Indicaciones de la ecografía, tomografía axial computarizada y resonancia magnética en el estudio de la patología hepatobiliar

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la ecografía, tomografía axial computarizada y resonancia magnética en el estudio de la patología hepatobiliar C. Ayuso Colella y R. Gilabert Solé Centre de Diagnòstic per la Imatge. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.

Introducción .......................................................................................................................................................... En los últimos años los avances tecnológicos en ultrasonografía (US), tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), así como la expansión de sus aplicaciones en el estudio de la patología hepatobiliar, han puesto en evidencia la necesidad de establecer unas guías prácticas que definan sus indicaciones y la secuencia de las mismas. La US en tiempo real es la técnica de elección inicial en el estudio de la patología hepatobiliar. Como es ya conocido, sus ventajas residen en su rapidez, carácter no invasivo, independencia del estado funcional hepático y renal, y posibilidad de realizar exploraciones portátiles. La incorporación del doppler, inicialmente el pulsado y posteriormente el color (direccional; alta energía o power doppler), ha ampliado el campo de sus aplicaciones al permitir realizar un estudio vascular más completo, determinando no sólo la permeabilidad de vaso, sino también obteniendo información hemodinámica. El desarrollo de los potenciadores de señal doppler ha posibilitado en el caso concreto de la patología hepática el “rescate” de exploraciones doppler subóptimas (por ejemplo, flujos sanguíneos bajos, vasos en localización profunda...) al aumentar la señal doppler (pulsado y color) del vaso en estudio. Finalmente, el desarrollo de los potenciadores de señal de última generación, que se utilizan conjuntamente con la imagen en modo B (armónica), permiten caracterizar lesiones focales parenquimatosas mediante el estudio de su patrón de vascularización. El teórico inconveniente de la US reside en que se trata de una exploración operador-dependiente, que requiere una sistemática de estudio meticulosa, por ello lo que no es evaluado en el momento de la exploración no es posible hacerlo a posteriori, a no ser que se repita el estudio. Otros factores limitantes son los de carácter anatómico, como la obesidad importante y la interposición de estructura digestivas, que pueden impedir el realizar un estudio adecuado. La TC espiral o helicoidal permite un detallado estudio anatómico hepatobiliar desde secciones transversas reconstruidas a partir de una única adquisición volumétrica. Esta técnica permite realizar un “barrido” hepático en pocos segundos, de manera que una única apnea permite el 57

estudio de toda la región hepatobiliar. Recientemente se ha introducido una mejora tecnológica en los equipos de TC, que es la posibilidad de adquirir el estudio mediante un sistema multicorte. La TC multicorte, a través de un sistema de detectores multicorona, facilita una adquisición volumétrica más rápida, con posibilidad de reconstruir imágenes axiales de grosor milimétrico a partir de grandes volúmenes de adquisición. Esto reduce artefactos de movimiento y permite además obtener varias adquisiciones dinámicas en diferentes fases después de la inyección de una embolada de contraste yodado (120-150 ml de contraste inyectados a 3-5 ml/seg) a través de una vena periférica: fase arterial hepática precoz (obtenida a los 2025 seg desde el inicio de la inyección), fase arterial tardía (30-40 seg desde el inicio de la inyección), fase venosa portal (60-70 seg desde el inicio de la inyección) y fase tardía, pasados unos minutos. A partir de las imágenes adquiridas se pueden conseguir reconstrucciones angiográficas del árbol arterial y venoso. Si se inyecta contraste colangiográfico antes de realizar la TC se consigue estudiar el árbol biliar contrastado y obtener posteriormente reconstrucciones tridimensionales. Esta técnica es la TC-colangiografía, y puede suponer una alternativa a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y sus limitaciones son la existencia de una hepatopatía avanzada o unos niveles de bilirrubina superiores a 2 mg/dl. La TC tiene la desventaja con respecto a la US de que emplea radiaciones ionizantes y está limitada en aquellos pacientes alérgicos a los contrastes yodados. La RM se basa en la propiedad que poseen los núcleos con un número impar de protones y/o neutrones de absorber energía electromagnética y generar a su vez una señal de radiofrecuencia que puede ser captada por una antena receptora cuando son sometidos a un potente campo magnético1. Las secuencias más utilizadas son la spin-echo (SE) potenciadas en T1 y T2, secuencias de inversiónrecuperación (IR) y secuencias de gradiente-echo (GE). En función de la disponibilidad de los equipos de TC y RM así como de sus características tecnológicas, una u otra es la técnica de elección a partir de un estudio US hepatobiliar no concluyente. La posibilidad de obtener estudios de Medicine 2004; 9(7): 471-480

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

RM-colangiopancreatografía en pocos segundos, sin necesidad de inyectar contrastes y sin emplear radiaciones ionizantes2, supone hoy en día una técnica alternativa a la CPRE diagnóstica, con la ventaje sobre la TCcolangiografía de que no utiliza radiaciones ionizantes ni contrastes yodados. Además la TC-colangiografía no consigue la opacificación del conducto pancreático. En casos seleccionados como pueden ser la demostración de la anatomía biliar normal o la presencia de fugas biliares, el estudio mediante colangiografía-RM mejora sensiblemente sus resultados si se obtiene después de la inyección intravenosa de contraste paramagnético órgano-específico de excreción biliar como es el Mangafodipir trisodium. Las técnicas de angio-RM3 también ofrecen ventajas (no emplean rayos X, no requieren contrastes yodados,

y aunque sí paramagnéticos, no se han descrito por el momento fenómenos alérgicos ni de nefrotoxicidad de los mismos). Probablemente las técnicas de angio-TC supondrán una alternativa minimamente invasiva en pacientes en los que por algún motivo (material ferromagnético, claustrofobia...), esté contraindicada la RM. Las indicaciones de la US, TC y RM en el estudio hepatobiliar son diagnósticas, pero tienen también una vertiente intervencionista bien diagnóstica (punción aspirativa, biopsia) bien terapéutica (drenajes, tratamientos ablativos percutáneos: alcoholización, radiofrecuencia). El comentario de las técnicas intervencionistas excede los límites de este capítulo, por lo que no van a ser desarrolladas.

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Vesícula biliar y vía biliar Indicaciones de la US, TC y RM Las indicaciones de la US incluyen la sospecha de patología litiásica a nivel de vesícula biliar y/o vía biliar, colecistitis aguda, selección de pacientes para cirugía laparoscópica en la litiasis vesicular, ictericia y alteración de las pruebas de función hepática. Las indicaciones diagnósticas de la TC helicoidal en la patología biliar se pueden resumir en tres grupos: 1. Diagnóstico etiológico de la obstrucción biliar, cuando la US no es concluyente, aunque una buena alternativa en esta indicación es la RM. El empleo de una u otra técnica, va a depender de las características tecnológicas de los equipos instalados y de su disponibilidad. 2. Diagnóstico de las complicaciones de los procesos agudos biliares. También en este caso la RM es una muy buena técnica alternativa, sobre todo en el estudio de las complicaciones biliares postquirúrgicas. 3. Estudio de extensión de los procesos neoplásicos biliares.

Litiasis vesicular La detección de la litiasis vesicular es una de las indicaciones básicas de la US, y ya en los primeros estudios en los que se analizaron los resultados esta técnica presenta una sensibilidad y precisión diagnóstica superior a 90%4, resultados que no han variado significativamente en estudios posteriores5. Ecográficamente la litiasis se visualiza como una imagen lineal hiperecogénica, con o sin sombra acústica posterior, que se desplaza con los cambios posicionales, a no ser que esté enclavada a nivel infundibular. Este desplazamiento posicional va a permitir diferenciar las litiasis de la colesterolosis parietal y masas parietales (pólipos, neoplasia vesicular). En aquellos casos en que la litiasis no presente sombra acústica posterior, el diagnóstico diferencial debe incluir también el barro biliar. Las causas de diagnóstico falso negativo de litiasis vesicular incluyen la vesícula colapsada, microlitiasis, 472

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microlitiasis enclavada en el cístico y las debidas a factores anatómicos (situación anómala, obesidad, interposición de gas intestinal).

Colecistitis aguda Al igual que en la litiasis vesicular, la US es la exploración de elección inicial en los pacientes con sospecha clínica de colecistitis aguda. En el 95% de los casos es secundaria a la obstrucción del conducto cístico por litiasis, con posterior sobreinfección. Los signos ecográficos de colecistitis aguda incluyen además de la visualización de la(s) litiasis, la presencia de engrosamiento parietal (> 3 mm), aumento de tamaño de la vesícula biliar (> 10 × 5 cm, siendo el diámetro transversal el más valorable), signo de Murphy ecográfico positivo, y líquido perivesicular (fig. 1). Los problemas diagnósticos se presentan en los pacientes con colecistitis alitiásica en los cuales es díficil valorar en ocasiones el signo de Murphy ecográfico y en los que frecuentemente coexisten otras causas que pueden justificar la presencia de engrosamiento difuso de la pared vesicular (por ejemplo, hipoproteinemia, insuficiencia cardíaca, hipertensión portal...). En estos casos la realización de un estudio gammgráfico hepatobiliar con 99Tc-IDA (ácido iminodiacético) o una TC pueden orientar el diagnóstico. Los signos de colecistitis aguda en la TC, además del aumento del tamaño vesicular y del engrosamiento parietal ya descritos, son el aumento de la densidad de la bilis (por acumulación de pus, hemorragia o

Fig. 1. Colecistitis aguda. Ultrasonografía: vesícula biliar, aumentada de tamaño, de pared engrosada (7,8 mm) y edematosa (imagen de doble pared), con dos imágenes litiásicas en su interior. 58

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INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA HEPATOBILIAR

detritus celulares), la presencia de un halo hipodenso perivesicular que puede indicar edema parietal o mínimo líquido perivesicular y la existencia de cambios inflamatorios en la grasa perivesicular6. Las complicaciones de la colecistitis aguda incluyen la colecistitis enfisematosa, la gangrenosa y la perforación vesicular. El diagnóstico de estas complicaciones puede realizarse por US, sin embargo en ocasiones son necesarias otras exploraciones. La colecistitis enfisematosa siempre es detectable en la TC, observándose gas parietal o en el interior de la vesícula. El diagnóstico diferencial debe realizarse con procesos que cursan con gas intravesicular como puede ser una derivación quirúrgica bilio-digestiva o un íleo biliar. La perforación vesicular debe sospecharse cuando se observa una gran colección líquida perivesicular (biloma, absceso) y ascitis (peritonitis biliar). La RM en estos pacientes, muestra hallazgos superponibles a los de la TC.

Neoplasia vesicular Las imágenes ecográficas de la neoplasia vesicular son variadas e incluyen la masa parietal, el engrosamiento irregular/ asimétrico de la pared y la ocupación de la vesícula por la masa neoplásica. Hallazgos adicionales son la coexistencia de litiasis y la detección de enfermedad extravesicular como es la infiltración del parénquima hepático adyacente, presencia de metastasis hepáticas, obstrucción biliar y adenopatías. La TC y la RM muestran también los signos directos de neoplasia vesicular ya descritos, y la extensión neoplásica perivesicular mencionada. La TC permite además detectar la invasión tumoral directa de la pared duodenal o colónica y demostrar la existencia de carcinomatosis peritoneal en casos avanzados (fig. 2).

Obstrucción de la vía biliar Ver la figura 3. La US es la técnica inicial en el estudio del paciente con ictericia o bien con sospecha de obstrucción de la vía biliar, y sus objetivos son demostrar si existe o no dilatación, y en caso de estar presente determinar el nivel de la obstrucción (intrahepático o extrahepático) y si es posible, la causa de la misma (litiásica, inflamatoria, neoplásica) (fig. 4). El conocimiento de esta información es importante ya que va definir la estrategia diagnóstica (TC, RM, CPRE, colangiografía transparetohepática [CTPH]) y/o terapeútica (CPRE, cirugía) posterior. La obstrucción de la vía biliar

ocasiona la dilatación de los conductos biliares proximales a la misma, visualizándose estos en la ecografía como estructuras tubulares anecoicas. Cuando el origen de la dilatación de la vía biliar es intrahepático, dichas estructuras sólo se observan a nivel hepático, pudiendo ser de localizacón segmentaria o difusa según la localización de la causa de la obstrucción. En los casos de origen extrahepático la dilatación, afectará sólo a la vía biliar extrahepática, o a ambas, en función de la duración de la misma. Con los equipos actuales, la US puede llegar a definir el nivel de la obstrucción en el 92% de los casos y la causa de la misma en el 71%7. Los falsos negativos de la US en el diagnóstico de obstrucción biliar tienen lugar basicamente en aquellos casos de obstrucción parcial u obstrucción intermitente (ampuloma, litiasis). La TC tiene unos resultados similares a los de la US en cuanto a la detección de la vía biliar dilatada, discretamente superiores en la determinación del nivel de la obstrucción y netamente superiores (94%)8 en el diagnóstico etiológico de la obstrucción biliar. Esto es debido a que prácticamente en todos los pacientes es posible identificar el extremo distal del colédoco y visualizar la cabeza pancreática (fig. 5). La RM tiene las mismas ventajas de la TC y además la posibilidad de añadir la información que ofrece el estudio colangiográfico no invasivo, que la coloca en situación ventajosa con respecto a la TC9 (fig. 6).

Hígado Indicaciones de la US, TC y RM Las indicaciones de la ecografia en el estudio hepático son cuatro: lesiones focales hepáticas, enfermedad hepática difusa, hipertensión portal y trasplante hepático. Las indicaciones diagnósticas de la TC y/o de la RM en la patología hepática podrían resumirse en las siguientes: a) caracterización de lesiones focales hepáticas indeterminadas en el estudio US, b) diagnóstico de extensión tumoral intrahepático, previa decisión terapéutica con intención radical, en pacientes con afectación hepática demostrada mediante ecografía, c) evaluación de la respuesta terapéutica hepática en pacientes sometidos a tratamientos ablativos (alcoholización intratumoral, radiofrecuencia, resección tumoral) o paliativos (quimioterapia sistémica, embolización arterial) y d) estudios angiográficos por TC o RM en casos seleccionados.

Lesiones focales hepáticas

Fig. 2. Neoplasia de vesícula. Tomografía computarizada: vesícula biliar sólida, mal delimitada que infiltra el parénquima hepático de vacindad, antro y duodeno. Adenopatía retroportal. Infiltración coledociana. 59

Ver figura 7. Las técnicas de diagnóstico por la imagen tienen un papel fundamental en el diagnóstico de las lesiones focales hepáticas. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos anatomopatológicos difieren significativamente entre estas lesiones y ésto se refleja en los distintos aspectos que ofrecen en las diferentes técnicas de imagen. Estas técnicas son generalmente complementarias en cuanto a la información que ofrecen, y aunque en ocasiones, por el análisis de los diferentes hallazgos, se puede efectuar el diagnóstico, en un núMedicine 2004; 9(7): 471-480

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Ictericia

Ecografía

Dilatación intrahepática

Dilatación extrahepática con diagnóstico de nivel

Dilatación extrahepática sin diagnóstico de nivel

Manejo médico

TC/RM Diagnóstico etiológico

Sin diagnóstico etiológico

TC/RM Coledocolitiasis

Neoplasia diseminada

Neoplasia sin extensión aparente

Diagnóstico etiológico

Diagnóstico de nivel

Diagnóstico etiológico

CPRE o cirugía Tratamiento paliativo

TC

No extensión

Extensión

Cirugía

Tratamiento paliativo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo de diagnóstico por imagen ante el paciente con ictericia-obstrucción de vía biliar.

TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

mero significativo de casos, el diagnóstico final se establece por punción aspirativa/biopsia10. Cada una de las líneas celulares hepáticas puede dar lugar a un tipo de tumor ya sea benigno o maligno. Así, entre otros, de los hepatocitos se pueden originar el adenoma y el carcinoma hepatocelular; del epitelio biliar el quiste hepático, cistoadenoma biliar y colangiocarcinoma y por último, del tejido mesenquimal el hemangioma y el angiosarcoma. Dentro de las lesiones focales hemos de considerar también las inflamatorias (abscesos) y las metástasis. Comentaremos a continución las lesiones focales más comunes, ya que una revisión completa de las mismas excede el capítulo. Lesiones focales hepáticas benignas Quiste hepático simple/enfermedad poliquística del adulto. El quiste hepático simple se objetiva como una imagen anecoica, bien definida de paredes finas, con refuerzo 474

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posterior, que puede presentar algún tabique fino en su interior. Los quistes hepáticos pueden ser únicos o múltiples y raramente son sintomáticos. Cuando esto último tiene lugar es debido a presencia de infección o hemorragia intraquística que se evidencia por la presencia de ecos finos en el interior del quiste (quiste complicado). La enfermedad poliquística del adulto (poliquistosis hepatorrenal) se transmite de forma autosómica dominante y la frecuencia de quistes hepáticos en esta entidad oscila entre el 57% y el 74%. Las pruebas de función hepática acostumbran a ser normales y no existe correlación entre la intensidad de la afectación renal y el número de quistes hepáticos. Cuando existe sintomatología es generalmente debido a la presencia de un quiste complicado. En la caracterización del quiste complicado es donde tienen su indicación la TC y/o la RM. En la TC un quiste hemorrágico aparecerá como de contenido hiperdenso espontáneamente, y si está sobreinfectado, además de ser heterogéneo podrá mostrar captación de contraste periquís60

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INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA HEPATOBILIAR

Fig. 6. Colangiografíaresonancia magnética: dilatación obstructiva de la vía biliar secundaria a litiasis enclavada en el tercio distal del colédoco. Se observan otros defectos coledocianos también correspondientes a litiasis.

Fig. 4. Ultrasonografía: dilatación de la vía biliar extrahepática (colédoco de 11 mm, N < 6mm) secundaria masa hipoecoica (19 mm) localizada en colédoco distal (colangiocarcinoma).

tica de carácter inflamatorio y eventualmente, contener gas. La RM también es una técnica útil ya que es muy sensible y específica en la demostración de sangrado intralesional. Hemangioma. La imagen US típica del hemangioma consiste en una lesión nodular hiperecogénica (fig. 8) de límites bien definidos, que presenta un tenue refuerzo posterior. Este aspecto ecográfico puede variar en función de si la lesión contiene áreas de fibrosis o trombosis. Los problemas diagnósticos surgen en aquellos pacientes que presentan una imagen atípica o coexiste una patología neoplásica bien sea primaria hepática bien en otra localización. En estos casos la técnica de elección para proseguir el estudio es la RM11, que permite caracterizar estas lesiones por su largo T2, por lo que en las secuencias fuertemente potenciadas en T2, cuando el parénquima hepático y otras lesiones focales, exceptuando los quistes, han perdido gran parte de su señal, el hemangioma y los quistes hepáticos permanecen hiperintensos (fig. 9A). La inyección de contraste paramagnético en forma de embolada y la posterior obtención de secuencias rápidas en diferentes fases vasculares, permiten diferenciar ambas entidades, ya que el quiste es una lesión avascular, mientras que el hemangioma presenta focos nodulares de realce en la periferia de la lesión en fases precoces y una progresiva captación centrípeta posterior hasta hacerse iso o hiperintensa con respecto al hígado pasados 20-30 min desde el inicio de la inyección (fig. 9B). Este comportamiento tras la inyección

Fig. 5. Tomografía computarizada. Reconstrucción multiplanar coronal: neoplasia de cabeza pancreática (T). Colédoco (C) dilatado hasta la masa pancreática. Vena porta permeable (VP). Infiltración de la arteria mesentérica superior (AMS). 61

del contraste es típico de hemangioma, pero es un hallazgo inconstante, ya que un elevado porcentaje de las lesiones de tamaño inferior a 2 cm, no lo presentan, por lo que resultarían inespecíficas en el estudio RM. Hiperplasia nodular focal. En esta lesión, la US objetiva una imagen nodular isoecoica, que en ocasiones es difícil de diferenciar del resto del parénquima, y es de gran ayuda el evidenciar la existencia de alteración en el contorno hepático en las lesiones subcapsulares, el desplazamiento de estructuras vasculares y, por último, la presencia de una imagen de cicatriz central lineal o “estrellada“ (hipo o hiperecoica). En la exploración con doppler a nivel de la imagen central obtendremos un registro doppler arterial (doppler pulsado) y un aumento de la vascularización (doppler color) que desde el vaso central se distribuye a la periferia de la lesión. Sin embargo, en ocasiones el diagnóstico diferencial entre la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma puede ser difícil. También lo es para la TC12, pues la HNF es una lesión isodensa con respecto al hígado en condiciones basales, hipervascular en la fase arterial del estudio dinámico, y nuevamente isointensa en fases más tardías. Tan sólo la detección de una cicatriz central en la fase basal y dinámica arterial puede ayudar al diagnóstico diferencial (fig. 10). La RM tiene un rendimiento algo superior al de la TC en estos pacientes dada su mayor sensibilidad para detectar la cicatriz centrotumoral. No obstante, frecuentemente estas lesiones requieren estudio citohistológico de confirmación mediante punción aspiratica y/o biopsia con aguja fina. Adenoma. Su diagnóstico es importante, ya que presenta riesgo de sangrado por ruptura espontánea y de degeneración maligna, aunque este último es bajo. Ecográficamente su aspecto es inespecífico pudiendo objetivarse como una imagen nodular ecogénica o hipo o isoecoica. En función de la existencia de hemorragia intratumoral estas lesiones pueden presentar un aspecto heterogéneo. En la exploración doppler pueden obtenerse registros arteriales y venosos en su interior. Los hallazgos de la TC y de la RM también son inespecíficos; se trata de lesiones hipervaculares en la fase arterial del estudio dinámico, homogéneas con el resto del parénquima en la fase previa al contraste y postcontraste. La detección de áreas de hematoma intratumoral dan mayor especificidad a la técnica. La RM puede caracterizar mejor la Medicine 2004; 9(7): 471-480

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Sospecha de LFH

Ecografía

LFH

Indeterminada: PAAF

Diagnóstico concluyente (quiste…)

No LFH

Sospecha de hemangioma o de esteatosis heterogénea

STOP Negativa

Positiva

TC o RM

Decisión terapéutica

Diagnóstico concluyente

Diagnóstico indeterminado

Decisión terapéutica

Arteriografía o control o cirugía

Si alta sospecha clínica

Si baja sospecha clínica

TC o RM

Control ecográfico

RM

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 7

Algoritmo de diagnóstico por imagen ante sospecha de lesión focal hepática (LFH).

PAAF: punción-aspiración con aguja fina; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; US: ultrasonografía.

presencia de sangrado intratumoral, así como la infiltración grasa intralesional, hallazgo que se da con frecuencia en los adenomas a diferencia de las HNF.

es factible. Sin embargo, los abscesos amebianos suelen responder al tratamiento médico, por lo que el drenaje percutáneo es la segunda opción terapeútica.

Absceso. La imagen US del absceso hepático bacteriano es variada, abarcando desde imagenes anecoicas, hipoecoicas, heterogéneas (con áreas sólidas y líquidas), de límites bien definidos o con paredes gruesas. La existencia de aire en su interior puede sugerirse cuando se evidencian focos hiperecogénicos con interferencia acústica posterior. El absceso hepático amebiano se caracteriza por ser hipecoico, con ecos finos y de paredes no engrosadas. En ambos, el diagnóstico se obtendrá mediante punción, dando salida a material purulento y con posterior confirmación en el cultivo del material. Ambos abscesos pueden ser tratados mediante drenaje percutáneo bajo control ecográfico, o por TC si el primero no

Lesiones focales hepáticas malignas

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Carcinoma primitivo hepático. Es el tumor primario maligno hepático más frecuente. En los pacientes con hepatopatía crónica, se utiliza la ecografía junto con la determinación de los niveles de alfa-fetoproteína en el seguimiento (6 meses), para el diagnóstico precoz del mismo con el objetivo de poder ofrecer un tratamiento radical. El aspecto US, TC y RM del carcinoma primitivo hepático (CPH) es variado y está en función del tamaño y características histológicas de la lesión. La mayoría de los CPH de pequeño tamaño (menores de 3 cm) son hipoecoicos, con o sin halo hipoecoico que 62

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INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA HEPATOBILIAR

Fig. 8. Ultrasonografía hemangioma; en lóbulo derecho se observan dos imagenes nodulares hiperecogénicas, de límites bien definidos que corresponden a dos hemangiomas.

corresponde a la cápsula fibrosa (fig. 11). Sin embargo, en ocasiones pueden ser ecogénicos (presencia de degeneración grasa) siendo estos últimos dificiles de diferenciar de los hemangiomas. Los CPH de mayor tamaño suelen ser heterogéneos, hecho que está en relación con las áreas de necrosis, hemorragia, cambios grasos y fibrosis presentes en el mismo. La confirmación diagnóstica del CPH se obtendrá mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) (20 G). En fases avanzadas puede observarse la existencia de multiples lesiones nodulares (CPH multifocal), invasión de la vena porta y de las venas suprahepáticas. En la exploración doppler color del CPH podemos observar una vascularización arterial periférica y central. Con la innovación del software de los equipos ecográficos, y el desarrollo de los potenciadores de señal de última generación, que se utilizan conjuntamente con la imagen en modo B (en frecuencia armónica), es posible caracterizar las lesiones focales parenquimatosas mediante el estudio de su patrón de vascularización. Todo esto ha mejorado de forma significativa la sensibilidad y especificidad de la US y en el momento actual se están realizando estudios comparándola con la TC, tanto en el diagnóstico de lesión focal hepática, como en el seguimiento de los pacientes con CPH sometidos a tratamientos ablativos percutáneos (alcoholización, radiofrecuencia). Las indicaciones de la TC o RM en el CPH se pueden resumir en las siguientes:

A

Fig. 9. Resonancia magnética hepática en plano axial. Hemangioma cavernoso en lóbulo derecho. A: lesión hiperintensa en secuencia spin-echo potenciada en T2; B: realce periférico nodular en la secuencia Flash 2D obtenida en apnea 2 min después de la inyección del contraste.

B

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Fig. 10. Hiperplasia nodular focal: lesión de 9 cm en el segmento posterior del lóbulo derecho, hipercaptante en la fase arterial y de equilibrio del estudio dinámico. Obsérvese la cicatriz hipodensa central.

1. Caracterización de un nódulo hepático de etiología indeterminada en la ecografía; en un paciente con hepatopatía crónica, estas lesiones son típicamente hipervasculares en la fase arterial del estudio dinámico12,13. Otras características son la presencia de pseudocápsula peritumoral, septos intratumorales (fig. 12) e infiltración grasa intratumoral, que se puede demostrar de manera inequívoca en la RM. 2. Diagnóstico de extensión tumoral intra y extrahepático en pacientes con un CPH confirmado mediante PAAF, susceptible de tratamiento con intención radical (trasplante ortotópico hepático [TOH], cirugía, inyección intratumoral de alcohol etílico, radiofrecuencia) según los hallazgos ecográficos. 3. Ambas técnicas son útiles en el seguimiento de estos tumores para evaluar la respuesta terapéutica aplicada. Metástasis. La imagen US de las metástasis es también variado. En cuanto a su número, pueden ser únicas o multiples, respecto a su ecogenicidad pueden ser ecogénicas, iso, hipo e hiperecoicas, con imagen en “ojo de buey“ (diana), quísticas, calcificadas y podemos observar también, aunque infrecuentemente, un patrón infiltrativo difuso. Aunque el diagnóstico etiológico se establecerá por punción, existen algunas características que permitirán sugerir una aproximación diagnóstica. Así, las lesiones hiperecogénicas y con calcificación sugieren un adenocarcinoma mucinoso (colon, ovario); las hipoecoicas pulmón, mama, linfoma; y los patrones infiltrativos difusos se han descrito en pulmón, mama, linfoma y melanoma. La TC y/o RM están indicadas en caso de lesión metastásica única susceptible de resección quirúrgica, para confir-

Fig. 11. Ultrasonografía. Carcinoma primitivo hepático: imagen nodular isoecoica con halo hipoecoico, localizada en lóbulo derecho. Medicine 2004; 9(7): 471-480

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

vadas de esteatosis, que ecográficamente se visualizan como hipoecoicas respecto al resto del parénquima. Estas áreas preservadas acostumbran a estar localizadas a nivel de hilio hepático/bifurcación portal, su morfología es geométrica (no nodular) y no causan distorsión de estructuras vasculares ni de los contornos hepáticos15. Existen también formas de distribución focal o nodular de la esteatosis. En estos casos, el diagnóstico de esteatosis de distribución focal o no homogénea se realiza también por la ausencia de distorsión de las estructuras vasculares y/o contorno hepático. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que existen antecedentes de enfermedad neoplásica pueden plantearse problemas de diagnóstico diferencial, por lo que es conveniente ampliar el estudio mediante una RM, ya que las secuencias obtenidas con la técnica de oposición química da la grasa son muy sensibles y específicas para la detección de grasa unida al agua16. La información obtenida por RM evita la necesidad de hacer PAAF en estos casos.

Fig. 12. Tomografía computarizada. Carcinoma hepatocelular: estudio hepático basal y dinámico en diferentes fases (arterial, venosa y tardía). Lesión hipodensa que capta contraste en la fase arterial dinámica y queda hipodensa tardiamente. Obsérvese la pseudocápsula peritumoral.

mar que se trata de una lesión única. En este sentido, el empleo de contrastes paramagnéticos órgano-específicos que se fijan a los hepatocitos o al sistema retículoendotelial del hígado están siendo ensayados en RM con resultados algo superiores a los obtenidos con estudios RM basal o TC helicoidal dinámica bifásica. Hoy día la TC es la técnica más empleada en la evaluación de la respuesta terapéutica de tumores metastásicos hepáticos tratados (quimioterapia, quimoembolización).

Enfermedad hepática difusa Hepatitis aguda La ecografia no muestra cambios valorables en la mayoría de las exploraciones ecográficas. Las alteraciones que se han descrito en estos pacientes son la presencia de un aumento de la ecogenicidad portal; colapso de la vesícula biliar, que presenta engrosamiento de las paredes, siendo en ocasiones difícil de identificar, y pequeñas adenopatías hiliares. Esteatosis hepática La imagen US clásica de la infiltración grasa del hígado se caracteriza por un aumento uniforme y difuso de la ecogenicidad hepática que es significativamente superior a la de la cortical renal. En casos de esteatosis muy importante, ésta causa atenuación del haz de ultrasonidos por lo que en ocasiones es difícil delimitar con nítidez los límites de las estructuras vasculares hepáticas, vena porta y venas suprahepáticas y diafragma14. Este hecho puede condicionar que en ocasiones sea necesaria la administración de potenciador de señal doppler para confirmar la permeabilidad vascular. No es infrecuente observar en estos pacientes áreas preser478

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Hepatopatía crónica/cirrosis hepática La exploración US se utiliza en el seguimiento de estos pacientes (control cada 6 meses) para la detección precoz de carcinoma primitivo hepático y en las descompensaciones agudas (hemorragia digestiva, ascitis, encefalopatía hepática) con el objetivo de descartar la presencia de trombosis portal o de un CPH. Los cambios ecográficos presentes en la cirrosis hepática incluyen: 1. Cambios de tamaño que son distintos en función del estadio en que se encuentra el paciente. En fases iniciales puede existir hepatomegalia, mientras que en fases avanzadas el hígado acostumbra a estar disminuido de tamaño (lóbulo derecho), con un aumento de tamaño del lóbulo caudado y /o lóbulo izquierdo. La especificidad de este signo es alta (100%) pero su sensibilidad baja (43%-84%). 2. Alteración de la ecoestructura, que presenta un patrón difusamente heterogéneo. 3. Superficie hepática irregular o nodular que se corresponde con la presencia de nódulos de regeneración y fibrosis (fig. 13).

Fig. 13. Ultrasonografía. Cirrosis hepática, hipertensión portal. Hígado de contornos nodulares con discreta alteración difusa de la ecoestructura hepática. En la exploración doppler de la vena porta se observa un flujo hepatofugal (inversión del registro doppler). 64

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INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA HEPATOBILIAR

4. Nódulos hepáticos. No es infrecuente observar en fases avanzadas de la enfermedad imágenes nodulares discretamente hipoecoicas, de límites imprecisos. Cuando su tamaño es inferior a 1 cm y son múltiples se considera que corresponden a nódulos de regeneración y el paciente sigue el control ecográfico habitual (6 meses). Nódulos con un tamaño 1-1,5 cm obligan a realizar un seguimiento más estricto (4 meses) o una punción aspirativa para descartar la existencia de un hepatocarcinoma. Como ya se ha comentado, en estos pacientes está indicada la práctica de una TC y/o RM para tratar de caracterizar la lesión.

Hipertensión portal El diagnóstico de certeza de hipertensión portal (HTP) se establece mediante la medida directa o indirecta de la presión portal. En estos pacientes, la US-doppler ofrece de forma no invasiva información morfólogica y hemodinámica que permite sugerir este diagnóstico y en ocasiones también la etiología17. Los signos US de hipertensión portal incluyen la presencia de esplenomegalia, ascitis, aumento del calibre portal (> 14 mm), ausencia de cambios del calibre portal con la inspiración/espiración profunda y colaterales venosas portosistémicas. Los vasos venosos colaterales más frecuentemente visualizados por ecografía son la paraumbilical, coronario-estomáquica, y esplenorrenales que se objetivan como estructuras tubulares anecoicas con registro doppler venoso en su interior. Respecto a la identificación de las venas coronaria estomáquica y paraumbilical cabe hacer dos consideraciones. La vena coronaria puede visualizarse en individuos sanos y su sola presencia no es indicativa de la presencia de HTP. En el estudio de Wachsberg et al18 el aumento de calibre la vena coronaria (> 6 mm) se observó en el 26% de los pacientes con HTP, mientras que la presencia de flujo hepatofugal en este vaso se vio en el 78%, siendo por lo tanto un signo específico de HTP. Ninguno de los pacientes con HTP y flujo hepatopetal en la vena coronaria tenía historia de hemorragia por varices esofágicas, mientras que el 40% de los pacientes con flujo hepatofugal habían presentado por lo menos un episodio. La vena paraumbilical repermeabilizada tiene una elevada especificidad para el diagnóstico de HTP de origen hepático y suprahepático. Sin embargo, una vena de hasta 2 mm de diámetro con velocidades bajas (< 5 cm/seg), puede observarse en sujetos sanos en el ligamento redondo19. El estudio doppler (pulsado, color) en estos pacientes va a permitir determinar la permeabilidad portal, dirección del flujo portal y la velocidad portal. En los pacientes con HTP suele existir una disminución significativa de la velocidad, considerandose la velocidad media de 0,12 m/s el valor límite de la normalidad. La inversión del flujo portal es infrecuente (< 10%) y se ha correlacionado con un escaso riesgo de hemorragía (fig. 13). La fase portal de la angiografía-RM permite obtener un mapa vascular detallado de la anatomía venosa y del desarrollo de vasos colaterales. Tanto la RM como la US pueden apuntar el diagnóstico etiológico de la HTP: 65

Fig. 14. Ultrasonografía. Síndrome de Budd-Chiari por trombosis de las venas suprahepaticas: venas suprahepáticas derecha e izquierda trombosadas que se visualizan por ultrasonidos como bandas ecogénicas.

1. Trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari (fig. 14). 2. Hígado de estasis: dilatación de venas suprahepáticas (>1cm) con alteración de la ecoestructura. 3. Trombosis portal. Ésta se puede recanalizar, apareciendo múltiples estructuras tubulares anecoicas, con registro doppler venoso y realce vascular en la RM, correspondientes a una cavernomatosis portal. 4. Afectación hepática por Esquistosoma mansoni en la cual aparecen bandas hiperecogénicas periportales secundarias a fibrosis. La exploración doppler también va a permitir evaluar la respuesta a los diferentes tratamientos a los que pueden ser candidatos estos pacientes: a) fármacos bloqueadores beta, b) selección de candidatos precirugía de derivación portosistémica y evaluación posterior de la permeabilidad de la misma; en estos pacientes puede ser necesaria la administración de potenciadores de señal US cuando la exploración es subóptima (por obesidad, situación profunda, velocidades bajas) y c) selección de candidatos, guía ecográfica durante la colocación y seguimiento de la derivación porto-sistemica percutánea (DPPI)20.

Trasplante hepático Las indicaciones de la US en el trasplante hepático incluyen la evaluación del donante, selección y control de candidatos, y el seguimiento del receptor. Respecto al donante, el objetivo es descartar la presencia de lesiones focales hepáticas y signos de hepatopatía crónica. En la selección y control del receptor lo que vamos a evaluar es la permeabilidad vascular (vena porta, arteria hepática) y descartar lesiones focales (hepatocarcinoma > 5 cm o bien multifocal). El control con ecografia doppler en el postransplante incluye la evaluacion de la permeabilidad vascular (arteria hepática, vena porta, venas suprahepaticas, vena cava), vía biliar, ecoestructura de parénquima hepático y presencia de colecciones intraabdominales. En el postransplante inmediato la complicación técnica mas grave (incidencia 3%-10%) es la trombosis de la Medicine 2004; 9(7): 471-480

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

arteria hepática21 que puede ocasionar si no se diagnostica y trata de forma precoz, no sólo la perdida del injerto sino también la muerte del receptor. El seguimiento de estos pacientes nos va a permitir realizar el diagnóstico precoz de la trombosis y su posterior revascularización (quirúrgica, angiográfica), mejorando su pronóstico22. Otras indicaciones del estudio son la presencia de fiebre, dolor abdominal y disfunción del injerto. Respecto a los procedimientos intervencionistas, incluyen la práctica de la biopsia hepática y el drenaje de colecciones intraabdominales. Los pacientes que en el curso del postransplante presenten reinfección vírica, con posterior desarrollo de hepatopatía crónica se incluirán en el protocolo de seguimiento cada 6 meses para el diagnóstico precoz del CPH. La RM, incluyendo estudio dinámico hepático y vascular, es de utilidad en la evaluación de la extensión tumoral de los pacientes con CPH candidatos a ser tratados mediante TOH23. Esta técnica tiene un papel esencial en la evaluación del donante hepático vivo, tanto en lo que hace referencia al cálculo del volumen hepático como a la detección de variantes anatómicas vasculares y biliares24. Una tercera indicación de la RM en relación al TOH sería la detección de complicaciones biliares postquirúrgicas, para lo que se ha descrito una sensibilidad de la técnica del 93% y una especificidad del 92%25.

4. McIntosh DMF, Penney HF. Gray scale ultrasonography as a screening ✔ procedure in the deteccion of gallbladder disease. Radiology 1980;136: 725-7.

5. Gelfand DW, Wolfman NT, Ott DJ,Watson NE Jr, Chen YM, Dale ✔ WJ. Oral chlocecistography vs gallbladder sonography: a prospective blinded repraisal. AJR 1986;151:69-72.

6. Kane RA, Costello P, DuszlakE. Computed tomography in acute chole✔ cistitis: new observations. AJR 1983;141:697-701. 7. Laing FC, Jeffrey RB Jr, Wing VW. Biliary dilatation; defining the level ✔ and cause by real time US. Radiology 1986;160:39-42. 8. Pedrosa CS, Casanova R, Lezana AH., Fernándz MC. Computed tomo✔ graphy in obstructive jaundice. Part II: the cause of the obstruction. Radiology 1981;139:635-45.

9. Becker C. Multidetector CT and MRI of biliary diseases. J Radiol 2003; ✔ 84:473-9. 10. Withers CE, Wilson SR. The liver. En: Rumack CM, Wilson SR, Char✔ boneau JW editors. Diagnostic ultrasound. St. Louis, Missouri: MosbyYear-Book Inc, 1998; p. 87: 153.

11. Tung GA, Vaccaro JP, Cronan JJ, Rogg JM. Cavernous hemangioma of ✔ the liver: pathologic correlation with high-field MR imaging. AJR 1994; 162:1113-7.

12. Ferrucci JT. Liver tumor imaging, current concepts. Radiol Clin North ✔ Am 1994;32(1):39-54. 13. Dodd III, GD, Baron RL, Oliver III JH, Federle MP. Spectrum of ima✔ ging findings of the liver in end-stage cirrhosis: Part II, focal abnormalities. AJR 1999;173:1185-92.

14. Quinn SF, GosinK BB. Characteristic sonographic signs of hepatica fatty ✔ infiltration. AJR 1988;145:753-5. 15. Arai K, Matsui O, Takashima T, Ida M, Nishida Y. Focal spared areas in ✔ fatty liver caused by regional decreased blood flow. AJR 1988;151:300-2. 16. Schertz LD, Lee JKT, Heiken JP, Molina PL, Totty WG. Proton spec✔ troscopic imaging (Dixon method) of the liver: clinical utility. Radiology 1989;173:401-5.

17. • Bolondi L. The value of doppler US in the study of hepatic ✔ hemodynamics. Consensus Conference. J Hepatol 1990; 10:353-5. 18. Wachsberg RH, Simmons MZ. Coronary vein diameter and flow direc✔ tion in patients with portal hypertension:evaluation with duplex sonography and correlation with variceal bleeding. AJR 1994;162:637-41.

19. Morin C, Lafortune M, Pommier G, Robin M, Breton G. Patent pa✔ raumbilical vein: Anatomic and hemodynamic variants and their clinical importance. Radiology 1992;185:253-6.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Crooks LE, Instrumentation and techniques. En: Higgins ChB, Hricak ✔ H, Helms CA, editores. 2nd ed. New York: Raven Press,1992. 2. MacEneaney P, Mitchell MT, McDermott R. Update on magnetic reso✔ nance cholangiopancreatography. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31:731-46. 3. Kopka L,Rodenwaldt J, Vosshenrich R, Fischer U, Renner B, Lorf T, et al. Hepatic blood supply: comparison of optimized dual phase contrastenhanced 3D dimensional RM angiography and digital substraction angiography. Radiology 1999;211:51-8.

✔

480

Medicine 2004; 9(7): 471-480

20. •• Casado M, Bosch J, García-Pagán JC, Bru C, Banares R, Bandi ✔ JC, et al. Clinical events after transjugular intrahepatic portosyste21. ✔

mic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998;114:1296-303. Tzakis A, Gordon R, Shaw B. Clinical presentation of hepatic artery thrombosis after liver transplantation. Transplantation 1985;40(6): 667-71. Sheiner PA, Varma R, Guarrera JV, Cooper J, Garatti M, Emre S, et al. Selective revascularization of hepatic artery thrombosis after liver transplantation improves patient and graft survival. Transplantation 1997;64:1295-99. Burrel M, Llovet JM, Ayuso C, Iglesias C, Sala M, Miquel R, et al. MRI angiography is superior to triphasic helical CT for detection of small HCC prior liver transplantation. Comparison with pathologic correlation. Hepatology 2003;38:1034-42. Fulcher AS, Szucs RA, Bassignani MJ, Marcos A. Right lobe living donor liver transplantation. Preoperative evaluation of the donor with MR imagign. AJR 2001;176:1483-91. Boraschi P, Braccini G, Gigoni R, Sartoni G, Neri E, Filipponi F, et al. Detection of biliary complications after orthotopic liver transplantation with MR cholangiography. Magn Reson Imaging 2001;19:1097-105.

22. •• ✔ 23. •• ✔ 24. ✔ 25. ✔

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