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Infection à Helicobacter pylori chez l'enfant africain à Ouagadougou (Burkina Faso). Aspects bactériologiques
Mtd Mal Infect 1999; 29 : 53-S 0 Elsevier, Paris
Communication
b&e
Infection B Helicobacter pylori chez l’enfant africain & Ouagadougou (Burkina- Faso). Aspects bact6riologiques I. Sanou 1.2, L. Sangare ‘32, A.R. Sombie 1,l, A. Bougouma I, 3 ‘Faculi~~ de.7 ,science,s de la sunt~, BP 7021. Ouqudougou ; ~lahoratoir~ CH Y&ado OuPdruogo, BP 7022, Ouqudougou, Burkina Fnso
de hoct~riolol,ic J 1 : 3.srn~icv
de ~astronlt~rolo~i~.
(Rqu le ICrseptembre 1997; accept6le I4 janvier 1998)
La recherche d’He/icobacter pylori chez 104 enfants africains vivant au Burkina Faso et pr&entant des sympt6mes digestifs a montre un taux de positivitb globale de 68,3 %. Les m&hodes diagnostiques utilisees 6taient la recherche de I’urhase (61,5 %) et I’examen microscopique direct des frottis color& au Gram (68,3 %). Le pourcentage des sujets atteints augmente avec I’gge, mais il n’y a pas de difference significative en fonction du sexe des patients. 0 1999 Elsevier, Paris Burkina Faso I enfant I Helicobacter Summary - Helicobacter pylori infection in African children of Ouagadougou. Biopsies of 104 African children with abdominal symptoms in Ouagadougou showed that 68.3% were infected with Helicobacter pylori bacteria. As a bacteriological rest we used microscopic observation and urease research. There was no significant difference between boys and girls. 0 1999 Elsevier. Paris Burkina Faso I children / Helicobacter
Anciennement appelC Cumpylobucter pylori, Helicobacter pylori est un bacille 2 Gram nCgatif de forme variable, gCnCralement en ct S )). et de type respiratoire microaCrophile. Depuis les travaux de Marshall et Warren en 1982 en Australie, il est de plus en plus admis que cette bactCrie est fortement incriminCe dans la pathologie ulcCreuse ; cependant, son mode de transmission n’est pas encore compl&tement t5lucidC [ 11. Dans des conditions normales, la bactCrie reste limitee h I’estomac oti elle existe 2 I’&tat commensal et r6siste gr?ice j son intense activitk urCasique [I]. L’infection survient g&Cralement avant l’dge de 5 ans [2]. Les conditions de vie semblent jouer un rBle important comme facteur favorisant [l]. En effet, H. pylori a CtCretrouve plus frkquemment chez les patients originaires des pays en voie de d&eloppement (70-90 %) que chez les Occidentaux (20-30 %) ]3]. De plus, en Europe, la sCropr&alence est
plus importante chez les enfants d’immigrCs par rapport aux enfants de rksidents. La plupart des itudes rCalisCes en milieu africain ont port6 sur les adultes. T&s peu de donn+s sont actuellement disponibles sur l’enfant africain. A notre connaissance, aucune Ctude n’a encore Ct& faite chez l’enfant au Burkina Faso. Ce travail a pour objectif de dCterminer la pr6valence de I’infection ?I H. p$ori chez l’enfant africain vivant au Burkina Faso et prCsentant des douleurs abdominaies. MATkRIEL
ET MkTHODE
II s’agit d’une Ctude prospective entreprise entre avril et novembre 1996. Elle a intCressC IO4 enfants 2gCs de 0 a 15 ans, prksentant des sympt6mes digestifs de type douleurs abdominales, hospitalisCs ou vus en consultation dans le service de
pkdiatrie du centre hospitalier national Yalpado OuCdraogo de Ouagadougou. Les enfants ont 6tC incorpores dans cette etude apks consentement volontaire et klairk de leurs parents. Les prCl6vements ont 6d efkXu6s ;l jeun et sow pr6m6dicntion au valium gouttt: h dose variable s&n le poids. IS h 30 min avant I’exanien. Uappareil utilist’ Ctait tm g,0 litloduodenoscope Olympub PQ 20 aliment6 par une source de hunike t’roide Olympus CLK 3E. muni de pinces i biopaie Olympus. Ont it6 exclus les enfants en mauvais &tat ,&n&al 011 ayant requ un traitement antibiotique ou antiamihien dan< les srpt jours prCc&lant I’examen. et ceux ne pouvant pas supporter I‘exatnen. Chez chaque ent’ant. de5 biopsies ont et6 r&Ii&z au niveau de l’antre. Un fragment de biopsie a it6 pluck dans un milieu contenant IO ‘7r d’urke et du rouge de phdnol comme indicateur color& puis incub h 17 ‘C pendant 3 h. Un a~itre fragment a et6 utilisk pour rtkiliser tin frottis color6 au Grim.
RIhULTATS Les souches ayant entraM un virage de l’indicateur colork du jaune au rouge viol& ou au rose-jaune. en moins de 4 h d-incubation. ont ktC considtrkes comme qcurCase positive )). La population
d’&ude
Elle &it composke de 58 garcons et 46 filles. 2gCs de 6 mois h 15 ans. d’un Lige moyen de 7.9 ans. La rkpartition Ctait la suivante : - moins de 5 ans : 30 patients, soit 28.8 % : - entre 5 et 9 ans : 32 patients, soit 30,8 % : - plus de 9 ans : 42 patients. soit 40,4 %.. RCsultats bactkriologiques Test li l’ure’e Dans 64 tchantillons. le rouge de phenol a vir6 du jaune au rouge, traduisant ainsi une activite urkasique, soit un taux de positivite de 61,5 %. Coloration de Gram Sur un total de 104 frottis color& et observts au microscope optiyue, h l’objectif 100 et sous huile 2 immersion. H. pvlor-i a CtC retrouvC sur 71 lames. soit un taux de posiiivitk de 68.3 %. Test b l’urke et coloration de Gram Les 64 Cchantillons presentant une activitk urkasique intense ant montrk, except6 trois fois, des bacilles 5 Gram nCpatif typiques. kvoquant H. pylori. Sept prCl?vemerits positifs par la mkthodr du frottis colork n’ont pas rCvCICune activitk urdasique intense. Rkpartition
selon I’fige et le sexe
Pour cette Ctude. la mCthode du frottis color6 est utilisee comme mkthode de rkfkrence (tddeau I).
__---
-..-.-
Tableau I. Prkvalencede I’infection dans la population &dike en fonction du sexe et de I’ige de? patients (mkthode du frottis colol~c). a,, O-S an5 S-9 an5 IO-15 ans Total
M/.sclt/irl S/l8 I1118 20122 39m
Fhirritl S/l2 IO/l4 17120 32146
EJt0l 13/30 21132 37142 7l/lOJ
($5) 13.3 65,6 88.1 68,3 --____
DISCUSSION Les douleurs abdominales rkurrentes constituent des motifs frkquents de consultation en pidiatrie [I]. Elles rkvklent le plus souvent des troubles fonctionnels ou organiques de l’intestin. Tout comme I’adulte, I’enfant est susceptible de dkvelopper des gastrites et des ulckres gastroduodknaux. qui sont favorisks par certains facteurs comme les bactkries. le stress et la prise d’anti-intlammatoires non stkroidiens. H. /~j*/ori augmenterait la s&r&ion basale d’acide par hypergastrinkmie. Cet exck d’acide va crCer des zones metaplasiques qui seront des sites de colonisation pour la bactkie, ce qui entralnera une rCponse inflammatoire locale avec dCgMrescence kpithkliale. desquamation, erosion et formation d’ulckre duodknal. L’infection h H. />ylori diminuerait kgalement la concentration de I’acide ascorbique dans le liquide gastrique. Des Ctudes ont montrC que les populations ayant une carence nutritionnclle en acide ascorbique prCsentaient un risque plus ClevC de dkvelopper des cancers gastriques 141.Aujourd’hui, I’infection h H. p\‘/ori peut &tre considCrCe comme l’une des plus frkquentes dans le monde. Elle est facile i diagnostiquer sur le plan bactkriologique en utilisant des mkthodes t&s simples, telles que la recherche de l’urtke et l’examen microscopique d’un frottis colorC au Gram. Des Ctudes ont montre que ces deux mkthodes ont une sensibiliti et une spCcificitC comprises entre 75 et X.5c/c (51. La diffkuld majeure reside dans la kalisation des biopsies, qui ne peuvent &tre faites que par des spkcialistes. Les infections h H. pylori sont trks frkquentes en milieu africain oti elles touchent 70 2 90 % des adultes. Chez l’enfant, le taux d’infection est Cgalement ClevC. Ainsi. dans notre itude. nous avons trouvk une p&alence globale de 68.3 %. L’incidence de cette infection semble directement IiCe aux conditions de vie de l’enfant. Plus la famille est grande, plus la promiscuitt est importante, plus le taux d’infection est important. Cette idee ressort dans notre Ctude B travers le taux de positivitk croissant constat avec l’gge : 43.7 % des enfants de moins de 5 ans : 65.6 % des enfants de 5 B 10 ans ; 88, I 5%des enfants de IO h IS ans. Chez I‘enfant, de nombreux travaux skrokpidkmiologiques ont signal6 une
Infection
a Hriic~obactrr
p~/wi
contamination precoce. Une fois acquise, l’infection. gtntralement muette au debut. va persister pendant plusieurs annees pour constituer chez le porteur asymptomatique un risque d’evolution vers une maladie ulcereuse. voire un cancer gastrique 161.L’epidemiologie de cette infection chez l’enfant a surtout CtC CtudiCe dans des pays presentant des conditions de vie completement differentes et en general plus favorables que chez nous. Ainsi. des frequences plus faibles ont et6 nodes en France (23 %) [7]: aux Etats-Uni\ (27,9 76) [8] et en Tunisie (54 o/r) 191. A l’instar des rcsultats trouves en Belgique ]lO]. nous n’avons pas releve de difference significative entre patients de sexe masculin et ceux de cexe feminin (1’ = 0.39).
chez l‘enfant
Les resultatc observes traduisent une forte presence de I’infection h H. p~lor-i en milieu pediatrique au Burkina Faso, notamment chez I’enfant presentant des troubles digestifs. La contamination semble commencer des les premiers mois de la vie. pour atteindre 70 a 90 % des sujets a I’age adulte. Un diagnostic bacteriologique fiable est tres facile h Ctablir grace 5 des methodes tres aimples, comme In recherche de I’urease et l’examen microscopique direct du frottis color6 au Gram. Au regard de ces resultats, il s’avZere necessaire d’entreprendre une etude plus etendue pour determiner le profil
a Ouagadougou
5.5
epidemiologique de cette infection, et d-assurer un suivi bacteriologique et therapeutique des patients infect& pour prevenir les evolutions au pronostic dtfavorable. RkFfiRENCES
5
CONCLUSION
africain
6
7 8
9
10
Monteiro L. Hrlicobamr pxlo,-i : facteurs pathogene bactCrien\. Hepato-gastroenterology 1995 : 2 : l-5. Megraud F. Methodes diagnostiquea directes et indirectes de I‘infection a Helicobncfer /zy/ori. Gastroenterol Clin Biol I994 ; 8 : 2 17-22. Gupczinski Y. gpidkmiologie de I’infection a Helicohucr~,p!,lo~i ct methodes diagnostiques. Ann Med 1994 ; 33 : 89-93. Penchmaur M, Fame C, Mougenot JF. Na\arro J. Gastrites chroniques associees a Helirohocrer ]!\,iori cher I’enfant. Ann Pathol 1994 : 29 : 734-7. Megraud F. Comment recherchet H~~iicohtrcrrr p~/wi ‘? Gastrornterol Clin Biol 1996 : 20 : 38-43. Vincent P, Gottrant F. Leclerc H. &dCmiologie d’He/icohocrc,, p&wi : diaparite dam la distribution dc I’infection. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 27-33. Lamireau 1: Rigot A, Megmud F, De Mescarel A. Gaatrites 4 HP/~cohwter pvtori chez I’enfant. Arch Pediatr I995 : 2 : 3 10-6. Chong SK, Lou Q, Asmicar MA, Zimmerman SE. Croffe JM. Lee CH, et al. H~/icohacfe~ ~~~/ori infection in reccurcnt abdominal pain in childhood: comparaison of diagnostic teats and therapy. Ann Pediatr lY95 : 96 : 21 l-5. Maherzi A. Fendri C. Ben-Jilani S. Bousnina S. L’infection acy~mptomatique a Hdicohwrer 1’~/0,-i : etude prwpcctivc des aspects epidemiologique\ et therapeutiques chcr I‘rnfant en Tunisir. Arch Pediatr 1996 : 3 : 32Y-34. Billaud N. Morali A. Conroy MC’. Floyuet J. L’infection B Heiico/xictr~~p~/on chez I’enfant it propo\ dc 23 ca\. Ann Mrd IY93 : 33 : 129-30.
Communication
b&e
Infection B Helicobacter pylori chez l’enfant africain & Ouagadougou (Burkina- Faso). Aspects bact6riologiques I. Sanou 1.2, L. Sangare ‘32, A.R. Sombie 1,l, A. Bougouma I, 3 ‘Faculi~~ de.7 ,science,s de la sunt~, BP 7021. Ouqudougou ; ~lahoratoir~ CH Y&ado OuPdruogo, BP 7022, Ouqudougou, Burkina Fnso
de hoct~riolol,ic J 1 : 3.srn~icv
de ~astronlt~rolo~i~.
(Rqu le ICrseptembre 1997; accept6le I4 janvier 1998)
La recherche d’He/icobacter pylori chez 104 enfants africains vivant au Burkina Faso et pr&entant des sympt6mes digestifs a montre un taux de positivitb globale de 68,3 %. Les m&hodes diagnostiques utilisees 6taient la recherche de I’urhase (61,5 %) et I’examen microscopique direct des frottis color& au Gram (68,3 %). Le pourcentage des sujets atteints augmente avec I’gge, mais il n’y a pas de difference significative en fonction du sexe des patients. 0 1999 Elsevier, Paris Burkina Faso I enfant I Helicobacter Summary - Helicobacter pylori infection in African children of Ouagadougou. Biopsies of 104 African children with abdominal symptoms in Ouagadougou showed that 68.3% were infected with Helicobacter pylori bacteria. As a bacteriological rest we used microscopic observation and urease research. There was no significant difference between boys and girls. 0 1999 Elsevier. Paris Burkina Faso I children / Helicobacter
Anciennement appelC Cumpylobucter pylori, Helicobacter pylori est un bacille 2 Gram nCgatif de forme variable, gCnCralement en ct S )). et de type respiratoire microaCrophile. Depuis les travaux de Marshall et Warren en 1982 en Australie, il est de plus en plus admis que cette bactCrie est fortement incriminCe dans la pathologie ulcCreuse ; cependant, son mode de transmission n’est pas encore compl&tement t5lucidC [ 11. Dans des conditions normales, la bactCrie reste limitee h I’estomac oti elle existe 2 I’&tat commensal et r6siste gr?ice j son intense activitk urCasique [I]. L’infection survient g&Cralement avant l’dge de 5 ans [2]. Les conditions de vie semblent jouer un rBle important comme facteur favorisant [l]. En effet, H. pylori a CtCretrouve plus frkquemment chez les patients originaires des pays en voie de d&eloppement (70-90 %) que chez les Occidentaux (20-30 %) ]3]. De plus, en Europe, la sCropr&alence est
plus importante chez les enfants d’immigrCs par rapport aux enfants de rksidents. La plupart des itudes rCalisCes en milieu africain ont port6 sur les adultes. T&s peu de donn+s sont actuellement disponibles sur l’enfant africain. A notre connaissance, aucune Ctude n’a encore Ct& faite chez l’enfant au Burkina Faso. Ce travail a pour objectif de dCterminer la pr6valence de I’infection ?I H. p$ori chez l’enfant africain vivant au Burkina Faso et prCsentant des douleurs abdominaies. MATkRIEL
ET MkTHODE
II s’agit d’une Ctude prospective entreprise entre avril et novembre 1996. Elle a intCressC IO4 enfants 2gCs de 0 a 15 ans, prksentant des sympt6mes digestifs de type douleurs abdominales, hospitalisCs ou vus en consultation dans le service de
pkdiatrie du centre hospitalier national Yalpado OuCdraogo de Ouagadougou. Les enfants ont 6tC incorpores dans cette etude apks consentement volontaire et klairk de leurs parents. Les prCl6vements ont 6d efkXu6s ;l jeun et sow pr6m6dicntion au valium gouttt: h dose variable s&n le poids. IS h 30 min avant I’exanien. Uappareil utilist’ Ctait tm g,0 litloduodenoscope Olympub PQ 20 aliment6 par une source de hunike t’roide Olympus CLK 3E. muni de pinces i biopaie Olympus. Ont it6 exclus les enfants en mauvais &tat ,&n&al 011 ayant requ un traitement antibiotique ou antiamihien dan< les srpt jours prCc&lant I’examen. et ceux ne pouvant pas supporter I‘exatnen. Chez chaque ent’ant. de5 biopsies ont et6 r&Ii&z au niveau de l’antre. Un fragment de biopsie a it6 pluck dans un milieu contenant IO ‘7r d’urke et du rouge de phdnol comme indicateur color& puis incub h 17 ‘C pendant 3 h. Un a~itre fragment a et6 utilisk pour rtkiliser tin frottis color6 au Grim.
RIhULTATS Les souches ayant entraM un virage de l’indicateur colork du jaune au rouge viol& ou au rose-jaune. en moins de 4 h d-incubation. ont ktC considtrkes comme qcurCase positive )). La population
d’&ude
Elle &it composke de 58 garcons et 46 filles. 2gCs de 6 mois h 15 ans. d’un Lige moyen de 7.9 ans. La rkpartition Ctait la suivante : - moins de 5 ans : 30 patients, soit 28.8 % : - entre 5 et 9 ans : 32 patients, soit 30,8 % : - plus de 9 ans : 42 patients. soit 40,4 %.. RCsultats bactkriologiques Test li l’ure’e Dans 64 tchantillons. le rouge de phenol a vir6 du jaune au rouge, traduisant ainsi une activite urkasique, soit un taux de positivite de 61,5 %. Coloration de Gram Sur un total de 104 frottis color& et observts au microscope optiyue, h l’objectif 100 et sous huile 2 immersion. H. pvlor-i a CtC retrouvC sur 71 lames. soit un taux de posiiivitk de 68.3 %. Test b l’urke et coloration de Gram Les 64 Cchantillons presentant une activitk urkasique intense ant montrk, except6 trois fois, des bacilles 5 Gram nCpatif typiques. kvoquant H. pylori. Sept prCl?vemerits positifs par la mkthodr du frottis colork n’ont pas rCvCICune activitk urdasique intense. Rkpartition
selon I’fige et le sexe
Pour cette Ctude. la mCthode du frottis color6 est utilisee comme mkthode de rkfkrence (tddeau I).
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-..-.-
Tableau I. Prkvalencede I’infection dans la population &dike en fonction du sexe et de I’ige de? patients (mkthode du frottis colol~c). a,, O-S an5 S-9 an5 IO-15 ans Total
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DISCUSSION Les douleurs abdominales rkurrentes constituent des motifs frkquents de consultation en pidiatrie [I]. Elles rkvklent le plus souvent des troubles fonctionnels ou organiques de l’intestin. Tout comme I’adulte, I’enfant est susceptible de dkvelopper des gastrites et des ulckres gastroduodknaux. qui sont favorisks par certains facteurs comme les bactkries. le stress et la prise d’anti-intlammatoires non stkroidiens. H. /~j*/ori augmenterait la s&r&ion basale d’acide par hypergastrinkmie. Cet exck d’acide va crCer des zones metaplasiques qui seront des sites de colonisation pour la bactkie, ce qui entralnera une rCponse inflammatoire locale avec dCgMrescence kpithkliale. desquamation, erosion et formation d’ulckre duodknal. L’infection h H. />ylori diminuerait kgalement la concentration de I’acide ascorbique dans le liquide gastrique. Des Ctudes ont montrC que les populations ayant une carence nutritionnclle en acide ascorbique prCsentaient un risque plus ClevC de dkvelopper des cancers gastriques 141.Aujourd’hui, I’infection h H. p\‘/ori peut &tre considCrCe comme l’une des plus frkquentes dans le monde. Elle est facile i diagnostiquer sur le plan bactkriologique en utilisant des mkthodes t&s simples, telles que la recherche de l’urtke et l’examen microscopique d’un frottis colorC au Gram. Des Ctudes ont montre que ces deux mkthodes ont une sensibiliti et une spCcificitC comprises entre 75 et X.5c/c (51. La diffkuld majeure reside dans la kalisation des biopsies, qui ne peuvent &tre faites que par des spkcialistes. Les infections h H. pylori sont trks frkquentes en milieu africain oti elles touchent 70 2 90 % des adultes. Chez l’enfant, le taux d’infection est Cgalement ClevC. Ainsi. dans notre itude. nous avons trouvk une p&alence globale de 68.3 %. L’incidence de cette infection semble directement IiCe aux conditions de vie de l’enfant. Plus la famille est grande, plus la promiscuitt est importante, plus le taux d’infection est important. Cette idee ressort dans notre Ctude B travers le taux de positivitk croissant constat avec l’gge : 43.7 % des enfants de moins de 5 ans : 65.6 % des enfants de 5 B 10 ans ; 88, I 5%des enfants de IO h IS ans. Chez I‘enfant, de nombreux travaux skrokpidkmiologiques ont signal6 une
Infection
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contamination precoce. Une fois acquise, l’infection. gtntralement muette au debut. va persister pendant plusieurs annees pour constituer chez le porteur asymptomatique un risque d’evolution vers une maladie ulcereuse. voire un cancer gastrique 161.L’epidemiologie de cette infection chez l’enfant a surtout CtC CtudiCe dans des pays presentant des conditions de vie completement differentes et en general plus favorables que chez nous. Ainsi. des frequences plus faibles ont et6 nodes en France (23 %) [7]: aux Etats-Uni\ (27,9 76) [8] et en Tunisie (54 o/r) 191. A l’instar des rcsultats trouves en Belgique ]lO]. nous n’avons pas releve de difference significative entre patients de sexe masculin et ceux de cexe feminin (1’ = 0.39).
chez l‘enfant
Les resultatc observes traduisent une forte presence de I’infection h H. p~lor-i en milieu pediatrique au Burkina Faso, notamment chez I’enfant presentant des troubles digestifs. La contamination semble commencer des les premiers mois de la vie. pour atteindre 70 a 90 % des sujets a I’age adulte. Un diagnostic bacteriologique fiable est tres facile h Ctablir grace 5 des methodes tres aimples, comme In recherche de I’urease et l’examen microscopique direct du frottis color6 au Gram. Au regard de ces resultats, il s’avZere necessaire d’entreprendre une etude plus etendue pour determiner le profil
a Ouagadougou
5.5
epidemiologique de cette infection, et d-assurer un suivi bacteriologique et therapeutique des patients infect& pour prevenir les evolutions au pronostic dtfavorable. RkFfiRENCES
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africain
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Monteiro L. Hrlicobamr pxlo,-i : facteurs pathogene bactCrien\. Hepato-gastroenterology 1995 : 2 : l-5. Megraud F. Methodes diagnostiquea directes et indirectes de I‘infection a Helicobncfer /zy/ori. Gastroenterol Clin Biol I994 ; 8 : 2 17-22. Gupczinski Y. gpidkmiologie de I’infection a Helicohucr~,p!,lo~i ct methodes diagnostiques. Ann Med 1994 ; 33 : 89-93. Penchmaur M, Fame C, Mougenot JF. Na\arro J. Gastrites chroniques associees a Helirohocrer ]!\,iori cher I’enfant. Ann Pathol 1994 : 29 : 734-7. Megraud F. Comment recherchet H~~iicohtrcrrr p~/wi ‘? Gastrornterol Clin Biol 1996 : 20 : 38-43. Vincent P, Gottrant F. Leclerc H. &dCmiologie d’He/icohocrc,, p&wi : diaparite dam la distribution dc I’infection. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 27-33. Lamireau 1: Rigot A, Megmud F, De Mescarel A. Gaatrites 4 HP/~cohwter pvtori chez I’enfant. Arch Pediatr I995 : 2 : 3 10-6. Chong SK, Lou Q, Asmicar MA, Zimmerman SE. Croffe JM. Lee CH, et al. H~/icohacfe~ ~~~/ori infection in reccurcnt abdominal pain in childhood: comparaison of diagnostic teats and therapy. Ann Pediatr lY95 : 96 : 21 l-5. Maherzi A. Fendri C. Ben-Jilani S. Bousnina S. L’infection acy~mptomatique a Hdicohwrer 1’~/0,-i : etude prwpcctivc des aspects epidemiologique\ et therapeutiques chcr I‘rnfant en Tunisir. Arch Pediatr 1996 : 3 : 32Y-34. Billaud N. Morali A. Conroy MC’. Floyuet J. L’infection B Heiico/xictr~~p~/on chez I’enfant it propo\ dc 23 ca\. Ann Mrd IY93 : 33 : 129-30.