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Indicaciones de las pruebas radiológicas en la patología del aparato digestivo superior
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de las pruebas radiológicas en la patología del aparato digestivo superior A. Campillo, R. Sáinz y V. Bernal Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Introducción .......................................................................................................................................................... Aún hoy en día, en un momento en que la endoscopia constituye la piedra angular del diagnóstico gastroenterológico, la radiología continúa desempeñando un importante papel en el diagnóstico de la patología digestiva,
unas veces como técnica de primera línea, otras como procedimiento complementario y en otras ocasiones como procedimiento alternativo cuando la endoscopia no es bien aceptada por el paciente o entraña especial riesgo.
...........................................................................................................................................................................................
Radiografía simple La radiografía simple sin contraste ha sido durante muchos años prácticamente la única técnica de imagen disponible para el estudio de pacientes con procesos abdominales y torácicos agudos. Es un examen rápido, barato y poco molesto para el paciente, que sin embargo puede aportar muchos datos al médico. En las últimas décadas han aparecido técnicas como la ultrasonografía o la tomografía computarizada (TC) que han reemplazado en muchas indicaciones a la radiografía simple. Sin embargo, ésta sigue siendo la primera prueba a realizar en muchos casos, entre los que destacan la sospecha de perforación de víscera hueca y la obstrucción intestinal.
Radiografía simple de tórax Se realiza preferentemente con el paciente en bipedestación, con el haz de rayos horizontal siguiendo una trayectoria posteroanterior. Se emplea sobre todo en los siguientes casos: ingesta/impactación de cuerpo extraño en el tracto digestivo superior, dolor abdominal agudo, hemorragia digestiva alta (HDA) grave, y en general, en todo proceso digestivo que sea susceptible de requerir una intervención quirúrgica, como examen preoperatorio.
neal, de modo que se facilita su visión radiológica. Es la primera prueba de imagen que hay que realizar en el caso del dolor abdominal agudo. Cuando se sospecha una obstrucción o íleo intestinal, o una perforación intestinal, debe llevarse a cabo, además, una radiografía en bipedestación con rayo horizontal para poner de manifiesto los niveles hidroaéreos o el gas en cúpulas diafragmáticas. Si esto no es posible porque el paciente no tolera la bipedestación también puede realizarse en decúbito lateral con rayo horizontal.
Radiografía baritada Los estudios radiológicos con contraste permiten valorar de una manera aceptable la posición y morfología de un órgano hueco, las compresiones extrínsecas, la existencia de divertículos y fístulas y sus características. De igual manera permite, en ocasiones, valorar la función del órgano gracias al comportamiento dinámico del medio de contraste una vez administrado. Los estudios radiológicos se pueden realizar con contraste único (baritado o hidrosoluble) o doble (bario y aire). El contraste baritado es el de elección excepto en los casos donde se sospeche perforación u obstrucción completa, en los que se prefiere el hidrosoluble o gastrografín. Los estudios con doble contraste permiten valorar con mayor precisión el patrón mucoso del segmento del tracto gastrointestinal estudiado.
Radiografía simple de abdomen Suele realizarse con el paciente en decúbito supino, con el haz de rayos vertical y siguiendo una trayectoria anteroposterior. Se prefiere el decúbito supino porque en esta posición los órganos descansan sobre el tejido adiposo retroperito-
Estudio del esófago Existen tres situaciones en las que la radiología del esófago es muy útil: Medicine. 2008;10(3):183-5
183
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
1. Como estudio indirecto de otros órganos torácicos, ya que ciertas anomalías cardiovasculares, del aparato respiratorio, o incluso de la columna vertebral, se ponen de manifiesto por las compresiones o incurvaciones que producen en el esófago (disfagia lusoria o vascular). 2. Estudio de las disfagias: en estos casos se busca demostrar una estrechez o estenosis, y a veces obtenemos ciertos signos indirectos del origen benigno o maligno de la misma. Así, las estenosis malignas suelen tener una extensión mayor de 20 mm, bordes irregulares y contornos rígidos. De todos modos estos signos tienen sólo un valor orientativo que deberá ser confirmado con toma de biopsias mediante endoscopia. Por otra parte, el esofagograma tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de la hernia de hiato. 3. Estudio funcional del esófago: muy útil en el diagnóstico y seguimiento de las esofagitis pépticas u originadas por ingesta de cáusticos, en la esclerodermia, en la acalasia y en el espasmo esofágico difuso. En todos estos casos pueden existir unas determinadas alteraciones del calibre y el peristaltismo esofágico que orienten al diagnóstico.
Estudio del estómago y duodeno Para el estudio de la superficie mucosa gástrica o duodenal, hoy en día se prefiere la endoscopia, que visualiza mejor la superficie y permite no sólo tomar muestras de tejido, sino además hacer abordajes terapéuticos. De todos modos, a través del estudio gastroduodenal también se pueden diagnosticar engrosamiento de los pliegues gástricos, alteraciones de la motilidad y vaciamiento gástrico y úlceras (incluso es posible intuir la naturaleza de las mismas), que se muestran como una imagen redondeada u oval que sobresale del resto del estómago.
Tomografía computarizada La TC, de uso habitual desde la década de los ochenta, ha presentado grandes mejoras técnicas en los últimos 15 años, convirtiéndose en una prueba muy útil en el estudio y descripción de las enfermedades hepáticas, pancreáticas, apendicitis y diverticulitis, isquemia intestinal, complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal, abdomen agudo y enfermedades tumorales. Entre todas estas indicaciones hay que destacar por su frecuencia dos: 1. La pancreatitis aguda, en la cual la TC supone un método cómodo y preciso para evaluar su extensión. En función de ello se establecieron los criterios de Balthazar, que correlacionan la morfología radiológica y el porcentaje de páncreas necrótico con la gravedad de la enfermedad (tabla 1). 2. El diagnóstico y estadificación de diferentes tumores del aparato digestivo. La capacidad diagnóstica de la exploración depende de la calidad y velocidad del aparato de TC y del protocolo de estudio empleado por el radiólogo. Hoy en día existen aparatos de gran velocidad y varias hileras que permiten secciones más finas y reconstrucciones tridimen184
Medicine. 2008;10(3):183-5
TABLA 1
Grados tomográficos de la pancreatitis aguda Puntuación según los hallazgos en la TC (grados de Balthazar-Ranson para TC) Grado
Hallazgos
Puntuación
A
Páncreas normal
0
B
Aumento del tamaño focal o difuso
1
C
Páncreas anormal con inflamación peripancreática
2
D
Una colección intra o peripancreática
3
E
Dos o más colecciones intra o peripancreáticas
4
Puntuación según la extensión de la necrosis en la TC con contraste Porcentaje de necrosis del páncreas
Puntuación
0
0
< 30%
2
30-50%
4
> 50%
6
Grado de Balthazar-Ranson (0-4) + necrosis (0-6) = puntuación total (0-10). TC: tomografía computarizada.
sionales, gracias a las cuales se obtienen nuevas técnicas de imagen como la colonoscopia virtual. Mediante el empleo del contraste oral e intravenoso es posible explorar la luz gastrointestinal, la pared y los órganos adyacentes. Sin embargo, hay que recordar que el contraste intravenoso debe ser manejado con precaución en caso que exista una insuficiencia renal, y que está contraindicado en pacientes alérgicos al yodo.
Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) tiene frente a la TC las ventajas de ser una técnica que no requiere contraste yodado intravenoso y no irradia al paciente. Sin embargo, es más cara, la duración de la prueba es mayor y se ve muy afectada por los movimientos. Está contraindicada en pacientes con marcapasos cardíacos, con implantes ferromagnéticos o cualquier cuerpo extraño metálico y en aquellos con claustrofobia grave. La RM se emplea sobre todo en el estudio de enfermedades hepatobiliares, y se considera la prueba de imagen que mejor puede discriminar la naturaleza de una lesión hepática focal. También es útil para el estudio del sistema nervioso central (SNC) cuando se busca ahí el origen de una enfermedad digestiva como una disfagia orofaríngea. Otra indicación frecuente, al igual que con la TC, es la de completar el estudio de extensión de un tumor. Una aplicación interesante de esta técnica es la derivada de administrar un contraste específico para RM a nivel arterial o de la vía biliar, y así obtener la angio-RM o la colangio-RM, respectivamente. Esta segunda prueba es crucial para evaluar el estado de las vías biliares y pancreáticas previamente a una cirugía hepatobiliar y para una correcta estadificación de un ampuloma.
Angiografía La angiografía es una técnica que precisa un acceso al sistema vascular mediante la punción de un vaso y la inyección a través del mismo de un medio de contraste. Se trata de una
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS RADIOLÓGICAS EN LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO SUPERIOR TABLA 2
Indicaciones de la angiografía abdominal Indicación
Empleo actual
Hemorragia digestiva
Casos seleccionados/ terapéutica
Isquemia intestinal
Casos seleccionados: diagnóstica y terapéutica
Embolización de hepatocarcinoma
Terapéutica
Angioplastia arterial
Terapéutica
Colocación de DPPI
Terapéutica
Previo a cirugía derivativa/ trasplante hepático
Diagnóstica
Biopsia hepática transyugular
Diagnóstica
Medida de presión portal
Diagnóstica
Traumatismos abdominales
Diagnóstica y terapéutica
DPPI: derivación portal percutánea intrahepática.
técnica que cada vez se emplea menos, pues los angiogramas obtenidos mediante ecografía, TC o RM ofrecen una adecuada exploración por métodos no invasivos. No obstante, éstos no siempre consiguen un diagnóstico apropiado, y además no permiten una aproximación terapéutica, por lo que la
angiografía percutánea sigue desempeñando un papel importante en varias situaciones: hemorragias digestivas inaccesibles a la endoscopia, ciertos casos de isquemia intestinal, y a nivel hepático, con diversos fines diagnósticos y terapéuticos (tabla 2).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología A, Díaz-Rubio M. Estudios radiológicos. En: Díaz-Rubio M, • Álvarez editor. Recursos diagnósticos y su aplicación a las enfermedades del aparato digestivo. Tomo 1. Madrid: You & Us S.A.; 2005. Fernández Mena FJ. Radiología simple y con bario en el aparato digestivo. TC y RMN abdominales. En: Caballero A, editor. Manual del Residente de Aparato Digestivo. Madrid: ENE publicidad; 2005. López Zaborras J, Arroyo M, López C, Domínguez JI. Estudios radiológicos con contraste baritado. En: Montoro MA, editor. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. Madrid: Jarpyo editores; 2002.
Medicine. 2008;10(3):183-5
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Indicaciones de las pruebas radiológicas en la patología del aparato digestivo superior A. Campillo, R. Sáinz y V. Bernal Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Introducción .......................................................................................................................................................... Aún hoy en día, en un momento en que la endoscopia constituye la piedra angular del diagnóstico gastroenterológico, la radiología continúa desempeñando un importante papel en el diagnóstico de la patología digestiva,
unas veces como técnica de primera línea, otras como procedimiento complementario y en otras ocasiones como procedimiento alternativo cuando la endoscopia no es bien aceptada por el paciente o entraña especial riesgo.
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Radiografía simple La radiografía simple sin contraste ha sido durante muchos años prácticamente la única técnica de imagen disponible para el estudio de pacientes con procesos abdominales y torácicos agudos. Es un examen rápido, barato y poco molesto para el paciente, que sin embargo puede aportar muchos datos al médico. En las últimas décadas han aparecido técnicas como la ultrasonografía o la tomografía computarizada (TC) que han reemplazado en muchas indicaciones a la radiografía simple. Sin embargo, ésta sigue siendo la primera prueba a realizar en muchos casos, entre los que destacan la sospecha de perforación de víscera hueca y la obstrucción intestinal.
Radiografía simple de tórax Se realiza preferentemente con el paciente en bipedestación, con el haz de rayos horizontal siguiendo una trayectoria posteroanterior. Se emplea sobre todo en los siguientes casos: ingesta/impactación de cuerpo extraño en el tracto digestivo superior, dolor abdominal agudo, hemorragia digestiva alta (HDA) grave, y en general, en todo proceso digestivo que sea susceptible de requerir una intervención quirúrgica, como examen preoperatorio.
neal, de modo que se facilita su visión radiológica. Es la primera prueba de imagen que hay que realizar en el caso del dolor abdominal agudo. Cuando se sospecha una obstrucción o íleo intestinal, o una perforación intestinal, debe llevarse a cabo, además, una radiografía en bipedestación con rayo horizontal para poner de manifiesto los niveles hidroaéreos o el gas en cúpulas diafragmáticas. Si esto no es posible porque el paciente no tolera la bipedestación también puede realizarse en decúbito lateral con rayo horizontal.
Radiografía baritada Los estudios radiológicos con contraste permiten valorar de una manera aceptable la posición y morfología de un órgano hueco, las compresiones extrínsecas, la existencia de divertículos y fístulas y sus características. De igual manera permite, en ocasiones, valorar la función del órgano gracias al comportamiento dinámico del medio de contraste una vez administrado. Los estudios radiológicos se pueden realizar con contraste único (baritado o hidrosoluble) o doble (bario y aire). El contraste baritado es el de elección excepto en los casos donde se sospeche perforación u obstrucción completa, en los que se prefiere el hidrosoluble o gastrografín. Los estudios con doble contraste permiten valorar con mayor precisión el patrón mucoso del segmento del tracto gastrointestinal estudiado.
Radiografía simple de abdomen Suele realizarse con el paciente en decúbito supino, con el haz de rayos vertical y siguiendo una trayectoria anteroposterior. Se prefiere el decúbito supino porque en esta posición los órganos descansan sobre el tejido adiposo retroperito-
Estudio del esófago Existen tres situaciones en las que la radiología del esófago es muy útil: Medicine. 2008;10(3):183-5
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
1. Como estudio indirecto de otros órganos torácicos, ya que ciertas anomalías cardiovasculares, del aparato respiratorio, o incluso de la columna vertebral, se ponen de manifiesto por las compresiones o incurvaciones que producen en el esófago (disfagia lusoria o vascular). 2. Estudio de las disfagias: en estos casos se busca demostrar una estrechez o estenosis, y a veces obtenemos ciertos signos indirectos del origen benigno o maligno de la misma. Así, las estenosis malignas suelen tener una extensión mayor de 20 mm, bordes irregulares y contornos rígidos. De todos modos estos signos tienen sólo un valor orientativo que deberá ser confirmado con toma de biopsias mediante endoscopia. Por otra parte, el esofagograma tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de la hernia de hiato. 3. Estudio funcional del esófago: muy útil en el diagnóstico y seguimiento de las esofagitis pépticas u originadas por ingesta de cáusticos, en la esclerodermia, en la acalasia y en el espasmo esofágico difuso. En todos estos casos pueden existir unas determinadas alteraciones del calibre y el peristaltismo esofágico que orienten al diagnóstico.
Estudio del estómago y duodeno Para el estudio de la superficie mucosa gástrica o duodenal, hoy en día se prefiere la endoscopia, que visualiza mejor la superficie y permite no sólo tomar muestras de tejido, sino además hacer abordajes terapéuticos. De todos modos, a través del estudio gastroduodenal también se pueden diagnosticar engrosamiento de los pliegues gástricos, alteraciones de la motilidad y vaciamiento gástrico y úlceras (incluso es posible intuir la naturaleza de las mismas), que se muestran como una imagen redondeada u oval que sobresale del resto del estómago.
Tomografía computarizada La TC, de uso habitual desde la década de los ochenta, ha presentado grandes mejoras técnicas en los últimos 15 años, convirtiéndose en una prueba muy útil en el estudio y descripción de las enfermedades hepáticas, pancreáticas, apendicitis y diverticulitis, isquemia intestinal, complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal, abdomen agudo y enfermedades tumorales. Entre todas estas indicaciones hay que destacar por su frecuencia dos: 1. La pancreatitis aguda, en la cual la TC supone un método cómodo y preciso para evaluar su extensión. En función de ello se establecieron los criterios de Balthazar, que correlacionan la morfología radiológica y el porcentaje de páncreas necrótico con la gravedad de la enfermedad (tabla 1). 2. El diagnóstico y estadificación de diferentes tumores del aparato digestivo. La capacidad diagnóstica de la exploración depende de la calidad y velocidad del aparato de TC y del protocolo de estudio empleado por el radiólogo. Hoy en día existen aparatos de gran velocidad y varias hileras que permiten secciones más finas y reconstrucciones tridimen184
Medicine. 2008;10(3):183-5
TABLA 1
Grados tomográficos de la pancreatitis aguda Puntuación según los hallazgos en la TC (grados de Balthazar-Ranson para TC) Grado
Hallazgos
Puntuación
A
Páncreas normal
0
B
Aumento del tamaño focal o difuso
1
C
Páncreas anormal con inflamación peripancreática
2
D
Una colección intra o peripancreática
3
E
Dos o más colecciones intra o peripancreáticas
4
Puntuación según la extensión de la necrosis en la TC con contraste Porcentaje de necrosis del páncreas
Puntuación
0
0
< 30%
2
30-50%
4
> 50%
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Grado de Balthazar-Ranson (0-4) + necrosis (0-6) = puntuación total (0-10). TC: tomografía computarizada.
sionales, gracias a las cuales se obtienen nuevas técnicas de imagen como la colonoscopia virtual. Mediante el empleo del contraste oral e intravenoso es posible explorar la luz gastrointestinal, la pared y los órganos adyacentes. Sin embargo, hay que recordar que el contraste intravenoso debe ser manejado con precaución en caso que exista una insuficiencia renal, y que está contraindicado en pacientes alérgicos al yodo.
Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) tiene frente a la TC las ventajas de ser una técnica que no requiere contraste yodado intravenoso y no irradia al paciente. Sin embargo, es más cara, la duración de la prueba es mayor y se ve muy afectada por los movimientos. Está contraindicada en pacientes con marcapasos cardíacos, con implantes ferromagnéticos o cualquier cuerpo extraño metálico y en aquellos con claustrofobia grave. La RM se emplea sobre todo en el estudio de enfermedades hepatobiliares, y se considera la prueba de imagen que mejor puede discriminar la naturaleza de una lesión hepática focal. También es útil para el estudio del sistema nervioso central (SNC) cuando se busca ahí el origen de una enfermedad digestiva como una disfagia orofaríngea. Otra indicación frecuente, al igual que con la TC, es la de completar el estudio de extensión de un tumor. Una aplicación interesante de esta técnica es la derivada de administrar un contraste específico para RM a nivel arterial o de la vía biliar, y así obtener la angio-RM o la colangio-RM, respectivamente. Esta segunda prueba es crucial para evaluar el estado de las vías biliares y pancreáticas previamente a una cirugía hepatobiliar y para una correcta estadificación de un ampuloma.
Angiografía La angiografía es una técnica que precisa un acceso al sistema vascular mediante la punción de un vaso y la inyección a través del mismo de un medio de contraste. Se trata de una
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS RADIOLÓGICAS EN LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO SUPERIOR TABLA 2
Indicaciones de la angiografía abdominal Indicación
Empleo actual
Hemorragia digestiva
Casos seleccionados/ terapéutica
Isquemia intestinal
Casos seleccionados: diagnóstica y terapéutica
Embolización de hepatocarcinoma
Terapéutica
Angioplastia arterial
Terapéutica
Colocación de DPPI
Terapéutica
Previo a cirugía derivativa/ trasplante hepático
Diagnóstica
Biopsia hepática transyugular
Diagnóstica
Medida de presión portal
Diagnóstica
Traumatismos abdominales
Diagnóstica y terapéutica
DPPI: derivación portal percutánea intrahepática.
técnica que cada vez se emplea menos, pues los angiogramas obtenidos mediante ecografía, TC o RM ofrecen una adecuada exploración por métodos no invasivos. No obstante, éstos no siempre consiguen un diagnóstico apropiado, y además no permiten una aproximación terapéutica, por lo que la
angiografía percutánea sigue desempeñando un papel importante en varias situaciones: hemorragias digestivas inaccesibles a la endoscopia, ciertos casos de isquemia intestinal, y a nivel hepático, con diversos fines diagnósticos y terapéuticos (tabla 2).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología A, Díaz-Rubio M. Estudios radiológicos. En: Díaz-Rubio M, • Álvarez editor. Recursos diagnósticos y su aplicación a las enfermedades del aparato digestivo. Tomo 1. Madrid: You & Us S.A.; 2005. Fernández Mena FJ. Radiología simple y con bario en el aparato digestivo. TC y RMN abdominales. En: Caballero A, editor. Manual del Residente de Aparato Digestivo. Madrid: ENE publicidad; 2005. López Zaborras J, Arroyo M, López C, Domínguez JI. Estudios radiológicos con contraste baritado. En: Montoro MA, editor. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. Madrid: Jarpyo editores; 2002.
Medicine. 2008;10(3):183-5
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