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Indicaciones de los anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral en las enfermedades autoinmunes
09 Protocolo 2209-2212 8/6/05 08:47 Página 2209
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de los anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral en las enfermedades autoinmunes A.I. Sánchez Atrio, A. Pérez Gómez, F. Albarrán Hernández y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune (Reumatología y Enfermedades Autoinmunes) y Oncología. Unidad Asociada I+D al CSIC. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... El sistema inmune (SI) constituye una unidad funcional con capacidad de desarrollar respuestas efectoras contra los desafíos antigénicos y en la que participan poblaciones celulares heterogéneas y de diversas moléculas. Se identifican dos grandes patrones de respuesta del SI conforme a los mecanismos de reconocimiento del antígeno prioritariamente utilizados. En las respuestas denominadas naturales o no adaptativas la molécula o el agente desencadenante (bacteria, virus, etc.) se reconoce de forma no específica (no clonal) por receptores de membrana de elevada reactividad de las células accesorias o de los linfocitos natural killer (NK). En las denominadas respuestas adaptativas o específicas el antígeno o la célula o agente es procesado por las células accesorias y presentado a los linfocitos T (en presencia de moléculas del sistema principal de histocompatibilidad o HLA) o células B. En ambos tipos de respuesta se producen diferentes citocinas que son cruciales para la adecuada activación y regulación de las células del SI e incluso algunas poseen efectos sobre células somáticas. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) posee extremada relevancia en la fisiología de la adecuada respuesta inmune frente al antígeno o elemento desencadenante. Esta citocina ejerce funciones reguladoras sobre la activación de las células accesorias y linfocitos, y además es utilizado entre los mecanismos efectores citotóxicos por las células efectoras. Su actividad biológica se extiende, por lo tanto, hacia células somáticas sobre las que puede ejercer efectos líticos induciendo procesos inflamatorios titulares. Por lo tanto, su inadecuada producción por exceso puede conllevar el desarrollo de
patología en diversos procesos de naturaleza inflamatoria en el contexto de procesos autoinmunes e infecciosos. En la actualidad es evidente que el exceso de producción de TNF participa en la patogenia de diversas enfermedades inflamatorias crónicas. Además su producción deficiente también puede conllevar el inadecuado desarrollo y función del SI e implicarse en la predisposición a infecciones o neoplasias. El objetivo terapéutico del sistema inmune es la modulación de los componentes celulares y/o moleculares para conseguir su normalidad cuantitativa y cualitativa con el adecuado desarrollo de las funciones reguladoras y efectoras. Esto se obtiene por la supresión y/o potenciación de distintos elementos reguladores y efectores, tanto celulares como moleculares, de la respuesta inmune, y por lo expuesto previamente se incluye al TNF. Los inmunomoduladores pueden actuar a uno o varios de estos niveles. Algunos provocan la eliminación de poblaciones celulares o la inhibición de su crecimiento. Otros, por el contrario, estimulan la activación y la proliferación de linfocitos y/o células accesorias. Inmunomoduladores son también algunas de estas moléculas del sistema inmune aportadas exógenamente, hasta la actualidad se han utilizado citocinas e inmunoglobulinas, o bien anticuerpos monoclonales dirigidos frente a ellas u otros tipos de moléculas que bloqueen sus efectos biológicos. Además, otros fármacos actúan modulando, estimulando o inhibiendo la síntesis o secreción de las moléculas inmunomoduladoras.
...........................................................................................................................................................................................
Clasificación de los fármacos anti-factor de necrosis tumoral Las diferentes estrategias desarrolladas para interferir con los efectos biológicos del TNF pueden ser: 1. Bloquear la liberación del TNF. Entre estos agentes se incluyen: inhibidores de la fosfodiesterasa como la pento63
xifilina y la oxipentoxifilina, la talidomida que favorece la degradación del ARNm de esta citocina y el inmunomodulador AM3. 2. Neutralizar la acción del TNF. Mediante el empleo de anticuerpos y moléculas quiméricas con capacidad neutralizante de la actividad biológica del TNF: infliximab, etanercept y adalimumab. Medicine 2005; 9(33): 2209-2212
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI) TABLA 1
Contraindicaciones de los fármacos anti-TNF Infecciones activas Tuberculosis latente no tratada Enfermedad desmielinizante
Fármacos neutralizantes del factor de necrosis tumoral
Insuficiencia cardíaca moderada o grave
En el último lustro se ha comprobado la utilidad de terapias antiTNF, como por ejemplo el anticuerpo monoclonal quimérico o infliximab, la proteína de fusión antirreceptor soluble TNFα o etanercept o el anticuerpo monoclonal humano recombinante o adalimumab, en enfermedades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica o la enfermedad de Crohn. Dado el alto coste del tratamiento con estos tres fármacos y la falta de conocimiento sobre la aparición de posibles efectos adversos a largo plazo, ha sido necesario prescribirlos de forma juiciosa. En este sentido se han establecido distintas guías de uso y monitorización por sociedades profesionales. En general están indicados en aquellos casos de las enfermedades anteriormente citadas en que no hay respuesta a tratamientos convencionales, como los fármacos inmunosupresores más corticoides y/o antiinflamatorios. Las contraindicaciones al empleo terapéutico de los anticuerpos anti-TNF o de su receptor soluble se resumen en la tabla 1. Se indica que antes de iniciar su empleo se debe descartar la existencia de tuberculosis latente realizando radiografía de tórax y Mantoux con efecto booster. En caso positivo deberá instaurarse tratamiento con isoniazida durante 9 meses y no comenzar el tratamiento con anti-TNF hasta pasado un mes de tratamiento tuberculostático1.
Embarazo o lactancia
Infliximab Es un anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico.
serológicos de la actividad inflamatoria y que no han respondido de forma adecuada a la terapia convencional. Artritis psoriásica. En combinación con metotrexato, en casos de enfermedad activa y progresiva que no ha respondido a fármacos modificadores de enfermedad. Posología Artritis reumatoide. 3 mg/kg administrado en perfusión intravenosa (iv) en un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 3 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes, posteriormente una infusión cada 8 semanas. Se evaluará eficacia aproximadamente a las 12 semanas de tratamiento. Enfermedad de Crohn grave. Infusión única de 5 mg/kg iv. Si existe respuesta puede continuarse la misma pauta que para la artritis reumatoide o bien volver a prefundir sólo si reaparecen los síntomas. Enfermedad de Crohn activa fistulizante. Perfusión de 5 mg/kg administrado en perfusión intravenosa en un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes. Si no existe respuesta después de estas tres dosis, no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. Si existe respuesta se puede seguir la pauta de una infusión de 5 mg/kg cada 8 semanas o bien readministrar la infusión sólo si reaparecen síntomas. Espondilitis anquilosante y artritis psoriásica. 5 mg/kg administrado en perfusión intravenosa en un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes, posteriormente una infusión cada 6 a 8 semanas. Se evaluará eficacia aproximadamente a las 6 semanas de tratamiento, si no ha habido respuesta no deberá administrarse tratamiento adicional con infliximab. Para todas las indicaciones no se recomienda la readministración de infliximab pasadas 16 semanas hasta un período de 2 años, dado que se ha relacionado con riesgo de aparición de hipersensibilidad tardía.
Indicaciones terapéuticas Artritis reumatoide. Pacientes con enfermedad activa, cuando la respuesta a los fármacos modificadores de enfermedad, incluido metrotexato, ha sido inadecuada. Recientemente se ha introducido la indicación de enfermedad grave, activa y progresiva no tratada previamente con fármacos modificadores de enfermedad. Enfermedad de Crohn. Activa, grave en pacientes que no han respondido a un tratamiento adecuado con corticoides y un inmunosupresor o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias. También la enfermedad activa, fistulizante, en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional (incluidos antibióticos, drenaje y terapia inmunosupresora). Espondilitis anquilosante. Aquellos pacientes que presentan síntomas axiales graves, incremento en los marcadores 2210
Medicine 2005; 9(33): 2209-2212
Etanercept Sus indicaciones incluyen la artritis reumatoide activa que no responde a fármacos modificadores de enfermedad, la artritis idiopática juvenil, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la psoriasis. Su posología en adultos es 25 mg en inyección subcutánea (sc) dos veces a la semana, o bien 50 mg sc una vez a la semana2.
Adalimumab La indicación es la artritis reumatoide activa moderada-grave en pacientes adultos, cuando la respuesta a fármacos modificadores de enfermedad, incluido el metotrexato, es inapropiada. Su posología en adultos es 40 mg en inyección subcutánea cada 15 días3. 64
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INDICACIONES DE LOS ANTICUERPOS ANTI-FACTOR DE NECROSIS TUMORAL EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Posibles efectos adversos de las terapias anti-factor de necrosis tumoral (tabla 2)
la interleucina-1 humana) se ha asociado con un aumento del riesgo de infecciones graves y neutropenia, sin obtener ningún beneficio adicional.
Reacciones locales y anafilaxia
TABLA 2
Efectos adversos de los fármacos anti-TNF Reacciones locales y anafilácticas Infecciones Neutropenia Procesos autoinmunes
Reacciones en el sitio de inyección, para etanercept y adalimumab, como eritema y/o picor local, hemorragia, dolor o hinchazón de la zona. Infliximab se ha asociado a reacciones agudas relacionadas con la perfusión, que incluyen: shock anafiláctico y reacciones de hipersensibilidad tardía. Para evitar dichas reacciones los pacientes pueden ser previamente tratados con antihistamínicos.
Desarrollo de infecciones El TNF es esencial para la eliminación de infecciones intracelulares, todo paciente sometido a terapia anti-TNF debe ser estrictamente vigilado en relación con la aparición de posibles síntomas de infección.
Neutropenia La administración concomitante de anti-TNF y anakinra (antagonista recombinante no glucosilado del receptor para
Procesos autoinmunes
Trastornos neurológicos Insuficiencia cardíaca ¿Neoplasias?
También se ha descrito la aparición de procesos autoinmunes. Se ha descrito la aparición de anticuerpos antinucleares e incluso, anti-ADN bicatenario en pacientes sometidos a terapia antiTNF y algunos desarrollan síndrome lupoide reversible tras la suspensión de dicho tratamiento.
Trastornos neurológicos Así mismo, los agentes anti-TNF han sido asociados en raros casos con trastornos neurológicos como neuritis óptica, crisis convulsiva y nueva aparición o exacerbación de los síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de enfermedades desmielinizantes, incluida la esclerosis múltiple.
Artritis reumatoide activa refractaria o AR grave Espondilitis anquilosante refractaria Artritis psoriásica
Descartar TBC latente
Infliximab Dosis recomendadas según patología
Etanercept Dosis recomendadas según patología
Adalimumab Sólo en artritis reumatoide
Es preciso revisar eficacia entre las 6 y las 12 semanas de tratamiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de utilización de anti-factor de necrosis tumoral (TNF).
AR: artritis reumatoide; TBC: tuberculosis. 65
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
Insuficiencia cardíaca
Bibliografía
También deberán utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve (grado I/II de la clasificación NYHA), ya que se han descrito casos de fallo cardíaco refractario en pacientes con grados mayores de insuficiencia cardíaca.
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
Neoplasias
1. Actualización del consenso de la Sociedad Española de Reumatología so✔ bre la terapia con agentes inhibidores del TNF en la artritis reumatoide.
Por último se desconoce si la exposición a estos fármacos anti-TNF puede aumentar el riesgo de neoplasias o síndrome linfoproliferativos. En la figura 1 se resumen las indicaciones y el método de utilización de los fármacos anti-TNF.
2212
Medicine 2005; 9(33): 2209-2212
Rev Esp Reumatol. 2002;29:51-5.
2. Tornero Molina J. Nuevos datos y enfoques en el tratamiento de la artri✔ tis reumatoide con etanercept. Rev Esp Reumatol. 2004;31(4):194-8. 3. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW, Weisman MH, ✔ Birbara ChA, et al. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor* monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate. Arthritis Rheum. 2003;48: 35-45.
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de los anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral en las enfermedades autoinmunes A.I. Sánchez Atrio, A. Pérez Gómez, F. Albarrán Hernández y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune (Reumatología y Enfermedades Autoinmunes) y Oncología. Unidad Asociada I+D al CSIC. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... El sistema inmune (SI) constituye una unidad funcional con capacidad de desarrollar respuestas efectoras contra los desafíos antigénicos y en la que participan poblaciones celulares heterogéneas y de diversas moléculas. Se identifican dos grandes patrones de respuesta del SI conforme a los mecanismos de reconocimiento del antígeno prioritariamente utilizados. En las respuestas denominadas naturales o no adaptativas la molécula o el agente desencadenante (bacteria, virus, etc.) se reconoce de forma no específica (no clonal) por receptores de membrana de elevada reactividad de las células accesorias o de los linfocitos natural killer (NK). En las denominadas respuestas adaptativas o específicas el antígeno o la célula o agente es procesado por las células accesorias y presentado a los linfocitos T (en presencia de moléculas del sistema principal de histocompatibilidad o HLA) o células B. En ambos tipos de respuesta se producen diferentes citocinas que son cruciales para la adecuada activación y regulación de las células del SI e incluso algunas poseen efectos sobre células somáticas. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) posee extremada relevancia en la fisiología de la adecuada respuesta inmune frente al antígeno o elemento desencadenante. Esta citocina ejerce funciones reguladoras sobre la activación de las células accesorias y linfocitos, y además es utilizado entre los mecanismos efectores citotóxicos por las células efectoras. Su actividad biológica se extiende, por lo tanto, hacia células somáticas sobre las que puede ejercer efectos líticos induciendo procesos inflamatorios titulares. Por lo tanto, su inadecuada producción por exceso puede conllevar el desarrollo de
patología en diversos procesos de naturaleza inflamatoria en el contexto de procesos autoinmunes e infecciosos. En la actualidad es evidente que el exceso de producción de TNF participa en la patogenia de diversas enfermedades inflamatorias crónicas. Además su producción deficiente también puede conllevar el inadecuado desarrollo y función del SI e implicarse en la predisposición a infecciones o neoplasias. El objetivo terapéutico del sistema inmune es la modulación de los componentes celulares y/o moleculares para conseguir su normalidad cuantitativa y cualitativa con el adecuado desarrollo de las funciones reguladoras y efectoras. Esto se obtiene por la supresión y/o potenciación de distintos elementos reguladores y efectores, tanto celulares como moleculares, de la respuesta inmune, y por lo expuesto previamente se incluye al TNF. Los inmunomoduladores pueden actuar a uno o varios de estos niveles. Algunos provocan la eliminación de poblaciones celulares o la inhibición de su crecimiento. Otros, por el contrario, estimulan la activación y la proliferación de linfocitos y/o células accesorias. Inmunomoduladores son también algunas de estas moléculas del sistema inmune aportadas exógenamente, hasta la actualidad se han utilizado citocinas e inmunoglobulinas, o bien anticuerpos monoclonales dirigidos frente a ellas u otros tipos de moléculas que bloqueen sus efectos biológicos. Además, otros fármacos actúan modulando, estimulando o inhibiendo la síntesis o secreción de las moléculas inmunomoduladoras.
...........................................................................................................................................................................................
Clasificación de los fármacos anti-factor de necrosis tumoral Las diferentes estrategias desarrolladas para interferir con los efectos biológicos del TNF pueden ser: 1. Bloquear la liberación del TNF. Entre estos agentes se incluyen: inhibidores de la fosfodiesterasa como la pento63
xifilina y la oxipentoxifilina, la talidomida que favorece la degradación del ARNm de esta citocina y el inmunomodulador AM3. 2. Neutralizar la acción del TNF. Mediante el empleo de anticuerpos y moléculas quiméricas con capacidad neutralizante de la actividad biológica del TNF: infliximab, etanercept y adalimumab. Medicine 2005; 9(33): 2209-2212
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI) TABLA 1
Contraindicaciones de los fármacos anti-TNF Infecciones activas Tuberculosis latente no tratada Enfermedad desmielinizante
Fármacos neutralizantes del factor de necrosis tumoral
Insuficiencia cardíaca moderada o grave
En el último lustro se ha comprobado la utilidad de terapias antiTNF, como por ejemplo el anticuerpo monoclonal quimérico o infliximab, la proteína de fusión antirreceptor soluble TNFα o etanercept o el anticuerpo monoclonal humano recombinante o adalimumab, en enfermedades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica o la enfermedad de Crohn. Dado el alto coste del tratamiento con estos tres fármacos y la falta de conocimiento sobre la aparición de posibles efectos adversos a largo plazo, ha sido necesario prescribirlos de forma juiciosa. En este sentido se han establecido distintas guías de uso y monitorización por sociedades profesionales. En general están indicados en aquellos casos de las enfermedades anteriormente citadas en que no hay respuesta a tratamientos convencionales, como los fármacos inmunosupresores más corticoides y/o antiinflamatorios. Las contraindicaciones al empleo terapéutico de los anticuerpos anti-TNF o de su receptor soluble se resumen en la tabla 1. Se indica que antes de iniciar su empleo se debe descartar la existencia de tuberculosis latente realizando radiografía de tórax y Mantoux con efecto booster. En caso positivo deberá instaurarse tratamiento con isoniazida durante 9 meses y no comenzar el tratamiento con anti-TNF hasta pasado un mes de tratamiento tuberculostático1.
Embarazo o lactancia
Infliximab Es un anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico.
serológicos de la actividad inflamatoria y que no han respondido de forma adecuada a la terapia convencional. Artritis psoriásica. En combinación con metotrexato, en casos de enfermedad activa y progresiva que no ha respondido a fármacos modificadores de enfermedad. Posología Artritis reumatoide. 3 mg/kg administrado en perfusión intravenosa (iv) en un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 3 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes, posteriormente una infusión cada 8 semanas. Se evaluará eficacia aproximadamente a las 12 semanas de tratamiento. Enfermedad de Crohn grave. Infusión única de 5 mg/kg iv. Si existe respuesta puede continuarse la misma pauta que para la artritis reumatoide o bien volver a prefundir sólo si reaparecen los síntomas. Enfermedad de Crohn activa fistulizante. Perfusión de 5 mg/kg administrado en perfusión intravenosa en un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes. Si no existe respuesta después de estas tres dosis, no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. Si existe respuesta se puede seguir la pauta de una infusión de 5 mg/kg cada 8 semanas o bien readministrar la infusión sólo si reaparecen síntomas. Espondilitis anquilosante y artritis psoriásica. 5 mg/kg administrado en perfusión intravenosa en un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes, posteriormente una infusión cada 6 a 8 semanas. Se evaluará eficacia aproximadamente a las 6 semanas de tratamiento, si no ha habido respuesta no deberá administrarse tratamiento adicional con infliximab. Para todas las indicaciones no se recomienda la readministración de infliximab pasadas 16 semanas hasta un período de 2 años, dado que se ha relacionado con riesgo de aparición de hipersensibilidad tardía.
Indicaciones terapéuticas Artritis reumatoide. Pacientes con enfermedad activa, cuando la respuesta a los fármacos modificadores de enfermedad, incluido metrotexato, ha sido inadecuada. Recientemente se ha introducido la indicación de enfermedad grave, activa y progresiva no tratada previamente con fármacos modificadores de enfermedad. Enfermedad de Crohn. Activa, grave en pacientes que no han respondido a un tratamiento adecuado con corticoides y un inmunosupresor o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias. También la enfermedad activa, fistulizante, en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional (incluidos antibióticos, drenaje y terapia inmunosupresora). Espondilitis anquilosante. Aquellos pacientes que presentan síntomas axiales graves, incremento en los marcadores 2210
Medicine 2005; 9(33): 2209-2212
Etanercept Sus indicaciones incluyen la artritis reumatoide activa que no responde a fármacos modificadores de enfermedad, la artritis idiopática juvenil, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la psoriasis. Su posología en adultos es 25 mg en inyección subcutánea (sc) dos veces a la semana, o bien 50 mg sc una vez a la semana2.
Adalimumab La indicación es la artritis reumatoide activa moderada-grave en pacientes adultos, cuando la respuesta a fármacos modificadores de enfermedad, incluido el metotrexato, es inapropiada. Su posología en adultos es 40 mg en inyección subcutánea cada 15 días3. 64
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INDICACIONES DE LOS ANTICUERPOS ANTI-FACTOR DE NECROSIS TUMORAL EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Posibles efectos adversos de las terapias anti-factor de necrosis tumoral (tabla 2)
la interleucina-1 humana) se ha asociado con un aumento del riesgo de infecciones graves y neutropenia, sin obtener ningún beneficio adicional.
Reacciones locales y anafilaxia
TABLA 2
Efectos adversos de los fármacos anti-TNF Reacciones locales y anafilácticas Infecciones Neutropenia Procesos autoinmunes
Reacciones en el sitio de inyección, para etanercept y adalimumab, como eritema y/o picor local, hemorragia, dolor o hinchazón de la zona. Infliximab se ha asociado a reacciones agudas relacionadas con la perfusión, que incluyen: shock anafiláctico y reacciones de hipersensibilidad tardía. Para evitar dichas reacciones los pacientes pueden ser previamente tratados con antihistamínicos.
Desarrollo de infecciones El TNF es esencial para la eliminación de infecciones intracelulares, todo paciente sometido a terapia anti-TNF debe ser estrictamente vigilado en relación con la aparición de posibles síntomas de infección.
Neutropenia La administración concomitante de anti-TNF y anakinra (antagonista recombinante no glucosilado del receptor para
Procesos autoinmunes
Trastornos neurológicos Insuficiencia cardíaca ¿Neoplasias?
También se ha descrito la aparición de procesos autoinmunes. Se ha descrito la aparición de anticuerpos antinucleares e incluso, anti-ADN bicatenario en pacientes sometidos a terapia antiTNF y algunos desarrollan síndrome lupoide reversible tras la suspensión de dicho tratamiento.
Trastornos neurológicos Así mismo, los agentes anti-TNF han sido asociados en raros casos con trastornos neurológicos como neuritis óptica, crisis convulsiva y nueva aparición o exacerbación de los síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de enfermedades desmielinizantes, incluida la esclerosis múltiple.
Artritis reumatoide activa refractaria o AR grave Espondilitis anquilosante refractaria Artritis psoriásica
Descartar TBC latente
Infliximab Dosis recomendadas según patología
Etanercept Dosis recomendadas según patología
Adalimumab Sólo en artritis reumatoide
Es preciso revisar eficacia entre las 6 y las 12 semanas de tratamiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de utilización de anti-factor de necrosis tumoral (TNF).
AR: artritis reumatoide; TBC: tuberculosis. 65
Medicine 2005; 9(33): 2209-2212
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09 Protocolo 2209-2212 8/6/05 08:47 Página 2212
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
Insuficiencia cardíaca
Bibliografía
También deberán utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve (grado I/II de la clasificación NYHA), ya que se han descrito casos de fallo cardíaco refractario en pacientes con grados mayores de insuficiencia cardíaca.
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
Neoplasias
1. Actualización del consenso de la Sociedad Española de Reumatología so✔ bre la terapia con agentes inhibidores del TNF en la artritis reumatoide.
Por último se desconoce si la exposición a estos fármacos anti-TNF puede aumentar el riesgo de neoplasias o síndrome linfoproliferativos. En la figura 1 se resumen las indicaciones y el método de utilización de los fármacos anti-TNF.
2212
Medicine 2005; 9(33): 2209-2212
Rev Esp Reumatol. 2002;29:51-5.
2. Tornero Molina J. Nuevos datos y enfoques en el tratamiento de la artri✔ tis reumatoide con etanercept. Rev Esp Reumatol. 2004;31(4):194-8. 3. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW, Weisman MH, ✔ Birbara ChA, et al. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor* monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate. Arthritis Rheum. 2003;48: 35-45.
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