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Fulguración ambulatoria con láser Holmium: Un procedimiento seguro para el tratamiento de la recidiva del carcinoma vesical no músculo infiltrante
Actas Urol Esp. 2018;42(5):309---315
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Fulguración ambulatoria con láser Holmium: Un procedimiento seguro para el tratamiento de la recidiva del carcinoma vesical no músculo infiltrante Á. Rivero Guerra ∗ , T. Fernández Aparicio, I. Barceló Bayonas, A. Pardo Martínez, noz Guillermo, D. Jiménez Peralta, C. Carrillo George, B. N. Pietricica, V. Mu˜ E. Izquierdo Morejón, A. Rosino Sánchez, A. Romero Hoyuela y G. Hita Villaplana Servicio de Urología, Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer, Murcia, Espa˜ na Recibido el 3 de octubre de 2017; aceptado el 13 de diciembre de 2017
PALABRAS CLAVE Cáncer vesical no músculo-invasivo; Fulguración ambulatoria; Láser Holmium
∗
Resumen Introducción y objetivo: Los tumores vesicales no musculo-invasivos presentan una elevada tasa de recurrencias y una baja tasa de progresión. El objetivo del estudio es evaluar la efectividad, seguridad y factibilidad de la fulguración con láser Holmium en régimen ambulatorio en tumores seleccionados. Material y método: Estudio prospectivo, longitudinal, de cohortes (enero de 2009 hasta diciembre de 2016). Se realizaron 79 procedimientos de fulguración con láser Holmium + instilación posterior de MMC en régimen ambulatorio en 59 pacientes con historia de neoplasia vesical de bajo riesgo y recidivas papilares de peque˜ no tama˜ no. Se realiza un análisis descriptivo de los datos y se analiza el tiempo libre de recidiva mediante curvas de Kaplan-Meier. Resultados: Todos los procedimientos se completaron en el día y sólo un paciente precisó ingreso posterior por hematuria. El 87.2% de los pacientes presentó dolor con EVA ≤ 3. Se objetivó recidiva tras el 49.4% de los procedimientos (27.3% a los 12 meses). La mediana de seguimiento fue de 17 meses (rango 2-65). La aparición de recidiva fue significativamente más precoz tras la segunda fulguración que tras la primera (mediana: 10 meses vs 56 meses). Conclusiones: La fulguración con láser Holmium + instilación posterior de MMC en régimen ambulatorio es una alternativa segura y factible a la RTUv en pacientes con tumores seleccionados. Probablemente sea recomendable realizar una RTUv en los pacientes con recidiva tras fulguración, dado que posiblemente el riesgo de progresión en estos pacientes es superior. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (Á. Rivero Guerra).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.12.002 0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Nonmuscle invasive bladder cancer; Outpatient fulguration; Holmium laser
Á. Rivero Guerra et al. Outpatient Holmium laser fulguration: A safe procedure for treatment of recurrence of nonmuscle invasive bladder cancer Abstract Background and Objective: Nonmuscle invasive bladder cancer has a high recurrence rate and a low progression rate. The aim of this study was to assess the effectiveness, safety and feasibility of Holmium laser fulguration in an outpatient regimen for selected tumours. Material and Method: A prospective, longitudinal cohort study was conducted between January 2009 and December 2016. Seventy-nine Holmium laser fulguration procedures with subsequent instillation of mitomycin C were performed in an outpatient regimen on 59 patients with a history of low-risk bladder cancer and recurrence of small papillary tumours. We performed a descriptive data analysis and analysed the relapse-free time using Kaplan-Meier curves. Results: All procedures were completed in one day, and only one patient required subsequent hospitalisation due to haematuria. Some 87.2% of the patients presented pain with a visual analogue score ≤3. Recurrence occurred after 49.4% of the procedures (27.3% at 12 months). The median follow-up time was 17 months (range, 2-65). The onset of recurrence was significantly earlier after the second fulguration than after the first (median, 10 months vs. 56 months). Conclusions: Holmium laser fulguration and subsequent mitomycin C instillation in an outpatient regimen is a safe and feasible alternative to transurethral resection of bladder tumours in selected patients . Transurethral resection of the bladder tumour is recommended for patients with recurrence after fulguration, given the possibly higher risk of progression in these patients. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introduccion El cáncer vesical es el cuarto tumor en frecuencia en la población mundial. En Europa, la incidencia estandarizada por edad (por 100.000 h/a˜ no) es de 27 para los varones y de 6 para las mujeres1 . En nuestro país, la incidencia ajustada por edad a la población europea es de 20.08; el 84% de estos casos ocurren en varones, presentando el 82% de los mismos una edad igual o superior a los 60 a˜ nos2 . Aunque el 75% de estas lesiones aparecen como tumores no musculo-infiltrantes, presentan un riesgo de recurrencia estimado entre el 31%-78% y de progresión de hasta el 45%3 . No obstante, en las lesiones de bajo potencial de malignidad el riesgo de progresión es inferior al 1%. Los mayores factores predictores de recurrencia y progresión son conocidos: el estadio, tama˜ no, número de lesiones, presencia de CIS asociado y recurrencias previas4 . La biología de estas lesiones obliga, por tanto, a realizar un estrecho seguimiento. La alta tasa de recurrencias y la baja tasa de progresión dan como resultado la necesidad de múltiples procedimientos a lo largo del seguimiento de estos pacientes, bien sea la resección transuretral tradicional (RTUv), la fulguración mediante energía eléctrica5 o la ablación con láser6 . Por otra parte, muchos de estos pacientes presentan edad avanzada y múltiples comorbilidades, lo que puede conllevar un aumento del riesgo de mortalidad y de complicaciones derivadas de múltiples ingresos e intervenciones. Aunque el gasto sanitario derivado del tratamiento del tumor primario y de las eventuales recidivas no han sido bien analizados, un estudio de cohortes en EEUU estimaba en 2006 la media de coste total por paciente en 65.000$: el 60% de los gastos dependieron de la vigilancia y el tratamiento
de las recurrencias y el 30% derivaron de las complicaciones asociadas7 . El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia, seguridad y factibilidad de la fulguración con láser Holmium, en régimen ambulatorio, de tumores seleccionados en pacientes con antecedentes de tumores vesicales de bajo riesgo.
Material y metodos Estudio prospectivo, longitudinal, de cohortes desarrollado desde enero de 2009 hasta diciembre de 2016. Los pacientes fueron incluidos en el estudio siguiendo el esquema propuesto por Donat S.M en 20048 , modificado (fig. 1). De este modo los criterios de inclusión fueron los siguientes: • Neoformación papilar previa de bajo grado y estadio (TaG1-2). • Tama˜ no igual o inferior a 10 mm. • Numero de implantes igual o inferior a 5. • Citologías negativas. • Recidiva de bajo grado a juicio del endoscopista. • No alergia demostrada a lidocaína. • Aceptación del procedimiento y firma del consentimiento informado. El proceso fue dise˜ nado con anterioridad a su puesta en marcha, estableciendo el circuito ambulatorio y las tareas específicas de administrativos, auxiliares, enfermería y facultativo, así como los indicadores para su evaluación, tal y como se muestra en la figura 2.
Fulguración ambulatoria con láser Holmium en recidiva de TVNMI de bajo riesgo
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No recidiva
Fulguración ambulatoria
Citologías -
Diagnóstico incial (RTU): bajo potencial malignidad
Protocolo de vigilancia
Recidiva: - < 10 mm - < 6 implantes - Aspecto papilar
Citologías +
RTU tradicional
Recidiva resto circunstancias
Figura 1
Esquema de manejo del tumor vesical de bajo potencial de malignidad. Adaptado de Donat S.M.
UNIDAD DE UROLOGÍA
ARCHIVO
ZONA AZUL (Ambulatoria en planta)
Propuesta quirúrgica para fulguración ambulatoria
Información a paciente y familiares
Realización fulguración
Elaboración de informe
Facultativo Programación actividad
Mecanización
Administrativo
Citación telefónica del paciente
Citación en consultas externas Envío del parte de trabajo
Preparación historias
Envío a ZONA AZUL
Recepción paciente
Auxiliar
Comprobación coincidencias Comunicar incidencia
Enfermeria
Preparación paciente
COINCIDE?
Intsilación MMC
No Si Preparación material
Figura 2
Flujograma del proceso ‘‘fulguración vesical’’.
Requerimientos previos e instrucciones para paciente: • Ayunas desde la noche anterior. • Ingesta de su medicación habitual. Cambiar pautas de anticoagulantes orales como en la preparación para cualquier intervención. • Profilaxis antibiótica (cefuroxima 500 mg si no alergias). • Premedicación 2 horas antes: ◦ Nolotil 2 comprimidos (si no alergias). ◦ Diazepam 5 mg. Procedimiento anestésico:
• Colocación de una dosis de gel de lidocaína, que se repite a los 5 minutos de la inicial. • Instilación de solución de 100 ml de fisiológico con 2 ampollas de lidocaína al 2% (400 mg/100 ml). Retirar sonda y esperar 10 minutos. El procedimiento quirúrgico fue realizado por un único cirujano, siguiendo la siguiente pauta: • Paciente en decúbito supino. • Introducción de cistoscopio flexible. Realización de cistoscopia exhaustiva.
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Á. Rivero Guerra et al.
• Introducción de fibra laser de 365 nm y fulguración de las lesiones, con energía de 0,5-1J y frecuencia entre 5-10 pulsos (potencia máxima 10 w), desde la periferia hasta la base. • Asegurar hemostasia. • Sondaje, vaciado vesical completo e instilación de 40 mg de MMC en 50 ml de suero fisiológico inmediatamente tras finalizar el procedimiento; se mantiene al menos 60 minutos con cambios de posición en cama del paciente cada 15 minutos. • Alta del paciente al finalizar, tras comprobar la ausencia de hematuria y micción espontanea. Tras la fulguración, se realiza una primera cistoscopia y citología urinaria de seguimiento a los 3 meses; después se continúa con la pauta habitual: semestral hasta los dos a˜ nos y posteriormente anual.
1,0
Supervivencia acum
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 ,00
20,00
40,00
60,00
Seguimiento
Figura 3 Recidiva tras la realización de fulguración ambulatoria. Curva de supervivencia (meses).
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con SPSS v.23. Se realizó un análisis descriptivo de los datos y se analizó el tiempo libre de recidiva mediante curvas de Kaplan Meier. Utilizamos el test Log-Rank para comparar curvas de supervivencia entre distintos grupos, con una p<0.05 como punto de corte para la significación estadística del mismo.
Resultados En el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2016 se han realizado un total de 85 procedimientos en 65 pacientes, de los cuales son válidos para este estudio 79 procedimientos en 59 pacientes, con una mediana de seguimiento posterior de 17 meses (rango 2-65). Los pacientes que no se incluyen en este estudio presentaban antecedentes de neoplasias vesicales T1G1-G2, recidivas papilares de aspecto superficial de muy peque˜ no tama˜ no y citologías negativas. El número de procedimientos es mayor que el de pacientes porque los pacientes podían ser sometidos al mismo más de una vez durante el seguimiento. Las características demográficas básicas de los pacientes incluidos en el estudio y de las lesiones tratadas se muestran en la tabla 1. La anatomía patológica de las lesiones en la RTU previa fue: TaG1 47 pacientes (79.66%), TaG2 10 pacientes (16.94%), cistitis atípica 1 paciente (1.69%) e hiperplasia focal 1 paciente (1.69%). La mediana de tiempo desde la RTU previa hasta la fulguración fue de 27 meses (rango 4 --- 148). En cuanto a tratamiento anterior con instilaciones endovesicales: 23 pacientes (38.98%) no habían recibido ningún tipo de tratamiento, 33 pacientes (55.93%) habían recibido Tabla 1
instilaciones de MMC y 2 pacientes (3.38%) habían recibido instilaciones con BCG. Las lesiones tratadas se distribuyeron anatómicamente de la siguiente forma: fondo 28.2%, CLD 20.5%, trígono 16.7%, cara anterior 16.7%, varias localizaciones 9.0%, cuello 7.7% y CLI 1.3%. Todos los procedimientos se completaron en el día y únicamente un paciente requirió ingreso posterior por hematuria. El tratamiento fue bien tolerado, con una mediana de dolor según escala EVA de 1 y un 87.2% de los pacientes con dolor según la escala visual analógica (EVA) de ≤3 (rango 0-7). Se objetivó recidiva tras el 49.4% de procedimientos; en el 50% de los casos se presentó recidiva a los 27 meses (mediana de seguimiento) (fig. 3). Tras la recidiva fue necesaria la realización de RTUv en 13 pacientes (22.03%), de los cuales únicamente 3 (5.08% del total de los pacientes) presentaron progresión (bien de estadio, de grado o ambas) aunque en ningún caso se objetivó progresión a tumor vesical músculo-infiltrante. Dos de estos pacientes presentaron progresión tras una segunda fulguración. De los 6 pacientes con antecedentes de neoplasia vesical T1G1-2, únicamente un paciente presentó recidiva tras la fulguración, realizándose RTUv posterior con hallazgo de CIS en el estudio anatomopatológico. Se objetivaron diferencias significativas en el tiempo hasta la recidiva desde el tratamiento del primer tumor (mediana 56 meses) en contraposición al tiempo hasta la recidiva desde el tratamiento de un segundo tumor (mediana de 10 meses) (LogRank test p < 0.0001) (fig. 4). La mediana de tiempo de tiempo hasta la recidiva entre el grupo de pacientes que eran fumadores fue de 25 meses
Edad de los pacientes y características elementales de las lesiones tratadas
Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Edad (a˜ nos)
Numero de RTU previas
Numero de lesiones
Tama˜ no de la lesión (mm)
45 86 66,29 10,631
1 6 1,59 ,942
1 7 1,83 1,230
2 13 4,81 2,346
Fulguración ambulatoria con láser Holmium en recidiva de TVNMI de bajo riesgo y de 28 meses para los pacientes que no lo eran. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (LogRank test p =0.389) (fig. 5).
Discusion Aunque la RTUv representa el tratamiento estándar de los TVNMI, durante las últimas dos décadas se ha llevado a cabo una búsqueda y puesta en marcha de alternativas en el manejo de las recidivas de los TVNMI de bajo grado con el objetivo de disminuir el número de intervenciones quirúrgicas a las que son sometidos estos pacientes y, de esta forma, reducir los costes y la morbilidad derivados del ingreso hospitalario y la cirugía. Entre estas alternativas a la RTUv encontramos la fulguración con láser, la resección ‘‘en bloque’’ con láser, la resección ‘‘en bloque’’ con Hybrid Knife® 9 , la fulguración con energía eléctrica y la vigilancia activa. La fulguración bajo anestesia local es una alternativa a la RTUv reconocida en las guías de práctica clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU)10 y de la Asociación Americana de Urología (AUA)11 en pacientes con
1,0 LogRank test p<0.0001 Recidiva tras primer tumor
Supervivencia acum
0,8
0,6
0,4 Recidiva tras segundo tumor 0,2
0,0 ,00
20,00
40,00
60,00
Seguimiento
Figura 4 Recidiva tras fulguración de un primer y un segundo tumor. Curva de supervivencia (meses). 1,0
LogRank test p=0.389
Supervivencia acum
0,8
0,6 No fumador
0,4 Fumador 0,2
0,0 0,0
20,00
40,00
60,00
Seguimiento
Figura 5 Recidiva tras fulguración en el grupo de pacientes fumadores frente a no fumadores. Curva de supervivencia (meses).
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antecedentes de tumores de bajo riesgo y recidivas papilares de peque˜ no tama˜ no. En nuestra experiencia, la fulguración con láser Holmium bajo anestesia local e instilación inmediatamente posterior de MMC en régimen ambulatorio ha resultado ser una alternativa factible a la RTUv en pacientes con tumores seleccionados. Tal y como publicamos en un estudio piloto12 y en la línea de otras publicaciones13---15 , en nuestro centro el procedimiento ambulatorio y con el protocolo de anestesia local previamente mencionado fue efectivo, bien tolerado y se asoció a un bajo riesgo de complicaciones posteriores. Tradicionalmente, se han puesto más de relevancia las potenciales ventajas de la fulguración con láser Holmiun frente a la RTUv en los pacientes más frágiles (edad más avanzada, más comorbilidades) desde el punto de vista de disminución del riesgo anestésico, quirúrgico y de complicaciones asociadas al ingreso13 . Sin embargo, en nuestro estudio decidimos incluir también pacientes jóvenes (media de edad 66.2 a˜ nos, rango 45-86) y con menos comorbilidades ya que este grupo de pacientes estará sometido, presumiblemente, a un periodo de seguimiento más largo y puede beneficiarse de la disminución del número de intervenciones quirúrgicas convencionales sin aumento del riesgo de progresión. Desde el punto de vista oncológico, a los 12 meses se objetivó recidiva tras el 27.3% de los procedimientos, en contraste con los resultados obtenidos por Wong, K.A y colaboradores13 , quienes presentan un 65.1% y un 46.9% en los pacientes con cistoscopia convencional y con diagnóstico fotodinámico (PDD) respectivamente. Esta menor tasa de recidivas en nuestro estudio podría explicarse por la realización de una instilación de MMC postprocedimiento y por la menor heterogeneidad de nuestra serie en cuanto a histología previa, dado que en la serie de Wong, K.A se incluyen pacientes con tumores de alto riesgo (T1G3, CIS) y músculo-invasivos (T2G3) con recidivas de peque˜ no tama˜ no en pacientes de elevado riesgo quirúrgico. Aunque en nuestra serie no empleamos PDD ya que no está disponible en nuestro centro, su uso posiblemente podría mejorar la detección de lesiones no visibles con cistoscopia convencional y, por tanto, disminuir el riesgo de recidiva tras la fulguración. Llaman la atención los resultados de Hossain MZ y colaboradores16 , quienes presentan una serie de 30 casos de tumores recurrentes (n=18) y primarios (n=12) tratados bajo anestesia raquídea mediante ablación (tumores < 1 cm) y resección (tumores 1-4 cm) con láser de Holmium, sin aparición de ninguna recidiva en los primeros 6-12 meses de seguimiento. Más similares a nuestros resultados son los de de Planelles-Gómez y colaboradores17 en su serie de 130 procedimientos de fulguración con láser Holmium bajo anestesia local, en la que se incluyen pacientes con antecedentes de tumores de bajo, intermedio y alto riesgo, con un 20% de recidivas en los primeros 6 meses de seguimiento. Resulta remarcable la disminución del tiempo libre de recidiva en los pacientes tras la segunda fulguración frente a los pacientes tras la primera fulguración (mediana: 10 vs 56 meses). Probablemente, sería conveniente realizar una RTUv en los pacientes en los que se objetive recidiva tras fulguración dado que este grupo de pacientes es el que presenta mayor riesgo de progresión .
314 Algunos autores18,19 han propuesto la vigilancia activa como alternativa a la RTUv inmediata tras el diagnóstico de recidiva; es decir, posponer la RTUv hasta que el paciente presente criterios para salir de protocolo (aumento del número de lesiones o crecimiento de estas, aparición de citologías positivas o de síntomas). En el estudio más extenso de vigilancia activa publicado hasta el momento, Hernández y colaboradores presentan una serie de 252 periodos de vigilancia activa en 186 pacientes entre 1999 y 2014, con una mediana de seguimiento de 6 a˜ nos. A pesar de que la mediana de tiempo que pudo posponerse la RTUv fue de 13.4 meses y que 22 pacientes (8.7%) permanecieron en vigilancia activa durante más de 3 a˜ nos, 4 pacientes presentaron progresión a T2G3 (2 de ellos con afectación de ganglios linfáticos). A pesar de que la fulguración con láser impide la recolección de material histológico y no podemos asegurar la ausencia de progresión en la mayoría de nuestros pacientes dada la ausencia de análisis anatomopatológico en la gran mayoría de los casos, la apariencia de la lesión en la cistoscopia puede ser suficientemente informativa como para identificar tumores papilares recurrentes, no invasivos y de bajo grado20 . Desde el punto de vista económico, Wong K.A13 y colaboradores presentan en su serie un análisis de coste efectividad con el que concluyen que, para el umbral de 30000£/QALY que establece el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la fulguración en régimen ambulatorio es un procedimiento coste-efectivo con una probabilidad del 81.9%. A pesar de que en el presente estudio no se ha realizado un análisis formal de costes del procedimiento, podemos estimar el número de días de quirófano y de estancia hospitalaria evitados en nuestro centro. Dado que la estancia media postoperatoria tras RTUv en nuestro Servicio es de 4 días y que habitualmente pueden intervenirse 4 pacientes por día de quirófano, podemos estimar que gracias al tratamiento mediante fulguración en régimen ambulatorio se evitaron entre 260 y 340 días de estancia hospitalaria y entre 16 y 21 días de quirófano, aproximadamente. Estos datos son orientativos y pueden variar en centros con distinta actividad quirúrgica y distinta estancia media postoperatoria.
Conclusiones La fulguración con láser Holmium bajo anestesia local e instilación posterior de MMC en régimen ambulatorio es una alternativa segura y factible a la RTUv en pacientes con recidivas papilares de peque˜ no tama˜ no y antecedentes de TVNMI de bajo riesgo. Probablemente sea recomendable realizar una RTUv en los pacientes con recidiva tras fulguración, dado que posiblemente el riesgo de progresión en este grupo de pacientes es superior.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Á. Rivero Guerra et al.
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Resumen Introducción y objetivo: Los tumores vesicales no musculo-invasivos presentan una elevada tasa de recurrencias y una baja tasa de progresión. El objetivo del estudio es evaluar la efectividad, seguridad y factibilidad de la fulguración con láser Holmium en régimen ambulatorio en tumores seleccionados. Material y método: Estudio prospectivo, longitudinal, de cohortes (enero de 2009 hasta diciembre de 2016). Se realizaron 79 procedimientos de fulguración con láser Holmium + instilación posterior de MMC en régimen ambulatorio en 59 pacientes con historia de neoplasia vesical de bajo riesgo y recidivas papilares de peque˜ no tama˜ no. Se realiza un análisis descriptivo de los datos y se analiza el tiempo libre de recidiva mediante curvas de Kaplan-Meier. Resultados: Todos los procedimientos se completaron en el día y sólo un paciente precisó ingreso posterior por hematuria. El 87.2% de los pacientes presentó dolor con EVA ≤ 3. Se objetivó recidiva tras el 49.4% de los procedimientos (27.3% a los 12 meses). La mediana de seguimiento fue de 17 meses (rango 2-65). La aparición de recidiva fue significativamente más precoz tras la segunda fulguración que tras la primera (mediana: 10 meses vs 56 meses). Conclusiones: La fulguración con láser Holmium + instilación posterior de MMC en régimen ambulatorio es una alternativa segura y factible a la RTUv en pacientes con tumores seleccionados. Probablemente sea recomendable realizar una RTUv en los pacientes con recidiva tras fulguración, dado que posiblemente el riesgo de progresión en estos pacientes es superior. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (Á. Rivero Guerra).
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KEYWORDS Nonmuscle invasive bladder cancer; Outpatient fulguration; Holmium laser
Á. Rivero Guerra et al. Outpatient Holmium laser fulguration: A safe procedure for treatment of recurrence of nonmuscle invasive bladder cancer Abstract Background and Objective: Nonmuscle invasive bladder cancer has a high recurrence rate and a low progression rate. The aim of this study was to assess the effectiveness, safety and feasibility of Holmium laser fulguration in an outpatient regimen for selected tumours. Material and Method: A prospective, longitudinal cohort study was conducted between January 2009 and December 2016. Seventy-nine Holmium laser fulguration procedures with subsequent instillation of mitomycin C were performed in an outpatient regimen on 59 patients with a history of low-risk bladder cancer and recurrence of small papillary tumours. We performed a descriptive data analysis and analysed the relapse-free time using Kaplan-Meier curves. Results: All procedures were completed in one day, and only one patient required subsequent hospitalisation due to haematuria. Some 87.2% of the patients presented pain with a visual analogue score ≤3. Recurrence occurred after 49.4% of the procedures (27.3% at 12 months). The median follow-up time was 17 months (range, 2-65). The onset of recurrence was significantly earlier after the second fulguration than after the first (median, 10 months vs. 56 months). Conclusions: Holmium laser fulguration and subsequent mitomycin C instillation in an outpatient regimen is a safe and feasible alternative to transurethral resection of bladder tumours in selected patients . Transurethral resection of the bladder tumour is recommended for patients with recurrence after fulguration, given the possibly higher risk of progression in these patients. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introduccion El cáncer vesical es el cuarto tumor en frecuencia en la población mundial. En Europa, la incidencia estandarizada por edad (por 100.000 h/a˜ no) es de 27 para los varones y de 6 para las mujeres1 . En nuestro país, la incidencia ajustada por edad a la población europea es de 20.08; el 84% de estos casos ocurren en varones, presentando el 82% de los mismos una edad igual o superior a los 60 a˜ nos2 . Aunque el 75% de estas lesiones aparecen como tumores no musculo-infiltrantes, presentan un riesgo de recurrencia estimado entre el 31%-78% y de progresión de hasta el 45%3 . No obstante, en las lesiones de bajo potencial de malignidad el riesgo de progresión es inferior al 1%. Los mayores factores predictores de recurrencia y progresión son conocidos: el estadio, tama˜ no, número de lesiones, presencia de CIS asociado y recurrencias previas4 . La biología de estas lesiones obliga, por tanto, a realizar un estrecho seguimiento. La alta tasa de recurrencias y la baja tasa de progresión dan como resultado la necesidad de múltiples procedimientos a lo largo del seguimiento de estos pacientes, bien sea la resección transuretral tradicional (RTUv), la fulguración mediante energía eléctrica5 o la ablación con láser6 . Por otra parte, muchos de estos pacientes presentan edad avanzada y múltiples comorbilidades, lo que puede conllevar un aumento del riesgo de mortalidad y de complicaciones derivadas de múltiples ingresos e intervenciones. Aunque el gasto sanitario derivado del tratamiento del tumor primario y de las eventuales recidivas no han sido bien analizados, un estudio de cohortes en EEUU estimaba en 2006 la media de coste total por paciente en 65.000$: el 60% de los gastos dependieron de la vigilancia y el tratamiento
de las recurrencias y el 30% derivaron de las complicaciones asociadas7 . El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia, seguridad y factibilidad de la fulguración con láser Holmium, en régimen ambulatorio, de tumores seleccionados en pacientes con antecedentes de tumores vesicales de bajo riesgo.
Material y metodos Estudio prospectivo, longitudinal, de cohortes desarrollado desde enero de 2009 hasta diciembre de 2016. Los pacientes fueron incluidos en el estudio siguiendo el esquema propuesto por Donat S.M en 20048 , modificado (fig. 1). De este modo los criterios de inclusión fueron los siguientes: • Neoformación papilar previa de bajo grado y estadio (TaG1-2). • Tama˜ no igual o inferior a 10 mm. • Numero de implantes igual o inferior a 5. • Citologías negativas. • Recidiva de bajo grado a juicio del endoscopista. • No alergia demostrada a lidocaína. • Aceptación del procedimiento y firma del consentimiento informado. El proceso fue dise˜ nado con anterioridad a su puesta en marcha, estableciendo el circuito ambulatorio y las tareas específicas de administrativos, auxiliares, enfermería y facultativo, así como los indicadores para su evaluación, tal y como se muestra en la figura 2.
Fulguración ambulatoria con láser Holmium en recidiva de TVNMI de bajo riesgo
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No recidiva
Fulguración ambulatoria
Citologías -
Diagnóstico incial (RTU): bajo potencial malignidad
Protocolo de vigilancia
Recidiva: - < 10 mm - < 6 implantes - Aspecto papilar
Citologías +
RTU tradicional
Recidiva resto circunstancias
Figura 1
Esquema de manejo del tumor vesical de bajo potencial de malignidad. Adaptado de Donat S.M.
UNIDAD DE UROLOGÍA
ARCHIVO
ZONA AZUL (Ambulatoria en planta)
Propuesta quirúrgica para fulguración ambulatoria
Información a paciente y familiares
Realización fulguración
Elaboración de informe
Facultativo Programación actividad
Mecanización
Administrativo
Citación telefónica del paciente
Citación en consultas externas Envío del parte de trabajo
Preparación historias
Envío a ZONA AZUL
Recepción paciente
Auxiliar
Comprobación coincidencias Comunicar incidencia
Enfermeria
Preparación paciente
COINCIDE?
Intsilación MMC
No Si Preparación material
Figura 2
Flujograma del proceso ‘‘fulguración vesical’’.
Requerimientos previos e instrucciones para paciente: • Ayunas desde la noche anterior. • Ingesta de su medicación habitual. Cambiar pautas de anticoagulantes orales como en la preparación para cualquier intervención. • Profilaxis antibiótica (cefuroxima 500 mg si no alergias). • Premedicación 2 horas antes: ◦ Nolotil 2 comprimidos (si no alergias). ◦ Diazepam 5 mg. Procedimiento anestésico:
• Colocación de una dosis de gel de lidocaína, que se repite a los 5 minutos de la inicial. • Instilación de solución de 100 ml de fisiológico con 2 ampollas de lidocaína al 2% (400 mg/100 ml). Retirar sonda y esperar 10 minutos. El procedimiento quirúrgico fue realizado por un único cirujano, siguiendo la siguiente pauta: • Paciente en decúbito supino. • Introducción de cistoscopio flexible. Realización de cistoscopia exhaustiva.
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Á. Rivero Guerra et al.
• Introducción de fibra laser de 365 nm y fulguración de las lesiones, con energía de 0,5-1J y frecuencia entre 5-10 pulsos (potencia máxima 10 w), desde la periferia hasta la base. • Asegurar hemostasia. • Sondaje, vaciado vesical completo e instilación de 40 mg de MMC en 50 ml de suero fisiológico inmediatamente tras finalizar el procedimiento; se mantiene al menos 60 minutos con cambios de posición en cama del paciente cada 15 minutos. • Alta del paciente al finalizar, tras comprobar la ausencia de hematuria y micción espontanea. Tras la fulguración, se realiza una primera cistoscopia y citología urinaria de seguimiento a los 3 meses; después se continúa con la pauta habitual: semestral hasta los dos a˜ nos y posteriormente anual.
1,0
Supervivencia acum
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 ,00
20,00
40,00
60,00
Seguimiento
Figura 3 Recidiva tras la realización de fulguración ambulatoria. Curva de supervivencia (meses).
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con SPSS v.23. Se realizó un análisis descriptivo de los datos y se analizó el tiempo libre de recidiva mediante curvas de Kaplan Meier. Utilizamos el test Log-Rank para comparar curvas de supervivencia entre distintos grupos, con una p<0.05 como punto de corte para la significación estadística del mismo.
Resultados En el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2016 se han realizado un total de 85 procedimientos en 65 pacientes, de los cuales son válidos para este estudio 79 procedimientos en 59 pacientes, con una mediana de seguimiento posterior de 17 meses (rango 2-65). Los pacientes que no se incluyen en este estudio presentaban antecedentes de neoplasias vesicales T1G1-G2, recidivas papilares de aspecto superficial de muy peque˜ no tama˜ no y citologías negativas. El número de procedimientos es mayor que el de pacientes porque los pacientes podían ser sometidos al mismo más de una vez durante el seguimiento. Las características demográficas básicas de los pacientes incluidos en el estudio y de las lesiones tratadas se muestran en la tabla 1. La anatomía patológica de las lesiones en la RTU previa fue: TaG1 47 pacientes (79.66%), TaG2 10 pacientes (16.94%), cistitis atípica 1 paciente (1.69%) e hiperplasia focal 1 paciente (1.69%). La mediana de tiempo desde la RTU previa hasta la fulguración fue de 27 meses (rango 4 --- 148). En cuanto a tratamiento anterior con instilaciones endovesicales: 23 pacientes (38.98%) no habían recibido ningún tipo de tratamiento, 33 pacientes (55.93%) habían recibido Tabla 1
instilaciones de MMC y 2 pacientes (3.38%) habían recibido instilaciones con BCG. Las lesiones tratadas se distribuyeron anatómicamente de la siguiente forma: fondo 28.2%, CLD 20.5%, trígono 16.7%, cara anterior 16.7%, varias localizaciones 9.0%, cuello 7.7% y CLI 1.3%. Todos los procedimientos se completaron en el día y únicamente un paciente requirió ingreso posterior por hematuria. El tratamiento fue bien tolerado, con una mediana de dolor según escala EVA de 1 y un 87.2% de los pacientes con dolor según la escala visual analógica (EVA) de ≤3 (rango 0-7). Se objetivó recidiva tras el 49.4% de procedimientos; en el 50% de los casos se presentó recidiva a los 27 meses (mediana de seguimiento) (fig. 3). Tras la recidiva fue necesaria la realización de RTUv en 13 pacientes (22.03%), de los cuales únicamente 3 (5.08% del total de los pacientes) presentaron progresión (bien de estadio, de grado o ambas) aunque en ningún caso se objetivó progresión a tumor vesical músculo-infiltrante. Dos de estos pacientes presentaron progresión tras una segunda fulguración. De los 6 pacientes con antecedentes de neoplasia vesical T1G1-2, únicamente un paciente presentó recidiva tras la fulguración, realizándose RTUv posterior con hallazgo de CIS en el estudio anatomopatológico. Se objetivaron diferencias significativas en el tiempo hasta la recidiva desde el tratamiento del primer tumor (mediana 56 meses) en contraposición al tiempo hasta la recidiva desde el tratamiento de un segundo tumor (mediana de 10 meses) (LogRank test p < 0.0001) (fig. 4). La mediana de tiempo de tiempo hasta la recidiva entre el grupo de pacientes que eran fumadores fue de 25 meses
Edad de los pacientes y características elementales de las lesiones tratadas
Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Edad (a˜ nos)
Numero de RTU previas
Numero de lesiones
Tama˜ no de la lesión (mm)
45 86 66,29 10,631
1 6 1,59 ,942
1 7 1,83 1,230
2 13 4,81 2,346
Fulguración ambulatoria con láser Holmium en recidiva de TVNMI de bajo riesgo y de 28 meses para los pacientes que no lo eran. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (LogRank test p =0.389) (fig. 5).
Discusion Aunque la RTUv representa el tratamiento estándar de los TVNMI, durante las últimas dos décadas se ha llevado a cabo una búsqueda y puesta en marcha de alternativas en el manejo de las recidivas de los TVNMI de bajo grado con el objetivo de disminuir el número de intervenciones quirúrgicas a las que son sometidos estos pacientes y, de esta forma, reducir los costes y la morbilidad derivados del ingreso hospitalario y la cirugía. Entre estas alternativas a la RTUv encontramos la fulguración con láser, la resección ‘‘en bloque’’ con láser, la resección ‘‘en bloque’’ con Hybrid Knife® 9 , la fulguración con energía eléctrica y la vigilancia activa. La fulguración bajo anestesia local es una alternativa a la RTUv reconocida en las guías de práctica clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU)10 y de la Asociación Americana de Urología (AUA)11 en pacientes con
1,0 LogRank test p<0.0001 Recidiva tras primer tumor
Supervivencia acum
0,8
0,6
0,4 Recidiva tras segundo tumor 0,2
0,0 ,00
20,00
40,00
60,00
Seguimiento
Figura 4 Recidiva tras fulguración de un primer y un segundo tumor. Curva de supervivencia (meses). 1,0
LogRank test p=0.389
Supervivencia acum
0,8
0,6 No fumador
0,4 Fumador 0,2
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20,00
40,00
60,00
Seguimiento
Figura 5 Recidiva tras fulguración en el grupo de pacientes fumadores frente a no fumadores. Curva de supervivencia (meses).
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antecedentes de tumores de bajo riesgo y recidivas papilares de peque˜ no tama˜ no. En nuestra experiencia, la fulguración con láser Holmium bajo anestesia local e instilación inmediatamente posterior de MMC en régimen ambulatorio ha resultado ser una alternativa factible a la RTUv en pacientes con tumores seleccionados. Tal y como publicamos en un estudio piloto12 y en la línea de otras publicaciones13---15 , en nuestro centro el procedimiento ambulatorio y con el protocolo de anestesia local previamente mencionado fue efectivo, bien tolerado y se asoció a un bajo riesgo de complicaciones posteriores. Tradicionalmente, se han puesto más de relevancia las potenciales ventajas de la fulguración con láser Holmiun frente a la RTUv en los pacientes más frágiles (edad más avanzada, más comorbilidades) desde el punto de vista de disminución del riesgo anestésico, quirúrgico y de complicaciones asociadas al ingreso13 . Sin embargo, en nuestro estudio decidimos incluir también pacientes jóvenes (media de edad 66.2 a˜ nos, rango 45-86) y con menos comorbilidades ya que este grupo de pacientes estará sometido, presumiblemente, a un periodo de seguimiento más largo y puede beneficiarse de la disminución del número de intervenciones quirúrgicas convencionales sin aumento del riesgo de progresión. Desde el punto de vista oncológico, a los 12 meses se objetivó recidiva tras el 27.3% de los procedimientos, en contraste con los resultados obtenidos por Wong, K.A y colaboradores13 , quienes presentan un 65.1% y un 46.9% en los pacientes con cistoscopia convencional y con diagnóstico fotodinámico (PDD) respectivamente. Esta menor tasa de recidivas en nuestro estudio podría explicarse por la realización de una instilación de MMC postprocedimiento y por la menor heterogeneidad de nuestra serie en cuanto a histología previa, dado que en la serie de Wong, K.A se incluyen pacientes con tumores de alto riesgo (T1G3, CIS) y músculo-invasivos (T2G3) con recidivas de peque˜ no tama˜ no en pacientes de elevado riesgo quirúrgico. Aunque en nuestra serie no empleamos PDD ya que no está disponible en nuestro centro, su uso posiblemente podría mejorar la detección de lesiones no visibles con cistoscopia convencional y, por tanto, disminuir el riesgo de recidiva tras la fulguración. Llaman la atención los resultados de Hossain MZ y colaboradores16 , quienes presentan una serie de 30 casos de tumores recurrentes (n=18) y primarios (n=12) tratados bajo anestesia raquídea mediante ablación (tumores < 1 cm) y resección (tumores 1-4 cm) con láser de Holmium, sin aparición de ninguna recidiva en los primeros 6-12 meses de seguimiento. Más similares a nuestros resultados son los de de Planelles-Gómez y colaboradores17 en su serie de 130 procedimientos de fulguración con láser Holmium bajo anestesia local, en la que se incluyen pacientes con antecedentes de tumores de bajo, intermedio y alto riesgo, con un 20% de recidivas en los primeros 6 meses de seguimiento. Resulta remarcable la disminución del tiempo libre de recidiva en los pacientes tras la segunda fulguración frente a los pacientes tras la primera fulguración (mediana: 10 vs 56 meses). Probablemente, sería conveniente realizar una RTUv en los pacientes en los que se objetive recidiva tras fulguración dado que este grupo de pacientes es el que presenta mayor riesgo de progresión .
314 Algunos autores18,19 han propuesto la vigilancia activa como alternativa a la RTUv inmediata tras el diagnóstico de recidiva; es decir, posponer la RTUv hasta que el paciente presente criterios para salir de protocolo (aumento del número de lesiones o crecimiento de estas, aparición de citologías positivas o de síntomas). En el estudio más extenso de vigilancia activa publicado hasta el momento, Hernández y colaboradores presentan una serie de 252 periodos de vigilancia activa en 186 pacientes entre 1999 y 2014, con una mediana de seguimiento de 6 a˜ nos. A pesar de que la mediana de tiempo que pudo posponerse la RTUv fue de 13.4 meses y que 22 pacientes (8.7%) permanecieron en vigilancia activa durante más de 3 a˜ nos, 4 pacientes presentaron progresión a T2G3 (2 de ellos con afectación de ganglios linfáticos). A pesar de que la fulguración con láser impide la recolección de material histológico y no podemos asegurar la ausencia de progresión en la mayoría de nuestros pacientes dada la ausencia de análisis anatomopatológico en la gran mayoría de los casos, la apariencia de la lesión en la cistoscopia puede ser suficientemente informativa como para identificar tumores papilares recurrentes, no invasivos y de bajo grado20 . Desde el punto de vista económico, Wong K.A13 y colaboradores presentan en su serie un análisis de coste efectividad con el que concluyen que, para el umbral de 30000£/QALY que establece el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la fulguración en régimen ambulatorio es un procedimiento coste-efectivo con una probabilidad del 81.9%. A pesar de que en el presente estudio no se ha realizado un análisis formal de costes del procedimiento, podemos estimar el número de días de quirófano y de estancia hospitalaria evitados en nuestro centro. Dado que la estancia media postoperatoria tras RTUv en nuestro Servicio es de 4 días y que habitualmente pueden intervenirse 4 pacientes por día de quirófano, podemos estimar que gracias al tratamiento mediante fulguración en régimen ambulatorio se evitaron entre 260 y 340 días de estancia hospitalaria y entre 16 y 21 días de quirófano, aproximadamente. Estos datos son orientativos y pueden variar en centros con distinta actividad quirúrgica y distinta estancia media postoperatoria.
Conclusiones La fulguración con láser Holmium bajo anestesia local e instilación posterior de MMC en régimen ambulatorio es una alternativa segura y factible a la RTUv en pacientes con recidivas papilares de peque˜ no tama˜ no y antecedentes de TVNMI de bajo riesgo. Probablemente sea recomendable realizar una RTUv en los pacientes con recidiva tras fulguración, dado que posiblemente el riesgo de progresión en este grupo de pacientes es superior.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Á. Rivero Guerra et al.
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