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Impulsivité des sujets atteints de schizophrénie
Impulsivité des sujets atteints de schizophrénie N. BAUP (1)
L’impulsivité est une entité transnosographique, retrouvée dans la schizophrénie, dans des troubles de personnalité de type borderline ou antisociale, dans les abus et dépendance à différentes substances, dans le trouble hyperactivité avec déficit de l’attention, ou encore dans les troubles du contrôle des impulsions. Le concept d’impulsivité reste imprécis avec une carence de définition et de réelles difficultés à approcher sur un plan méthodologique, ce qui explique sans doute en partie la quasi-absence de travaux publiés sur l’impulsivité chez les schizophrènes. Il existe de plus une confusion fréquente avec des dimensions comme l’agressivité et l’hostilité, et la distinction n’est pas toujours aisée du fait des différentes sous dimensions de l’impulsivité (cognitive, motrice et liée au difficultés de planification de l’action).
DÉFINITION L’impulsivité peut être définie comme une « tendance à l’action avant la réflexion s’accompagnant d’un manque d’anticipation ou d’une mauvaise anticipation des conséquences » (2). Il est bien évidemment nécessaire de prendre en compte le contexte avant de qualifier un comportement impulsif. La définition de l’impulsivité doit comprendre une diminution de la sensibilité aux conséquences négatives d’un comportement, une réaction non planifiée et rapide à un stimuli avant traitement complet de l’information, et une absence de regard sur les conséquences à long terme d’un comportement (13).
APPROCHE DIMENSIONNELLE DE L’IMPULSIVITÉ Les mesures de l’impulsivité font ressortir, à partir des analyses factorielles des résultats aux échelles d’impulsivité, différentes dimensions. Eysenck (7), en 1996, retrouvait quatre facteurs : l’impulsivité gênant la réflexion ; la prise de risque ; l’incapacité ou les difficultés de réflexion avant l’action ; et la vivacité de réflexion. Pour Barratt (14), auteur de référence dans le domaine de l’impulsivité, trois facteurs peuvent être décrits, à partir de l’échelle BIS (Baratt Impulsivity Scale) : une dimension cognitive ou attentionnelle ; une dimension motrice ; et une dimension de difficulté de planification. Parmi les aspects moteurs ou motivationnels, on peut citer la sensibilité à la punition, la recherche de récompenses, la capacité à attendre une gratification, la désinhibition, la tendance à l’action. Les aspects cognitifs de l’impulsivité comprennent le contrôle inhibiteur, la planification et la modulation des réponses comportementales, la capacité à exécuter des tâches cognitives difficiles, la rapidité du traitement de l’information, et la capacité d’estimer le temps, ou « tempo cognitif ». Outre les trois composantes de l’impulsivité, motrice, cognitive et de planification, différents traits de tempéraments peuvent également être inclus dans le comportement impulsif, comme la prise de risque ou la recherche de sensation ; mais ils semblent moins spécifiques, marqués par exemple par des éléments contextuels et/ou éducatifs.
(1) SHU, Hôpital Sainte-Anne, 75014 Paris. S 380
L’Encéphale, 33 : 2007, Juin, cahier 3
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 380-2, cahier 3
MESURE DE L’IMPULSIVITÉ La mesure du trait de personnalité impulsif : le trait de personnalité impulsif, stable chez un même individu, est actuellement mesuré par différentes échelles élaborées ces dernières années. Parmi ces échelles ont retrouve différents questionnaires : le questionnaire IVE d’Eysenck en 54 items ; le FIDI de Dickman en 23 items ; l’échelle de Barratt (BIS-11) en 30 items, qui est la plus utilisée. Pour exemple, on peut citer dans l’échelle de Barratt parmi les items de la dimension « difficultés de planification », l’item 1 (« je prépare soigneusement les tâches à accomplir ») et l’item 7 (« je programme mes voyages longtemps à l’avance »). Parmi les items de la dimension « impulsivité cognitive », on retrouve l’item 2 (« je fais les choses sans réfléchir ») ou l’item 17 (« j’agis sur un coup de tête »), et parmi ceux de la dimension « impulsivité motrice », on trouve l’item 5 (« je ne fais pas attention ») et l’item 6 (« mes pensées défilent très vite »). Des mesures physiologiques : on citera l’électroencéphalogramme et les potentiels évoqués (diminution de l’amplitude et augmentation de la latence de l’onde P 300), l’actimétrie, les modifications des mouvements oculaires (SEM ou Startle Eyeblink Modification ; les saccades oculaires). Des mesures cognitives sont également utiles, comme celles des régulations temporelles (reproduction, estimation, production, Tapping task ), les tests attentionnels (alerte visuelle, test de Posner, CPT ou Continuous Performance Test, Stroop Color Word Association Test ). IMPULSIVITÉ DANS LES SCHIZOPHRÉNIES Chez les sujets schizophrènes, l’impulsivité peut se traduire par une agressivité, des tentatives de suicide, un abus de substance, des comportements de prise de risque. Elle a donc un impact non négligeable sur l’évolution du trouble schizophrénique et on peut s’étonner du très faible nombre d’études portant sur l’impulsivité chez les sujets schizophrènes. Les résultats des quelques études sont mentionnés cidessous. Les travaux portant sur les scores d’impulsivité dans la schizophrénie ne montrent quasiment pas de différence avec les sujets normaux. Ainsi, il n’est pas retrouvé de différence significative entre 192 sujets atteints de schizophrénie et 280 témoins lors de la passation de la BIS-10 (1). De même, il n’a pas été retrouvé de différence significative à la BIS entre des patients schizophrènes fumeurs et non fumeurs avec toutefois un score de recherche de sensation plus élevé chez les fumeurs (6). Une autre étude retrouve, en revanche, un score d’impulsivité et de recherche de sensation plus élevé chez des patients schizophrènes présentant un abus ou dépendance à une substance versus des patients schizophrènes non-abuseurs (5). En ce qui concerne les troubles cognitifs, bien connus dans la schizophrénie, il n’existe pas d’étude comparant
Impulsivité des sujets atteints de schizophrénie
les performances de sujets schizophrènes impulsifs à celles de sujets schizophrènes non impulsifs. STRUCTURES CÉRÉBRALES IMPLIQUÉES DANS L’IMPULSIVITÉ L’impulsivité a été principalement étudiée en imagerie cérébrale sur des populations de sujets sains, de patients cérébro-lésés, de patients bipolaires présentant une personnalité impulsive, ou encore des sujets atteints de trouble hyperactivité avec déficit de l’attention. Les résultats montrent, d’une façon générale, soit une implication du cortex frontal inférieur ou du cortex préfrontal ventro-latéral, impliqués dans l’inhibition de la réponse ; soit une implication des circuits dits limbiques (qui comprennent le cortex orbito-frontal, l’amygdale, le cortex cingulaire antérieur et le striatum) impliqués dans les processus de prise de décision, de récompense, de renforcement positif… Chez les sujets atteints de schizophrénie, deux études d’imagerie par tenseur de diffusion ont exploré la dimension d’impulsivité : l’une montre une diminution de l’intégrité de la substance blanche dans les régions frontales inférieures associée avec un plus haut niveau d’impulsivité chez le patient schizophrène (9). L’autre retrouve une corrélation négative entre impulsivité, mesurée par le score total à la BIS-11, et l’intégrité de la substance blanche au niveau du cortex frontal inférieur, du cortex cingulaire antérieur, du noyau caudé, de l’insula et du lobe pariétal (10). IMPULSIVITÉ ET THÉRAPEUTIQUE CHEZ LES SUJETS SCHIZOPHRÈNES Moeller dans une revue de la littérature de 2001 recense l’ensemble des traitements efficaces sur la dimension impulsivité. Parmi les psychotropes disponibles, les thymorégulateurs (lithium et anticonvulsivants) semblent montrer une efficacité toute particulière (15) tout comme les antipsychotiques conventionnels et atypiques (8), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (4), voire des psychostimulants comme le méthylphénidate (12). Plusieurs études ont montré une supériorité d’efficacité de la clozapine sur les dimensions impulsive et agressive chez les sujets schizophrènes résistants. La première étude date de 1997, montrant une diminution de l’agressivité et de l’impulsivité après traitement par clozapine chez des schizophrènes résistants (16). Les mêmes auteurs ont montré une diminution du taux de suicide et de l’impulsivité dans un groupe de sujets schizophrènes traités par clozapine vs neuroleptiques classiques (17). Une autre étude a montré l’efficacité de la clozapine sur la dimension d’impulsivité chez 12 sujets schizophrènes (3). Enfin, en 2006, une étude a montré une supériorité de la clozapine sur l’olanzapine, et une forte supériorité de l’olanzapine sur l’halopéridol, sur les comportements agressifs des schizophrènes (11). S 381
N. Baup
Références 1. BAYLÉ FJ, DERVAUX A, KREBS MO et al. Impulsivity and schizophrenia : could psychometrics be used ? Schizophrenia Research Congress, Savannah, GA, USA, April 2005, poster. 2. BAYLÉ FJ, LLORCA PM. Actions symptomatiques des antipsychotiques atypiques. In : Anxiété, impulsivité, agitation, agressivité, obsession compulsion. Médicaments antipsychotiques : évolution ou révolution, Acanthe, 2001. 3. BENEDETTI F, SFORZINI L, COLOMBO C et al. Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1998 ; 59 : 103-7. 4. COCCARO EF, KAVOUSSI RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behaviour in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 : 1081-8. 5. DERVAUX A, BAYLE FJ, LAQUEILLE X et al. Is substance abuse in schizophrenia related to impulsivity, sensation seeking, or anhedonia ? Am J Psychiatry 2001 ; 158 (3) : 492-4. 6. DERVAUX A, BAYLÉ FJ, LAQUEILLE X et al. Nicotine use in schizophrenia and disinhibition. Psychiatry Res 2004 ; 128 (3) : 229-34. 7. EYSENCK HJ. The nature of impulsivity. In : The impulsive client, theory, research and treatment. McCoun WC, ed. American Psychological Association 1996 : 57-69. 8. FINDLING RL, McNAMARA NK, BRANICKY LA et al. A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 ; 39 : 509-16.
S 382
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 380-2, cahier 3
9. HOPTMAN MJ. Neuroimaging studies of violence and antisocial behavior. J Psychiatr Pract 2003 ; 9 (4) : 265-78. 10. HOPTMAN MJ, ARDEKANI BA, BUTLER PD et al. DTI and impulsivity in schizophrenia : a first voxelwise correlational analysis. Neuroreport 2004 ; 15 (16) : 2467-70. 11. KRAKOWSKI MI, CZOBOR P, CITROME L et al. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 2006 ; 63 (6) : 622-9. 12. MALONE MA, SWANSON JM. Effects of methylphenidate on impulsive responding in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 1993 ; 8 : 157-63. 13. MOELLER FG, BARRATT ES, DOUGHERTY DM et al. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry 2001 ; 158 (11) : 1783-93. 14. PATTON JH, STANFORD MS, BARRATT ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J Clin Psychol 1995 ; 51 (6) : 768-74. 15. RIFKIN A, KARAJGI B, DICKER R et al. Lithium treatment of conduct disorders in adolescents. Am J Psychiatry 1997 ; 154 : 554-5. 16. SPIVAK B, MESTER R, WITTENBERG N et al. Reduction of aggressivenes and impulsiveness during clozapine treatment in chronic neuroleptic-resistant schizophrenic patients. Clin Neuropharmacol 1997 ; 20 : 442-6. 17. SPIVAK B, ROITMAN S, VERED Y et al. Diminished suicidal and aggressive behaviour, high plasma norepinephrine levels, and serum triglyceride levels in chronic neuroleptic-resistant schizophrenic patients maintained on clozapine. Clin Neuropharmacol 1998 ; 21 : 245-50.
L’impulsivité est une entité transnosographique, retrouvée dans la schizophrénie, dans des troubles de personnalité de type borderline ou antisociale, dans les abus et dépendance à différentes substances, dans le trouble hyperactivité avec déficit de l’attention, ou encore dans les troubles du contrôle des impulsions. Le concept d’impulsivité reste imprécis avec une carence de définition et de réelles difficultés à approcher sur un plan méthodologique, ce qui explique sans doute en partie la quasi-absence de travaux publiés sur l’impulsivité chez les schizophrènes. Il existe de plus une confusion fréquente avec des dimensions comme l’agressivité et l’hostilité, et la distinction n’est pas toujours aisée du fait des différentes sous dimensions de l’impulsivité (cognitive, motrice et liée au difficultés de planification de l’action).
DÉFINITION L’impulsivité peut être définie comme une « tendance à l’action avant la réflexion s’accompagnant d’un manque d’anticipation ou d’une mauvaise anticipation des conséquences » (2). Il est bien évidemment nécessaire de prendre en compte le contexte avant de qualifier un comportement impulsif. La définition de l’impulsivité doit comprendre une diminution de la sensibilité aux conséquences négatives d’un comportement, une réaction non planifiée et rapide à un stimuli avant traitement complet de l’information, et une absence de regard sur les conséquences à long terme d’un comportement (13).
APPROCHE DIMENSIONNELLE DE L’IMPULSIVITÉ Les mesures de l’impulsivité font ressortir, à partir des analyses factorielles des résultats aux échelles d’impulsivité, différentes dimensions. Eysenck (7), en 1996, retrouvait quatre facteurs : l’impulsivité gênant la réflexion ; la prise de risque ; l’incapacité ou les difficultés de réflexion avant l’action ; et la vivacité de réflexion. Pour Barratt (14), auteur de référence dans le domaine de l’impulsivité, trois facteurs peuvent être décrits, à partir de l’échelle BIS (Baratt Impulsivity Scale) : une dimension cognitive ou attentionnelle ; une dimension motrice ; et une dimension de difficulté de planification. Parmi les aspects moteurs ou motivationnels, on peut citer la sensibilité à la punition, la recherche de récompenses, la capacité à attendre une gratification, la désinhibition, la tendance à l’action. Les aspects cognitifs de l’impulsivité comprennent le contrôle inhibiteur, la planification et la modulation des réponses comportementales, la capacité à exécuter des tâches cognitives difficiles, la rapidité du traitement de l’information, et la capacité d’estimer le temps, ou « tempo cognitif ». Outre les trois composantes de l’impulsivité, motrice, cognitive et de planification, différents traits de tempéraments peuvent également être inclus dans le comportement impulsif, comme la prise de risque ou la recherche de sensation ; mais ils semblent moins spécifiques, marqués par exemple par des éléments contextuels et/ou éducatifs.
(1) SHU, Hôpital Sainte-Anne, 75014 Paris. S 380
L’Encéphale, 33 : 2007, Juin, cahier 3
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 380-2, cahier 3
MESURE DE L’IMPULSIVITÉ La mesure du trait de personnalité impulsif : le trait de personnalité impulsif, stable chez un même individu, est actuellement mesuré par différentes échelles élaborées ces dernières années. Parmi ces échelles ont retrouve différents questionnaires : le questionnaire IVE d’Eysenck en 54 items ; le FIDI de Dickman en 23 items ; l’échelle de Barratt (BIS-11) en 30 items, qui est la plus utilisée. Pour exemple, on peut citer dans l’échelle de Barratt parmi les items de la dimension « difficultés de planification », l’item 1 (« je prépare soigneusement les tâches à accomplir ») et l’item 7 (« je programme mes voyages longtemps à l’avance »). Parmi les items de la dimension « impulsivité cognitive », on retrouve l’item 2 (« je fais les choses sans réfléchir ») ou l’item 17 (« j’agis sur un coup de tête »), et parmi ceux de la dimension « impulsivité motrice », on trouve l’item 5 (« je ne fais pas attention ») et l’item 6 (« mes pensées défilent très vite »). Des mesures physiologiques : on citera l’électroencéphalogramme et les potentiels évoqués (diminution de l’amplitude et augmentation de la latence de l’onde P 300), l’actimétrie, les modifications des mouvements oculaires (SEM ou Startle Eyeblink Modification ; les saccades oculaires). Des mesures cognitives sont également utiles, comme celles des régulations temporelles (reproduction, estimation, production, Tapping task ), les tests attentionnels (alerte visuelle, test de Posner, CPT ou Continuous Performance Test, Stroop Color Word Association Test ). IMPULSIVITÉ DANS LES SCHIZOPHRÉNIES Chez les sujets schizophrènes, l’impulsivité peut se traduire par une agressivité, des tentatives de suicide, un abus de substance, des comportements de prise de risque. Elle a donc un impact non négligeable sur l’évolution du trouble schizophrénique et on peut s’étonner du très faible nombre d’études portant sur l’impulsivité chez les sujets schizophrènes. Les résultats des quelques études sont mentionnés cidessous. Les travaux portant sur les scores d’impulsivité dans la schizophrénie ne montrent quasiment pas de différence avec les sujets normaux. Ainsi, il n’est pas retrouvé de différence significative entre 192 sujets atteints de schizophrénie et 280 témoins lors de la passation de la BIS-10 (1). De même, il n’a pas été retrouvé de différence significative à la BIS entre des patients schizophrènes fumeurs et non fumeurs avec toutefois un score de recherche de sensation plus élevé chez les fumeurs (6). Une autre étude retrouve, en revanche, un score d’impulsivité et de recherche de sensation plus élevé chez des patients schizophrènes présentant un abus ou dépendance à une substance versus des patients schizophrènes non-abuseurs (5). En ce qui concerne les troubles cognitifs, bien connus dans la schizophrénie, il n’existe pas d’étude comparant
Impulsivité des sujets atteints de schizophrénie
les performances de sujets schizophrènes impulsifs à celles de sujets schizophrènes non impulsifs. STRUCTURES CÉRÉBRALES IMPLIQUÉES DANS L’IMPULSIVITÉ L’impulsivité a été principalement étudiée en imagerie cérébrale sur des populations de sujets sains, de patients cérébro-lésés, de patients bipolaires présentant une personnalité impulsive, ou encore des sujets atteints de trouble hyperactivité avec déficit de l’attention. Les résultats montrent, d’une façon générale, soit une implication du cortex frontal inférieur ou du cortex préfrontal ventro-latéral, impliqués dans l’inhibition de la réponse ; soit une implication des circuits dits limbiques (qui comprennent le cortex orbito-frontal, l’amygdale, le cortex cingulaire antérieur et le striatum) impliqués dans les processus de prise de décision, de récompense, de renforcement positif… Chez les sujets atteints de schizophrénie, deux études d’imagerie par tenseur de diffusion ont exploré la dimension d’impulsivité : l’une montre une diminution de l’intégrité de la substance blanche dans les régions frontales inférieures associée avec un plus haut niveau d’impulsivité chez le patient schizophrène (9). L’autre retrouve une corrélation négative entre impulsivité, mesurée par le score total à la BIS-11, et l’intégrité de la substance blanche au niveau du cortex frontal inférieur, du cortex cingulaire antérieur, du noyau caudé, de l’insula et du lobe pariétal (10). IMPULSIVITÉ ET THÉRAPEUTIQUE CHEZ LES SUJETS SCHIZOPHRÈNES Moeller dans une revue de la littérature de 2001 recense l’ensemble des traitements efficaces sur la dimension impulsivité. Parmi les psychotropes disponibles, les thymorégulateurs (lithium et anticonvulsivants) semblent montrer une efficacité toute particulière (15) tout comme les antipsychotiques conventionnels et atypiques (8), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (4), voire des psychostimulants comme le méthylphénidate (12). Plusieurs études ont montré une supériorité d’efficacité de la clozapine sur les dimensions impulsive et agressive chez les sujets schizophrènes résistants. La première étude date de 1997, montrant une diminution de l’agressivité et de l’impulsivité après traitement par clozapine chez des schizophrènes résistants (16). Les mêmes auteurs ont montré une diminution du taux de suicide et de l’impulsivité dans un groupe de sujets schizophrènes traités par clozapine vs neuroleptiques classiques (17). Une autre étude a montré l’efficacité de la clozapine sur la dimension d’impulsivité chez 12 sujets schizophrènes (3). Enfin, en 2006, une étude a montré une supériorité de la clozapine sur l’olanzapine, et une forte supériorité de l’olanzapine sur l’halopéridol, sur les comportements agressifs des schizophrènes (11). S 381
N. Baup
Références 1. BAYLÉ FJ, DERVAUX A, KREBS MO et al. Impulsivity and schizophrenia : could psychometrics be used ? Schizophrenia Research Congress, Savannah, GA, USA, April 2005, poster. 2. BAYLÉ FJ, LLORCA PM. Actions symptomatiques des antipsychotiques atypiques. In : Anxiété, impulsivité, agitation, agressivité, obsession compulsion. Médicaments antipsychotiques : évolution ou révolution, Acanthe, 2001. 3. BENEDETTI F, SFORZINI L, COLOMBO C et al. Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1998 ; 59 : 103-7. 4. COCCARO EF, KAVOUSSI RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behaviour in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 : 1081-8. 5. DERVAUX A, BAYLE FJ, LAQUEILLE X et al. Is substance abuse in schizophrenia related to impulsivity, sensation seeking, or anhedonia ? Am J Psychiatry 2001 ; 158 (3) : 492-4. 6. DERVAUX A, BAYLÉ FJ, LAQUEILLE X et al. Nicotine use in schizophrenia and disinhibition. Psychiatry Res 2004 ; 128 (3) : 229-34. 7. EYSENCK HJ. The nature of impulsivity. In : The impulsive client, theory, research and treatment. McCoun WC, ed. American Psychological Association 1996 : 57-69. 8. FINDLING RL, McNAMARA NK, BRANICKY LA et al. A double-blind pilot study of risperidone in the treatment of conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 ; 39 : 509-16.
S 382
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 380-2, cahier 3
9. HOPTMAN MJ. Neuroimaging studies of violence and antisocial behavior. J Psychiatr Pract 2003 ; 9 (4) : 265-78. 10. HOPTMAN MJ, ARDEKANI BA, BUTLER PD et al. DTI and impulsivity in schizophrenia : a first voxelwise correlational analysis. Neuroreport 2004 ; 15 (16) : 2467-70. 11. KRAKOWSKI MI, CZOBOR P, CITROME L et al. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 2006 ; 63 (6) : 622-9. 12. MALONE MA, SWANSON JM. Effects of methylphenidate on impulsive responding in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 1993 ; 8 : 157-63. 13. MOELLER FG, BARRATT ES, DOUGHERTY DM et al. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry 2001 ; 158 (11) : 1783-93. 14. PATTON JH, STANFORD MS, BARRATT ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J Clin Psychol 1995 ; 51 (6) : 768-74. 15. RIFKIN A, KARAJGI B, DICKER R et al. Lithium treatment of conduct disorders in adolescents. Am J Psychiatry 1997 ; 154 : 554-5. 16. SPIVAK B, MESTER R, WITTENBERG N et al. Reduction of aggressivenes and impulsiveness during clozapine treatment in chronic neuroleptic-resistant schizophrenic patients. Clin Neuropharmacol 1997 ; 20 : 442-6. 17. SPIVAK B, ROITMAN S, VERED Y et al. Diminished suicidal and aggressive behaviour, high plasma norepinephrine levels, and serum triglyceride levels in chronic neuroleptic-resistant schizophrenic patients maintained on clozapine. Clin Neuropharmacol 1998 ; 21 : 245-50.