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Infection à CMV : quand proposer une interruption médicale de grossesse ?
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 986–997
cliniques disponibles ne nous a pas semblé justifier d’autres lignes que celles que nous avons écrites. Nos avis ne divergent donc pas fondamentalement et ne font même qu’un pour conclure qu’on ne doit pas faire ce que l’on ne sait pas faire.
RÉFÉRENCES [1] [2]
Vergote I, et al. To the Editor. Gynecologic Oncology 2002;84:537. Sonoda Y. Reply. Gynecologic oncology 2002;84:537–8.
E. Fondrinier Service de chirurgie oncologique, centre Paul-Papin, 2, rue Moll, 49033 Angers cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (E. Fondrinier). >
doi of original article 10.1016/j.gyobfe.2003.09.015.
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 992–993 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.013
Réponse de F. Goffinet à l’article de A. Benachi et al. Infection à CMV : quand proposer une interruption médicale de grossesse ? > A. Benachi et al. Gynécol Obstét Fertil 2003 ; 31 : 521–524 Cet article est intéressant car il donne des informations sur les pratiques dans les centres de diagnostic prénatal en France dans une période où le dépistage du CMV pendant la grossesse s’étend. Le sujet de cette enquête n’est pas le dépistage systématique, mais on pourra remarquer que la situation qui est étudiée ici est la conséquence directe du dépistage systématique. L’argumentaire des partisans du dépistage systématique est de rassurer les femmes immunisées et de proposer des stratégies préventives (non évaluées) aux femmes séronégatives. La quasi-totalité des recommandations françaises ou étrangères ne sont pas en faveur d’un dépistage systématique, confortées régulièrement par les données cliniques publiées [1]. Le dernier exemple est un article publié dans Jama en 2003 qui rapporte que 61 % des infections congénitales à CMV chez les multipares surviendraient chez des femmes déjà immunisées [2]. Les enquêtes de pratiques sont assez rares en France. Celle qui nous est proposée ici pose un certain nombre de problèmes d’interprétation, principalement en ce qui concerne la représentativité des répondants. On ne sait pas qui a été contacté : un praticien dans tous les centres ? Tous les praticiens de certains centres ? Combien de praticiens n’ont pas répondu ? Par ailleurs, les effectifs étant faibles, il faut donc interpréter les pourcentages avec beaucoup de prudence. Malgré ces défauts, les résultats de cette enquête
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et surtout la discussion qui en découle, appuyée par des références, est très informative sur les raisonnements et conduites actuelles dans les centres de diagnostic prénatal sur la prise en charge des séroconversions au CMV pendant la grossesse. La situation qu’il est donné de juger aux experts des centres est celle d’une infection congénitale à CMV avec une échographie normale. Alors que les données scientifiques pertinentes sont en faveur d’un risque de séquelles non seulement faible mais de gravité (surdité surtout) [3,4] ne justifiant pas une interruption médicale de grossesse (IMG), de nombreux praticiens vont accepter cette interruption. Encore n’avons-nous pas d’informations concernant les décisions en dehors de ces centres où il est probable que des IMG sont décidées sur de simples séroconversions. Ces décisions sont prises en général pour des séroconversions au premier trimestre alors que l’on sait qu’en cas d’IgM positive, dans 80 à 90 % des cas, il s’agit d’une séroconversion préconceptionnelle [1,5]. Par ailleurs, alors que les rares données scientifiques sur la ponction de sang fœtal (PSF) ne sont pas en faveur de son utilité pronostique, la moitié des praticiens interrogés réalise tout de même ce geste. Benachi et al. donnent une interprétation plausible des raisonnements de ces praticiens et montrent que leurs décisions ne relèvent pas de données scientifiques. On pourrait également se demander si un des buts de cette politique n’est pas, pour certains, une manière de sauvegarder une expertise et de laisser croire qu’eux seuls peuvent prendre en charge ces cas très difficiles. La situation proposée par les auteurs de cette enquête correspond à une situation pratique et fréquente pour ceux qui réalisent un dépistage systématique du CMV. En allant encore plus loin dans la désescalade des examens (éviter les PSF dont l’utilité n’est pas prouvée), on peut se demander à quoi sert la recherche de l’ADN de CMV par amniocentèse systématique avec PCR. La seule conséquence d’une PCR positive est en effet une surveillance rapprochée échographique (plus une IRM pour certains), décisions non invasives pouvant être prises à la suite de la séroconversion. D’autant que des cas de PCR négative avec infection congénitale au CMV ont été décrits mais les données manquent pour savoir quel est le niveau du taux de faux-négatifs [6]. Comme souvent, lorsque la médecine « ne sait pas », certains expriment un excès d’inquiétude, sans doute avec l’arrière-pensée de « se protéger » en cas de problème. Cette transmission d’inquiétude — excessive lorsqu’elle survient comme premières paroles au cours d’une grossesse jusque-là sans problème — a bien souvent l’effet d’une « bombe » pour le couple. Finalement, l’article de Benachi et al. nous montre que le doute et la confusion sont confiés — en dernier ressort — à des experts qui n’en savent pas beaucoup plus et qui sont souvent contraints à prendre des décisions diagnostiques ou pronostiques pour le moins discutables. De doutes transmis en données insuffisantes et souvent de manière inquiétante, on conçoit finalement qu’il devient difficile, même pour d’autres équipes avec d’autres
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Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 986–997
discours, de discuter sereinement et raisonnablement du pronostic d’une grossesse pour lequel l’IMG a été déjà largement évoquée.
RÉFÉRENCES [1] [2] [3]
[4]
[5]
[6]
Audibert F. Routine cytomegalovirus screening during pregnancy: is it worthwhile? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32:1S50–5. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of congenital cytomegalovirus infection. Jama 2003;289:1008–11. Pearl KN, Preece PM, Ades A, Peckham CS. Neurodevelopmental assessment after congenital cytomegalovirus infection. Arch Dis Child 1986;61:323–6. Fowler KB, McCollister FP, Dahle AJ, Boppana S, Britt WJ, Pass RF. Progressive and fluctuating sensorineural hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 1997; 130:624–30. Gratacap-Cavallier B, Morand P, Dutertre N, et al. Cytomegalovirus infection in pregnant women. Sero-epidemiological prospective study in 1,018 women in Isere. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998;27:161–6. Grangeot-Keros L, Simon B, Audibert F, Vial M. Should we routinely screen for cytomegalovirus antibody during pregnancy? Intervirology 1998;41:158–62.
F. Goffinet Service de gynécologie–obstétrique I, maternité de Port-Royal, hôpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (F. Goffinet). >
doi of original article 10.1016/S1297-9589(03)00129-2. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 993–994 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.016
Commentaire de A. Fournié au sujet du texte court de la conférence de consensus de l’Anaes Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques et placentaires Conférence de consensus de l’Anaes Gynécol Obstét Fertil 2003;31:876–885 Les Anglais définissent les thrombophilies comme « des anomalies familiales ou acquises de l’hémostase propres à entraîner une prédisposition aux thromboses ». Cette définition est celle de la Société anglaise d’hématologie. Cette définition est simple, et l’on peut s’étonner de celle adoptée dans cette conférence. Le principal propos de cette conférence est la caractérisation, la définition et surtout la prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. Les facteurs de risque de thrombose veineuse maternelle, parmi lesquels les anomalies biologiques rencontrées dans les thrombophilies, sont clairement rappelés. Les options thérapeutiques
conseillées en fonction du degré de risque sont les bienvenues. Ce rapport aidera à compléter et à revoir les protocoles de nos services. Une partie du rapport concerne la pathologie vasculaire placentaire, qui est due à une ischémie. Ischémie et thrombose ne sont pas des phénomènes superposables. Nous avons développé à plusieurs reprises le concept de pathologie vasculaire placentaire [1–4]. Il nous paraissait en effet que certains retards de croissance fœtale étaient dus à une pathologie utéroplacentaire comparable à celle que l’on observe dans les pré-éclampsies, sans que l’on en constate les signes cliniques, et qui se révélait par des anomalies biologiques traduisant la souffrance endothéliale (étude du facteur Willebrand notamment), et par l’examen anatomopathologique du placenta. Le Doppler utérin vint ensuite compléter les moyens de dépistage de cette pathologie. L’anatomopathologie est absente dans cette conférence. Or c’est elle qui révèle l’ischémie et la thrombose. Tous les phénomènes thrombotiques placentaires ne sont d’ailleurs pas en rapport avec une ischémie, et beaucoup sont des phénomènes banals, à la limite du physiologique. On peut aussi souligner que les circulations utéroplacentaire et villositaire sont équilibrées [5], et que des pathologies siégeant sur le versant fœtal, villositaire, du placenta peuvent initier les anomalies fœtales. Ce qui pose le problème de la participation des gènes de thrombophilies du fœtus dans la genèse des troubles [6]. Comme sont énumérés les facteurs de thrombose chez la mère, sont énumérés des facteurs de pathologie vasculaire placentaire... On mêle les pathologies authentiques et leurs facteurs favorisants, on juxtapose les causes d’ischémie « relative » (pathologie des gros œufs, en général, anomalies utérines tels les DES syndromes...) et les causes d’ischémie utéroplacentaire authentique. On peut enfin regretter que la participation des hyperhomocystéinémies, et que les moyens d’aborder cette pathologie (dosages biologiques, tests de charge, apport de la biologie moléculaire) ne soient pas un peu plus détaillés. Il reste à espérer que le texte long, dans sa version définitive paraisse bientôt.
RÉFÉRENCES [1]
[2]
[3]
[4]
Fournie A, Boneu B, Sarramon MF, Pontonnier G. Von Willebrand factor and poor intra-uterine fetal growth. In: Salvadori B, BacchiModena A, editors. Poor intra-uterine fetal growth. Roma: Minerva Medica; 1977. p. 113–6. Fournie A, Monrozies M, Pontonnier G, Boneu B, Bierme R. Factor VIII complex in normal pregnancy, toxemia and fetal growth retardation. Brit J Obstet Gynaecol 1981;88:250–4. Fournie A, Monrozies X. Étiologie et physiopathologie de la souffrance foetale chronique. In: Fournie A, Grandjean H, Thoulon JM, editors. La souffrance foetale Progrès en gynécologie, tome 2. Paris: Doin; 1987. p. 23–34. Fournie A, Lesourd-Pontonnier F. La souffrance foetale chronique. Les retards de croissance intra-utérins. In: Thoulon JM, Puech F, Boog G, editors. Obstétrique. Paris: Ellipses; 1995. p. 623–41.
cliniques disponibles ne nous a pas semblé justifier d’autres lignes que celles que nous avons écrites. Nos avis ne divergent donc pas fondamentalement et ne font même qu’un pour conclure qu’on ne doit pas faire ce que l’on ne sait pas faire.
RÉFÉRENCES [1] [2]
Vergote I, et al. To the Editor. Gynecologic Oncology 2002;84:537. Sonoda Y. Reply. Gynecologic oncology 2002;84:537–8.
E. Fondrinier Service de chirurgie oncologique, centre Paul-Papin, 2, rue Moll, 49033 Angers cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (E. Fondrinier). >
doi of original article 10.1016/j.gyobfe.2003.09.015.
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 992–993 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.013
Réponse de F. Goffinet à l’article de A. Benachi et al. Infection à CMV : quand proposer une interruption médicale de grossesse ? > A. Benachi et al. Gynécol Obstét Fertil 2003 ; 31 : 521–524 Cet article est intéressant car il donne des informations sur les pratiques dans les centres de diagnostic prénatal en France dans une période où le dépistage du CMV pendant la grossesse s’étend. Le sujet de cette enquête n’est pas le dépistage systématique, mais on pourra remarquer que la situation qui est étudiée ici est la conséquence directe du dépistage systématique. L’argumentaire des partisans du dépistage systématique est de rassurer les femmes immunisées et de proposer des stratégies préventives (non évaluées) aux femmes séronégatives. La quasi-totalité des recommandations françaises ou étrangères ne sont pas en faveur d’un dépistage systématique, confortées régulièrement par les données cliniques publiées [1]. Le dernier exemple est un article publié dans Jama en 2003 qui rapporte que 61 % des infections congénitales à CMV chez les multipares surviendraient chez des femmes déjà immunisées [2]. Les enquêtes de pratiques sont assez rares en France. Celle qui nous est proposée ici pose un certain nombre de problèmes d’interprétation, principalement en ce qui concerne la représentativité des répondants. On ne sait pas qui a été contacté : un praticien dans tous les centres ? Tous les praticiens de certains centres ? Combien de praticiens n’ont pas répondu ? Par ailleurs, les effectifs étant faibles, il faut donc interpréter les pourcentages avec beaucoup de prudence. Malgré ces défauts, les résultats de cette enquête
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et surtout la discussion qui en découle, appuyée par des références, est très informative sur les raisonnements et conduites actuelles dans les centres de diagnostic prénatal sur la prise en charge des séroconversions au CMV pendant la grossesse. La situation qu’il est donné de juger aux experts des centres est celle d’une infection congénitale à CMV avec une échographie normale. Alors que les données scientifiques pertinentes sont en faveur d’un risque de séquelles non seulement faible mais de gravité (surdité surtout) [3,4] ne justifiant pas une interruption médicale de grossesse (IMG), de nombreux praticiens vont accepter cette interruption. Encore n’avons-nous pas d’informations concernant les décisions en dehors de ces centres où il est probable que des IMG sont décidées sur de simples séroconversions. Ces décisions sont prises en général pour des séroconversions au premier trimestre alors que l’on sait qu’en cas d’IgM positive, dans 80 à 90 % des cas, il s’agit d’une séroconversion préconceptionnelle [1,5]. Par ailleurs, alors que les rares données scientifiques sur la ponction de sang fœtal (PSF) ne sont pas en faveur de son utilité pronostique, la moitié des praticiens interrogés réalise tout de même ce geste. Benachi et al. donnent une interprétation plausible des raisonnements de ces praticiens et montrent que leurs décisions ne relèvent pas de données scientifiques. On pourrait également se demander si un des buts de cette politique n’est pas, pour certains, une manière de sauvegarder une expertise et de laisser croire qu’eux seuls peuvent prendre en charge ces cas très difficiles. La situation proposée par les auteurs de cette enquête correspond à une situation pratique et fréquente pour ceux qui réalisent un dépistage systématique du CMV. En allant encore plus loin dans la désescalade des examens (éviter les PSF dont l’utilité n’est pas prouvée), on peut se demander à quoi sert la recherche de l’ADN de CMV par amniocentèse systématique avec PCR. La seule conséquence d’une PCR positive est en effet une surveillance rapprochée échographique (plus une IRM pour certains), décisions non invasives pouvant être prises à la suite de la séroconversion. D’autant que des cas de PCR négative avec infection congénitale au CMV ont été décrits mais les données manquent pour savoir quel est le niveau du taux de faux-négatifs [6]. Comme souvent, lorsque la médecine « ne sait pas », certains expriment un excès d’inquiétude, sans doute avec l’arrière-pensée de « se protéger » en cas de problème. Cette transmission d’inquiétude — excessive lorsqu’elle survient comme premières paroles au cours d’une grossesse jusque-là sans problème — a bien souvent l’effet d’une « bombe » pour le couple. Finalement, l’article de Benachi et al. nous montre que le doute et la confusion sont confiés — en dernier ressort — à des experts qui n’en savent pas beaucoup plus et qui sont souvent contraints à prendre des décisions diagnostiques ou pronostiques pour le moins discutables. De doutes transmis en données insuffisantes et souvent de manière inquiétante, on conçoit finalement qu’il devient difficile, même pour d’autres équipes avec d’autres
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Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 986–997
discours, de discuter sereinement et raisonnablement du pronostic d’une grossesse pour lequel l’IMG a été déjà largement évoquée.
RÉFÉRENCES [1] [2] [3]
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Audibert F. Routine cytomegalovirus screening during pregnancy: is it worthwhile? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32:1S50–5. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of congenital cytomegalovirus infection. Jama 2003;289:1008–11. Pearl KN, Preece PM, Ades A, Peckham CS. Neurodevelopmental assessment after congenital cytomegalovirus infection. Arch Dis Child 1986;61:323–6. Fowler KB, McCollister FP, Dahle AJ, Boppana S, Britt WJ, Pass RF. Progressive and fluctuating sensorineural hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 1997; 130:624–30. Gratacap-Cavallier B, Morand P, Dutertre N, et al. Cytomegalovirus infection in pregnant women. Sero-epidemiological prospective study in 1,018 women in Isere. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998;27:161–6. Grangeot-Keros L, Simon B, Audibert F, Vial M. Should we routinely screen for cytomegalovirus antibody during pregnancy? Intervirology 1998;41:158–62.
F. Goffinet Service de gynécologie–obstétrique I, maternité de Port-Royal, hôpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (F. Goffinet). >
doi of original article 10.1016/S1297-9589(03)00129-2. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 993–994 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.016
Commentaire de A. Fournié au sujet du texte court de la conférence de consensus de l’Anaes Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques et placentaires Conférence de consensus de l’Anaes Gynécol Obstét Fertil 2003;31:876–885 Les Anglais définissent les thrombophilies comme « des anomalies familiales ou acquises de l’hémostase propres à entraîner une prédisposition aux thromboses ». Cette définition est celle de la Société anglaise d’hématologie. Cette définition est simple, et l’on peut s’étonner de celle adoptée dans cette conférence. Le principal propos de cette conférence est la caractérisation, la définition et surtout la prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. Les facteurs de risque de thrombose veineuse maternelle, parmi lesquels les anomalies biologiques rencontrées dans les thrombophilies, sont clairement rappelés. Les options thérapeutiques
conseillées en fonction du degré de risque sont les bienvenues. Ce rapport aidera à compléter et à revoir les protocoles de nos services. Une partie du rapport concerne la pathologie vasculaire placentaire, qui est due à une ischémie. Ischémie et thrombose ne sont pas des phénomènes superposables. Nous avons développé à plusieurs reprises le concept de pathologie vasculaire placentaire [1–4]. Il nous paraissait en effet que certains retards de croissance fœtale étaient dus à une pathologie utéroplacentaire comparable à celle que l’on observe dans les pré-éclampsies, sans que l’on en constate les signes cliniques, et qui se révélait par des anomalies biologiques traduisant la souffrance endothéliale (étude du facteur Willebrand notamment), et par l’examen anatomopathologique du placenta. Le Doppler utérin vint ensuite compléter les moyens de dépistage de cette pathologie. L’anatomopathologie est absente dans cette conférence. Or c’est elle qui révèle l’ischémie et la thrombose. Tous les phénomènes thrombotiques placentaires ne sont d’ailleurs pas en rapport avec une ischémie, et beaucoup sont des phénomènes banals, à la limite du physiologique. On peut aussi souligner que les circulations utéroplacentaire et villositaire sont équilibrées [5], et que des pathologies siégeant sur le versant fœtal, villositaire, du placenta peuvent initier les anomalies fœtales. Ce qui pose le problème de la participation des gènes de thrombophilies du fœtus dans la genèse des troubles [6]. Comme sont énumérés les facteurs de thrombose chez la mère, sont énumérés des facteurs de pathologie vasculaire placentaire... On mêle les pathologies authentiques et leurs facteurs favorisants, on juxtapose les causes d’ischémie « relative » (pathologie des gros œufs, en général, anomalies utérines tels les DES syndromes...) et les causes d’ischémie utéroplacentaire authentique. On peut enfin regretter que la participation des hyperhomocystéinémies, et que les moyens d’aborder cette pathologie (dosages biologiques, tests de charge, apport de la biologie moléculaire) ne soient pas un peu plus détaillés. Il reste à espérer que le texte long, dans sa version définitive paraisse bientôt.
RÉFÉRENCES [1]
[2]
[3]
[4]
Fournie A, Boneu B, Sarramon MF, Pontonnier G. Von Willebrand factor and poor intra-uterine fetal growth. In: Salvadori B, BacchiModena A, editors. Poor intra-uterine fetal growth. Roma: Minerva Medica; 1977. p. 113–6. Fournie A, Monrozies M, Pontonnier G, Boneu B, Bierme R. Factor VIII complex in normal pregnancy, toxemia and fetal growth retardation. Brit J Obstet Gynaecol 1981;88:250–4. Fournie A, Monrozies X. Étiologie et physiopathologie de la souffrance foetale chronique. In: Fournie A, Grandjean H, Thoulon JM, editors. La souffrance foetale Progrès en gynécologie, tome 2. Paris: Doin; 1987. p. 23–34. Fournie A, Lesourd-Pontonnier F. La souffrance foetale chronique. Les retards de croissance intra-utérins. In: Thoulon JM, Puech F, Boog G, editors. Obstétrique. Paris: Ellipses; 1995. p. 623–41.