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Importancia del cumplimiento terapéutico en la insuficiencia cardíaca
REVISIÓN
Importancia del cumplimiento terapéutico en la insuficiencia cardíaca
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Pedro Conthe y Eva Visús Servicio de Medicina Interna I. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Es reconocido que la irregularidad en el cumplimiento terapéutico es uno de los factores principales de desestabilización e ingreso hospitalario en el paciente con insuficiencia cardíaca (IC). En esta revisión se alude específicamente a la adhesión terapéutica farmacológica (ATF) en el paciente con IC, y en especial a los problemas de adherencia relacionados con los fármacos que han mostrado capacidad de mejorar el pronóstico de la enfermedad. El impacto de una deficiente adherencia terapéutica farmacológica (DATF) compromete la eficiencia terapéutica de los nuevos fármacos inhibidores neurohormonales, que han mostrado beneficio en el contexto de amplios y costosos ensayos clínicos. Es preciso disponer de mayor información sobre la ATF, desarrollar habilidades y métodos de identificación de pacientes no cumplidores, así como mejorar, en la práctica, las acciones que han mostrado algun efecto positivo frente a la DATF. Algunos problemas relacionados con la DATF pueden venir de la mano de regímenes terapéuticos inadecuados, efectos adversos, deprivación social, escasa comunicación con el médico y de una educación sanitaria inadecuada. Los pacientes no informados tienden a creer que deben tomar la medicación sólo cuando se sienten enfermos y están sintomáticos, pero creen que podrán abandonarla cuando se sientan mejor. Distintos grupos farmacológicos pueden presentar problemas diferentes de adhesión en la IC. Se estima que las intervenciones dirigidas a mejorar la adhesión son eficientes en la reducción de costes sanitarios y posiblemente más efectivas aún que los efectos producidos por la elección terapéutica concreta. El método de elección para valorar fielmente la ATF en la práctica es el recuento de comprimidos combinado con una encuesta de cumplimentación. El tiempo dedicado a mejorar la adhesión no sólo puede mejorarla, sino también disminuir el tiempo total consumido por el médico en la atención evolutiva de estos pacientes.
Se entiende por adhesión el grado de seguimiento de las instrucciones médicas por parte de los pacientes1. En general, ello incluye todas las medidas recomendadas, que suelen ir más allá de la prescripción de fármacos, como son las instrucciones sobre la importancia del mantenimiento de una dieta hiposalina, la abstención de hábitos tóxicos, las indicaciones sobre el ejercicio físico, la prevención de infecciones, la evitación del tabaquismo y de fármacos no adecuados, entre otros, que son los pilares del tratamiento básico del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) (tabla 1)1,2. Obviamente, estos pacientes requieren un consejo específico y mantenido sobre estas medidas y un seguimiento adecuado, no siempre fácil. En esta revisión aludiremos específicamente a la adhesión terapéutica farmacológica (ATF) en el paciente con IC, y preferentemente a los problemas de adhesión relacionados con los fármacos que han mostrado capacidad de mejorar el pronóstico de la enfermedad (inhibidores neurohormonales), aunque no consigan un alivio sintomático rápido. El término ATF implica también la aceptación del paciente de seguir la recomendación terapéutica. Suele considerarse deficiente adhesión terapéutica farmacológica (DATF) a la confirmación de un número de administraciones de fármaco inferior al 80% de las dosis prescritas o superior al 120%1,3.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca. Cumplimiento terapeútico. Importancia sanitaria
Adhesión terapéutica: factor clave en los trastornos crónicos
Relevance of treatment compliance in heart failure It is recognized that the irregularity in therapeutic compliance is one of the main unstabilizing factors leading to hospitalization in patients with heart failure (HF). In this review, we specifically deal with the Pharmacological Therapeutic Adherence (PTA) in HF patients, and especially with the adherence problems related to those drugs which have been shown to improve the prognosis of the disease. The impact of a deficient PTA (DPTA) jeopardizes the efficiency of the new neurohormonal inhibitor drugs which have proven benefit in wide and expensive clinical trials. It is necessary to have more information about PTA, to develop skills and methods to identify noncompliant patients and to practically improve those actions which have shown some positive effect on DPTA. Some DPTA-related problems owe to inappropriate therapeutic schemes, adverse effects, social deprivation, scarce interaction with the physician and an inadequate health education. Uninformed patients use to believe that they must take the medicines only when they feel sick and have symptoms, yet they believe that drugs can be withdrawn when they feel better. Different pharmacological groups may have different adherence problems in HF. It is estimated that those interventions aimed at improving adherence are useful for the reduction of health costs are they are likely more effective than the effects caused by choosing a given drug. The choosing method to assess PTA in practice with reliability is the counting of pills combined with a compliance survey. Time spent to improve adherence not only can improve it but also it can diminish the total time spent by the physician in the follow-up of these patients. Key words: Heart failure. Therapeutic compliance. Relevance.
Correspondencia: P. Conthe. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 1-6-2004; aceptado para su publicación el 27-9-2004.
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El problema de la adhesión terapéutica en las enfermedades crónicas es una cuestión importante y creciente, incluso en los países más desarrollados, al que probablemente la medicina académica no ha prestado la suficiente atención, a excepción de algunas enfermedades concretas, entre las que cabría destacar la hipertensión arterial (HTA), la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la tuberculosis, la diabetes y las dislipemias1,4-10. Sin embargo, es imporTABLA 1 Medidas generales que precisan consejo específico en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) Orientación general Explicación sobre qué es y qué pronóstico tiene la IC Reconocimiento de síntomas de desestabilización Autocontrol de peso Evitación del tabaco y el alcohol Finalidad del tratamiento Dudas más frecuentes y formas de proceder Fármacos Efectos esperables Dosis, posología prescrita Posibles efectos adversos Signos frecuentes de intoxicación Qué hacer en caso de dosis olvidada Ejercicio y reposo Actividad laboral Actividad diaria doméstica Actividad sexual Posibilidades de rehabilitación en su entorno Hábitos dietéticos Mantenimiento de dieta hiposalina (intensidad según el grado) Evitación de una ingesta excesiva de líquidos (IC grave) Vacunas y prevención de infecciones Viajes: posibles problemas relacionados con climas, vuelos, altitud y otros
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tante que los profesionales sanitarios tengan suficiente sensibilización sobre este problema que limita extraordinariamente la eficacia clínica de la terapéutica1,11,12. Es preciso disponer de información sobre la ATF, desarrollar habilidades y métodos de identificación de pacientes no cumplidores, así como desarrollar, en la práctica, las acciones que han mostrado algún efecto positivo frente a la DATF12-16. El conocimiento del «perfil cumplidor» o el «perfil no cumplidor» del paciente (aunque pueda ser una catalogación simplista) tiene un papel importante en la toma de decisiones clínicas. Las condiciones de supervisión y seguimiento estrecho de los ensayos clínicos se alejan mucho de la práctica clínica real, lo que dificulta su extrapolación fuera de este escenario de investigación con pacientes no seleccionados y con médicos menos vigilantes y menos concienciados de la importancia de esta adhesión. Todos los ensayos aleatorizados controlan obviamente el grado de adhesión con una vigilancia estrecha de la administración del fármaco testado12 por requerimiento de protocolo. Sin embargo, esta vigilancia no ocurre en el mundo real, en la asistencia diaria. El impacto de una DATF compromete la eficiencia terapéutica de los nuevos fármacos que han mostrado beneficio en el contexto de amplios y costosos ensayos clínicos. La multiterapia hacia la que se ha evolucionado imparablemente en los últimos años en la mayoría de las enfermedades crónicas (y en ello la IC es un caso paradigmático) ayuda a magnificar el alcance de la DATF como un problema real que no puede seguir ignorado más tiempo. Se hace imprescindible aunar términos, cuando estamos aludiendo a una adhesión mala o deficiente, pero además es imprescindible identificar los factores condicionantes de mala adhesión, por ejemplo los debidos al paciente, a factores propios de la medicación o del sistema sanitario, entre otros1 (tabla 2). La adhesión terapéutica irregular, en principio no justificada y modificable, puede confundirse con otros problemas de seguimiento de una determinada prescripción, debidos a cambios en la prescripción bajo criterio del propio médico o de otros profesionales que atienden al paciente durante la evolución de su enfermedad, a la aparición de efectos adversos y otras causas. Hay una cierta tendencia a centrar el problema de la DATF en los factores dependientes del paciente, incluso llegando a culpabilizarle. Sin embargo, muchos problemas de DATF pueden venir de la mano de regímenes terapéuticos inadecuados, de escasa comunicación, de educación sanitaria inadecuada, y de requisitos administrativos del propio sistema sanitario, que pueden ser también importantes y modificables. Se ha comprobado el escaso impacto en términos de reducción de la morbimortalidad poblacional obtenido con los nuevos fármacos que mostraron un impacto beneficioso en ensayos clínicos17,18. Para evaluar los resultados en esta «nueva era neurohormonal» de la IC caracterizada por la implantación de nuevos fármacos (bloqueadores beta y supresores del sistema renina angiotensina aldosterona, entre otros), sería necesario que se conocieran datos fidedignos de la adhesión farmacológica real en la población asistida. El conocimiento de la adhesión real de un determinado grupo farmacológico puede ayudar a planificar la mejor aceptación e implantación del fármaco19,20. Pocas veces se ha planteado que un fármaco pueda ser satisfactorio en un ensayo clínico, pero de difícil implantación. Por lo general, se estima que las intervenciones dirigidas a mejorar la adhesión son eficientes en la reducción de costes sanitarios y posiblemente más efectivas aún que los efectos producidos por la elección terapéutica1,19,20. Un buen ejemplo de ello es la hipertensión arterial (HTA). Hay fuertes evidencias de que el tiempo dedicado a mejorar el cumpli37
TABLA 2 Factores básicos relacionados con la adhesión Factores derivados del equipo sanitario: Adecuación de la prescripción Accesibilidad Capacidad de comunicación Material informativo Trámites administrativos Características propias de la enfermedad y comorbilidad Tolerancia: efectos adversos o miedo a presentarlos Fármacos concomitantes Tipos específicos de tratamientos Posología Costes Trámites administrativos Factores relacionados con el paciente Culturales: educación sanitaria, estilos de vida Psicosociales: apoyo familiar, cuidadores
miento no sólo puede mejorarlo, sino también disminuir el tiempo total consumido por el médico en la atención de estos pacientes20,21. La limitada accesibilidad al profesional sanitario (en especial cuando se trata de un nuevo fármaco pautado por un especialista hospitalario) también puede relacionarse con la DATF. Si el paciente tiene sospecha de efectos adversos o dudas sobre la prescripción, posiblemente la simple ficha técnica que acompaña al fármaco puede no aclarar todas sus dudas. Indudablemente, una accesibilidad inmediata para consultar a su médico de atención primaria ante la sospecha de un efecto adverso puede tener una importancia capital en la ATF22,23. Algunos efectos adversos comunes con fármacos cardiovasculares (tos, disgeusia, calambres o bradicardia) no suelen relacionarse por parte del paciente con la introducción de nuevos fármacos. El conocimiento sobre la propia enfermedad y los efectos farmacológicos (pronóstico, factores precipitantes de desestabilización, datos de eficacia real de la intervención terapéutica a largo plazo y otros) influye notablemente sobre la ATF. Indudablemente, muchos pacientes no informados tienden a creer que deben tomar la medicación sólo cuando se sienten enfermos y están sintomáticos, pero creen que podrán abandonarla cuando se sientan mejor. Una adecuada información sanitaria del proceso crónico puede revertir la situación y permitir que el paciente y sus cuidadores adopten una actitud más cumplidora23. Medición de la adhesión terapéutica farmacológica Algunas revisiones estiman una adhesión general en las enfermedades crónicas en los países desarrollados en torno a al 50%1,3,11. La aproximación a problemas de adhesión requiere un conocimiento de los métodos empleados en la estimación de la cumplimentación y también de las medidas que han mostrado algún grado de eficiencia en su abordaje1,12,13,15,16. Aunque puede haber muchos elementos comunes en la aproximación al problema de la ATF en diferentes enfermedades crónicas, hay también importantes elementos específicos diferenciales, debido al distinto perfil de los pacientes y de su entorno sociosanitario en unas u otras enfermedades. Por ejemplo, es obvio que en nada se parecen las características sociales de los pacientes infectados por el VIH de las que suelen presentar los pacientes con IC. Las intervenciones en diferentes enfermedades para combatir problemas de adhesión son también diferentes. El conocimiento de la ATF es necesario para una adecuada planificación terapéutica. Sin embargo, el mayor problema es que no hay una herramienta estándar para medir óptimamente la ATF y, por el contrario, hay diversas estrategias Med Clin (Barc). 2005;124(8):302-7
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Cumplimiento autocomunicado No cumplidor
Cumplidor
Recuento de comprimidos Aceptable > 80%
No aceptable < 80%
Buen cumplidor
Verdadero incumplidor
Fig. 1. Algoritmo basado en cumplimiento autocomunicado.
Estadio A Riesgo elevado. Sin cardiopatía estructural Estadio B Cardiopatía estructural asintomática Estadio C Cardiopatía estructural con síntomas de IC Estadio D IC refractaria Necesidad de intervenciones especiales Tomado de Hunt et al29 Fig. 2. Estadios en la insuficiencia cardíaca (IC)
TABLA 3 Estrategia de estimación de la adhesión Metodos directos Cuantificación del fármaco o metabolitos Administración supervisada Métodos basados en la entrevista clínica Test de cumplimiento autocomunicado (Haynes-Sackett/Morinsky-Green) Valoración de asistencia a citas Juicio del médico Comprobación fingida Resultados en determinados parámetros biológicos Métodos basados en recuento de comprimidos Monitorización electrónica de la toma (MEMS) Medición con recuento simple Estudios por sorpresa Métodos combinados (entrevista-recuento)
TABLA 4 Causas habituales de mala adhesión terapéutica farmacológica Desconocimiento Olvido Desmotivación/desidia Efectos adversos (o miedo a sufrirlos) Otras causas Tomado de la OMS1 y de Márquez et al26.
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32-39,8% 22,6-73,2% 14,6-16% 2-13,3% 0-35,8%
de estimación de la DATF en la bibliografía médica (tabla 3)1. Los límites entre buena y mala adhesión no se encuentran tampoco uniformemente definidos, aunque de forma arbitraria el límite definitorio de incumplimiento suele cifrarse en el 70-80% de observancia en las tomas1,11,24. Por tanto, cualquier sistema sólo supondrá en la práctica una aproximación más o menos certera, más o menos sesgada, de la cumplimentación real. Parece claro que el método de monitorización electrónica (MEMS) es el que más adecuadamente puede informar, no sólo sobre la cuantificación del incumplimiento, sino también sobre el patrón horario de incumplimiento, pero su implantación es dificil y posiblemente induzca un mayor sesgo al sentirse el paciente vigilado24-26. Es posible que la entrevista clínica pueda tener gran utilidad en caso de que el paciente reconozca su incumplimiento (no tendría sentido que engañara en sentido negativo)1,11,26. Pero la entrevista presenta importantes limitaciones para detectar a los pacientes incumplidores. No se ha observado una buena correlación con otros métodos de estimación, al menos en caso de aseveración de un buen cumplimiento del paciente. El método de elección en la práctica es el recuento de comprimidos, aunque pueda resultar algo engorroso. Combinar ambos métodos, entrevista y recuento, puede ser razonable y ahorraría tiempo de recuento de comprimidos (fig. 1). Sólo en los pacientes que refieren buen cumplimiento se debe proceder al recuento en un protocolo lógico de estudio de la adhesión. El olvido parece ser el motivo más frecuente de incumplimiento, al menos en la HTA. Resulta difícil, no obstante, sistematizar las causas de mala ATF, que algunos autores clasifican con diferente terminología (tabla 4)1,24,26 Adhesión terapéutica farmacológica en la insuficiencia cardíaca La IC sintomática es un prototipo de enfermedad crónica que ocurre por lo común en la séptima y octava décadas de la vida en pacientes con comorbilidades significativas y a menudo con algún grado de discapacidad17. En este sentido, el estudio SEMI-IC pudo aportar una información realista y representativa del perfil que presentan los pacientes ingresados en el servicio de medicina interna con el diagnóstico de IC27. Otro estudio multicéntrico posterior28, el CIAC (Calidad estimada en Informe de Alta), ha confirmado características similares de los pacientes atendidos en diversos centros y su tratamiento al alta, totalmente equiparables a los datos obtenidos en el registro SEMI-IC. Además, se ha podido demostrar que una intervención educativa es capaz de mejorar los parámetros asistenciales y, concretamente, la tasa de reingresos producidos. Los costes derivados de la asistencia a los pacientes con IC supera el 1-2% del presupuesto sanitario global y puede ir creciendo en los próximos años17,29. La principal cuantía de este coste deriva de la hospitalización (el 56-70% del coste global derivado de la asistencia a los pacientes con IC). Es reconocido que la irregularidad en la cumplimentación terapéutica es uno de los factores principales de desestabilización e ingreso hospitalario en el paciente con IC17,27-31. Por todo ello, hay razones poderosas para creer que una estrategia dirigida a mejorar la adhesión farmacológica en los pacientes con IC puede tener gran sentido, llegando a influir positivamente sobre la reducción de los ingresos hospitalarios, la mortalidad y los costes sanitarios derivados de la IC. El concepto actual de la IC expresada en las guías americanas29,30 engloba todo el espectro de la enfermedad desde sus etapas iniciales, e incluso los pacientes con riesgo ele38
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vado de padecer IC aunque no tengan ningún grado de alteración estructural (fig. 2). En enfermedades asintomáticas (como en el caso de la HTA), la ATF puede oscilar en torno al 25%1,11,26. En España se han recogido datos de ATF en HTA entre el 16,7 y el 66,2%20,22,24,26. Sin embargo, no hay estudios comunicados que evalúen más de 500 pacientes. Debe destacarse que algunas de las enfermedades que han sido más exploradas en ATF, como la HTA, la diabetes y la dislipemia, son factores muy relacionados con la aparición de IC. La presencia de HTA guarda una especial relación con la IC como una de las etiologías más frecuentes de esta enfermedad en nuestro medio27. El hecho de ser hipertenso multiplica por 3-10 veces el riesgo de padecer IC31. Diversos estudios de intervención sobre la HTA a largo plazo han mostrado cómo se puede prevenir la IC con un tratamiento hipotensor adecuado32,33. Curiosamente, todos los grupos terapéuticos que han mostrado beneficio en términos de morbimortalidad en IC son fármacos antihipertensivos (aunque desconocemos si el beneficio es directamente derivado de esta acción). Por todo ello, resulta evidente la relación entre adhesión a fármacos antihipertensivos e IC, y éste es un punto de partida necesario. Actualmente, en el paciente con IC ha perdido sentido la monoterapia, e incluso podría decirse que el tratamiento farmacológico óptimo es ciertamente complejo17,29. Hay varios grupos terapéuticos (antagonistas neurohormonales) que han mostrado una capacidad de modificar la historia natural de la IC. Sin embargo, su implantación real, en especial la de los bloqueadores beta, dista mucho de ser óptima26,34 y hay una falta de homogeneidad en la implantación de estos grupos farmacológicos (fig. 3). En España parece ser especialmente preocupante la infrautilización de fármacos que han mostrado un beneficio inequívoco27,28,34. No sabemos a qué son debidas estas diferencias de prescripción en la misma enfermedad. No es descartable que en determinados países o entornos se tolere (o acepte) mejor una determinada medicación, aunque es más probable que dependa de los patrones de prescripción de los distintos colectivos médicos por múltiples causas. La introducción de los diversos antagonistas neurohormonales en el esquema terapéutico del paciente con IC plantea a menudo problemas de tolerancia de dosis progresivas, incluso con deterioro sintomático inicial. La hipotensión es, con frecuencia, el factor clave limitante de la introducción de este tipo de fármacos y de limitación en sus dosis, y en la totalidad de pacientes, en la práctica, es preciso un ajuste individualizado de dosis y fármacos. Por razones no suficientemente aclaradas, hay pocos estudios amplios y rigurosos que hayan explorado la ATF en pacientes con IC, pero sí se han comunicado algunos ensayos preliminares interesantes. Chui et al35 evaluaron una breve serie compuesta por 42 pacientes mediante un estudio observacional con monitorización electrónica de adhesión al tratamiento diurético y cuestionarios sobre diversos aspectos de la enfermedad. Se confirmó que un mejor conocimiento sobre la acción farmacológica predice una mejor ATF. Además, la ATF se asoció con un menor número significativo de hospitalizaciones, directa o indirectamente relacionadas con la IC. Al disponer de dispositivo electrónico, este estudio valoró la importancia del horario de las tomas y su cumplimentación en el momento adecuado. González et al36, que estudiaron a 324 pacientes mediante un cuestionario en la primera visita, también dirigido al conocimiento de la enfermedad, encontraron curiosas diferencias por edad y sexo (mayor adhesión en jóvenes y varones) y también una relación positiva entre la ATF y el manejo especializado previo. El aspecto de conocimiento por parte del paciente de la acción del fármaco y su papel en mejorar la 39
Utilización de bloqueadores beta y otros fármacos en IC en pacientes con IC ARA-II
Euro heart failure survey 2002 N = 11016
5
Antagonistas del calcio
20
Espironolactonas
20 30
Nitratos Digoxina
37
Bloqueadores beta
38
IECA
60
Diuréticos
85
0
20
40
60
80
100
% Tomado de Moser et al32 ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina de tipo II IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina
Fig. 3. Registro europeo en insuficiencia cardíaca (IC) de la Sociedad Europea de Cardiología. Uso de los bloqueadores beta.
adhesión se ha demostrado positivo en diversas enfermedades crónicas37 pero, sin duda, tiene mayor importancia en la IC, enfermedad en la que la terapéutica farmacológica no induce inicialmente beneficio sintomático. Un amplio registro europeo38 ha explorado recientemente el grado de desconocimiento que hay en la actualidad sobre diversos aspectos de esta enfermedad. En otro estudio, que utilizó el método electrónico39 en 171 pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), más del 80% de los pacientes mostraron una ATF superior al 70% de las dosis. Struthers et al40 valoraron la medición directa de la ECA para valorar una correcta ATF y encontraron un porcentaje similar (82%) de ATF idónea. Estos mismos autores han puesto en marcha otros interesantes trabajos para comparar distintas formas de valorar la ATF a IECA41. En la misma línea, tanto la falta de conocimiento como la deprivación social muestra una clara relación con la DATF y las rehospitalizaciones42. Es posible que los problemas relacionados con el diagnóstico de la IC puedan influir negativamente a la hora de conseguir una buena ATF30,34,38,43. A diferencia de otras «insuficiencias de órgano», como la insuficiencia renal o la insuficiencia respiratoria, que tienen criterios cuantitativos definidos, la IC es un síndrome clínico que plantea cierta dificultad diagnóstica17,29,30, y cuando el diagnóstico es menos seguro, el seguimiento puede ser menos estricto43. Es sugerente que distintos grupos farmacológicos puedan presentar problemas diferentes de adhesión en la IC. Ello ha quedado demostrado claramente en la HTA, donde los fármacos antagonistas de los receptores de la angiotensina de tipo II (ARA-II) muestran un alto seguimiento terapéutico al año (64%), mientras los bloqueadores beta y diuréticos se encuentran en torno al 40% de permanencia al año de su instauración44. Un seguimiento optimizado de los pacientes con IC debe asegurar el cumplimiento y tener mecanismos de detección y aproximación al tema para disminuir los reingresos y no renunciar al indudable efecto de los antagonistas neurohormonales. De forma clara, los datos actuales de mayor infrautilización apuntan a los bloqueadores beta27,34. Se ha demostrado que cuando el diagnóstico de IC no es firme, el médico parece tender a adecuar menos su prescripción a las guías de buena práctica clínica y posiblemente insista menos en el seguimiento estricto43. La polifarmaMed Clin (Barc). 2005;124(8):302-7
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cia que «soportan» por lo general estos pacientes, casi siempre mayores, discapacitados y con comorbilidad, dificulta los estudios de seguimiento27. Conclusiones Tiende a creerse erróneamente que los tratamientos farmacológicos prescritos al alta hospitalaria en los enfermos crónicos son seguidos estrictamente por la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, los datos disponibles sugieren la presencia de problemas de cumplimentación en la mitad de los pacientes. En el caso de la IC este problema es especialmente preocupante y motiva un buen número de desestabilizaciones y reingresos hospitalarios. Es necesario que los médicos clínicos consideren el riesgo de DATF a la hora de establecer un esquema terapéutico complejo y planificar el alta hospitalaria. Los ingresos y reingresos hospitalarios por IC aumentan progresivamente y presentan un elevado coste asistencial. Habitualmente, en el ingreso hospitalario se realiza el diagnóstico inicial de IC con las pruebas complementarias precisas, se empieza el tratamiento de la fase avanzada de la enfermedad y se emite un informe clínico. No debe olvidarse que un seguimiento óptimo tras el alta debe asegurar el cumplimiento del tratamiento prescrito. Parece evidente que en la fase hospitalaria de la enfermedad (ingreso por desestabilización de IC) puede identificarse el perfil del paciente con DATF previsible y poner en marcha medidas de actuación, tanto para optimizar el tratamiento de base de la enfermedad como para identificar y corregir la DATF. Simplificar la posología, recomendar dispositivos de almacenamiento y dispensación «multifármaco» en personas mayores con problemas de memoria y fomentar la educación sanitaria sobre la enfermedad pueden ser medidas útiles. En algunos casos puede ser eficiente establecer una estrategia de recuento de los comprimidos administrados. Sin duda, el papel del equipo de atención primaria, más próximo al paciente y buen conocedor de su entorno y circunstancias individuales, es crucial para asegurar la cumplimentación. Al tratarse por lo común de pacientes mayores con alta comorbilidad puede ser especialmente adecuada la visión integradora del generalista a la hora de monitorizar el tratamiento. En algunos casos seleccionados puede ser conveniente el seguimiento puntual con revisiones periódicas tras el alta en servicios hospitalarios centrados monográficamente en el problema de la IC (unidades de IC). El grupo de trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y el grupo de IC de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) han venido trabajando conjuntamente en la implantación de directrices y guías clínicas que abordan el papel de todos los profesionales implicados en el tratamiento de estos pacientes45. Será necesario seguir trabajando en este campo y realizar nuevos registros multicéntricos que cuantifiquen la DATF y permitan abordar soluciones eficientes en el seguimiento de los pacientes con IC y problemas de cumplimentación43,46,47. Deberán evaluarse también en el futuro los costes derivados de la DATF (en especial por rehospitalizaciones evitables) y dedicar los recursos necesarios a neutralizar este importante problema, cuyo abordaje debe realizarse paralelamente a la investigación de nuevos fármacos y costosos procedimientos que se están ya empleando en pacientes con IC avanzada17,29,48. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. WHO Adherence to Long Term Therapies Project II. Global Adherence Interdisciplinary Network. World Health Organization; 2003; ISBN 92 4 154599 2.
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Importancia del cumplimiento terapéutico en la insuficiencia cardíaca
75.619
Pedro Conthe y Eva Visús Servicio de Medicina Interna I. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Es reconocido que la irregularidad en el cumplimiento terapéutico es uno de los factores principales de desestabilización e ingreso hospitalario en el paciente con insuficiencia cardíaca (IC). En esta revisión se alude específicamente a la adhesión terapéutica farmacológica (ATF) en el paciente con IC, y en especial a los problemas de adherencia relacionados con los fármacos que han mostrado capacidad de mejorar el pronóstico de la enfermedad. El impacto de una deficiente adherencia terapéutica farmacológica (DATF) compromete la eficiencia terapéutica de los nuevos fármacos inhibidores neurohormonales, que han mostrado beneficio en el contexto de amplios y costosos ensayos clínicos. Es preciso disponer de mayor información sobre la ATF, desarrollar habilidades y métodos de identificación de pacientes no cumplidores, así como mejorar, en la práctica, las acciones que han mostrado algun efecto positivo frente a la DATF. Algunos problemas relacionados con la DATF pueden venir de la mano de regímenes terapéuticos inadecuados, efectos adversos, deprivación social, escasa comunicación con el médico y de una educación sanitaria inadecuada. Los pacientes no informados tienden a creer que deben tomar la medicación sólo cuando se sienten enfermos y están sintomáticos, pero creen que podrán abandonarla cuando se sientan mejor. Distintos grupos farmacológicos pueden presentar problemas diferentes de adhesión en la IC. Se estima que las intervenciones dirigidas a mejorar la adhesión son eficientes en la reducción de costes sanitarios y posiblemente más efectivas aún que los efectos producidos por la elección terapéutica concreta. El método de elección para valorar fielmente la ATF en la práctica es el recuento de comprimidos combinado con una encuesta de cumplimentación. El tiempo dedicado a mejorar la adhesión no sólo puede mejorarla, sino también disminuir el tiempo total consumido por el médico en la atención evolutiva de estos pacientes.
Se entiende por adhesión el grado de seguimiento de las instrucciones médicas por parte de los pacientes1. En general, ello incluye todas las medidas recomendadas, que suelen ir más allá de la prescripción de fármacos, como son las instrucciones sobre la importancia del mantenimiento de una dieta hiposalina, la abstención de hábitos tóxicos, las indicaciones sobre el ejercicio físico, la prevención de infecciones, la evitación del tabaquismo y de fármacos no adecuados, entre otros, que son los pilares del tratamiento básico del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) (tabla 1)1,2. Obviamente, estos pacientes requieren un consejo específico y mantenido sobre estas medidas y un seguimiento adecuado, no siempre fácil. En esta revisión aludiremos específicamente a la adhesión terapéutica farmacológica (ATF) en el paciente con IC, y preferentemente a los problemas de adhesión relacionados con los fármacos que han mostrado capacidad de mejorar el pronóstico de la enfermedad (inhibidores neurohormonales), aunque no consigan un alivio sintomático rápido. El término ATF implica también la aceptación del paciente de seguir la recomendación terapéutica. Suele considerarse deficiente adhesión terapéutica farmacológica (DATF) a la confirmación de un número de administraciones de fármaco inferior al 80% de las dosis prescritas o superior al 120%1,3.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca. Cumplimiento terapeútico. Importancia sanitaria
Adhesión terapéutica: factor clave en los trastornos crónicos
Relevance of treatment compliance in heart failure It is recognized that the irregularity in therapeutic compliance is one of the main unstabilizing factors leading to hospitalization in patients with heart failure (HF). In this review, we specifically deal with the Pharmacological Therapeutic Adherence (PTA) in HF patients, and especially with the adherence problems related to those drugs which have been shown to improve the prognosis of the disease. The impact of a deficient PTA (DPTA) jeopardizes the efficiency of the new neurohormonal inhibitor drugs which have proven benefit in wide and expensive clinical trials. It is necessary to have more information about PTA, to develop skills and methods to identify noncompliant patients and to practically improve those actions which have shown some positive effect on DPTA. Some DPTA-related problems owe to inappropriate therapeutic schemes, adverse effects, social deprivation, scarce interaction with the physician and an inadequate health education. Uninformed patients use to believe that they must take the medicines only when they feel sick and have symptoms, yet they believe that drugs can be withdrawn when they feel better. Different pharmacological groups may have different adherence problems in HF. It is estimated that those interventions aimed at improving adherence are useful for the reduction of health costs are they are likely more effective than the effects caused by choosing a given drug. The choosing method to assess PTA in practice with reliability is the counting of pills combined with a compliance survey. Time spent to improve adherence not only can improve it but also it can diminish the total time spent by the physician in the follow-up of these patients. Key words: Heart failure. Therapeutic compliance. Relevance.
Correspondencia: P. Conthe. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 1-6-2004; aceptado para su publicación el 27-9-2004.
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El problema de la adhesión terapéutica en las enfermedades crónicas es una cuestión importante y creciente, incluso en los países más desarrollados, al que probablemente la medicina académica no ha prestado la suficiente atención, a excepción de algunas enfermedades concretas, entre las que cabría destacar la hipertensión arterial (HTA), la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la tuberculosis, la diabetes y las dislipemias1,4-10. Sin embargo, es imporTABLA 1 Medidas generales que precisan consejo específico en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) Orientación general Explicación sobre qué es y qué pronóstico tiene la IC Reconocimiento de síntomas de desestabilización Autocontrol de peso Evitación del tabaco y el alcohol Finalidad del tratamiento Dudas más frecuentes y formas de proceder Fármacos Efectos esperables Dosis, posología prescrita Posibles efectos adversos Signos frecuentes de intoxicación Qué hacer en caso de dosis olvidada Ejercicio y reposo Actividad laboral Actividad diaria doméstica Actividad sexual Posibilidades de rehabilitación en su entorno Hábitos dietéticos Mantenimiento de dieta hiposalina (intensidad según el grado) Evitación de una ingesta excesiva de líquidos (IC grave) Vacunas y prevención de infecciones Viajes: posibles problemas relacionados con climas, vuelos, altitud y otros
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tante que los profesionales sanitarios tengan suficiente sensibilización sobre este problema que limita extraordinariamente la eficacia clínica de la terapéutica1,11,12. Es preciso disponer de información sobre la ATF, desarrollar habilidades y métodos de identificación de pacientes no cumplidores, así como desarrollar, en la práctica, las acciones que han mostrado algún efecto positivo frente a la DATF12-16. El conocimiento del «perfil cumplidor» o el «perfil no cumplidor» del paciente (aunque pueda ser una catalogación simplista) tiene un papel importante en la toma de decisiones clínicas. Las condiciones de supervisión y seguimiento estrecho de los ensayos clínicos se alejan mucho de la práctica clínica real, lo que dificulta su extrapolación fuera de este escenario de investigación con pacientes no seleccionados y con médicos menos vigilantes y menos concienciados de la importancia de esta adhesión. Todos los ensayos aleatorizados controlan obviamente el grado de adhesión con una vigilancia estrecha de la administración del fármaco testado12 por requerimiento de protocolo. Sin embargo, esta vigilancia no ocurre en el mundo real, en la asistencia diaria. El impacto de una DATF compromete la eficiencia terapéutica de los nuevos fármacos que han mostrado beneficio en el contexto de amplios y costosos ensayos clínicos. La multiterapia hacia la que se ha evolucionado imparablemente en los últimos años en la mayoría de las enfermedades crónicas (y en ello la IC es un caso paradigmático) ayuda a magnificar el alcance de la DATF como un problema real que no puede seguir ignorado más tiempo. Se hace imprescindible aunar términos, cuando estamos aludiendo a una adhesión mala o deficiente, pero además es imprescindible identificar los factores condicionantes de mala adhesión, por ejemplo los debidos al paciente, a factores propios de la medicación o del sistema sanitario, entre otros1 (tabla 2). La adhesión terapéutica irregular, en principio no justificada y modificable, puede confundirse con otros problemas de seguimiento de una determinada prescripción, debidos a cambios en la prescripción bajo criterio del propio médico o de otros profesionales que atienden al paciente durante la evolución de su enfermedad, a la aparición de efectos adversos y otras causas. Hay una cierta tendencia a centrar el problema de la DATF en los factores dependientes del paciente, incluso llegando a culpabilizarle. Sin embargo, muchos problemas de DATF pueden venir de la mano de regímenes terapéuticos inadecuados, de escasa comunicación, de educación sanitaria inadecuada, y de requisitos administrativos del propio sistema sanitario, que pueden ser también importantes y modificables. Se ha comprobado el escaso impacto en términos de reducción de la morbimortalidad poblacional obtenido con los nuevos fármacos que mostraron un impacto beneficioso en ensayos clínicos17,18. Para evaluar los resultados en esta «nueva era neurohormonal» de la IC caracterizada por la implantación de nuevos fármacos (bloqueadores beta y supresores del sistema renina angiotensina aldosterona, entre otros), sería necesario que se conocieran datos fidedignos de la adhesión farmacológica real en la población asistida. El conocimiento de la adhesión real de un determinado grupo farmacológico puede ayudar a planificar la mejor aceptación e implantación del fármaco19,20. Pocas veces se ha planteado que un fármaco pueda ser satisfactorio en un ensayo clínico, pero de difícil implantación. Por lo general, se estima que las intervenciones dirigidas a mejorar la adhesión son eficientes en la reducción de costes sanitarios y posiblemente más efectivas aún que los efectos producidos por la elección terapéutica1,19,20. Un buen ejemplo de ello es la hipertensión arterial (HTA). Hay fuertes evidencias de que el tiempo dedicado a mejorar el cumpli37
TABLA 2 Factores básicos relacionados con la adhesión Factores derivados del equipo sanitario: Adecuación de la prescripción Accesibilidad Capacidad de comunicación Material informativo Trámites administrativos Características propias de la enfermedad y comorbilidad Tolerancia: efectos adversos o miedo a presentarlos Fármacos concomitantes Tipos específicos de tratamientos Posología Costes Trámites administrativos Factores relacionados con el paciente Culturales: educación sanitaria, estilos de vida Psicosociales: apoyo familiar, cuidadores
miento no sólo puede mejorarlo, sino también disminuir el tiempo total consumido por el médico en la atención de estos pacientes20,21. La limitada accesibilidad al profesional sanitario (en especial cuando se trata de un nuevo fármaco pautado por un especialista hospitalario) también puede relacionarse con la DATF. Si el paciente tiene sospecha de efectos adversos o dudas sobre la prescripción, posiblemente la simple ficha técnica que acompaña al fármaco puede no aclarar todas sus dudas. Indudablemente, una accesibilidad inmediata para consultar a su médico de atención primaria ante la sospecha de un efecto adverso puede tener una importancia capital en la ATF22,23. Algunos efectos adversos comunes con fármacos cardiovasculares (tos, disgeusia, calambres o bradicardia) no suelen relacionarse por parte del paciente con la introducción de nuevos fármacos. El conocimiento sobre la propia enfermedad y los efectos farmacológicos (pronóstico, factores precipitantes de desestabilización, datos de eficacia real de la intervención terapéutica a largo plazo y otros) influye notablemente sobre la ATF. Indudablemente, muchos pacientes no informados tienden a creer que deben tomar la medicación sólo cuando se sienten enfermos y están sintomáticos, pero creen que podrán abandonarla cuando se sientan mejor. Una adecuada información sanitaria del proceso crónico puede revertir la situación y permitir que el paciente y sus cuidadores adopten una actitud más cumplidora23. Medición de la adhesión terapéutica farmacológica Algunas revisiones estiman una adhesión general en las enfermedades crónicas en los países desarrollados en torno a al 50%1,3,11. La aproximación a problemas de adhesión requiere un conocimiento de los métodos empleados en la estimación de la cumplimentación y también de las medidas que han mostrado algún grado de eficiencia en su abordaje1,12,13,15,16. Aunque puede haber muchos elementos comunes en la aproximación al problema de la ATF en diferentes enfermedades crónicas, hay también importantes elementos específicos diferenciales, debido al distinto perfil de los pacientes y de su entorno sociosanitario en unas u otras enfermedades. Por ejemplo, es obvio que en nada se parecen las características sociales de los pacientes infectados por el VIH de las que suelen presentar los pacientes con IC. Las intervenciones en diferentes enfermedades para combatir problemas de adhesión son también diferentes. El conocimiento de la ATF es necesario para una adecuada planificación terapéutica. Sin embargo, el mayor problema es que no hay una herramienta estándar para medir óptimamente la ATF y, por el contrario, hay diversas estrategias Med Clin (Barc). 2005;124(8):302-7
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CONTHE P, ET AL. IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Cumplimiento autocomunicado No cumplidor
Cumplidor
Recuento de comprimidos Aceptable > 80%
No aceptable < 80%
Buen cumplidor
Verdadero incumplidor
Fig. 1. Algoritmo basado en cumplimiento autocomunicado.
Estadio A Riesgo elevado. Sin cardiopatía estructural Estadio B Cardiopatía estructural asintomática Estadio C Cardiopatía estructural con síntomas de IC Estadio D IC refractaria Necesidad de intervenciones especiales Tomado de Hunt et al29 Fig. 2. Estadios en la insuficiencia cardíaca (IC)
TABLA 3 Estrategia de estimación de la adhesión Metodos directos Cuantificación del fármaco o metabolitos Administración supervisada Métodos basados en la entrevista clínica Test de cumplimiento autocomunicado (Haynes-Sackett/Morinsky-Green) Valoración de asistencia a citas Juicio del médico Comprobación fingida Resultados en determinados parámetros biológicos Métodos basados en recuento de comprimidos Monitorización electrónica de la toma (MEMS) Medición con recuento simple Estudios por sorpresa Métodos combinados (entrevista-recuento)
TABLA 4 Causas habituales de mala adhesión terapéutica farmacológica Desconocimiento Olvido Desmotivación/desidia Efectos adversos (o miedo a sufrirlos) Otras causas Tomado de la OMS1 y de Márquez et al26.
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32-39,8% 22,6-73,2% 14,6-16% 2-13,3% 0-35,8%
de estimación de la DATF en la bibliografía médica (tabla 3)1. Los límites entre buena y mala adhesión no se encuentran tampoco uniformemente definidos, aunque de forma arbitraria el límite definitorio de incumplimiento suele cifrarse en el 70-80% de observancia en las tomas1,11,24. Por tanto, cualquier sistema sólo supondrá en la práctica una aproximación más o menos certera, más o menos sesgada, de la cumplimentación real. Parece claro que el método de monitorización electrónica (MEMS) es el que más adecuadamente puede informar, no sólo sobre la cuantificación del incumplimiento, sino también sobre el patrón horario de incumplimiento, pero su implantación es dificil y posiblemente induzca un mayor sesgo al sentirse el paciente vigilado24-26. Es posible que la entrevista clínica pueda tener gran utilidad en caso de que el paciente reconozca su incumplimiento (no tendría sentido que engañara en sentido negativo)1,11,26. Pero la entrevista presenta importantes limitaciones para detectar a los pacientes incumplidores. No se ha observado una buena correlación con otros métodos de estimación, al menos en caso de aseveración de un buen cumplimiento del paciente. El método de elección en la práctica es el recuento de comprimidos, aunque pueda resultar algo engorroso. Combinar ambos métodos, entrevista y recuento, puede ser razonable y ahorraría tiempo de recuento de comprimidos (fig. 1). Sólo en los pacientes que refieren buen cumplimiento se debe proceder al recuento en un protocolo lógico de estudio de la adhesión. El olvido parece ser el motivo más frecuente de incumplimiento, al menos en la HTA. Resulta difícil, no obstante, sistematizar las causas de mala ATF, que algunos autores clasifican con diferente terminología (tabla 4)1,24,26 Adhesión terapéutica farmacológica en la insuficiencia cardíaca La IC sintomática es un prototipo de enfermedad crónica que ocurre por lo común en la séptima y octava décadas de la vida en pacientes con comorbilidades significativas y a menudo con algún grado de discapacidad17. En este sentido, el estudio SEMI-IC pudo aportar una información realista y representativa del perfil que presentan los pacientes ingresados en el servicio de medicina interna con el diagnóstico de IC27. Otro estudio multicéntrico posterior28, el CIAC (Calidad estimada en Informe de Alta), ha confirmado características similares de los pacientes atendidos en diversos centros y su tratamiento al alta, totalmente equiparables a los datos obtenidos en el registro SEMI-IC. Además, se ha podido demostrar que una intervención educativa es capaz de mejorar los parámetros asistenciales y, concretamente, la tasa de reingresos producidos. Los costes derivados de la asistencia a los pacientes con IC supera el 1-2% del presupuesto sanitario global y puede ir creciendo en los próximos años17,29. La principal cuantía de este coste deriva de la hospitalización (el 56-70% del coste global derivado de la asistencia a los pacientes con IC). Es reconocido que la irregularidad en la cumplimentación terapéutica es uno de los factores principales de desestabilización e ingreso hospitalario en el paciente con IC17,27-31. Por todo ello, hay razones poderosas para creer que una estrategia dirigida a mejorar la adhesión farmacológica en los pacientes con IC puede tener gran sentido, llegando a influir positivamente sobre la reducción de los ingresos hospitalarios, la mortalidad y los costes sanitarios derivados de la IC. El concepto actual de la IC expresada en las guías americanas29,30 engloba todo el espectro de la enfermedad desde sus etapas iniciales, e incluso los pacientes con riesgo ele38
CONTHE P, ET AL. IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
vado de padecer IC aunque no tengan ningún grado de alteración estructural (fig. 2). En enfermedades asintomáticas (como en el caso de la HTA), la ATF puede oscilar en torno al 25%1,11,26. En España se han recogido datos de ATF en HTA entre el 16,7 y el 66,2%20,22,24,26. Sin embargo, no hay estudios comunicados que evalúen más de 500 pacientes. Debe destacarse que algunas de las enfermedades que han sido más exploradas en ATF, como la HTA, la diabetes y la dislipemia, son factores muy relacionados con la aparición de IC. La presencia de HTA guarda una especial relación con la IC como una de las etiologías más frecuentes de esta enfermedad en nuestro medio27. El hecho de ser hipertenso multiplica por 3-10 veces el riesgo de padecer IC31. Diversos estudios de intervención sobre la HTA a largo plazo han mostrado cómo se puede prevenir la IC con un tratamiento hipotensor adecuado32,33. Curiosamente, todos los grupos terapéuticos que han mostrado beneficio en términos de morbimortalidad en IC son fármacos antihipertensivos (aunque desconocemos si el beneficio es directamente derivado de esta acción). Por todo ello, resulta evidente la relación entre adhesión a fármacos antihipertensivos e IC, y éste es un punto de partida necesario. Actualmente, en el paciente con IC ha perdido sentido la monoterapia, e incluso podría decirse que el tratamiento farmacológico óptimo es ciertamente complejo17,29. Hay varios grupos terapéuticos (antagonistas neurohormonales) que han mostrado una capacidad de modificar la historia natural de la IC. Sin embargo, su implantación real, en especial la de los bloqueadores beta, dista mucho de ser óptima26,34 y hay una falta de homogeneidad en la implantación de estos grupos farmacológicos (fig. 3). En España parece ser especialmente preocupante la infrautilización de fármacos que han mostrado un beneficio inequívoco27,28,34. No sabemos a qué son debidas estas diferencias de prescripción en la misma enfermedad. No es descartable que en determinados países o entornos se tolere (o acepte) mejor una determinada medicación, aunque es más probable que dependa de los patrones de prescripción de los distintos colectivos médicos por múltiples causas. La introducción de los diversos antagonistas neurohormonales en el esquema terapéutico del paciente con IC plantea a menudo problemas de tolerancia de dosis progresivas, incluso con deterioro sintomático inicial. La hipotensión es, con frecuencia, el factor clave limitante de la introducción de este tipo de fármacos y de limitación en sus dosis, y en la totalidad de pacientes, en la práctica, es preciso un ajuste individualizado de dosis y fármacos. Por razones no suficientemente aclaradas, hay pocos estudios amplios y rigurosos que hayan explorado la ATF en pacientes con IC, pero sí se han comunicado algunos ensayos preliminares interesantes. Chui et al35 evaluaron una breve serie compuesta por 42 pacientes mediante un estudio observacional con monitorización electrónica de adhesión al tratamiento diurético y cuestionarios sobre diversos aspectos de la enfermedad. Se confirmó que un mejor conocimiento sobre la acción farmacológica predice una mejor ATF. Además, la ATF se asoció con un menor número significativo de hospitalizaciones, directa o indirectamente relacionadas con la IC. Al disponer de dispositivo electrónico, este estudio valoró la importancia del horario de las tomas y su cumplimentación en el momento adecuado. González et al36, que estudiaron a 324 pacientes mediante un cuestionario en la primera visita, también dirigido al conocimiento de la enfermedad, encontraron curiosas diferencias por edad y sexo (mayor adhesión en jóvenes y varones) y también una relación positiva entre la ATF y el manejo especializado previo. El aspecto de conocimiento por parte del paciente de la acción del fármaco y su papel en mejorar la 39
Utilización de bloqueadores beta y otros fármacos en IC en pacientes con IC ARA-II
Euro heart failure survey 2002 N = 11016
5
Antagonistas del calcio
20
Espironolactonas
20 30
Nitratos Digoxina
37
Bloqueadores beta
38
IECA
60
Diuréticos
85
0
20
40
60
80
100
% Tomado de Moser et al32 ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina de tipo II IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina
Fig. 3. Registro europeo en insuficiencia cardíaca (IC) de la Sociedad Europea de Cardiología. Uso de los bloqueadores beta.
adhesión se ha demostrado positivo en diversas enfermedades crónicas37 pero, sin duda, tiene mayor importancia en la IC, enfermedad en la que la terapéutica farmacológica no induce inicialmente beneficio sintomático. Un amplio registro europeo38 ha explorado recientemente el grado de desconocimiento que hay en la actualidad sobre diversos aspectos de esta enfermedad. En otro estudio, que utilizó el método electrónico39 en 171 pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), más del 80% de los pacientes mostraron una ATF superior al 70% de las dosis. Struthers et al40 valoraron la medición directa de la ECA para valorar una correcta ATF y encontraron un porcentaje similar (82%) de ATF idónea. Estos mismos autores han puesto en marcha otros interesantes trabajos para comparar distintas formas de valorar la ATF a IECA41. En la misma línea, tanto la falta de conocimiento como la deprivación social muestra una clara relación con la DATF y las rehospitalizaciones42. Es posible que los problemas relacionados con el diagnóstico de la IC puedan influir negativamente a la hora de conseguir una buena ATF30,34,38,43. A diferencia de otras «insuficiencias de órgano», como la insuficiencia renal o la insuficiencia respiratoria, que tienen criterios cuantitativos definidos, la IC es un síndrome clínico que plantea cierta dificultad diagnóstica17,29,30, y cuando el diagnóstico es menos seguro, el seguimiento puede ser menos estricto43. Es sugerente que distintos grupos farmacológicos puedan presentar problemas diferentes de adhesión en la IC. Ello ha quedado demostrado claramente en la HTA, donde los fármacos antagonistas de los receptores de la angiotensina de tipo II (ARA-II) muestran un alto seguimiento terapéutico al año (64%), mientras los bloqueadores beta y diuréticos se encuentran en torno al 40% de permanencia al año de su instauración44. Un seguimiento optimizado de los pacientes con IC debe asegurar el cumplimiento y tener mecanismos de detección y aproximación al tema para disminuir los reingresos y no renunciar al indudable efecto de los antagonistas neurohormonales. De forma clara, los datos actuales de mayor infrautilización apuntan a los bloqueadores beta27,34. Se ha demostrado que cuando el diagnóstico de IC no es firme, el médico parece tender a adecuar menos su prescripción a las guías de buena práctica clínica y posiblemente insista menos en el seguimiento estricto43. La polifarmaMed Clin (Barc). 2005;124(8):302-7
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cia que «soportan» por lo general estos pacientes, casi siempre mayores, discapacitados y con comorbilidad, dificulta los estudios de seguimiento27. Conclusiones Tiende a creerse erróneamente que los tratamientos farmacológicos prescritos al alta hospitalaria en los enfermos crónicos son seguidos estrictamente por la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, los datos disponibles sugieren la presencia de problemas de cumplimentación en la mitad de los pacientes. En el caso de la IC este problema es especialmente preocupante y motiva un buen número de desestabilizaciones y reingresos hospitalarios. Es necesario que los médicos clínicos consideren el riesgo de DATF a la hora de establecer un esquema terapéutico complejo y planificar el alta hospitalaria. Los ingresos y reingresos hospitalarios por IC aumentan progresivamente y presentan un elevado coste asistencial. Habitualmente, en el ingreso hospitalario se realiza el diagnóstico inicial de IC con las pruebas complementarias precisas, se empieza el tratamiento de la fase avanzada de la enfermedad y se emite un informe clínico. No debe olvidarse que un seguimiento óptimo tras el alta debe asegurar el cumplimiento del tratamiento prescrito. Parece evidente que en la fase hospitalaria de la enfermedad (ingreso por desestabilización de IC) puede identificarse el perfil del paciente con DATF previsible y poner en marcha medidas de actuación, tanto para optimizar el tratamiento de base de la enfermedad como para identificar y corregir la DATF. Simplificar la posología, recomendar dispositivos de almacenamiento y dispensación «multifármaco» en personas mayores con problemas de memoria y fomentar la educación sanitaria sobre la enfermedad pueden ser medidas útiles. En algunos casos puede ser eficiente establecer una estrategia de recuento de los comprimidos administrados. Sin duda, el papel del equipo de atención primaria, más próximo al paciente y buen conocedor de su entorno y circunstancias individuales, es crucial para asegurar la cumplimentación. Al tratarse por lo común de pacientes mayores con alta comorbilidad puede ser especialmente adecuada la visión integradora del generalista a la hora de monitorizar el tratamiento. En algunos casos seleccionados puede ser conveniente el seguimiento puntual con revisiones periódicas tras el alta en servicios hospitalarios centrados monográficamente en el problema de la IC (unidades de IC). El grupo de trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y el grupo de IC de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) han venido trabajando conjuntamente en la implantación de directrices y guías clínicas que abordan el papel de todos los profesionales implicados en el tratamiento de estos pacientes45. Será necesario seguir trabajando en este campo y realizar nuevos registros multicéntricos que cuantifiquen la DATF y permitan abordar soluciones eficientes en el seguimiento de los pacientes con IC y problemas de cumplimentación43,46,47. Deberán evaluarse también en el futuro los costes derivados de la DATF (en especial por rehospitalizaciones evitables) y dedicar los recursos necesarios a neutralizar este importante problema, cuyo abordaje debe realizarse paralelamente a la investigación de nuevos fármacos y costosos procedimientos que se están ya empleando en pacientes con IC avanzada17,29,48. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. WHO Adherence to Long Term Therapies Project II. Global Adherence Interdisciplinary Network. World Health Organization; 2003; ISBN 92 4 154599 2.
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