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Passé, présent et avenir des transferts osseux vascularisés à la main et au poignet
Chirurgie de la main 29S (2010) S3–S10
Article original
Passé, présent et avenir des transferts osseux vascularisés à la main et au poignet Past, present and future of vascularised bone transfers in the hand and wrist Y. Allieu Institut montpelliérain de chirurgie de la main et du membre supérieur, clinique Clémentville, 25, rue Clémentville, 34000 Montpellier, France
Résumé L’auteur précise les buts et indications des transferts osseux et ostéoarticulaires vascularisés (TOV et TOAV) pédiculés ou libres, simples ou composés. Il relate l’historique des TOV dont les indications au niveau du carpe se sont multipliées dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde et de la maladie de Kienböch. Au niveau de la main, l’indication des TOV composés est dominée par la reconstruction du pouce (transferts cutaneo-osseux). Les TOV et TOAV composés utilisés en urgence dans la main traumatique, prélevés sur un autre doigt long non récupérable (doigt banque) sont très divers et adaptés à chaque cas particulier. Dans la reconstruction secondaire des articulations chez l’adulte, les TOAV doivent être discutés avec l’arthroplastie prothétique (radiocarpienne, radio-ulnaire inférieure, trapézo-métacarpienne, interphalangienne). Chez l’enfant, les TOAV incluant la plaque de croissance gardent leur indication. Le futur immédiat des TOV est celui d’une meilleure connaissance de la nécrose osseuse et de l’innervation de l’os ainsi qu’une amélioration des techniques chirurgicales : microchirurgie et robotique, chirurgie mini-invasive (arthroscopie du poignet). Le futur proche est, pour les TOV, le contrôle de la consolidation osseuse grâce au progrès de la bio-ingénierie du tissu osseux pouvant les rendre obsolètes et, pour les TOAV, les allogreffes d’articulations vascularisées, grâce au progrès des traitements immunosuppresseurs. Si ce futur immédiat et ce futur proche peuvent être envisagés en fonction des avancées actuelles, il n’en est pas de même de l’avenir qui reste totalement imprévisible mais pourrait être la régénération et la construction d’organes par l’homme lui-même. # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Chirurgie reconstructive de la main ; Microchirurgie ; Pseudarthrose du scaphoïde ; Transferts osseux vascularisés
Abstract The author specifies the aims and indications for simple or compound pedicle or free vascularised bone and bone and joint grafts (VBGs and VBJGs). He relates the history of VBGs whose indications for the wrist are often many and varied for the treatment of scaphoid non-union and Kienböch’s disease. Within the hand the indication for compound VBGs is dominated by thumb reconstruction (skin and bone grafts). Compound VBGs and VBJGs used in an emergency for hand trauma, harvested from another irrecoverable long finger (bank finger) are extremely varied and adapted to each particular case. For secondary joint reconstruction in the adult, VBJGs must be discussed along with prosthetic arthroplasties (radio-carpal, lower radio-ulnar, trapezo-metacarpal, interphalangeal). For children VBJGs with an included growth plate maintain their indication. The immediate future of VBGs is that of a better knowledge of bone necrosis and bone innervation as well as an improvement in surgical techniques: microsurgery and robotics, mini-invasive surgery (wrist arthroscopy). The near future for VBGs is to control bone consolidation thanks to progress in the bio-engineering of bone tissue, which may make them obsolete and, for VBJGs, vascularised joint allografts, thanks to progress in immunosuppressant treatments. Although the immediate future and this near future may be envisaged according to the current advances, the same is not true for the distant future which remains totally unforeseeable, although this might involve regeneration and construction of organs by man himself. # 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Reconstructive hand surgery; Microsurgery; Scaphoid non-union; Vascularised bone grafts
Adresse e-mail : [email protected]. 1297-3203/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2010.09.001
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Un transfert osseux vascularisé (TOV) est un segment osseux autologue prélevé en préservant sa vascularisation. Le TOV peut comporter une surface articulaire ou une articulation adjacente composant un transfert ostéo-articulaire vascularisé (TOAV). Les TOV et les TOAV peuvent être vascularisés par un pédicule musculaire ou un pédicule artérioveineux : TOV et TOAV pédiculés. Leur lieu de prélèvement et leur zone d’application sont alors voisins. Les TOV et les TOAV peuvent être prélevés à distance avec leur pédicule vasculaire artérioveineux qui sera anastomosé avec un pédicule receveur : TOV et TOAV libres avec anastomoses microchirurgicales. Les TOV ont trois buts : de consolider une pseudarthrose ou une arthrodèse difficile ; de revasculariser un os nécrosé ; de reconstruire une perte de substance osseuse. Les TOAV visent à reconstruire une partie ou la totalité d’une articulation. Les TOV permettent de préserver la survie des cellules osseuses afin d’éviter leur résorption et de raccourcir les délais d’incorporation des greffes conventionnelles. La creeping substitution n’est pas nécessaire et la consolidation est plus rapide. Les TOAV évitent la détérioration constante du cartilage des transferts articulaires non vascularisés, évitent la nécrose de l’os sous-chondral, son effondrement avec destruction du cartilage, et conservent la vitalité des cellules synoviales. Dans les transferts d’articulations totales la vascularisation permet la conservation des qualités des tissus capsuloligamentaires. Les TOAV posent des problèmes plus complexes que les TOV et doivent donc être traités à part. Les TOV ont essentiellement pour indication :
sur la partie distale du radius, pédiculé sur le carré pronateur pour traiter les pseudarthroses du scaphoïde. Cette technique, publiée dans le cadre des Actualités de chirurgie orthopédique de l’hôpital Raymond-Poincaré sous la direction de Robert Judet, a été abandonnée après avoir été utilisée trois fois vu ses difficultés dues à la brièveté du pédicule musculaire du carré pronateur. Elle fut remplacée par l’utilisation d’un greffon prélevé sur le tubercule du scaphoïde lui-même, vascularisé par les fibres musculaires de l’abducteur du pouce. Cette technique et ses résultats ont été publiés dans la Revue de chirurgie orthopédique en 1972 par Judet et al. [2] (Fig. 1). Ils rapportent 18 cas de pseudarthrose du scaphoïde dont 17 ont consolidés dans un délai de 45 jours à trois mois. L’ancêtre de ce TOV est le greffon pédiculé sur le carré crural décrit par Robert Judet pour le traitement des fractures et pseudarthroses du col fémoral en 1963 dans les Actualités de chirurgie orthopédique de l’hôpital Raymond-Pointcaré (Fig. 2) [3]. Ce greffon pédiculé doit être rapproché de la décortication ostéomusculaire pour consolider les pseudarthroses. Dans les mêmes années, l’équipe de Robert Judet réalisait un travail expérimental sur le chien pour étudier la revascularisation de la tête fémorale nécrosée en utilisant un TOV prélevé sur la ligne intertrochantérienne postérieure du fémur, abordant ainsi la deuxième application des TOV : revasculariser et non pas consolider [4]. Vingt ans après les travaux de R. Judet et de son école, Braün R.M. en 1983 publie Outre-Atlantique [5] l’intérêt d’un TOV pédiculé sur le carré pronateur dans le traitement de la pathologie intracarpienne dont il rapporte 16 cas traités avec succès : maladie de Kienböck, ostéonécrose du scaphoïde et pseudarthrose du scaphoïde.
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au niveau du poignet : la consolidation et la revascularisation du fragment proximal nécrosé dans les pseudarthroses du scaphoïde, la revascularisation du lunatum et sa reconstruction s’il est déformé dans la maladie de Kienböch ; au niveau de la main : leur « action revascularisante » est utilisée en « bout de chaîne » dans la reconstruction du pouce au-dessus d’une greffe conventionnelle pour éviter la résorption de sa partie distale. Les TOAV au niveau du poignet et de la main ont été décrits pour la reconstruction des articulations radiocarpienne et radioulnaire distale et surtout des articulations digitales, en particulier de l’interphalangienne proximale et de l’articulation trapézo-métacarpienne. 1. Naissance des transfert osseux vascularisé : les transfert osseux vascularisé pédiculés sur un muscle Le premier TOV au niveau de la main et du poignet a été publié par Roy-Camille en 1965 [1]. Il a décrit un TOV prélevé
Fig. 1. Pour une pseudarthrose du scaphoïde on peut prendre un greffon pédiculé : par le carré pronateur sur le radius ou le cubitus ; par le court abducteur du pouce : le tubercule du scaphoïde lui-même : c’est le meilleur (R. Roy-Camille).
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Fig. 2. Greffon ischiatique pédiculé sur le muscle carré crural dans le traitement des fractures et pseudarthroses du col du fémur (R. Judet).
Ce greffon pédiculé sur le carré pronateur (déjà publié en 1963 par Roy-Camille) fut, à la suite de la publication de Braün, utilisé par Kawaï en 1988 [6] dans huit cas pour traiter les pseudarthroses du scaphoïde avec obtention de la consolidation dans tous les cas dans un délai moyen de sept à un semaines. Sur le plan expérimentale, l’intérêt des TOV n’a été démontré que pour le transfert de la fibula jusqu’à la fin du XXe siècle [7–12]. Ce n’est qu’au début du XXIe siècle que les travaux expérimentaux de la Mayo Clinic sur le chien ont prouvé la valeur des TOV au niveau des petits os et en particulier du scaphoïde carpien avec nécrose du pôle proximal. Ils ont démontré, en outre, la possibilité d’utiliser une artère à contre courant, permettant un grand choix de TOV sur l’extrémité inférieure du radius. Leur expérimentation, basée sur la similitude de la vascularisation du radius distal chez l’homme et le chien, confirme l’intérêt des TOV par rapport aux greffes conventionnelles [13–15].
2. L’explosion microchirurgicale : les transfert osseux vascularisé et transfert ostéo-articulaire vascularisé actuellement 2.1. Transfert osseux vascularisé et pathologies du carpe Avec le développement de la microchirurgie et les études anatomiques sur les petits vaisseaux vascularisant l’extrémité inférieure du radius [16], les TOV vascularisés par un pédicule artérioveineux se sont multipliés pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde et de l’ostéonécrose du lunatum au niveau du poignet. Ces TOV peuvent être pédiculés ou libres, prélevés à distance, à la suite de Taylor et Watson [17] qui, en 1975, réalisent le premier TOV libre avec anastomoses vasculaires microchirurgicales de la fibula.
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2.1.1. Transfert osseux vascularisé et pseudarthroses du scaphoïde La supériorité des TOV sur les greffes osseuses conventionnelles n’est plus à démontrer. Merrell et al. [18] en 2002, après analyse de 1121 articles, comparent les différents traitements des pseudarthroses du scaphoïde et concluent sur la suprématie des TOV en cas de nécrose avasculaire du fragment proximal et d’échec de chirurgie antérieure. Ils relèvent, en cas de pseudarthrose avec nécrose du fragment proximal du scaphoïde, 88 % de consolidation par TOV contre seulement 47 % d’union après greffe conventionnelle et vissage. Les auteurs signalent cependant qu’il n’y a aucune étude comparative directe sur le traitement par TOV et par greffe non vascularisée et soulignent les limites des métaanalyses pour conclure sur le meilleur traitement dans les pseudarthroses du scaphoïde vu leur petit nombre de cas et le grand nombre de variables. Mais, étant donné l’impossibilité d’avoir des séries comparatives randomisées, la méta-analyse reste cependant la seule approche possible. Plus récemment, en 2004, Munk et al. [19] publient une méta-analyse de la littérature de 1928 à 2003, colligeant 5246 pseudarthroses du scaphoïde. Il fait état d’un taux de consolidation après TOV de 60–80 % mais note cependant que Straw et al. [20] dans leur publication de 2002 n’obtiennent un taux de consolidation que de 27 % chez 22 patients traités par TOV selon la technique de Zaidemberg. D’autres publications récentes montrent aussi que la consolidation après TOV n’est pas constante quand la pseudarthrose du scaphoïde s’accompagne d’une nécrose du fragment proximal [21,22]. Cependant, à l’inverse, Malizos et al. en 2001 [23], Steinmann et Bishop en 2002 [24], Waitayawinyu et al. en 2009 [25] publient des consolidations quasi-constantes dans les pseudarthroses du scaphoïde, y compris lorsqu’il existe une nécrose du fragment proximal. La publication de Waitayawinyu et al. en 2009 fait part de 28 consolidations (objectivées par tomographies et CT scan) sur 30 cas de pseudarthrose du scaphoïde avec nécrose du fragment proximal bien documentés (IRM, absence de saignement en peropératoire), traités par TOV. Il ressort de l’analyse de la littérature que les TOVassurent la consolidation de la pseudarthrose dans la quasi-totalité des cas mais ont, selon les auteurs, des résultats inconstants lorsqu’ils doivent assurer de plus la revascularisation du fragment proximal. La revascularisation de ce fragment, lors qu’il est nécrosé, semble indispensable à la consolidation de la pseudarthrose, ainsi que l’a démontré Green [26]. L’expérience de Fernandez et Eggli en 1995 [27] illustre bien cette notion, ces auteurs traitant la pseudarthrose par un TOV associé à la revascularisation du fragment proximal du scaphoïde par un pédicule artérioveineux. Les différents TOV pédiculés régionaux possibles dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde sont nombreux : ils peuvent être prélevés : sur la face antérieure de l’extrémité inférieure du radius [5,6,28,29] ; sur la face postéro-externe de l’extrémité inférieure du radius [30,20–25] ;
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sur l’ulna [31] ; sur le deuxième métacarpien [32–34] ; sur le premier métacarpien [35]. Deux TOV sont cependant essentiellement utilisés : le TOV prélevé sur la face antérieure de l’extrémité inférieure du radius décrit par Kuhlmann et le TOV prélevé sur sa face postérolatérale décrit par Zaidemberg. Les TOV pédiculés ont pour inconvénient la brièveté de leur pédicule qui ne permet pas toujours une adaptation parfaite du TOV au foyer des pseudarthroses, contrairement aux TOV libres prélevés à distance. Ces derniers peuvent être prélevés sur la crête iliaque ou sur la région supracondylienne du fémur. Prélevés sur la crête iliaque [36–38], ils sont vascularisés par l’artère circonflexe iliaque profonde. Schnitzler et al. en 1996 [39] ont démontré que ces TOV étaient de qualité supérieure à ceux prélevés sur la partie inférieure du radius. Doi et al., en 2000 [40], publient les résultats à long terme de dix cas de pseudarthrose avec nécrose du fragment proximal traités par TOV, prélevés sur la région supracondylienne du fémur ayant tous consolidés alors que neuf avaient subi sans succès une intervention antérieure. L’expérience de Gabl et celle de Doi et al. sont particulièrement démonstratives de l’intérêt des TOV dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde avec nécrose du fragment proximal. Les TOV libres ont cependant l’inconvénient d’être prélevés à distance sur une zone saine et d’être techniquement plus complexes que les transferts pédiculés. Les TOV possibles pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde sont donc nombreux. Étant donné le petit nombre de cas rapportés et l’absence de série randomisée, le choix de l’un ou de l’autre dépend des préférences et de l’expérience du chirurgien.
2.1.2. Transfert osseux vascularisé et maladie de Kienböck Hori et al., en 1973 [41] et en 1979 [42], ont montré, sur le plan clinique et expérimental, la possibilité de revasculariser le lunatum nécrosé par implantation directe intraosseuse d’un pédicule artérioveineux ligaturé. La revascularisation par cette « angiogenèse » chirurgicale a été ratifiée sur le plan clinique [43,44] et expérimental [45]. Cette technique a été utilisée seule ou complétée par des greffons autogènes afin de reconstruire le lunatum déformé. Les TOV permettent non seulement la revascularisation mais aussi la reconstruction du lunatum déformé et aplati dans le mesure où sa coque cartilagineuse est intacte [46]. De nombreux TOV ont été décrits. Prélevés sur le radius distal, ils peuvent être palmaires [5,27] dorsaux [30,44,46–48,49] palmaires ou dorsaux, selon la localisation prépondérante de la nécrose du lunatum [50]. Le TOV peut être constitué aussi par le pisiforme, qui prélevé et vascularisé par son pédicule vasculaire, décortiqué et encastré dans la zone de nécrose réséquée, a un rôle de revascularisation et de reconstruction [51,52]. Quand le lunatum est très déformé avec lésions cartilagineuses, il peut
être reséqué en totalité et remplacé par le pisiforme intact, vascularisé par son pédicule [53–55]. La place des TOV dans le traitement de la maladie de Kienböck reste encore à préciser vu notre méconnaissance de l’étiopathogénie de cette maladie. Leur indication doit tenir compte des facteurs mécaniques et des techniques visant à diminuer la pression sur le lunatum (ostéotomie de raccourcissement du radius, ostéotomie d’allongement de l’ulna) mais aussi de l’évolution spontanée mal connue de cette maladie [56] et de l’expérience de Stahl 1947 [57] qui considérait que l’immobilisation postopératoire était le principal facteur du traitement chirurgical. 2.1.3. Transfert osseux vascularisé divers En 1990, Leung et Hung [58] ont utilisé un TOV pédiculé sur le carré pronateur dans des indications diverses dont sept arthrodèses partielles radiocarpiennes. En 2003, Roux [50] a publié un cas de TOV libre prélevé sur la crête iliaque qui a assuré une arthrodèse radiolunaire sur nécrose du lunatum. Récemment, en 2009, Hattori et al. [59] ont reconstruit et revascularisé une ostéonécrose du capitatum par un TOV prélevé sur la face dorsale du radius distal. 2.2. Transfert osseux vascularisé et chirurgie reconstructrice de la Main En chirurgie reconstructrice de la main les TOV sont essentiellement composés, les pertes de substance osseuse étant en règle associées à des lésions des parties molles. Ils sont surtout indiqués pour la reconstruction du pouce. Ils peuvent être intégrés dans un lambeau iliaque cutanéo-osseux pédiculé [60,61] ou libre, vascularisé par l’artère circonflexe iliaque profond [17,62]. Ils peuvent faire partie d’un lambeau ostéocutané en îlot prélevé sur l’avant-bras [63,64]. Les TOV « en bout de chaîne ». Il s’agit, sous ce terme, de TOV à visée de revascularisation placée à l’extrémité distale d’un pouce reconstruit à partir d’une greffe conventionnelle. Préconisés par Foucher, ils ont pour but d’empêcher la lyse distale des greffes non vascularisées. Ainsi, Foucher et al. en 1980 [65] ont modifié la technique de Morisson et al. [66] en prélevant, avec le lambeau cutané, un segment osseux vascularisé à partir de la deuxième phalange du gros orteil qui est placé distalement « en bout de chaîne » du pouce reconstruit avec une greffe iliaque conventionnelle. En chirurgie de la main les TOV (libres ou en îlot, purs ou composés, cutanés ou cutanotendineux, régionaux ou à distance) sont très nombreux, vu la diversité des lésions traumatiques, et n’ont de limites que celle de la créativité des chirurgiens de la main. Ainsi, Guy Foucher et al. [67], à la suite des travaux de Buncke et al. [68], ont décrit de nombreux TOV prélevés sur le pied. 2.3. Transfert ostéo-articulaire vascularisé L’échec des transferts d’articulations non vascularisées est constant [69,70]. Seul le TOAV permet de reconstruire
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partiellement ou en totalité une articulation détruite. Le transfert vascularisé n’est plus uniquement osseux mais, de plus, cartilagineux et synovial, posant, en plus des problèmes biomécaniques propres à chaque articulation, des problèmes biologiques et beaucoup plus complexes que les TOV. 2.3.1. Transfert ostéo-articulaire vascularisé et reconstruction de l’articulation radiocarpienne distale 2.3.1.1. Transfert ostéo-articulaire vascularisé libre de l’extrémité proximale de la fibula controlatérale. Ono et al. en 1997 [71] rapportent deux cas de résection de l’extrémité distale du radius pour tumeur à cellules géantes avec reconstruction ostéoarticulaire par TOAV de l’extrémité proximale de la fibula. 2.3.1.2. Transfert ostéo-articulaire vascularisé radioulnaire distal. Décrit par Roux et al. en 1996 [72], il est constitué du bloc radioulnaire distal retourné de 908 pour placer l’interligne radio-ulnaire distal en position radiocarpienne. Transfert en îlot, il est vascularisé par la branche postérieure de l’artère interosseuse antérieure. Les TOAV pour reconstruction de l’articulation radiocarpienne chez l’adulte ont des indications à discuter avec l’arthroplastie prothétique ou l’arthrodèse. 2.3.2. Transfert ostéo-articulaire vascularisé et reconstructions ostéoarticulaires digitales Les TOAV au niveau des doigts longs sont surtout indiqués pour reconstruire l’IPP qui est l’articulation de la chaîne articulaire digitale la plus importante pour l’enroulement du doigt. Mis en compétition avec les arthroplasties prothétiques, les TOAV restent indiqués chez les sujets jeunes, vu l’incertitude à long terme des prothèses et, chez l’enfant, la nécessité de préserver la croissance en incluant dans le TOAV la plaque épiphysaire de croissance. Les TOAV au niveau de la main traumatique sont indiqués dans deux circonstances différentes : en urgence, où le TOAV est prélevé sur un autre doigt long inutile et non récupérable (« doigt banque ») ; ou en secondaire. Le TOAV homodactyle décrit par Foucher en 1990 [73] consiste à reconstruire l’IPP par un TOAV en îlot de l’articulation interphalangienne distale (avec le tissu cutané et le tendon extenseur adjacents) fonctionnellement beaucoup moins importante que l’IPP. Celle-là est arthrodèsée. Les TOAV libres [65,74] proviennent préférentiellement de l’IPP du deuxième orteil pour reconstruire une IPP digitale ou une MP. TOAV libres et composés, ils comprennent la peau et le tendon extenseur adjacent. Les résultats de ces TOAV au niveau de la main sont modestes avec une flexion limitée et un défaut d’extension [74,75].
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2.3.3. Transfert ostéo-articulaire vascularisé et articulation t rapézométacarpienne 2.3.3.1. La rotation bi-articulaire du complexe trapézoïdotrapézométacarpien. Décrite en 2000 par Messina [76], elle serait indiquée pour les rhizarthroses évoluées. 2.3.3.2. Le retournement trapézo-métacarpien en îlot. Décrite par Roux en 2000 [77], cette technique prélève le bloc articulaire en îlot sur l’artère radiale et le retourne de 1808. Elle est indiquée pour les rhizarthroses débutantes sur dysplasie trapézienne du sujet jeune. L’auteur a opéré 40 cas avec de bons résultats à distance. Ces techniques relativement complexes doivent s’intégrer dans le large arsenal thérapeutique des rhizarthroses : prothèses, implants, trapézectomies, dénervations pour les cas évolués. La technique de Roux doit être mise en balance avec les ostéotomies du trapèze. 2.3.4. Transfert ostéo-articulaire vascularisé avec transfert de plaque de croissance Le TOAV peut comporter la plaque de croissance juxtaarticulaire dont la vascularisation est indispensable au potentiel de croissance. Au niveau de la main, les reconstructions ostéo-articulaires chez l’enfant nécessitent un TOAV comprenant les plaques de croissance juxta-articulaires vascularisées. Au niveau de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant bras les TOAV avec plaque de croissance sont essentiellement prélevés sur l’extrémité supérieure de la fibula ou sur la crête iliaque. 3. Futur et avenir des transfert osseux vascularisé et TOAV à la main et au poignet 3.1. Futur immediat Dès maintenant et dans un futur immédiat l’amélioration des résultats des TOV est fonction d’un diagnostic précoce et détaillé de la nécrose avasculaire (du fragment proximal du scaphoïde ou du lunatum). L’on sait depuis Green [26] l’insuffisance des radiographies standards pour le diagnostic de nécrose avasculaire dont la sclérose n’est pas un indicateur. L’IRM permet ce diagnostic corroboré par la biopsie [78]. Néanmoins l’IRM présente encore des insuffisances, en particulier pour définir la zone exacte de nécrose [90] dont la distribution est irrégulière, en mosaïque [79]. Le diagnostique précoce de nécrose avasculaire permettrait l’élargissement des indications des TOV potentialisés par des facteurs biologique (bone morphogenic protein) [80]. Ces avancés dans le domaine de l’IRM doivent être couplés avec celle d’une meilleure connaissance de la microcirculation intraosseuse. Les résultats des TOV, fonction de l’expérience des opérateurs, passent par l’amélioration des techniques chirurgicales. L’amélioration des techniques microchirurgicales reste à découvrir (anneau de suture, laser. . .).
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La robotique qui a fait son entrée ces dix dernières années dans plusieurs spécialité chirurgicales pourrait améliorer grandement les techniques microchirurgicales. Elle pourrait permettre en outre des interventions microchirurgicales à distance [81]. La chirurgie mini-invasive, en particulier l’arthroscopie du poignet, est en plein développement pouvant permettre, par exemple, l’injection sous arthroscopie de facteurs biologiques dans le foyer du pseudarthrose du scaphoïde ou dans le lunatum. Il reste un domaine que l’on ne commence qu’à appréhender : celui de l’innervation de l’os (Chenu en 2001 [82]) qui pourrait influencer la vascularisation et consolidation osseuses. Les progrès considérables de la bio-ingénierie du tissu osseux et de la stimulation de la régénération tissulaire permettent d’envisager dans le futur immédiat l’apogée des transferts osseux vascularisés fonction de plusieurs avancées scientifiques dans le domaine : des cellules souches de la moelle osseuse [83,84] ; des facteurs de croissance comme les protéines ostéogéniques [85,86] ; de la thérapie génique avec l’utilisation de cellules souches transfectées.
allogreffe adaptée un fragment proximal du scaphoïde nécrosé mais sa publication n’a pas fait état de résultats. L’on sait maintenant que l’allogreffe, pour ne pas être vouée à l’échec, doit être vascularisée. Les travaux récents de la Mayo Clinic [88,89] montrent la possibilité d’utiliser les allogreffes vascularisées avec diminution à court terme du traitement immunosuppresseur et augmentation de l’angiogenèse par des facteurs biologiques associées. La seconde voie est la voie bionique avec les progrès prothétiques constants et l’utilisation de nouveaux matériaux.
3.3. Avenir Si le futur immédiat et le futur proche peuvent d’être envisagés en fonction de la connaissance du passé et des avancées actuelles il n’en est pas de même de l’avenir qui reste totalement imprévisible. Le terme ultime de l’aventure médicale humaine pourrait être, non pas la chirurgie réparatrice par remplacement tissulaire autologue, tissulaire hétérologue ou prothétique, mais le remplacement par régénération et/ou construction d’organes par l’homme lui-même. Conflit d’intérêt
3.2. Futur proche Aucun conflit d’intérêt. Les TOV sont l’illustration des possibilités ultimes de la chirurgie reconstructrice par remplacement autologue. Cette chirurgie qui consiste à remplacer une partie défaillante, manquante, du corps humain par un élément sain prélevé sur le même corps reste cependant relativement « primitive ». On peut envisager selon les différents types fonctionnels de TOV : les TOV à fonction de consolidation et de revascularisation dans la chirurgie secondaire du poignet (pseudarthrose du scaphoïde et ostéonécrose du lunatum) ; les TOV à fonction de substitution, en particulier, dans la chirurgie de la main. Dans le premier cas, l’avancée rapide des connaissances et les progrès de la bio ingénierie du tissu osseux rendront obsolètes les techniques microchirurgicales complexes actuelles des TOV. Il n’en sera pas de même en chirurgie traumatologique de la main pour les TOV de substitution. Il faut par ailleurs distinguer le futur proche des TOVet celui des TOAV. Dans ce dernier cas, la reconstruction articulaire est soumise à un cahier de charges biomécaniques très précis propre à chaque articulation. Ces impératifs biomécaniques nécessitent une reconstruction anatomique qui ne paraît permise qu’en suivant deux voies. Une voie biologique passant par l’allogreffe permettant de remplacer un élément manquant par un autre anatomiquement identique. Carter et al. en 1989 [87] ont remplacé par une
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Article original
Passé, présent et avenir des transferts osseux vascularisés à la main et au poignet Past, present and future of vascularised bone transfers in the hand and wrist Y. Allieu Institut montpelliérain de chirurgie de la main et du membre supérieur, clinique Clémentville, 25, rue Clémentville, 34000 Montpellier, France
Résumé L’auteur précise les buts et indications des transferts osseux et ostéoarticulaires vascularisés (TOV et TOAV) pédiculés ou libres, simples ou composés. Il relate l’historique des TOV dont les indications au niveau du carpe se sont multipliées dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde et de la maladie de Kienböch. Au niveau de la main, l’indication des TOV composés est dominée par la reconstruction du pouce (transferts cutaneo-osseux). Les TOV et TOAV composés utilisés en urgence dans la main traumatique, prélevés sur un autre doigt long non récupérable (doigt banque) sont très divers et adaptés à chaque cas particulier. Dans la reconstruction secondaire des articulations chez l’adulte, les TOAV doivent être discutés avec l’arthroplastie prothétique (radiocarpienne, radio-ulnaire inférieure, trapézo-métacarpienne, interphalangienne). Chez l’enfant, les TOAV incluant la plaque de croissance gardent leur indication. Le futur immédiat des TOV est celui d’une meilleure connaissance de la nécrose osseuse et de l’innervation de l’os ainsi qu’une amélioration des techniques chirurgicales : microchirurgie et robotique, chirurgie mini-invasive (arthroscopie du poignet). Le futur proche est, pour les TOV, le contrôle de la consolidation osseuse grâce au progrès de la bio-ingénierie du tissu osseux pouvant les rendre obsolètes et, pour les TOAV, les allogreffes d’articulations vascularisées, grâce au progrès des traitements immunosuppresseurs. Si ce futur immédiat et ce futur proche peuvent être envisagés en fonction des avancées actuelles, il n’en est pas de même de l’avenir qui reste totalement imprévisible mais pourrait être la régénération et la construction d’organes par l’homme lui-même. # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Chirurgie reconstructive de la main ; Microchirurgie ; Pseudarthrose du scaphoïde ; Transferts osseux vascularisés
Abstract The author specifies the aims and indications for simple or compound pedicle or free vascularised bone and bone and joint grafts (VBGs and VBJGs). He relates the history of VBGs whose indications for the wrist are often many and varied for the treatment of scaphoid non-union and Kienböch’s disease. Within the hand the indication for compound VBGs is dominated by thumb reconstruction (skin and bone grafts). Compound VBGs and VBJGs used in an emergency for hand trauma, harvested from another irrecoverable long finger (bank finger) are extremely varied and adapted to each particular case. For secondary joint reconstruction in the adult, VBJGs must be discussed along with prosthetic arthroplasties (radio-carpal, lower radio-ulnar, trapezo-metacarpal, interphalangeal). For children VBJGs with an included growth plate maintain their indication. The immediate future of VBGs is that of a better knowledge of bone necrosis and bone innervation as well as an improvement in surgical techniques: microsurgery and robotics, mini-invasive surgery (wrist arthroscopy). The near future for VBGs is to control bone consolidation thanks to progress in the bio-engineering of bone tissue, which may make them obsolete and, for VBJGs, vascularised joint allografts, thanks to progress in immunosuppressant treatments. Although the immediate future and this near future may be envisaged according to the current advances, the same is not true for the distant future which remains totally unforeseeable, although this might involve regeneration and construction of organs by man himself. # 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Reconstructive hand surgery; Microsurgery; Scaphoid non-union; Vascularised bone grafts
Adresse e-mail : [email protected]. 1297-3203/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2010.09.001
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Un transfert osseux vascularisé (TOV) est un segment osseux autologue prélevé en préservant sa vascularisation. Le TOV peut comporter une surface articulaire ou une articulation adjacente composant un transfert ostéo-articulaire vascularisé (TOAV). Les TOV et les TOAV peuvent être vascularisés par un pédicule musculaire ou un pédicule artérioveineux : TOV et TOAV pédiculés. Leur lieu de prélèvement et leur zone d’application sont alors voisins. Les TOV et les TOAV peuvent être prélevés à distance avec leur pédicule vasculaire artérioveineux qui sera anastomosé avec un pédicule receveur : TOV et TOAV libres avec anastomoses microchirurgicales. Les TOV ont trois buts : de consolider une pseudarthrose ou une arthrodèse difficile ; de revasculariser un os nécrosé ; de reconstruire une perte de substance osseuse. Les TOAV visent à reconstruire une partie ou la totalité d’une articulation. Les TOV permettent de préserver la survie des cellules osseuses afin d’éviter leur résorption et de raccourcir les délais d’incorporation des greffes conventionnelles. La creeping substitution n’est pas nécessaire et la consolidation est plus rapide. Les TOAV évitent la détérioration constante du cartilage des transferts articulaires non vascularisés, évitent la nécrose de l’os sous-chondral, son effondrement avec destruction du cartilage, et conservent la vitalité des cellules synoviales. Dans les transferts d’articulations totales la vascularisation permet la conservation des qualités des tissus capsuloligamentaires. Les TOAV posent des problèmes plus complexes que les TOV et doivent donc être traités à part. Les TOV ont essentiellement pour indication :
sur la partie distale du radius, pédiculé sur le carré pronateur pour traiter les pseudarthroses du scaphoïde. Cette technique, publiée dans le cadre des Actualités de chirurgie orthopédique de l’hôpital Raymond-Poincaré sous la direction de Robert Judet, a été abandonnée après avoir été utilisée trois fois vu ses difficultés dues à la brièveté du pédicule musculaire du carré pronateur. Elle fut remplacée par l’utilisation d’un greffon prélevé sur le tubercule du scaphoïde lui-même, vascularisé par les fibres musculaires de l’abducteur du pouce. Cette technique et ses résultats ont été publiés dans la Revue de chirurgie orthopédique en 1972 par Judet et al. [2] (Fig. 1). Ils rapportent 18 cas de pseudarthrose du scaphoïde dont 17 ont consolidés dans un délai de 45 jours à trois mois. L’ancêtre de ce TOV est le greffon pédiculé sur le carré crural décrit par Robert Judet pour le traitement des fractures et pseudarthroses du col fémoral en 1963 dans les Actualités de chirurgie orthopédique de l’hôpital Raymond-Pointcaré (Fig. 2) [3]. Ce greffon pédiculé doit être rapproché de la décortication ostéomusculaire pour consolider les pseudarthroses. Dans les mêmes années, l’équipe de Robert Judet réalisait un travail expérimental sur le chien pour étudier la revascularisation de la tête fémorale nécrosée en utilisant un TOV prélevé sur la ligne intertrochantérienne postérieure du fémur, abordant ainsi la deuxième application des TOV : revasculariser et non pas consolider [4]. Vingt ans après les travaux de R. Judet et de son école, Braün R.M. en 1983 publie Outre-Atlantique [5] l’intérêt d’un TOV pédiculé sur le carré pronateur dans le traitement de la pathologie intracarpienne dont il rapporte 16 cas traités avec succès : maladie de Kienböck, ostéonécrose du scaphoïde et pseudarthrose du scaphoïde.
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au niveau du poignet : la consolidation et la revascularisation du fragment proximal nécrosé dans les pseudarthroses du scaphoïde, la revascularisation du lunatum et sa reconstruction s’il est déformé dans la maladie de Kienböch ; au niveau de la main : leur « action revascularisante » est utilisée en « bout de chaîne » dans la reconstruction du pouce au-dessus d’une greffe conventionnelle pour éviter la résorption de sa partie distale. Les TOAV au niveau du poignet et de la main ont été décrits pour la reconstruction des articulations radiocarpienne et radioulnaire distale et surtout des articulations digitales, en particulier de l’interphalangienne proximale et de l’articulation trapézo-métacarpienne. 1. Naissance des transfert osseux vascularisé : les transfert osseux vascularisé pédiculés sur un muscle Le premier TOV au niveau de la main et du poignet a été publié par Roy-Camille en 1965 [1]. Il a décrit un TOV prélevé
Fig. 1. Pour une pseudarthrose du scaphoïde on peut prendre un greffon pédiculé : par le carré pronateur sur le radius ou le cubitus ; par le court abducteur du pouce : le tubercule du scaphoïde lui-même : c’est le meilleur (R. Roy-Camille).
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Fig. 2. Greffon ischiatique pédiculé sur le muscle carré crural dans le traitement des fractures et pseudarthroses du col du fémur (R. Judet).
Ce greffon pédiculé sur le carré pronateur (déjà publié en 1963 par Roy-Camille) fut, à la suite de la publication de Braün, utilisé par Kawaï en 1988 [6] dans huit cas pour traiter les pseudarthroses du scaphoïde avec obtention de la consolidation dans tous les cas dans un délai moyen de sept à un semaines. Sur le plan expérimentale, l’intérêt des TOV n’a été démontré que pour le transfert de la fibula jusqu’à la fin du XXe siècle [7–12]. Ce n’est qu’au début du XXIe siècle que les travaux expérimentaux de la Mayo Clinic sur le chien ont prouvé la valeur des TOV au niveau des petits os et en particulier du scaphoïde carpien avec nécrose du pôle proximal. Ils ont démontré, en outre, la possibilité d’utiliser une artère à contre courant, permettant un grand choix de TOV sur l’extrémité inférieure du radius. Leur expérimentation, basée sur la similitude de la vascularisation du radius distal chez l’homme et le chien, confirme l’intérêt des TOV par rapport aux greffes conventionnelles [13–15].
2. L’explosion microchirurgicale : les transfert osseux vascularisé et transfert ostéo-articulaire vascularisé actuellement 2.1. Transfert osseux vascularisé et pathologies du carpe Avec le développement de la microchirurgie et les études anatomiques sur les petits vaisseaux vascularisant l’extrémité inférieure du radius [16], les TOV vascularisés par un pédicule artérioveineux se sont multipliés pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde et de l’ostéonécrose du lunatum au niveau du poignet. Ces TOV peuvent être pédiculés ou libres, prélevés à distance, à la suite de Taylor et Watson [17] qui, en 1975, réalisent le premier TOV libre avec anastomoses vasculaires microchirurgicales de la fibula.
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2.1.1. Transfert osseux vascularisé et pseudarthroses du scaphoïde La supériorité des TOV sur les greffes osseuses conventionnelles n’est plus à démontrer. Merrell et al. [18] en 2002, après analyse de 1121 articles, comparent les différents traitements des pseudarthroses du scaphoïde et concluent sur la suprématie des TOV en cas de nécrose avasculaire du fragment proximal et d’échec de chirurgie antérieure. Ils relèvent, en cas de pseudarthrose avec nécrose du fragment proximal du scaphoïde, 88 % de consolidation par TOV contre seulement 47 % d’union après greffe conventionnelle et vissage. Les auteurs signalent cependant qu’il n’y a aucune étude comparative directe sur le traitement par TOV et par greffe non vascularisée et soulignent les limites des métaanalyses pour conclure sur le meilleur traitement dans les pseudarthroses du scaphoïde vu leur petit nombre de cas et le grand nombre de variables. Mais, étant donné l’impossibilité d’avoir des séries comparatives randomisées, la méta-analyse reste cependant la seule approche possible. Plus récemment, en 2004, Munk et al. [19] publient une méta-analyse de la littérature de 1928 à 2003, colligeant 5246 pseudarthroses du scaphoïde. Il fait état d’un taux de consolidation après TOV de 60–80 % mais note cependant que Straw et al. [20] dans leur publication de 2002 n’obtiennent un taux de consolidation que de 27 % chez 22 patients traités par TOV selon la technique de Zaidemberg. D’autres publications récentes montrent aussi que la consolidation après TOV n’est pas constante quand la pseudarthrose du scaphoïde s’accompagne d’une nécrose du fragment proximal [21,22]. Cependant, à l’inverse, Malizos et al. en 2001 [23], Steinmann et Bishop en 2002 [24], Waitayawinyu et al. en 2009 [25] publient des consolidations quasi-constantes dans les pseudarthroses du scaphoïde, y compris lorsqu’il existe une nécrose du fragment proximal. La publication de Waitayawinyu et al. en 2009 fait part de 28 consolidations (objectivées par tomographies et CT scan) sur 30 cas de pseudarthrose du scaphoïde avec nécrose du fragment proximal bien documentés (IRM, absence de saignement en peropératoire), traités par TOV. Il ressort de l’analyse de la littérature que les TOVassurent la consolidation de la pseudarthrose dans la quasi-totalité des cas mais ont, selon les auteurs, des résultats inconstants lorsqu’ils doivent assurer de plus la revascularisation du fragment proximal. La revascularisation de ce fragment, lors qu’il est nécrosé, semble indispensable à la consolidation de la pseudarthrose, ainsi que l’a démontré Green [26]. L’expérience de Fernandez et Eggli en 1995 [27] illustre bien cette notion, ces auteurs traitant la pseudarthrose par un TOV associé à la revascularisation du fragment proximal du scaphoïde par un pédicule artérioveineux. Les différents TOV pédiculés régionaux possibles dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde sont nombreux : ils peuvent être prélevés : sur la face antérieure de l’extrémité inférieure du radius [5,6,28,29] ; sur la face postéro-externe de l’extrémité inférieure du radius [30,20–25] ;
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sur l’ulna [31] ; sur le deuxième métacarpien [32–34] ; sur le premier métacarpien [35]. Deux TOV sont cependant essentiellement utilisés : le TOV prélevé sur la face antérieure de l’extrémité inférieure du radius décrit par Kuhlmann et le TOV prélevé sur sa face postérolatérale décrit par Zaidemberg. Les TOV pédiculés ont pour inconvénient la brièveté de leur pédicule qui ne permet pas toujours une adaptation parfaite du TOV au foyer des pseudarthroses, contrairement aux TOV libres prélevés à distance. Ces derniers peuvent être prélevés sur la crête iliaque ou sur la région supracondylienne du fémur. Prélevés sur la crête iliaque [36–38], ils sont vascularisés par l’artère circonflexe iliaque profonde. Schnitzler et al. en 1996 [39] ont démontré que ces TOV étaient de qualité supérieure à ceux prélevés sur la partie inférieure du radius. Doi et al., en 2000 [40], publient les résultats à long terme de dix cas de pseudarthrose avec nécrose du fragment proximal traités par TOV, prélevés sur la région supracondylienne du fémur ayant tous consolidés alors que neuf avaient subi sans succès une intervention antérieure. L’expérience de Gabl et celle de Doi et al. sont particulièrement démonstratives de l’intérêt des TOV dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde avec nécrose du fragment proximal. Les TOV libres ont cependant l’inconvénient d’être prélevés à distance sur une zone saine et d’être techniquement plus complexes que les transferts pédiculés. Les TOV possibles pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde sont donc nombreux. Étant donné le petit nombre de cas rapportés et l’absence de série randomisée, le choix de l’un ou de l’autre dépend des préférences et de l’expérience du chirurgien.
2.1.2. Transfert osseux vascularisé et maladie de Kienböck Hori et al., en 1973 [41] et en 1979 [42], ont montré, sur le plan clinique et expérimental, la possibilité de revasculariser le lunatum nécrosé par implantation directe intraosseuse d’un pédicule artérioveineux ligaturé. La revascularisation par cette « angiogenèse » chirurgicale a été ratifiée sur le plan clinique [43,44] et expérimental [45]. Cette technique a été utilisée seule ou complétée par des greffons autogènes afin de reconstruire le lunatum déformé. Les TOV permettent non seulement la revascularisation mais aussi la reconstruction du lunatum déformé et aplati dans le mesure où sa coque cartilagineuse est intacte [46]. De nombreux TOV ont été décrits. Prélevés sur le radius distal, ils peuvent être palmaires [5,27] dorsaux [30,44,46–48,49] palmaires ou dorsaux, selon la localisation prépondérante de la nécrose du lunatum [50]. Le TOV peut être constitué aussi par le pisiforme, qui prélevé et vascularisé par son pédicule vasculaire, décortiqué et encastré dans la zone de nécrose réséquée, a un rôle de revascularisation et de reconstruction [51,52]. Quand le lunatum est très déformé avec lésions cartilagineuses, il peut
être reséqué en totalité et remplacé par le pisiforme intact, vascularisé par son pédicule [53–55]. La place des TOV dans le traitement de la maladie de Kienböck reste encore à préciser vu notre méconnaissance de l’étiopathogénie de cette maladie. Leur indication doit tenir compte des facteurs mécaniques et des techniques visant à diminuer la pression sur le lunatum (ostéotomie de raccourcissement du radius, ostéotomie d’allongement de l’ulna) mais aussi de l’évolution spontanée mal connue de cette maladie [56] et de l’expérience de Stahl 1947 [57] qui considérait que l’immobilisation postopératoire était le principal facteur du traitement chirurgical. 2.1.3. Transfert osseux vascularisé divers En 1990, Leung et Hung [58] ont utilisé un TOV pédiculé sur le carré pronateur dans des indications diverses dont sept arthrodèses partielles radiocarpiennes. En 2003, Roux [50] a publié un cas de TOV libre prélevé sur la crête iliaque qui a assuré une arthrodèse radiolunaire sur nécrose du lunatum. Récemment, en 2009, Hattori et al. [59] ont reconstruit et revascularisé une ostéonécrose du capitatum par un TOV prélevé sur la face dorsale du radius distal. 2.2. Transfert osseux vascularisé et chirurgie reconstructrice de la Main En chirurgie reconstructrice de la main les TOV sont essentiellement composés, les pertes de substance osseuse étant en règle associées à des lésions des parties molles. Ils sont surtout indiqués pour la reconstruction du pouce. Ils peuvent être intégrés dans un lambeau iliaque cutanéo-osseux pédiculé [60,61] ou libre, vascularisé par l’artère circonflexe iliaque profond [17,62]. Ils peuvent faire partie d’un lambeau ostéocutané en îlot prélevé sur l’avant-bras [63,64]. Les TOV « en bout de chaîne ». Il s’agit, sous ce terme, de TOV à visée de revascularisation placée à l’extrémité distale d’un pouce reconstruit à partir d’une greffe conventionnelle. Préconisés par Foucher, ils ont pour but d’empêcher la lyse distale des greffes non vascularisées. Ainsi, Foucher et al. en 1980 [65] ont modifié la technique de Morisson et al. [66] en prélevant, avec le lambeau cutané, un segment osseux vascularisé à partir de la deuxième phalange du gros orteil qui est placé distalement « en bout de chaîne » du pouce reconstruit avec une greffe iliaque conventionnelle. En chirurgie de la main les TOV (libres ou en îlot, purs ou composés, cutanés ou cutanotendineux, régionaux ou à distance) sont très nombreux, vu la diversité des lésions traumatiques, et n’ont de limites que celle de la créativité des chirurgiens de la main. Ainsi, Guy Foucher et al. [67], à la suite des travaux de Buncke et al. [68], ont décrit de nombreux TOV prélevés sur le pied. 2.3. Transfert ostéo-articulaire vascularisé L’échec des transferts d’articulations non vascularisées est constant [69,70]. Seul le TOAV permet de reconstruire
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partiellement ou en totalité une articulation détruite. Le transfert vascularisé n’est plus uniquement osseux mais, de plus, cartilagineux et synovial, posant, en plus des problèmes biomécaniques propres à chaque articulation, des problèmes biologiques et beaucoup plus complexes que les TOV. 2.3.1. Transfert ostéo-articulaire vascularisé et reconstruction de l’articulation radiocarpienne distale 2.3.1.1. Transfert ostéo-articulaire vascularisé libre de l’extrémité proximale de la fibula controlatérale. Ono et al. en 1997 [71] rapportent deux cas de résection de l’extrémité distale du radius pour tumeur à cellules géantes avec reconstruction ostéoarticulaire par TOAV de l’extrémité proximale de la fibula. 2.3.1.2. Transfert ostéo-articulaire vascularisé radioulnaire distal. Décrit par Roux et al. en 1996 [72], il est constitué du bloc radioulnaire distal retourné de 908 pour placer l’interligne radio-ulnaire distal en position radiocarpienne. Transfert en îlot, il est vascularisé par la branche postérieure de l’artère interosseuse antérieure. Les TOAV pour reconstruction de l’articulation radiocarpienne chez l’adulte ont des indications à discuter avec l’arthroplastie prothétique ou l’arthrodèse. 2.3.2. Transfert ostéo-articulaire vascularisé et reconstructions ostéoarticulaires digitales Les TOAV au niveau des doigts longs sont surtout indiqués pour reconstruire l’IPP qui est l’articulation de la chaîne articulaire digitale la plus importante pour l’enroulement du doigt. Mis en compétition avec les arthroplasties prothétiques, les TOAV restent indiqués chez les sujets jeunes, vu l’incertitude à long terme des prothèses et, chez l’enfant, la nécessité de préserver la croissance en incluant dans le TOAV la plaque épiphysaire de croissance. Les TOAV au niveau de la main traumatique sont indiqués dans deux circonstances différentes : en urgence, où le TOAV est prélevé sur un autre doigt long inutile et non récupérable (« doigt banque ») ; ou en secondaire. Le TOAV homodactyle décrit par Foucher en 1990 [73] consiste à reconstruire l’IPP par un TOAV en îlot de l’articulation interphalangienne distale (avec le tissu cutané et le tendon extenseur adjacents) fonctionnellement beaucoup moins importante que l’IPP. Celle-là est arthrodèsée. Les TOAV libres [65,74] proviennent préférentiellement de l’IPP du deuxième orteil pour reconstruire une IPP digitale ou une MP. TOAV libres et composés, ils comprennent la peau et le tendon extenseur adjacent. Les résultats de ces TOAV au niveau de la main sont modestes avec une flexion limitée et un défaut d’extension [74,75].
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2.3.3. Transfert ostéo-articulaire vascularisé et articulation t rapézométacarpienne 2.3.3.1. La rotation bi-articulaire du complexe trapézoïdotrapézométacarpien. Décrite en 2000 par Messina [76], elle serait indiquée pour les rhizarthroses évoluées. 2.3.3.2. Le retournement trapézo-métacarpien en îlot. Décrite par Roux en 2000 [77], cette technique prélève le bloc articulaire en îlot sur l’artère radiale et le retourne de 1808. Elle est indiquée pour les rhizarthroses débutantes sur dysplasie trapézienne du sujet jeune. L’auteur a opéré 40 cas avec de bons résultats à distance. Ces techniques relativement complexes doivent s’intégrer dans le large arsenal thérapeutique des rhizarthroses : prothèses, implants, trapézectomies, dénervations pour les cas évolués. La technique de Roux doit être mise en balance avec les ostéotomies du trapèze. 2.3.4. Transfert ostéo-articulaire vascularisé avec transfert de plaque de croissance Le TOAV peut comporter la plaque de croissance juxtaarticulaire dont la vascularisation est indispensable au potentiel de croissance. Au niveau de la main, les reconstructions ostéo-articulaires chez l’enfant nécessitent un TOAV comprenant les plaques de croissance juxta-articulaires vascularisées. Au niveau de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant bras les TOAV avec plaque de croissance sont essentiellement prélevés sur l’extrémité supérieure de la fibula ou sur la crête iliaque. 3. Futur et avenir des transfert osseux vascularisé et TOAV à la main et au poignet 3.1. Futur immediat Dès maintenant et dans un futur immédiat l’amélioration des résultats des TOV est fonction d’un diagnostic précoce et détaillé de la nécrose avasculaire (du fragment proximal du scaphoïde ou du lunatum). L’on sait depuis Green [26] l’insuffisance des radiographies standards pour le diagnostic de nécrose avasculaire dont la sclérose n’est pas un indicateur. L’IRM permet ce diagnostic corroboré par la biopsie [78]. Néanmoins l’IRM présente encore des insuffisances, en particulier pour définir la zone exacte de nécrose [90] dont la distribution est irrégulière, en mosaïque [79]. Le diagnostique précoce de nécrose avasculaire permettrait l’élargissement des indications des TOV potentialisés par des facteurs biologique (bone morphogenic protein) [80]. Ces avancés dans le domaine de l’IRM doivent être couplés avec celle d’une meilleure connaissance de la microcirculation intraosseuse. Les résultats des TOV, fonction de l’expérience des opérateurs, passent par l’amélioration des techniques chirurgicales. L’amélioration des techniques microchirurgicales reste à découvrir (anneau de suture, laser. . .).
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La robotique qui a fait son entrée ces dix dernières années dans plusieurs spécialité chirurgicales pourrait améliorer grandement les techniques microchirurgicales. Elle pourrait permettre en outre des interventions microchirurgicales à distance [81]. La chirurgie mini-invasive, en particulier l’arthroscopie du poignet, est en plein développement pouvant permettre, par exemple, l’injection sous arthroscopie de facteurs biologiques dans le foyer du pseudarthrose du scaphoïde ou dans le lunatum. Il reste un domaine que l’on ne commence qu’à appréhender : celui de l’innervation de l’os (Chenu en 2001 [82]) qui pourrait influencer la vascularisation et consolidation osseuses. Les progrès considérables de la bio-ingénierie du tissu osseux et de la stimulation de la régénération tissulaire permettent d’envisager dans le futur immédiat l’apogée des transferts osseux vascularisés fonction de plusieurs avancées scientifiques dans le domaine : des cellules souches de la moelle osseuse [83,84] ; des facteurs de croissance comme les protéines ostéogéniques [85,86] ; de la thérapie génique avec l’utilisation de cellules souches transfectées.
allogreffe adaptée un fragment proximal du scaphoïde nécrosé mais sa publication n’a pas fait état de résultats. L’on sait maintenant que l’allogreffe, pour ne pas être vouée à l’échec, doit être vascularisée. Les travaux récents de la Mayo Clinic [88,89] montrent la possibilité d’utiliser les allogreffes vascularisées avec diminution à court terme du traitement immunosuppresseur et augmentation de l’angiogenèse par des facteurs biologiques associées. La seconde voie est la voie bionique avec les progrès prothétiques constants et l’utilisation de nouveaux matériaux.
3.3. Avenir Si le futur immédiat et le futur proche peuvent d’être envisagés en fonction de la connaissance du passé et des avancées actuelles il n’en est pas de même de l’avenir qui reste totalement imprévisible. Le terme ultime de l’aventure médicale humaine pourrait être, non pas la chirurgie réparatrice par remplacement tissulaire autologue, tissulaire hétérologue ou prothétique, mais le remplacement par régénération et/ou construction d’organes par l’homme lui-même. Conflit d’intérêt
3.2. Futur proche Aucun conflit d’intérêt. Les TOV sont l’illustration des possibilités ultimes de la chirurgie reconstructrice par remplacement autologue. Cette chirurgie qui consiste à remplacer une partie défaillante, manquante, du corps humain par un élément sain prélevé sur le même corps reste cependant relativement « primitive ». On peut envisager selon les différents types fonctionnels de TOV : les TOV à fonction de consolidation et de revascularisation dans la chirurgie secondaire du poignet (pseudarthrose du scaphoïde et ostéonécrose du lunatum) ; les TOV à fonction de substitution, en particulier, dans la chirurgie de la main. Dans le premier cas, l’avancée rapide des connaissances et les progrès de la bio ingénierie du tissu osseux rendront obsolètes les techniques microchirurgicales complexes actuelles des TOV. Il n’en sera pas de même en chirurgie traumatologique de la main pour les TOV de substitution. Il faut par ailleurs distinguer le futur proche des TOVet celui des TOAV. Dans ce dernier cas, la reconstruction articulaire est soumise à un cahier de charges biomécaniques très précis propre à chaque articulation. Ces impératifs biomécaniques nécessitent une reconstruction anatomique qui ne paraît permise qu’en suivant deux voies. Une voie biologique passant par l’allogreffe permettant de remplacer un élément manquant par un autre anatomiquement identique. Carter et al. en 1989 [87] ont remplacé par une
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