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Influence du traitement hypolipémiant sur l’homocystéinémie
La revue de médecine interne 23 (2002) 734–737 www.elsevier.com/locate/revmed
Lettres à la rédaction Méningite lymphocytaire après vaccination antigrippale Meningoencephalitis following an influenza vaccination Reçu le 9 avril 2002 ; accepté le 25 avril 2002 Mots clés : Méningite lymphocytaire ; Vaccination antigrippale Keywords: Lymphocytic meningitis; Influenza vaccination
Les méningoencéphalites après vaccination antigrippale sont de description rare et souvent ancienne [1-4]. Nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté une méningite lymphocytaire post-vaccinale isolée. Un jeune homme de 21 ans, étudiant, aux antécédents de migraine commune, sans terrain atopique était vacciné pour la première fois par Vaxigript par voie sous-cutanée vers 18 h. Il se plaignait dès le lendemain au réveil d’une céphalée inhabituelle, photophobiante accompagnée de nausées et de myalgies dont la persistance au bout de 5 jours conduisit à son hospitalisation. Il était apyrétique, bien vigilant, sans anomalie de l’examen neurologique ni de réaction cutanée au point d’injection. Le scanner X cérébral, l’EEG et le bilan biologique sanguin, en particulier la VS et la CRP étaient normaux. L’étude du LCR montrait en revanche une pléiocytose de 55 éléments/mm3 avec 98 % de lymphocytes et 2 % de macrophages, une hyperprotéinorachie de 0,65 g/l et une glycorachie normale. Le génome herpétique n’y était pas détectable. Les sérologies du CMV, du VIH, de l’EBV et de la maladie de Lyme étaient négatives, alors que celle du VZV était positive en IgG (2 500 UI/l puis 2 900 UI/l un mois plus tard avec une valeur seuil de 50) mais pas en IgM. Les titres de la grippe A et B restèrent inférieurs ou égaux au seuil de positivité de 20, 13 et 46 jours après la vaccination. Les anticorps anti-ADN, anti-SSA et SSB comme l’enzyme de conversion de l’angiotensine avaient des taux sanguins normaux. L’évolution se fit vers la régression des symptômes sous traitement symptomatique en une semaine. En l’absence de marqueurs clinique et biologique de maladie infectieuse (absence de fièvre et de syndrome inflammatoire, négativité des sérologies) ou de système dans notre observation, la responsabilité de la vaccination antigrippale dans la survenue le lendemain de l’injection d’une méningite lymphocytaire est soulevée. Elle se distin© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
gue des rares cas rapportés de méningoencéphalite [1-4] par l’absence de signe de souffrance encéphalique clinique, scanographique et électrophysiologique, alors que la réaction méningée est bien lymphocytaire [1,2,4]. L’apparition des premiers signes, souvent composés d’un tableau pseudogrippal avec fièvre et myalgies est rapide allant de quelques heures à 2 jours, suivi des troubles neurologiques. Comme l’ont remarqué avant nous Froissart et al. [2], le taux d’anticorps spécifiques est demeuré anormalement bas au décours immédiat et à distance de la vaccination. Si une co-infection ou une réactivation virale (HSV, CMV ou VZV dans notre observation bien qu’il n’y ait pas eu de séroconversion) sont des mécanismes possibles, l’hypothèse d’une réaction méningée immunoallergique mérite d’être soulevée. Un certain nombre de patients se plaignant de céphalées au décours d’une vaccination antigrippale ne pourrait-il pas en fait présenter une méningite réactionnelle, dont la bénignité ne serait pas de nature à remettre en cause l’intérêt de la vaccination ?
Références [1]
Blanco A, Lopez-Dominguez JM, Casado JL, Diaz C. Meningoencefalitis : ana complication inusual de la vacuna antigripal. Med Clin 1999;112:597.
[2]
Froissart M, Mizon JP, Leroux JL. Méningo-encéphalite aiguë dans les suites immédiates d’une vaccination antigrippale. Lille Med 1978;23:548–51.
[3]
Gross WL, Raven KG, Hansen HW. Meningoencephalitis syndrome following inflenza vaccination. J Neurol 1978;217:219–22.
[4]
Rosenberg GA. Meningoencephalitis following an inflenza vaccination. N Engl J Med 1970;283:1209.
A. Drouet*, L. Guilloton, S. Fresse, D. Felten Service de neurologie, HIA Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France * Auteur correspondant. PII: S 0 2 4 8 - 8 6 6 3 ( 0 2 ) 0 0 6 5 1 - 3
Lettres à la rédaction / La revue de médecine interne 23 (2002) 734–737
Influence du traitement hypolipémiant sur l’homocystéinémie Influence of lipid-lowering drugs on homocysteine level Reçu le 22 février 2002 ; accepté le 13 mai 2002 Mots clés : Homocystéinémie ; Fibrate ; Statine Keywords: Homocysteine; Fibrate; Statine
L’hyperhomocystéinémie est clairement isolée comme facteur de risque indépendant de thrombose artérielle et veineuse. De nombreux médicaments sont responsables d’une élévation de l’homocystéinémie sanguine comme le méthotrexate, la L-dopa, l’azathioprine entre autre. Quant aux traitements hypolipémiants (statines, fibrates), peu d’études dans la littérature nous donnent des renseignements utiles quant à un lien éventuel entre l’homocystéine et ce type de traitement. Ainsi pour les statines une seule étude [1] aurait montré l’absence d’élévation de l’homocystéine mais à l’inverse une élévation significative de son précurseur la méthionine. Quant aux fibrates, 2 études sans groupes témoins [1,2], de faible puissance (30 patients inclus), montreraient une élévation potentielle de l’homocystéine sous fénofibrate mais discordante sous bézafibrate. C’est pourquoi il nous a paru intéressant d’apprécier les liens potentiels entre les hypolipémiants et l’homocystéine. 1. Matériel et méthodes Nous avons donc inclus de manière prospective entre 1999 et 2000 dans notre service de médecine interne, 3 groupes de patients, groupe A : patients sous fibrate depuis au moins 3 mois quel que soit le type de fibrate, groupe B : patients sous statine quelle que soit la statine depuis au moins 3 mois, groupe C : groupe témoin, comparable au niveau des paramètres suivants : BMI, âge, sexe et préva-
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lence du diabète. Étaient exclus tout patient ayant un antécédent thromboembolique, tout patient porteur d’une insuffisance rénale ou hépatique connue, les patients déjà supplétés en vitamine B12 ou en folates, les patients ayant des antécédents familiaux de thrombophilie. Étaient exclus par ailleurs les patients pouvant avoir un traitement influençant l’homocystéine (méthotrexate, L-dopa…). Cent six patients ont pu être inclus. Chez tous les patients ont été dosés les taux d’homocystéine (technique IME), de vitamine B6 (technique HPLC, N : 41–115 nmol/l), vitamine B12 (technique RI, N : 197–999 ng/ml), folates (technique RI, N : 3–13 ng/ml) et une clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft a été calculée pour chacun. 2. Résultats Les taux d’homocystéine sanguine (Tableau 1) sont significativement plus élevés dans le groupe fibrate que dans les groupes statine et témoin. En revanche, les taux d’homocystéinémie sont comparables entre les groupes statine et témoin. Le pourcentage d’homocystéinémie pathologique (seuil retenu dans notre étude >15 µmol/l) est significativement plus élevé dans le groupe fibrate que dans le groupe statine et témoin. Nous retrouvons un effet classe puisque ces résultats sont comparables tant pour le fénofibrate que pour le bézafibrate dans cette étude. En effet, chez les 24 patients sous fénofibrate, l’homocystéinémie moyenne était de 18,2 µmol/l contre 16,9 µmol/l chez les patients sous bézafibrate (p = NS). L’analyse physiopathologique de cette hyperhomocystéinémie montre des taux strictement comparables des précurseurs de la synthèse de l’homocystéine, c’est-à-dire vitamine B6, vitamine B12 et folates dans les 3 groupes. En revanche, la clairance de la créatinine est significativement plus basse dans le groupe fibrate que dans les 2 groupes suivants. Les 20 patients présentant une hyperhomocystéinémie sous fibrate ont arrêté leur traitement. Un contrôle de
Tableau 1 Résultats des taux d’homocystéine sanguine dans les 3 groupes étudiés ainsi que de ses précurseurs
Effectif (H/F) Âge moyenne (écart-type) IMC moyen % diabète type II Homocystéine (µmol/l) moyenne (écart-type) Homocystéine >15 µmol/l nombre de patients Vit B6 moyenne (nmol/l) Vit B12 moyenne (pg/ml) Folates sériques moyenne (ng/ml) Clairance de la créatinine Nbre de patients entre 50 et 60 ml/min Nbre de patients > 60 ml/min . NS : non siginificatif ; IMC : index moyen corporel.
Fibrate groupe A
Statine groupe B
Témoin groupe C
32 (16/16) 67,19 (9,82) 27,3 19 17,96 (6,63) 20 65 330 6,4
37 (16/21) 66,28 (13,02) 27,5 22 10,00 (3,82) 4 58 390 6,5
37 (15/22) 59,03 (20,03) 27 20 9,89 (3,08) 1 61 350 6,2
8 24
1 35
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NS NS NS NS p < 0,001 p < 0,001 NS NS NS p < 0,005
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Lettres à la rédaction / La revue de médecine interne 23 (2002) 734–737
l’homocystéinémie et un nouveau calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft ont été réalisés à 3 mois. Dix-neuf patients ont vu leurs taux d’homocystéinémie sanguine diminuer et passer sous le seuil des 15 µmol/l. L’homocystéinémie moyenne dans ce sousgroupe passait de 22,3 µmol/l sous fibrate à 11,7 µmol/l (p < 0,05) après 3 mois d’arrêt. Quant à la clairance de la créatinine < 60 ml/min pour 8 des 20 patients sous fibrates et présentant une hyperhomocystéinémie, elle s’est améliorée dans 7 cas et devenait > 70 ml/min. Un seul patient n’a pas amélioré son homocystéinémie sanguine (23,7 µmol/l avant – 22,8 µmol/l après arrêt du fénofibrate) et a gardé une clairance de la créatinine à 53 ml/min.
3. Discussion Les fibrates augmentent de manière très significative les taux d’homocystéine par rapport à un groupe témoin et la prévalence de l’hyperhomocystéinémie sous fibrate est de 42 %. Cette hyperhomocystéinémie est réversible puisqu’elle disparaît dans les 3 mois qui suivent l’arrêt de cette molécule. La physiopathologie passe par une diminution de l’élimination de l’homocystéine par le rein. Des études antérieures avaient déjà montré que le fénofibrate diminuait la clairance de la créatinine, expliquant ainsi le mécanisme physiopathologique de l’hyperhomocystéinémie sous fénofibrate. En effet, les cofacteurs du métabolisme de l’homocystéine sous fibrate sont comparables à ceux du groupe témoin. L’évolution favorable de l’homocystéinémie sanguine et conjointe à l’amélioration de la clairance de la créatinine après l’arrêt des fibrates confirment bien le mécanisme rénal de l’hyperhomocystéinémie sous fibrate. Il pourrait s’agir d’un effet classe puisque nous avons les mêmes résultats tant pour le fénofibrate que le bézafibrate dans notre étude. Malgré tout, Westphal et al. [3] comparant gemfibrozil et fénofibrate ne retrouvaient pas d’élévation de l’homocystéinémie sanguine sous gemfibrozil mais cette étude étant de faible puissance, ces résultats doivent être confirmés pour affirmer l’absence d’effet du gemfibrozil sur l’homocystéinémie sanguine. En revanche, les statines ne semblent avoir aucun effet particulier sur les taux d’homocystéinémie sanguine confirmant ainsi les résultats préliminaires de De Logeril [1]. Ainsi donc, les fibrates élèvent les taux d’homocystéinémie sanguine dans plus de 40 % des cas en diminuant son élimination rénale. Mais les conséquences cliniques de cette observation ne sont pas connues. Si l’hyperhomocystéinémie est un facteur de risque artériel dans la plupart des études transversales, ce point n’a pas été retrouvé dans certaines études épidémiologiques. Seuls les résultats des études d’intervention en cours nous permettrons de répondre avec certitude à cette question. En l’état actuel de nos connaissances, le seul critère de choix d’un hypolipémiant doit rester malgré tout
son impact sur les événements cliniques et non son risque potentiel d’hyperhomocystéinémie.
Références [1] [2] [3]
De Logeril M, Salen O, Paillard F, Lacan P, Richard G. Lipidlowering drugs and homocysteine. Lancet 1999;353:209. Dierkes J, Westphal S, Luley C. Serum homocysteine increases after therapy with fenofibrate or bezafibrate. Lancet 1999;354:219–20. Westphal S, Dierkes J, Luley C. Effects of fenofibrate and gemfibrozil on plasma homocysteine. Lancet 2001;358:39–40.
X. Roblin*, F. Paris, L. Pellissier, S. Le Gall Service de médecine interne, centre hospitalier, 1, place Auguste-Muret, 05007 Gap cedex, France T. Boudemaghe Département d’information médicale, centre hospitalier, 1, place Auguste-Muret, 05007 Gap cedex, France E-mail : [email protected] * Auteur correspondant. PII: S 0 2 4 8 - 8 6 6 3 ( 0 2 ) 0 0 6 5 2 - 5
Pseudo-maladie de Still paranéoplasique Paraneoplastic adult Still’s disease Reçu le 7 janvier 2002 ; accepté le 10 mai 2002
Mots clés : Maladie de Still de l’adulte ; Syndrome paranéoplasique ; Cancer Keywords: Adult Still’s disease; Paraneoplastic syndrome; Neoplasia
1. Observation Une femme de 48 ans, ayant un antécédent de dysplasie mammaire en 1992, présente en mars 1998 une éruption maculopapuleuse évanescente des mains, des poignets, des fesses, du visage, un syndrome fébrile à 39 °C et une altération de l’état général. En avril 1998, la symptomatologie s’enrichit de polyarthralgies inflammatoires symétriques touchant les genoux, les chevilles, les interphalangiennes proximales et les métacarpophalangiennes, les métatarsophalangiennes, les épaules, les articulations temporomaxillaires et chondrosternales, ainsi que d’une pharyngite résistant aux antibiotiques. Les examens biologiques révèlent une hyperleucocytose à 19 500 éléments/mm3 dont 93 % des polynucléaires neutrophiles, une anémie normocytaire (hémoglobine à 10,5 g/100 ml), une vitesse de sédimentation à 76 mm/h,
Lettres à la rédaction Méningite lymphocytaire après vaccination antigrippale Meningoencephalitis following an influenza vaccination Reçu le 9 avril 2002 ; accepté le 25 avril 2002 Mots clés : Méningite lymphocytaire ; Vaccination antigrippale Keywords: Lymphocytic meningitis; Influenza vaccination
Les méningoencéphalites après vaccination antigrippale sont de description rare et souvent ancienne [1-4]. Nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté une méningite lymphocytaire post-vaccinale isolée. Un jeune homme de 21 ans, étudiant, aux antécédents de migraine commune, sans terrain atopique était vacciné pour la première fois par Vaxigript par voie sous-cutanée vers 18 h. Il se plaignait dès le lendemain au réveil d’une céphalée inhabituelle, photophobiante accompagnée de nausées et de myalgies dont la persistance au bout de 5 jours conduisit à son hospitalisation. Il était apyrétique, bien vigilant, sans anomalie de l’examen neurologique ni de réaction cutanée au point d’injection. Le scanner X cérébral, l’EEG et le bilan biologique sanguin, en particulier la VS et la CRP étaient normaux. L’étude du LCR montrait en revanche une pléiocytose de 55 éléments/mm3 avec 98 % de lymphocytes et 2 % de macrophages, une hyperprotéinorachie de 0,65 g/l et une glycorachie normale. Le génome herpétique n’y était pas détectable. Les sérologies du CMV, du VIH, de l’EBV et de la maladie de Lyme étaient négatives, alors que celle du VZV était positive en IgG (2 500 UI/l puis 2 900 UI/l un mois plus tard avec une valeur seuil de 50) mais pas en IgM. Les titres de la grippe A et B restèrent inférieurs ou égaux au seuil de positivité de 20, 13 et 46 jours après la vaccination. Les anticorps anti-ADN, anti-SSA et SSB comme l’enzyme de conversion de l’angiotensine avaient des taux sanguins normaux. L’évolution se fit vers la régression des symptômes sous traitement symptomatique en une semaine. En l’absence de marqueurs clinique et biologique de maladie infectieuse (absence de fièvre et de syndrome inflammatoire, négativité des sérologies) ou de système dans notre observation, la responsabilité de la vaccination antigrippale dans la survenue le lendemain de l’injection d’une méningite lymphocytaire est soulevée. Elle se distin© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
gue des rares cas rapportés de méningoencéphalite [1-4] par l’absence de signe de souffrance encéphalique clinique, scanographique et électrophysiologique, alors que la réaction méningée est bien lymphocytaire [1,2,4]. L’apparition des premiers signes, souvent composés d’un tableau pseudogrippal avec fièvre et myalgies est rapide allant de quelques heures à 2 jours, suivi des troubles neurologiques. Comme l’ont remarqué avant nous Froissart et al. [2], le taux d’anticorps spécifiques est demeuré anormalement bas au décours immédiat et à distance de la vaccination. Si une co-infection ou une réactivation virale (HSV, CMV ou VZV dans notre observation bien qu’il n’y ait pas eu de séroconversion) sont des mécanismes possibles, l’hypothèse d’une réaction méningée immunoallergique mérite d’être soulevée. Un certain nombre de patients se plaignant de céphalées au décours d’une vaccination antigrippale ne pourrait-il pas en fait présenter une méningite réactionnelle, dont la bénignité ne serait pas de nature à remettre en cause l’intérêt de la vaccination ?
Références [1]
Blanco A, Lopez-Dominguez JM, Casado JL, Diaz C. Meningoencefalitis : ana complication inusual de la vacuna antigripal. Med Clin 1999;112:597.
[2]
Froissart M, Mizon JP, Leroux JL. Méningo-encéphalite aiguë dans les suites immédiates d’une vaccination antigrippale. Lille Med 1978;23:548–51.
[3]
Gross WL, Raven KG, Hansen HW. Meningoencephalitis syndrome following inflenza vaccination. J Neurol 1978;217:219–22.
[4]
Rosenberg GA. Meningoencephalitis following an inflenza vaccination. N Engl J Med 1970;283:1209.
A. Drouet*, L. Guilloton, S. Fresse, D. Felten Service de neurologie, HIA Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France * Auteur correspondant. PII: S 0 2 4 8 - 8 6 6 3 ( 0 2 ) 0 0 6 5 1 - 3
Lettres à la rédaction / La revue de médecine interne 23 (2002) 734–737
Influence du traitement hypolipémiant sur l’homocystéinémie Influence of lipid-lowering drugs on homocysteine level Reçu le 22 février 2002 ; accepté le 13 mai 2002 Mots clés : Homocystéinémie ; Fibrate ; Statine Keywords: Homocysteine; Fibrate; Statine
L’hyperhomocystéinémie est clairement isolée comme facteur de risque indépendant de thrombose artérielle et veineuse. De nombreux médicaments sont responsables d’une élévation de l’homocystéinémie sanguine comme le méthotrexate, la L-dopa, l’azathioprine entre autre. Quant aux traitements hypolipémiants (statines, fibrates), peu d’études dans la littérature nous donnent des renseignements utiles quant à un lien éventuel entre l’homocystéine et ce type de traitement. Ainsi pour les statines une seule étude [1] aurait montré l’absence d’élévation de l’homocystéine mais à l’inverse une élévation significative de son précurseur la méthionine. Quant aux fibrates, 2 études sans groupes témoins [1,2], de faible puissance (30 patients inclus), montreraient une élévation potentielle de l’homocystéine sous fénofibrate mais discordante sous bézafibrate. C’est pourquoi il nous a paru intéressant d’apprécier les liens potentiels entre les hypolipémiants et l’homocystéine. 1. Matériel et méthodes Nous avons donc inclus de manière prospective entre 1999 et 2000 dans notre service de médecine interne, 3 groupes de patients, groupe A : patients sous fibrate depuis au moins 3 mois quel que soit le type de fibrate, groupe B : patients sous statine quelle que soit la statine depuis au moins 3 mois, groupe C : groupe témoin, comparable au niveau des paramètres suivants : BMI, âge, sexe et préva-
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lence du diabète. Étaient exclus tout patient ayant un antécédent thromboembolique, tout patient porteur d’une insuffisance rénale ou hépatique connue, les patients déjà supplétés en vitamine B12 ou en folates, les patients ayant des antécédents familiaux de thrombophilie. Étaient exclus par ailleurs les patients pouvant avoir un traitement influençant l’homocystéine (méthotrexate, L-dopa…). Cent six patients ont pu être inclus. Chez tous les patients ont été dosés les taux d’homocystéine (technique IME), de vitamine B6 (technique HPLC, N : 41–115 nmol/l), vitamine B12 (technique RI, N : 197–999 ng/ml), folates (technique RI, N : 3–13 ng/ml) et une clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft a été calculée pour chacun. 2. Résultats Les taux d’homocystéine sanguine (Tableau 1) sont significativement plus élevés dans le groupe fibrate que dans les groupes statine et témoin. En revanche, les taux d’homocystéinémie sont comparables entre les groupes statine et témoin. Le pourcentage d’homocystéinémie pathologique (seuil retenu dans notre étude >15 µmol/l) est significativement plus élevé dans le groupe fibrate que dans le groupe statine et témoin. Nous retrouvons un effet classe puisque ces résultats sont comparables tant pour le fénofibrate que pour le bézafibrate dans cette étude. En effet, chez les 24 patients sous fénofibrate, l’homocystéinémie moyenne était de 18,2 µmol/l contre 16,9 µmol/l chez les patients sous bézafibrate (p = NS). L’analyse physiopathologique de cette hyperhomocystéinémie montre des taux strictement comparables des précurseurs de la synthèse de l’homocystéine, c’est-à-dire vitamine B6, vitamine B12 et folates dans les 3 groupes. En revanche, la clairance de la créatinine est significativement plus basse dans le groupe fibrate que dans les 2 groupes suivants. Les 20 patients présentant une hyperhomocystéinémie sous fibrate ont arrêté leur traitement. Un contrôle de
Tableau 1 Résultats des taux d’homocystéine sanguine dans les 3 groupes étudiés ainsi que de ses précurseurs
Effectif (H/F) Âge moyenne (écart-type) IMC moyen % diabète type II Homocystéine (µmol/l) moyenne (écart-type) Homocystéine >15 µmol/l nombre de patients Vit B6 moyenne (nmol/l) Vit B12 moyenne (pg/ml) Folates sériques moyenne (ng/ml) Clairance de la créatinine Nbre de patients entre 50 et 60 ml/min Nbre de patients > 60 ml/min . NS : non siginificatif ; IMC : index moyen corporel.
Fibrate groupe A
Statine groupe B
Témoin groupe C
32 (16/16) 67,19 (9,82) 27,3 19 17,96 (6,63) 20 65 330 6,4
37 (16/21) 66,28 (13,02) 27,5 22 10,00 (3,82) 4 58 390 6,5
37 (15/22) 59,03 (20,03) 27 20 9,89 (3,08) 1 61 350 6,2
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NS NS NS NS p < 0,001 p < 0,001 NS NS NS p < 0,005
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l’homocystéinémie et un nouveau calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft ont été réalisés à 3 mois. Dix-neuf patients ont vu leurs taux d’homocystéinémie sanguine diminuer et passer sous le seuil des 15 µmol/l. L’homocystéinémie moyenne dans ce sousgroupe passait de 22,3 µmol/l sous fibrate à 11,7 µmol/l (p < 0,05) après 3 mois d’arrêt. Quant à la clairance de la créatinine < 60 ml/min pour 8 des 20 patients sous fibrates et présentant une hyperhomocystéinémie, elle s’est améliorée dans 7 cas et devenait > 70 ml/min. Un seul patient n’a pas amélioré son homocystéinémie sanguine (23,7 µmol/l avant – 22,8 µmol/l après arrêt du fénofibrate) et a gardé une clairance de la créatinine à 53 ml/min.
3. Discussion Les fibrates augmentent de manière très significative les taux d’homocystéine par rapport à un groupe témoin et la prévalence de l’hyperhomocystéinémie sous fibrate est de 42 %. Cette hyperhomocystéinémie est réversible puisqu’elle disparaît dans les 3 mois qui suivent l’arrêt de cette molécule. La physiopathologie passe par une diminution de l’élimination de l’homocystéine par le rein. Des études antérieures avaient déjà montré que le fénofibrate diminuait la clairance de la créatinine, expliquant ainsi le mécanisme physiopathologique de l’hyperhomocystéinémie sous fénofibrate. En effet, les cofacteurs du métabolisme de l’homocystéine sous fibrate sont comparables à ceux du groupe témoin. L’évolution favorable de l’homocystéinémie sanguine et conjointe à l’amélioration de la clairance de la créatinine après l’arrêt des fibrates confirment bien le mécanisme rénal de l’hyperhomocystéinémie sous fibrate. Il pourrait s’agir d’un effet classe puisque nous avons les mêmes résultats tant pour le fénofibrate que le bézafibrate dans notre étude. Malgré tout, Westphal et al. [3] comparant gemfibrozil et fénofibrate ne retrouvaient pas d’élévation de l’homocystéinémie sanguine sous gemfibrozil mais cette étude étant de faible puissance, ces résultats doivent être confirmés pour affirmer l’absence d’effet du gemfibrozil sur l’homocystéinémie sanguine. En revanche, les statines ne semblent avoir aucun effet particulier sur les taux d’homocystéinémie sanguine confirmant ainsi les résultats préliminaires de De Logeril [1]. Ainsi donc, les fibrates élèvent les taux d’homocystéinémie sanguine dans plus de 40 % des cas en diminuant son élimination rénale. Mais les conséquences cliniques de cette observation ne sont pas connues. Si l’hyperhomocystéinémie est un facteur de risque artériel dans la plupart des études transversales, ce point n’a pas été retrouvé dans certaines études épidémiologiques. Seuls les résultats des études d’intervention en cours nous permettrons de répondre avec certitude à cette question. En l’état actuel de nos connaissances, le seul critère de choix d’un hypolipémiant doit rester malgré tout
son impact sur les événements cliniques et non son risque potentiel d’hyperhomocystéinémie.
Références [1] [2] [3]
De Logeril M, Salen O, Paillard F, Lacan P, Richard G. Lipidlowering drugs and homocysteine. Lancet 1999;353:209. Dierkes J, Westphal S, Luley C. Serum homocysteine increases after therapy with fenofibrate or bezafibrate. Lancet 1999;354:219–20. Westphal S, Dierkes J, Luley C. Effects of fenofibrate and gemfibrozil on plasma homocysteine. Lancet 2001;358:39–40.
X. Roblin*, F. Paris, L. Pellissier, S. Le Gall Service de médecine interne, centre hospitalier, 1, place Auguste-Muret, 05007 Gap cedex, France T. Boudemaghe Département d’information médicale, centre hospitalier, 1, place Auguste-Muret, 05007 Gap cedex, France E-mail : [email protected] * Auteur correspondant. PII: S 0 2 4 8 - 8 6 6 3 ( 0 2 ) 0 0 6 5 2 - 5
Pseudo-maladie de Still paranéoplasique Paraneoplastic adult Still’s disease Reçu le 7 janvier 2002 ; accepté le 10 mai 2002
Mots clés : Maladie de Still de l’adulte ; Syndrome paranéoplasique ; Cancer Keywords: Adult Still’s disease; Paraneoplastic syndrome; Neoplasia
1. Observation Une femme de 48 ans, ayant un antécédent de dysplasie mammaire en 1992, présente en mars 1998 une éruption maculopapuleuse évanescente des mains, des poignets, des fesses, du visage, un syndrome fébrile à 39 °C et une altération de l’état général. En avril 1998, la symptomatologie s’enrichit de polyarthralgies inflammatoires symétriques touchant les genoux, les chevilles, les interphalangiennes proximales et les métacarpophalangiennes, les métatarsophalangiennes, les épaules, les articulations temporomaxillaires et chondrosternales, ainsi que d’une pharyngite résistant aux antibiotiques. Les examens biologiques révèlent une hyperleucocytose à 19 500 éléments/mm3 dont 93 % des polynucléaires neutrophiles, une anémie normocytaire (hémoglobine à 10,5 g/100 ml), une vitesse de sédimentation à 76 mm/h,