lisation. Sur e e r t a i n s objels il n'est pas rare de les r.elrouver : a i n s i Eva Billing en a isol6 h p a r t i r de savons de toilette. Certains i n s t r u m e n t s p e u v e n t 6ire eontamin6s, e e r t a i n s joints en caoutchouc. Dans les o b s e r v a t i o n s de Mmo E n j a l b e r t , les joints app a r l e n a i e n t h u n m a n o m 6 t r e de C l a u d e ; p a r ailleurs, des eath6ters p e u v e n t ~tre souill~s p a r ces germes, comme nous le m o n t r e r o n s p a r la suite. La pr6sence de ces microbes au n i v e a u de mat6riel mis en contact avec le liquide c 6 p h a l o - r a c h i d i e n e n t r a i n e des m 6 n i n g i l e s et, au n i v e a u des cath6ters, e n l r a i n e des septic6mies. Lefbvre et Sirol estimaient pout" leur p a r t que darts des pi6ces d ' h o s p i t a l i s a t i o n les Acinetobacter r e p r 6 s e n t a i e n t 30 % du m i c r o b i s m e . Des t r a v a u x p e r s o n n e l s d o n n e n t u n e fr6quence m o i n d r e , allant de 5 h 10 % duns certains services. 220

Le p o u v o i r pathog6ne e x p 6 r i m e n t a l est r e n c o n t r 6 pour quelques specimens. I1 est, en r6gle, inconstant. Un c e r t a i n n o m b r e de souches, n o t a m m e n t muqueuses, capsul6es sont dot6es d ' u n p o u v o i r pathog6ne 6lev6 p o u r la souris ; leur injection p a r vole i n l r a p 6 r i t o n 6 a l e e n l r a l n e la mort de la souris en 18 ~ 24 heures et le germe est reh'ouv6 capsul6 au niveau du sang du coeur el darts les frottis de foie et de rate. Le cobaye inocul6 p a r vole i n t r a p 6 r i ton6ale est 6galement sensible. Les p o u m o n s et le sang sont e n v a h i s par le germe. Nous avons trouv6 un p o u v o i r pathog6ne p o u r la souris avec 30 % des souches d'Acinetobacter que nous avons 6tudi6es. M~1~ A u d u r e a u n ' a v a i t not6 a u c u n p o u v o i r pathog 6 n e ; P i 6 c h a u d et coll. t r o u v e n l que les souches glucidolytiques sont plus pathog6nes ; Lutz montre que le l a p i n r6siste /a l ' i n j e c t i o n des suspensions m i c r o b i e n n e s a d m i n i s t r d e s p a r vole i n t r a v e i n e u s e ou intrac6r6brale. On ne trouve pus c o n s t a m m e n t u n parall61isme entre la v i r u l e n c e exp6rimenlale des souches et le p o u v o i r pathog6ne naturel. Le p o u v o i r pathog6ne n a t u r e l est assez varid : on isole les Acinetobacter comme agents responsables d.e septic6mies, de m6ningites, parfois d ' i n f e c t i o n s urinaires, voire de s u p p u r a t i o n s ; cerlaines souches out e n t r a i n 6 des morls f o u d r o y a n t e s de malades par septicopyoh6mies et m6ningites. I1 est 6vid.ent que, si le germe est indiscutablement responsable des m a n i f e s t a t i o n s palhologiques q u a n d il est seul responsable de m6ningites ou de septic6mies, ou q u a n d il est retrouv6 seul daus des pr61bvements de pus, il n ' e n est pus de m~me q u a n d il est associ6 h d ' a u l r e s microbes, car il est alors difficile de se faire une o p i n i o n sur le r61e j o t 6 effectivement par les Acinetobacter. Nous a b o r d e r o n s s u c c e s s i v e m e n t les diff6reules manifestations infeclieuses i m p u t a b l e s aux Acine-

tobacter.

LES

MENINGITES

Le m)mbre d ' o b s e r v a l i o n s de m 6 n i n g i l e s it Acinetobacter est assez 61ev6 ; depuis 1945 avec Deacon les o b s e r v a t i o n s se sont multipli6es, dues notamment h de Bord, Roy, P i 6 c h a u d et Segond, M''~ Enjalbert, Brisou, Mozziconacci el Girard, B u r d i n et de Lavergne, mais attssi ~t F r e d et coll., Waite et Kline, Schuldberg, Courtieu el Chassignol, Lef6vre et Sirol, sans citer, b i e n stir, t o u s l e s auteurs... La fr6quence de ces germes dans les m6uingites est variable: Thiodet, sur 140 m6ningites, ne lrouve a u c u n Acinetobacter ; B u r d i n el de Lavergue, en 1960, d6crivent 4 cas sur 2 6 0 ; Mozziconacci isole 2 souches s u r 227 m6ningites. I1 semble qu'eu Afrique la fr6quence soit g r a n d i s s a n t e : F a u c o n et Brottes isolant 9 souches sur 37 ctfltures positives de liquides c 6 p h a l o r a e h i d i e n s .

Ces m 6 n i n g i t e s p e u v e n t 8 t r e s e c o n d a i r e s h u n e m a n o e u v r e n e u r o - c h i r u r g i c a l e ou h u n t r a u m a t i s m e , ou p r i m i t i v e s ; le p r o n o s t i c est p a r f o i s r e d o u t a b l e . A l o r s q u e l ' o n a v a i t la n o t i o n d e c a s s p o r a d i q u e s , il e x i s t e d e s 6 p i d 6 m i e s : A x e n f e l d , e n 1957, r a p p o r t e u n e 6 p i d ~ m i e d e 24 c a s d u s it A. lwoffi. S u r le p l a n b i o l o g i q u e , en d e h o r s d e l ' i s o l e m e n t d e c e s g e r m e s d a n s les l i q u i d e s c 6 p h a l o - r a c h i d i e n s , on constate des modifications caract6ristiques des m6ningites : hypercytose, augmentation de l'album i n e et d i m i n u t i o n d u s u c r e a v e c p a r f o i s u n a s p e c t xanthochromiq-o d u L.C.R. Ces m 6 n i n g i t e s s o n t g r a v e s et b o n n o m b r e s o n t mortelles puisque sur une cinquautaine de cas que n o u s a v o n s r e l e v 6 s d a n s la l i t t 6 r a t u r e , la m o r t a l i t 6 est d e l ' o r d r e d e 65 %. L e s e n f a n t s et les n o u v e a u x n6s s e m b l e n t p a r t i c u l i ~ r e m e n t e x p o s 6 s et les s6quelles ne sont pas exceptionnelles. P o u r n o u s f a i r e u n e o p i n i o n p e r s o n n e l l e s u r la f r 6 q u e n c e d e s m 6 n i n g i t e s d u e s a u x Acinetobacter, n o u s a v o n s r e p r i s les 100 d e r n i e r s c a s d e m 6 n i n g i t e s p u r u l e n t e s t r o u v 6 e s a u C.H.U. d e P o i t i e r s . L a r 6 c a p i t u l a t i o n est la s u i v a n t e :

LES SEPTICEMIES Certaines septic6mies peuvent avoir une 6volution f o u d r o y a n t e , c o m m e S c h n e e g a n s e t coll. l ' o n t m o n t r 6 d a n s t r o i s c a s d e s e p t i c 6 m i e s d u e s h A. anitruturn s u r v e n a n t c h e z l e s p r 6 m a t u r 6 s : t o u s c e s e n f a n t s sont morts en quelques heures. I1 e x i s t e p r o b a l e m e n t d e v 6 r i t a b l e s e n d o c a r d i t e s p r o v o q u d e s p a r d e s Acinetobacler, c o m m e F o n t rapport6 Mintzer, Faust. C o m m e p o u r les m 6 n i n g i t e s , n o u s a v o n s r e c h e r c h ~ la f r ~ q u e n c e d e s Acinelobacter d a n s les s e p t i c 6 roles. V o i c i les 240 c a s d e s e p t i c S m i e s i d e u t i f i ~ e s a u C.H.U. d e P o i t i e r s a u c o u r s d e s d i x d e r n i ~ r e s ann~es. Les r~sultats --les souches d e 84, i --

sonl

les s u i v a n t s

h Gram

positif

:

sont

de 5 % des

Nombre de souches ---les associations polymicrol)iennes c o n i r 6 e s a v c c la i n , m e f r 6 q u e u c e .

Staphylocoque . . . . . . . . . . . . . . . . Streptocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . Pnenmocoque ................ Listeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neisseria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escherichia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Citrobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klebsiella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudomonas ................. Acinetobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . Moraxella vraies . . . . . . . . . . . . . . Haemophilns ................. Mycobaclerium tuberculosis . . .

nombre

les G r a i n n 6 g a l i f a u h o m b r e d e 132,

--les ana6robies sont responsables s e p t i c 6 m i e s (12), Identification

au

sont

ren-

1

7 10 4 37 12

O n s ' e n t i e n d r a il l ' 6 t u d e d e s b a c i l l e s "l G r a m n 6 g a t i f . P o u r c e u x - c i les s t a t i s t i q u e s s o n t c o n s i g n 6 e s d a n s le t a b l e a u c i - a p r b s :

2 1 1

4 3 8

10

L e s Acinetobacter s o n t d o n c t r o u v 6 s 4 f o i s d a n s 100 m 6 n i n g i t e s , soit d a n s 4 % d e s c a s ; les Moraxella v r a i e s ( o x y d a s e + ) s o n t elles a u s s i r e n c o n t r 6 e s a v e c u n e f r 6 q u e n c e n o n n 6 g l i g e a b l e d e 3 %. Le c h i f f r e o b t e n u p o u r les Acinetobacter e s t sup 6 r i e u r h c e l u i d o n n 6 p a r B u r d i n et d e L a v e r g n e , par Mozziconacei, mais bien inf6rieur h celui de F a u e o n et B r o t t e s . Les observations que nous avons recueillies correspondaient dans trois cas h des m6ningites indisc u r a b l e s , a v e c u n e c y t o r a e h i e a l l a n t d e 260 h 520 ~ l d m e n t s b l a n c s / m m 3 et, d a n s d e u x c a s s u r t r o i s , l ' 6 v o l u t i o n a 6t~ m o r t e l l e , m a l g r 6 la m i s e e n o e u v r e d'une th6rapeutique intensive. Dans une autre obs e r v a t i o n , il s ' a g i s s a i t d ' u n e t r o m b o p h l ~ b i t e du sinus longitudinal sup~rieur avec effraction mic r o b i e n n e d a n s le c a n a l r a c h i d i e n , s a n s q u ' i l y a i t m~ningite vraie.

Salmonella . . . . . . . . . . . . Citrobaeter . . . . . . . . . . . . Escherichia . . . . . . . . . . . . Klebsiella . . . . . . . . . . . . . E n t e r o b a c t e r aerogcncs . E n t e r o b a c t e r cloacae . . . Enterobacter liquefaciens Serratia ............... Proteus ................ Pseudomonas .......... Achromobacter . . . . . . . . . Acinetobacfer . . . . . . . . . . Ristella . . . . . . . . . . . . . . . divers . . . . . . . . . . . . . . . . . Inf. p o l y m i c r o b i c n n e avec B. Gram - - . . . . . . . . . .

Nombre de souches

Pourcentage

6 11 51 11 2 5 1 2 13 8 2 8 2 3

4

8,3 38,6 8,3 1,5 3,7 0,7 1,5 9,8 6

1,5 6

1,5 2,2 5,3

D6tail des 132 souches de bacilles h G r a m nSgatif (S. t y p h i et p a r a t y p h i except~es). I1 r e s s o r t d e ces r 6 s u l t a t s q u e les Acinetobacler r e p r 6 s e n t e n t 6 % d e s b a c i l l e s h G r a m n 6 g a t i f responsables de septic6mies. 223

11 s ' a g i t d e s e p t i c 6 m i e s i n d i s c u t a b l e s , a v e e p l u s i e u r s h 6 m o c u l t u r e s p o s i t i v e s et n o n d e b a c t 6 r i 6 -

Age

73 73 62 45 69 16 27 1

ans ans ans ans ans ans ans an

Ant6c6dents

Addnome p r o s t a t i q u e Op5ration Sympt6mes p u l m o n a i r e s Hyst6reetomie Iet6re atteinte hSpatique Etat de mal Hodgkin Toxieose

P o r t e d'entrde

sonde u r i n a i r e eutan6e eath6ter ehirurgieale dialyse p6ritondale ineonnue ineonnue catheter

I1 n ' e s l p a s n 6 c e s s a i r e tie r a p p e l e r la b i b l i o g r a plfie c o m p l 6 t e d e s e p t i c 6 m i e s h Acinetobacter, la l i s t e en e s t t r o p l o n g u e et it est p a r f o i s d i f f i c i l e d ' i d e n t i f i e r a v e c c e r t i t u d e les s o u c h e s d 6 s i g n 6 e s s o u s les n o m s d e Moraxella, Herella, Mima, Diplococc.s. I1 r e s s o r t d e la l i t t f r a t u r e q u e c e s i u f e c l i o n s s u r v i e n n e n t t r b s s o u v e n t c h e z tics s u j e t s tt6bilit6s, l ' 6 v e n t a i l d e l'fige 6 l a n t l a r g e p u i s q u ' i l s ' o u v r e du pr6matur6 au vieillard. L e p r o n o s t i c est assez s o m b r e , la m o r t a l i t 6 est, p o u r l ' e n s e m b l e ties o b s e r v a t i o n s d e 47 % el, d a n s les c a s q u e n o u s r a p p o r t o n s , elle est d e 3 d 6 c 6 s p o u r 5 g u 6 r i s o n s , s o i t 37 %. S u r lcs 8 m a l a d e s , d e u x o n t f a i t d e s s e p t i c 6 m i e s a y a n t pout" p o i n t d e d 6 p a r t des cath6ters; ~ D'une 6tude approfondie dcs contaminations du m a t 6 r i e l s e r v a n t a u x c a t h 6 t 6 r i s m e s v e i n e u x , il r e s s o r t q u e 317 e a l h 6 t e r s s u r les 750 6 t u d i 6 s 6 l a t e n t s o u i l l 6 s ; il s ' a g i t d e c a t h e t e r s p r 6 1 e v 6 s a v e c u n e asepsie rigoureuse, alors qu'ils avaient 06 pos6s a u m o i n s p e n d a n t 24 h e u r e s . L e s Acinetobacter repr6sentaient 1% des bact6ries conlaminantes. I1 f a u t b i e n r a p p e l e r q u e c o n t a m i n a t i o n d e e a t h 6 ter ne veut heureusement pas dire septie6mie ; mats il est ais6 d e c o m p r e n d r e q u e d e s g e r m e s p r 0 i i f 6 r a n t au niveau d'une porte ouverte en permanence sur u n o r g a n i s m e p e u v e n t p r o v o q u e r b a e t 6 r i ~ m i e ou septie6mie.

AUTRES INFECTIONS DUES AUX ACINETOBACTER Les deux grandes manifestations cliniques sont, b i e n stir, m 6 n i n g i t e et s e p t i c 6 m i e ; m a t s les Acine-

224

m i e s . Les p r i n c i p a u x tableau ci-apr6s :

616merits s o n t c o n s i g n 6 s darts le

Evolution

Esp~ee

A. A. A. A. A. A. A. A.

anitratum lwoffi' , douglasi lwoffi winogradski winogradski lwoffi anitratum

tobacler s o n t r e n c o n t r 6 s

avec une n~gligeable dans d'autres infections Les i n f e c t i o n s

urinaires

D.dc6s Gu6rison GuSrison Gu6rison D~e6s Gu6rison D~c6s Gudrison

fr6quence :

non

:

P o u r p o u v o i r a p p r 6 e i e r la f r d q u e n c e d e ces iuf e e t i o n s , s e u l s s o n t r e l e n u s les e x a l n e n s b a c t 6 r i o t o g i q u e s d ' u r i n e s c o n t e n a n t p h l s d e 20 6161nents b l a n c s / m n l a et a y a n t p e r m i s u n e c u l l u r e m o n o m i e r o b i e n n e . L a r 6 p a r t i t i o n e n t r e les g e r m e s est la s u i v a n t e : Staphyloeoque coagulase + .......... 1,5 Staphylocoques blanes + inieroeoques . 2,5 Escherichia ...... ...... : ......... .... 53 Citrobacter .......................... i~ 6 Proteus .............................. 16,5 Providencia .......................... 4 Enterobacter-Serralia ................. 3 Klebsiella ............................ 4,3 Pseudomonas ........................ 7 Achromobacter ....................... 0,4 Aeinetobacter ........................ 1,2 Xanthomonas ...................... t Ph. alealigenes 0,7 Flavobaeterium .................... Myeobaeterium tuberculosis .......... 0,3

% % % % % % % % % % % % %

Cette 6tud,e p o r t e s u r 2.067 s o u c h e s isol6es e n t r e le 1 ~' o c t o b r e 1970 et le 1"r o e t o b r e 1971 a u C.H.U. de La Mil6trie de Poitiers. S t , . p a r c o n t r e , n o u s r e t e n o n s les p r 6 1 6 v e m e n t s d ' u r i n e s a y a n t p e r m i s l ' i s o l e m e n t d ' t m e s o u c h e d'Acinetobacter, q u e l q u e s o i t le n o m b r e d ' 6 1 6 m e n t s , o n e o n s t a t e q u e les u r i n e s s o n t a i n s i r 6 p a r t i e s e n f o n c t i o n d e s 6 1 O n c n t s b l a n c s ( 6 t u d e p o r t a n t s u r 3 allnbes) :

Eldments b l a n c s / m m a . . . . I

I

-- 1

1 - 20

20 - 100

100 - 1.000

% des u r i n e s

I

15 %

18 %

29 %

18 %

1000- 2.000I I

10.000 4 %

I1 s'agit d ' u r i n e s r e c u e i l l i e s p a r sondage. Ces g e r m e s p e u v e n t d o n e 6tre isol6s h p a r t i r de pr61~v e m e n t s d'urines, en d e h o r s de toute i n f e c t i o n urinaire. Courtieu et Chassignol ont retrouv6 dans la litt6rature 260 souches p r o v e n a n t d ' u r i n e s ; de son c6t6, P h i l p o t trouve les A c i n e t o b a c t e r dans 2 % des u r i n e s de sujets sains et l'6tude pr6c6dente e x p l i q u e ce faR. Mais a c t u e l l e m e n t le r61e de ces bact6ries dans les i n f e c t i o n s u r i n a i r e s ne peut 6tre ni6, bien qu'assez rare c o m m e nous l ' a v o n s montr6.

Ce tableau m o n t r e b i e n qu.e les A c i n e l o b a c l e r sont pr6sents darts des pr616velnenls de p r e s q u e routes les origines.

Les 1oroeessus SUplauratifs : Dans les pus, ces g e r m e s sont p a r f o is retrouv6s. C o m m e pr6c6detnment, on a c h e r c h 6 i l a p p r 6 e i e r la f r 6 q u e n c e des A c i n e t o b a c l e r dans les p u s : au C.H.U. de Poitiers, 6.100 souches ont 6t6 isol6es au co u rs des ann6es 1969, 1970 et des 9 p r e m i e r s mois de 1971 dans des pr61bvements purulenls. La r 6 p a r t i t i o n entre les dilr6rentes souches est la suivante : S t a p h y l o c o q u e coagulase + . . . . . . . . . . 36 % Staphylocoque blanc + microcoqne 22 % S t r ep t o co q u es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 % Escherichia .......................... 13,5 % Citrobaeter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 % Prot.eus-Providencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 % Klebsiella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 % Enterobacter-Serratia ................. 0,5 % Pseudomonas ........................ 4 % Achromobacler ....................... 0,5 % Acinetobacter ......................... 3,6 % divers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 % Mycobacterium tuberculosis . . . . . . . . . . . 0,5 % Les Acinetobacter r e p r 6 s e n t e n t 223 souches sur les 6,100 6tudi6es. L e u r p r o v e n a n c e exacte 6tait la suivante i Plaies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 % Escarres . . . . . . . . . . . . . . . . 8 % Provenance Drains et canules . . . . . . . . 6 % Traeh6obronchiques ..... 3 % des Oreilles . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 % Nez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 % pr61bvements Yeux . . . . . . . . . . . . . . . ..... 1%

D e s g a s t r o e n t ~ r i t e s h A c i n e t o b a c l e r ont 6t6 gnal6es d~s 1937 p a r P a r r et coll. ; d ' a u t r e s cas et6 r a p p o r t 6 s p a r Stuart en 1949; ces g e r m e s 6t6 d 6 c o u v e r t s dans les selles de sujets trait6s les antibiotiques.

de pus

Vagin . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uret~re . . . . . . . . . . . . . . . . . Bile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . divers . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 % 1% 1% 2 % 5 %

Cytologic

Les A c i n e t o b a c t e r 6talent seuls r e s p o n s a b l e s dans 59 % des p u s qui en ont p e r m i s l ' i s o l e m e n t ; dans les autres cas, ils sont associ6s it un ou p l u s i e u r s autres g e r m e s a6robies, a6roana6robies ou ana6robies stricts. II est r a r e q u e les i n f e c t i o u s du tractus uro-gdnital et que les s u p p u r a t i o n s superficielles 6voluent d4favorablement.

Plus r 6 c e m m e n t , en 1971, l w m y i et P i n t e r ont publi6 des cas de septic6mies s u r v e n u e s sur un tableau de gastroent6rite. Des i n f e c t i o n s r e s p i r a t o i r e s on, f d g a l e m e n t 6t6 signaldes, it typq de bronchect~sie~,: surinfe~t6cs, bronchopneuinolfie~, p n e u m o n i e s , pleur~sies, e t c . I v a n y i et P i n t e r out signal6, darts le travai'l t i t 6 pr6c6deminent, des p n e u m o n i e s s6v/~res dues h des Acinetobatter, c o m p l i q u d e s de septic6mies. A titre i n d i c a tif, q u a n d on e x a m i n e ta r 6 p ar t i t i o n des g e r m e s iso16s dans les pteur6sies, on constate qne sur 100 cultures p o s i t i v e s de l i q u i d e s pleur-mx, on t r o u v e : 22 % 18 % 4% 12 % 7% 10 % 5% 5% 2% 1% 8% 4%

de M y c o b a c t e r i u m tuberculosis, de S t a p h y l o c o q u e s coagul:ase + , de St. e p i d e r m i s et de m i c r o c o q u e s , de Streptocoques, de P n e u m o c o q u e s , d'Escherichia toll, de Klebsiella, de Proteus, d'Enterobacter, de Citrobacter, de P s e u d o m o u a s , d'Acinetobacter.

Les A c i n e t o b a c t e r repr6sentenb d o n c 4 % des agents r e s p o n s a b l e s des pleurdsies purulentes. Comme on le constate ci-dessous it la l u m i b r e de 4 exemples, il s'agit p a r f o i s d ' i n f e c t i o n s nfixtes. Formule

Nbre de blancs /ram a

Nbre d' h~maties

M, R..,

as.ooo

M. N...

Germes

Polynucl. neutroph. altar,s

Lymohocyt.es

Cellules m~soth& liales

5.000

98 %

2 %

0

Acinetobacter

1.320

1.240

55 %

25 %

20 %

Acinetobacter

M. C...

Ineomptable

1.400

95 ,%

5%

0

M. D...

20.000

6.200

100 %

/mm 3

siont ont par

Acinetobacter ~- Staphylocoque Acinetobacter + Entdrocoque

225

Au total, on constate que ces germes p e u v e n t 6tre en cause d a n s presque tous les processus i n f e c t i e n x et s u p p u r a t i f s ; l'6volution est grave essentiellement dans les formes septic6miques on m6ning6es. La s6v6rit6 des i n f e c t i o n s tient h une r6sistance n o n n6gligeable de ces germes aux anlibiotiques.

SENSIBILITE

AUX

souches a y a n t une C.M.I. s u p 6 r i e u r e h 4 m c g / m l pour cet antibiotique), fi la Colistine et h la Polymyxine.

L'Acide n a l i d i x i q u e est assez efficace 6galement. Les sulfamides seraient plus actifs sur les souches n ' a c i d i f i a n t pas les sucres que sur les antres.

ANTIBIOTIQUES

Les A c i n e t o b a c t e r sont classiquement plus sensibles que les P s e u d o m o n a s , mais il n'est pas except i o n n e l de r e n c o n t r e r , en m i l i e u hospitalier, des souches multir6sistantes.

On trouve des diff6rences assez notables dans l~s c o m p o r t e m e n t s des diff6rentes souches d ' A c i n e t o b a c t e r vis-h-vis des a n t i b i o t i q u e s et il est sonhaitable de p r a t i q u e r darts tons les cas des antibiog r a m m e s syst6matiques. C'est ce que nous avons fait sur 202 souches d ' A c i n e t o b a c t e r .

SENSIBILITE DES ACINETOBACTER AUX ANTIBIOTIQUES 0 I

10 20 50 40 50 60 70 80 90 100% I

I

I

I

I

I

I

I

I

]

P~nicilline G

P~nicilline A P~nicilline M Cerbenicilline* C~phalochine C~phaloridine Streptomycine Kanamycine

Gentamycine N~omycine Fromyc~fine

T~tracycline Chlortetracycline DMC Tetracycline Oxytetracycline

Colimycine

IIIIIIIIIl]llllllll

V////////////////////////////////////////~III V,'////..///..4~

V///////////////////////////AIIII

1

V/////////////////////////A V//////////~I li l~lllllllT V//////////AIIIIlIIIlll V//////AIIIIIIIIIIIII

1

V/////////////////////////////AIIII

IIIIIIIIIII

Sensible (S) pour un d i a m 6 t r e 6gal ou sup6rieur 15 ram,

V////////////////////////'A IIIIIIIIIIIIIll

Limite (SL) p o u r un diam6tre i n f 6 r i e u r h 15 mm,

V////////////////////////)J

R6sistante (R) s'il n ' y a pas d ' i n h i b i t i o n .

V////////////////////////~

lllllIIIIlIII

~//////////////////////////A

II

IIIIIIl lll ll

Polymyxine

V/41111II V////////~IIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIII

Erythromycine

V//////////////////////AilIIIIIIIIII

Chloramph~nicol

~//////////////////////~llllll

Novobiocine

V//////////////////AIIIIIIIIIIIIIIIIlill

Rifamycine

V//////////~IIIIIIlll

~ de souches r~sislantes [--1

~ de souche$ 0 sensibi/ite/imit#e ~ de souches sensib/e$

* commercialis~ sous le nora de Pyopen par les laboratoires Beecham-Sdvign~.

La r6sistance de ees germes h l a P 6 n i c i l l i n e est classique ; 100 % des souches rdsistent ~t l ' u n i t 6 / m l et 40 % fi 500 unit6s ; mais c e c i e s t valable p o u r les P 6 n i c i l l i n e s G. Un tiers des souches est sensible l ' A m p i c i l l i n e . Les C6phalosporines sont le plus souvent inactives, il en est de m~me pour les macrolides, exception faite p o u r l ' E r y t h r o m y c i n e . Le C h h ) r a m p h 6 n i c o l et la Sh,eptomycine ne font pas p a r t i e des a n t i b i o t i q u e s tr~s actifs ; p a r contre les souches sont r6guli6rement sensibles h la Gentam y c i n e (encore que des r6sistances soient apparues, puisque D. Christol et coll. a n t enregistr6 5 % de 226

La t e c h n i q u e employ6e est la t e c h n i q u e de diffusion en gdlose. Le milieu utilisd est le milieu de Mueller-HJinton, les disques M6rieux ; l"antibiogramme est effectu6 c l a s s i q u e m e n t en utilisant u n i n o c n l u m tel que les colonies soient non confluentes. Apr6s e n s e m e n e e m e n t , la lecture est faite aprbs 18 h 24 heures d'6tuve h 37 ~. La souche est consid6r6e comme :

I1 ressort de cette 6tude que les A c i n e t o b a c t e r sont dans leur tr6s g r a n d e majoritd ( + 80 %) rdsistants aux P 6 n i c i l l i n e s G e t M, au groupe des macrolides, h celui des s y n e r g i s t i n e s et h la L i n c o m y c i n e .

De 40 h 80 % des souches sont r6sistantes aux P 6 n i c i l l i n e s A, h la Streptomycine, aux T 6 t r a c y c l i n e s (exception faite de la d o x y c y c l i n e ) , h l ' E r y t h r o m y c i n e et au f i h l o r a m p h 6 n i c o l .

Les souches sont g6n6ralement sensibles au groupe K a n a m y c i n e - G e n t a m y c i n e - N 6 o m y c i n e - F r a m y c 6 t i n e i~ , la Carb6nicilline, h la C o l i m y c i n e et h la Polymyxine. Les r6sultats not6s p o u r la R i f a m p i c i n e sont 6galement int6ressantso

Nos statistiques sont en accord avec celles d'autres auteurs, n o t a m m e n t Courtieu et Chassignol, en ce qui c o n c e r n e la r6sistance h la P d n i c i l l i n e , l'efficacit6 de la P o l y m y x i n e , de la Colistine, de la N6omycine et de la F r a m y c 6 t i n e . Nous t r o u v o n s toutefois u n e sensibilit6 m a i n s g r a n d e pour les T6tracyclines. Sur ce p o i n t nous ne partageons pas n o n plus le p o i n t de r u e d ' E r n a L u n d qui, O u d i a n t 77 souches d ' A c i n e t o b a c t e r a n i t r ( t t u m , trouve 98 ~" des souches sensibles h la T e r r a m y c i n e . Peloux, en 1959, 6tudiant 28 souches d ' A c i n e t o b a c t e r , note

6galement la sensibilit6 aux T 6 t r a c y c l i n e s . Cette d i s c o r d a n c e a p p a r e n t e peut O r e due aux d i l f 6 r e n e e s existant entre les espbces : ainsi P i n t e r et Kautor,

c o m p a r a n t les c o n c e n t r a t i o n s luinimales i n h i b i trices p o u r A. lwof[i et A. anilratum vis-h-vis de l ' o x y t 6 t r a e y c l i n e , o b t i e n n e n t la r s suivante :

C.M.I. oxyt6tracycline ~g/ml Nombre de souehes A. lwoffi . . . . . . A. anitratum . . .

0,8

1,6 25

37 19

0

Nous avons co m p a r 6 les sensibilit6s des souches acid.itiantes et non acidifiantes : Souches glucidolytiques Pdnicilline G . . . . . . . . . P.6nicilline A . . . . . . . . . P6nicilline M . . . . . . . . . C6phalothine . . . . . . . . . Streptomyeine . . . . . . . . Kanamycine . . . . . . . . . . N6omycine . . . . . . . . . . . T6tracycline . . . . . . . . . . Chlort6traeycline . . . . . . D.M.C. t6tracyeline . . . . Oxyt6tracyctine . . . . . . . Doxycycline . . . . . . . . . . Rifamycine . . . . . . . . . . .

94 55 (25*) 97 74 66 29 35 68 68 71 73 15 28

% de souches r6sistanles. *% de souches h sensibilitd

Souches non glucidolytiques 62 42 (12") 63

51 46 20 21 39 31 36 39 12 11

limit6e.

P o u r la Gentamycine, la P o l y m y x i u e , la Colimycine, le p o u r c e n t a g e de r6sistance est le m 6 m e p o u r les espbces acidifiantes et non acidifiantes. Cette 6tude c o m p a r a t i v e met n e t t e m e n t en 6vid e n c e que les souchcs acidifiantes sont plus r6sistantes que les autres. P o u r ]eur part, Bergogne et coll. n'ont not6 aucunc diff6rence entre la sensibilit6 aux a n t i b i o t i q u e s de A. Iwof[i et A. glucido lgtica ; mats il est soulign6 la plus g r a n d e r6sistance des soncbes de provenance chirurgicale. Nous n ' a v o n s eu c o n n a i s s a n c c du t r a v a i l pr6cdd e m m e n t cit6 qu'aprbs la fin de cette 6rude, les r6sultats sont trbs c o m p a r a b l e s p o u r les p r i n c i p a u x a n t i b i o t i q u e s ; c o m m e ces auteurs, nous avons not6 des s o u ch es multir6sistantes d'embl6e ou d o n t la m n l t i r ~ s i s t a n c e a p p a r a i s s a i t en cours de traitem e n t ; ces co n s t at a t io n s justifient la n6cessil6 absolue de s ' a p p u y e r sur l ' a n t i b i o g r a m m e p o u r t r a i t e r ces i n f e c t i o n s & Acinetobacter et au besoin sur les 6tudes de C.M.I., de C.M.B. ou d ' a s s o c i a l i o n s . Dans notre 6tude, trois a n t i b i o t i q u e s m 6 r i t e n t une note p a r t i c u l i b r e : ce sont la G e u l a m y c i n e , la C o l i m y e i n e et la C a r b e n i c i l l i n e . La C a r b e n i c i l l i n e est i n a c t i v e sur s e u le m c n t 20 % des s o u c h e s ; In G e n t a m y e i n e agit sur 87 h 95 % d ' e n t r e elles et la C o l i m y c i n e sur 87 h 9 1 % selon que l'on i n c l u t ou non les souches h sensibilit~ limit6e.

3,1

6,3

12,5

25

2 14

2 3

C'est cette d e r n i b r e asso ci at i o n Colimycine-Gentam y c i n e a d d i t i v e et b a c t 6 r i c i d c que nous p r 6 c o n i sons dans les i n f e c t i o n s fi Acinetobacter.

CONCLUSIOMS Les A c i n e t o b a c t e r sont des germes tl-~S r~pandus dans la n a t u r e ; ils p e u v e n t o c c a s i o n n e l l e m e n t 6tre p a t h o g b n e s p o u r l ' H o m m e c o m m e !es Pseudomonaceae en g6n6ral. Nous avons ,tent6, dans ce travail, de elarifier la d6finition d~s Acinetobact~r ~ la suite des trav a u x r6cents qui i n d i v i d u a l i s e n t n,ettement lies A c i n e t o b a c t e r (ex. Moraxella ne poss6dant pas d ' o x y dase) des Moraxella v r a i e s dot6es d ' o x y d a s e , ces deux e n s e m b l e s m i c r o b i e n s n 'ay an t c o m m e poi nt c o m m u n , dans c.ertaines conditions, que leur morphologie. Ce r a p p e l b a c t 6 r i o l o g i q u e pr6c6de une r e c h e r c h e de la f r 6 q u e n c e des A c i n e l o b a c t e r d a n s les pr61bv e m e n t s p a t h o l o g i q u e s . Nous aboutissons aux r6sultats suivants : les A c i n e t o b a c t e r r e p r 6 s e n t e n t dans le C.H.U. de P o i t i e r s : - 4 % des agents responsables de m6ningites, --. 6 % des b a c i l l e s h Gram n6gatif responsables des septic6mies, --. 1,2 % des bact6ries isol6es d a n s les infections u r i n a i r e s , --- 3,6 % des souches p r o v e n a n t de pus. Sur prbs de 9.000 souches isol6es r 6 c e m m e n t aux diff6rents postes du l a b o r a t o i r e (h6mocultures, pus, L.C.R., urines, .etc.) la f r d q u e n c e des A c i n e t o b a c t e r est de 2,9 %. Ce ch i f f r e peut sem b l er faible, mats il faut p r 6 c i s e r que c'est un chiffre absolu. R a p p o r t 6 aux seuls bacilles h Grain n~gatif, la f r 6 q u e n c e semblerait b e a u c o u p plus 61ev6e. Ces g e r m e s pathog~nes o c c a s i o n n e l s sont p a r f o i s tr6s v i r u l e n t s ; la mortalit6, dans les m6ningites surtout, est trbs 61ev6e : d'ufie souche h l ' a u t r e la v i r u l e n c e varie, de m~m.e que la sensibilit6 aux antibiotiques. Les souches d'Acinetobacter sont en g6n6ral sensibles aux a n t i b i o t i q u e s suivants : K a n a m y c i n e , Gent a m y c i n e , N 6 o m y c i n e , F r a m y c 6 l i n e , h la Carb6nici l l i n e et au g r o u p e P o l y m y x i n e - C o l i m y c i n e . Deux afitibiotiques p a r m i ceu x - ci sont p a r t i c u l i b r e m e n t actifs sur la quasi totalit6 des souches : il s'agit de la C o l i m y c i n e et de la G e n t a m y c i n e ; l ' a s s o c i a t i o n de ces d e u x a n t i b i o t i q u e s est trbs efficacc sur les Acinetobacter. Q u o i q u ' i l ,en soit, toute s o u c h e dolt 6tre 6tudi6e c o m p l b t e m e n t et l ' a n t i b i o g r a m m e est i n d i s p e n s a b l e c a r les souches multir6sistantes ne sont pas e x c e p t i o n n e l l e s . 227

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