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Indicación e interpretación de las pruebas de intolerancia digestiva y sobrecrecimiento bacteriano
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicación e interpretación de las pruebas de intolerancia digestiva y sobrecrecimiento bacteriano A. Castellano López*, M.I. Higuera Fernández, S. Navajas Serena y L. García García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Sobrecrecimiento bacteriano
Los síntomas digestivos inespecíficos no explicados por otras causas están causados, en muchas ocasiones, por el sobrecrecimiento bacteriano o por intolerancias digestivas secundarias a malabsorción de carbohidratos. Las pruebas del aliento son capitales ante la sospecha de estas patologías, frente a otras pruebas diagnósticas tanto invasivas como no invasivas. Presentan como ventajas que no son invasivas, son seguras, simples de realizar y de bajo coste. Existen aún aspectos metodológicos que no están estandarizados, por lo que el informe médico debe incluir la metodología del procedimiento (sustrato, dosis, duración, etc.), para reducir la variabilidad entre las pruebas realizadas en diferentes centros y que estas sean interpretables entre los facultativos.
- Intolerancia lactosa - Intolerancia fructosa
Keywords: - Bacterial overgrowth - Lactose intolerance - Fructose intolerance
Abstract Diagnostic tests for digestive intolerance and bacterial overgrowth: indications and interpretation Nonspecific digestive symptoms are caused frequently either by bacterial overgrowth or by digestive intolerances secondary to carbohydrate malabsorption. Faced with these disorders, breath tests, compared to other diagnostic tests both invasive and non-invasive, have a major role. Advantages: are not invasive tests, they are safe, simple to perform and the cost is low. However, some methodologic features are not standardized; so, and in order to reduce variability among tests performed in different health centers, medical report has to include methodology procedure (substrate, dose, duration, etc.), facilitating their interpretation between physicians.
Indicaciones Los hidratos de carbono (CH) no absorbidos que llegan al colon son fermentados por bacterias y pueden ser responsables de síntomas inespecíficos abdominales como hinchazón, meteorismo, dolor abdominal, diarrea o alternancia del ritmo intestinal. En pacientes que presenten estos síntomas con una relación temporal con la ingesta de alimentos debe sospecharse intolerancia a CH por malabsorción, aunque ha de conocerse que la correlación con las manifestaciones clínicas es variable. La lactosa es el CH más frecuentemente malab-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
sorbido. Otros CH que pueden ser absorbidos de forma incorrecta son la fructosa, el sorbitol y la trehalosa. Las pruebas del aliento (PA) son las pruebas diagnósticas recomendadas ante la sospecha de malabsorción de CH (GR 3 NE moderado). Las PA avaladas por los estudios en la práctica clínica son la de la lactosa y la fructosa, quedando relegadas en la actualidad las PA para el sorbitol y la trehalosa con fines de investigación1-4. Además, el sobrecrecimiento bacteriano (SB) debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo predisponentes (ancianos, pacientes diabéticos, cirugía o radioterapia abdominal, etc.) que presenten síntomas inespecíficos abdominales no explicados y/o datos de malabsorción (esteatorrea, déficit de vitamina B12 o de ácido fólico e hipocolesterolemia)1,4. Hay que señalar que, en presencia de SB, las bacterias intestinales fermentan los CH causando un aumento en la proMedicine. 2020;13(1):45-8
45
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I) Persisten síntomas
Tratamiento
+ Relación con alimentos
Sospecha malabsorción carbohidratos
Prueba de aliento sobrecrecimiento bacteriano
– Síntomas abdominales inespecíficos
Prueba de intolerancia lactosa/fructosa ± Malabsorción FR: cirugía abdominal, diabetes...
Sospecha sobrecrecimiento bacteriano
Prueba de aliento sobrecrecimiento bacteriano
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de indicaciones de pruebas del aliento.
TABLA 1
Metodología recomendada en las pruebas del aliento Sustrato Sobrecrecimiento bacteriano
Glucosa o lactulosa
Dosis Glucosa 75 g
Duración
Intervalos de toma de muestras
Valores de corte
90 minutos
Cada 15-20 minutos
H2 ≥ 20 ppm CH4 ≥ 10 ppm
Lactulosa 10 g Intolerancia a la lactosa
Lactosa
25 g
4 horas
Cada 30 minutos
H2 ≥ 20 ppm
Intolerancia a la fructosa
Fructosa
25 g
3 horas
Cada 20-30 minutos
H2 ≥ 20 ppm
CH4 ≥ 10 ppm CH4 ≥ 10 ppm
ducción de hidrógeno, siendo causa de falsos positivos (FP) de las PA para lactosa y fructosa. Por lo que debe investigarse el SB previamente a la realización de PA de malabsorción de CH (GR 3, > 70% de cuerdo, y NE moderado) (fig. 1)1,4,5.
Interpretación Las PA se fundamentan en que los sujetos sanos tienen un promedio de 100 ml de gas intestinal compuesto principalmente de hidrógeno (H2), dióxido de carbono y metano (CH 4). El H2 y CH4 son producidos exclusivamente por fermentación microbiana intestinal, siendo liberados en exceso en el colon y excretándose por los pulmones, por lo tanto, la medición de la concentración de H2 y CH4 en el aliento puede considerarse una expresión de la producción de H2 y CH4 intestinal (tabla 1). Para la realización e interpretación de las PA es importante la preparación del paciente, disminuyendo las tasas de FP y falsos negativos (FN). El consenso europeo y americano recomiendan (GR 3 todos ellos y con diferentes NE)1,4: 46
Medicine. 2020;13(1):45-8
1. No tomar antibióticos 4 semanas antes, no fumar el día de la prueba (el tabaco aumenta los niveles H2), evitar la actividad física durante la PA (la hiperventilación afecta inversamente a los niveles de H2) con NE alto. 2. Evitar el día previo alimentos fermentables como los CH complejos (un bajo nivel de H2 en ayunas es esencial para interpretar los resultados) con NE moderado. 3. Ayunas de 8-12 horas con NE bajo. 4. Suspender el tratamiento con procinéticos y con laxantes una semana antes (un tránsito más rápido conducirá a una llegada más temprana del sustrato al colon, aumentando los FP) con NE muy bajo.
Intolerancia a la lactosa La lactosa es un disacárido compuesto de glucosa y galactosa que requiere de la actividad de la lactasa para su absorción. La actividad de la lactasa se reduce con la edad y es baja en ciertos grupos étnicos como Asia y el Mediterráneo. Las pruebas de malabsorción de lactosa deben recomendarse en sujetos con síntomas abdominales después de la in-
INDICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE INTOLERANCIA DIGESTIVA Y SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
160 140
40
Concentración (ppm)
Concentración (ppm)
50
120
30
H2 CH4
20 10
H2 CH4
100 80 60 40 20
0
0
30
60
90
120 150 Tiempo (min)
180
210
240
Fig. 2. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de intolerancia a la lactosa.
120 Concentración (ppm)
100 H2 CH4
80 60 40 20 0
0
30
60
90
120 150 Tiempo (min)
180
210
240
Fig. 3. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de intolerancia a la lactosa.
gestión de lactosa, aunque la correlación clínica no es buena (solo alrededor de un tercio de los maldigestores son intolerantes). La PA de la lactosa muestra una buena sensibilidad (77,5%) y una excelente especificidad (97,6%). Los criterios acerca de la metodología son heterogéneos, recomendándose en el consenso europeo y americano dosis de 25 g de lactosa con agua, duración de la prueba de 4 horas, intervalos de tomas de muestra cada 30 minutos y un valor de corte de 20 ppm por encima de la línea de base para el diagnóstico de intolerancia a la lactosa (figs. 2 y 3)1,4. A pesar de que solo un tercio de los pacientes con malabsorción presentarán síntomas, se recomienda recoger los síntomas abdominales (dolor, flatulencia, hinchazón, etc.) hasta 12 horas después3.
Intolerancia a la fructosa La fructosa es un monosacárido que se absorbe por difusión, facilitada por un transportador de glucosa-fructosa (GLUT5). Este sistema de absorción pasiva dosis dependiente puede ser fácilmente abrumado por el exceso de fructosa. La fructosa está presente de forma natural en frutas y hortalizas y también es utilizada en muchos edulcorantes, refrescos y ali-
0
0
25
50
75 100 Tiempo (min)
125
150
175
Fig. 4. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de intolerancia a la fructosa.
mentos dietéticos. En los últimos años, ha habido un marcado aumento en ingesta libre de fructosa. La prueba de hidrógeno en el aliento es el único método de diagnóstico validado para esta entidad y, aunque persiste variabilidad en la estandarización, se recomienda en el consenso americano: dosis de fructosa de 25 g con agua, tiempo de realización durante al menos 3 horas, toma de muestras cada 20-30 minutos y un valor de corte de 20 ppm o más desde la línea de base para considerar la prueba positiva (fig. 4)1,4,6. En ambas pruebas, los FN pueden darse en pacientes «no productores de hidrógeno» que han tomado antibióticos o con tránsito intestinal lento. Los FP son menos frecuentes y son principalmente secundarios al SB del intestino delgado.
Sobrecrecimiento bacteriano El SB es un desequilibrio de la microflora intestinal, definido actualmente como una concentración bacteriana de más de 103 unidades formadoras de colonias/ml de aspirado yeyunal. En la práctica clínica, se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones que va desde síntomas intestinales leves e inespecíficos (distensión abdominal, flatulencia, malestar abdominal, etc.) hasta un síndrome de malabsorción grave (diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, etc.)1,4. En el diagnóstico de esta patología son útiles las PA de hidrógeno. La glucosa y la lactulosa son los sustratos utilizados más frecuentemente, demostrándose en los estudios que la PA con glucosa tiene una precisión diagnóstica mayor que con lactulosa. Ambos sustratos son fermentados por la flora bacteriana contaminante en el intestino delgado, produciéndose H2. La sensibilidad y especificidad son 62,5% y 77,8%, respectivamente, comparados con el patrón oro (aspirado yeyunal) (GR 3 NE moderado)1,7. En pacientes con SB, la PA con glucosa generalmente muestra un solo pico de excreción de H2, mientras que con lactulosa muestra dos picos: el primero se denomina pico «temprano», debido al metabolismo bacteriano del intestino delgado, y el segundo, pico «tardío», debido al metabolismo bacteriano colónico1. La dosis recomendada de lactulosa es de 10 g y la de glucosa de 75 g. La prueba se realiza durante 90 minutos y las muestras se recolectan cada 15-20 minutos4. Medicine. 2020;13(1):45-8
47
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Nota de los autores
Concentración (ppm)
100 80 H2 CH4
60 40
Responsabilidades éticas
20 0
0
15
30
45 60 Tiempo (min)
75
90
Fig. 5. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de sobrecrecimiento bacteriano con lactulosa/lactitol.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
100 Concentración (ppm)
Los niveles de evidencia (NE) y grados de recomendación (GR) referidos están extraídos del consenso americano, por ser el más actual.
80 H2 CH4
60
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
40 20 0
Bibliografía 0
15
30
45 60 Tiempo (min)
75
90
Fig. 6. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de sobrecrecimiento bacteriano con glucosa.
Tradicionalmente, el valor de corte más utilizado es de 10-12 ppm desde la línea de base. Pero, a partir de un estudio de Erdogan et al. donde se evaluó el corte óptimo de la PA con glucosa, correlacionándolo con el cultivo del aspirado yeyunal, se concluye que con un punto de corte de 20 ppm se alcanza mayor especificidad8. Además, George et al. compararon el aumento de H2 superior a 20 ppm por encima de la línea de base tras la ingestión de lactulosa frente a picos duales en 740 pacientes, concluyendo que, solo el aumento de hidrógeno de 20 ppm se correlacionó con la gravedad clínica9. También se evaluaron más de 15.000 PA con lactulosa, demostrando que los niveles medios no provocan un pico doble3. En base a todos estos datos, el último consenso americano recomienda, hasta que haya mejores datos disponibles, un punto de corte de 20 o más ppm para considerar la prueba positiva y sugieren que no se requiere de dos picos para el diagnóstico (figs. 5 y 6)4. Los FN pueden darse en pacientes no productores de hidrógeno y los FP se dan en pacientes con tránsito intestinal lento. En todos las PA se recomienda la medición concomitante de H2 y de CH4 (GR 3, NE alto), considerando en el consenso americano que un nivel de corte de 10 o más ppm de CH4 es positivo (GR 3, NE bajo)4. 48
Conflicto de intereses
Medicine. 2020;13(1):45-8
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, Montalto M, Di Ste✔ fano M, Basilisco G, et al. Methodology and indications of H2breath testing ingastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29 Suppl1:1-49. Montalvo M, Gallo A, OjettiI V, Gasbarrini A. Fructose, trehalose and sorbitol malabsorption. Eur Rev Med Pharmacoll Sci. 2013; 17Suppl2: 26-9. Usai Satta P, Anania C, Astegiano M, Micelis E, Montalvo M, Tursi A. H2-breath testing for carbohydrate malabsorption. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29Suppl1:1-49. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, Lin H, McCallum R, Rao S, et al. Hydrogen and methane-based breath testing in gastrointestinal disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017;112:775-84. Nucera G, Gabrielli M, Lupascu A, Lauritano EC, Santoliquido A, Cremonini F, et al. Abnormal breath tests to lactose, fructose and sorbitol in irritable bowel syndrome may be explained by small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1391-5. Kyaw MH, Mayberry JF. Fructose malabsorption: true condition or a variance from normality. J Clin Gastroenterol. 2011;45:16-21. Erdogan A, Rao SS, Gulley D, Jacobs C, Lee YY, Badger C. Small intestinal bacterial overgrowth: duodenal aspiration vs glucose breath test. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:481-9. Erdogan A, Lee YY, Badger C, Patricia Hall P, O’Banion ME, Rao SS. What is the optimal threshold for an increase in hydrogen and methane levels with glucose breath test (GBT) for detection of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)? Gastroenterology. 2014;146:S-532. George NS, Sankineni A, Parkman HP. Small intestinal bacterial overgrowth in gastroparesis. Dig Dis Sci. 2014;59:645-52.
2. • ✔ 3. ✔
4. •• ✔ 5. ✔
6. ✔ 7. • ✔ 8.
9.
Indicación e interpretación de las pruebas de intolerancia digestiva y sobrecrecimiento bacteriano A. Castellano López*, M.I. Higuera Fernández, S. Navajas Serena y L. García García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Sobrecrecimiento bacteriano
Los síntomas digestivos inespecíficos no explicados por otras causas están causados, en muchas ocasiones, por el sobrecrecimiento bacteriano o por intolerancias digestivas secundarias a malabsorción de carbohidratos. Las pruebas del aliento son capitales ante la sospecha de estas patologías, frente a otras pruebas diagnósticas tanto invasivas como no invasivas. Presentan como ventajas que no son invasivas, son seguras, simples de realizar y de bajo coste. Existen aún aspectos metodológicos que no están estandarizados, por lo que el informe médico debe incluir la metodología del procedimiento (sustrato, dosis, duración, etc.), para reducir la variabilidad entre las pruebas realizadas en diferentes centros y que estas sean interpretables entre los facultativos.
- Intolerancia lactosa - Intolerancia fructosa
Keywords: - Bacterial overgrowth - Lactose intolerance - Fructose intolerance
Abstract Diagnostic tests for digestive intolerance and bacterial overgrowth: indications and interpretation Nonspecific digestive symptoms are caused frequently either by bacterial overgrowth or by digestive intolerances secondary to carbohydrate malabsorption. Faced with these disorders, breath tests, compared to other diagnostic tests both invasive and non-invasive, have a major role. Advantages: are not invasive tests, they are safe, simple to perform and the cost is low. However, some methodologic features are not standardized; so, and in order to reduce variability among tests performed in different health centers, medical report has to include methodology procedure (substrate, dose, duration, etc.), facilitating their interpretation between physicians.
Indicaciones Los hidratos de carbono (CH) no absorbidos que llegan al colon son fermentados por bacterias y pueden ser responsables de síntomas inespecíficos abdominales como hinchazón, meteorismo, dolor abdominal, diarrea o alternancia del ritmo intestinal. En pacientes que presenten estos síntomas con una relación temporal con la ingesta de alimentos debe sospecharse intolerancia a CH por malabsorción, aunque ha de conocerse que la correlación con las manifestaciones clínicas es variable. La lactosa es el CH más frecuentemente malab-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
sorbido. Otros CH que pueden ser absorbidos de forma incorrecta son la fructosa, el sorbitol y la trehalosa. Las pruebas del aliento (PA) son las pruebas diagnósticas recomendadas ante la sospecha de malabsorción de CH (GR 3 NE moderado). Las PA avaladas por los estudios en la práctica clínica son la de la lactosa y la fructosa, quedando relegadas en la actualidad las PA para el sorbitol y la trehalosa con fines de investigación1-4. Además, el sobrecrecimiento bacteriano (SB) debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo predisponentes (ancianos, pacientes diabéticos, cirugía o radioterapia abdominal, etc.) que presenten síntomas inespecíficos abdominales no explicados y/o datos de malabsorción (esteatorrea, déficit de vitamina B12 o de ácido fólico e hipocolesterolemia)1,4. Hay que señalar que, en presencia de SB, las bacterias intestinales fermentan los CH causando un aumento en la proMedicine. 2020;13(1):45-8
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I) Persisten síntomas
Tratamiento
+ Relación con alimentos
Sospecha malabsorción carbohidratos
Prueba de aliento sobrecrecimiento bacteriano
– Síntomas abdominales inespecíficos
Prueba de intolerancia lactosa/fructosa ± Malabsorción FR: cirugía abdominal, diabetes...
Sospecha sobrecrecimiento bacteriano
Prueba de aliento sobrecrecimiento bacteriano
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de indicaciones de pruebas del aliento.
TABLA 1
Metodología recomendada en las pruebas del aliento Sustrato Sobrecrecimiento bacteriano
Glucosa o lactulosa
Dosis Glucosa 75 g
Duración
Intervalos de toma de muestras
Valores de corte
90 minutos
Cada 15-20 minutos
H2 ≥ 20 ppm CH4 ≥ 10 ppm
Lactulosa 10 g Intolerancia a la lactosa
Lactosa
25 g
4 horas
Cada 30 minutos
H2 ≥ 20 ppm
Intolerancia a la fructosa
Fructosa
25 g
3 horas
Cada 20-30 minutos
H2 ≥ 20 ppm
CH4 ≥ 10 ppm CH4 ≥ 10 ppm
ducción de hidrógeno, siendo causa de falsos positivos (FP) de las PA para lactosa y fructosa. Por lo que debe investigarse el SB previamente a la realización de PA de malabsorción de CH (GR 3, > 70% de cuerdo, y NE moderado) (fig. 1)1,4,5.
Interpretación Las PA se fundamentan en que los sujetos sanos tienen un promedio de 100 ml de gas intestinal compuesto principalmente de hidrógeno (H2), dióxido de carbono y metano (CH 4). El H2 y CH4 son producidos exclusivamente por fermentación microbiana intestinal, siendo liberados en exceso en el colon y excretándose por los pulmones, por lo tanto, la medición de la concentración de H2 y CH4 en el aliento puede considerarse una expresión de la producción de H2 y CH4 intestinal (tabla 1). Para la realización e interpretación de las PA es importante la preparación del paciente, disminuyendo las tasas de FP y falsos negativos (FN). El consenso europeo y americano recomiendan (GR 3 todos ellos y con diferentes NE)1,4: 46
Medicine. 2020;13(1):45-8
1. No tomar antibióticos 4 semanas antes, no fumar el día de la prueba (el tabaco aumenta los niveles H2), evitar la actividad física durante la PA (la hiperventilación afecta inversamente a los niveles de H2) con NE alto. 2. Evitar el día previo alimentos fermentables como los CH complejos (un bajo nivel de H2 en ayunas es esencial para interpretar los resultados) con NE moderado. 3. Ayunas de 8-12 horas con NE bajo. 4. Suspender el tratamiento con procinéticos y con laxantes una semana antes (un tránsito más rápido conducirá a una llegada más temprana del sustrato al colon, aumentando los FP) con NE muy bajo.
Intolerancia a la lactosa La lactosa es un disacárido compuesto de glucosa y galactosa que requiere de la actividad de la lactasa para su absorción. La actividad de la lactasa se reduce con la edad y es baja en ciertos grupos étnicos como Asia y el Mediterráneo. Las pruebas de malabsorción de lactosa deben recomendarse en sujetos con síntomas abdominales después de la in-
INDICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE INTOLERANCIA DIGESTIVA Y SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
160 140
40
Concentración (ppm)
Concentración (ppm)
50
120
30
H2 CH4
20 10
H2 CH4
100 80 60 40 20
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Fig. 2. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de intolerancia a la lactosa.
120 Concentración (ppm)
100 H2 CH4
80 60 40 20 0
0
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90
120 150 Tiempo (min)
180
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Fig. 3. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de intolerancia a la lactosa.
gestión de lactosa, aunque la correlación clínica no es buena (solo alrededor de un tercio de los maldigestores son intolerantes). La PA de la lactosa muestra una buena sensibilidad (77,5%) y una excelente especificidad (97,6%). Los criterios acerca de la metodología son heterogéneos, recomendándose en el consenso europeo y americano dosis de 25 g de lactosa con agua, duración de la prueba de 4 horas, intervalos de tomas de muestra cada 30 minutos y un valor de corte de 20 ppm por encima de la línea de base para el diagnóstico de intolerancia a la lactosa (figs. 2 y 3)1,4. A pesar de que solo un tercio de los pacientes con malabsorción presentarán síntomas, se recomienda recoger los síntomas abdominales (dolor, flatulencia, hinchazón, etc.) hasta 12 horas después3.
Intolerancia a la fructosa La fructosa es un monosacárido que se absorbe por difusión, facilitada por un transportador de glucosa-fructosa (GLUT5). Este sistema de absorción pasiva dosis dependiente puede ser fácilmente abrumado por el exceso de fructosa. La fructosa está presente de forma natural en frutas y hortalizas y también es utilizada en muchos edulcorantes, refrescos y ali-
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Fig. 4. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de intolerancia a la fructosa.
mentos dietéticos. En los últimos años, ha habido un marcado aumento en ingesta libre de fructosa. La prueba de hidrógeno en el aliento es el único método de diagnóstico validado para esta entidad y, aunque persiste variabilidad en la estandarización, se recomienda en el consenso americano: dosis de fructosa de 25 g con agua, tiempo de realización durante al menos 3 horas, toma de muestras cada 20-30 minutos y un valor de corte de 20 ppm o más desde la línea de base para considerar la prueba positiva (fig. 4)1,4,6. En ambas pruebas, los FN pueden darse en pacientes «no productores de hidrógeno» que han tomado antibióticos o con tránsito intestinal lento. Los FP son menos frecuentes y son principalmente secundarios al SB del intestino delgado.
Sobrecrecimiento bacteriano El SB es un desequilibrio de la microflora intestinal, definido actualmente como una concentración bacteriana de más de 103 unidades formadoras de colonias/ml de aspirado yeyunal. En la práctica clínica, se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones que va desde síntomas intestinales leves e inespecíficos (distensión abdominal, flatulencia, malestar abdominal, etc.) hasta un síndrome de malabsorción grave (diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, etc.)1,4. En el diagnóstico de esta patología son útiles las PA de hidrógeno. La glucosa y la lactulosa son los sustratos utilizados más frecuentemente, demostrándose en los estudios que la PA con glucosa tiene una precisión diagnóstica mayor que con lactulosa. Ambos sustratos son fermentados por la flora bacteriana contaminante en el intestino delgado, produciéndose H2. La sensibilidad y especificidad son 62,5% y 77,8%, respectivamente, comparados con el patrón oro (aspirado yeyunal) (GR 3 NE moderado)1,7. En pacientes con SB, la PA con glucosa generalmente muestra un solo pico de excreción de H2, mientras que con lactulosa muestra dos picos: el primero se denomina pico «temprano», debido al metabolismo bacteriano del intestino delgado, y el segundo, pico «tardío», debido al metabolismo bacteriano colónico1. La dosis recomendada de lactulosa es de 10 g y la de glucosa de 75 g. La prueba se realiza durante 90 minutos y las muestras se recolectan cada 15-20 minutos4. Medicine. 2020;13(1):45-8
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
Nota de los autores
Concentración (ppm)
100 80 H2 CH4
60 40
Responsabilidades éticas
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Fig. 5. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de sobrecrecimiento bacteriano con lactulosa/lactitol.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
100 Concentración (ppm)
Los niveles de evidencia (NE) y grados de recomendación (GR) referidos están extraídos del consenso americano, por ser el más actual.
80 H2 CH4
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía 0
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Fig. 6. Prueba de aliento de H2 y CH4 para el estudio de sobrecrecimiento bacteriano con glucosa.
Tradicionalmente, el valor de corte más utilizado es de 10-12 ppm desde la línea de base. Pero, a partir de un estudio de Erdogan et al. donde se evaluó el corte óptimo de la PA con glucosa, correlacionándolo con el cultivo del aspirado yeyunal, se concluye que con un punto de corte de 20 ppm se alcanza mayor especificidad8. Además, George et al. compararon el aumento de H2 superior a 20 ppm por encima de la línea de base tras la ingestión de lactulosa frente a picos duales en 740 pacientes, concluyendo que, solo el aumento de hidrógeno de 20 ppm se correlacionó con la gravedad clínica9. También se evaluaron más de 15.000 PA con lactulosa, demostrando que los niveles medios no provocan un pico doble3. En base a todos estos datos, el último consenso americano recomienda, hasta que haya mejores datos disponibles, un punto de corte de 20 o más ppm para considerar la prueba positiva y sugieren que no se requiere de dos picos para el diagnóstico (figs. 5 y 6)4. Los FN pueden darse en pacientes no productores de hidrógeno y los FP se dan en pacientes con tránsito intestinal lento. En todos las PA se recomienda la medición concomitante de H2 y de CH4 (GR 3, NE alto), considerando en el consenso americano que un nivel de corte de 10 o más ppm de CH4 es positivo (GR 3, NE bajo)4. 48
Conflicto de intereses
Medicine. 2020;13(1):45-8
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, Montalto M, Di Ste✔ fano M, Basilisco G, et al. Methodology and indications of H2breath testing ingastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29 Suppl1:1-49. Montalvo M, Gallo A, OjettiI V, Gasbarrini A. Fructose, trehalose and sorbitol malabsorption. Eur Rev Med Pharmacoll Sci. 2013; 17Suppl2: 26-9. Usai Satta P, Anania C, Astegiano M, Micelis E, Montalvo M, Tursi A. H2-breath testing for carbohydrate malabsorption. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29Suppl1:1-49. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, Lin H, McCallum R, Rao S, et al. Hydrogen and methane-based breath testing in gastrointestinal disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017;112:775-84. Nucera G, Gabrielli M, Lupascu A, Lauritano EC, Santoliquido A, Cremonini F, et al. Abnormal breath tests to lactose, fructose and sorbitol in irritable bowel syndrome may be explained by small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1391-5. Kyaw MH, Mayberry JF. Fructose malabsorption: true condition or a variance from normality. J Clin Gastroenterol. 2011;45:16-21. Erdogan A, Rao SS, Gulley D, Jacobs C, Lee YY, Badger C. Small intestinal bacterial overgrowth: duodenal aspiration vs glucose breath test. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:481-9. Erdogan A, Lee YY, Badger C, Patricia Hall P, O’Banion ME, Rao SS. What is the optimal threshold for an increase in hydrogen and methane levels with glucose breath test (GBT) for detection of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)? Gastroenterology. 2014;146:S-532. George NS, Sankineni A, Parkman HP. Small intestinal bacterial overgrowth in gastroparesis. Dig Dis Sci. 2014;59:645-52.
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