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Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura
+Model ACURO-960; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura L. Cogorno Wasylkowski ∗ , E. Ríos-González, E. Linares Espinós, A. Leibar Tamayo neiro Lorenzo y L. Martínez-Pi˜ na Servicio de Urología, Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid, Espa˜ Recibido el 17 de diciembre de 2016; aceptado el 21 de diciembre de 2016
PALABRAS CLAVE Cistectomía; Cáncer vesical no músculo infiltrante; Alto riesgo; Bacilo de Calmette-Guerin
∗
Resumen Contexto: El cáncer vesical no músculo infiltrante de alto riesgo es una enfermedad que integra un grupo heterogéneo de pacientes, en los que se recomienda un seguimiento estrecho debido al riesgo de progresión a tumor músculo infiltrante. El tratamiento de elección de estos tumores es la resección transuretral de vejiga seguido de un programa de instilaciones con BCG. Existe un subgrupo de pacientes que tiene un mayor riesgo de progresión, y que se benefician de un tratamiento radical de inicio. Objetivo: Identificar qué grupo de pacientes con cáncer vesical no músculo infiltrante se benefician de un tratamiento radical precoz. Búsqueda de la evidencia: Se realizó una revisión bibliográfica para identificar los factores de riesgo de progresión de estos pacientes, y así poder recomendar un tratamiento que mejore su tasa de supervivencia. Síntesis de la evidencia: Se identificaron los diferentes factores pronósticos asociados a progresión tumoral: la persistencia de tumor T1 en la re-resección transuretral de vejiga, la presencia de carcinoma in situ, refractariedad al tratamiento con BCG, los mayores de 70 a˜ nos, los tumores mayores 3 cm, la subestadificación de los tumores T1, la presencia de invasión linfovascular y la presencia de tumor en la uretra prostática. Igualmente se comentan las ventajas del tratamiento radical frente al conservador, apreciando que la realización de una cistectomía precoz por un tumor vesical no infiltrante de alto riesgo tiene un mejor pronóstico oncológico en comparación con aquellos en los cuales se difiere la realización de la misma hasta la progresión. Conclusiones: En esta enfermedad es importante individualizar a los pacientes, para así ofrecerles un tratamiento personalizado. En pacientes con las características mencionadas previamente se recomienda no demorar la cistectomía precoz. © 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Cogorno Wasylkowski).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004 0210-4806/© 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Cogorno Wasylkowski L, et al. Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004
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L. Cogorno Wasylkowski et al.
KEYWORDS Cystectomy; Nonmuscle-invasive bladder cancer; High risk; Bacillus Calmette-Guerin
Indication for early cystectomy in nonmuscle-invasive bladder cancer. Literature review Abstract Context: High-risk nonmuscle-invasive bladder cancer is a disease that includes a heterogeneous group of patients, for whom close follow-up is recommended due to the risk of progression to a muscle-invasive tumour. The treatment of choice for these tumours is transurethral resection of the bladder tumour followed by a programme of bacillus Calmette-Guerin instillations. There is a subgroup of patients who have a greater risk of progression and who benefit from early radical treatment. Objective: To identify which patient group with nonmuscle-invasive bladder cancer will benefit from early radical treatment. Searching the evidence: We performed a literature review to identify the risk factors for progression for these patients and thereby recommend a treatment that improves their survival rate. Synthesis of the evidence: We identified the various prognostic factors associated with tumour progression: the persistence of T1 tumour in re-resection of the bladder tumour, the presence of carcinoma in situ, patients refractory to bacillus Calmette-Guerin treatment, patients older than 70 years, tumours larger than 3 cm, the substaging of T1 tumours, the presence of lymphovascular invasion and the presence of a tumour in the prostatic urethra. Similarly, we comment on the advantages of radical versus conservative treatment, considering that the performance of an early cystectomy due to a high-risk noninvasive vesical tumour has a better cancer prognosis than those in which the operation is deferred until the progression. Conclusions: In this disease, it is important to individualise the patients to provide them personalized treatment. For patients with the previously mentioned characteristics, it is recommended that early cystectomy not be delayed. © 2017 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El cáncer vesical es el séptimo tumor más frecuente en hombres y el undécimo si se suman ambos sexos. El 75% de estos tumores se presentan como carcinomas vesicales no músculo infiltrantes (CVNMI) debido a que no invaden el músculo detrusor. El CVNMI se clasifica en función de la categoría T de la clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer y el grado de diferenciación tumoral de la World Health Organization en tumores de alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo de recidiva y progresión1 (tabla 1). El tratamiento estándar de los tumores vesicales de alto riesgo se basa en una resección transuretral de vejiga (RTUv) con el fin de realizar una correcta estadificación, seguido de instilaciones con bacilos de Calmette-Guérin (BCG), para disminuir el riesgo de recidiva y progresión2 . Se han propuesto múltiples nomogramas para intentar predecir el comportamiento del CVNMI, siendo los 2 más utilizados el planteado por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)3,4 , y el propuesto por el Club Urológico Espa˜ nol de Tratamiento Oncológico (CUETO)5 , los cuales clasifican a los tumores según sus diferentes características (tabla 2) y nos informan sobre el riesgo de recidiva y progresión. Los pacientes con CVNMI de alto riesgo constituyen el grupo de tumores con peor pronóstico, pero siguen siendo un grupo heterogéneo. El reto del urólogo es identificar cuáles son aquellos que requieren un tratamiento más agresivo. Debemos tener en cuenta que la alternativa al tratamiento
Tabla 1
Tabla de clasificación por grupos de riesgo
Grupo de riesgo
Características
Riesgo bajo
Tumor primario, único, Ta, G1, < 3 cm, sin CIS Todos los tumores que no sean de alto o bajo riesgo Con cualquiera de estas características: - Categoría T1 - Grado 3 (o grado alto) - CIS - Múltiple, recurrente y grande (< 3 cm)Ta G1/G2 (tiene que reunir todas estas condiciones)
Riesgo intermedio Riesgo alto
Modificada de Babjuk et al.1.
conservador (BCG) es la cistectomía radical con linfadenectomía, que es un procedimiento que tiene un alto impacto en la calidad de vida del paciente y una mortalidad no despreciable (1,1% a 30 días, 2,4% a 60 días y 3,9% a los 90 días de la cirugía)6 . Nuestro objetivo fue realizar una revisión bibliográfica para tratar de identificar las características de aquellos pacientes con CVNMI de alto riesgo, con una mayor probabilidad de progresión, los cuales se beneficiarían de la
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Cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante Tabla 2
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Tablas de recidiva y progresión de la EORTC
Factor
Recidiva
Progresión
Número de tumores Único 2-8 ≥8
0 3 6
0 3 6
Tama˜ no del tumor < 3 cm ≥ 3 cm
0 3
0 3
Recidiva Primario ≤ Una recidiva/a˜ no > Una recidiva/a˜ no
0 2 4
0 2 2
Categoría T Ta T1
0 1
0 4
Presencia de CIS No Sí
0 1
0 6
Grado (OMS 1973) G1 G2 G3 Puntuación total
0 1 2 0-17
0 6 6 0-23 Progresión
Recurrencia Puntuación 0 1-4 5-9 10-14
% a un a˜ no 15 24 38 51
% a 5 a˜ nos 31 46 62 78
Puntuación 0 2-6 7-13 14-23
% a un a˜ no 0,2 1 5 17
% a 5 a˜ nos 0,8 6 17 45
CIS: carcinoma in situ; OMS: Organización Mundial de la Salud. Modificada de Babjuk et al.1 .
realización de una cistectomía precoz asumiendo la comorbilidad del procedimiento.
Búsqueda de la evidencia Se realizó una búsqueda en PubMed entre mayo de 2001 y mayo de 2016 con los siguientes términos: Cystectomy, None muscle invasive bladder cancer, BCG failure y Early cystectomy. Obtuvimos 322 artículos y se descartaron 16 artículos por no estar escritos en inglés. De los 306 resúmenes se realizó un proceso de selección y descarte, donde solo 46 artículos presentaban información sobre tumores no músculo infiltrantes, tenían una «n» mayor de 50 pacientes y aportaban información de factores pronósticos. Se a˜ nadieron 6 artículos obtenidos de referencias bibliográficas (fig. 1).
6 citas adicionales
16 citas descartadas
306 resúmenes analizados
260 resúmenes descartados
46 artículos revisados
52 artículos revisados
Síntesis de la evidencia Actualmente no existe ningún estudio prospectivo y aleatorizado que compare la cistectomía precoz con el tratamiento conservador con BCG. En esta revisión expondremos aquellos
322 citas bibliográficas
3 artículos de revisión 49 artículos originales
Figura 1
Selección y descarte de la evidencia.
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factores pronósticos que aumentan el porcentaje de progresión del CVNMI. Asimismo valoraremos las ventajas y desventajas del tratamiento radical precoz.
Características de los pacientes candidatos a cistectomía precoz inmediata Correcta estadificación del paciente La realización de una buena RTUv es primordial para la clasificación del paciente4 , ya que según la EORTC y el CUETO los factores pronósticos más importante para progresión son la categoría T, el grado tumoral, el tama˜ no tumoral y la presencia de CIS5 . Se recomienda realizar una nueva RTU ante la presencia de tumor T1 o de alto grado, ante la ausencia de músculo en el estudio anatomopatológico, así como en el caso de resección incompleta del tumor (grado de recomendación A) en 2-6 semanas de la primera cirugía1 . La re-RTUv tiene un gran impacto en la correcta estadificación del tumor. En la literatura se describe hasta un 30% de tumores residuales y un 10% de cánceres vesicales músculo infiltrantes tras este procedimiento7 . Pero no solamente la presencia de tumores músculo infiltrantes empeora el pronóstico del paciente, Herr et al.8 observaron en un estudio de 352 pacientes que aquellos con tumor residual T1 en la re-RTUv tenían una tasa de progresión del 82% a 5 a˜ nos, mientras que en aquellos con tumor Ta o sin tumor la tasa de progresión era solo del 19% en el mismo periodo. Además, también se ha observado un beneficio con respecto a la recidiva tumoral. Patriarca et al.9 observaron en su serie que aquellos pacientes a los que se les realiza una re RTUv presentaron una mejor tasa de supervivencia libre de recidiva a 60 meses con respecto a los que no se les realiza (71% vs 47% respectivamente). Edad del paciente En diferentes estudios se ha demostrado una asociación entre la edad y un aumento en la probabilidad de progresión tumoral. Tomando como punto de corte a los pacientes mayores de 70 a˜ nos Gontero et al.10 , en su serie, evidenciaron que estos pacientes tenían un cociente de riesgo (también llamado hazard ratio [HR]) para progresión de 1,44 (1,2-1,73; p = 0,001), el grupo CUETO5 con el mismo rango de edad evidencia en su serie un HR para progresión de 1,29 (1,03-1,60; p = 0,02). Sylvester et al.4 toman el punto de corte un poco más bajo, evidenciando en su serie que los pacientes mayores de 65 a˜ nos tienen un HR para progresión de 1,36 (p = 0,01). Tama˜ no tumoral Gontero et al.10 y Sylvester et al.4 , con la base de datos de la EORTC, han evidenciado en sus artículos que un tama˜ no tumoral mayor de 3 cm tiene una probabilidad mayor de progresar que aquellos tumores más peque˜ nos, con un HR para progresión de 1,89 (1,40-,55) y 1,85 (1,51-2,28) respectivamente, siendo este resultado estadísticamente significativo. Infiltración de uretra prostática Otro factor que también ha demostrado empeorar el pronóstico de los pacientes con CVNMI es la afectación de la uretra prostática. Palou et al.11 evidenciaron en su serie de 146 pacientes que la presencia de tumor (CIS) en la uretra
Tabla 3 Tipos de subestadificación de cT1 y el porcentaje de progresión tumoral Estudio
N
Subestadificación
% de progresión
Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Orsola et al.13 Orsola et al.13 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14
314 314 314 314 97 97 134 134 134 134
T1a T1b T1m T1e T1a T1b/c T1a T1b/c T1m T1e
11 22 9 16 8 34 45 70 55 83
T1a: no infiltra la muscularis mucosae [MM]; T1b: infiltra la MM pero no la sobrepasa; T1c: sobrepasa la MM; T1e: infiltración extensa; T1m: microinvasivo, infiltración de 0,5 mm de la lámina propia.
Tabla 4 Tipos de subestadificación de cT1 y el porcentaje de éxito en su clasificación Estudio
N
Subestadificación
Éxito en la clasificación
Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Orsola et al.13 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14
314 314 97 134 134
T1a/b/c T1m/e T1a/b/c T1a/b/c T1m/e
72,30% 100% 87% 63% 100%
T1a: no infiltra la muscularis mucosae [MM]; T1b: infiltra la MM pero no la sobrepasa; T1c: sobrepasa la MM; T1e: infiltración extensa; T1m: microinvasivo, infiltración de 0,5 mm de la lámina propia.
prostática era un factor independiente de mal pronóstico para progresión (HR 3,59; p = 0,001) y mortalidad cáncer especifica (HR 3,53; p = 0,004). Subestadificación del T1 En diferentes estudios se ha propuesto que la profundidad de la infiltración de la lámina propia pudiera ser un factor pronóstico (tabla 3) para la progresión de la enfermedad. Sin embargo, debido a la dificultad de la subestadificación (tabla 4) (por la falta de conocimiento de la orientación de la pieza, la variabilidad interobservador y la fragmentación de la pieza), actualmente no se utiliza de manera sistemática. Se han propuesto 2 clasificaciones para los tumores T1: la primera toma a la muscularis mucosae (MM) como límite para diferenciarla en T1a (no infiltra la MM), T1b (que infiltra la MM pero no la sobrepasa) y T1c (sobrepasa la MM), la segunda divide los tumores en T1m (microinvasivo, infiltración de 0,5 mm de la lámina propia) o T1e (infiltración extensa)12 . Orsola et al.13 estudiaron el valor pronóstico de la subestadificación con la clasificación T1a/b/c en 97 pacientes. En el 87% de los casos el patólogo pudo diferenciar adecuadamente la infiltración o no de la MM. Observaron una tasa de progresión para el grupo T1a del 8%, comparada con la del grupo T1b y T1c que fue del 34% (p = 0,016), identificándolo como un factor predictor de progresión tumoral.
Cómo citar este artículo: Cogorno Wasylkowski L, et al. Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004
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Cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante Patriarca et al.9 realizaron una revisión retrospectiva de 314 pacientes diagnosticados de CVNMI T1. En el 100% de ellos pudieron clasificar los tumores en T1m o T1e y en el 72,3% de los casos los pudieron clasificar en T1a, T1b oT1c. En este estudio no se observó una relación estadísticamente significativa entre la subestadificación y la progresión. Sin embargo Van Rhijn et al.14 , en un estudio retrospectivo de 134 pacientes, sí observaron diferencias en la progresión. Así, la tasa de progresión a 5 a˜ nos para los tumores T1 m fue del 83% frente a la de los tumores T1e, que fue del 55%. Igualmente los pacientes con tumores T1a presentaron una tasa de progresión a 5 a˜ nos del 70% frente al 45% para aquellos T1b o c (p = 0,002). Carcinoma in situ El diagnóstico de CIS se realiza mediante biopsias vesicales aleatorias o de zonas sospechosas, lo que puede hacer más difícil la identificación y diagnóstico de este tumor. La citología urinaria nos puede ayudar a sospechar la presencia del CIS. Múltiples estudios han evidenciado que la presencia de CIS es un factor independiente de peor pronóstico3,5,10 , con un HR para progresión de 1,9 (1,4-5,6; p = 0,006)14 . Sylvester et al.4 observaron que la presencia de CIS en los T1G3 empeoraba su tasa de progresión a un a˜ no del 10% al 29% y a 5 a˜ nos del 29% al 74%. Invasión linfovascular La presencia de células tumorales en los vasos linfáticos y en las paredes vasculares se ha asociado a un peor pronóstico oncológico. Streeper et al.15 evaluaron de forma retrospectiva a 69 pacientes y se observó que aquellos pacientes con invasión linfovascular (ILV) en la RTUv tuvieron una supervivencia cáncer específica a 5 a˜ nos del 33,6%, comparada con un 62,9% de los que no presentaban ILV. También apreciaron que había una tendencia a infraestadificar más a los pacientes que tenían ILV frente a los que no (78% vs 46%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,08). Sin embargo, May et al.16 evidenciaron que la infraestadificación fue estadísticamente más frecuente en el grupo de pacientes con ILV (38% vs 19%) (p < 0,01). Por otro lado, Olsson et al.17 publicaron su serie de 211 pacientes con tumores de alto grado, y evidenciaron que la presencia de ILV elevaba la posibilidad de progresión con un HR de 3 (1,55-5,71) (p = 0,002).
Características de los pacientes candidatos a cistectomía precoz posterior al tratamiento con bacilo de Calmette-Guerin Recidiva tras bacilo de Calmette-Guerin La respuesta a BCG también ha demostrado ser un factor pronóstico de progresión. Nieder et al.18 dividieron a los pacientes que recibían BCG en 4 grupos según su respuesta terapéutica: a) Refractarios a BCG: aquellos pacientes que después del ciclo de inducción y mantenimiento, o tras 2 ciclos consecutivos de inducción, no lograron superar los primeros 6 meses de seguimiento sin tener una recidiva tumoral de igual o peor categoría T o grado tumoral.
5 b) Resistentes a BCG: son aquellos que presentan una persistencia o recurrencia tumoral en los primeros 3 meses, pero con una categoría T y grado menor al tumor inicial, y que a los 6 meses no está presente con o sin RTUv. c) Recaída tras BCG: corresponde al grupo de pacientes con ausencia de tumor a los 6 meses, citología negativa y que en sucesivos controles se identificó un nuevo tumor vesical. d) Intolerancia a BCG: es cuando los efectos secundarios impiden completar el tratamiento con BCG y el paciente recidiva.
De estos grupos los pacientes refractarios a BCG son los que tienen un peor pronóstico. En un estudio retrospectivo de 402 pacientes con fracaso al tratamiento con BCG se observó que la supervivencia cáncer específica a 5 a˜ nos entre los pacientes refractarios a la BCG frente a los que presentaban recaída tras BCG era del 74,2% y 96,6% respectivamente (p = 0,001)19 . Con respecto a los pacientes resistentes a la BCG, Mmeje et al.20 estudiaron las recidivas papilares de pacientes con tumores de alto riesgo tratados con BCG a los 3 meses. Los pacientes con tumores T1 presentaban una tasa de progresión del 62% a 5 a˜ nos, frente al 17% de aquellos con tumores Ta de alto grado (AG). En los casos de tumores Ta de bajo grado (BG) no se objetivó progresión de ningún caso. El tratamiento estándar del CVNMI de alto grado consiste en realizar un esquema de instilaciones de inducción y mantenimiento con dosis completas de BCG durante por lo no; Oddens et al.21 observaron en su serie que los menos un a˜ pacientes tratados con instilaciones con dosis completa de BCG tenían una mejor tasa de supervivencia libre de recidiva y progresión comparándola con el tratamiento con dosis reducida. Palou et al.22 realizaron una revisión retrospectiva de su serie de CVNMI de alto grado, donde observaron que el riesgo de progresión fue significativamente más bajo en los pacientes tratados con inducción y mantenimiento con dosis completas de BCG comparándolo con los pacientes tratados con dosis reducidas o solo con RTUv (p = 0,0003). Sin embargo no todos los pacientes toleran el tratamiento con BCG. En estos casos, antes de indicar la cistectomía, se podría continuar el tratamiento con una dosis reducida de BCG, para así minimizar los efectos secundarios y permitir que los pacientes completaran el tratamiento endovesical. El grupo CUETO23 comparó la efectividad y efectos secundarios del tratamiento con BCG con la cepa Connaught, aplicando una dosis completa (81 mg) frente a una dosis reducida (27 mg). En este estudio, realizado en 500 pacientes, no se apreciaron diferencias significativas ni en la tasa de recidiva (29,4% vs 30,7%) ni en la de progresión (11,5% vs 13,3%). Sin embargo, el porcentaje de efectos secundarios con la dosis reducida fue menor comparándolo con el de dosis estándar (p = 0,001). Yokomizo et al.24 también evaluaron la posibilidad de disminuir la dosis, pero utilizando la cepa Tokio. Realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado, en donde se le administraba 80 mg vs. 40 mg de BCG en cada instilación. Este estudio demuestra la no inferioridad del grupo de reducción de dosis frente al de dosis completa en cuanto la tasa de respuesta completa (79% vs 85% respectivamente; p = 0,01). Además, aquellos pacientes con dosis reducida presentaron menos fiebre (p = 0,001),
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disuria (p = 0,04) y una mejor calidad de vida (evaluada con el cuestionario EORTC QLC-C30) durante el tratamiento. Ante el caso de fracaso o intolerancia al tratamiento con BCG se puede utilizar instilaciones con gemcitabina, termoquimioterapia con mitomicina C, o las instilaciones de mitomicina C con iontoforesis (EMDA) para el tratamiento del CVNMI de alto grado; sin embargo, en estos casos, y si las características del paciente lo permiten, la cistectomía radical debería estar entre las primeras opciones de tratamiento.
Discusión El objetivo de la cistectomía precoz en pacientes con tumores de alto riesgo es evitar la eventual progresión y mejorar la supervivencia cáncer especifica. Es importante plantear los riesgos al paciente y tomar decisiones consensuadas. Gontero et al.10 analizan en su serie a los pacientes con los siguientes factores de riesgo para la progresión: edad (mayores de 70 a˜ nos), tama˜ no tumoral (mayor de 3 cm) y presencia de CIS; ellos observaron que el porcentaje de progresión a 10 a˜ nos para aquellos que no presentaban ninguno de estos factores de riesgo era del 17%, sin embargo para aquellos que tenían uno, 2 o los 3 factores de riesgo el porcentaje de progresión fue de 25%, 32% y 52% respectivamente, evidenciando que estos pacientes tienen un peor pronóstico si presentan estas características. Kulkarni et al.7 , en su revisión, sugieren que aquellos pacientes con al menos una de las siguientes características: presencia de CIS, tumor T1 residual en la re-RTUv, refractarios a la BCG y/o presencia de tumor en la uretra prostática deberían ser candidatos a cistectomía precoz. Las ventajas que se atribuyen a la cistectomía precoz son las siguientes: 1) Entre un 13-45% de los pacientes con tumores de alto riesgo, aun realizando una re-RTU, son tumores infiltrantes, por lo que se beneficiarían de una cistectomía radical25,26 . 2) La linfadenectomía que se realiza junto a la cistectomía puede identificar ganglios afectos, aun en pacientes con tumor T1 (7-15% de afectación ganglionar según las series)14,27---29 (tabla 5). Wiesner et al.27 han observado en
Tabla 6
Tabla 5 Infraestadificación y presencia de metástasis ganglionar en cistectomía precoz en tumores no músculo infiltrantes Estudio
N
pT2
pT0
Metástasis linfáticas
Ark et al.26 Fritsche et al.29 Wiesner et al.27 Bruins et al.28 Breau et al.30 May et al.16
279 1136 207 114 310 607
48% 50% 35% 24% --35%
5% --18% -------
--16% 15% 8% 5% 11%
pT0: pieza en cistectomía estadio T0; pT2: pieza en cistectomía T2.
su serie un 14% de metástasis ganglionares en cistectomías precoces vs 24% de metástasis ganglionares en las cistectomías diferidas. 3) La supervivencia cáncer específica a 5 a˜ nos en pacientes con tumores pT1 tras cistectomía precoz (85,4%) es mayor que en los pacientes con tumores pT2 (62,4%) y que en aquellos en los que se realiza la cistectomía tras la progresión a tumor musculoinfiltrante (52,9%)30 . Por el contrario, la cistectomía radical es una cirugía mutilante, con una alta morbimortalidad y un alto impacto en la calidad de vida del paciente. Si tomamos en cuenta que la tasa de progresión de los tumores de alto riesgo puede variar entre el 11% y el 35% según las series (tabla 6), habría que seleccionar e individualizar a estos pacientes para evitar el sobretratamiento precoz. Como hemos observado, la cistectomía precoz tiene un mejor resultado oncológico en cuanto a tasa de supervivencia comparado con la cistectomía diferida. Ante la posible infraestadificación de la RTUv, la posible presencia de metástasis ganglionares, el elevado riesgo de progresión de los pacientes con tumores T1b-c/m, invasión linfovascular, CIS, afectación de la uretra prostática, la persistencia de T1 en la re-RTU y los pacientes refractarios a BCG; con la presencia de uno o más factores de riesgo para progresión, la cistectomía radical con linfadenectomía debería ser uno de los posibles tratamientos de primera elección.
Mortalidad cáncer específica y progresión de los tumores vesicales no musculoinvasivos
Estudio 10
Gontero et al. Martínez-Pi˜ neiro et al.23 Mmeje et al.20 Van Rhijn et al.14 Palou et al.11 Herr et al.8 Fernandez-Gomez et al.5 Sylvester et al.4 Olsson et al.17
N
Seguimiento medio (meses)
AP
MCE
Progresión
2541 500 84 134 146 352 1062 2596 211
64 69 74 76 101 60 69 60 60
T1G3 AR T1 T1 T1G3 T1 AR --T1
9% 8% --14% 12% ------32%
19% 12% 17% 30% 17% 35% 13% 11% 39%
AP: anatomía patológica; AR: alto riesgo; MCE: mortalidad cáncer específica.
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Cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante
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Conclusiones Los CVNMI de alto riesgo están formados por un grupo de pacientes muy heterogéneo. Las decisiones sobre el tratamiento conservador frente a la realización de una cistectomía radical con linfadenectomía se deben basar en el riesgo individualizado de cada paciente. Los factores independientes de peor pronóstico que se han identificado en esta revisión son la presencia de CIS, la presencia de T1 en la re RTU, invasión de la uretra prostática, la presencia de invasión linfovascular, la edad, el tama˜ no tumoral mayor a 3 cm, pacientes refractarios a la BCG y pacientes con subestadificación T1e o T1b/c. La presencia de estos factores debe alentar al urólogo a proponer tratamientos más agresivos, en búsqueda de una mayor supervivencia de nuestros pacientes.
11.
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Conflicto de intereses 15.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 16. 1. Babjuk* M, Böhle A, Burger M, Compérat E, Kaasinen E, Palou J, et al. Non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1 and CIS). Arnhem: European Association of Urology; 2016. p. 1---45 [*Lectura de interés]. 2. Sylvester** RJ, van der Meijden APM, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: A meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol. 2002;168:1964---70 [**Lectura fundamental]. 3. Cambier* S, Sylvester RJ, Collette L, Gontero P, Brausi MA, Van Andel G, et al. EORTC nomograms and risk groups for predicting recurrence, progression, and disease-specific and overall survival in non---muscle-invasive stage Ta---T1 urothelial bladder cancer patients treated with 1-3 years of maintenance bacillus Calmette-Guerin. Eur Urol. 2016;69:60---9 [*Lectura de interés]. 4. Sylvester RJ, Van der Meijden APM, Oosterlinck W, Witjes JA, Bouffioux C, Denis L, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: A combined analysis of 2,596 patients from seven EORTC trials. 2006;49:466---77. 5. Fernandez-Gomez** J, Madero R, Solsona E, Unda M, Martinezpi˜ neiro L, Gonzalez M, et al. Predicting nonmuscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: The CUETO scoring model. JURO. 2009;182:2195---203 [**Lectura fundamental]. 6. Kluth LA, Black PC, Bochner BH, Catto J, Lerner SP, Stenzl A, et al. Prognostic and prediction tools in bladder cancer: A comprehensive review of the literature. 2015;68:238---53. 7. Kulkarni** GS, Hakenberg OW, Gschwend JE, Thalmann G, Kassouf W, Kamat A, et al. An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1 (previously T1G3) bladder cancer. Eur Urol. 2010;57:60---70 [**Lectura fundamental]. 8. Herr HW, Donat SM, Dalbagni G. Can restaging transurethral resection of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy? J Urol. 2007;177:75---9. 9. Patriarca C, Hurle R, Moschini M, Freschi M, Colombo P, Colecchia M, et al. Usefulness of pT1 substaging in papillary urothelial bladder carcinoma. Diagn Pathol. 2016;11:6. 10. Gontero** P, Sylvester R, Pisano F, Joniau S, Vander Eeckt K, Serretta V, et al. Prognostic factors and risk groups in T1G3
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
non-muscle-invasive bladder cancer patients initially treated with Bacillus Calmette-Guérin: Results of a retrospective multicenter study of 2451 patients. Eur Urol. 2015;67:74---82 [**Lectura fundamental]. Palou J, Sylvester RJ, Faba OR, Parada R, Pe˜ na JA, Algaba F, et al. Female gender and carcinoma in situ in the prostatic urethra are prognostic factors for recurrence, progression, and disease-specific mortality in T1G3 bladder cancer patients treated with bacillus Calmette-Guérin. Eur Urol. 2012;62:118---25. Amin MB, McKenney JK, Paner GP, Hansel DE, Grignon DJ, Montironi R, et al. ICUD-EAU International consultation on bladder cancer 2012: Pathology. Eur Urol. 2013;63:16---35. Orsola A, Trias I, Raventós CX, Espa˜ nol I, Cecchini L, Búcar S, et al. Initial high-grade T1 urothelial cell carcinoma: feasibility and prognostic significance of lamina propria invasion microstaging (T1a/b/c) in BCG-treated and BCG-non-treated patients. Eur Urol. 2005;48:231---8. Van Rhijn BWG, van der Kwast TH, Alkhateeb SS, Fleshner NE, van Leenders GJLH, Bostrom PJ, et al. A new and highly prognostic system to discern T1 bladder cancer substage. Eur Urol. 2012;61:378---84. Streeper NM, Simons CM, Konety BR, Muirhead DM, Williams RD, O’Donnell MA, et al. The significance of lymphovascular invasion in transurethral resection of bladder tumour and cystectomy specimens on the survival of patients with urothelial bladder cancer. BJU Int. 2009;103:475---9. May M, Bastian PJ, Brookman-May S, Burger M, Bolenz C, Trojan L, et al. Pathological upstaging detected in radical cystectomy procedures is associated with a significantly worse tumourspecific survival rate for patients with clinical T1 urothelial carcinoma of the urinary bladder. Scand J Urol Nephrol [Internet]. 2011;45:251---7. Olsson H, Hultman P, Rosell J, Jahnson S. Population-based study on prognostic factors for recurrence and progression in primary stage T1 bladder tumours. Scand J Urol. 2013;47:188---95. Nieder* AM, Brausi M, Lamm D, O’Donnell M, Tomita K, Woo H, et al. Management of stage T1 tumors of the bladder: International consensus panel. Urology. 2005;66 6 Suppl 1:108---25 [*Lectura de interés]. Nishiyama N, Kitamura H, Hotta H, Takahashi A, Yanase M, Itoh N, et al. Construction of predictive models for cancer-specific survival of patients with non-muscle-invasive bladder cancer treated with bacillus Calmette-Guérin: results from a multicenter retrospective study. Jpn J Clin Oncol. 2014;4:1101---8. Mmeje CO, Guo CC, Shah JB, Navai N, Grossman HB, Dinney CP, et al. Papillary recurrence of bladder cancer at first evaluation after induction bacillus Calmette-Guérin therapy: Implication for clinical trial design. Eur Urol. 2016;70:778---85. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, Bono A, Van de Beek C, Van Andel G, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: One-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63:462---72. Palou-Redorta J, Solsona E, Angulo J, Fernández JM, Madero R, Unda M, et al. Estudio retrospectivo de diferentes opciones de tratamiento conservador con bacilo de Calmette-Guèrin en el carcinoma urotelial vesical T1G3: terapia de mantenimiento. Actas Urol Esp. 2016;40:370---7. Martínez-Pi˜ neiro JA, Flores N, Isorna S, Solsona E, Sebastián JL, Pertusa C, et al. Long-term follow-up of a randomized prospective trial comparing a standard 81 mg dose of intravesical bacille Calmette-Guérin with a reduced dose of 27 mg in superficial bladder cancer. BJU Int. 2002;89:671---80. Yokomizo A, Kanimoto Y, Okamura T, Ozono S, Koga H, Iwamura M, et al. Randomized controlled study of the efficacy, safety and quality of life with low dose bacillus Calmette-Guérin instillation therapy for nonmuscle
Cómo citar este artículo: Cogorno Wasylkowski L, et al. Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004
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invasive bladder cancer. J Urol. 2016;195:41---6. Available from: http://www.jurology.com/article/S0022534715046741/ fulltext 25. Dalbagni G, Herr HW, Reuter VE. Impact of a second transurethral resection on the staging of T1 bladder cancer. Urology. 2002;60:822---4. 26. Ark JT, Keegan KA, Barocas DA, Morgan TM, Resnick MJ, You C, et al. Incidence and predictors of understaging in patients with clinical T1 urothelial carcinoma undergoing radical cystectomy. BJU Int. 2014;113:894---9. 27. Wiesner C, Pfitzenmaier J, Faldum A, Gillitzer R, Melchior SW. Lymph node metastases in non-muscle invasive bladder cancer are correlated with the number of transurethral resections and tumour upstaging at radical cystectomy. BJU Int. 2005;95:301---5.
28. Bruins HM DM, Skinner EC DM, Dorin RP DM, Ahmadi H, Djaladat H, Miranda G, et al. Incidence and location of lymph node metastases in patients undergoing radical cystectomy for clinical non---muscle invasive bladder cancer: Results from a prospective lymph node mapping study. Urol Oncol. 2014;32, 24.e13-9. 29. Fritsche H-M, Burger M, Svatek RS, Jeldres C, Karakiewicz PI, Novara G, et al. Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: Results from an international cohort. Eur Urol. 2010;57:300---9. 30. Breau RH, Karnes RJ, Farmer SA, Thapa P, Cagiannos I, Morash C, et al. Progression to detrusor muscle invasion during urothelial carcinoma surveillance is associated with poor prognosis. BJU Int. 2014;113:900---6.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura L. Cogorno Wasylkowski ∗ , E. Ríos-González, E. Linares Espinós, A. Leibar Tamayo neiro Lorenzo y L. Martínez-Pi˜ na Servicio de Urología, Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid, Espa˜ Recibido el 17 de diciembre de 2016; aceptado el 21 de diciembre de 2016
PALABRAS CLAVE Cistectomía; Cáncer vesical no músculo infiltrante; Alto riesgo; Bacilo de Calmette-Guerin
∗
Resumen Contexto: El cáncer vesical no músculo infiltrante de alto riesgo es una enfermedad que integra un grupo heterogéneo de pacientes, en los que se recomienda un seguimiento estrecho debido al riesgo de progresión a tumor músculo infiltrante. El tratamiento de elección de estos tumores es la resección transuretral de vejiga seguido de un programa de instilaciones con BCG. Existe un subgrupo de pacientes que tiene un mayor riesgo de progresión, y que se benefician de un tratamiento radical de inicio. Objetivo: Identificar qué grupo de pacientes con cáncer vesical no músculo infiltrante se benefician de un tratamiento radical precoz. Búsqueda de la evidencia: Se realizó una revisión bibliográfica para identificar los factores de riesgo de progresión de estos pacientes, y así poder recomendar un tratamiento que mejore su tasa de supervivencia. Síntesis de la evidencia: Se identificaron los diferentes factores pronósticos asociados a progresión tumoral: la persistencia de tumor T1 en la re-resección transuretral de vejiga, la presencia de carcinoma in situ, refractariedad al tratamiento con BCG, los mayores de 70 a˜ nos, los tumores mayores 3 cm, la subestadificación de los tumores T1, la presencia de invasión linfovascular y la presencia de tumor en la uretra prostática. Igualmente se comentan las ventajas del tratamiento radical frente al conservador, apreciando que la realización de una cistectomía precoz por un tumor vesical no infiltrante de alto riesgo tiene un mejor pronóstico oncológico en comparación con aquellos en los cuales se difiere la realización de la misma hasta la progresión. Conclusiones: En esta enfermedad es importante individualizar a los pacientes, para así ofrecerles un tratamiento personalizado. En pacientes con las características mencionadas previamente se recomienda no demorar la cistectomía precoz. © 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Cogorno Wasylkowski).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004 0210-4806/© 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Cystectomy; Nonmuscle-invasive bladder cancer; High risk; Bacillus Calmette-Guerin
Indication for early cystectomy in nonmuscle-invasive bladder cancer. Literature review Abstract Context: High-risk nonmuscle-invasive bladder cancer is a disease that includes a heterogeneous group of patients, for whom close follow-up is recommended due to the risk of progression to a muscle-invasive tumour. The treatment of choice for these tumours is transurethral resection of the bladder tumour followed by a programme of bacillus Calmette-Guerin instillations. There is a subgroup of patients who have a greater risk of progression and who benefit from early radical treatment. Objective: To identify which patient group with nonmuscle-invasive bladder cancer will benefit from early radical treatment. Searching the evidence: We performed a literature review to identify the risk factors for progression for these patients and thereby recommend a treatment that improves their survival rate. Synthesis of the evidence: We identified the various prognostic factors associated with tumour progression: the persistence of T1 tumour in re-resection of the bladder tumour, the presence of carcinoma in situ, patients refractory to bacillus Calmette-Guerin treatment, patients older than 70 years, tumours larger than 3 cm, the substaging of T1 tumours, the presence of lymphovascular invasion and the presence of a tumour in the prostatic urethra. Similarly, we comment on the advantages of radical versus conservative treatment, considering that the performance of an early cystectomy due to a high-risk noninvasive vesical tumour has a better cancer prognosis than those in which the operation is deferred until the progression. Conclusions: In this disease, it is important to individualise the patients to provide them personalized treatment. For patients with the previously mentioned characteristics, it is recommended that early cystectomy not be delayed. © 2017 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El cáncer vesical es el séptimo tumor más frecuente en hombres y el undécimo si se suman ambos sexos. El 75% de estos tumores se presentan como carcinomas vesicales no músculo infiltrantes (CVNMI) debido a que no invaden el músculo detrusor. El CVNMI se clasifica en función de la categoría T de la clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer y el grado de diferenciación tumoral de la World Health Organization en tumores de alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo de recidiva y progresión1 (tabla 1). El tratamiento estándar de los tumores vesicales de alto riesgo se basa en una resección transuretral de vejiga (RTUv) con el fin de realizar una correcta estadificación, seguido de instilaciones con bacilos de Calmette-Guérin (BCG), para disminuir el riesgo de recidiva y progresión2 . Se han propuesto múltiples nomogramas para intentar predecir el comportamiento del CVNMI, siendo los 2 más utilizados el planteado por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)3,4 , y el propuesto por el Club Urológico Espa˜ nol de Tratamiento Oncológico (CUETO)5 , los cuales clasifican a los tumores según sus diferentes características (tabla 2) y nos informan sobre el riesgo de recidiva y progresión. Los pacientes con CVNMI de alto riesgo constituyen el grupo de tumores con peor pronóstico, pero siguen siendo un grupo heterogéneo. El reto del urólogo es identificar cuáles son aquellos que requieren un tratamiento más agresivo. Debemos tener en cuenta que la alternativa al tratamiento
Tabla 1
Tabla de clasificación por grupos de riesgo
Grupo de riesgo
Características
Riesgo bajo
Tumor primario, único, Ta, G1, < 3 cm, sin CIS Todos los tumores que no sean de alto o bajo riesgo Con cualquiera de estas características: - Categoría T1 - Grado 3 (o grado alto) - CIS - Múltiple, recurrente y grande (< 3 cm)Ta G1/G2 (tiene que reunir todas estas condiciones)
Riesgo intermedio Riesgo alto
Modificada de Babjuk et al.1.
conservador (BCG) es la cistectomía radical con linfadenectomía, que es un procedimiento que tiene un alto impacto en la calidad de vida del paciente y una mortalidad no despreciable (1,1% a 30 días, 2,4% a 60 días y 3,9% a los 90 días de la cirugía)6 . Nuestro objetivo fue realizar una revisión bibliográfica para tratar de identificar las características de aquellos pacientes con CVNMI de alto riesgo, con una mayor probabilidad de progresión, los cuales se beneficiarían de la
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Cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante Tabla 2
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Tablas de recidiva y progresión de la EORTC
Factor
Recidiva
Progresión
Número de tumores Único 2-8 ≥8
0 3 6
0 3 6
Tama˜ no del tumor < 3 cm ≥ 3 cm
0 3
0 3
Recidiva Primario ≤ Una recidiva/a˜ no > Una recidiva/a˜ no
0 2 4
0 2 2
Categoría T Ta T1
0 1
0 4
Presencia de CIS No Sí
0 1
0 6
Grado (OMS 1973) G1 G2 G3 Puntuación total
0 1 2 0-17
0 6 6 0-23 Progresión
Recurrencia Puntuación 0 1-4 5-9 10-14
% a un a˜ no 15 24 38 51
% a 5 a˜ nos 31 46 62 78
Puntuación 0 2-6 7-13 14-23
% a un a˜ no 0,2 1 5 17
% a 5 a˜ nos 0,8 6 17 45
CIS: carcinoma in situ; OMS: Organización Mundial de la Salud. Modificada de Babjuk et al.1 .
realización de una cistectomía precoz asumiendo la comorbilidad del procedimiento.
Búsqueda de la evidencia Se realizó una búsqueda en PubMed entre mayo de 2001 y mayo de 2016 con los siguientes términos: Cystectomy, None muscle invasive bladder cancer, BCG failure y Early cystectomy. Obtuvimos 322 artículos y se descartaron 16 artículos por no estar escritos en inglés. De los 306 resúmenes se realizó un proceso de selección y descarte, donde solo 46 artículos presentaban información sobre tumores no músculo infiltrantes, tenían una «n» mayor de 50 pacientes y aportaban información de factores pronósticos. Se a˜ nadieron 6 artículos obtenidos de referencias bibliográficas (fig. 1).
6 citas adicionales
16 citas descartadas
306 resúmenes analizados
260 resúmenes descartados
46 artículos revisados
52 artículos revisados
Síntesis de la evidencia Actualmente no existe ningún estudio prospectivo y aleatorizado que compare la cistectomía precoz con el tratamiento conservador con BCG. En esta revisión expondremos aquellos
322 citas bibliográficas
3 artículos de revisión 49 artículos originales
Figura 1
Selección y descarte de la evidencia.
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factores pronósticos que aumentan el porcentaje de progresión del CVNMI. Asimismo valoraremos las ventajas y desventajas del tratamiento radical precoz.
Características de los pacientes candidatos a cistectomía precoz inmediata Correcta estadificación del paciente La realización de una buena RTUv es primordial para la clasificación del paciente4 , ya que según la EORTC y el CUETO los factores pronósticos más importante para progresión son la categoría T, el grado tumoral, el tama˜ no tumoral y la presencia de CIS5 . Se recomienda realizar una nueva RTU ante la presencia de tumor T1 o de alto grado, ante la ausencia de músculo en el estudio anatomopatológico, así como en el caso de resección incompleta del tumor (grado de recomendación A) en 2-6 semanas de la primera cirugía1 . La re-RTUv tiene un gran impacto en la correcta estadificación del tumor. En la literatura se describe hasta un 30% de tumores residuales y un 10% de cánceres vesicales músculo infiltrantes tras este procedimiento7 . Pero no solamente la presencia de tumores músculo infiltrantes empeora el pronóstico del paciente, Herr et al.8 observaron en un estudio de 352 pacientes que aquellos con tumor residual T1 en la re-RTUv tenían una tasa de progresión del 82% a 5 a˜ nos, mientras que en aquellos con tumor Ta o sin tumor la tasa de progresión era solo del 19% en el mismo periodo. Además, también se ha observado un beneficio con respecto a la recidiva tumoral. Patriarca et al.9 observaron en su serie que aquellos pacientes a los que se les realiza una re RTUv presentaron una mejor tasa de supervivencia libre de recidiva a 60 meses con respecto a los que no se les realiza (71% vs 47% respectivamente). Edad del paciente En diferentes estudios se ha demostrado una asociación entre la edad y un aumento en la probabilidad de progresión tumoral. Tomando como punto de corte a los pacientes mayores de 70 a˜ nos Gontero et al.10 , en su serie, evidenciaron que estos pacientes tenían un cociente de riesgo (también llamado hazard ratio [HR]) para progresión de 1,44 (1,2-1,73; p = 0,001), el grupo CUETO5 con el mismo rango de edad evidencia en su serie un HR para progresión de 1,29 (1,03-1,60; p = 0,02). Sylvester et al.4 toman el punto de corte un poco más bajo, evidenciando en su serie que los pacientes mayores de 65 a˜ nos tienen un HR para progresión de 1,36 (p = 0,01). Tama˜ no tumoral Gontero et al.10 y Sylvester et al.4 , con la base de datos de la EORTC, han evidenciado en sus artículos que un tama˜ no tumoral mayor de 3 cm tiene una probabilidad mayor de progresar que aquellos tumores más peque˜ nos, con un HR para progresión de 1,89 (1,40-,55) y 1,85 (1,51-2,28) respectivamente, siendo este resultado estadísticamente significativo. Infiltración de uretra prostática Otro factor que también ha demostrado empeorar el pronóstico de los pacientes con CVNMI es la afectación de la uretra prostática. Palou et al.11 evidenciaron en su serie de 146 pacientes que la presencia de tumor (CIS) en la uretra
Tabla 3 Tipos de subestadificación de cT1 y el porcentaje de progresión tumoral Estudio
N
Subestadificación
% de progresión
Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Orsola et al.13 Orsola et al.13 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14
314 314 314 314 97 97 134 134 134 134
T1a T1b T1m T1e T1a T1b/c T1a T1b/c T1m T1e
11 22 9 16 8 34 45 70 55 83
T1a: no infiltra la muscularis mucosae [MM]; T1b: infiltra la MM pero no la sobrepasa; T1c: sobrepasa la MM; T1e: infiltración extensa; T1m: microinvasivo, infiltración de 0,5 mm de la lámina propia.
Tabla 4 Tipos de subestadificación de cT1 y el porcentaje de éxito en su clasificación Estudio
N
Subestadificación
Éxito en la clasificación
Patriarca et al.9 Patriarca et al.9 Orsola et al.13 Van Rhijn et al.14 Van Rhijn et al.14
314 314 97 134 134
T1a/b/c T1m/e T1a/b/c T1a/b/c T1m/e
72,30% 100% 87% 63% 100%
T1a: no infiltra la muscularis mucosae [MM]; T1b: infiltra la MM pero no la sobrepasa; T1c: sobrepasa la MM; T1e: infiltración extensa; T1m: microinvasivo, infiltración de 0,5 mm de la lámina propia.
prostática era un factor independiente de mal pronóstico para progresión (HR 3,59; p = 0,001) y mortalidad cáncer especifica (HR 3,53; p = 0,004). Subestadificación del T1 En diferentes estudios se ha propuesto que la profundidad de la infiltración de la lámina propia pudiera ser un factor pronóstico (tabla 3) para la progresión de la enfermedad. Sin embargo, debido a la dificultad de la subestadificación (tabla 4) (por la falta de conocimiento de la orientación de la pieza, la variabilidad interobservador y la fragmentación de la pieza), actualmente no se utiliza de manera sistemática. Se han propuesto 2 clasificaciones para los tumores T1: la primera toma a la muscularis mucosae (MM) como límite para diferenciarla en T1a (no infiltra la MM), T1b (que infiltra la MM pero no la sobrepasa) y T1c (sobrepasa la MM), la segunda divide los tumores en T1m (microinvasivo, infiltración de 0,5 mm de la lámina propia) o T1e (infiltración extensa)12 . Orsola et al.13 estudiaron el valor pronóstico de la subestadificación con la clasificación T1a/b/c en 97 pacientes. En el 87% de los casos el patólogo pudo diferenciar adecuadamente la infiltración o no de la MM. Observaron una tasa de progresión para el grupo T1a del 8%, comparada con la del grupo T1b y T1c que fue del 34% (p = 0,016), identificándolo como un factor predictor de progresión tumoral.
Cómo citar este artículo: Cogorno Wasylkowski L, et al. Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004
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Cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante Patriarca et al.9 realizaron una revisión retrospectiva de 314 pacientes diagnosticados de CVNMI T1. En el 100% de ellos pudieron clasificar los tumores en T1m o T1e y en el 72,3% de los casos los pudieron clasificar en T1a, T1b oT1c. En este estudio no se observó una relación estadísticamente significativa entre la subestadificación y la progresión. Sin embargo Van Rhijn et al.14 , en un estudio retrospectivo de 134 pacientes, sí observaron diferencias en la progresión. Así, la tasa de progresión a 5 a˜ nos para los tumores T1 m fue del 83% frente a la de los tumores T1e, que fue del 55%. Igualmente los pacientes con tumores T1a presentaron una tasa de progresión a 5 a˜ nos del 70% frente al 45% para aquellos T1b o c (p = 0,002). Carcinoma in situ El diagnóstico de CIS se realiza mediante biopsias vesicales aleatorias o de zonas sospechosas, lo que puede hacer más difícil la identificación y diagnóstico de este tumor. La citología urinaria nos puede ayudar a sospechar la presencia del CIS. Múltiples estudios han evidenciado que la presencia de CIS es un factor independiente de peor pronóstico3,5,10 , con un HR para progresión de 1,9 (1,4-5,6; p = 0,006)14 . Sylvester et al.4 observaron que la presencia de CIS en los T1G3 empeoraba su tasa de progresión a un a˜ no del 10% al 29% y a 5 a˜ nos del 29% al 74%. Invasión linfovascular La presencia de células tumorales en los vasos linfáticos y en las paredes vasculares se ha asociado a un peor pronóstico oncológico. Streeper et al.15 evaluaron de forma retrospectiva a 69 pacientes y se observó que aquellos pacientes con invasión linfovascular (ILV) en la RTUv tuvieron una supervivencia cáncer específica a 5 a˜ nos del 33,6%, comparada con un 62,9% de los que no presentaban ILV. También apreciaron que había una tendencia a infraestadificar más a los pacientes que tenían ILV frente a los que no (78% vs 46%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,08). Sin embargo, May et al.16 evidenciaron que la infraestadificación fue estadísticamente más frecuente en el grupo de pacientes con ILV (38% vs 19%) (p < 0,01). Por otro lado, Olsson et al.17 publicaron su serie de 211 pacientes con tumores de alto grado, y evidenciaron que la presencia de ILV elevaba la posibilidad de progresión con un HR de 3 (1,55-5,71) (p = 0,002).
Características de los pacientes candidatos a cistectomía precoz posterior al tratamiento con bacilo de Calmette-Guerin Recidiva tras bacilo de Calmette-Guerin La respuesta a BCG también ha demostrado ser un factor pronóstico de progresión. Nieder et al.18 dividieron a los pacientes que recibían BCG en 4 grupos según su respuesta terapéutica: a) Refractarios a BCG: aquellos pacientes que después del ciclo de inducción y mantenimiento, o tras 2 ciclos consecutivos de inducción, no lograron superar los primeros 6 meses de seguimiento sin tener una recidiva tumoral de igual o peor categoría T o grado tumoral.
5 b) Resistentes a BCG: son aquellos que presentan una persistencia o recurrencia tumoral en los primeros 3 meses, pero con una categoría T y grado menor al tumor inicial, y que a los 6 meses no está presente con o sin RTUv. c) Recaída tras BCG: corresponde al grupo de pacientes con ausencia de tumor a los 6 meses, citología negativa y que en sucesivos controles se identificó un nuevo tumor vesical. d) Intolerancia a BCG: es cuando los efectos secundarios impiden completar el tratamiento con BCG y el paciente recidiva.
De estos grupos los pacientes refractarios a BCG son los que tienen un peor pronóstico. En un estudio retrospectivo de 402 pacientes con fracaso al tratamiento con BCG se observó que la supervivencia cáncer específica a 5 a˜ nos entre los pacientes refractarios a la BCG frente a los que presentaban recaída tras BCG era del 74,2% y 96,6% respectivamente (p = 0,001)19 . Con respecto a los pacientes resistentes a la BCG, Mmeje et al.20 estudiaron las recidivas papilares de pacientes con tumores de alto riesgo tratados con BCG a los 3 meses. Los pacientes con tumores T1 presentaban una tasa de progresión del 62% a 5 a˜ nos, frente al 17% de aquellos con tumores Ta de alto grado (AG). En los casos de tumores Ta de bajo grado (BG) no se objetivó progresión de ningún caso. El tratamiento estándar del CVNMI de alto grado consiste en realizar un esquema de instilaciones de inducción y mantenimiento con dosis completas de BCG durante por lo no; Oddens et al.21 observaron en su serie que los menos un a˜ pacientes tratados con instilaciones con dosis completa de BCG tenían una mejor tasa de supervivencia libre de recidiva y progresión comparándola con el tratamiento con dosis reducida. Palou et al.22 realizaron una revisión retrospectiva de su serie de CVNMI de alto grado, donde observaron que el riesgo de progresión fue significativamente más bajo en los pacientes tratados con inducción y mantenimiento con dosis completas de BCG comparándolo con los pacientes tratados con dosis reducidas o solo con RTUv (p = 0,0003). Sin embargo no todos los pacientes toleran el tratamiento con BCG. En estos casos, antes de indicar la cistectomía, se podría continuar el tratamiento con una dosis reducida de BCG, para así minimizar los efectos secundarios y permitir que los pacientes completaran el tratamiento endovesical. El grupo CUETO23 comparó la efectividad y efectos secundarios del tratamiento con BCG con la cepa Connaught, aplicando una dosis completa (81 mg) frente a una dosis reducida (27 mg). En este estudio, realizado en 500 pacientes, no se apreciaron diferencias significativas ni en la tasa de recidiva (29,4% vs 30,7%) ni en la de progresión (11,5% vs 13,3%). Sin embargo, el porcentaje de efectos secundarios con la dosis reducida fue menor comparándolo con el de dosis estándar (p = 0,001). Yokomizo et al.24 también evaluaron la posibilidad de disminuir la dosis, pero utilizando la cepa Tokio. Realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado, en donde se le administraba 80 mg vs. 40 mg de BCG en cada instilación. Este estudio demuestra la no inferioridad del grupo de reducción de dosis frente al de dosis completa en cuanto la tasa de respuesta completa (79% vs 85% respectivamente; p = 0,01). Además, aquellos pacientes con dosis reducida presentaron menos fiebre (p = 0,001),
Cómo citar este artículo: Cogorno Wasylkowski L, et al. Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004
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disuria (p = 0,04) y una mejor calidad de vida (evaluada con el cuestionario EORTC QLC-C30) durante el tratamiento. Ante el caso de fracaso o intolerancia al tratamiento con BCG se puede utilizar instilaciones con gemcitabina, termoquimioterapia con mitomicina C, o las instilaciones de mitomicina C con iontoforesis (EMDA) para el tratamiento del CVNMI de alto grado; sin embargo, en estos casos, y si las características del paciente lo permiten, la cistectomía radical debería estar entre las primeras opciones de tratamiento.
Discusión El objetivo de la cistectomía precoz en pacientes con tumores de alto riesgo es evitar la eventual progresión y mejorar la supervivencia cáncer especifica. Es importante plantear los riesgos al paciente y tomar decisiones consensuadas. Gontero et al.10 analizan en su serie a los pacientes con los siguientes factores de riesgo para la progresión: edad (mayores de 70 a˜ nos), tama˜ no tumoral (mayor de 3 cm) y presencia de CIS; ellos observaron que el porcentaje de progresión a 10 a˜ nos para aquellos que no presentaban ninguno de estos factores de riesgo era del 17%, sin embargo para aquellos que tenían uno, 2 o los 3 factores de riesgo el porcentaje de progresión fue de 25%, 32% y 52% respectivamente, evidenciando que estos pacientes tienen un peor pronóstico si presentan estas características. Kulkarni et al.7 , en su revisión, sugieren que aquellos pacientes con al menos una de las siguientes características: presencia de CIS, tumor T1 residual en la re-RTUv, refractarios a la BCG y/o presencia de tumor en la uretra prostática deberían ser candidatos a cistectomía precoz. Las ventajas que se atribuyen a la cistectomía precoz son las siguientes: 1) Entre un 13-45% de los pacientes con tumores de alto riesgo, aun realizando una re-RTU, son tumores infiltrantes, por lo que se beneficiarían de una cistectomía radical25,26 . 2) La linfadenectomía que se realiza junto a la cistectomía puede identificar ganglios afectos, aun en pacientes con tumor T1 (7-15% de afectación ganglionar según las series)14,27---29 (tabla 5). Wiesner et al.27 han observado en
Tabla 6
Tabla 5 Infraestadificación y presencia de metástasis ganglionar en cistectomía precoz en tumores no músculo infiltrantes Estudio
N
pT2
pT0
Metástasis linfáticas
Ark et al.26 Fritsche et al.29 Wiesner et al.27 Bruins et al.28 Breau et al.30 May et al.16
279 1136 207 114 310 607
48% 50% 35% 24% --35%
5% --18% -------
--16% 15% 8% 5% 11%
pT0: pieza en cistectomía estadio T0; pT2: pieza en cistectomía T2.
su serie un 14% de metástasis ganglionares en cistectomías precoces vs 24% de metástasis ganglionares en las cistectomías diferidas. 3) La supervivencia cáncer específica a 5 a˜ nos en pacientes con tumores pT1 tras cistectomía precoz (85,4%) es mayor que en los pacientes con tumores pT2 (62,4%) y que en aquellos en los que se realiza la cistectomía tras la progresión a tumor musculoinfiltrante (52,9%)30 . Por el contrario, la cistectomía radical es una cirugía mutilante, con una alta morbimortalidad y un alto impacto en la calidad de vida del paciente. Si tomamos en cuenta que la tasa de progresión de los tumores de alto riesgo puede variar entre el 11% y el 35% según las series (tabla 6), habría que seleccionar e individualizar a estos pacientes para evitar el sobretratamiento precoz. Como hemos observado, la cistectomía precoz tiene un mejor resultado oncológico en cuanto a tasa de supervivencia comparado con la cistectomía diferida. Ante la posible infraestadificación de la RTUv, la posible presencia de metástasis ganglionares, el elevado riesgo de progresión de los pacientes con tumores T1b-c/m, invasión linfovascular, CIS, afectación de la uretra prostática, la persistencia de T1 en la re-RTU y los pacientes refractarios a BCG; con la presencia de uno o más factores de riesgo para progresión, la cistectomía radical con linfadenectomía debería ser uno de los posibles tratamientos de primera elección.
Mortalidad cáncer específica y progresión de los tumores vesicales no musculoinvasivos
Estudio 10
Gontero et al. Martínez-Pi˜ neiro et al.23 Mmeje et al.20 Van Rhijn et al.14 Palou et al.11 Herr et al.8 Fernandez-Gomez et al.5 Sylvester et al.4 Olsson et al.17
N
Seguimiento medio (meses)
AP
MCE
Progresión
2541 500 84 134 146 352 1062 2596 211
64 69 74 76 101 60 69 60 60
T1G3 AR T1 T1 T1G3 T1 AR --T1
9% 8% --14% 12% ------32%
19% 12% 17% 30% 17% 35% 13% 11% 39%
AP: anatomía patológica; AR: alto riesgo; MCE: mortalidad cáncer específica.
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Conclusiones Los CVNMI de alto riesgo están formados por un grupo de pacientes muy heterogéneo. Las decisiones sobre el tratamiento conservador frente a la realización de una cistectomía radical con linfadenectomía se deben basar en el riesgo individualizado de cada paciente. Los factores independientes de peor pronóstico que se han identificado en esta revisión son la presencia de CIS, la presencia de T1 en la re RTU, invasión de la uretra prostática, la presencia de invasión linfovascular, la edad, el tama˜ no tumoral mayor a 3 cm, pacientes refractarios a la BCG y pacientes con subestadificación T1e o T1b/c. La presencia de estos factores debe alentar al urólogo a proponer tratamientos más agresivos, en búsqueda de una mayor supervivencia de nuestros pacientes.
11.
12.
13.
14.
Conflicto de intereses 15.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 16. 1. Babjuk* M, Böhle A, Burger M, Compérat E, Kaasinen E, Palou J, et al. Non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1 and CIS). Arnhem: European Association of Urology; 2016. p. 1---45 [*Lectura de interés]. 2. Sylvester** RJ, van der Meijden APM, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: A meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol. 2002;168:1964---70 [**Lectura fundamental]. 3. Cambier* S, Sylvester RJ, Collette L, Gontero P, Brausi MA, Van Andel G, et al. EORTC nomograms and risk groups for predicting recurrence, progression, and disease-specific and overall survival in non---muscle-invasive stage Ta---T1 urothelial bladder cancer patients treated with 1-3 years of maintenance bacillus Calmette-Guerin. Eur Urol. 2016;69:60---9 [*Lectura de interés]. 4. Sylvester RJ, Van der Meijden APM, Oosterlinck W, Witjes JA, Bouffioux C, Denis L, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: A combined analysis of 2,596 patients from seven EORTC trials. 2006;49:466---77. 5. Fernandez-Gomez** J, Madero R, Solsona E, Unda M, Martinezpi˜ neiro L, Gonzalez M, et al. Predicting nonmuscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: The CUETO scoring model. JURO. 2009;182:2195---203 [**Lectura fundamental]. 6. Kluth LA, Black PC, Bochner BH, Catto J, Lerner SP, Stenzl A, et al. Prognostic and prediction tools in bladder cancer: A comprehensive review of the literature. 2015;68:238---53. 7. Kulkarni** GS, Hakenberg OW, Gschwend JE, Thalmann G, Kassouf W, Kamat A, et al. An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1 (previously T1G3) bladder cancer. Eur Urol. 2010;57:60---70 [**Lectura fundamental]. 8. Herr HW, Donat SM, Dalbagni G. Can restaging transurethral resection of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy? J Urol. 2007;177:75---9. 9. Patriarca C, Hurle R, Moschini M, Freschi M, Colombo P, Colecchia M, et al. Usefulness of pT1 substaging in papillary urothelial bladder carcinoma. Diagn Pathol. 2016;11:6. 10. Gontero** P, Sylvester R, Pisano F, Joniau S, Vander Eeckt K, Serretta V, et al. Prognostic factors and risk groups in T1G3
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
non-muscle-invasive bladder cancer patients initially treated with Bacillus Calmette-Guérin: Results of a retrospective multicenter study of 2451 patients. Eur Urol. 2015;67:74---82 [**Lectura fundamental]. Palou J, Sylvester RJ, Faba OR, Parada R, Pe˜ na JA, Algaba F, et al. Female gender and carcinoma in situ in the prostatic urethra are prognostic factors for recurrence, progression, and disease-specific mortality in T1G3 bladder cancer patients treated with bacillus Calmette-Guérin. Eur Urol. 2012;62:118---25. Amin MB, McKenney JK, Paner GP, Hansel DE, Grignon DJ, Montironi R, et al. ICUD-EAU International consultation on bladder cancer 2012: Pathology. Eur Urol. 2013;63:16---35. Orsola A, Trias I, Raventós CX, Espa˜ nol I, Cecchini L, Búcar S, et al. Initial high-grade T1 urothelial cell carcinoma: feasibility and prognostic significance of lamina propria invasion microstaging (T1a/b/c) in BCG-treated and BCG-non-treated patients. Eur Urol. 2005;48:231---8. Van Rhijn BWG, van der Kwast TH, Alkhateeb SS, Fleshner NE, van Leenders GJLH, Bostrom PJ, et al. A new and highly prognostic system to discern T1 bladder cancer substage. Eur Urol. 2012;61:378---84. Streeper NM, Simons CM, Konety BR, Muirhead DM, Williams RD, O’Donnell MA, et al. The significance of lymphovascular invasion in transurethral resection of bladder tumour and cystectomy specimens on the survival of patients with urothelial bladder cancer. BJU Int. 2009;103:475---9. May M, Bastian PJ, Brookman-May S, Burger M, Bolenz C, Trojan L, et al. Pathological upstaging detected in radical cystectomy procedures is associated with a significantly worse tumourspecific survival rate for patients with clinical T1 urothelial carcinoma of the urinary bladder. Scand J Urol Nephrol [Internet]. 2011;45:251---7. Olsson H, Hultman P, Rosell J, Jahnson S. Population-based study on prognostic factors for recurrence and progression in primary stage T1 bladder tumours. Scand J Urol. 2013;47:188---95. Nieder* AM, Brausi M, Lamm D, O’Donnell M, Tomita K, Woo H, et al. Management of stage T1 tumors of the bladder: International consensus panel. Urology. 2005;66 6 Suppl 1:108---25 [*Lectura de interés]. Nishiyama N, Kitamura H, Hotta H, Takahashi A, Yanase M, Itoh N, et al. Construction of predictive models for cancer-specific survival of patients with non-muscle-invasive bladder cancer treated with bacillus Calmette-Guérin: results from a multicenter retrospective study. Jpn J Clin Oncol. 2014;4:1101---8. Mmeje CO, Guo CC, Shah JB, Navai N, Grossman HB, Dinney CP, et al. Papillary recurrence of bladder cancer at first evaluation after induction bacillus Calmette-Guérin therapy: Implication for clinical trial design. Eur Urol. 2016;70:778---85. Oddens J, Brausi M, Sylvester R, Bono A, Van de Beek C, Van Andel G, et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: One-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol. 2013;63:462---72. Palou-Redorta J, Solsona E, Angulo J, Fernández JM, Madero R, Unda M, et al. Estudio retrospectivo de diferentes opciones de tratamiento conservador con bacilo de Calmette-Guèrin en el carcinoma urotelial vesical T1G3: terapia de mantenimiento. Actas Urol Esp. 2016;40:370---7. Martínez-Pi˜ neiro JA, Flores N, Isorna S, Solsona E, Sebastián JL, Pertusa C, et al. Long-term follow-up of a randomized prospective trial comparing a standard 81 mg dose of intravesical bacille Calmette-Guérin with a reduced dose of 27 mg in superficial bladder cancer. BJU Int. 2002;89:671---80. Yokomizo A, Kanimoto Y, Okamura T, Ozono S, Koga H, Iwamura M, et al. Randomized controlled study of the efficacy, safety and quality of life with low dose bacillus Calmette-Guérin instillation therapy for nonmuscle
Cómo citar este artículo: Cogorno Wasylkowski L, et al. Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004
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8
L. Cogorno Wasylkowski et al.
invasive bladder cancer. J Urol. 2016;195:41---6. Available from: http://www.jurology.com/article/S0022534715046741/ fulltext 25. Dalbagni G, Herr HW, Reuter VE. Impact of a second transurethral resection on the staging of T1 bladder cancer. Urology. 2002;60:822---4. 26. Ark JT, Keegan KA, Barocas DA, Morgan TM, Resnick MJ, You C, et al. Incidence and predictors of understaging in patients with clinical T1 urothelial carcinoma undergoing radical cystectomy. BJU Int. 2014;113:894---9. 27. Wiesner C, Pfitzenmaier J, Faldum A, Gillitzer R, Melchior SW. Lymph node metastases in non-muscle invasive bladder cancer are correlated with the number of transurethral resections and tumour upstaging at radical cystectomy. BJU Int. 2005;95:301---5.
28. Bruins HM DM, Skinner EC DM, Dorin RP DM, Ahmadi H, Djaladat H, Miranda G, et al. Incidence and location of lymph node metastases in patients undergoing radical cystectomy for clinical non---muscle invasive bladder cancer: Results from a prospective lymph node mapping study. Urol Oncol. 2014;32, 24.e13-9. 29. Fritsche H-M, Burger M, Svatek RS, Jeldres C, Karakiewicz PI, Novara G, et al. Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: Results from an international cohort. Eur Urol. 2010;57:300---9. 30. Breau RH, Karnes RJ, Farmer SA, Thapa P, Cagiannos I, Morash C, et al. Progression to detrusor muscle invasion during urothelial carcinoma surveillance is associated with poor prognosis. BJU Int. 2014;113:900---6.
Cómo citar este artículo: Cogorno Wasylkowski L, et al. Indicación de cistectomía precoz en el cáncer vesical no músculo infiltrante. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.12.004