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Infección de partes blandas por Stenotrophomonas maltophilia de adquisición comunitaria en paciente previamente sano
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(9):410–413 2. Dickson RS, Lucks AM. A 65-years-old man with severe hyponatremia and alcohol abuse. Chest. 2010;138:445–7. 3. Gwinup G, Chelvam R, Jabola R, Meister L. Beer drinker’s hyponatremia. Inappropriate concentration of the urine during ingestion of beer. Calif Med. 1972;116:78–81. 4. Sanghvi SR, Kellerman PS, Nanovic L. Beer potomania: an unusual cause of hyponatremia at high risk of complications from rapid correction. Am J Kidney Dis. 2007;50:673–80. 5. Adrogue´ HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2010;342:1581–9. 6. Joyce SM, Potter R. Beer potomania: an unusual cause of symptomatic hyponatremia. Ann Emerg Med. 1986;15:745–7.
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Jose´ Ce´sar Milisenda, Emmanuel Coloma y Josep Marı´a Grau* Sevicio de Medicina Interna, Instituto Clı´nic de Medicina y Dermatologı´a (ICMiD), Hospital Clı´nic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Grau).
doi: 10.1016/j.medcli.2011.07.003
Infeccio´n de partes blandas por Stenotrophomonas maltophilia de adquisicio´n comunitaria en paciente previamente sano Community acquired Stenotrophomonas maltophilia soft-tissue infection in a previously healthy patient Sr. Editor: Stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo no fermentador causante fundamentalmente de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Su adquisicio´n comunitaria, por el contrario, resulta infrecuente, por lo que nos ha parecido relevante comunicar un nuevo caso de infeccio´n por esta bacteria en un paciente previamente sano que no habı´a tenido contacto alguno con el sistema sanitario. ˜ os, nacido en Argentina y Se trataba de un varo´n de 28 an ˜ os, sin domiciliado en Jerez de la Frontera (Ca´diz) desde hacı´a 11 an inmunodeficiencia ni otras enfermedades previas ma´s que asma bronquial leve y hemorroides. Mientras trabajaba en el tejado de su casa sufrio´ una caı´da accidental, a causa de la cual apoyo´ la mano izquierda sobre una puntilla gruesa que sobresalı´a de la cubierta y que le produjo una herida perforante con entrada por la eminencia hipotenar y salida por el dorso de la mano, la cual retiro´ de inmediato, lava´ndose luego la lesio´n con agua oxigenada. Posteriormente aparecieron signos inflamatorios en la mitad interna de la mano, con supuracio´n a trave´s de ambos orificios. Al sexto dı´a acudio´ a su me´dico de Atencio´n Primaria, que le prescribio´ amoxicilina/clavula´nico (500/125 mg/8 h) y profilaxis antiteta´nica. A pesar de ello la herida continuo´ empeorando, aumentando los signos inflamatorios locales y apareciendo varias lesiones de aspecto intertriginoso situadas incluso a varios centı´metros de distancia de la herida original, por lo que el paciente, que permanecı´a afebril, fue enviado a nuestra consulta de atencio´n ra´pida. Salvo por las lesiones descritas, la exploracio´n fı´sica resulto´ normal, al igual que el hemograma, el estudio de coagulacio´n y la bioquı´mica ba´sica, a excepcio´n de una PCR de 3,5 mg/dl. No se observaron lesiones o´seas en la radiografı´a de la mano. A trave´s de piel sana y con una aguja de calibre 22 F dirigida hacia un a´rea fluctuante obtuvimos unas gotas de lı´quido purulento en cuyo cultivo crecio´ S. maltophilia resistente a cefalosporinas de 2 , 3 y 4 generacio´n, carbapenems, aztreonam y aminogluco´sidos, con sensibilidad intermedia a ciprofloxacino y resultando sensible u´nicamente a trimetoprima/sulfametoxazol (TS). El paciente recibio´ este u´ltimo fa´rmaco por vı´a oral (160/800 mg/8 h) durante 2 semanas. Tras completar este tratamiento, habı´an desaparecido los signos inflamatorios y la supuracio´n, encontra´ndose las lesiones cuta´neas pra´cticamente cicatrizadas. S. maltophilia es un bacilo gramnegativo mo´vil, aerobio estricto, con virulencia y actividad metabo´lica escasas, que se aisla con frecuencia en medios naturales hu´medos (agua, suelo, animales y
vegetales), ası´ como en el material hospitalario, incluyendo jabones y soluciones desinfectantes. No forma parte de la microflora habitual de los humanos, pero coloniza frecuentemente los tractos digestivo y/o respiratorio de los pacientes hospitalizados. Es considerado un pato´geno oportunista capaz de producir un extenso abanico de infecciones invasivas en hue´spedes inmunocomprometidos, frecuentemente tratados con antibacterianos de amplio espectro durante perı´odos prolongados, y con contacto relevante con los cuidados sanitarios, especialmente en el medio hospitalario1,2. En este contexto, su importancia es creciente, llegando a ocupar el tercer puesto como causante de infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadores (8%), tras Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. (64 y 19%, respectivamente)3. La infeccio´n adquirida en la comunidad en pacientes sin patologı´a subyacente como el que aquı´ presentamos es, por el contrario, poco frecuente1,4. En una revisio´n sistema´tica de la literatura me´dica publicada recientemente5 se identificaron 103 episodios de infeccio´n por S. maltophilia adquirida en la comunidad. Sin embargo, menos de un 10% de los mismos afectaron a personas sin enfermedad debilitante ni implantes biome´dicos y muchos de los casos no satisfacen los criterios actuales de infeccio´n comunitaria6. En un estudio andaluz no incluı´do en la citada revisio´n, el 9% de las infecciones por este germen fue considerado como de origen comunitario7. El tratamiento de las infecciones por S. maltophilia resulta frecuentemente difı´cil, debido a que este germen posee un amplio panel de mecanismos (betalactamasas inducibles, enzimas inactivadoras de aminogluco´sidos, bombas de eflujo de quinolonas, etc.) capaces de conferirle resistencia intrı´nseca o inducida durante el tratamiento frente a una amplia variedad de antimicrobianos1,8. TS es el agente ma´s activo y el de eleccio´n en la mayorı´a de los casos, recomenda´ndose su combinacio´n con ticarcilina-clavula´nico o quinolonas en las infecciones graves1. La tasa de resistencia global a TS no sobrepasa el 4%, aunque se han descrito brotes locales de resistencia altamente preocupantes9, pues existe una experiencia clı´nica limitada en la eleccio´n de alternativas cuando no es posible utilizar este fa´rmaco8. Bibliografı´a 1. Nyc O, Matejkova´ J. Stenotrophomonas maltophilia: Significant contemporary hospital pathogen - review. Folia Microbiol. 2010;55:286–94. 2. Corzo-Delgado JE, Go´mez Mateos JM. Stenotrophomonas maltophilia, un pato´geno nosocomial de importancia creciente. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:1–3. 3. Jones RN, Sader HS, Beach ML. Contemporary in vitro spectrum of activity summary for antimicrobial agents tested against 18569 strains non-fermentative Gram-negative bacilli isolated in the SENTRY antimicrobial surveillance program (1997-2001). Int J Antimicrob Agents. 2003;22:551–6. 4. Bin Abdulhak AA, Zimmerman V, Al Beirouti BT, Baddour LM, Tleyeh IM. Stenotrophomonas maltophilia infections of intact skin: a systematic review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;63:330–3. 5. Falagas ME, Kastoris AC, Vouluomanou EK, Dimopoulos G. Community-acquired Stenotrophomonas maltophilia infections: a systematic review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:719–30.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(9):410–413
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6. Friedman N, Kaye K, Stout J, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al. Health careassociated bloodstream infections in adults: A reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med. 2002;137:791–7. ˜ os J, Martı´nez-Martı´nez L, Pascual A, Pe´rez-Cano R, 7. Del Toro MD, Rodrı´guez-Ban Perea EJ, et al. Caracterı´sticas epidemiolo´gicas, clı´nicas y prono´sticas de la infeccio´n por Stenotrophomonas maltophilia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:4–9. 8. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, Matthaiou DK, Hsueh PR. Therapeutic options for Stenotrophomonas maltophilia infections beyond co-trimoxazole: a systematic review. J Antimicrob Chemother. 2008;62:889–94. 9. Al-Jasser AM. Stenotrophomonas maltophilia resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole: an increasing problem. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006;5:23.
Salvador Lo´pez-Ca´rdenas*, Salvador Pe´rez-Corte´s, Antonio Reguera-Garcı´a y Juan Carlos Alados-Arboledas Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologı´a Clı´nica, Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Ca´diz, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Lo´pez-Ca´rdenas).
doi: 10.1016/j.medcli.2011.07.002
¨ ey asociado a -a3,7 en la poblacio´n Primer caso de Hb J-Camagu mundial
Son las enfermedades monoge´nicas ma´s frecuentes en el mundo, habie´ndose descrito ma´s de 800 variantes de hemoglobina y millones de portadores de talasemias y hemoglobinopatı´as estructurales en todos los continentes. La mayorı´a de estas variantes son clı´nicamente silentes al no producir alteracio´n en la estabilidad, solubilidad o en la funcio´n de la hemoglobina. En ocasiones, al producirse un cambio de la carga ele´ctrica en la superficie de la mole´cula, son fa´cilmente identificables por me´todos electrofore´ticos o cromatogra´ficos. El objetivo de este trabajo es la descripcio´n del primer caso en el mundo de Hb J-Camagu¨ey [a141(HC3)Arg!Gly] asociado en trans con una alfa talasemia (-a3,7/aa).
First world case of -a3,7-associated Hb J-Camagu¨ey Sr. Editor: Los trastornos conge´nitos de las hemoglobinas pueden clasificarse en 2 grandes grupos: talasemias, en las que existe un defecto en la sı´ntesis de, al menos, una de las cadenas de globina que forman la hemoglobina, y las hemoglobinopatı´as estructurales, en las que se produce la sı´ntesis de una cadena de globina ano´mala1.
[(Figura_1)TD$IG]
20.00 Hb A
0.00
0.00
10.00
32.61
16.09
2.17
αX
23.85
Hb X
20.00
30.00
40.71
19.947
mV
22.41
14.187 15.787
11.323
4.76 6.077 7.557 8.71
2.205 2.742
αA
30.73
β
40.00
50.00
60.00
Minutos
A. HPLC de fase reversa
B. HPLC de intercambio iónico CD 141 CGT → GGT
180
A
190
C
C
T
C
C
A
A
A
T
A
200
C
G
G
T
T A
A
G
C
T
G
G
A
Figura 1. Arriba, estudio mediante cromatografı´a lı´quida de alta resolucio´n (HPLC) de la Hb J-Camagu¨ey. A) HPLC de fase reversa para el ana´lisis de cadenas de globina, la ano´mala es la aX. B) HPLC de intercambio io´nico para el ana´lisis de hemoglobinas, la ano´mala (Hb X) eluye por delante de la Hb A. Abajo, secuenciacio´n automa´tica del gen a2 en el CD 141; se observa la sustitucio´n de CGT!GGT correspondiente a la Hb J-Camagu¨ey.
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Jose´ Ce´sar Milisenda, Emmanuel Coloma y Josep Marı´a Grau* Sevicio de Medicina Interna, Instituto Clı´nic de Medicina y Dermatologı´a (ICMiD), Hospital Clı´nic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Grau).
doi: 10.1016/j.medcli.2011.07.003
Infeccio´n de partes blandas por Stenotrophomonas maltophilia de adquisicio´n comunitaria en paciente previamente sano Community acquired Stenotrophomonas maltophilia soft-tissue infection in a previously healthy patient Sr. Editor: Stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo no fermentador causante fundamentalmente de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Su adquisicio´n comunitaria, por el contrario, resulta infrecuente, por lo que nos ha parecido relevante comunicar un nuevo caso de infeccio´n por esta bacteria en un paciente previamente sano que no habı´a tenido contacto alguno con el sistema sanitario. ˜ os, nacido en Argentina y Se trataba de un varo´n de 28 an ˜ os, sin domiciliado en Jerez de la Frontera (Ca´diz) desde hacı´a 11 an inmunodeficiencia ni otras enfermedades previas ma´s que asma bronquial leve y hemorroides. Mientras trabajaba en el tejado de su casa sufrio´ una caı´da accidental, a causa de la cual apoyo´ la mano izquierda sobre una puntilla gruesa que sobresalı´a de la cubierta y que le produjo una herida perforante con entrada por la eminencia hipotenar y salida por el dorso de la mano, la cual retiro´ de inmediato, lava´ndose luego la lesio´n con agua oxigenada. Posteriormente aparecieron signos inflamatorios en la mitad interna de la mano, con supuracio´n a trave´s de ambos orificios. Al sexto dı´a acudio´ a su me´dico de Atencio´n Primaria, que le prescribio´ amoxicilina/clavula´nico (500/125 mg/8 h) y profilaxis antiteta´nica. A pesar de ello la herida continuo´ empeorando, aumentando los signos inflamatorios locales y apareciendo varias lesiones de aspecto intertriginoso situadas incluso a varios centı´metros de distancia de la herida original, por lo que el paciente, que permanecı´a afebril, fue enviado a nuestra consulta de atencio´n ra´pida. Salvo por las lesiones descritas, la exploracio´n fı´sica resulto´ normal, al igual que el hemograma, el estudio de coagulacio´n y la bioquı´mica ba´sica, a excepcio´n de una PCR de 3,5 mg/dl. No se observaron lesiones o´seas en la radiografı´a de la mano. A trave´s de piel sana y con una aguja de calibre 22 F dirigida hacia un a´rea fluctuante obtuvimos unas gotas de lı´quido purulento en cuyo cultivo crecio´ S. maltophilia resistente a cefalosporinas de 2 , 3 y 4 generacio´n, carbapenems, aztreonam y aminogluco´sidos, con sensibilidad intermedia a ciprofloxacino y resultando sensible u´nicamente a trimetoprima/sulfametoxazol (TS). El paciente recibio´ este u´ltimo fa´rmaco por vı´a oral (160/800 mg/8 h) durante 2 semanas. Tras completar este tratamiento, habı´an desaparecido los signos inflamatorios y la supuracio´n, encontra´ndose las lesiones cuta´neas pra´cticamente cicatrizadas. S. maltophilia es un bacilo gramnegativo mo´vil, aerobio estricto, con virulencia y actividad metabo´lica escasas, que se aisla con frecuencia en medios naturales hu´medos (agua, suelo, animales y
vegetales), ası´ como en el material hospitalario, incluyendo jabones y soluciones desinfectantes. No forma parte de la microflora habitual de los humanos, pero coloniza frecuentemente los tractos digestivo y/o respiratorio de los pacientes hospitalizados. Es considerado un pato´geno oportunista capaz de producir un extenso abanico de infecciones invasivas en hue´spedes inmunocomprometidos, frecuentemente tratados con antibacterianos de amplio espectro durante perı´odos prolongados, y con contacto relevante con los cuidados sanitarios, especialmente en el medio hospitalario1,2. En este contexto, su importancia es creciente, llegando a ocupar el tercer puesto como causante de infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadores (8%), tras Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. (64 y 19%, respectivamente)3. La infeccio´n adquirida en la comunidad en pacientes sin patologı´a subyacente como el que aquı´ presentamos es, por el contrario, poco frecuente1,4. En una revisio´n sistema´tica de la literatura me´dica publicada recientemente5 se identificaron 103 episodios de infeccio´n por S. maltophilia adquirida en la comunidad. Sin embargo, menos de un 10% de los mismos afectaron a personas sin enfermedad debilitante ni implantes biome´dicos y muchos de los casos no satisfacen los criterios actuales de infeccio´n comunitaria6. En un estudio andaluz no incluı´do en la citada revisio´n, el 9% de las infecciones por este germen fue considerado como de origen comunitario7. El tratamiento de las infecciones por S. maltophilia resulta frecuentemente difı´cil, debido a que este germen posee un amplio panel de mecanismos (betalactamasas inducibles, enzimas inactivadoras de aminogluco´sidos, bombas de eflujo de quinolonas, etc.) capaces de conferirle resistencia intrı´nseca o inducida durante el tratamiento frente a una amplia variedad de antimicrobianos1,8. TS es el agente ma´s activo y el de eleccio´n en la mayorı´a de los casos, recomenda´ndose su combinacio´n con ticarcilina-clavula´nico o quinolonas en las infecciones graves1. La tasa de resistencia global a TS no sobrepasa el 4%, aunque se han descrito brotes locales de resistencia altamente preocupantes9, pues existe una experiencia clı´nica limitada en la eleccio´n de alternativas cuando no es posible utilizar este fa´rmaco8. Bibliografı´a 1. Nyc O, Matejkova´ J. Stenotrophomonas maltophilia: Significant contemporary hospital pathogen - review. Folia Microbiol. 2010;55:286–94. 2. Corzo-Delgado JE, Go´mez Mateos JM. Stenotrophomonas maltophilia, un pato´geno nosocomial de importancia creciente. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:1–3. 3. Jones RN, Sader HS, Beach ML. Contemporary in vitro spectrum of activity summary for antimicrobial agents tested against 18569 strains non-fermentative Gram-negative bacilli isolated in the SENTRY antimicrobial surveillance program (1997-2001). Int J Antimicrob Agents. 2003;22:551–6. 4. Bin Abdulhak AA, Zimmerman V, Al Beirouti BT, Baddour LM, Tleyeh IM. Stenotrophomonas maltophilia infections of intact skin: a systematic review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;63:330–3. 5. Falagas ME, Kastoris AC, Vouluomanou EK, Dimopoulos G. Community-acquired Stenotrophomonas maltophilia infections: a systematic review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:719–30.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(9):410–413
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6. Friedman N, Kaye K, Stout J, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al. Health careassociated bloodstream infections in adults: A reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med. 2002;137:791–7. ˜ os J, Martı´nez-Martı´nez L, Pascual A, Pe´rez-Cano R, 7. Del Toro MD, Rodrı´guez-Ban Perea EJ, et al. Caracterı´sticas epidemiolo´gicas, clı´nicas y prono´sticas de la infeccio´n por Stenotrophomonas maltophilia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:4–9. 8. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, Matthaiou DK, Hsueh PR. Therapeutic options for Stenotrophomonas maltophilia infections beyond co-trimoxazole: a systematic review. J Antimicrob Chemother. 2008;62:889–94. 9. Al-Jasser AM. Stenotrophomonas maltophilia resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole: an increasing problem. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006;5:23.
Salvador Lo´pez-Ca´rdenas*, Salvador Pe´rez-Corte´s, Antonio Reguera-Garcı´a y Juan Carlos Alados-Arboledas Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologı´a Clı´nica, Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Ca´diz, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Lo´pez-Ca´rdenas).
doi: 10.1016/j.medcli.2011.07.002
¨ ey asociado a -a3,7 en la poblacio´n Primer caso de Hb J-Camagu mundial
Son las enfermedades monoge´nicas ma´s frecuentes en el mundo, habie´ndose descrito ma´s de 800 variantes de hemoglobina y millones de portadores de talasemias y hemoglobinopatı´as estructurales en todos los continentes. La mayorı´a de estas variantes son clı´nicamente silentes al no producir alteracio´n en la estabilidad, solubilidad o en la funcio´n de la hemoglobina. En ocasiones, al producirse un cambio de la carga ele´ctrica en la superficie de la mole´cula, son fa´cilmente identificables por me´todos electrofore´ticos o cromatogra´ficos. El objetivo de este trabajo es la descripcio´n del primer caso en el mundo de Hb J-Camagu¨ey [a141(HC3)Arg!Gly] asociado en trans con una alfa talasemia (-a3,7/aa).
First world case of -a3,7-associated Hb J-Camagu¨ey Sr. Editor: Los trastornos conge´nitos de las hemoglobinas pueden clasificarse en 2 grandes grupos: talasemias, en las que existe un defecto en la sı´ntesis de, al menos, una de las cadenas de globina que forman la hemoglobina, y las hemoglobinopatı´as estructurales, en las que se produce la sı´ntesis de una cadena de globina ano´mala1.
[(Figura_1)TD$IG]
20.00 Hb A
0.00
0.00
10.00
32.61
16.09
2.17
αX
23.85
Hb X
20.00
30.00
40.71
19.947
mV
22.41
14.187 15.787
11.323
4.76 6.077 7.557 8.71
2.205 2.742
αA
30.73
β
40.00
50.00
60.00
Minutos
A. HPLC de fase reversa
B. HPLC de intercambio iónico CD 141 CGT → GGT
180
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C
C
T
C
C
A
A
A
T
A
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G
G
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T A
A
G
C
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Figura 1. Arriba, estudio mediante cromatografı´a lı´quida de alta resolucio´n (HPLC) de la Hb J-Camagu¨ey. A) HPLC de fase reversa para el ana´lisis de cadenas de globina, la ano´mala es la aX. B) HPLC de intercambio io´nico para el ana´lisis de hemoglobinas, la ano´mala (Hb X) eluye por delante de la Hb A. Abajo, secuenciacio´n automa´tica del gen a2 en el CD 141; se observa la sustitucio´n de CGT!GGT correspondiente a la Hb J-Camagu¨ey.