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Indicaciones de las pruebas isotópicas en cardiopatía isquémica
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de las pruebas isotópicas en cardiopatía isquémica I. Sánchez Pérez, R. Salguero Bodes, D. Vaqueriza Cubillo y C. Sáenz de la Calzada Campos Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid..
Introducción .......................................................................................................................................................... Las técnicas isotópicas son ampliamente conocidas y su uso se ha extendido dentro de la práctica clínica habitual. Si atendemos a las Guías de la Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y a los criterios de la American Heart Association (AHA)/
American College of Cardiology (ACC) y de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, las indicaciones de la realización de dichas pruebas en la enfermedad coronaria en el momento actual se muestran a continuación.
...........................................................................................................................................................................................
Indicaciones en la cardiopatía isquémica crónica La ergometría no isotópica (convencional) es una exploración suficientemente rentable desde el punto de vista diagnóstico y con un inferior coste económico, que obliga a tenerla como primera opción para el diagnóstico de enfermedad coronaria en la mayoría de casos. Existen, eso sí, excepciones en donde puede ser más rentable la realización de una prueba isotópica, que habitualmente será la gammagrafía de perfusión miocárdica. Estos casos se dan, habitualmente, en pacientes con dolor torácico por una de estas causas: 1. Ergometría de difícil interpretación por alteración del electrocardiograma basal o no concluyente. 2. Discrepancia entre el resultado de la ergometría y la clínica del paciente. 3. Imposibilidad de realizar una ergometría convencional.
Las indicaciones de estas pruebas en el diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica vienen descritas a continuación (tabla 1). Además en la enfermedad coronaria crónica con o sin infarto de miocardio previo, el pronóstico depende, fundamentalmente, de la función ventricular y de la intensidad de la isquemia. Los estudios de perfusión miocárdica nos pueden aportar datos muy útiles sobre ambas variables. Tampoco debemos olvidar que en los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda, ésta puede deberse no sólo a tejido cicatricial, sino, en muchos casos, a la presencia de una gran isquemia regional con miocardio hibernado y/o aturdido. Así, la identificación de dis-
TABLA 2
Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en el pronóstico de la cardiopatía isquémica crónica Análisis de la función ventricular Ventriculografía isotópica de reposo (clase I) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb)
TABLA 1
Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en el diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica Sujetos sintomáticos con ergometría no realizable, discrepancias entre la ergometría y la clínica o prueba realizada no concluyente Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Sujetos asintomáticos con:
Análisis de la intensidad y localización de la isquemia Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Análisis combinado de perfusión y función tras infarto agudo miocárdico Perfusión miocárdica de estrés más reposo con gated (clase I) Perfusión miocárdica de estrés más ventriculografía isotópica (clase IIa) Perfusión miocárdica de estrés más ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Análisis de la viabilidad Talio estrés-redistribución-reinyección (clase I)
Ergometría positiva: perfusión miocárdica de estrés (clase I)
Talio reposo-inyección (clase I)
Previo a cirugía mayor vascular en sujetos con riesgo intermedio: perfusión miocárdica de estrés (clase IIa)
PET con 18FDG (clase I)
Con bajo riesgo de enfermedad coronaria: cualquier prueba (clase III)
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Cuantificación perfusión con tecnecio (mejor posnitroglicerina) (clase I) PET: tomografía por emisión de positrones. Medicine 2005; 9(39): 2619-2620
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V) TABLA 3
TABLA 4
Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en la valoración terapéutica
Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en angina inestable Localización de isquemia residual tras la estabilización
Valoración de la eficacia del tratamiento sobre la perfusión Perfusión miocárdica de estrés (clase IIa) Identificación del vaso culpable previo a la revascularización parcial
Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Análisis de la función ventircular Ventriculografía isotópica (clase IIa)
Perfusión miocárdica de estrés (clase I) En sujetos revascularizados: Sintomáticos con ergometría no concluyente: Perfusión miocárdica estrés (clase ) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Asintomáticos con ergometría positiva: Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Valoración rutinaria de asintomáticos: Cualquier prueba isotópica (clase III)
función ventricular izquierda reversible indicaría que tras la revascularización se produciría una mejoría de la función ventricular. En la siguiente tabla exponemos aquellas pruebas isotópicas más recomendadas desde el punto de vista pronóstico (tabla 2). A su vez, en la enfermedad coronaria crónica los estudios isotópicos de perfusión miocárdica nos pueden ser de mucha utilidad para realizar una valoración terapéutica. Así, si necesitamos realizar un procedimiento de revascularización nos puede indicar cuál puede ser el vaso culpable de la clínica y la isquemia del paciente. Esto es fundamentalmente útil con anterioridad a la realización de revascularización (fundamentalmente percutánea) y tras angioplastia, con el fin de conocer la presencia de reestenosis (tabla 3).
Indicaciones en la angina inestable Habitualmente, desde el punto de vista diagnóstico, su uso en la angina inestable suele ser muy restringido y sólo útil en
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Medicine 2005; 9(39): 2619-2620
aquellos casos en los que existen dudas desde el punto de vista clínico y los datos electrocardiográficos, con los cambios agudos o evolutivos, no pueden ser valorados adecuadamente. Desde el punto de vista pronóstico la determinación de la fracción de eyección en reposo cobra interés pronóstico y nos indica, en muchos casos (fundamentalmente si está disminuida), la necesidad de revascularización miocárdica. Por tanto, las indicaciones de pruebas isotópicas, aunque son escasas, se muestran seguidamente (tabla 4).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Beller GA. Diagnóstico no invasivo de la cardiopatía isquémica. Cardiología. 1.ª ed. Vol. 1, sec. 2, cap. 3. Madrid. Harcourt; 2002. Candell Riera J, Castell Conesa, Jurado López JA, López de Sá E, Nuño de la Rosa JA, Ortigosa Aro FJ, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española Cardiología en medicina nuclear. 2000. p. 781-818. Wackers FJTH, Soufer R, Zaret BL. Cardiología Nuclear. Braunwald´s Cardiología. El Libro de Medicina Cardiovascular. 6.ª ed. Tomo I, cap. 9. Madrid: Marbán; 2004. p. 331-99.
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Indicaciones de las pruebas isotópicas en cardiopatía isquémica I. Sánchez Pérez, R. Salguero Bodes, D. Vaqueriza Cubillo y C. Sáenz de la Calzada Campos Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid..
Introducción .......................................................................................................................................................... Las técnicas isotópicas son ampliamente conocidas y su uso se ha extendido dentro de la práctica clínica habitual. Si atendemos a las Guías de la Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y a los criterios de la American Heart Association (AHA)/
American College of Cardiology (ACC) y de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, las indicaciones de la realización de dichas pruebas en la enfermedad coronaria en el momento actual se muestran a continuación.
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Indicaciones en la cardiopatía isquémica crónica La ergometría no isotópica (convencional) es una exploración suficientemente rentable desde el punto de vista diagnóstico y con un inferior coste económico, que obliga a tenerla como primera opción para el diagnóstico de enfermedad coronaria en la mayoría de casos. Existen, eso sí, excepciones en donde puede ser más rentable la realización de una prueba isotópica, que habitualmente será la gammagrafía de perfusión miocárdica. Estos casos se dan, habitualmente, en pacientes con dolor torácico por una de estas causas: 1. Ergometría de difícil interpretación por alteración del electrocardiograma basal o no concluyente. 2. Discrepancia entre el resultado de la ergometría y la clínica del paciente. 3. Imposibilidad de realizar una ergometría convencional.
Las indicaciones de estas pruebas en el diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica vienen descritas a continuación (tabla 1). Además en la enfermedad coronaria crónica con o sin infarto de miocardio previo, el pronóstico depende, fundamentalmente, de la función ventricular y de la intensidad de la isquemia. Los estudios de perfusión miocárdica nos pueden aportar datos muy útiles sobre ambas variables. Tampoco debemos olvidar que en los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda, ésta puede deberse no sólo a tejido cicatricial, sino, en muchos casos, a la presencia de una gran isquemia regional con miocardio hibernado y/o aturdido. Así, la identificación de dis-
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Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en el pronóstico de la cardiopatía isquémica crónica Análisis de la función ventricular Ventriculografía isotópica de reposo (clase I) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb)
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Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en el diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica Sujetos sintomáticos con ergometría no realizable, discrepancias entre la ergometría y la clínica o prueba realizada no concluyente Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Sujetos asintomáticos con:
Análisis de la intensidad y localización de la isquemia Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Análisis combinado de perfusión y función tras infarto agudo miocárdico Perfusión miocárdica de estrés más reposo con gated (clase I) Perfusión miocárdica de estrés más ventriculografía isotópica (clase IIa) Perfusión miocárdica de estrés más ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Análisis de la viabilidad Talio estrés-redistribución-reinyección (clase I)
Ergometría positiva: perfusión miocárdica de estrés (clase I)
Talio reposo-inyección (clase I)
Previo a cirugía mayor vascular en sujetos con riesgo intermedio: perfusión miocárdica de estrés (clase IIa)
PET con 18FDG (clase I)
Con bajo riesgo de enfermedad coronaria: cualquier prueba (clase III)
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V) TABLA 3
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Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en la valoración terapéutica
Indicaciones de las distintas pruebas isotópicas en angina inestable Localización de isquemia residual tras la estabilización
Valoración de la eficacia del tratamiento sobre la perfusión Perfusión miocárdica de estrés (clase IIa) Identificación del vaso culpable previo a la revascularización parcial
Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Análisis de la función ventircular Ventriculografía isotópica (clase IIa)
Perfusión miocárdica de estrés (clase I) En sujetos revascularizados: Sintomáticos con ergometría no concluyente: Perfusión miocárdica estrés (clase ) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Asintomáticos con ergometría positiva: Perfusión miocárdica de estrés (clase I) Ventriculografía isotópica de estrés (clase IIb) Valoración rutinaria de asintomáticos: Cualquier prueba isotópica (clase III)
función ventricular izquierda reversible indicaría que tras la revascularización se produciría una mejoría de la función ventricular. En la siguiente tabla exponemos aquellas pruebas isotópicas más recomendadas desde el punto de vista pronóstico (tabla 2). A su vez, en la enfermedad coronaria crónica los estudios isotópicos de perfusión miocárdica nos pueden ser de mucha utilidad para realizar una valoración terapéutica. Así, si necesitamos realizar un procedimiento de revascularización nos puede indicar cuál puede ser el vaso culpable de la clínica y la isquemia del paciente. Esto es fundamentalmente útil con anterioridad a la realización de revascularización (fundamentalmente percutánea) y tras angioplastia, con el fin de conocer la presencia de reestenosis (tabla 3).
Indicaciones en la angina inestable Habitualmente, desde el punto de vista diagnóstico, su uso en la angina inestable suele ser muy restringido y sólo útil en
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aquellos casos en los que existen dudas desde el punto de vista clínico y los datos electrocardiográficos, con los cambios agudos o evolutivos, no pueden ser valorados adecuadamente. Desde el punto de vista pronóstico la determinación de la fracción de eyección en reposo cobra interés pronóstico y nos indica, en muchos casos (fundamentalmente si está disminuida), la necesidad de revascularización miocárdica. Por tanto, las indicaciones de pruebas isotópicas, aunque son escasas, se muestran seguidamente (tabla 4).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Beller GA. Diagnóstico no invasivo de la cardiopatía isquémica. Cardiología. 1.ª ed. Vol. 1, sec. 2, cap. 3. Madrid. Harcourt; 2002. Candell Riera J, Castell Conesa, Jurado López JA, López de Sá E, Nuño de la Rosa JA, Ortigosa Aro FJ, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española Cardiología en medicina nuclear. 2000. p. 781-818. Wackers FJTH, Soufer R, Zaret BL. Cardiología Nuclear. Braunwald´s Cardiología. El Libro de Medicina Cardiovascular. 6.ª ed. Tomo I, cap. 9. Madrid: Marbán; 2004. p. 331-99.
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