- Email: [email protected]
Infección corneal grave por Colletotrichum gloeosporioides en un trabajador agrícola
138
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2014;142(3):135–139
tratamiento con antitoxina en ambos pacientes evidenciaron que se trataba de un botulismo alimentario6. ˜ o 2010 se declararon 8 casos de botulismo en Espan ˜ a7 En el an y desde 1998 hasta septiembre de 2011 no existı´a ningu´n caso ˜ a8, lo que explica la excepcionalidad de notificado en Catalun los 2 casos presentados. A pesar de ser una enfermedad poco frecuente, el botulismo puede comprometer la vida del paciente, requiriendo en estas situaciones la administracio´n urgente de antitoxina botulı´nica. La dificultad para su obtencio´n, al tratarse de un preparado biolo´gico, motiva frecuentes problemas de suministro9. Dado que el botulismo es raro, muchos clı´nicos esta´n poco familiarizados con su presentacio´n, por lo que casos espora´dicos o ˜ os brotes de botulismo son diagnosticados incluso pequen erro´neamente10. El diagno´stico diferencial de los casos espora´dicos incluye: sı´ndrome de Miller-Fisher (variante del sı´ndrome de Guillain-Barre´), miastenia gravis, sı´ndrome de Eaton-Lambert, ictus, hipermagnesemia, para´lisis por picadura de garrapatas y envenenamiento por hongos o muscarina. En los casos espora´dicos clı´nicamente compatibles, la ausencia de anticuerpos antiacetilcolina y anti-MuSK, la normalidad de los valores del lı´quido cefalorraquı´deo, la ausencia de hallazgos en los estudios de imagen cerebral y tora´cico, junto con un electroneuromiograma congruente (signos de bloqueo de la unio´n neuromuscular, conduccio´n axonal normal y potenciacio´n con la estimulacio´n repetitiva), deben indicar el diagno´stico de botulismo, sobre todo si refieren la ingesta de conservas caseras durante la semana previa. Bibliografı´a 1. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005;41:1167–73. 2. Sobel J, Tucker N, Sulka A, McLaughlin J, Maslanka S. Foodborne botulism in the United States, 1990-2000. Emerg Infect Dis. 2004;10:1606–11.
3. Lindstro¨m M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev. 2006;19:298–314. 4. Robinson RF, Nahata MC. Management of botulism. Ann Pharmacother. 2003;37: 127–31. 5. Lafuente S, Nolla J, Valdezate S, Tortajada C, Vargas-Leguas H, Parro´n I, et al. Two simultaneous botulism outbreaks in Barcelona: Clostridium baratii and Clostridium botulinum. Epidemiol Infect. 2012;19:1–3. 6. Sheppard YD, Middleton D, Whitfield Y, Tyndel F, Haider S, Spiegelman J, et al. Intestinal toxemia botulism in 3 adults, Ontario, Canada, 2006-2008. Emerg Infect Dis. 2012;18:1–6. 7. Servicio de Vigilancia Epidemiolo´gica. Centro Nacional de Epidemiologı´a. Instituto de Salud Carlos III. Comentario epidemiolo´gico de las enfermedades de ˜ a. An ˜o declaracio´n obligatoria y sistema de informacio´n microbiolo´gica. Espan 2010. Boletı´n epidemiolo´gico semanal [revista electro´nica] 2011;19:100–16 [consultado 2 Ene 2012]. Disponible en: http://revista.isciii.es/index.php/bes/ article/view/689/721. 8. Servei de Vigila`ncia Epidemiolo`gica. Direccio´ General de Salut Pu´blica. Generalitat de Catalunya. Resum de les malalties de declaracio´ obligato`ria a Catalunya durant l’any 1998. Butlletı´ Epidemiolo`gic de Catalunya [revista electro´nica] 1999;20:126–134 [consultado 2 Ene 2012]. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2263/spbec.htm 9. Tejada Garcı´a M, Guindel Jime´nez C. Botulism antitoxin treatment in two cases of foodborne botulism. Farm Hosp. 2010;34:47–8. 10. St Louis ME, Peck SH, Bowering D, Morgan GB, Blatherwick J, Banerjee S, et al. Botulism from chopped garlic: Delayed recognition of a major outbreak. Ann Intern Med. 1988;108:363–8.
Roger Argelicha,*, Santiago Nogue´-Xaraub, Xavier Soler-Abelc y Nata`lia Juan-Serraa a Servicio de Medicina Interna, Unidad de Medicina Teknon, Centro Me´dico Teknon, Barcelona, Espan˜a b Unidad de Toxicologı´a, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan˜a c Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Medicina Teknon, Centro Me´dico Teknon, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Argelich).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.018
Infeccio´n corneal grave por Colletotrichum gloeosporioides en un trabajador agrı´cola Severe corneal infection by Colletotrichum gloeosporioides in a farmer Sr. Editor: El ge´nero Colletotrichum es un pato´geno de plantas, causante de la «antracnosis del naranjo» que afecta al ge´nero Cytrus en paı´ses tropicales y subtropicales, y que rara vez produce infecciones en ˜ os, debido probablemente humanos. No obstante, en los u´ltimos an al aumento de poblacio´n inmunodeprimida, se refiere un mayor nu´mero de casos de infecciones ofta´lmicas asociadas a coelomicetales, especialmente en India, China, Japo´n y Sur de Estados Unidos1–4, y recientemente en nuestro paı´s5. De acuerdo con la revisio´n de la literatura me´dica realizada en PubMed, utilizando como palabras clave «keratitis» y «Colletotrichum» e incluyendo todas las referencias de los u´ltimos ˜ os, reportamos el primer caso en Europa de perforacio´n 40 an corneal por la especie Colletotrichum gloeosporioides (C. gloeosporioides), asociada a un traumatismo con material orga´nico del ˜ os, auto´ctono de la zona ge´nero Cytrus. El paciente, varo´n de 74 an ˜ a) donde predomina el cultivo de la naranja, y levantina (Espan ˜ os en el ojo con antecedentes de queratitis herpe´tica hace 9 an izquierdo, acude al Servicio de Urgencias por lesio´n trauma´tica en el ojo derecho con una rama, mientras recogı´a naranjas. En la exploracio´n se observa hiperemia conjuntival con 2 u´lceras
puntiformes en el sector inferior, inicia´ndose tratamiento to´pico con tobramicina y aciclovir durante una semana. En la revisio´n semanal, se aprecia empeoramiento del edema conjuntival, que se extiende hacia la parte inferior del ojo. Debido a los antecedentes del paciente, se sospecha reactivacio´n herpe´tica, ˜ ade por lo que se mantiene el tratamiento to´pico y se an medicacio´n siste´mica con aciclovir. Tras observar un leve empeoramiento por extensio´n del edema corneal y pe´rdida de agudeza visual, se sustituye el tratamiento to´pico por ganciclovir y se inicia medicacio´n siste´mica con valaciclovir (1 g/8 h). Tres semanas despue´s, en la exploracio´n se observa hiperemia periquera´tica con neovascularizacio´n moderada a nivel inferior, y una lesio´n corneal blanquecina de 7 7 mm con bordes poco ˜ ada de lesiones sate´lite, por lo que se solicita definidos, acompan colaboracio´n al Servicio de Microbiologı´a. Se obtiene muestra corneal para estudio bacteriolo´gico, vı´rico y micolo´gico, mediante la te´cnica de raspado con asa de siembra. No se obtuvo crecimiento bacteriano. Se realizo´ una PCR real-time que descarto´ la infeccio´n por virus herpes simple I y II y virus varicela zo´ster. En el cultivo micolo´gico, realizado en agar Sabouraud con cloranfenicol a 25 8C, a los 3 dı´as se evidencio´ el crecimiento de unas colonias pilosas grisa´ceas, que tambie´n crecieron a los 5 dı´as en la placa de agar chocolate incubada a 37 8C. La colonia, tipo moho en su aspecto macrosco´pico, presentaba un color grisa´ceo, crecimiento enraizado y ra´pido a 25 8C, y un crecimiento ma´s lento a 37 8C. En el estudio microsco´pico realizado por disociacio´n y tincio´n con azul de lactofenol se aprecian hifas septadas no ramificadas y conidias cilı´ndricas caracterı´sticas del ge´nero
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2014;142(3):135–139
Colletotrichum. La secuenciacio´n de una regio´n del ARN ribosomal 18S permitio´ la identificacio´n definitiva como C. gloeosporioides. La evolucio´n fue mala. Tras el diagno´stico de C. gloeosporioides se decidio´ iniciar tratamiento con voriconazol to´pico al 1% cada 4 h ˜ ado de corticoides siste´micos y siste´mico 100 mg/12 h, acompan a razo´n de 15 mg/dı´a. Transcurridos 2 meses, el paciente no habı´a respondido al tratamiento, empeorando el cuadro clı´nico con una perforacio´n corneal, que finalmente requirio´ una queratoplastia. C. gloeosporioides presenta un micelio de crecimiento ra´pido esponjoso y denso, de tonalidad gris-crema con reverso grisnegruzco. En su esporulacio´n desarrolla conidias caracterı´sticas, ˜ o de 7con un extremo redondeado y otro ma´s agudo de un taman 8 mm de largo y 3-4 mm de ancho. La identificacio´n morfolo´gica puede ser dificultosa, por lo que las te´cnicas moleculares facilitan la determinacio´n de la especie. La terapia antifu´ngica ma´s adecuada no esta´ clara, parece ser que la natamicina y anfotericina B son los fa´rmacos ma´s activos6, siendo los azoles menos activos e incluso ineficaces en cepas resistentes7. En nuestro caso, describimos un proceso duradero y to´rpido de infeccio´n ocular, que se agrava hasta producir una perforacio´n corneal. La mala evolucio´n podrı´a estar relacionada con el retraso en la caracterizacio´n del agente etiolo´gico, la utilizacio´n de corticoides to´picos y siste´micos que pudieron hacer ma´s vulnerable la co´rnea al agente oportunista, y un tratamiento insuficiente con voriconazol en monoterapia. Bibliografı´a 1. Yamamoto N, Matsumoto T, Ishibashi Y. Fungal keratitis caused by Colletotrichum gloeosporioides. Cornea. 2001;20:902–3. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.020
139
2. Shivaprakash MR, Appannanavar SB, Dhaliwai M, Gupta A, Gupta S, Gupta A, et al. Colletotrichum truncatum: An unusual pathogen causing mycotic keratitis and endophthalmitis. J Clin Microbiol. 2011;49:2894–7. 3. Shiraishi A, Araki-Sasaki K, Mitani A, Miyamoto H, Sunada A, Ueda A, et al. Clinical characteristics of keratitis due to Colletotrichum gloeosporioides. J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27:487–91. 4. O’Quinn RP, Hoffmann JL, Boyd AS. Colletotrichum species as emerging opportunistic fungal pathogens: A report of 3 cases of phaeohyphomycosis and review. J Am Acad Dermatol. 2000;45:56–61. 5. Morcillo M, Hurtado N, Martı´nez JA, Villegas MP, Miralles de Imperal Mora J. Queratitis fu´ngica por Colletotrichum spp. A propo´sito de un caso. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012;87:393. 6. Kaliamurthy J, Kalavathy CM, Ramalingam MD, Prasanth DA, Jesudasan CA, Thomas PA. Keratitis due to a coelomycetous fugus: Case reports and review of the literature. Cornea. 2004;23:3–12. 7. Fernandez V, Dursun D, Miller D, Alfonso EC. Colletotrichum keratitis. Am J Ophtalmol. 2002;134:435–8.
David Navalpotro Rodrı´gueza,*, Olalla Martinez-Maciasb, Victoria Domı´nguez-Ma´rquezc y Antonio Burgos Teruelb a
Servicio de Microbiologı´a, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espan˜a b Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, Espan˜a c Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitario General de Castello´n, Castello´n, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected], [email protected] (D. Navalpotro Rodrı´guez).
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2014;142(3):135–139
tratamiento con antitoxina en ambos pacientes evidenciaron que se trataba de un botulismo alimentario6. ˜ o 2010 se declararon 8 casos de botulismo en Espan ˜ a7 En el an y desde 1998 hasta septiembre de 2011 no existı´a ningu´n caso ˜ a8, lo que explica la excepcionalidad de notificado en Catalun los 2 casos presentados. A pesar de ser una enfermedad poco frecuente, el botulismo puede comprometer la vida del paciente, requiriendo en estas situaciones la administracio´n urgente de antitoxina botulı´nica. La dificultad para su obtencio´n, al tratarse de un preparado biolo´gico, motiva frecuentes problemas de suministro9. Dado que el botulismo es raro, muchos clı´nicos esta´n poco familiarizados con su presentacio´n, por lo que casos espora´dicos o ˜ os brotes de botulismo son diagnosticados incluso pequen erro´neamente10. El diagno´stico diferencial de los casos espora´dicos incluye: sı´ndrome de Miller-Fisher (variante del sı´ndrome de Guillain-Barre´), miastenia gravis, sı´ndrome de Eaton-Lambert, ictus, hipermagnesemia, para´lisis por picadura de garrapatas y envenenamiento por hongos o muscarina. En los casos espora´dicos clı´nicamente compatibles, la ausencia de anticuerpos antiacetilcolina y anti-MuSK, la normalidad de los valores del lı´quido cefalorraquı´deo, la ausencia de hallazgos en los estudios de imagen cerebral y tora´cico, junto con un electroneuromiograma congruente (signos de bloqueo de la unio´n neuromuscular, conduccio´n axonal normal y potenciacio´n con la estimulacio´n repetitiva), deben indicar el diagno´stico de botulismo, sobre todo si refieren la ingesta de conservas caseras durante la semana previa. Bibliografı´a 1. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005;41:1167–73. 2. Sobel J, Tucker N, Sulka A, McLaughlin J, Maslanka S. Foodborne botulism in the United States, 1990-2000. Emerg Infect Dis. 2004;10:1606–11.
3. Lindstro¨m M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev. 2006;19:298–314. 4. Robinson RF, Nahata MC. Management of botulism. Ann Pharmacother. 2003;37: 127–31. 5. Lafuente S, Nolla J, Valdezate S, Tortajada C, Vargas-Leguas H, Parro´n I, et al. Two simultaneous botulism outbreaks in Barcelona: Clostridium baratii and Clostridium botulinum. Epidemiol Infect. 2012;19:1–3. 6. Sheppard YD, Middleton D, Whitfield Y, Tyndel F, Haider S, Spiegelman J, et al. Intestinal toxemia botulism in 3 adults, Ontario, Canada, 2006-2008. Emerg Infect Dis. 2012;18:1–6. 7. Servicio de Vigilancia Epidemiolo´gica. Centro Nacional de Epidemiologı´a. Instituto de Salud Carlos III. Comentario epidemiolo´gico de las enfermedades de ˜ a. An ˜o declaracio´n obligatoria y sistema de informacio´n microbiolo´gica. Espan 2010. Boletı´n epidemiolo´gico semanal [revista electro´nica] 2011;19:100–16 [consultado 2 Ene 2012]. Disponible en: http://revista.isciii.es/index.php/bes/ article/view/689/721. 8. Servei de Vigila`ncia Epidemiolo`gica. Direccio´ General de Salut Pu´blica. Generalitat de Catalunya. Resum de les malalties de declaracio´ obligato`ria a Catalunya durant l’any 1998. Butlletı´ Epidemiolo`gic de Catalunya [revista electro´nica] 1999;20:126–134 [consultado 2 Ene 2012]. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2263/spbec.htm 9. Tejada Garcı´a M, Guindel Jime´nez C. Botulism antitoxin treatment in two cases of foodborne botulism. Farm Hosp. 2010;34:47–8. 10. St Louis ME, Peck SH, Bowering D, Morgan GB, Blatherwick J, Banerjee S, et al. Botulism from chopped garlic: Delayed recognition of a major outbreak. Ann Intern Med. 1988;108:363–8.
Roger Argelicha,*, Santiago Nogue´-Xaraub, Xavier Soler-Abelc y Nata`lia Juan-Serraa a Servicio de Medicina Interna, Unidad de Medicina Teknon, Centro Me´dico Teknon, Barcelona, Espan˜a b Unidad de Toxicologı´a, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan˜a c Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Medicina Teknon, Centro Me´dico Teknon, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Argelich).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.018
Infeccio´n corneal grave por Colletotrichum gloeosporioides en un trabajador agrı´cola Severe corneal infection by Colletotrichum gloeosporioides in a farmer Sr. Editor: El ge´nero Colletotrichum es un pato´geno de plantas, causante de la «antracnosis del naranjo» que afecta al ge´nero Cytrus en paı´ses tropicales y subtropicales, y que rara vez produce infecciones en ˜ os, debido probablemente humanos. No obstante, en los u´ltimos an al aumento de poblacio´n inmunodeprimida, se refiere un mayor nu´mero de casos de infecciones ofta´lmicas asociadas a coelomicetales, especialmente en India, China, Japo´n y Sur de Estados Unidos1–4, y recientemente en nuestro paı´s5. De acuerdo con la revisio´n de la literatura me´dica realizada en PubMed, utilizando como palabras clave «keratitis» y «Colletotrichum» e incluyendo todas las referencias de los u´ltimos ˜ os, reportamos el primer caso en Europa de perforacio´n 40 an corneal por la especie Colletotrichum gloeosporioides (C. gloeosporioides), asociada a un traumatismo con material orga´nico del ˜ os, auto´ctono de la zona ge´nero Cytrus. El paciente, varo´n de 74 an ˜ a) donde predomina el cultivo de la naranja, y levantina (Espan ˜ os en el ojo con antecedentes de queratitis herpe´tica hace 9 an izquierdo, acude al Servicio de Urgencias por lesio´n trauma´tica en el ojo derecho con una rama, mientras recogı´a naranjas. En la exploracio´n se observa hiperemia conjuntival con 2 u´lceras
puntiformes en el sector inferior, inicia´ndose tratamiento to´pico con tobramicina y aciclovir durante una semana. En la revisio´n semanal, se aprecia empeoramiento del edema conjuntival, que se extiende hacia la parte inferior del ojo. Debido a los antecedentes del paciente, se sospecha reactivacio´n herpe´tica, ˜ ade por lo que se mantiene el tratamiento to´pico y se an medicacio´n siste´mica con aciclovir. Tras observar un leve empeoramiento por extensio´n del edema corneal y pe´rdida de agudeza visual, se sustituye el tratamiento to´pico por ganciclovir y se inicia medicacio´n siste´mica con valaciclovir (1 g/8 h). Tres semanas despue´s, en la exploracio´n se observa hiperemia periquera´tica con neovascularizacio´n moderada a nivel inferior, y una lesio´n corneal blanquecina de 7 7 mm con bordes poco ˜ ada de lesiones sate´lite, por lo que se solicita definidos, acompan colaboracio´n al Servicio de Microbiologı´a. Se obtiene muestra corneal para estudio bacteriolo´gico, vı´rico y micolo´gico, mediante la te´cnica de raspado con asa de siembra. No se obtuvo crecimiento bacteriano. Se realizo´ una PCR real-time que descarto´ la infeccio´n por virus herpes simple I y II y virus varicela zo´ster. En el cultivo micolo´gico, realizado en agar Sabouraud con cloranfenicol a 25 8C, a los 3 dı´as se evidencio´ el crecimiento de unas colonias pilosas grisa´ceas, que tambie´n crecieron a los 5 dı´as en la placa de agar chocolate incubada a 37 8C. La colonia, tipo moho en su aspecto macrosco´pico, presentaba un color grisa´ceo, crecimiento enraizado y ra´pido a 25 8C, y un crecimiento ma´s lento a 37 8C. En el estudio microsco´pico realizado por disociacio´n y tincio´n con azul de lactofenol se aprecian hifas septadas no ramificadas y conidias cilı´ndricas caracterı´sticas del ge´nero
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2014;142(3):135–139
Colletotrichum. La secuenciacio´n de una regio´n del ARN ribosomal 18S permitio´ la identificacio´n definitiva como C. gloeosporioides. La evolucio´n fue mala. Tras el diagno´stico de C. gloeosporioides se decidio´ iniciar tratamiento con voriconazol to´pico al 1% cada 4 h ˜ ado de corticoides siste´micos y siste´mico 100 mg/12 h, acompan a razo´n de 15 mg/dı´a. Transcurridos 2 meses, el paciente no habı´a respondido al tratamiento, empeorando el cuadro clı´nico con una perforacio´n corneal, que finalmente requirio´ una queratoplastia. C. gloeosporioides presenta un micelio de crecimiento ra´pido esponjoso y denso, de tonalidad gris-crema con reverso grisnegruzco. En su esporulacio´n desarrolla conidias caracterı´sticas, ˜ o de 7con un extremo redondeado y otro ma´s agudo de un taman 8 mm de largo y 3-4 mm de ancho. La identificacio´n morfolo´gica puede ser dificultosa, por lo que las te´cnicas moleculares facilitan la determinacio´n de la especie. La terapia antifu´ngica ma´s adecuada no esta´ clara, parece ser que la natamicina y anfotericina B son los fa´rmacos ma´s activos6, siendo los azoles menos activos e incluso ineficaces en cepas resistentes7. En nuestro caso, describimos un proceso duradero y to´rpido de infeccio´n ocular, que se agrava hasta producir una perforacio´n corneal. La mala evolucio´n podrı´a estar relacionada con el retraso en la caracterizacio´n del agente etiolo´gico, la utilizacio´n de corticoides to´picos y siste´micos que pudieron hacer ma´s vulnerable la co´rnea al agente oportunista, y un tratamiento insuficiente con voriconazol en monoterapia. Bibliografı´a 1. Yamamoto N, Matsumoto T, Ishibashi Y. Fungal keratitis caused by Colletotrichum gloeosporioides. Cornea. 2001;20:902–3. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.020
139
2. Shivaprakash MR, Appannanavar SB, Dhaliwai M, Gupta A, Gupta S, Gupta A, et al. Colletotrichum truncatum: An unusual pathogen causing mycotic keratitis and endophthalmitis. J Clin Microbiol. 2011;49:2894–7. 3. Shiraishi A, Araki-Sasaki K, Mitani A, Miyamoto H, Sunada A, Ueda A, et al. Clinical characteristics of keratitis due to Colletotrichum gloeosporioides. J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27:487–91. 4. O’Quinn RP, Hoffmann JL, Boyd AS. Colletotrichum species as emerging opportunistic fungal pathogens: A report of 3 cases of phaeohyphomycosis and review. J Am Acad Dermatol. 2000;45:56–61. 5. Morcillo M, Hurtado N, Martı´nez JA, Villegas MP, Miralles de Imperal Mora J. Queratitis fu´ngica por Colletotrichum spp. A propo´sito de un caso. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012;87:393. 6. Kaliamurthy J, Kalavathy CM, Ramalingam MD, Prasanth DA, Jesudasan CA, Thomas PA. Keratitis due to a coelomycetous fugus: Case reports and review of the literature. Cornea. 2004;23:3–12. 7. Fernandez V, Dursun D, Miller D, Alfonso EC. Colletotrichum keratitis. Am J Ophtalmol. 2002;134:435–8.
David Navalpotro Rodrı´gueza,*, Olalla Martinez-Maciasb, Victoria Domı´nguez-Ma´rquezc y Antonio Burgos Teruelb a
Servicio de Microbiologı´a, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espan˜a b Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, Espan˜a c Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitario General de Castello´n, Castello´n, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected], [email protected] (D. Navalpotro Rodrı´guez).