Infections a Neisseria meningitidis du serogroupe a en France (aout 1987 – mars 1988). Relations avec l'epidemie de la mecque d'aout 1987

TRAVAUX

ORIGINAUX

Mddecine et Maladies Infectieuses - - 1989 - - 19 - - 5 - 305 ~ 314

INFECTIONS A NEISSERIA MENINGITIDIS DU SEROGROUPE A EN FRANCE (AOUT 1987 - MARS 1988). RELATIONS AVEC L'EPIDEMIE DE LA MECQUE D'AOUT 1987" par

J.Y. RIOU1, M. GUIBOURDENCHE1, B. HUBERT2, J. PERRIN2, LE PENNEC3, J.M.P. LAFAYE4, A. L E F A O U S , E . D E N A M U R 6 , L. BERARDI7, J. FRENEY8, M. CHOMARAT9, G. B A R B E 1 0 , M.J. SANSON LE PORSH, A. S E D A L L I A N 1 2 et C. KREMBEL13

M.P.

RESUME

Vingt cas d'infections ~ Neisseria meningitidis s6rogroupe A ont 6t6 d6tect6s en France d'aofit 1987 h mars 1988. L'anamn~se a permis de rattacher 10 cas l'6pid6mie qui venait de survenir au p61erinage de La Mecque. En France, r6pid6mie est caract6ris6e i) par sa gravit6 (4 morts) (20 %) surtout chez les enfants, ii) par le nombre de cas secondaires (7 cas) (35 %). En rabsence momentan6e de marqueurs 6pid6miologiques fiables, les enqu6tes restent difficiles [l mener surtout dans des collectivit6s d'acc~s relativement ferm6. Les mesures prophylactiques : antibioprophylaxie et vaccination polyosidiques A + C sont discut6es. Mots-cl~s : Neisseria meningitidis groupe A - Epid6mie - France (1987-1988) - Relation 6pid6mie La Mecque. Actuellement Neisseria meningitidis s6rogroupe A est rare en France. Sur rensemble des cas de m6ningites ou de m6ningococc6mies rapport6s, soit par les d6clarations obligatoires, soit d'apr~s les souches envoy6es au Centre National de R6f6rence des M6ningocoques et Neisseria apparent6s (CNRM), le s6rogroupe A repr6sente 1 h 3 % des m6ningocoques. En 1986, d'apr~s les d6clarations obligatoires centralis6es ~ la Direction G6n6rale de la Sant6 (DGS) (859 cas), 2 % appartenaient au s6ro-

* Regu le 26.12.1988. Acceptation d6finitive le 6.1.1989. 1. Centre National de R6f~rence des M6ningocoques et Neisseria apparent~es. Institut Pasteur, Unit6 d'Ecologie bact~rienne, 28 rue du Dr Roux, F-75724 Paris cedex 15. 2. Direction G6n6rale de la Sant6, Paris. 3. Centre Hospitalier G6n6ral, Aulnay-sous-Bois. 4. Centre Hospitalier, Royan. 5. Institut de Bact&iologie, Strasbourg. 6. Centre Hospitalier Universitaire, Amiens. 7. Centre Hospitalier, Mantes-la-Jolie. 8. H6pital Edouard-Herriot, Lyon. 9. Centre Hospitalier, Lyon Sud. 10. Hbpital Debrousse, Lyon. 11. H6pital Saint-Louis, Paris. 12. Centre Hospitalier G6n6ral, Annecy. 13. Institut Pasteur, Lille.

305

groupe A (17). L'augmentation du pourcentage ~ 5 % en 1987 est l'empreinte de r6pid6mie d6crite dans ce travail (47). Les premieres souches constituant cette 6tude ont 6t6 isol6es ~ une p6riode ofa, en France, les m6ningites 6taient rares (quel que soit le groupe) et h plus forte raison celles caus6es par le groupe A. Le 11 aofit 1987 nous est parvenue une souche de m6ningocoque s6rogroupe A isol6e d'un liquide articulaire chez une femme de 75 ans. Les premiers signes cliniques s'6tant manifest6s durant le p61erinage de La Mecque, nous avons pu d'embl6e situer rorigine g6ogmphique de la contamination. La DGS pr6venue imm6diatement a contact6 les Directions D6partementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) qui ont d6clench6 les mesures de surveillance et de prophylaxie sur le terrain (Bulletin Epid~miologique Hebdomadaire (BEH), n ° 35 Septembre 1987). A la m~me 6poque, correspondant ~ la fin du p61erinage ont 6t6 signal6s des cas similaires aux Etats-Unis (12, 39), en Grande-Bretagne (3) et dans les pays limitrophes de l'Arabie Saoudite (41). La date d'apparition des premiers cas, le nombre de cas et les mesures prophylactiques prises dans ces diff6rents pays sont r6sum6s dans le tableau I.

TABLEAU I Infections h N. meningitidis du sdrogroupe A : Comparaison de 4 dpid~mies en relation avec celle de La Mecque (Aofit 1987) Pays

Date du ler cas

Etats-Unis

Nombre

Mesures prophylactiques C o m m e n t a i r e s

Cas P d l e r i n s D d c ~ s

Antibiotiques

Vaccins

9.8.87

8

1250

?

Rifampicinea)

Au ddpartb)

9.87

21

?

2

Rifampicinec)

Au ddpart

Qatar

8.8.87

15

?

?

France

11.8.87

20

5000

4

GrandeBretagne

Rdfdrences

Symptdmes apr~s le retour 4j Voyages adultes Cas secondaires (Enfants)

Non prdcis6 Spiramycine (sujets contacts)

Sujetsd) contacts

(12) (38) (3)

(40) 2 cas directs

(adultes) 8 cas indirects (enfants)

a) La rifampicine a 6t6 administr~e aux p~lerins d~s leur arrivde ~ l'adroport. La dose habituelle est de 600 mg par voie orale en deux prises pendant deux jours. b) Le vaccin antimdningococcique A+C est administr6 aux voyageurs se rendant dans le pays oh l'infection a &6 signal~ c) la rifampicine a 6t6 administrde aux sujets contacts. d) Le vaccin a ~t~ administr~ aux sujets contacts Le but de ce travail est de recenser 20 cas d'infections mdningocoque de sdrogroupe A survenues en France du mois d'aofit 1987 ~ mars 1988. Nous pouvons affirmer qu'5 ces pdriodes, deux cas cliniques 6taient sfirement lids l'dpiddmie qui venait d'avoir lieu en Arabie Saoudite. La question suivante est posde : sur le seul interrogatoire du patient ou de son entourage, peut-on relier d'autres cas cette 6piddmie ? Les conditions techniques de la confirmation bactdriologique seront prdcisdes dans les cas oh les souches sont parvenues au CNRM. Plusieurs cas secondaires dtant survenus, les mesures prophylactiques seront 6voqudes : ddclaration obligatoire de la maladie (14), a n t i b i o p r o p h y l a x i e (13) et vaccination prophylactique (15).

TECHNIQUES

BACTERIOLOGIQUES

Transport et conservation des souches Ces techniques, ddcrites dans un travail prdcddent (1), ne seront pas ddtailldes ici, seuls seront mentionnds les milieux de transport re~us au CNRM 5 l'occasion de cette dtude. - - Le milieu TGV® agrobie (TGV® Diagnostics Pasteur) a 6t6 utilis6 dans 4 cas, la g~lose chocolat (GC) dans 6 cas, le milieu de Vandekerkove (VDK) dans 2 cas, la gglose nutritive ordinaire (GN) dans un cas et le milieu "portagerm~7' (PG) deux fois. L'identification

M A T E R I E L ET M E T H O D E S Les cas cliniques et les souches bactdriennes sont 6numdrds dans le tableau II, suivant leur rdgion et leur date d'isolement en France (foyers de A ~ M). S'il existe plusieurs cas dans un mame foyer, un numdro est adjoint la lettre ddsignant le foyer. Vingt cas cliniques ont dtd rdpertorids et seulement 15 souches bactdriennes ont dt6 isoldes. Les 23 souches de mdningocoques ont 6td isoldes du LCR (15 fois; 75 %), du sang (5 lois; 25 %), du rhinopharynx (2 fois; 10 %), et une fois du liquide articulaire. Chez certains malades, la souche bactdrienne a dt6 isolde de plusieurs sites. Les souches ont dt6 recueillies dans des rdgions varides de France d'aofit 1987 mars 1988 (14 ddpartements diffdrents). 306

Elle a 6td rdalisde suivant des techniques prdcddemment ddcrites (49, 50, 51, 52). Un examen microscopique, apr~s coloration de Gram, si le milieu de transport le permet, indique la morphologie bactdrienne et renseigne sur l'dtat physiologique de la souche donc sur les chances d'obtenir une subculture. La souche est rdisolde sur milieu "G" (milieu "Gono mdningo", Diagnostics Pasteur) (49) avec et sans antibiotiques. Aprbs 24 heures ~ 37°C, en atmosphere contenant 8 h 10 % de CO2, les cultures obtenues sur les deux milieux sont examindes comparativement. Les techniques suivantes sont pratiqudes successivement : 1) recherche d'une cytochrome-oxydase directement sur la culture ou sur papier adapt6 (technique de Kovacs) ;

TABLEAU II Infections ~ N. meningitidis du s6rogroupe A en France (Aofit 1987 - Mars 1988) - Clinique. Epid~miologie Foyer a) Date

P a t i e n t s b)

Signes

cliniques

Evolution

D6partement

Age Sexe 75

Lien avec La Mecque C o n t a g e c)

A1

13.8.87

F

polyarthrites

favorable

93

Oui

D

B1

15.8.87

4

M

purpura fulminans (PF) d6c~s

57

Oui

I : p~re retour (R)

B2

15.8.87

7

M

purpura fulminans

d6c~

57

Oui

I : 48 heures (H)

C1

16.8.87

56

M

m6ningite

favorable

18

Oui

D

D1

18.8.87

13

M

m6ningite

complication

17

Non

arthrite E1

22.8.87

2

M

m6ningite

favorable

67

?

F1

27.8.87

29

F

m6ningite

favorable

80

Oui

I : mari

F2

28.8.87

1

M

m6ningite

favorable

80

Oui

I : p~re

F3

01.9.87

5

M

m6ningite

favorable

80

Oui

I : oncle

F4

02.9.87

16

M

m6ningite

favorable

80

Oui

I : oncle

G1

28.8.87

1

M

purpura fulminans (PF) ~

78

Oui

I : pbre (R) 3 semaines

H1

16.9.87

3

F

mdningite

favorable

69

?

H2

17.9.87

2

F

mdningite et PF

complication

69

?

H3

18.11.87

3

M

m6ningite

favorable

69

Oui

I : grand-p~re (R) 4 mois

I1

19.9.87

1

M

m6ningite

favorable

22

?

J1

30.11.87

10

M

m6ningite

favorable

75

?

K1

21.12.87

19

M

m6ningite et PF

favorable

73

Non

L1

22.12.87

6

F

m6ningite et PF

dfc~

62

?

A2

20.1.88

10

F

m6ningite

favorable

93

Oui

I : grand-p~re (R) 4 mois

M1

23.3.88

52

M

m6ningite

favorable

59

?

a) la lettre d~signe le foyer g~ogr'aphique et le chiffre le cas par ordre chronologique ; b) age exprim~ en ann6es, sexe masculin, M e t f~minin, F ; c) contage : D, direct, I, indirect. 307

TABLEAU III Infections ~ N. m e n i n g i t i d i s du s~rogroupe A en France (Aofit 1987 - Mars 1988) - B a c t ~ r i o l o g i e Foyer a)

Nature du pr~l~vement

LCR

Sang

Gorge

A1

Orientation

Autres

Souche

Milieux

envoy~e

transport b)

Culture

au CNRM

Liquide

Neisseria sp.

+

GC

+

articulaire B1

+

-

N. meningitidis A

-

B2

-

+

N. meningitidis A

-

C1

+

N. meningitidis A

-

Diplocoques G -

+

GC

+

N. meningitidis A

+

VDK

+

D1

+

E1

+

F1

+

+

N. meningitidis

+

TGV

+

F2

+

+

N. meningitidis

+

TGV

+

N. meningitidis A

+

TGV

+

N. meningitidis A

+

TGV

+

F3

+

F4

+

G1

+ (post mortem)

N. meningitidis A

-

H1

+

N. meningitidis A

+

GC

+

H2

+

N. meningitidis A

+

VDK

+

H3

+

N. meningitidis A

+

GC

+

I1

+

N. meningitidis

-

N. meningitidis A

+

GO

+

N. meningitidis A

+

PG

-

N. meningitidis A

+

PG

-

J1

+

+

K1

+

L1

+

A2

+

N. meningitidis A

+

GC

+

M1

+

N. meningitidis A c)

+

GC

+

+

a) La lettre d6signe le foyer g~ographique et le chiffre, le cas par ordre chronologique. b) Milieux de transport: GC, g61ose chocolat ; VDK, milieu de Vandekerkove ; TGV R transport germes vivant a6robies (Diagnostics Pasteur) ; GO, g61ose nutritive ; PG, PortagermR (BioM6rieux). c) Souche d6ficiente : glucose (-), maltose (-).

308

2) ensemencement d'un milieu nutritif "Heart Infusion Agar" (HIA) et d'un milieu de Mueller Hinton (pour effectuer le s6rogroupage) (50, 62) ; 3) 6tude de six substrats hydrocarbon6s en milieu "cystine trypticase agar" (CTA) (Difco): glucose, maltose, 16vulose, saccharose, mannitol, lactose ; 4) d6tection de la formation de polysaccharide sur milieu HIA + 5 % de saccharose ; 5) recherche des nitrate et nitrite r6ductases en bouillons et en milieu g61os6 (54) ; 6) mises en 6vidence d'une b~ta-galactosidase, d'une gamma-glutamyl-transf6rase (52) et de rhydrolyse de la tributyrine. Les lectures sont faites apr6s 18 heures d'incubation ~t 37°C sans CO2, et pendant deux [t trois jours si n6cessaire.

difficile (33, 51). Apr~s environ 5 min., le surplus est r6aspir6 st6rilement. Les disques d'AB sont plac6s 15 min. plus tard sur la bo~te. Les cultures sont incub6es 24 heures h 37°C en pr6sence de CO2. Cette technique a 6t6 d6crite pr6c6demment (51). Ont 6t6 6tudi6s les antibiotiques suivants (les charges des disques en p.g ou U.I. sont indiqu6es entre parenthbses) : p6nicilline G (6), ampicilline (10), amoxicilline (25) (seule (20) et associ6e l'acide clavulanique (10)), c6fotaxime (30), c6ftriaxone (30), streptomycine (10), spectinomycine (100), chloramph6nicol (30), t6tracycline (30), minocycline (30), 6rythromycine (15 UI), spiramycine (100), p6floxacine (5) et rifampicine (30). La recherche de B-lactamase a 616 faite par la technique a la c6phalospofine chromog~ne (nitroc6fine) (Bio M6rieux).

Les s~rogroupages - - Les s6rogroupages sont d6termin6s h partir d'une culture de 18 ~ 24 heures sur milieu de Mueller Hinton, avec des immuns6rums (IS) pr6par6s au CNRM suivant le protocole de Vedros (50, 62). Pour la sdcuritd de l'op~rateur, l'emploi de masque est particulidrement recommandd durant les manipulations (masques chirurgicaux Technol®). La d6termination des s6rogroupes A, B e t C est faite sur lame de verre par une technique classique d'agglutination (50). Celle-ci appara3t tr~s vite (30 sec). Les agglutinats sont, avec les anticorps polyclonaux A e t C, tr~s bien visibles ~ l'oeil nu et form6s de gros amas avec un fond clair. Ils peuvent 6tre plus fins pour le groupe B n6cessitant l'emploi d'un verre grossissant (loupe d'horloger n ° 3). Le point d61icat de cette agglutination r6side dans le respect d'un 6quilibre entre antigbne et anticorps. En pratique, il faut rajouter selon les cas, soit de I'IS, soit de la culture bac16rienne et r6aliser une suspension homogbne en incorporant progressivement la culture bact6rienne h la goutte de s6rum par un mouvement lent et circulaire de l'anse de platine. Recherche (AB)

de la sensibilit~

aux antibiotiques

L'6tude de la sensibili16 des m6ningocoques ~ diff6rents AB a 616 r6alis6e en milieu g61os6 par une technique de diffusion (antibiogramme: ATB) (51) et pour la p6nicilline G, l'6rythromycine et la spiramycine par d6termination des Concentrations Minimales Inhibitrices (CMI). Une culture de 18 heures en milieu "gonom6ningo Diagnostics Pasteur" (G) est r6co116e en tampon PBS (0,15 M ; pH = 7,2) st6rile. La suspension est ajus16e avec un photombtre de Klett ~ 50 + 5 Unit6s ( D O = 0,1 ~t 580nm). Des boltes carr6es de 12x 12 cm, contenant 80 ml (soit une hauteur de 5 ~ 6 mm) (51) du milieu cit6 ci-dessus (G) sont inond6es par flottaison avec 3 ml de suspension. Nous insistons sur cette hauteur de milieu sup6rieure .~ la hauteur standard (4 mm) choisie en fonction d'une meilleure reproductibili16 des r6sultats obtenus avec les bact6ries h croissance 309

RESULTATS R6sultats cliniques et 6pid6miologiques

L'ensemble constitu6 par les cas cliniques reli6s aux 15 souches regues au CNRM d'aofit 1987 h mars 1988 et 5 cas dont nous n'avons que les donn6es 6pid6miologiques transmises par la DGS est regroup6 dans les tableaux II et III. Cliniquement on d6nombre : 16 m6ningites (3 avec purpura fulminans), dans trois autres cas les signes m6ning6s ne sont pas apparus et le purpura fulminans a 6volu6 vers la mort; dans un cas, pas de signe m6ning6 mais une polyarthrite (61). La r6partition suivant le sexe montre 7 cas f6minins pour 13 cas masculins. Les ages des patients s'6chelonnent entrc 1 mois 1/2 et 75 ans, quatre d6c~s ont 6t6 constat6s parmi les malades les plus jeunes (tableau IV). R6partition g6ographique des souches

Les cas se r6partissent sur 14 d6partements. Tr~s sch6matiquement, on peut les subdiviser en treize foyers, suivant leur proximit6 g6ographique et par ordre chronologique d'apparition des cas (tableaux II et III). Le premier foyer (A) est apparu dans la Seine-Saint-Denis, avec dcux T A B L E A U IV Infections ~ N. meningitidis de s6rogroupe A en France (Aofit 1987 h Mars 1988) R6partition des cas et des d6c~s en fonction de I'¢~ge Age < 2

Nb cas DEc6s

5 1

a)

3-9

10-19

20-29

6 3

5

1

a) exprim6 en arm6es

30>

<75

3

cas: un cas direct (A1) dont la principale symptomatologie se rrvrlait sous forme d'arthrites et un deuxi~me cas (A2) survenu beaucoup plus tardivement (Janvier 1988) chez une fillette de 10 ans qui a fait une mrningite 6voluant favorablement. Si ces 2 cas prrsentent un lien avec l'rpidrmie de La Mecque, ils ne sont pas relirs entre eux. Pour le deuxi~me foyer (B), en Moselle, deux cas sont ~ signaler chez deux fr~res de 4 et 7 ans drcrdrs tr~s rapidement, le contage semble avoir eu lieu par le p~re revenu de La Mecque 48 heures avant. Le troisi~me foyer (C) ne comprend qu'un cas survenu par contamination directe chez un adulte de 56 ans ayant fait une mrningite h 6volution favorable. Les foyers (D) et (E) comprennent chacun un cas chez des enfants de respectivement 13 et 2 a n s . Le sixi~me foyer (F) (20) comprend quatre cas, le premier chronologiquement est une femme de 29 ans (F1) m~re de 6 enfants dont le mad avait 6t6 ~ La Mecque, son ills ~g6 d'un an (F2) et elle ont eu une mrningite h 6volution favorable. Les deux autres patients (F3 et F4) appartiennent h des families marocaines vivant dans deux quartiers diffrrents de la mrme ville mais ayant de frrquentes relations entre eux. Toutes les families ont 6t6 vaccinres avec les polyosides A + C et traitres ~ la spiramycine : 50 mg/kg chez l'enfant, 2 g/j chez l'adulte pendant 5 jours. Dans le septi~me foyer (G), un seul cas a 6t6 signal6 chez un enfant de 13 mois arriv6 mort ~ rhrpital et dont le p~re 6tait de retour depuis 3 semaines de La Mecque. Par une ponction lombaire rralisre post-mortem, la souche a 6t6 isolre, identifire et groupre mais n'a pu 6tre maintenue en conservation. Les cas survenus dans ce que nous appellerons le toyer (H) nrcessitent d'rtre discutrs de faqon drtaillre. Ils sont localisrs h la rrgion lyonnaise ; les deux premiers cas (H1 et H2) ont drbut6 les 16 et 17 septembre chez des enfants de 2 et 3 ans hospitalisrs dans deux hrpitaux diffrrents et se sont manifestrs par des mrningites ayant 6volu6 favorablement, mises ~ part des complications arthritiques dans le deuxi~me cas. Malgr6 une enqurte approfondie, aucun lien n'a pu 6tre 6tabli avec le prlerinage de La Mecque, bien que ces cas aient eu lieu chez des Maghrrbins. Le cas H3 de ce foyer est remarquable : il s'agit d'un enfant de 3 ans dont le grandp~re ayant 6t6 ~ La Mecque 6tait de retour depuis le mois d'aofit ; il voyait son petit-ills une h deux fois par semaine et la mrningite de renfant ne s'est drclarre qu'en novembre. En ce qui concerne les foyers (I), (J), (K) et (L) aucun lien n'a 6t6 trouv6 avec le prlerinage de La Mecque. R~sultats

bact~riologiques

Sur les 13 souches bactrriennes cultivres au CNRM ; 12 prrsentaient les caract~res typiques de N. meningitidis. Diplocoques ~ coloration de Gram nrgative, cytochrome oxydase et catalase positives, acidification du glucose et du maltose, pas d'acidification du fructose ou du saccharose. Absence de nitrate rrductase, nitrite rrductase variable. Une souche drficiente par manque d'acidification du glucose et du maltose avait d'emblre 6t6 3!0

FIGURE

1

Neisseria meningitidis (N.m) en France. 50

_ D i s t r i b u t i o n des s ~ r o g r o u p e s de juillet 1987 h m a r s 1988 Nombre souches

4( A A

20 i

1 ff

]|

0 7 8 9 10 11 N . m B E:3 A u t r e s N.mA ~ N.mC

12

I

2 3 Mois

identifire comme 6tant un mrningocoque par le laboratoire exprditeur. En particulier, le fait qu'elle prrsentait une agglutination tr~s nette avec le srrum antimrningococcique A et la prrsence d'une gamma-glutamyl transfrrase ont guid6 le diagnostic (54). Les orientations des laboratoires exprditeurs 6taient toutes de N. meningitidis sauf dans deux cas: 1) Neisseria spp ou 2) "diplocoques Gram-". Deux souches ont 6t6 adressres sans groupage ou avec un groupage erron6 (tableau IV). Sensibilit~

aux

antibiotiques

Les souches prrsentent les diamrtres suivants aux AB 6tudirs (mm): prnicilline G, 30,8 + 1,7; ampicilline, 32,2 + 2 ; amoxicilline, 33,7 + 1,3 ; amoxicilline + acide clavulanique 33,6 + 1,3 ; crfotaxime 40,3 + 2,0 ; ceftriaxone 38,5 _+ 2,7 ; streptomycine 11 + 0,8 ; spectinomycine 20,2 + 1,5; chloramphrnicol 29,2 + 2 , 8 ; trtracycline 30,5 + 2 , 0 ; minocycline 28,2 + 2,0; 6rythromycine 25,2+ 1,4; spiramycine 25,2 + 0,9 ; prfloxacine 33,2 + 2,3 ; rifampicine 32,8 + 1,8. L'rvaluation de la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de la prnicilline G vis-a-vis de 12 souches montre des valeurs de 0,06 mg/l h 0,25 mg/1. Cette derni~re valeur pour une souche - - c e qui peut 6tre considrr6 comme relativement rrsistant ( 1 3 ) - - 0,12mg/1 (6 souches) et 0,06 mg/l (5 souches). La CMI de la prnicilline de 0,25 mg/1 est associre ~ une CMI de la spiramycine ~ 16 mg/1 (concentration critique ~ 8 mg/1). Les CMI de la spiramycine vis-a-vis des autres souches varient entre 2 et 4 mg/l. R~partition relative des s ~ r o g r o u p e s A, B et C en France durant la p~riode consid~r~e

Le nombre de souches des trois srrogroupes principaux est reprrsent6 dans la figure 1. On remarque qu'au mois de

septembre 1987, le nombre de souches du groupe A est sup6rieur h celui des groupes B e t C. Dbs le mois suivant, le groupe B redevient pr&lominant. DISCUSSION Conditions Mecque

de

survenue

de

l'~pid~mie

/I La

Lors du p61erinage de La Mecque comme le rappelle Berrada en 1971 (6), ce sont essentiellement les maladies transmission hydrique et plus particulibrement le chol6ra qui avaient 6t6 6tudi6es. La Mecque a longtemps 6t6 consid6r6e pour ces maladies comme le relais obligatoire entre le golfe du Bengale et l'Europe. Par contre, c'est notre connaissance la premiere fois que l'on signale une 6pid6mie de m6ningococcies de cette importance b La Mecque. Dans l'6pid6miologie des m6ningococcies, maladies interhumaines b transmission pfliiggienne, ce sont les conditions de promiscuit6 qui favorisent le passage bact6rien d'homme ~ homme. Entre le portage rhinopharyng6 bact6rien et la survenue de la maladie, se situent des ph6nom~nes complexes associant conditions m6t6orologiques, caract6ristiques des souches et 6tat de r6ceptivit6 du malade. Dans les ph6nom~nes de virulence, en plus d'ind6niables faits immunochimiques li6s ~t la structure bact6rienne, va intervenir un 6tat de r6ceptivit6 ou non du sujet qui se trouve en pr6sence de m6ningocoque (31). Les 6pid6mies de m6ningocoques du s6rogroupe A s6vissent en Afrique dans une zone qui s'6tend d'Ouest en Est : du S6n6gal et de la Mauritanie ~ l'Ethiopie en comprenant le Mali, le Burkina Faso, le Niger et le Tchad ; au Nord, elle commence au niveau du Sud Saharien, pour se terminer au Sud au niveau de la for& 6quatoriale (36). Les populations de ces pays b forte concentration islamique effectuent r6guli~rement des p61erinages ~ La Mecque. Dans la zone sah61ienne d6crite ci-dessus, les 6pid6mies d6butent durant la saison s~che et finissent avec les pluies. La saison sbche dure de mi-octobre h mai et est suivie par une courte saison de pluie. Si de tr~s nombreux facteurs demeurent inexpliqu6s dans rapparition des 6pid6mies (31, 32), tousles auteurs s'accordent sur le fait que le m6ningocoque demeure h l'6tat de portage latent, en particulier chez l'adulte le plus souvent sans occasionner de troubles. La date du p61erinage 6tant d6termin6e suivant le calendrier lunaire, elle varie tousles ansen avanqant de 11 jours par rapport au calendrier gr6gorien (6). L'~pid~mie en France. Le groupe A ne ffit pas toujours aussi rare en France. Pick (45) 6tudiant r6volution du pourcentage relatif de ce s6rogroupe de 1975 ~ 1985 trouve, durant cette p6riode, une chute de 18 ~ 1,5 %. De 1976 ~ 1982 sur l'ensemble

de ces ann6es, nous trouvions 14 % de souches de s6rogroupe A (53). I1 est int6ressant de comparer les pourcentages relatifs de distribution du s6rogroupe A en Europe, aux Etats-Unis et en Afrique (44). Dans l'ensemble, les 6pid6mies dues ~ ce s6rogroupe sont tr~s 6pisodiques h travers le monde et ce n'est que dans la zone de "la ceinture de la m6ningite c6r6brospinale" (36, 37) que demeure le foyer constant de cette bact6rie. Cette 6volution dans le sens d'une pr6valence plus importante de A v e r s les ann6es 1975-1976 s'est fait ressentir dans toute rEurope de l'Ouest (60). Elle est 16g~rement plus importante vers l'est de l'Europe : 6,1% en Tch6coslovaquie de 1970 h 1982 (35), 34 % en R6publique D6mocratique Allemande en 1984 (30) plus l'est encore on trouve plus de 50 % en URSS de 1980 1984 (19). Aux Etats-Unis en 1983, Band et al. (5) en trouvent 3 %. En Afrique, la zone sah61ienne reste un r6servoir important de m6ningocoque A avec des pourcentages pouvant atteindre 90 % (Denis en 19811982 ~ Dakar et h Niamey) (21), Greenwood (31, 32), Peltola (44). Comme le font remarquer plusieurs auteurs, dont Peltola (43), le s6rogroupe A serait plus volontiers l'origine d'6pid6mie que les autres s6rogroupes. Parmi celles-ci, certaines furent particuli~rement importantes comme celles du Br6sil en 1974, de Finlande (43, 59), de la cfte nord-ouest des Etats-Unis (18) et du N6pal (16). Parmi les cas survenus en France, ce sont essentiellement les enfants qui ont 6t6 atteints, aucun cas direct n'est signaler (en g6n6ral, ils ne participent pas au p61erinage). Ces r6sultats sont comparables h ceux d6crits aux EtatsUnis (12, 39) et en Grande-Bretagne (3). Seulement deux cas directs sont ~ signaler, l'un avec polyarthrites, l'autre avec m6ningite simple, tous deux 6tant survenus chez des adultes de 75 et 56 ans avec 6volution favorable. Pour t o u s l e s autres cas un portage asymptomatique chez l'adulte est obligatoirement b envisager. I1 est int6ressant de souligner la Variabilit6 dans le temps, de ce portage chez le sujet suppos6 6tre l'agent contaminateur. Dans cette 6tude, les d61ais vont de 48 heures h 6 mois et sont en accord avec ceux d'autres 6tudes concernant le m6ningocoque A (5, 18), ou d'autres groupes (10). Pour que se d6veloppe la maladie, il semble bien qu'il faille des contacts proches et rgp~t~spuisque les cas sont familiaux et restent h l'int6rieur de communaut6s ferm6es (26). I1 est h remarquer que les cas recens6s ont eu lieu la plupart du temps dans des zones urbaines ou dans leurs faubourgs avec une forte proportion de travailleurs migrants ~t niveau socio-6conomique peu 61ev6 (d6partements de la Moselle, du Rhfne, de la Somme et de la Seine-Saint-Denis). Cette r6partition g6ographique correspond h celle signal6e par Roze et Mouzard (55) dans leur 6tude sur les formes graves de purpura infectieux en 1984. Plus de 40 % de ces cas se situent dans la r6gion Nord-Pas-de-Calais et la r6gion parisienne. Le nombre de cas de notre 6tude est faible pour 6tre statistiquement significatif, mais on y retrouve l'h6t6rog6n6it6 g6ographique d6j~ signal6e. Quatre cas seulement sur 20 sont

survenus dans des rtgions faiblement urbanis6es. Cette notion de frtquence de mtningites accompagntes de cas secondaires dans des zones de niveau socio-6conomique dtfavoris6 n'est pas sptcifique d'un groupe particulier. C'est ce que l'on retrouve par exemple, dans l'tpidtmie du Nord-Ouest des Etats-Unis (groupe A) en 1975 chez des vagabonds "skid roads" ou dans des communaut6s indiennes (5, 18). Pour d'aulres 6pidEmies et d'autres s6rogroupes, comme (B) notamment en Belgique, on a tr~s bien montr6 parmi les facteurs de risques, le niveau socio-tconomique faible entrainant promiscuit6 et retard dans la mise en route des soins, tous ces facteurs 6tant gtn6rateurs de complications voire de mortalit6 (22, 23, 24).

groupes est connue (29). Chez le tr~s jeune enfant refficacit6 n'est pas imm6diate (8). On peut vacciner d~s le troisi~me mois pour le polyoside A, ~ partir d'un an pour le polyo.side C, la protection optimale n'6tant obtenue qu'apr~s le dixi~me mois (15). Le vaccin ttlyavalent A, C, Y, W135 est r6alis6 mais n'est pas commercialis6 en France (4). La vaccination a permis de stopper les grandes 6pid6mies de A notamment au Br6sil, en Finlande (43), aux Etats-Unis (18) au Ntpal (16).

L'6mergence dans une population donnte d'un strogroupe habituellement peu ou pas reprtsentt, constitue toujours un ph6nom~ne pr6occupant. Ceci par deux types de risques : 1) - L'immunit6 6tant tr~s sptcifique de groupe, la population n'est pas prottg6e darts son ensemble et les cas risquent individuellement d'etre plus graves. 2) - A cette gravit6 s'ajoute un risque d'extension du cas initial des cas secondaires ceci d'autant plus qu'il s'agit du groupe A. Devant ces risques, un certain nombre de mesures s'imposent comme la d6claration obligatoire (14) et l'information du m6decin et du biologiste relative ~ ces cas. D'autres mesures, comme l'antibioprophylaxie tendent ~ combattre ce danger d'apparition de cas secondaires. En France, la spiramycine (33) est largement utilis6e et m~me recommandte par la circulaire ministtrielle de 1980 (13). Son efficacit6 a 6t6 d6montrte in vitro (2, 46) et in vivo : rtduction du portage de 85 ~ 59 % (25). Dans les pays anglo-saxons, la rifampicine est tr~s utiliste malgr6 le risque d'apparition de rtsistance (57, 58).

Dans la majorit6 des cas, le diagnostic bacttriologique est ais6, sauf lorsqu'il s'agit de souches dtficientes dans racidification du glucose et/ou du maltose (54). Les rtactions d'appoint comme la recherche de gamma-glutamyltransftrase prennent alors toute leur valeur. Nous avons insist6 sur certains d6tails techniques, qui bien que classiques, pouvaient encore poser des probl~mes ; le point essentiel nous para[t ~tre la rapidit~ du diagnostic et du s~rogroupage.

Quel que soit l'antibiotique utilist, nous voudrions insister sur la ntcessit6 de la pr~cocit# de la prescription (28). La prophylaxie par l'administration d'antibiotique ne donne pas une 6radication totale du portage du m6ningocoque, celle-ci 6tant variable avec l'antibiotique (27). Les meilleurs taux d'tradication auraient rtcemment 6t6 obtenus par l'emploi de ceftriaxone dans le cadre de mesures prophylactiques prises en rapport avec l'tpidtmie de La Mecque (58) ou de ciprofloxacine (48). Chez les enfants, particuli~rement ceux qui vivent en collectivit6 l'efficacit6 de l'antibiothtrapie se pose avec le plus d'acuit6 (10, 25, 40). Les sujets contacts ont un risque tr~s accru de d6velopper la maladie (38). La vaccination par les polyosides A et C est recommandte chez les sujets contacts (15, 29) et dans les cas de voyage dans une rtgion ofJ une 6pid6mie due ~ ces s6ro-

Des mesures de prtvention vaccinale concernant l'entrte en Arabie Saoudite ont 6t6 prises lors du pElerinage de 1988 (Relev~ Epiddmiologique Hebdomadaire de I'OMS, avril 1988) (42).

Evaluation de la sensibilit~ aux antibiotiques

En rabsence de souches de rtftrence et en se rtftrant aux rares et rtcentes Etudes sur ce sujet (7, 11, 56) les souches 6tudites sont sensibles aux AB 6tudi6s sauf pour la streptomycine et une souche de sensibilit6 diminute ~ la ptnicilline et ~ la spiramycine. CONCLUSION

L'6mergence dans une population dtterminte d'un s6rogroupe inhabituel est toujours un ph6nom~ne prtoccupant. Devant la gravit6 qu'elle repr6sente, il y a lieu de tout mettre en oeuvre pour 6viter la propagation de l'tpid6mie par la survenue de cas secondaires (9). Les 20 cas d'infection ~ mtningocoque A isolts en France d'aofit 1987 h mars 1988 n'tchappent pas ~t cette r~gle puisqu'on a constat6 4 dtc~s et sept cas secondaires. On retiendra la difficult6 de l'analyse de rorigine des souches par les seuls renseignements cliniques. I1 convient d'effectuer le plus rapidement possible, l'isolement, l'identification (bacttriologique et antigtnique) de ragent causal. Ceci permet une d6claration obligatoire correctement argumentte (sptcification du strogroupe), d'ofl dtcouleront des mesures non sptcifique (antibioprophylaxie) et sp6cifique (vaccination A + C).

S U M M A R Y : INFECTIONS DUE TO NEISSERIA MENINGITIDIS SEROGROUP A IN FRANCE (AUGUST 1987 - MARCH 1988). RELATIONSHIP WITH MECCA OUTBREAK AUGUST 1987

Twenty cases of infections due to Neisseria meningitidis serogroup A had been diagnosed in France from August 1987 to March 1988. Epidemiologic analysis permitted to demonstrate close relationship with Mecca pilgrimage in 10 cases. This outbreak was characterized by its high 312

lethality (4 deaths) among children and the high number of secundary cases (7). Without epidemiologic markers it is difficult to correlate one outbreak with another. Prophylaxis had been conducted by use of antibiotics and meningococcal A + C vaccine. K e y - w o r d s : Neisseria meningitidis serogroup A - Outbreak - France August 1987-March 1988

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