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Incidencia de la babesiosis humana en España basada en los diagnósticos al alta hospitalaria
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Cartas científicas / Med Clin (Barc). 2017;149(2):83–88
˜ Incidencia de la babesiosis humana en Espana basada en los diagnósticos al alta hospitalaria Incidence of human babesiosis in Spain obtained from the diagnoses at hospital discharge Sr. Editor: La babesiosis humana es una zoonosis producida por el protozoo Babesia spp. y trasmitida por garrapatas del género Ixodes. La babesiosis es infrecuente y aparentemente limitada a determinadas ˜ solo se han reportado casos humazonas geográficas1 . En Espana nos aislados de la enfermedad y existen lagunas de información, por lo que hemos estimado su incidencia, distribución geográfica y comorbilidad. Se analizaron retrospectivamente los casos con babesiosis ingre˜ sados en los hospitales espanoles a través de los datos registrados en el conjunto mínimo básico de datos al alta (CMBD) durante el periodo 2004-2013. Se consideró «caso» a los pacientes cuyo diagnóstico (principal o secundario) al alta hospitalaria se hubiera codificado, de acuerdo con el CIE 9-MC, como 088.82 (babesiosis). El registro de altas de hospitalización reúne todas las altas producidas en la red de hospitales generales del Sistema Nacional de Salud (públicos o pertenecientes a su red de utilización, administrados públicamente o con concierto sustitutorio). El Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad fue la fuente de los datos primarios. Diez pacientes (8 hombres y 2 mujeres; RR 4) se diagnosticaron de babesiosis en 7 comunidades autónomas distintas. La ˜ ˜ mediana de edad fue de 42,5 anos (rango de 17 a 65 anos). Los
ingresos de los 5 pacientes con diagnóstico principal de babesiosis se efectuaron entre los meses de marzo y octubre (tabla 1). ˜ La incidencia acumulada durante un periodo de 10 anos por ˜ fue de 2,35 casos (IC 95%: 10.000.000 de habitantes en Espana 1,28-4,27). En 3 comunidades se diagnosticaron 2 casos (Cantabria, Madrid y Andalucía) y, en otras 4 comunidades, un caso (tabla 1). El ˜ y uno de los de Madrid (homcaso de Asturias (hombre de 46 anos) ˜ con infección por el VIH) han sido comunicados en la bre de 32 anos literatura2,3 . Los diagnósticos se realizaron en la mitad occidental ˜ espanola y la mayor incidencia humana de babesiosis se detectó en la comunidad autónoma de Cantabria. La mayoría de los pacientes sufrían comorbilidades entre las que destacó la borreliosis de Lyme en 2 casos (tabla 1). Uno de los pacientes, con diagnóstico principal de miocardiopatía primaria, falleció durante el ingreso. La mediana del coste del ingreso con diagnóstico principal de babesiosis fue de 4.195,62 D con un rango de 3.062,92-6.805,12 D . ˜ se detecta prefeLa babesiosis humana, infrecuente en Espana, ˜ rentemente en la mitad occidental espanola aunque en la literatura se han comunicado casos detectados fuera de las comunidades autónomas indicadas en la tabla 1. La distribución geográfica podría relacionarse con la distribución del reservorio y vector, así como con un mayor índice de sospecha de los clínicos. Hemos detectado 10 publicaciones de casos aislados diagnos˜ aunque 2 de ellos correspondían a pacientes ticados en Espana, extranjeros. Se ha hecho hincapié en su posible asociación tanto en pacientes con inmunodepresión (esplenectomía, infección por VIH) como en la ausencia de inmunocompromiso en algunos pacientes2-4 . La incidencia de la enfermedad está probablemente infravalorada en este estudio de casos hospitalizados, ya que los
Tabla 1 ˜ en el periodo 2004-2013, obtenidas a través del CMBD Características de los diagnósticos de babesiosis en Espana Sexo
Edad
˜ de Mes y ano ingreso
Estancia en días
Comunidad autónoma provincia de residencia
Diagnóstico principal
Comorbilidad
Hombre
63
Marzo 2004
9
Babesiosis
Hombre
29
Junio 2005
16
Ausencia de órganos adquirida; estatus posprocedimiento; abuso de alcohol, en remisión Alteración en la regulación térmica; consumo de tabaco
Hombre
52
Septiembre 2005
42
Extremadura Badajoz Andalucía Córdoba Galicia Pontevedra
Hombre
39
Junio 2006
8
Castilla y León Ávila
Mujer
17
3 31
Cantabria Cantabria Asturias Asturias Andalucía Granada Madrid Madrid
Embolia e infarto de pulmón Babesiosis
Babesiosis Babesiosis
Hombre
46
Septiembre 2010 Octubre 2011
Hombre
64
Mayo 2011
3
Mujer
65
Diciembre 2011
6
Hombre
24
Noviembre 2012
10
Cantabria Cantabria
Miocardiopatía primaria
Hombrea
32
Enero 2012
82
Madrid Madrid
Infección por VIH
a
a
Casos publicados2,3 .
Anemia hemolítica no autoinmune; edema pulmonar agudo inespecífico; fallo renal agudo inespecífico con oliguria y anuria; historia personal de neoplasia maligna de estómago; ausencia de órgano adquirida Babesiosis; enfermedad de Lyme; historia personal de trombosis venosa y embolia
Babesiosis
Fallo renal agudo
Paludismo
Babesiosis; hipertensión arterial inespecífica
Enfermedad de Lyme
Babesiosis; anemia hemolítica no autoinmune; endocarditis de válvula y causa inespecífica; complicación mecánica por prótesis de válvula cardiaca y válvula cardiaca remplazada; fibrilación auricular; marcapasos cardiaco in situ; uso prolongado de anticoagulantes; diurético con efecto adverso en su uso terapéutico Babesiosis; shock cardiogénico; infarto agudo de miocardio; neumotórax iatrogénico; fallo respiratorio agudo; neumonía alveolar y parietoalveolar inespecífica; historia familiar de muerte cardiaca súbita Babesiosis; síndrome hemofagocítico; infección estreptocócica; infección por H. influenzae; infección por virus influenza H1N1 de 2009; insuficiencia pulmonar; consumo de tabaco
Cartas científicas / Med Clin (Barc). 2017;149(2):83–88
diagnosticados en atención especializada representan solo una ˜ parte de los casos de la enfermedad, que incluiría también pequena a sujetos asintomáticos o con manifestaciones leves. El espectro de la enfermedad oscila entre la infección silenciosa y una enfermedad similar a la malaria, con hemólisis grave y ocasionalmente mortal. La babesiosis se puede presentar como fiebre de origen desconocido y sería aconsejable la realización de un frotis de sangre periférica para buscar parásitos en pacientes con fiebre de duración intermedia o prolongada de etiología no filiada. La coinfección de Borrelia burgdorferi y Babesia se ha referido tras la picadura de garrapatas del género Ixodes, vector de ambas infecciones, y justifica valorar la babesiosis en los casos de borreliosis de Lyme que aparentemente no responden al tratamiento5 . La limitación principal de este trabajo es disponer solo de la información del CMBD, en el que pueden existir errores diagnósticos o, incluso, puede ser que el diagnóstico no se haya basado en los mejores métodos científicos, como en el caso 7, diagnosticado de paludismo y babesiosis. Sin embargo, el estudio permite estimar la baja frecuencia de la enfermedad, afirmar que su distribución pre˜ y llamar la atención sobre domina en zonas occidentales de Espana su asociación a la infección por Borrelia burgdorferi. Agradecimientos Al Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, fuente de los datos primarios del estudio.
˜ prepúberes: un Diabetes esteroidea en ninos diagnóstico por confirmar Steroid diabetes before puberty: A diagnosis to confirm Sr. Editor: Los glucocorticoides tienen un efecto hiperglucemiante y pueden inducir diabetes mellitus1 . Aunque la Sociedad Internacional ˜ de Diabetes en Ninos y Adolescentes (ISPAD) en sus guías de consenso reconoce la «esteroidea» como uno de los tipos de dia˜ betes pediátrica2 , su aparición en ninos antes de la pubertad es excepcional3 . ˜ Presentamos una mujer de 5,5 anos, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que consultó por poliuria, polidipsia y pérdida de 3 kg de peso 3 semanas después de iniciar tratamiento con prednisona (60 mg/m2 /día) tras ser diagnosticada de síndrome nefrótico. A la exploración física no presentaba signos de cetosis ni de deshidratación, su peso y talla estaban en torno al percentil 50, no tenía telarquia, pubarquia, axilarquia, bocio ni acantosis nigricans. La analítica mostró unos niveles de glucemia de 770 mg/dL, equilibrio ácido-base normal (pH 7,4 y bicarbonato 25 mEq/L), glucosuria intensa, cetonuria negativa y hemoglobina glicada de 8,9%. Inició tratamiento con insulina en pauta multidosis a 1 U/kg/día durante los 4 meses que necesitó glucocorticoides, que fue retirada con ellos. Después se mantuvo normoglucémica (glucemias basales menores de 100, posprandriales menores de 140 mg/dl y hemoglobina glicada de 5,2%) durante 2 periodos de remisión del síndrome nefrótico de 5 y 4 meses, respectivamente. Tras un tercer brote y un nuevo ciclo de prednisona, la insulina no pudo retirarse por persistencia de hiperglucemia y su requeri˜ siguientes, hasta llegar miento fue en aumento durante los 2 anos a ser de 1 U/kg/día en los periodos sin glucocorticoides. Se solicitaron anticuerpos pancreáticos que fueron positivos (anti-GAD
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Bibliografía 1. White DJ, Talarico J, Chang HG, Birkhead GS, Heimberger T, Morse DL. Human babesiosis in New York State: Review of 139 hospitalized cases and analysis of prognostic factors. Arch Intern Med. 1998;158:2149–54. 2. Gonzalez L, Rojo S, Gonzalez-Camacho F, Luque D, Lobo C, Montero E. Severe babesiosis in immunocompetent man, Spain, 2011. Emerg Infect Dis. 2014;20: 724–6. 3. Gonzalez L, Castro E, Lobo C, Richart A, Ramiro R, Gonzalez-Camacho F, et al. First report of Babesia divergens infection in an HIV patient. Int J Infect Dis. 2015;33:202–4. 4. Olmeda A, Armstrong P, Rosenthal B, Valladares B, del Castillo A, de Armas F, et al. Short report: A subtropical case of human babesiosis. Acta Trop. 1997;67: 229–34. 5. Belongia EA. Epidemiology and impact of coinfections acquired from Ixodes ticks. Vector Borne Zoonotic Dis. 2002;2:265–73.
˜ Parada Antonio Guerrero Espejo ∗ , Claudia Munoz y Sofía Tomás Dols Grupo de Investigación de Enfermedades Infecciosas, Facultad de na Medicina, UCV, Valencia, Espa˜ ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Guerrero Espejo). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.03.004 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
38 U/l y anti-IA2 35 U/l), así como el antígeno leucocitario humano (HLA) de clase II DR4, mientras que los niveles de péptido C se hicie˜ de evolución sufrió una ron totalmente indetectables. Al tercer ano cetoacidosis durante un proceso infeccioso intercurrente. Los glucocorticoides tienen un efecto hiperglucemiante a través de un triple mecanismo: aumento de la neoglucogénesis hepática, inhibición de la captación de glucosa por el tejido adiposo y liberación de glucagón. El individuo sano con este tratamiento mantendrá la normoglucemia con aumento de la producción de insulina, mientras que el paciente susceptible desarrollará una diabetes esteroidea. La mayoría de los casos son adultos con factores de riesgo conocidos: historia familiar de hiperglucemia, edad, obesidad, síndrome metabólico y antecedente de diabetes gestacional. Podemos resumir diciendo que los glucocorticoides adelantarán la presentación de diabetes en un paciente predispuesto a ella1 . Mientras no exista déficit insulínico absoluto, la diabetes esteroidea mejora con la reducción de dosis de glucocorticoides y revierte tras la suspensión, no hay riesgo de cetosis ni de cetoacidosis1 . En el caso que presentamos, la presencia al inicio de hiperglucemia muy elevada sin cetonuria ni acidosis, su relación temporal con el inicio de altas dosis de prednisona y su reversibilidad tras su suspensión hicieron pensar en una diabetes esteroidea, aunque sorprendía la edad y la ausencia de factores de riesgo. Sin embargo, la evolución posterior, con requirimiento de insulina en dosis crecientes hasta el agotamiento de la reserva pancreática y la aparición de una cetoacidosis aseguran el diagnóstico de diabetes de tipo 1, apoyado por la presencia de autoinmunidad pancreática positiva y HLA de alto riesgo. ˜ con diabetes de tipo 1 y síndrome Se han descrito casos de ninos ˜ Esta nefrótico con inicio simultáneo o próximo, en el mismo ano. asociación es más frecuente que la que correspondería por casualidad, teniendo en cuenta la prevalencia de cada enfermedad, lo que ˜ senala una base inmunológica común. La presencia de algunos antígenos HLA de tipo II, como el DR4, se ha asociado con ambas4 . La
Cartas científicas / Med Clin (Barc). 2017;149(2):83–88
˜ Incidencia de la babesiosis humana en Espana basada en los diagnósticos al alta hospitalaria Incidence of human babesiosis in Spain obtained from the diagnoses at hospital discharge Sr. Editor: La babesiosis humana es una zoonosis producida por el protozoo Babesia spp. y trasmitida por garrapatas del género Ixodes. La babesiosis es infrecuente y aparentemente limitada a determinadas ˜ solo se han reportado casos humazonas geográficas1 . En Espana nos aislados de la enfermedad y existen lagunas de información, por lo que hemos estimado su incidencia, distribución geográfica y comorbilidad. Se analizaron retrospectivamente los casos con babesiosis ingre˜ sados en los hospitales espanoles a través de los datos registrados en el conjunto mínimo básico de datos al alta (CMBD) durante el periodo 2004-2013. Se consideró «caso» a los pacientes cuyo diagnóstico (principal o secundario) al alta hospitalaria se hubiera codificado, de acuerdo con el CIE 9-MC, como 088.82 (babesiosis). El registro de altas de hospitalización reúne todas las altas producidas en la red de hospitales generales del Sistema Nacional de Salud (públicos o pertenecientes a su red de utilización, administrados públicamente o con concierto sustitutorio). El Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad fue la fuente de los datos primarios. Diez pacientes (8 hombres y 2 mujeres; RR 4) se diagnosticaron de babesiosis en 7 comunidades autónomas distintas. La ˜ ˜ mediana de edad fue de 42,5 anos (rango de 17 a 65 anos). Los
ingresos de los 5 pacientes con diagnóstico principal de babesiosis se efectuaron entre los meses de marzo y octubre (tabla 1). ˜ La incidencia acumulada durante un periodo de 10 anos por ˜ fue de 2,35 casos (IC 95%: 10.000.000 de habitantes en Espana 1,28-4,27). En 3 comunidades se diagnosticaron 2 casos (Cantabria, Madrid y Andalucía) y, en otras 4 comunidades, un caso (tabla 1). El ˜ y uno de los de Madrid (homcaso de Asturias (hombre de 46 anos) ˜ con infección por el VIH) han sido comunicados en la bre de 32 anos literatura2,3 . Los diagnósticos se realizaron en la mitad occidental ˜ espanola y la mayor incidencia humana de babesiosis se detectó en la comunidad autónoma de Cantabria. La mayoría de los pacientes sufrían comorbilidades entre las que destacó la borreliosis de Lyme en 2 casos (tabla 1). Uno de los pacientes, con diagnóstico principal de miocardiopatía primaria, falleció durante el ingreso. La mediana del coste del ingreso con diagnóstico principal de babesiosis fue de 4.195,62 D con un rango de 3.062,92-6.805,12 D . ˜ se detecta prefeLa babesiosis humana, infrecuente en Espana, ˜ rentemente en la mitad occidental espanola aunque en la literatura se han comunicado casos detectados fuera de las comunidades autónomas indicadas en la tabla 1. La distribución geográfica podría relacionarse con la distribución del reservorio y vector, así como con un mayor índice de sospecha de los clínicos. Hemos detectado 10 publicaciones de casos aislados diagnos˜ aunque 2 de ellos correspondían a pacientes ticados en Espana, extranjeros. Se ha hecho hincapié en su posible asociación tanto en pacientes con inmunodepresión (esplenectomía, infección por VIH) como en la ausencia de inmunocompromiso en algunos pacientes2-4 . La incidencia de la enfermedad está probablemente infravalorada en este estudio de casos hospitalizados, ya que los
Tabla 1 ˜ en el periodo 2004-2013, obtenidas a través del CMBD Características de los diagnósticos de babesiosis en Espana Sexo
Edad
˜ de Mes y ano ingreso
Estancia en días
Comunidad autónoma provincia de residencia
Diagnóstico principal
Comorbilidad
Hombre
63
Marzo 2004
9
Babesiosis
Hombre
29
Junio 2005
16
Ausencia de órganos adquirida; estatus posprocedimiento; abuso de alcohol, en remisión Alteración en la regulación térmica; consumo de tabaco
Hombre
52
Septiembre 2005
42
Extremadura Badajoz Andalucía Córdoba Galicia Pontevedra
Hombre
39
Junio 2006
8
Castilla y León Ávila
Mujer
17
3 31
Cantabria Cantabria Asturias Asturias Andalucía Granada Madrid Madrid
Embolia e infarto de pulmón Babesiosis
Babesiosis Babesiosis
Hombre
46
Septiembre 2010 Octubre 2011
Hombre
64
Mayo 2011
3
Mujer
65
Diciembre 2011
6
Hombre
24
Noviembre 2012
10
Cantabria Cantabria
Miocardiopatía primaria
Hombrea
32
Enero 2012
82
Madrid Madrid
Infección por VIH
a
a
Casos publicados2,3 .
Anemia hemolítica no autoinmune; edema pulmonar agudo inespecífico; fallo renal agudo inespecífico con oliguria y anuria; historia personal de neoplasia maligna de estómago; ausencia de órgano adquirida Babesiosis; enfermedad de Lyme; historia personal de trombosis venosa y embolia
Babesiosis
Fallo renal agudo
Paludismo
Babesiosis; hipertensión arterial inespecífica
Enfermedad de Lyme
Babesiosis; anemia hemolítica no autoinmune; endocarditis de válvula y causa inespecífica; complicación mecánica por prótesis de válvula cardiaca y válvula cardiaca remplazada; fibrilación auricular; marcapasos cardiaco in situ; uso prolongado de anticoagulantes; diurético con efecto adverso en su uso terapéutico Babesiosis; shock cardiogénico; infarto agudo de miocardio; neumotórax iatrogénico; fallo respiratorio agudo; neumonía alveolar y parietoalveolar inespecífica; historia familiar de muerte cardiaca súbita Babesiosis; síndrome hemofagocítico; infección estreptocócica; infección por H. influenzae; infección por virus influenza H1N1 de 2009; insuficiencia pulmonar; consumo de tabaco
Cartas científicas / Med Clin (Barc). 2017;149(2):83–88
diagnosticados en atención especializada representan solo una ˜ parte de los casos de la enfermedad, que incluiría también pequena a sujetos asintomáticos o con manifestaciones leves. El espectro de la enfermedad oscila entre la infección silenciosa y una enfermedad similar a la malaria, con hemólisis grave y ocasionalmente mortal. La babesiosis se puede presentar como fiebre de origen desconocido y sería aconsejable la realización de un frotis de sangre periférica para buscar parásitos en pacientes con fiebre de duración intermedia o prolongada de etiología no filiada. La coinfección de Borrelia burgdorferi y Babesia se ha referido tras la picadura de garrapatas del género Ixodes, vector de ambas infecciones, y justifica valorar la babesiosis en los casos de borreliosis de Lyme que aparentemente no responden al tratamiento5 . La limitación principal de este trabajo es disponer solo de la información del CMBD, en el que pueden existir errores diagnósticos o, incluso, puede ser que el diagnóstico no se haya basado en los mejores métodos científicos, como en el caso 7, diagnosticado de paludismo y babesiosis. Sin embargo, el estudio permite estimar la baja frecuencia de la enfermedad, afirmar que su distribución pre˜ y llamar la atención sobre domina en zonas occidentales de Espana su asociación a la infección por Borrelia burgdorferi. Agradecimientos Al Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, fuente de los datos primarios del estudio.
˜ prepúberes: un Diabetes esteroidea en ninos diagnóstico por confirmar Steroid diabetes before puberty: A diagnosis to confirm Sr. Editor: Los glucocorticoides tienen un efecto hiperglucemiante y pueden inducir diabetes mellitus1 . Aunque la Sociedad Internacional ˜ de Diabetes en Ninos y Adolescentes (ISPAD) en sus guías de consenso reconoce la «esteroidea» como uno de los tipos de dia˜ betes pediátrica2 , su aparición en ninos antes de la pubertad es excepcional3 . ˜ Presentamos una mujer de 5,5 anos, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que consultó por poliuria, polidipsia y pérdida de 3 kg de peso 3 semanas después de iniciar tratamiento con prednisona (60 mg/m2 /día) tras ser diagnosticada de síndrome nefrótico. A la exploración física no presentaba signos de cetosis ni de deshidratación, su peso y talla estaban en torno al percentil 50, no tenía telarquia, pubarquia, axilarquia, bocio ni acantosis nigricans. La analítica mostró unos niveles de glucemia de 770 mg/dL, equilibrio ácido-base normal (pH 7,4 y bicarbonato 25 mEq/L), glucosuria intensa, cetonuria negativa y hemoglobina glicada de 8,9%. Inició tratamiento con insulina en pauta multidosis a 1 U/kg/día durante los 4 meses que necesitó glucocorticoides, que fue retirada con ellos. Después se mantuvo normoglucémica (glucemias basales menores de 100, posprandriales menores de 140 mg/dl y hemoglobina glicada de 5,2%) durante 2 periodos de remisión del síndrome nefrótico de 5 y 4 meses, respectivamente. Tras un tercer brote y un nuevo ciclo de prednisona, la insulina no pudo retirarse por persistencia de hiperglucemia y su requeri˜ siguientes, hasta llegar miento fue en aumento durante los 2 anos a ser de 1 U/kg/día en los periodos sin glucocorticoides. Se solicitaron anticuerpos pancreáticos que fueron positivos (anti-GAD
85
Bibliografía 1. White DJ, Talarico J, Chang HG, Birkhead GS, Heimberger T, Morse DL. Human babesiosis in New York State: Review of 139 hospitalized cases and analysis of prognostic factors. Arch Intern Med. 1998;158:2149–54. 2. Gonzalez L, Rojo S, Gonzalez-Camacho F, Luque D, Lobo C, Montero E. Severe babesiosis in immunocompetent man, Spain, 2011. Emerg Infect Dis. 2014;20: 724–6. 3. Gonzalez L, Castro E, Lobo C, Richart A, Ramiro R, Gonzalez-Camacho F, et al. First report of Babesia divergens infection in an HIV patient. Int J Infect Dis. 2015;33:202–4. 4. Olmeda A, Armstrong P, Rosenthal B, Valladares B, del Castillo A, de Armas F, et al. Short report: A subtropical case of human babesiosis. Acta Trop. 1997;67: 229–34. 5. Belongia EA. Epidemiology and impact of coinfections acquired from Ixodes ticks. Vector Borne Zoonotic Dis. 2002;2:265–73.
˜ Parada Antonio Guerrero Espejo ∗ , Claudia Munoz y Sofía Tomás Dols Grupo de Investigación de Enfermedades Infecciosas, Facultad de na Medicina, UCV, Valencia, Espa˜ ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Guerrero Espejo). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.03.004 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
38 U/l y anti-IA2 35 U/l), así como el antígeno leucocitario humano (HLA) de clase II DR4, mientras que los niveles de péptido C se hicie˜ de evolución sufrió una ron totalmente indetectables. Al tercer ano cetoacidosis durante un proceso infeccioso intercurrente. Los glucocorticoides tienen un efecto hiperglucemiante a través de un triple mecanismo: aumento de la neoglucogénesis hepática, inhibición de la captación de glucosa por el tejido adiposo y liberación de glucagón. El individuo sano con este tratamiento mantendrá la normoglucemia con aumento de la producción de insulina, mientras que el paciente susceptible desarrollará una diabetes esteroidea. La mayoría de los casos son adultos con factores de riesgo conocidos: historia familiar de hiperglucemia, edad, obesidad, síndrome metabólico y antecedente de diabetes gestacional. Podemos resumir diciendo que los glucocorticoides adelantarán la presentación de diabetes en un paciente predispuesto a ella1 . Mientras no exista déficit insulínico absoluto, la diabetes esteroidea mejora con la reducción de dosis de glucocorticoides y revierte tras la suspensión, no hay riesgo de cetosis ni de cetoacidosis1 . En el caso que presentamos, la presencia al inicio de hiperglucemia muy elevada sin cetonuria ni acidosis, su relación temporal con el inicio de altas dosis de prednisona y su reversibilidad tras su suspensión hicieron pensar en una diabetes esteroidea, aunque sorprendía la edad y la ausencia de factores de riesgo. Sin embargo, la evolución posterior, con requirimiento de insulina en dosis crecientes hasta el agotamiento de la reserva pancreática y la aparición de una cetoacidosis aseguran el diagnóstico de diabetes de tipo 1, apoyado por la presencia de autoinmunidad pancreática positiva y HLA de alto riesgo. ˜ con diabetes de tipo 1 y síndrome Se han descrito casos de ninos ˜ Esta nefrótico con inicio simultáneo o próximo, en el mismo ano. asociación es más frecuente que la que correspondería por casualidad, teniendo en cuenta la prevalencia de cada enfermedad, lo que ˜ senala una base inmunológica común. La presencia de algunos antígenos HLA de tipo II, como el DR4, se ha asociado con ambas4 . La