Influence des transferts sur la morbidité et la mortalité périnatales

PI~DIATRI E GI~NI~RALE

influence des transferts sur la morbidite et la mortalit p rinatales J Fresson, JM Hascoet, P Vert Service de n6onatotogie, maternit6 r~gionale de Nancy, t O, rue du Dr=Heydenreich, 54042 Nancy

Re~u le 19 janvier 1995 ; accept6 le 9 f6vrier 1995

A

ctuellement en France, environ 9% des ..... .... a~e"t" l n iti ons : types de transferts nouveau-n~s sont transforms clans un ser. . . . . . vice de n6onatologie ou de p~diatrie avant erl p6riode p~rinatale 7 jours de vie. II existe cependant des variations de ce taux suivant les r6gions (de 6,4 6 14,8% La figure 1 propose une typologie de ces transferts. Nous dans I'enqu6te de I'lnserm de 1989) et selon les nous limiterons aux transferts de la salle de naissance ou 6tablissements (certains 6tablissements ont des des suites de couches vers te service de ndonatologie qui taux voisins de 40%) [1].

La prise en charge pddiatrique ~i la naissance e~ les transferts en ndonatologie ont joud un r61e important dans la diminution de la mortalitd pdrinatale et infantile observde en France au cours de ces vingt derniSres anndes, et il faut rappeler que cette diminution de la mortalitd ne s'est pas accompagnde jusqu'5 pr8sent d'une augmentation du taux de handicaps ~t long terme. La position moyenne de la France par rapport aux pays voisins laisse ~ penser que ces rdsultats devraient pouvolr etre encore amdliords. Le transfert du nouveau-hal cornporte cependant certains effets ddldtSres, en particulier la rupture du lien mSre-enfant et l'augmentation du risque d'infections nosocomiales lid ~ t'hospitalisation [17]. Ceci amSne les dquipes ~ s'interroger : peut-on diminuer les transferts tout en augmentant la qualitd des soins aux nouveau-ntis ? Comment amdliorer la qualitd des transferts indispensables ? JOURNALDE PEDIATRIEET DE PUI~RICULTUREn°3. 1995

prendra finalement l'enfant en charge, les transferts de retour de t'enfant vers sa famille ou vers une autre structure, une fois la phase aigu~ termin~e, posent moins de problSmes. Le transfert et ses modalitds vont ddpendre de nombreux facteurs : pathologies maternelles et foetales, possibilitds de prise en charge sur le lieu d'accouchement, type de maternitd et possibilitds d'hospitalisation, organisation des soins en obstdtrique et en pddiatrie. La classification des niveaux de soins de ndonatologie inspirde de l'American academy of pediatrics est actuellement utitis~e de fa~on courante dans la plupart des pays: - le niveau I, niveau de base, regroupe les maternitds qui ne comportent pas de service de ndonatologie. La circulaire du 5 mai 1988 exige pour ces dtablissements la prdsence d'un pddiatre attachd ~ l'dtablissement susceptible d'intervenir ~iroute heure en cas d'urgence dans un ddtai de 15 minutes. L'enquete de ta CNAMTS 137

enfants transf~r6s en neonotologie ou en p~diatrie

I

enfants n6s sur place

enfants transforms

(~¢ inborn ~,)

(~¢ outborn ~)

<~ e x t r a m u r o s ~

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I

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I

I

I transfert 6 la naissance ou dons les prerni~res heures de vie

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I

I sons appel antenatal du Srnur

I avec appel ant6natal ou

ou de I'~quipe

de 1'6quipe

p~diatrique

p~diatrique

Fig 1. Les differents types de transferts.

mende en 1991 [17] montre que cette exigence n'&ait pas respectde dans 20% des maternit& ; - le niveau II correspond aux maternitds assocides ~t une unitd de pddiatrie ndonatale sans soins intensifs ; - le niveau III concerne les maternitds rattachdes ~ un service de ndonatologie qui dispose d'une unitd de soins intensifs. Les transferts ~ila naissance comportent plusieurs particularit& par rapport aux notions classiques des transports en urgence : il s'agit la plupart du temps de transfert inter- ou intrahospitalier, l ' a c c o u c h e m e n t ~t domicile restant l'exception ; la prise en charge de Fenrant est &roitement lide 5 la prise en charge de sa mSre et de ce fair les dquipes obst&ricales et pddiatriques de plusieurs &ablissements peuvent &re concerndes et doivent travailler en collaboration ; la rdanimation et la prise en charge ndonatale demandent une formation spdcifique et ne peuvent <
transferts extra muros/transferts intra muros L'iddal thdorique d'unitd de lieu entre la maternitd et le service de ndonatotogie pour les dtablissements de niveaux II et III n'est pas toujours atteint. La notion de transfert i n t r a m u r o s / e x t r a rnuros (inborn/outborn des auteurs anglosaxons) est importante : dons le transfert extra m u r o s I'enfant devra 8tre transportd le plus souvent "J3 8

par la route en ambulance vers son lieu d'hospitalisation, soit parce qu'il est nd dans un dtablissement qui n'est pas adaptd ~isa prise en charge, soit parce qu'il n'y a pas d'unitd de lieu entre l'&ablissement d'accouchement et l'unitd de pddiatrie (mddecine ou rdanimation), soit plus rarement en raison de pathologies graves qui ndcessitent une intervention chirurgicale dans les premiers jours de vie et le transfert vers un centre de chirurgie. En France, les transferts par hdlicopt~re sont assez rares, ils ndcessitent des conditions mdtdorologiques satisfaisantes, ne permettent pas toujours les transferts de nuit et ne suppriment pas les transports intermddiaires en ambulance entre les services d'hospitalisation et l'hdliport.

transferts in utero/transferts postnatal Une autre notion spdcifique des transferts en ndonatologie est la notion de transfert i n utero opposde au transfert postnatal. Depuis toujours, les ndonatologistes ont le sentiment que le meilleur mode de transfert de l'enfant est I'utdrus maternel. C'est donc la m~re qui devra &re transfdrde pour l'accouchement dans un &ablissement qui disposera de tous les moyens ndcessaires ~i la prise en charge initiale et posmatale de l'enfant. Ce transfert i n utero sous-entend implicitement que la pathologic maternelle ou foetale responsable de la morbiJOURNAL DE PEDIATRIEET DE PUERICULTUREno 3 - 1995

ditd pdrinatale est pr&isible suffisamment fi l'avance pour permettre le transfert vers un centre adapt4. Cependant, d'autres consid&aiions (dloignement de la mhre de son lieu de rdsidence habituel et du praticien qui a suivi la grossesse, crainte de t'obstdtricien d'une perte de confiance, concurrence entre &ablissements d'accouchement) peuvent intervenir et limiter les indications de transferts in ,tero..

transferts qui ont lieu ~t la naissance est indispensable. L'dtude de Chance 5 Toronto avait ddjfi montrd en 1978 l'influence d&erminante de la qualitd du transfert sur la mortalit4 et la morbiditd ndonatales. La mortalitd &ait triplde et la durde d'hospitalisation &ait augment& de 38% lorsque le transfert 4tait assurd par une dquipe non spdcialisde [2]. E

transfert a la naissance/transfert retard~ Pour un petit hombre d'enfants (2 fi 3% des naissances), compte tenu de leur polds de naissance, de leur age gestationnel et/ou de leur pathologie il est facile de pr& voir dhs la naissance (et m4me parfois avant) la ndcessit4 d'un transfert vers une unitd de soins intensifs (prdmaturit4 de moins de 35 semaines, d&resse respiratoire, faible poids de naissance, malformations graves, par exemple). Pour 80% des naissances, la question d'un transfert de l'enfant ne se posera pas, tout va bien. Restent entre ces deux opposds des enfants ~
i n f l u e n c e des transferts sur ia

mortalit6 et la morbidit

p rinatales

donn~es de la litt~rature la mortalit6 La figure 2 montre la diminution de la mortalitd pdrinatale en France entre 1975 et 1992. En 1955, elle dtait de 34,4 pour mille naissances totales et de 7,7 pour mille en 1992. L'enqu&e de l'Inserm [1] a montrd le r61e majeur de la prdmaturitd (< 37 semaines) et du faibte poids de naissance (< 2 500 g) comme facteur de risque de mortalitd. La pr&entation du si~ge, les grossesses gdmellaires et multiples et les facteurs socio-ddmographiques - absence de profession des parents, origine ethnique, fige de la m~re (< 20 ans ou > 34 ans) - persistent dans l'dtude des facteurs de risque. Le niveau (I, II ou III) de la maternitd influence dgalement ces r&ultats, et sans vouloir gdn&aliser ou en tirer des conclusions trop h~tives, certaines maternitds de nivean I ou II obtiennent parfois de moins bons rdsultats que les maternitds de niveau III qui accueillent pourtant plus souvent des grossesses ~t risques.

ia morbiditd

prise en charge initiale et appel antenatal La qualitd de la prise en charge initiale et les premihres minutes de vie conditionnent le pronostic ultdrieur ; dans l'dvaluation des effets du transfert il est parfois bien difficite, voire impossible, de faire ta part de ce qui relhve d'une prise en charge initiale insuffisante, et de ce qui rdhve des effets du transfert lui-mdme. Pour assurer une prise en charge optimale et continue des enfants dhs les premihres minutes de vie, l'dqulpe pddiatrique qui effectuera le transfert es~ appelde avant la naissance et c'est elle qui assure la rdanimation initiale.

SMU R p~diatriques La qualitd et la compdtence de l'dquipe de transfert influencent le rdsultat du transfert et la mddicalisation des

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Le taux de prdmaturitd a globalement diminud entre 1981 et 1989, passant de 6,8 5 4,8%, alors que le taux d'enfants de moins de 2 500 g reste stable (5,7% des naissances). Cependant aujourd'hui, un tiers environ de ia prdmaturitd est une prdmaturitd induite, iustifide par les risques moindres d'une prdmaturitd bien trait&, ~i ceux lids ~tl'dvolution d'une grossesse qui ne permet plus une croissance foetale satisfaisante. Les progr~s rdcents comme le surfactant, les nouvelles techniques de rdanimarion (ventilation ~t haute frdquence, oxygdnation extracorpotelle, monoxyde d'azote) et de surveillance, ont permis d'amdliorer la survie des enfants mais ont dgalement permis la survie d'enfants d'fige gestationnel de plus en plus faible (24-26 semaines). Les dtudes d'&atuation de la quatitd de la survie de ces enfants sont en cours. Elles se heurtent attx difficult& habituelles en ndonarologie de la ndcessitd d'un suivi long (jusqu'5. 139

l'age scotaire), et de l'&olution rapide des avancdes technologiques. Parall~lement, l'amdlioration de la qualitd du suivi des grossesses et de la pr&ention en obst&rique fait que les enfants accueillis aujourd'hui en ndonatologie sont de plus en plus fragiles et ndcessitent des soins de plus en plus lourds et spdcialis&.

les transferts De nombreuses dtudes ont cherchd ~i dvatuer les diffdrentes modalitds de transferts, il existe cependant des biais complexes de sdlection et de recrutement qui peuvent fausser les conclusions de certaines d'entre dies et aboutir ~i des rdsultats discordants. II faut tout d'abord tenir compte dans ces comparaisons de l'ensemble des naissances survenant sur une zone gdographique ddlimitde et pas uniquement du recrutement particulier des centres de rdanimation ndonatale. De plus, la ddcision de viabilitd des enfants de poids de naissance inf&ieur ~ 1 000 g et/ou d'~ge gestationnel < 28 semaines est laissde ~i l'apprdciation de l'obstdtricien ou du mddecin qui prend en charge Fenrant. Une rdanimation pour ces enfants particulidrement fragiles sera plus souvent tentde dans les maternitds qui disposent sur place de personnel qualifid, d'une rdanimation ndonatale, et qui ont ddj~i une certaine habitude de ces enfants. Les maternitds moins dquipdes auront tendance ~t ne transf&er alors que les enfants les plus vigoureux et en particulier les hypotrophes qui bdndficient d'une avance de maturation pulmonaire et cdrdbrale, le transfert e x t r a m u r o s pourra apparattre alors

comme un facteur protecteur pour la mortalitd et la morbiditd ndonatales. l'inverse, la prdsence d'un service de ndonatologie dans une maternitd peut &re un facteur facilitant de transferts internes, pour les enfants de plus de 2 000 g ou proche du terme. Les enfants transfdrds de l'extdrieur, souvent de fagon retardde, seront en moyenne plus gravement atteints que ceux nds sur place et les conclusions seront opposdes. Afin de limiter ces biais, de nombreux auteurs ont dtd amends ~tdvaluer l'effet des transferts sur une population particulidre [11] : il s'agit en gdndral des enfants de 1 000 ~i 1 500 g et/ou d'un age gestationnel de 28 ~i 32 semaines. O n peut en effet penser que ces enfants dont la viabilitd se discute moins seront tous pris en charge dds leur naissance et hospitalis& dans un service de ndonatologie quel que soit le lieu de l'accouchement. O n ne dispose donc pas de donndes prdcises pour les enfants de trds faible age gestationnel (moins de 28 semaines) et pour les enfants fi terme ou proche du terme. En tenant compte de ces biais lids au poids de naissance et ~ l'~tge gestationnel, la m&a-analyse de Ozminkowski en 1988 [12] qui reprend 19 &udes publides entre 1975-1985 conclut aux meilleurs chances de survie des enfants <
20 18 16

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1975 1.976 1977 1978 1979 $980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

ann~es Fig 2. Evolution de la morta|it~ p4rinatale en France de t975 6 1 9 9 2 - Insee.

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(risque calculd compris entre 1,5 et 37,4) en cas de riaissance 8 distance d'un centre de ndoriatologie, malgrd un systdme de transfert mddicalisd et performant [17]. Les enqu&es mendes en Hollande par Kollee [8, 9] ont compare spdcifiquemerit les enfants ~ inborn >~aprds un transfert in utero aux enfants ,, outborn >>qui rdpondaient aux m8mes critdres d'~tge gestationriel, de poids de naissance, de pathologie maternelle et fcetale. Les r&ultats de ces enqu&es vont dans le mdme sens et concluerit au meilteur pronostic des enfants <> par rapport aux enfants transfdrds de l'extdrieur : it existe en effet pour les enfants ~>une baisse de la mortalitd en p&iode ndonatale significative sans que cette baisse ne s'accompagne d'une augmentation des handicaps ~tlong terme.

les risques des transferts En pratique, la rdanimation et le transfert ~tla naissance, tout particulidrement chez les enfants prdmaturds et/ou hypotrophes, doivent veiller au mamtien et ~ la continuitd des ,, grandes chalnes ,, bien ddcrites dans l'ouvrage de rdfdrence de Lavaud [10]. L'altdration d'une de ces chalnes re,entit sur les autres et met en jeu l'ensemble des mdcanismes d'adaptation ndonatale des grandes fonctions vitales. Cha~ne du chaud : le risque d'hypothermie est particuli&rement important chez l'enfant prdmaturd qui ne dispose pas de rdserves dnergdtiques suffisantes, ni d'une fonction de thermordgulation mature. L'hypothermie entraine rapidement un risque d'hypoglycdmie et d'hypertension artdrielle pulmonaire Cha~ne de l'oxyg~ne : avec un risque d'hypoxie et la survenue d'hdmorragie cdrdbrale. Mais il faut dgalement rappeler le risque d'hyperoxie et la survenue d' une rdtinopathie chez le prdmaturd, ainsi que les dangers des barotraumatismes lids ~tune ventilation inadaptde sur le tissu pulmonaire. Cha2ne du gtucose et de l'hydratation : les besoins sont augment& mais toute hyperhydratation risque d'altdrer l'hdmodynamique de l'enfant, de provoquer une insrabilitd tensionrietle avec survenue de complication cdr& brale et d ' u n e hypertension artdrielle pulmonaire. Toute hyperglycdmie risque quant ~ die d'entralner une sdcrdtion d'insuline rdactionnelle et une hypoglycemie secondaire. Chal~ne de l'aseDsie : les risques d'infections nosocomiales sont directement lids aux manoeuvres de rdanimation (intubation, mise en place de cath&ers) ainsi qu'~ l'immaturitd de la fonction immunitaire du nouveau-nd et plus particulidrement du prdmaturd et fi la

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virulence particuli~re des germes en rdanimation et en salle de naissance. - ChaCne de la surveillance : la continuitd de ta surveillance ctinique, de la tempdrature, de l'oxygdnation, des param&res respiratoires, biologiques et hdmodynamique est imp&ative pour faire face rapidement ~itoute aggravation et limiter les risques iatrog~nes lids ~ la rdanimation. - Cha~ne de l~nformation : elle conceme bien stir les dorindes mddicales de la mdre, du suivi de la grossesse, des conditions d'accouchement et les donndes de Fenrant. Elle comprend dgalement l'information des parents : le transfert de l'enfant et la sdparation mdree n f a n t s o n t p a r t i c u l i ~ r e m e n t a n x i o g d n e s . Les psychologues et les psychiatres qui travaillent aupr~s des dquipes de rdanimation ont bien montrd la difficultd d'attachement des parents pour un nouveau-nd hospitalisd qui ne rdpond en rieri ~tl'enfant imaginaire desird. Ii est ddmontrd que les enfants hospitalisds ~tla naissance et sdpards de leur mdre sont plus ~trisque de maltraitance par la suite. Confort de l'enfant et traitement de la douleur : il est bien &abli aujourd'hui que la douleur existe chez le nouveau-nd et chez le prdmaturd, conrrairement ~tcertaines iddes revues. On a dgalement pu prouver les effets ndgatifs de la douleur et du stress sur les grandes forictions vitales et l'intdr& du traitement de la douleur pour am& [iorer les rdsultats de la rdanimatiori [5]. Le transfert extra muros augmente potentiellement tousles risques de ruptures de ces chalnes essentielles pour l'avenir de l'enfant. Les changemerits d'iricubateurs augmenterit les risques d'hypothermie, d'extubation accidentelle, ou de faute d'asepsie ; les aldas de la route, les vibrations, mais aussi les conditions d'ac&s plus difficiles ~i l'enfant accroissent la difficultd de rdalisation de certains gestes de rdanimation dans l'ambulance. Le transfert ndcessite doric une mise en condition et une stabilisation parfaite du riouveau-nd avant le ddpart et une surveillance &roite de la temp&ature, des param&res respiratoires et hdrnodyriamique pendant le trajet. M~me si une rdanimation en route est possible, elle n'est pas ~dalisde dans le meilleur environriement. Cette stabilisation indispensable de l'enfant avant le ddpart peut &re longue et peut entralner un retard ~tla raise en route de certairis traitements : le surfactant par exemple ndcessite une surveillance particuli~re des param&res ventilatoires dans les 2 heures qui suivent son administration afin d'adapter tr~s prdcisdment la ventilation artificielle aux variations des besoins de l'enfant, ce qui est difficiiement compatible avec le transfert. Cependant, les dorindes de l'&ude OSIRIS mon~rent que l'administration prdcoce 141

du surfactant permet d'obtenir de meilleurs rdsultats [t3]. L'aspect sdduisant de l'appel antdnatal de l'dquipe de transfert de type SMUR, dans le cadre d'une continuitd des soins et d'une prise en charge spdcialisde, ne r&oud pas tous ces probl~mes et comporte certains <
ameliorer la prise en charge p rinatale en limitant les risques des transferts limiter le nombre et la dur~e des transferts Les pddiatres de maternitd ont ddveloppd une classification des besoins de soins des enfants en cinq niveaux : les enfants normaux ou ceux dont la pathologie ne ndcessite pas un environnement technique lourd (niveaux Iet II) devraient pouvoir &re pris en charge en maternitd aupr~s de leur m&re. Cette prise en charge &ait jusqu'~ prdsent limit& par l'absence de statut du nouveau-nd pros de sa m~re, ~
fant dans sa famille ou le rapprochement de l'enfant de celle-ci &s que la phase aigue est pass& permet dgalemerit de limiter les complications d'une hospitalisation prolongde. La sortie de l'enfant ddpend plus de son comportement alimentaire, de son examen neurologique et de la capacitd de son milieu familial ~t lui apporter les soins n&essaires que d'une limite arbitraire fix& par la balance. Le concours des services de PMI qui peuvent apporter une surveillance ~i domicile et une aide aux familles est pr&ieux.

favoriser les transferts in utero Les avantages du transfert in utero sont bien ddmontrds pour l'enfant et il existe actuellement une tendance rdelle dans ce sens [17]. Le meilleur moment du transfert in utero devrait &re ddtermind en concertation entre l'dquipe qui a pris la m~re en charge initialement et l'dquipe obst&rico-pddiatrique qui va la recevoir, afin d'assurer un continuum entre la fin du suivi de la grossesse, l'accouchement et la pdriode p&inatale. Le transfert d'une femme qui accouchera ~ en catastrophe 7,peu de temps apr~s son arrivde ne lui permet pas de tirer tous les bdndfices attendus d'une prise en charge de haut niveau.

Les inconvdnients possibles des transferts in utero doivent aussi &re pris en compte : il s'agit de la sdparation parfois prolongde de la m~re de son milieu familial proche, et la possibilitd de transferts in utera qui pourraient s'av&er finalement inutiles.

SMUR p~diatriques et prise en charge ia naissance I1 n'est pas envisageable que le transfert in utero rdponde h tousles besoins et il est indispensable de favoriser parall~lement un syst~me de transfert postnatal performant, compris comme compldmentaire et non concurrent du transfert in utero. Les professionnels de santd de certains pays comme la Suede ont d&eloppd eux-merues des normes d'accrdditation des moyens de transfert (qualitd du mat&iel et qualification des dquipes de transfert), ce qui n'est pas encore le cas en France. Certaines situations d'urgence sont imprdvisibles, l'appel antdnatal n'est pas toujours r&lisable, et c'est bien le personnel sur place qui devra assurer la prise en charge de la m~re et de l'enfant avant l'arrivde du SMUR. Le maintien des compdtences ~i ce niveau n& cessite un recyclage permanent, et ce d'autant que les situations ~ risques se feront plus rares. JOURNAL DE P~DIATRIE ET b E PUERICULTURE n° 3 ~ 1995

conclusion Le transfert en pdriode pdrinatale n'est qu'un des dldments de la politique p&inatale qui permettra d'am& liorer les rdsultats en terme de mortalitd et de morbiditd

p&inatales. Cependant, les transferts sont u n excellent reflet de l'ensemble de l'organisation des soins obst&rico-pddiatriques, et k ce titre leur dvaluation intdresse autant les 4quipes obst&ricales et pddiatriques que les responsables politiques de la p&inatalitd, les DRASS charg&s de la planiflcation r4gionale et les organismes de prise en charge.

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