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Infections communautaires en 1993
M6d Mal Infect. 1994 ; 24 : 19-20
Infections communautaires en 1993 F. L U C H T "
RESUME
La tuberculose est redevenue une pathologie pr6occupante. Il a fallu ?~nouveau pr6ciser les pr6cautions ~ prendre afin de restreindre la contagion. La rdsistance aux antibiotiques est un autre problbme, avec une 6mergence aussi bien chez les cocci Gram positif que les bacilles ~ Gram ndgatif. Le paludisme continue, sa r6sistance augmente. Mots-cl6s : Tuberculose - Infection communautaire - R6sistance aux antibiotiques.
disparition de pans entiers d'id6es et de concepts. En pathologie infectieuse communautaire, outre la recrudescence de cette vieille maladie, on assiste 6galement ~ une extension de la r6sistance aux antibiotiques. Le gonocoque est devenu trbs fr6quemment maintenant r6sistant ~ la p6nicilline, aux t6tracyclines, jusqu'h 10 ~ 20 % des souches, notamment en r6gion parisienne, et peut n6cessiter le recours aux c6phalosporines de troisibme g6n6ration. Un relatif motif de satisfaction est actuellement repr6sent6 par la stabilit6 du pourcentage des souches de Streptococcus pneumoniae r6sistantes ?~ la p6nicilline G dans notre pays, qui n'atteint pas 5 % des souches isol6es d'h6moculture, contrairement ?ace que l'on observe en Europe de l'Est, en Espagne et aux USA. En revanche, le pourcentage de souches d'Haemophilus influenzae, d'Escherichia coli r6sistant ~t l'ampicilline ne cesse d'augmenter trbs progressivement. A l'6tranger, toujours en pathologie infectieuse communautaire, outre la dipht6rie r6apparue en Europe de l'Est, on est surtout frapp6 par la multir6sistance de Plasmodiumfalciparum, aux divers antimalariques, et par rapparition trbs r6cente de la r6sistance de Plasmodium vivax ?~la chloroquine.
L'ann6e 1993 n'a malheureusement pas vu reculer les maladies infectieuses, et ~ c6t6 du SIDA, toujours en pleine expansion, ~ c6t6 des infections nosocomiales dont nous ne parlerons pas ici, on peut m~me assister h une recrudescence de la tuberculose. Certes, tuberculose et infection ~t VIH sont trbs li6es, mais il ne faudrait pas simplifier le probl~me de la tuberculose : il est 6galement li6 h l'appauvrissement d'une certaine pattie de la population, au manque de logement dont souffre cruellement actuellement notre pays, ~ la promiscuit6, ~t une diminution de la couverture vaccinale, et probablement, bien que cela ne soit pas d6montr6, ~ l'oubli des mesures d'isolement dans nos h6pitaux y compris jusque dans nos CHU. Ce dernier ph6nombne est devenu si grave qu'il a fallu une circulaire du 29/10/93 pour pr6ciser ~t nouveau les pr6cautions simples ~ prendre dbs la suspicion de tuberculose contagieuse. I! est tout-~t-fait int6ressant, et en m~me temps regrettable de noter que le mot de contagiosit6 a disparu d e notre vocabulaire. Certains de nos services ne s'appelaient pas service de Maladies Infectieuses mais service de Maladies Contagieuses et ce mot a 6t6 purement et simplement retir6 de nos esprits comme on a retir6 le mot mort ou le mot cancer. Les mots sont les t6moins des id6es des hommes et leur retrait ne correspond pas qu'~t un appauvrissement s6mantique mais ?~ta
Les protocoles de prophylaxie se sont consid6rablement compliqu6s et ne sont pas toujours efficaces. Les conseils donn6s aux voyageurs ne sont pas toujours parfaitement adapt6s ~ la situation pr6cise du voyageur, situation qui face au paludisme peut changer entre la ville, ville africaine or) la situation est
* Service des maladiesinfectieuseset tropicales, CHRU, H6pital de Bellevue, BoulevardPasteur, F-42055 Saint-Etiennecedex. 19
haut risque, alors que la ville d'Asie du Sud-Est est une situation ?a faible risque voire nul, et les zones rurales ofa le problbme s'inverse pour ce qui est de l'Asie du Sud-Est par exemple. Le paludisme continue de tuer un ~t trois millions d'enfants par an, et environ une trentaine d'adultes dans notre pays, sans parler des centaines de malades hospitalisds pour cette infection.
clinicien, quels sont les projets de recherche clinique visant ~t raccourcir la durde des traitements antibiotiques, qui se sont int6ressds ~t l'impact de ces traitements raccourcis sur l'6pid6miologie bact6rienne ? Les malades eux-mOmes n'dchappent pas h la critique par l'automddication utilisant des antibiotiques tout-?t-fait inadapt6s ~t l'affection dont ils souffrent, ou pour des durdes qui ne correspondent pas ~ la prescrip[ion m6dicale.
Plus que d'dnum6rer ici l'ensemble des problbmes de pathologie infectieuse communautaire auxquels nous sommes quotidiennement confront6s, je crois qu'il faut aborder un problbme plus profond de philosophie gdndrale de l'utilisation des agents anti-infectieux. Tout d'abord la r6alit6 du problbme n'est mon sens pas clairement analysde par tous les prescripteurs qui y voient souvent une volont6 d61ib6r6e du m6decin hospitalier de diminuer ou d'emp6cher la prescription de certains antibiotiques consid6rds comme nobles, de prescription particulibrement d61icare... Par ailleurs, nous prescrivons tous des antibiotiques dans des situations qui ne le mdritent pas, pour pr6venir une surinfection de grippe, ou de bronchite virale. Nous n'insistons pas suffisamment auprbs de nos patients sur les dur6es de traitement car leur raccourcissement peut aboutir ~t la sdlection de souches r6sistantes. Dans notre r61e de chercheur-
La grande presse 6galement joue un r61e tr~s important : n'a-t-on pas vu rdcemment dans les pages d'un grand journal, un journaliste attaquer violemment les m6decins d'un groupe de rdgion Rh6ne-Alpes de surveillance de la grippe (le G R O G ) parce qu'ils avaient annonc6 une imminente 6piddmie de grippe. Le journaliste les suspectait d'atre ~t la solde des fabricants de vaccins ! Finalement cette 6pid6mie s'est bien confirmde. L'infection communautaire est le problbme de tous, et pas seulement des acteurs institutionnels classiques et chacun doit en prendre conscience. Les maladies infectieuses sont souvent contagieuses, ou transmissibles, pour utiliser une terminologie plus actuelle ; elles peuvent souvent ~tre pr6venues. Quant aux agents antiinfectieux, certains auteurs, trbs autoris6s, n'hdsitent plus 5 parler de "grandeur et d6cadence".
SUMMARY
C O M M U N I T Y ACQUIRED INFECTIONS IN 1993
Tuberculosis is again a problem. It was necessary to reprecise the condition for a protection of the persons around a patient. The resistance to antibiotics is an other problem, as well as in Gram positive cocci as in Gram negative bacilli. Malaria is going on, and its resistance is rising on and on. K e y - w o r d s : Tuberculosis - Community acquired infection - Resistance to antibiotics.
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Infections communautaires en 1993 F. L U C H T "
RESUME
La tuberculose est redevenue une pathologie pr6occupante. Il a fallu ?~nouveau pr6ciser les pr6cautions ~ prendre afin de restreindre la contagion. La rdsistance aux antibiotiques est un autre problbme, avec une 6mergence aussi bien chez les cocci Gram positif que les bacilles ~ Gram ndgatif. Le paludisme continue, sa r6sistance augmente. Mots-cl6s : Tuberculose - Infection communautaire - R6sistance aux antibiotiques.
disparition de pans entiers d'id6es et de concepts. En pathologie infectieuse communautaire, outre la recrudescence de cette vieille maladie, on assiste 6galement ~ une extension de la r6sistance aux antibiotiques. Le gonocoque est devenu trbs fr6quemment maintenant r6sistant ~ la p6nicilline, aux t6tracyclines, jusqu'h 10 ~ 20 % des souches, notamment en r6gion parisienne, et peut n6cessiter le recours aux c6phalosporines de troisibme g6n6ration. Un relatif motif de satisfaction est actuellement repr6sent6 par la stabilit6 du pourcentage des souches de Streptococcus pneumoniae r6sistantes ?~ la p6nicilline G dans notre pays, qui n'atteint pas 5 % des souches isol6es d'h6moculture, contrairement ?ace que l'on observe en Europe de l'Est, en Espagne et aux USA. En revanche, le pourcentage de souches d'Haemophilus influenzae, d'Escherichia coli r6sistant ~t l'ampicilline ne cesse d'augmenter trbs progressivement. A l'6tranger, toujours en pathologie infectieuse communautaire, outre la dipht6rie r6apparue en Europe de l'Est, on est surtout frapp6 par la multir6sistance de Plasmodiumfalciparum, aux divers antimalariques, et par rapparition trbs r6cente de la r6sistance de Plasmodium vivax ?~la chloroquine.
L'ann6e 1993 n'a malheureusement pas vu reculer les maladies infectieuses, et ~ c6t6 du SIDA, toujours en pleine expansion, ~ c6t6 des infections nosocomiales dont nous ne parlerons pas ici, on peut m~me assister h une recrudescence de la tuberculose. Certes, tuberculose et infection ~t VIH sont trbs li6es, mais il ne faudrait pas simplifier le probl~me de la tuberculose : il est 6galement li6 h l'appauvrissement d'une certaine pattie de la population, au manque de logement dont souffre cruellement actuellement notre pays, ~ la promiscuit6, ~t une diminution de la couverture vaccinale, et probablement, bien que cela ne soit pas d6montr6, ~ l'oubli des mesures d'isolement dans nos h6pitaux y compris jusque dans nos CHU. Ce dernier ph6nombne est devenu si grave qu'il a fallu une circulaire du 29/10/93 pour pr6ciser ~t nouveau les pr6cautions simples ~ prendre dbs la suspicion de tuberculose contagieuse. I! est tout-~t-fait int6ressant, et en m~me temps regrettable de noter que le mot de contagiosit6 a disparu d e notre vocabulaire. Certains de nos services ne s'appelaient pas service de Maladies Infectieuses mais service de Maladies Contagieuses et ce mot a 6t6 purement et simplement retir6 de nos esprits comme on a retir6 le mot mort ou le mot cancer. Les mots sont les t6moins des id6es des hommes et leur retrait ne correspond pas qu'~t un appauvrissement s6mantique mais ?~ta
Les protocoles de prophylaxie se sont consid6rablement compliqu6s et ne sont pas toujours efficaces. Les conseils donn6s aux voyageurs ne sont pas toujours parfaitement adapt6s ~ la situation pr6cise du voyageur, situation qui face au paludisme peut changer entre la ville, ville africaine or) la situation est
* Service des maladiesinfectieuseset tropicales, CHRU, H6pital de Bellevue, BoulevardPasteur, F-42055 Saint-Etiennecedex. 19
haut risque, alors que la ville d'Asie du Sud-Est est une situation ?a faible risque voire nul, et les zones rurales ofa le problbme s'inverse pour ce qui est de l'Asie du Sud-Est par exemple. Le paludisme continue de tuer un ~t trois millions d'enfants par an, et environ une trentaine d'adultes dans notre pays, sans parler des centaines de malades hospitalisds pour cette infection.
clinicien, quels sont les projets de recherche clinique visant ~t raccourcir la durde des traitements antibiotiques, qui se sont int6ressds ~t l'impact de ces traitements raccourcis sur l'6pid6miologie bact6rienne ? Les malades eux-mOmes n'dchappent pas h la critique par l'automddication utilisant des antibiotiques tout-?t-fait inadapt6s ~t l'affection dont ils souffrent, ou pour des durdes qui ne correspondent pas ~ la prescrip[ion m6dicale.
Plus que d'dnum6rer ici l'ensemble des problbmes de pathologie infectieuse communautaire auxquels nous sommes quotidiennement confront6s, je crois qu'il faut aborder un problbme plus profond de philosophie gdndrale de l'utilisation des agents anti-infectieux. Tout d'abord la r6alit6 du problbme n'est mon sens pas clairement analysde par tous les prescripteurs qui y voient souvent une volont6 d61ib6r6e du m6decin hospitalier de diminuer ou d'emp6cher la prescription de certains antibiotiques consid6rds comme nobles, de prescription particulibrement d61icare... Par ailleurs, nous prescrivons tous des antibiotiques dans des situations qui ne le mdritent pas, pour pr6venir une surinfection de grippe, ou de bronchite virale. Nous n'insistons pas suffisamment auprbs de nos patients sur les dur6es de traitement car leur raccourcissement peut aboutir ~t la sdlection de souches r6sistantes. Dans notre r61e de chercheur-
La grande presse 6galement joue un r61e tr~s important : n'a-t-on pas vu rdcemment dans les pages d'un grand journal, un journaliste attaquer violemment les m6decins d'un groupe de rdgion Rh6ne-Alpes de surveillance de la grippe (le G R O G ) parce qu'ils avaient annonc6 une imminente 6piddmie de grippe. Le journaliste les suspectait d'atre ~t la solde des fabricants de vaccins ! Finalement cette 6pid6mie s'est bien confirmde. L'infection communautaire est le problbme de tous, et pas seulement des acteurs institutionnels classiques et chacun doit en prendre conscience. Les maladies infectieuses sont souvent contagieuses, ou transmissibles, pour utiliser une terminologie plus actuelle ; elles peuvent souvent ~tre pr6venues. Quant aux agents antiinfectieux, certains auteurs, trbs autoris6s, n'hdsitent plus 5 parler de "grandeur et d6cadence".
SUMMARY
C O M M U N I T Y ACQUIRED INFECTIONS IN 1993
Tuberculosis is again a problem. It was necessary to reprecise the condition for a protection of the persons around a patient. The resistance to antibiotics is an other problem, as well as in Gram positive cocci as in Gram negative bacilli. Malaria is going on, and its resistance is rising on and on. K e y - w o r d s : Tuberculosis - Community acquired infection - Resistance to antibiotics.
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