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Influence d’un traitement anticoagulant pendant la grossesse sur l’anesthésie per-partum et les modalités d’accouchement
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 502–508
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Influence d’un traitement anticoagulant pendant la grossesse sur l’anesthe´sie per-partum et les modalite´s d’accouchement Influence of anticoagulant therapy during pregnancy on the peripartum and anesthesia delivery terms T. Boilot a, T. Raia-Barjat a,b, E. Ollier b, C. Chapelle b, S. Laporte b, C. Chauleur a,*,b a b
De´partement d’obste´trique et gyne´cologie, hoˆpital Nord, CHU de Saint-E´tienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France EA 3065, groupe de recherche sur la thrombose, universite´ Jean-Monnet, 42055 Saint-E´tienne cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 4 avril 2015 Disponible sur Internet le 17 juillet 2015
Objectifs. – La gestion d’une parturiente sous anticoagulant est complexe et il existe encore, aujourd’hui, de grandes disparite´s de prise en charge dans les diffe´rentes maternite´s. L’objectif de l’e´tude e´tait d’e´valuer l’influence d’un traitement anticoagulant he´parinique sur l’anesthe´sie per-partum et les modalite´s d’accouchement. Me´thodes. – Cette e´tude ancillaire s’inte´resse aux patientes sous anticoagulant incluses dans l’e´tude STRATHEGE, au sein des CHU ste´phanois et lyonnais de 2007 a` 2012, qui sont compare´es a` une population te´moin. Le crite`re de jugement principal est l’e´valuation du type d’anesthe´sie rec¸ue par les parturientes, en fonction des centres, au moment de l’accouchement par rapport a` l’absence de traitement. Les crite`res de jugement secondaires sont la comparaison du mode d’entre´e en travail, la voie d’accouchement, les modalite´s de gestion d’arreˆt de ces traitements, le taux de complications thromboemboliques et he´morragiques. Re´sultats. – Deux cent trois cas ont e´te´ inclus et 812 te´moins, apparie´s sur l’aˆge, l’indice de masse corporelle et la parite´. On note que 61,6 % des cas avaient une pe´ridurale au moment de l’accouchement contre 87 % des te´moins, les taux de rachianesthe´sie (22,6 % versus 1,85 %) et d’anesthe´sie ge´ne´rale (5,4 % versus 0,7 %) e´taient plus e´leve´s dans le groupe cas, mais aucune diffe´rence significative sur l’absence d’analge´sie (p = 1). Le taux d’accouchement par voie basse e´tait de 90 % chez les te´moins indemnes de pathologies obste´tricales au pre´alable, contre 65 % chez les cas. Le taux d’he´morragie de la de´livrance e´tait majore´ dans le groupe de cas (p = 0,002). Un relais de l’he´parine de bas poids mole´culaire e´tait effectue´ dans 63 % des cas a` Lyon, mais les types d’anesthe´sie rec¸ue en fonction des centres e´taient similaires. Conclusion. – La pre´sence d’un traitement anticoagulant he´parinique au moment de l’accouchement ne limite pas l’accessibilite´ a` une analge´sie efficace, avec cependant une augmentation du taux de rachianesthe´sie et d’anesthe´sie ge´ne´rale au de´triment de l’anesthe´sie pe´ridurale. Par ailleurs, un relais par he´parine non fractionne´e en fin de grossesse semble inutile. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Anticoagulant Accouchement Mode d’entre´e en travail Anesthe´sie He´morragie de la de´livrance
A B S T R A C T
Keywords: Anticoagulant Delivery User into labor Anesthesia Postpartum haemorrhage
Objectives. – The objective of the study was to evaluate the influence of anticoagulation on intrapartum anesthesia and delivery modalities. Methods. – This ancillary study is concerned with anticoagulated patients included in the study STRATHEGE, in the Saint-Etienne and Lyon University Hospital from 2007 to 2012, which are compared to a control population. The primary endpoint is to evaluate the type of anesthesia received by women in
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Chauleur). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.005 1297-9589/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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labor, according to the center at the time of delivery compared to no treatment. The secondary endpoints are comparing the input mode to work, mode of delivery, stop management arrangements of these treatments, the rate of thromboembolic and hemorrhagic complications. Results. – Two hundred and three cases were included and 812 controls, matched on age, body mass index and parity. 61.6% of the cases had an epidural during childbirth against 87% of controls (p <0.05), spinal rates (22.5% versus 1.85%) and general anesthesia (5.4% versus 0.7%) were higher in the case group. The delivery rate vaginally was 90% in controls, against 65% of cases. The postpartum hemorrhage rate was similar in both groups (p > 0.05). A relay of the low molecular weight heparin was performed in 63% of the cases in Lyon, but the types of anesthesia received according to the centers were similar. Conclusion. – Anticoagulant therapy at the time of delivery, does not limit access to effective analgesia, but with an increased rate of spinal anesthesia and general anesthesia at the expense of epidural anesthesia. The management of a parturient anticoagulant is complex and still exists today, great care disparities in the various maternity hospitals. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse est d’environ 1/1000. Chez la femme, avant l’aˆge de 40 ans, plus d’un e´ve´nement thromboembolique veineux sur deux survient pendant la grossesse ou le post-partum [1,2]. Cette pe´riode est donc particulie`rement a` risque de thrombose veineuse profonde (TVP), cet e´ve´nement e´tant 4 a` 6 fois plus fre´quent durant la gestation par rapport a` une femme de meˆme aˆge, sans hormonothe´rapie [3]. La grossesse favorise les phe´nome`nes thrombotiques par des facteurs me´caniques (compression veineuse par l’ute´rus gravide) [4] et par des modifications de l’e´quilibre he´mostatique [5–7] ; a` cela, s’ajoutent de nombreux facteurs de risque connus de MTEV : ante´ce´dents personnels et familiaux de MTEV, anomalies biologiques prothrombotiques constitutionnelles ou acquises, et d’autres facteurs cliniques : obe´site´, alitement prolonge´, pre´sence de varices des membres infe´rieurs, aˆge supe´rieur a` 35 ans, multiparite´, pre´-e´clampsie [8]. Des recommandations franc¸aises et internationales pour la pre´vention de ces e´ve´nements au cours de la grossesse existent et reposent sur l’utilisation de traitement anticoagulant [9]. Les modalite´s, les doses pre´ventives ou curatives reposent en France sur un niveau de risque (faible, mode´re´, e´leve´ ou majeur) d’e´ve´nement thromboembolique veineux ou arte´riel e´tabli soit selon les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) en 2003 [10] et de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie re´animation (SFAR) en 2005 [11]. Dans ces recommandations, il est sugge´re´ d’utiliser le port d’une contention veineuse e´lastique [9,12,13] et dans certains cas, il est ne´cessaire d’y associer un traitement me´dicamenteux. Les the´rapeutiques disponibles et utilise´es pendant la grossesse sont les he´parines : he´parines non fractionne´es (HNF) et he´parines de bas poids mole´culaires (HBPM), he´parinoı¨des, pentasaccharide de synthe`se (fondaparinux) et les anti-vitamines K (AVK). Mais, de nombreuses e´tudes ont montre´ que le traitement de re´fe´rence de la maladie thromboembolique au cours de la grossesse est l’HBPM [9]. Les HBPM ne franchissant pas la barrie`re fœtoplacentaire, elles n’exposent pas les fœtus a` un risque te´ratoge`ne [14]. De plus, elles ont une demi-vie plus longue que l’HNF et une pharmacocine´tique plus pre´visible [15], facilitant l’utilisation de ces mole´cules. La surveillance biologique est e´galement alle´ge´e par rapport a` l’HNF [16] : absence de surveillance du temps de ce´phaline active´ (TCA) ou de l’activite´ anti-Xa avec un traitement par HBPM. De plus, des e´tudes ont montre´ qu’il y avait moins de complications he´morragiques [17], moins d’oste´oporose [18] et de thrombocytope´nie [19] avec l’utilisation des HBPM comparativement a` l’utilisation de l’HNF et moins de thrombope´nie induite par l’he´parine (TIH).
Les AVK, contrairement aux he´parines, passent la barrie`re placentaire et exposent le fœtus a` des syndromes malformatifs [20]. Ainsi, les recommandations pre´conisent d’e´viter ce type de traitement pendant toute la dure´e de la grossesse et l’utilisation des AVK est proscrite au premier trimestre [9]. Il n’y a donc pas de place pour les AVK dans le traitement pre´ventif ou curatif de la MTEV pendant la grossesse. La seule place possible sera dans les cas de valve me´canique en position mitrale ou les AVK peuvent exceptionnellement eˆtre repris entre la 13e et la 35e semaine d’ame´norrhe´e (SA) [9]. Les e´tudes cliniques sur le de´roulement de l’accouchement avec ces traitements anticoagulants sont rares et la gestion de l’accouchement de ces patientes reste proble´matique. Afin d’assurer au mieux le confort de la patiente au cours du travail, de l’accouchement, puis si ne´cessaire lors de la prise en charge obste´tricale, l’anesthe´sie pe´ridurale (APD) s’est ave´re´e le moyen le plus efficace. Cependant, l’existence d’un trouble patent de l’he´mostase est une contre-indication absolue a` l’anesthe´sie pe´ri-me´dullaire, a` cause du risque d’he´matome pe´ri-me´dullaire [21]. Il s’agit d’une complication tre`s rare (< 1/150 000 APD, < 1/ 220 000 rachianesthe´sie) [22] mais grave avec risque de compression me´dullaire. La SFAR a publie´ en 2006 des recommandations pour les bloc-me´dullaires de la femme enceinte [21]. Ainsi pour autoriser la pose d’une pe´ridurale, il faudra 12 heures d’arreˆt des HBPM pre´ventives et 24 heures pour un traitement curatif. Dans les maternite´s, de nombreux protocoles de gestion des anticoagulants pendant la grossesse et l’accouchement existent. L’objectif principal de notre e´tude e´tait de comparer les prises en charge anesthe´siques rec¸ues par les parturientes be´ne´ficiant d’un traitement anticoagulant he´parinique pendant l’accouchement, par rapport aux patientes sans traitement. Les objectifs secondaires e´taient de comparer les modalite´s d’accouchement de l’ensemble des patientes et les prises en charge des patientes sous anticoagulant he´parinique en fonction des centres. 2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude ancillaire de l’e´tude STRATHEGE, de patientes mises ou non sous traitement anticoagulant he´parinique a` titre pre´ventif ou curatif pendant la grossesse. Le recueil des donne´es de toutes les patientes recevant un traitement anticoagulant a e´te´ re´alise´ a` partir de la base de donne´es de l’e´tude STRATHEGE, qui s’est de´roule´e de janvier 2007 a` de´cembre 2012. L’e´tude STRATHEGE (no Clinicaltrials.gov registry no : NCT00745212) est une e´tude multicentrique de cohorte comparative, avant/apre`s intervention, dont l’objectif e´tait de comparer l’incidence des e´ve´nements thromboemboliques enregistre´s pendant la phase avant et pendant la phase apre`s la mise en place d’un
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score de risque de thrombose [23]. Nous nous sommes inte´resse´s aux patientes du CHU de Saint-E´tienne et des CHU de Lyon (LyonSud, Croix-Rousse, hoˆpital Femme–Me`re-Enfant) pour lesquelles la gestion des anticoagulants en fin de grossesse pouvait eˆtre diffe´rente. Les protocoles variaient sur la gestion finale des anticoagulants, le protocole du re´seau lyonnais Aurore proposant a` l’e´poque (modification mars 2014) un relais par HNF en fin de grossesse pour faciliter la gestion de l’APD, contrairement au protocole ste´phanois. Concernant le de´clenchement, dans les 2 centres, il e´tait souhaitable de de´clencher les patientes qui avaient un traitement curatif. En revanche pour le traitement pre´ventif, il n’e´tait pas obligatoire mais e´tait encourage´ en particulier dans le protocole ste´phanois. Ont e´te´ conside´re´es comme cas, les patientes expose´es a` un traitement anticoagulant, c’est-a`-dire ayant rec¸u un traitement anticoagulant pendant la grossesse a` titre pre´ventif ou curatif dans l’e´tude STRATHEGE. Au total, 203 patientes sous anticoagulant au moment de l’accouchement ont e´te´ incluses dans l’e´tude. Ont e´te´ exclues les patientes pour lesquelles nous n’avions pas de donne´e clinique sur leur accouchement (accouchement en dehors du centre d’inclusion, dossiers non retrouve´s ou manque d’e´le´ments dans les parame`tres recueillis pour l’e´tude STRATHEGE). Concernant les te´moins, il s’agit donc de patientes non expose´es a` un traitement anticoagulant, nous avons choisi un ratio de 1/4, apparie´s aux cas sur l’aˆge, le body mass index (BMI), et la parite´, indemne de toute pathologie obste´tricale et sans traitement anticoagulant. Les donne´es ont e´te´ extraites de la base de donne´es de Saint-E´tienne reprenant l’ensemble des accouchements par anne´e, sur la meˆme pe´riode que les inclusions de l’e´tude STRATHEGE soit de janvier 2007 a` de´cembre 2012. 2.1. Donne´es recueillies Pour l’ensemble de la population, nous avons recueilli les donne´es suivantes : aˆge, parite´, BMI, mode d’entre´e en travail (spontane´, de´clenchement, ce´sarienne avant travail), mode de de´clenchement (absent, ocytocine, dinoprostone vaginale, PgE2), type d’anesthe´sie per-partum (aucune, pe´ridurale, rachianesthe´sie, ge´ne´rale), voie d’accouchement (voie basse, ce´sarienne), he´morragie de la de´livrance. Pour les expose´es au traitement anticoagulant, nous avons e´galement recueilli les informations suivantes : pre´sence d’un traitement anticoagulant curatif ou pre´ventif, existence d’un relais par HNF, re´alisation d’un bilan de coagulation (activite´ anti-Xa), existence de complications thromboemboliques ou he´morragiques lie´es au traitement, existence de pathologies de la grossesse associe´es (pathologie vasculaire placentaire, retard de croissance intra-ute´rin, menace d’accouchement pre´mature´, rupture pre´mature´ des membranes, diabe`te gestationnel, hospitalisation). 2.2. Crite`res de jugement Le crite`re de jugement principal e´tait la comparaison du type d’anesthe´sie rec¸ue par les parturientes sous anticoagulant he´parinique au moment de l’accouchement par rapport a` l’absence de traitement. Les crite`res de jugement secondaires e´tudie´s e´taient : le mode d’entre´e en travail, la voie d’accouchement et le taux d’he´morragie de la de´livrance en fonction de la pre´sence ou non d’un traitement anticoagulant. Concernant le groupe des cas, nous avons e´tudie´ l’existence d’un relais par HNF, d’un bilan de coagulation, activite´ anti-Xa, de complications thromboemboliques (thrombose veineuse superficielle, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire [EP]) ou lie´es au traitement anticoagulant (he´morragie, thrombope´nie induite a` l’he´parine [TIH], allergie aux HBPM) en fonction des centres.
2.3. Analyse statistique Le recueil des donne´es s’est effectue´ sur Microsoft Office Excel 20111. L’analyse statistique des donne´es a e´te´ re´alise´e avec le logiciel R1. L’appariement des cas et des te´moins a e´te´ re´alise´ par appariement multivarie´ a` l’aide du package matching [24]. Les expose´es et les te´moins non expose´s ont ensuite e´te´ compare´s a` l’aide d’un mode`le de re´gression logistique conditionnelle, univarie´. Pour chacune des variables e´tudie´es, un test de rapport de vraisemblance a e´te´ applique´ afin de de´terminer le niveau de significativite´ statistique des diffe´rences observe´es. Les variables continues ont e´te´ de´crites par la moyenne, l’e´cart-type et les valeurs extreˆmes et compare´es par une analyse de la variance. Les comparaisons statistiques ont e´te´ re´alise´es a` l’aide d’un test du Chi2 pour les variables qualitatives. Une diffe´rence e´tait conside´re´e comme significative si p < 0,05.
3. Re´sultats Nous avons analyse´ 203 cas et 812 te´moins (selon un ratio 1/4). L’aˆge moyen dans les deux groupes e´tait de 31 ans, la parite´ moyenne de 2 et le BMI moyen de 25,4 kg/m2 (Tableau 1). Concernant les cas, 87 patientes provenaient de Saint-E´tienne dont 27,6 % (24/87) be´ne´ficiaient d’un traitement curatif et 116 de Lyon dont 17,2 % (20/116) de traitement curatif. La re´partition entre les diffe´rents centres lyonnais (Croix-Rousse, hoˆpital Femme–Me`re-Enfant, Lyon-Sud) est de´crit sur la Fig. 1. Il y avait significativement plus de traitement pre´ventif dans l’ensemble des
Tableau 1 Description des caracte´ristiques des patientes et de leurs modalite´s d’accouchement en fonction de la pre´sence ou non d’un traitement anticoagulant he´parinique. Cas (n = 203)
Te´moins (n = 812)
Aˆge (en anne´es) Moyenne (ET) Me´diane Min–Max
31,7 (5,4) 31,0 17,0–49,0
31,6 (5,0) 31,0 17,0–43,0
Parite´ Moyenne (ET) Me´diane Min–Max
2,2 (1,2) 2,0 0,0–7,0
2,2 (1,2) 2,0 1,0–7,0
IMC (en kg/m2) Moyenne (ET) Me´diane Min–Max
25,4 (5,9) 23,9 15,6–47,6
25,4 (5,7) 23,9 17,3–47,7
Mode d’entre´e en travail Spontane´ De´clenchement Ce´sarienne avant travail
45 (22,2 %) 105 (51,7 %) 53 (26,1 %)
635 (78,2 %) 177 (21,8 %) 0 (0,0 %)
De´clenchement Rien Ocytocine Dinoprostone vaginale PgE2
98 46 24 35
643 (79,2 %) 78 (9,6 %) 54 (6,7 %) 37 (4,6 %)
Anesthe´sie Aucune Pe´ridurale Rachianesthe´sie Ge´ne´rale
21 (10,3 %) 125 (61,6 %) 46 (22,7 %) 11 (5,4 %)
84 (10,3 %) 707 (87,1 %) 15 (1,8 %) 6 (0,7 %)
Voie d’accouchement Voie basse Ce´sarienne avant travail Ce´sarienne pendant le travail
132 (65,0 %) 53 (26,1 %) 18 (8,9 %)
731 (90,0 %) 8 (1,0 %) 73 (9,0 %)
He´morragie de la de´livrance Oui
11 (5,4 %)
12 (1,5 %)
(48,3 (22,7 (11,8 (17,2
%) %) %) %)
ET : e´cart-type ; IMC : indice de masse corporelle ; PgE2 : prostaglandines E2.
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Fig. 1. Re´partition du nombre de cas dans les CH et CHU.
centres (p < 0,05). Dix-neuf patientes sur 203 (9,36 %) du groupe cas avaient e´galement une ou plusieurs pathologies de la grossesse : 6 pre´-e´clampsies, 2 HELLP syndrome, 7 retards de croissance intra-ute´rin (RCIU), 4 menaces d’accouchement pre´mature´, 3 ruptures pre´mature´es des membranes, 6 diabe`tes gestationnels, 2 hospitalisations pour une autre pathologie gestationnelle. Sur ces 19 patientes, 12 ont eu une ce´sarienne (10 avant travail, 2 pendant travail) et 7 ont accouche´ par voie basse. Concernant le mode d’analge´sie per-partum (Tableaux 1 et 2) : il n’y a pas de diffe´rence significative concernant le nombre de patiente sans analge´sie, 10,4 % (21/203) des cas versus 10,3 % (84/812) des te´moins ont accouche´ sans analge´sie (p = 1) ; 61,6 % (125/203) des cas versus 87,1 % (707/812) ont be´ne´ficie´ d’une APD ; 28,1 % (57/203) des cas versus 2,6 % (21/812) des te´moins ont eu un autre type d’analge´sie (rachianesthe´sie ou anesthe´sie ge´ne´rale). Il existe une forte corre´lation entre le type d’analge´sie et la prise d’anticoagulant (p < 0,001). Le mode d’entre´e en travail e´tait diffe´rent entre les deux groupes (p < 0,0001) : l’entre´e en travail de manie`re spontane´e e´tait plus fre´quente en l’absence de traitement (78,2 % [635/812]
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versus 22,2 % [45/203]), il y a eu plus de de´clenchement dans le groupe cas (51,7 % [105/203] versus 21,8 % [177/812]) et aucune ce´sarienne programme´e dans le groupe te´moins contre 26,1 % (53/203) dans le groupe cas. Le mode de de´clenchement n’e´tait pas diffe´rent en fonction des groupes (p = 0,15) (Tableaux 1 et 2). Huit patientes du groupe te´moin ont eu une ce´sarienne avant travail pour e´chec de de´clenchement. Nous avons observe´ significativement plus de voie basse dans le groupe te´moin que dans le groupe cas (90 % [731/812] et 65 % [132/203] respectivement, p < 0,0001). Il n’y a pas de diffe´rence significative entre les deux groupes concernant le nombre de ce´sarienne pendant le travail (8,9 % [18/ 203] versus 9 % [73/812]). Le taux d’he´morragie de la de´livrance e´tait de 5,4 % dans le groupe cas et de 1,5 % dans le groupe te´moin (p < 0,002). Nous avons enregistre´ 18 e´ve`nements thromboemboliques veineux (8,9 %) dans le groupe cas : 5 patientes ont fait une thrombose veineuse superficielle, 9 patientes ont fait une thrombose veineuse profonde et 4 patientes ont fait une embolie pulmonaire. L’analyse univarie´e (Tableau 2) a montre´ une influence significative du traitement anticoagulant sur toutes les modalite´s d’accouchement (p > 0,0001) : mode d’entre´e en travail, de´clenchement lorsqu’il s’agit du mode d’entre´e en travail, analge´sie per-partum et mode d’accouchement. En revanche, cette analyse montre une augmentation du risque d’he´morragie de la de´livrance en cas de traitement anticoagulant (p = 0,002). La comparaison des sous-groupes (Tableau 3), Lyon et Saint-E´tienne, n’a pas montre´ de diffe´rence significative concernant le taux de traitement anticoagulant curatif (17,2 % [20/116] versus 27,6 % [24/87], p = 0,077). En revanche, le type d’anticoagulation au moment de l’accouchement e´tait diffe´rent car 62,9 % des patientes lyonnaise (73/116) ont be´ne´ficie´ d’un relais par HNF, ce qui n’a jamais e´te´ re´alise´ a` Saint-E´tienne (p < 0,0001). Un bilan
Tableau 2 Analyse univarie´e des modalite´s d’accouchement et complications en fonction de la pre´sence ou non d’anticoagulant (AC).
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Entre´e en travail non spontane´e (n = 335)
Entre´e en travail spontane´e (n = 680)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p Non spontane´e/spontane´e
177 (52,8 %) 158 (47,2 %)
635 (93,4 %) 45 (6,6 %)
1,00 12,6 (8,69 ; 18,2) p < 0,0001
De´clenchement (n = 274)
Pas de´clenchement (n = 741)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p De´clenchement/pas de´clenchement
169 (61,7 %) 105 (38,3 %)
643 (86,8 %) 98 (13,2 %)
1,00 4,08 (2,95 ; 5,63) p < 0,0001
Anesthe´sie (n = 910)
Pas d’anesthe´sie (n = 105)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p Anesthe´sie/pas d’anesthe´sie
728 (80,0 %) 182 (20,0 %)
84 (80,0 %) 21 (20,0 %)
1,00 (0,60 ; 1,66) p = 1,00
Accouchement ce´sarienne (n = 152)
Accouchement voie basse (n = 863)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p Ce´sarienne/voie basse
81 (53,3 %) 71 (46,7 %)
731 (84,7 %) 132 (15,3 %)
1,00 4,85 (3,36 ; 7,02) p < 0,0001
He´morragie de la de´livrance (n = 23)
Pas d’he´morragie de la de´livrance (n = 992)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p
12 (52,2 %) 11 (47,8 %)
800 (80,6 %) 192 (19,4 %)
1,00 3,82 (1,66 ; 8,79) p = 0,002
AC : anticoagulant (HBPM, HNF) ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
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Tableau 3 Description des patientes sous anticoagulant en fonction du centre. Lyon (n = 116)
Saint-E´tienne (n = 87)
Valeur de p
Mode d’entre´e en travail Nombre Spontane´ De´clenchement Ce´sarienne avant travail
116 32 (27,6 %) 51 (44,0 %) 33 (28,4 %)
87 13 (14,9 %) 54 (62,1 %) 20 (23,0 %)
0,03
De´clenchement Nombre Rien Ocytocine Propess PgE2
116 65 (56,0 %) 28 (24,1 %) 12 (10,3 %) 11 (9,5 %)
87 33 18 12 24
0,003
Anesthe´sie Nombre Aucune Pe´ridurale Rachianesthe´sie Ge´ne´rale
116 13 (11,2 %) 69 (59,5 %) 28 (24,1 %) 6 (5,2 %)
87 8 (9,2 %) 56 (64,4 %) 18 (20,7 %) 5 (5,7 %)
0,88
Voie d’accouchement Nombre Voie basse Ce´sarienne avant travail Ce´sarienne pendant le travail
116 76 (65,5 %) 33 (28,4 %) 7 (6,0 %)
87 56 (64,4 %) 20 (23,0 %) 11 (12,6 %)
0,22
He´morragie de la de´livrance Oui
9 (7,8 %)
2 (2,3 %)
0,09
Fre´quence d’un traitement curatif Oui
20 (17,2 %)
24 (27,6 %)
0,077
Relais HBPM/HNF Oui
73 (62,9 %)
0 (0,0 %)
< 0,0001
E´ve´nement thromboembolique veineux Oui
9 (7,8 %)
9 (10,6 %)
0,49
Complication du traitement anticoagulant Oui
3 (2,6 %)
0 (0,0 %)
0,13
(37,9 (20,7 (13,8 (27,6
%) %) %) %)
de coagulation pre´-anesthe´sique a` l’entre´e en salle de naissance a e´te´ retrouve´ chez 26,6 % (54/203) des patientes sous anticoagulant sans diffe´rence entre les centres. Il n’y a pas eu de diffe´rence significative concernant l’analge´sie per-partum entre les sousgroupes. Il y a eu plus de mise en travail spontane´e chez les patientes lyonnaises (27,6 % [32/116] versus 14,9 % [13/87], p = 0,03). La voie d’accouchement e´tait similaire dans les deux groupes : pas de diffe´rence significative sur le taux de voie basse, sur le taux de ce´sarienne avant travail et sur le taux de ce´sarienne pendant le travail. Concernant les complications des traitements, 7,8 % (9/116 dont 5 avec relais par HNF) des patientes lyonnaises contre 2,3 % (2/87) des patientes ste´phanoises ont eu une he´morragie de la de´livrance. Il n’y a pas eu de lien retrouve´ avec le relais par HNF sur cette complication de l’accouchement (p > 0,05). Il y a eu au total 3 complications lie´es au traitement anticoagulant (une thrombope´nie induite a` l’he´parine et 2 complications de type he´morragique). Ces trois patientes avaient be´ne´ficie´ d’un relais par HNF. Il n’y a pas eu de diffe´rence sur le taux d’e´ve´nement thromboembolique veineux entre les deux groupes (7,8 % [9/ 116] versus 10,3 % [9/87], p = 0,49).
4. Discussion Dans cette e´tude, nous avons constate´ que le fait d’avoir un traitement anticoagulant pouvait limiter l’accessibilite´ a` une
analge´sie pe´ridurale au moment de l’accouchement. Le taux de patientes sans anesthe´sie a` l’accouchement e´tait cependant identique qu’il y ait ou non un traitement anticoagulant ; la diffe´rence e´tait au profit des rachianesthe´sies et anesthe´sies ge´ne´rales, ainsi la pre´sence d’un traitement anticoagulant n’a pas limite´ le soulagement de la douleur des patientes. Le recours a` une rachianesthe´sie ou a` une anesthe´sie ge´ne´rale e´tait plus fre´quent dans le groupe traite´, probablement en raison du taux de ce´sarienne avant et pendant le travail plus fre´quent. L’analyse univarie´e met en e´vidence une diffe´rence significative pour le mode de de´clenchement et la voie d’accouchement. L’accouchement par voie basse e´tait plus fre´quent en l’absence de traitement mais le taux de ce´sarienne pendant le travail e´tait identique ainsi cette diffe´rence s’explique par un nombre plus e´leve´ de ce´sarienne avant travail. Bien que le motif de ce´sarienne n’ait pas toujours e´te´ disponible, dans le groupe de cas, on peut expliquer ceci en partie par le fait que 19 patientes (12 ce´sariennes) avaient des pathologies associe´es, or les patientes te´moins e´taient indemnes de toute pathologie mais aussi de tout traitement ce qui constitue un biais pour cette e´tude mais n’explique que partiellement cette augmentation du nombre de ce´sariennes pour les patientes sous anticoagulants. L’accouchement par voie basse doit eˆtre privile´gie´, la ce´sarienne, responsable d’une augmentation du risque thromboembolique et he´morragique, ne doit eˆtre effectue´e que pour des motifs obste´tricaux [25]. Ainsi, un traitement anticoagulant pre´ventif ou curatif doit eˆtre interrompu 12 a` 24 h avant un de´clenchement. Il est recommande´ depuis 2003 [10] « de programmer l’accouchement a` partir de 39 SA ou avant en cas de modification pre´coce du col ou d’e´ve`nements obste´tricaux y incitant ». En cas de TVP ou EP datant de moins de 4 semaines, « il est possible de remplacer les HBPM par une HNF jusqu’a` 4 a` 6 h avant l’accouchement ». Les recommandations ame´ricaines et franc¸aises [9,21,26] pre´conisent d’interrompre le traitement anticoagulant, HNF ou HBPM, 12 a` 24 h avant le de´clenchement du travail ou la ce´sarienne programme´e. En cas de travail spontane´, une surveillance rapproche´e du taux de TCA est indispensable pour les patientes traite´es par HNF. Si le risque de re´cidive de TVP est particulie`rement e´leve´, alors un relais par HNF, arreˆte´ 4 a` 6 heures avant l’heure pre´vue d’accouchement, est recommande´. En dehors de ces cas, il n’est pas recommande´ de faire de relais des HBPM par de l’HNF [9] ni de faire un bilan de coagulation ou activite´ anti-Xa en cas d’HBPM. Dans une revue de la litte´rature, Chasen et al. [27] insistent sur le fait que les patientes sous HBPM doivent eˆtre pre´venues des risques he´morragiques, de l’impossibilite´ de be´ne´ficier d’une anesthe´sie pe´ri-me´dullaire en cas de travail spontane´ avant la date de de´clenchement pre´vue et de la ne´cessite´ de consulter au plus vite de`s les premie`res contractions ressenties. Ces meˆmes auteurs e´voquent e´galement les avantages et les inconve´nients des deux me´thodes possibles sur la gestion de l’accouchement : travail de´clenche´ versus attitude expectative « arme´e ». Le de´clenchement syste´matique reste discutable en particulier pour les nullipares, car l’induction du travail chez ces patientes s’accompagne d’une augmentation du taux de ce´sarienne [28] et de la dure´e de la pe´riode sans anticoagulant en raison d’une dure´e accrue du travail. Par ailleurs, durant l’accouchement le port des bas de contention e´lastique est indispensable et la de´ambulation pendant la premie`re phase du travail doit eˆtre favorise´e. Dans notre e´tude, nous constatons qu’il existe des diffe´rences en fonction du centre conforme´ment a` leurs protocoles obste´tricaux (re´seau AURORE, re´cemment modifie´ et le re´seau ste´phanois ELENA) concernant la prise en charge des patientes sous anticoagulants avec un relais par HNF au moment de l’accouchement. En cas de traitement par HNF a` dose pre´ventive, l’APD est possible s’il existe un de´lai minimum de 4 heures entre la
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dernie`re injection d’he´parine et le geste anesthe´sique [22]. En cas de dose curative d’HNF, les anesthe´sies re´gionales sont de´conseille´es du fait du risque e´leve´ d’he´matome pe´ri-me´dullaire. Un de´lai minimum de 4 a` 6 heures apre`s l’arreˆt de l’he´parine est ne´cessaire [22,29]. En cas d’HBPM a` dose pre´ventive, le de´lai entre la dernie`re injection et la pose du cathe´ter de pe´ridurale est de 12 heures [22]. En cas de dose curative d’HBPM, le de´lai minimum se´parant la dernie`re injection et la pose du cathe´ter de pe´ridurale est de 24 heures [30]. Le cathe´ter de pe´ridurale doit eˆtre retire´ 12 heures apre`s la dernie`re injection et 2 a` 4 heures avant la suivante [22,30]. Il aurait e´te´ pertinent de connaıˆtre dans notre population a` quel moment le cathe´ter de pe´ridurale a e´te´ retire´. Mais nous avons e´te´ limite´s dans l’e´ventail de donne´es recueillies pour l’e´tude STRATHEGE. L’arreˆt du traitement anticoagulant doit re´pondre au meilleur compromis possible limitant les risques de re´cidives thromboemboliques et d’he´morragies inhe´rents a` l’accouchement et les risques lie´s a` l’anesthe´sie pe´ri-me´dullaire. Nous avions essaye´ de recueillir l’heure de dernie`re injection de traitement anticoagulant afin d’e´valuer dans la pratique clinique si ce de´lai avant la pose d’une APD e´tait respecte´. Malheureusement, l’heure de dernie`re injection n’est quasiment jamais note´e dans les dossiers. Il serait inte´ressant d’e´tudier cela au sein d’une e´tude prospective. Concernant le bilan, aucun bilan biologique spe´cifique n’est ne´cessaire hormis une nume´ration plaquettaire si le traitement est prescrit depuis au moins 5 jours et si la fonction re´nale est pre´sume´e normale. Concernant notre groupe de patientes traite´es par anticoagulant, nous constatons qu’un bilan de coagulation a e´te´ retrouve´ chez 26,6 % des patientes alors que ce dernier n’est pas indispensable. Au total, le relais des HBPM par de l’HNF au moment de l’accouchement n’a pas permis d’ame´liorer l’accessibilite´ a` l’anesthe´sie pe´ridurale (59,5 % versus 64,4 %, p > 0,05), n’a pas diminue´ le taux de ce´sarienne (p > 0,05), ni le nombre d’e´ve´nement thromboembolique (p > 0,05). On peut donc penser que ce relais en dehors de cas tre`s spe´cifiques de´ja` aborde´s n’est pas indispensable pour les patientes et complique la prise en charge. Chez ces patientes, la pose d’une anesthe´sie pe´ri-me´dullaire doit eˆtre re´alise´e par un me´decin expe´rimente´ et en cas d’e´chec de pose, le nombre de tentative doit eˆtre limite´ a` une ponction [30]. Si la pose d’anesthe´sie pe´ri-me´dullaire est impossible, il existe des analge´sies alternatives, moins efficaces, pour les voies basses, voire une anesthe´sie ge´ne´rale en cas de ce´sarienne ou d’accouchement complique´ (extractions instrumentales, de´livrance artificielle ou re´vision ute´rine). Et au total, toutes les patientes qui le souhaitaient ont e´te´ soulage´es par une APD, une rachianesthe´sie ou une anesthe´sie ge´ne´rale. Dans cette e´tude, nous n’avons observe´ aucune complication de l’anesthe´sie pe´ridurale a` type d’he´matome pe´ri-me´dullaire, complication la plus redoute´e par les anesthe´sistes en cas de traitement anticoagulant. Mais cet e´ve´nement ne survient que tre`s rarement ; 1/200 000 cas. Une des analyses de cette e´tude porte sur le taux d’he´morragie de la de´livrance qui e´tait augmente´ de fac¸on significative par la pre´sence d’un traitement anticoagulant, le taux global de 5,4 % d’he´morragie de la de´livrance en pre´sence d’un traitement anticoagulant de notre e´tude est identique a` celui d’e´tudes similaires e´tudiant la se´curite´ d’utilisation des HBPM au cours de l’accouchement [31]. Lors de leur grande e´tude re´trospective, e´tudiant 624 grossesses dont 604 patientes traite´es par HBPM, Lepercq et al. [32] ont observe´ 32 he´morragies de la de´livrance (5,1 %). Notre e´tude manque de puissance, mais la diffe´rence sur le taux d’he´morragie de la de´livrance (7,8 % versus 2,3 %, p = 0,09) entre les centres lyonnais et ste´phanois ne semble pas eˆtre influence´e par la pre´sence d’un relais par HNF (p > 0,05). Cependant, les complications lie´es au traitement anticoagulant se sont pre´sente´es seulement a` la suite d’un relais par HNF. Ainsi, la
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re´alisation d’un relais par HNF, contraignant pour les e´quipes me´dicales, et possiblement responsable de complications, ne semble pas ame´liorer les modalite´s de prise en charge obste´tricales et anesthe´siques comparativement a` l’utilisation d’une HBPM. Notre e´tude est ancillaire re´trospective et comporte ainsi les biais relatifs a` ce type d’e´tude, a` savoir un biais d’information puisque nous sommes tributaires des donne´es contenues dans le dossier me´dical des professionnels de sante´, les informations pouvant diffe´rer d’un praticien a` l’autre ou comporter des omissions. Concernant la population te´moin, les donne´es provenaient uniquement du registre ste´phanois. Cependant concernant les modalite´s d’accouchement des patientes indemnes de pathologie, nous pouvons raisonnablement penser qu’il n’existe pas de diffe´rences majeures de prise en charge au sein de la re´gion RhoˆneAlpes. 5. Conclusions La gestion d’un accouchement d’une patiente sous anticoagulant est de´licate, elle implique la maıˆtrise de plusieurs parame`tres : anticoagulation efficace, pre´vention de l’he´morragie, mode d’anesthe´sie, gestion maternelle et fœtale de l’accouchement. Cela impose une coope´ration de plusieurs acteurs de sante´ : me´decins anesthe´sistes, obste´triciens, biologistes, sages-femmes parfois internistes et cardiologues. A` ce jour, il existe encore des disparite´s de prise en charge dans les diffe´rentes maternite´s, mais cette e´tude sugge`re qu’un relais par HNF au moment de l’accouchement n’ame´liore pas la prise en charge globale de l’accouchement des patientes sous anticoagulant he´parinique. L’uniformisation des pratiques concernant les patientes sous anticoagulants au moment de l’accouchement paraıˆt indispensable. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Phillips OP. Venous thromboembolism in the pregnant woman. J Reprod Med 2003;48:921–9. [2] De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, Battaglioli T, Za T, Mannuccio Mannucci P, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386–91. [3] James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311–5. [4] James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2005;193:216–9. [5] James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61:59–69. [6] Verspyck E, Le Cam-Duchez V, Borg JY, Marpeau L. [Inherited thrombophilia and pregnancy]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000;29:227–9. [7] Franchini M. Haemostasis and pregnancy. Thromb Haemost 2006;95:401–13. [8] Chauleur C, Gris J-C, Seffert P, Mismetti P. [Latest developments on risk factors and prophylaxis of thromboembolic disease in obstetrics]. Gynecol Obstet Fertil 2012;40:301–7. [9] Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e691S–736S. [10] Fournie´ A. [Thrombophilia and pregnancy: prevention of thrombotic and placental risk. Yearly conference consensus Gynecol Obstet Fertil 2003;31:876–85]. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:994–5. [11] Benhamou D, Mignon A, Aya G, Brichant J-F, Bonnin M, Chauleur C, et al. [Prophylaxis of thromboembolic complications in obstetrics and gynaecology]. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:911–20. [12] Haute Autorite´ de sante´. La compression me´dicale dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse. n.d. [13] Llewelyn C. We’ve got it covered! Graduated compression stockings. Pract Midwife 2013;16:19–20 [22].
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Influence d’un traitement anticoagulant pendant la grossesse sur l’anesthe´sie per-partum et les modalite´s d’accouchement Influence of anticoagulant therapy during pregnancy on the peripartum and anesthesia delivery terms T. Boilot a, T. Raia-Barjat a,b, E. Ollier b, C. Chapelle b, S. Laporte b, C. Chauleur a,*,b a b
De´partement d’obste´trique et gyne´cologie, hoˆpital Nord, CHU de Saint-E´tienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France EA 3065, groupe de recherche sur la thrombose, universite´ Jean-Monnet, 42055 Saint-E´tienne cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 4 avril 2015 Disponible sur Internet le 17 juillet 2015
Objectifs. – La gestion d’une parturiente sous anticoagulant est complexe et il existe encore, aujourd’hui, de grandes disparite´s de prise en charge dans les diffe´rentes maternite´s. L’objectif de l’e´tude e´tait d’e´valuer l’influence d’un traitement anticoagulant he´parinique sur l’anesthe´sie per-partum et les modalite´s d’accouchement. Me´thodes. – Cette e´tude ancillaire s’inte´resse aux patientes sous anticoagulant incluses dans l’e´tude STRATHEGE, au sein des CHU ste´phanois et lyonnais de 2007 a` 2012, qui sont compare´es a` une population te´moin. Le crite`re de jugement principal est l’e´valuation du type d’anesthe´sie rec¸ue par les parturientes, en fonction des centres, au moment de l’accouchement par rapport a` l’absence de traitement. Les crite`res de jugement secondaires sont la comparaison du mode d’entre´e en travail, la voie d’accouchement, les modalite´s de gestion d’arreˆt de ces traitements, le taux de complications thromboemboliques et he´morragiques. Re´sultats. – Deux cent trois cas ont e´te´ inclus et 812 te´moins, apparie´s sur l’aˆge, l’indice de masse corporelle et la parite´. On note que 61,6 % des cas avaient une pe´ridurale au moment de l’accouchement contre 87 % des te´moins, les taux de rachianesthe´sie (22,6 % versus 1,85 %) et d’anesthe´sie ge´ne´rale (5,4 % versus 0,7 %) e´taient plus e´leve´s dans le groupe cas, mais aucune diffe´rence significative sur l’absence d’analge´sie (p = 1). Le taux d’accouchement par voie basse e´tait de 90 % chez les te´moins indemnes de pathologies obste´tricales au pre´alable, contre 65 % chez les cas. Le taux d’he´morragie de la de´livrance e´tait majore´ dans le groupe de cas (p = 0,002). Un relais de l’he´parine de bas poids mole´culaire e´tait effectue´ dans 63 % des cas a` Lyon, mais les types d’anesthe´sie rec¸ue en fonction des centres e´taient similaires. Conclusion. – La pre´sence d’un traitement anticoagulant he´parinique au moment de l’accouchement ne limite pas l’accessibilite´ a` une analge´sie efficace, avec cependant une augmentation du taux de rachianesthe´sie et d’anesthe´sie ge´ne´rale au de´triment de l’anesthe´sie pe´ridurale. Par ailleurs, un relais par he´parine non fractionne´e en fin de grossesse semble inutile. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Anticoagulant Accouchement Mode d’entre´e en travail Anesthe´sie He´morragie de la de´livrance
A B S T R A C T
Keywords: Anticoagulant Delivery User into labor Anesthesia Postpartum haemorrhage
Objectives. – The objective of the study was to evaluate the influence of anticoagulation on intrapartum anesthesia and delivery modalities. Methods. – This ancillary study is concerned with anticoagulated patients included in the study STRATHEGE, in the Saint-Etienne and Lyon University Hospital from 2007 to 2012, which are compared to a control population. The primary endpoint is to evaluate the type of anesthesia received by women in
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Chauleur). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.06.005 1297-9589/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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labor, according to the center at the time of delivery compared to no treatment. The secondary endpoints are comparing the input mode to work, mode of delivery, stop management arrangements of these treatments, the rate of thromboembolic and hemorrhagic complications. Results. – Two hundred and three cases were included and 812 controls, matched on age, body mass index and parity. 61.6% of the cases had an epidural during childbirth against 87% of controls (p <0.05), spinal rates (22.5% versus 1.85%) and general anesthesia (5.4% versus 0.7%) were higher in the case group. The delivery rate vaginally was 90% in controls, against 65% of cases. The postpartum hemorrhage rate was similar in both groups (p > 0.05). A relay of the low molecular weight heparin was performed in 63% of the cases in Lyon, but the types of anesthesia received according to the centers were similar. Conclusion. – Anticoagulant therapy at the time of delivery, does not limit access to effective analgesia, but with an increased rate of spinal anesthesia and general anesthesia at the expense of epidural anesthesia. The management of a parturient anticoagulant is complex and still exists today, great care disparities in the various maternity hospitals. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse est d’environ 1/1000. Chez la femme, avant l’aˆge de 40 ans, plus d’un e´ve´nement thromboembolique veineux sur deux survient pendant la grossesse ou le post-partum [1,2]. Cette pe´riode est donc particulie`rement a` risque de thrombose veineuse profonde (TVP), cet e´ve´nement e´tant 4 a` 6 fois plus fre´quent durant la gestation par rapport a` une femme de meˆme aˆge, sans hormonothe´rapie [3]. La grossesse favorise les phe´nome`nes thrombotiques par des facteurs me´caniques (compression veineuse par l’ute´rus gravide) [4] et par des modifications de l’e´quilibre he´mostatique [5–7] ; a` cela, s’ajoutent de nombreux facteurs de risque connus de MTEV : ante´ce´dents personnels et familiaux de MTEV, anomalies biologiques prothrombotiques constitutionnelles ou acquises, et d’autres facteurs cliniques : obe´site´, alitement prolonge´, pre´sence de varices des membres infe´rieurs, aˆge supe´rieur a` 35 ans, multiparite´, pre´-e´clampsie [8]. Des recommandations franc¸aises et internationales pour la pre´vention de ces e´ve´nements au cours de la grossesse existent et reposent sur l’utilisation de traitement anticoagulant [9]. Les modalite´s, les doses pre´ventives ou curatives reposent en France sur un niveau de risque (faible, mode´re´, e´leve´ ou majeur) d’e´ve´nement thromboembolique veineux ou arte´riel e´tabli soit selon les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) en 2003 [10] et de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie re´animation (SFAR) en 2005 [11]. Dans ces recommandations, il est sugge´re´ d’utiliser le port d’une contention veineuse e´lastique [9,12,13] et dans certains cas, il est ne´cessaire d’y associer un traitement me´dicamenteux. Les the´rapeutiques disponibles et utilise´es pendant la grossesse sont les he´parines : he´parines non fractionne´es (HNF) et he´parines de bas poids mole´culaires (HBPM), he´parinoı¨des, pentasaccharide de synthe`se (fondaparinux) et les anti-vitamines K (AVK). Mais, de nombreuses e´tudes ont montre´ que le traitement de re´fe´rence de la maladie thromboembolique au cours de la grossesse est l’HBPM [9]. Les HBPM ne franchissant pas la barrie`re fœtoplacentaire, elles n’exposent pas les fœtus a` un risque te´ratoge`ne [14]. De plus, elles ont une demi-vie plus longue que l’HNF et une pharmacocine´tique plus pre´visible [15], facilitant l’utilisation de ces mole´cules. La surveillance biologique est e´galement alle´ge´e par rapport a` l’HNF [16] : absence de surveillance du temps de ce´phaline active´ (TCA) ou de l’activite´ anti-Xa avec un traitement par HBPM. De plus, des e´tudes ont montre´ qu’il y avait moins de complications he´morragiques [17], moins d’oste´oporose [18] et de thrombocytope´nie [19] avec l’utilisation des HBPM comparativement a` l’utilisation de l’HNF et moins de thrombope´nie induite par l’he´parine (TIH).
Les AVK, contrairement aux he´parines, passent la barrie`re placentaire et exposent le fœtus a` des syndromes malformatifs [20]. Ainsi, les recommandations pre´conisent d’e´viter ce type de traitement pendant toute la dure´e de la grossesse et l’utilisation des AVK est proscrite au premier trimestre [9]. Il n’y a donc pas de place pour les AVK dans le traitement pre´ventif ou curatif de la MTEV pendant la grossesse. La seule place possible sera dans les cas de valve me´canique en position mitrale ou les AVK peuvent exceptionnellement eˆtre repris entre la 13e et la 35e semaine d’ame´norrhe´e (SA) [9]. Les e´tudes cliniques sur le de´roulement de l’accouchement avec ces traitements anticoagulants sont rares et la gestion de l’accouchement de ces patientes reste proble´matique. Afin d’assurer au mieux le confort de la patiente au cours du travail, de l’accouchement, puis si ne´cessaire lors de la prise en charge obste´tricale, l’anesthe´sie pe´ridurale (APD) s’est ave´re´e le moyen le plus efficace. Cependant, l’existence d’un trouble patent de l’he´mostase est une contre-indication absolue a` l’anesthe´sie pe´ri-me´dullaire, a` cause du risque d’he´matome pe´ri-me´dullaire [21]. Il s’agit d’une complication tre`s rare (< 1/150 000 APD, < 1/ 220 000 rachianesthe´sie) [22] mais grave avec risque de compression me´dullaire. La SFAR a publie´ en 2006 des recommandations pour les bloc-me´dullaires de la femme enceinte [21]. Ainsi pour autoriser la pose d’une pe´ridurale, il faudra 12 heures d’arreˆt des HBPM pre´ventives et 24 heures pour un traitement curatif. Dans les maternite´s, de nombreux protocoles de gestion des anticoagulants pendant la grossesse et l’accouchement existent. L’objectif principal de notre e´tude e´tait de comparer les prises en charge anesthe´siques rec¸ues par les parturientes be´ne´ficiant d’un traitement anticoagulant he´parinique pendant l’accouchement, par rapport aux patientes sans traitement. Les objectifs secondaires e´taient de comparer les modalite´s d’accouchement de l’ensemble des patientes et les prises en charge des patientes sous anticoagulant he´parinique en fonction des centres. 2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude ancillaire de l’e´tude STRATHEGE, de patientes mises ou non sous traitement anticoagulant he´parinique a` titre pre´ventif ou curatif pendant la grossesse. Le recueil des donne´es de toutes les patientes recevant un traitement anticoagulant a e´te´ re´alise´ a` partir de la base de donne´es de l’e´tude STRATHEGE, qui s’est de´roule´e de janvier 2007 a` de´cembre 2012. L’e´tude STRATHEGE (no Clinicaltrials.gov registry no : NCT00745212) est une e´tude multicentrique de cohorte comparative, avant/apre`s intervention, dont l’objectif e´tait de comparer l’incidence des e´ve´nements thromboemboliques enregistre´s pendant la phase avant et pendant la phase apre`s la mise en place d’un
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score de risque de thrombose [23]. Nous nous sommes inte´resse´s aux patientes du CHU de Saint-E´tienne et des CHU de Lyon (LyonSud, Croix-Rousse, hoˆpital Femme–Me`re-Enfant) pour lesquelles la gestion des anticoagulants en fin de grossesse pouvait eˆtre diffe´rente. Les protocoles variaient sur la gestion finale des anticoagulants, le protocole du re´seau lyonnais Aurore proposant a` l’e´poque (modification mars 2014) un relais par HNF en fin de grossesse pour faciliter la gestion de l’APD, contrairement au protocole ste´phanois. Concernant le de´clenchement, dans les 2 centres, il e´tait souhaitable de de´clencher les patientes qui avaient un traitement curatif. En revanche pour le traitement pre´ventif, il n’e´tait pas obligatoire mais e´tait encourage´ en particulier dans le protocole ste´phanois. Ont e´te´ conside´re´es comme cas, les patientes expose´es a` un traitement anticoagulant, c’est-a`-dire ayant rec¸u un traitement anticoagulant pendant la grossesse a` titre pre´ventif ou curatif dans l’e´tude STRATHEGE. Au total, 203 patientes sous anticoagulant au moment de l’accouchement ont e´te´ incluses dans l’e´tude. Ont e´te´ exclues les patientes pour lesquelles nous n’avions pas de donne´e clinique sur leur accouchement (accouchement en dehors du centre d’inclusion, dossiers non retrouve´s ou manque d’e´le´ments dans les parame`tres recueillis pour l’e´tude STRATHEGE). Concernant les te´moins, il s’agit donc de patientes non expose´es a` un traitement anticoagulant, nous avons choisi un ratio de 1/4, apparie´s aux cas sur l’aˆge, le body mass index (BMI), et la parite´, indemne de toute pathologie obste´tricale et sans traitement anticoagulant. Les donne´es ont e´te´ extraites de la base de donne´es de Saint-E´tienne reprenant l’ensemble des accouchements par anne´e, sur la meˆme pe´riode que les inclusions de l’e´tude STRATHEGE soit de janvier 2007 a` de´cembre 2012. 2.1. Donne´es recueillies Pour l’ensemble de la population, nous avons recueilli les donne´es suivantes : aˆge, parite´, BMI, mode d’entre´e en travail (spontane´, de´clenchement, ce´sarienne avant travail), mode de de´clenchement (absent, ocytocine, dinoprostone vaginale, PgE2), type d’anesthe´sie per-partum (aucune, pe´ridurale, rachianesthe´sie, ge´ne´rale), voie d’accouchement (voie basse, ce´sarienne), he´morragie de la de´livrance. Pour les expose´es au traitement anticoagulant, nous avons e´galement recueilli les informations suivantes : pre´sence d’un traitement anticoagulant curatif ou pre´ventif, existence d’un relais par HNF, re´alisation d’un bilan de coagulation (activite´ anti-Xa), existence de complications thromboemboliques ou he´morragiques lie´es au traitement, existence de pathologies de la grossesse associe´es (pathologie vasculaire placentaire, retard de croissance intra-ute´rin, menace d’accouchement pre´mature´, rupture pre´mature´ des membranes, diabe`te gestationnel, hospitalisation). 2.2. Crite`res de jugement Le crite`re de jugement principal e´tait la comparaison du type d’anesthe´sie rec¸ue par les parturientes sous anticoagulant he´parinique au moment de l’accouchement par rapport a` l’absence de traitement. Les crite`res de jugement secondaires e´tudie´s e´taient : le mode d’entre´e en travail, la voie d’accouchement et le taux d’he´morragie de la de´livrance en fonction de la pre´sence ou non d’un traitement anticoagulant. Concernant le groupe des cas, nous avons e´tudie´ l’existence d’un relais par HNF, d’un bilan de coagulation, activite´ anti-Xa, de complications thromboemboliques (thrombose veineuse superficielle, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire [EP]) ou lie´es au traitement anticoagulant (he´morragie, thrombope´nie induite a` l’he´parine [TIH], allergie aux HBPM) en fonction des centres.
2.3. Analyse statistique Le recueil des donne´es s’est effectue´ sur Microsoft Office Excel 20111. L’analyse statistique des donne´es a e´te´ re´alise´e avec le logiciel R1. L’appariement des cas et des te´moins a e´te´ re´alise´ par appariement multivarie´ a` l’aide du package matching [24]. Les expose´es et les te´moins non expose´s ont ensuite e´te´ compare´s a` l’aide d’un mode`le de re´gression logistique conditionnelle, univarie´. Pour chacune des variables e´tudie´es, un test de rapport de vraisemblance a e´te´ applique´ afin de de´terminer le niveau de significativite´ statistique des diffe´rences observe´es. Les variables continues ont e´te´ de´crites par la moyenne, l’e´cart-type et les valeurs extreˆmes et compare´es par une analyse de la variance. Les comparaisons statistiques ont e´te´ re´alise´es a` l’aide d’un test du Chi2 pour les variables qualitatives. Une diffe´rence e´tait conside´re´e comme significative si p < 0,05.
3. Re´sultats Nous avons analyse´ 203 cas et 812 te´moins (selon un ratio 1/4). L’aˆge moyen dans les deux groupes e´tait de 31 ans, la parite´ moyenne de 2 et le BMI moyen de 25,4 kg/m2 (Tableau 1). Concernant les cas, 87 patientes provenaient de Saint-E´tienne dont 27,6 % (24/87) be´ne´ficiaient d’un traitement curatif et 116 de Lyon dont 17,2 % (20/116) de traitement curatif. La re´partition entre les diffe´rents centres lyonnais (Croix-Rousse, hoˆpital Femme–Me`re-Enfant, Lyon-Sud) est de´crit sur la Fig. 1. Il y avait significativement plus de traitement pre´ventif dans l’ensemble des
Tableau 1 Description des caracte´ristiques des patientes et de leurs modalite´s d’accouchement en fonction de la pre´sence ou non d’un traitement anticoagulant he´parinique. Cas (n = 203)
Te´moins (n = 812)
Aˆge (en anne´es) Moyenne (ET) Me´diane Min–Max
31,7 (5,4) 31,0 17,0–49,0
31,6 (5,0) 31,0 17,0–43,0
Parite´ Moyenne (ET) Me´diane Min–Max
2,2 (1,2) 2,0 0,0–7,0
2,2 (1,2) 2,0 1,0–7,0
IMC (en kg/m2) Moyenne (ET) Me´diane Min–Max
25,4 (5,9) 23,9 15,6–47,6
25,4 (5,7) 23,9 17,3–47,7
Mode d’entre´e en travail Spontane´ De´clenchement Ce´sarienne avant travail
45 (22,2 %) 105 (51,7 %) 53 (26,1 %)
635 (78,2 %) 177 (21,8 %) 0 (0,0 %)
De´clenchement Rien Ocytocine Dinoprostone vaginale PgE2
98 46 24 35
643 (79,2 %) 78 (9,6 %) 54 (6,7 %) 37 (4,6 %)
Anesthe´sie Aucune Pe´ridurale Rachianesthe´sie Ge´ne´rale
21 (10,3 %) 125 (61,6 %) 46 (22,7 %) 11 (5,4 %)
84 (10,3 %) 707 (87,1 %) 15 (1,8 %) 6 (0,7 %)
Voie d’accouchement Voie basse Ce´sarienne avant travail Ce´sarienne pendant le travail
132 (65,0 %) 53 (26,1 %) 18 (8,9 %)
731 (90,0 %) 8 (1,0 %) 73 (9,0 %)
He´morragie de la de´livrance Oui
11 (5,4 %)
12 (1,5 %)
(48,3 (22,7 (11,8 (17,2
%) %) %) %)
ET : e´cart-type ; IMC : indice de masse corporelle ; PgE2 : prostaglandines E2.
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Fig. 1. Re´partition du nombre de cas dans les CH et CHU.
centres (p < 0,05). Dix-neuf patientes sur 203 (9,36 %) du groupe cas avaient e´galement une ou plusieurs pathologies de la grossesse : 6 pre´-e´clampsies, 2 HELLP syndrome, 7 retards de croissance intra-ute´rin (RCIU), 4 menaces d’accouchement pre´mature´, 3 ruptures pre´mature´es des membranes, 6 diabe`tes gestationnels, 2 hospitalisations pour une autre pathologie gestationnelle. Sur ces 19 patientes, 12 ont eu une ce´sarienne (10 avant travail, 2 pendant travail) et 7 ont accouche´ par voie basse. Concernant le mode d’analge´sie per-partum (Tableaux 1 et 2) : il n’y a pas de diffe´rence significative concernant le nombre de patiente sans analge´sie, 10,4 % (21/203) des cas versus 10,3 % (84/812) des te´moins ont accouche´ sans analge´sie (p = 1) ; 61,6 % (125/203) des cas versus 87,1 % (707/812) ont be´ne´ficie´ d’une APD ; 28,1 % (57/203) des cas versus 2,6 % (21/812) des te´moins ont eu un autre type d’analge´sie (rachianesthe´sie ou anesthe´sie ge´ne´rale). Il existe une forte corre´lation entre le type d’analge´sie et la prise d’anticoagulant (p < 0,001). Le mode d’entre´e en travail e´tait diffe´rent entre les deux groupes (p < 0,0001) : l’entre´e en travail de manie`re spontane´e e´tait plus fre´quente en l’absence de traitement (78,2 % [635/812]
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versus 22,2 % [45/203]), il y a eu plus de de´clenchement dans le groupe cas (51,7 % [105/203] versus 21,8 % [177/812]) et aucune ce´sarienne programme´e dans le groupe te´moins contre 26,1 % (53/203) dans le groupe cas. Le mode de de´clenchement n’e´tait pas diffe´rent en fonction des groupes (p = 0,15) (Tableaux 1 et 2). Huit patientes du groupe te´moin ont eu une ce´sarienne avant travail pour e´chec de de´clenchement. Nous avons observe´ significativement plus de voie basse dans le groupe te´moin que dans le groupe cas (90 % [731/812] et 65 % [132/203] respectivement, p < 0,0001). Il n’y a pas de diffe´rence significative entre les deux groupes concernant le nombre de ce´sarienne pendant le travail (8,9 % [18/ 203] versus 9 % [73/812]). Le taux d’he´morragie de la de´livrance e´tait de 5,4 % dans le groupe cas et de 1,5 % dans le groupe te´moin (p < 0,002). Nous avons enregistre´ 18 e´ve`nements thromboemboliques veineux (8,9 %) dans le groupe cas : 5 patientes ont fait une thrombose veineuse superficielle, 9 patientes ont fait une thrombose veineuse profonde et 4 patientes ont fait une embolie pulmonaire. L’analyse univarie´e (Tableau 2) a montre´ une influence significative du traitement anticoagulant sur toutes les modalite´s d’accouchement (p > 0,0001) : mode d’entre´e en travail, de´clenchement lorsqu’il s’agit du mode d’entre´e en travail, analge´sie per-partum et mode d’accouchement. En revanche, cette analyse montre une augmentation du risque d’he´morragie de la de´livrance en cas de traitement anticoagulant (p = 0,002). La comparaison des sous-groupes (Tableau 3), Lyon et Saint-E´tienne, n’a pas montre´ de diffe´rence significative concernant le taux de traitement anticoagulant curatif (17,2 % [20/116] versus 27,6 % [24/87], p = 0,077). En revanche, le type d’anticoagulation au moment de l’accouchement e´tait diffe´rent car 62,9 % des patientes lyonnaise (73/116) ont be´ne´ficie´ d’un relais par HNF, ce qui n’a jamais e´te´ re´alise´ a` Saint-E´tienne (p < 0,0001). Un bilan
Tableau 2 Analyse univarie´e des modalite´s d’accouchement et complications en fonction de la pre´sence ou non d’anticoagulant (AC).
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Non expose´e au traitement AC Expose´e au traitement AC
Entre´e en travail non spontane´e (n = 335)
Entre´e en travail spontane´e (n = 680)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p Non spontane´e/spontane´e
177 (52,8 %) 158 (47,2 %)
635 (93,4 %) 45 (6,6 %)
1,00 12,6 (8,69 ; 18,2) p < 0,0001
De´clenchement (n = 274)
Pas de´clenchement (n = 741)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p De´clenchement/pas de´clenchement
169 (61,7 %) 105 (38,3 %)
643 (86,8 %) 98 (13,2 %)
1,00 4,08 (2,95 ; 5,63) p < 0,0001
Anesthe´sie (n = 910)
Pas d’anesthe´sie (n = 105)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p Anesthe´sie/pas d’anesthe´sie
728 (80,0 %) 182 (20,0 %)
84 (80,0 %) 21 (20,0 %)
1,00 (0,60 ; 1,66) p = 1,00
Accouchement ce´sarienne (n = 152)
Accouchement voie basse (n = 863)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p Ce´sarienne/voie basse
81 (53,3 %) 71 (46,7 %)
731 (84,7 %) 132 (15,3 %)
1,00 4,85 (3,36 ; 7,02) p < 0,0001
He´morragie de la de´livrance (n = 23)
Pas d’he´morragie de la de´livrance (n = 992)
OR univarie´ (IC 95 %) Valeur de p
12 (52,2 %) 11 (47,8 %)
800 (80,6 %) 192 (19,4 %)
1,00 3,82 (1,66 ; 8,79) p = 0,002
AC : anticoagulant (HBPM, HNF) ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
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Tableau 3 Description des patientes sous anticoagulant en fonction du centre. Lyon (n = 116)
Saint-E´tienne (n = 87)
Valeur de p
Mode d’entre´e en travail Nombre Spontane´ De´clenchement Ce´sarienne avant travail
116 32 (27,6 %) 51 (44,0 %) 33 (28,4 %)
87 13 (14,9 %) 54 (62,1 %) 20 (23,0 %)
0,03
De´clenchement Nombre Rien Ocytocine Propess PgE2
116 65 (56,0 %) 28 (24,1 %) 12 (10,3 %) 11 (9,5 %)
87 33 18 12 24
0,003
Anesthe´sie Nombre Aucune Pe´ridurale Rachianesthe´sie Ge´ne´rale
116 13 (11,2 %) 69 (59,5 %) 28 (24,1 %) 6 (5,2 %)
87 8 (9,2 %) 56 (64,4 %) 18 (20,7 %) 5 (5,7 %)
0,88
Voie d’accouchement Nombre Voie basse Ce´sarienne avant travail Ce´sarienne pendant le travail
116 76 (65,5 %) 33 (28,4 %) 7 (6,0 %)
87 56 (64,4 %) 20 (23,0 %) 11 (12,6 %)
0,22
He´morragie de la de´livrance Oui
9 (7,8 %)
2 (2,3 %)
0,09
Fre´quence d’un traitement curatif Oui
20 (17,2 %)
24 (27,6 %)
0,077
Relais HBPM/HNF Oui
73 (62,9 %)
0 (0,0 %)
< 0,0001
E´ve´nement thromboembolique veineux Oui
9 (7,8 %)
9 (10,6 %)
0,49
Complication du traitement anticoagulant Oui
3 (2,6 %)
0 (0,0 %)
0,13
(37,9 (20,7 (13,8 (27,6
%) %) %) %)
de coagulation pre´-anesthe´sique a` l’entre´e en salle de naissance a e´te´ retrouve´ chez 26,6 % (54/203) des patientes sous anticoagulant sans diffe´rence entre les centres. Il n’y a pas eu de diffe´rence significative concernant l’analge´sie per-partum entre les sousgroupes. Il y a eu plus de mise en travail spontane´e chez les patientes lyonnaises (27,6 % [32/116] versus 14,9 % [13/87], p = 0,03). La voie d’accouchement e´tait similaire dans les deux groupes : pas de diffe´rence significative sur le taux de voie basse, sur le taux de ce´sarienne avant travail et sur le taux de ce´sarienne pendant le travail. Concernant les complications des traitements, 7,8 % (9/116 dont 5 avec relais par HNF) des patientes lyonnaises contre 2,3 % (2/87) des patientes ste´phanoises ont eu une he´morragie de la de´livrance. Il n’y a pas eu de lien retrouve´ avec le relais par HNF sur cette complication de l’accouchement (p > 0,05). Il y a eu au total 3 complications lie´es au traitement anticoagulant (une thrombope´nie induite a` l’he´parine et 2 complications de type he´morragique). Ces trois patientes avaient be´ne´ficie´ d’un relais par HNF. Il n’y a pas eu de diffe´rence sur le taux d’e´ve´nement thromboembolique veineux entre les deux groupes (7,8 % [9/ 116] versus 10,3 % [9/87], p = 0,49).
4. Discussion Dans cette e´tude, nous avons constate´ que le fait d’avoir un traitement anticoagulant pouvait limiter l’accessibilite´ a` une
analge´sie pe´ridurale au moment de l’accouchement. Le taux de patientes sans anesthe´sie a` l’accouchement e´tait cependant identique qu’il y ait ou non un traitement anticoagulant ; la diffe´rence e´tait au profit des rachianesthe´sies et anesthe´sies ge´ne´rales, ainsi la pre´sence d’un traitement anticoagulant n’a pas limite´ le soulagement de la douleur des patientes. Le recours a` une rachianesthe´sie ou a` une anesthe´sie ge´ne´rale e´tait plus fre´quent dans le groupe traite´, probablement en raison du taux de ce´sarienne avant et pendant le travail plus fre´quent. L’analyse univarie´e met en e´vidence une diffe´rence significative pour le mode de de´clenchement et la voie d’accouchement. L’accouchement par voie basse e´tait plus fre´quent en l’absence de traitement mais le taux de ce´sarienne pendant le travail e´tait identique ainsi cette diffe´rence s’explique par un nombre plus e´leve´ de ce´sarienne avant travail. Bien que le motif de ce´sarienne n’ait pas toujours e´te´ disponible, dans le groupe de cas, on peut expliquer ceci en partie par le fait que 19 patientes (12 ce´sariennes) avaient des pathologies associe´es, or les patientes te´moins e´taient indemnes de toute pathologie mais aussi de tout traitement ce qui constitue un biais pour cette e´tude mais n’explique que partiellement cette augmentation du nombre de ce´sariennes pour les patientes sous anticoagulants. L’accouchement par voie basse doit eˆtre privile´gie´, la ce´sarienne, responsable d’une augmentation du risque thromboembolique et he´morragique, ne doit eˆtre effectue´e que pour des motifs obste´tricaux [25]. Ainsi, un traitement anticoagulant pre´ventif ou curatif doit eˆtre interrompu 12 a` 24 h avant un de´clenchement. Il est recommande´ depuis 2003 [10] « de programmer l’accouchement a` partir de 39 SA ou avant en cas de modification pre´coce du col ou d’e´ve`nements obste´tricaux y incitant ». En cas de TVP ou EP datant de moins de 4 semaines, « il est possible de remplacer les HBPM par une HNF jusqu’a` 4 a` 6 h avant l’accouchement ». Les recommandations ame´ricaines et franc¸aises [9,21,26] pre´conisent d’interrompre le traitement anticoagulant, HNF ou HBPM, 12 a` 24 h avant le de´clenchement du travail ou la ce´sarienne programme´e. En cas de travail spontane´, une surveillance rapproche´e du taux de TCA est indispensable pour les patientes traite´es par HNF. Si le risque de re´cidive de TVP est particulie`rement e´leve´, alors un relais par HNF, arreˆte´ 4 a` 6 heures avant l’heure pre´vue d’accouchement, est recommande´. En dehors de ces cas, il n’est pas recommande´ de faire de relais des HBPM par de l’HNF [9] ni de faire un bilan de coagulation ou activite´ anti-Xa en cas d’HBPM. Dans une revue de la litte´rature, Chasen et al. [27] insistent sur le fait que les patientes sous HBPM doivent eˆtre pre´venues des risques he´morragiques, de l’impossibilite´ de be´ne´ficier d’une anesthe´sie pe´ri-me´dullaire en cas de travail spontane´ avant la date de de´clenchement pre´vue et de la ne´cessite´ de consulter au plus vite de`s les premie`res contractions ressenties. Ces meˆmes auteurs e´voquent e´galement les avantages et les inconve´nients des deux me´thodes possibles sur la gestion de l’accouchement : travail de´clenche´ versus attitude expectative « arme´e ». Le de´clenchement syste´matique reste discutable en particulier pour les nullipares, car l’induction du travail chez ces patientes s’accompagne d’une augmentation du taux de ce´sarienne [28] et de la dure´e de la pe´riode sans anticoagulant en raison d’une dure´e accrue du travail. Par ailleurs, durant l’accouchement le port des bas de contention e´lastique est indispensable et la de´ambulation pendant la premie`re phase du travail doit eˆtre favorise´e. Dans notre e´tude, nous constatons qu’il existe des diffe´rences en fonction du centre conforme´ment a` leurs protocoles obste´tricaux (re´seau AURORE, re´cemment modifie´ et le re´seau ste´phanois ELENA) concernant la prise en charge des patientes sous anticoagulants avec un relais par HNF au moment de l’accouchement. En cas de traitement par HNF a` dose pre´ventive, l’APD est possible s’il existe un de´lai minimum de 4 heures entre la
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dernie`re injection d’he´parine et le geste anesthe´sique [22]. En cas de dose curative d’HNF, les anesthe´sies re´gionales sont de´conseille´es du fait du risque e´leve´ d’he´matome pe´ri-me´dullaire. Un de´lai minimum de 4 a` 6 heures apre`s l’arreˆt de l’he´parine est ne´cessaire [22,29]. En cas d’HBPM a` dose pre´ventive, le de´lai entre la dernie`re injection et la pose du cathe´ter de pe´ridurale est de 12 heures [22]. En cas de dose curative d’HBPM, le de´lai minimum se´parant la dernie`re injection et la pose du cathe´ter de pe´ridurale est de 24 heures [30]. Le cathe´ter de pe´ridurale doit eˆtre retire´ 12 heures apre`s la dernie`re injection et 2 a` 4 heures avant la suivante [22,30]. Il aurait e´te´ pertinent de connaıˆtre dans notre population a` quel moment le cathe´ter de pe´ridurale a e´te´ retire´. Mais nous avons e´te´ limite´s dans l’e´ventail de donne´es recueillies pour l’e´tude STRATHEGE. L’arreˆt du traitement anticoagulant doit re´pondre au meilleur compromis possible limitant les risques de re´cidives thromboemboliques et d’he´morragies inhe´rents a` l’accouchement et les risques lie´s a` l’anesthe´sie pe´ri-me´dullaire. Nous avions essaye´ de recueillir l’heure de dernie`re injection de traitement anticoagulant afin d’e´valuer dans la pratique clinique si ce de´lai avant la pose d’une APD e´tait respecte´. Malheureusement, l’heure de dernie`re injection n’est quasiment jamais note´e dans les dossiers. Il serait inte´ressant d’e´tudier cela au sein d’une e´tude prospective. Concernant le bilan, aucun bilan biologique spe´cifique n’est ne´cessaire hormis une nume´ration plaquettaire si le traitement est prescrit depuis au moins 5 jours et si la fonction re´nale est pre´sume´e normale. Concernant notre groupe de patientes traite´es par anticoagulant, nous constatons qu’un bilan de coagulation a e´te´ retrouve´ chez 26,6 % des patientes alors que ce dernier n’est pas indispensable. Au total, le relais des HBPM par de l’HNF au moment de l’accouchement n’a pas permis d’ame´liorer l’accessibilite´ a` l’anesthe´sie pe´ridurale (59,5 % versus 64,4 %, p > 0,05), n’a pas diminue´ le taux de ce´sarienne (p > 0,05), ni le nombre d’e´ve´nement thromboembolique (p > 0,05). On peut donc penser que ce relais en dehors de cas tre`s spe´cifiques de´ja` aborde´s n’est pas indispensable pour les patientes et complique la prise en charge. Chez ces patientes, la pose d’une anesthe´sie pe´ri-me´dullaire doit eˆtre re´alise´e par un me´decin expe´rimente´ et en cas d’e´chec de pose, le nombre de tentative doit eˆtre limite´ a` une ponction [30]. Si la pose d’anesthe´sie pe´ri-me´dullaire est impossible, il existe des analge´sies alternatives, moins efficaces, pour les voies basses, voire une anesthe´sie ge´ne´rale en cas de ce´sarienne ou d’accouchement complique´ (extractions instrumentales, de´livrance artificielle ou re´vision ute´rine). Et au total, toutes les patientes qui le souhaitaient ont e´te´ soulage´es par une APD, une rachianesthe´sie ou une anesthe´sie ge´ne´rale. Dans cette e´tude, nous n’avons observe´ aucune complication de l’anesthe´sie pe´ridurale a` type d’he´matome pe´ri-me´dullaire, complication la plus redoute´e par les anesthe´sistes en cas de traitement anticoagulant. Mais cet e´ve´nement ne survient que tre`s rarement ; 1/200 000 cas. Une des analyses de cette e´tude porte sur le taux d’he´morragie de la de´livrance qui e´tait augmente´ de fac¸on significative par la pre´sence d’un traitement anticoagulant, le taux global de 5,4 % d’he´morragie de la de´livrance en pre´sence d’un traitement anticoagulant de notre e´tude est identique a` celui d’e´tudes similaires e´tudiant la se´curite´ d’utilisation des HBPM au cours de l’accouchement [31]. Lors de leur grande e´tude re´trospective, e´tudiant 624 grossesses dont 604 patientes traite´es par HBPM, Lepercq et al. [32] ont observe´ 32 he´morragies de la de´livrance (5,1 %). Notre e´tude manque de puissance, mais la diffe´rence sur le taux d’he´morragie de la de´livrance (7,8 % versus 2,3 %, p = 0,09) entre les centres lyonnais et ste´phanois ne semble pas eˆtre influence´e par la pre´sence d’un relais par HNF (p > 0,05). Cependant, les complications lie´es au traitement anticoagulant se sont pre´sente´es seulement a` la suite d’un relais par HNF. Ainsi, la
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re´alisation d’un relais par HNF, contraignant pour les e´quipes me´dicales, et possiblement responsable de complications, ne semble pas ame´liorer les modalite´s de prise en charge obste´tricales et anesthe´siques comparativement a` l’utilisation d’une HBPM. Notre e´tude est ancillaire re´trospective et comporte ainsi les biais relatifs a` ce type d’e´tude, a` savoir un biais d’information puisque nous sommes tributaires des donne´es contenues dans le dossier me´dical des professionnels de sante´, les informations pouvant diffe´rer d’un praticien a` l’autre ou comporter des omissions. Concernant la population te´moin, les donne´es provenaient uniquement du registre ste´phanois. Cependant concernant les modalite´s d’accouchement des patientes indemnes de pathologie, nous pouvons raisonnablement penser qu’il n’existe pas de diffe´rences majeures de prise en charge au sein de la re´gion RhoˆneAlpes. 5. Conclusions La gestion d’un accouchement d’une patiente sous anticoagulant est de´licate, elle implique la maıˆtrise de plusieurs parame`tres : anticoagulation efficace, pre´vention de l’he´morragie, mode d’anesthe´sie, gestion maternelle et fœtale de l’accouchement. Cela impose une coope´ration de plusieurs acteurs de sante´ : me´decins anesthe´sistes, obste´triciens, biologistes, sages-femmes parfois internistes et cardiologues. A` ce jour, il existe encore des disparite´s de prise en charge dans les diffe´rentes maternite´s, mais cette e´tude sugge`re qu’un relais par HNF au moment de l’accouchement n’ame´liore pas la prise en charge globale de l’accouchement des patientes sous anticoagulant he´parinique. L’uniformisation des pratiques concernant les patientes sous anticoagulants au moment de l’accouchement paraıˆt indispensable. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Phillips OP. Venous thromboembolism in the pregnant woman. J Reprod Med 2003;48:921–9. [2] De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, Battaglioli T, Za T, Mannuccio Mannucci P, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386–91. [3] James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311–5. [4] James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2005;193:216–9. [5] James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61:59–69. [6] Verspyck E, Le Cam-Duchez V, Borg JY, Marpeau L. [Inherited thrombophilia and pregnancy]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000;29:227–9. [7] Franchini M. Haemostasis and pregnancy. Thromb Haemost 2006;95:401–13. [8] Chauleur C, Gris J-C, Seffert P, Mismetti P. [Latest developments on risk factors and prophylaxis of thromboembolic disease in obstetrics]. Gynecol Obstet Fertil 2012;40:301–7. [9] Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e691S–736S. [10] Fournie´ A. [Thrombophilia and pregnancy: prevention of thrombotic and placental risk. Yearly conference consensus Gynecol Obstet Fertil 2003;31:876–85]. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:994–5. [11] Benhamou D, Mignon A, Aya G, Brichant J-F, Bonnin M, Chauleur C, et al. [Prophylaxis of thromboembolic complications in obstetrics and gynaecology]. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:911–20. [12] Haute Autorite´ de sante´. La compression me´dicale dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse. n.d. [13] Llewelyn C. We’ve got it covered! Graduated compression stockings. Pract Midwife 2013;16:19–20 [22].
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