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Point sur les vaccinations à risque pendant la grossesse
Thérapie 2012 Septembre-Octobre; 67 (5): 457–463 DOI: 10.2515/therapie/2012055
PHARMACOVIGILANCE
© 2012 Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
Point sur les vaccinations à risque pendant la grossesse Mélanie Moltenis1, Marie-Blanche Valnet-Rabier1, Joël Leroy2 et Jean-Pierre Kantelip1 1 Centre Régional de Pharmacovigilance, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, Besançon, France 2 Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, Besançon, France Texte reçu le 5 décembre 2011 ; accepté le 17 avril 2012
Mots clés : grossesse ; vaccination
Résumé – Pendant la pandémie de grippe A, l’utilisation de la vaccination chez la femme enceinte a suscité beaucoup d’interrogations. Les épidémies, la facilité de voyager, la couverture vaccinale insuffisante, exposent ces patientes à des infections pouvant avoir des conséquences graves sur la grossesse et le futur enfant. Le principe de précaution prévalant chez la femme enceinte, il est essentiel de mesurer le risque épidémiologique de la maladie, afin d’éviter la survenue d’évènements indésirables. L’administration vaccinale prophylactique contre certaines infections doit être évaluée avec prudence, en raison du nombre réduit de données disponibles. Elle dépendra de la nature du vaccin, de ses effets indésirables, du stade de la grossesse, du bénéfice apporté à la mère et au futur nouveau-né, et des antécédents cliniques maternels. Quelle que soit la nature du vaccin administré, l’interruption de la grossesse n’est pas justifiée ; son évolution devra être surveillée afin de déceler la survenue de complications.
Keywords: pregnancy; vaccination
Abstract – Safety Update on Vaccination during Pregnancy. During influenza A pandemia, the vaccination on pregnant women has raised many questions. Pandemia, easiness of travelling, and insufficient vaccinal coverage, expose these patients to infection which may have serious consequences on their pregnancy and on the child to born. On pregnant women, the precautionary principle is a priority and the evaluation of epidemiological risk is essential, in order to prevent adverses events. Prophylactic vaccinal administration against infections should be assessed with caution due to the little amount of available data. Its use will depend on the vaccine’s composition and known side effects, the stage of pregnancy, as well as the benefit for the mother and the child to born, and her clinical history. Whatever the vaccine’s nature, its administration never justifies a therapeutic abortion; its evolution must be closely followed to cover the occurrence of complication.
1. Introduction
dans la littérature sur les risques pendant la grossesse. Le bénéfice d’une vaccination chez une femme enceinte est envisagé à la fois en fonction des données épidémiologiques et des risques infectieux de la maladie. Une vaccination « accidentelle » pendant la grossesse nécessite d’évaluer ses conséquences sur la grossesse et les risques potentiellement tératogènes ou fœtotoxiques. Pour certains vaccins, les données cliniques sont rassurantes concernant la toxicité embryo-fœtale tandis que, pour d’autres, peu de données sont disponibles. Cette revue a pour objectif l’évaluation de l’administration des vaccins habituellement contre-indiqués ou évités pendant la grossesse, grâce aux données publiées dans la littérature et issues des sociétés savantes.
Pendant la grossesse, les modifications immunologiques et l’augmentation de la sécrétion de progestérone nécessaires à la « tolérance maternelle » à l’égard du fœtus entraînent une dépression modérée de l’immunité cellulaire T et une baisse d’activité des cellules phagocytaires. Ces modifications induisent une plus grande sensibilité aux infections.[1] L’infection peut être accompagnée de fièvre et ainsi être dangereuse pour le fœtus, avec un risque, variable selon la période de gestation, de fausse couche, de malformation congénitale, de souffrance fœtale aiguë ou d’accouchement prématuré.[2] Ceci explique l’importance de la consultation préconceptionnelle permettant la mise à jour du statut vaccinal, protégeant ainsi la mère et le fœtus de certaines infections pendant la grossesse 2. Vaccinations contre-indiquées ainsi que le nouveau-né grâce à l’immunisation passive. pendant la grossesse Parfois la grossesse peut être inattendue ou la mise à jour vaccinale non faite. L’évaluation d’une vaccination chez une femme Les vaccins vivants atténués sont de principe contre-indiqués enceinte devra tenir compte de la nature du vaccin, du moment de pendant la grossesse, afin d’éviter la transmission du virus vaccinal son administration pendant la gestation et des données disponibles au fœtus et l’éventualité d’une malformation néonatale. Article publié par EDP Sciences
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2.1. Vaccinations contre la rubéole, oreillons et rougeole Rubéole. La transmission du virus de la rubéole peut se faire par voie transplacentaire, avec un risque de rubéole congénitale. De nombreux organes peuvent être atteints de malformation pendant l’embryogénèse (système nerveux central, œil, oreille, système cardiovasculaire). Il existe aussi un risque de retard de croissance intrautérin pouvant s’accompagner d’anémie hémolytique, de purpura thrombopénique ou encore d’hépatomégalie.[3] En revanche, le potentiel tératogène du vaccin anti-rubéoleux n’a pas été mis en évidence, mais il a été observé que le virus rubéoleux vaccinal pouvait franchir le placenta. En France, le vaccin contenant la souche Wistar RA 27/3 de la rubéole, a été introduit en 1979. Depuis 1971, le Center for disease control (CDC) assurait le suivi des femmes vaccinées contre la rubéole durant les 3 mois précédant ou suivant la conception.[4] Deux cent-dix femmes ont été vaccinées contre la rubéole avec la souche RA 27/3 entre 1979 et 1988, et aucune des 212 naissances ne présentaient d’anomalies semblables au syndrome de rubéole congénitale (SRC). Des signes sérologiques (IgM) d’une infection subclinique de la rubéole ont été retrouvés chez 2 % des nouveau-nés de mères vaccinées au cours des trois premiers mois de grossesse ; il a été observé un hypospade glandulaire asymptomatique chez deux nouveau-nés, mais la recherche d’IgM a été négative dans les deux cas.[5] Une étude prospective, impliquant 94 femmes auxquelles le vaccin de la rubéole a été administré 3 mois avant ou après la conception, a déterminé que les taux de malformations congénitales majeures n’étaient pas différents du groupe similaire de femmes non exposées au vaccin (le poids et le développement des nouveau-nés étaient semblables dans les deux groupes) et aucun des nouveau-nés exposés ne présentait de signe de SRC. Toutefois, le taux d’avortement thérapeutique a été plus élevé dans le groupe exposé (7,4 % contre 0 %), (p < 0,05), en raison du risque potentiel de malformation.[6] Parmi 6 femmes vaccinées par inadvertance pendant la grossesse, il est intéressant de noter que le virus vaccinal contre l’infection de la rubéole a été détecté chez un fœtus. Cette infection a été confirmée in utero par amniocentèse mais il n’y a pas eu de complications pendant la grossesse et l’enfant est né en bonne santé sans aucun signe d’anomalie congénitale et à 14 mois, le garçon présentait un développement psychomoteur normal pour son âge.[7] En 2008, sur 153 grossesses surveillées après une vaccination par la souche RA 27/3 faite dans les 2 premiers mois de grossesse, aucun cas de SRC n’a été retrouvé.[8] Il en a été de même chez 107 femmes vaccinées avant la grossesse ou pendant le premier trimestre par le vaccin combiné de la rubéole et de la rougeole.[9] Le Global advisory committee on vaccine safety (GACVS) a également examiné les données rapportées par 5 pays d’Amérique latine. En tout, 29 663 femmes enceintes ont été vaccinées par erreur, parmi lesquelles 3 264 n’étaient pas immunisées contre la rubéole. Parmi ces femmes, 2 236 ont fait l’objet d’un suivi. En dosant les IgM, 68 (3 %) infections fœtales potentielles ont été identifiées, mais aucune d’elles ne s’est manifestée par un SRC et le taux de
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malformation observé n’a pas été supérieur au taux attendu de malformations congénitales dans la population générale. Le GACVS a conclu que ces données étayaient la déclaration de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) selon laquelle la vaccination par inadvertance de femmes juste avant la conception ou pendant la grossesse ne représentait qu’un risque faible, voire nul, de survenue d’événements indésirables pour le foetus en développement.[10] La vaccination contre la rubéole est recommandée pour les jeunes femmes non vaccinées, sans sérologie préalable, lors d’une visite de contraception. Le calendrier vaccinal français inclut également un rattrapage pour les femmes en âge de procréer nées avant 1980.[3] Si la sérologie prénatale de la rubéole est négative ou inconnue, la vaccination doit être administrée immédiatement après l’accouchement (avant la sortie de la maternité). Une sérologie positive rend la vaccination inutile. Il n’y a pas lieu, non plus, de vacciner une femme ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie. Enfin, le vaccin contre la rubéole n’est pas transmis d’un sujet vacciné à une personne non immunisée, il n’existe donc pas de risque de transmission entre une personne vaccinée récemment et une femme enceinte, ce qui rend possible la vaccination d’une personne de l’entourage proche d’une femme enceinte.[3] Par mesure de prudence, il est recommandé en France de s’assurer que la patiente ne soit pas enceinte au moment de la vaccination et de lui conseiller de ne pas commencer une grossesse dans les deux mois qui suivent l’injection. Toutefois, en cas de vaccination par inadvertance dans les 3 mois précédant ou suivant la conception, l’interruption de grossesse n’est pas justifiée. Oreillons. L’infection par le virus ourlien, au premier trimestre de la grossesse, peut être associée à une augmentation de la fréquence des avortements spontanés.[11] Il semble que le passage transplacentaire du virus vaccinal des oreillons soit possible. Des auteurs ont signalé la présence de la souche vaccinale contre les oreillons dans le placenta, cependant le virus n’a pas été isolé dans les tissus foetaux examinés après l’interruption volontaire de grossesse. Ce rapport ne comprenait que trois sujets non immunisés, et n’exclut pas la possibilité d’infection fœtale par les oreillons après l’administration du vaccin.[12] Il n’existe aucune étude épidémiologique publiée, de survenue d’anomalie congénitale après vaccination contre les oreillons chez la femme enceinte. En raison de la possibilité d’association des oreillons avec une évolution défavorable de la grossesse, ce vaccin est considéré comme contre-indiqué pendant la grossesse.[13] Rougeole. Contrairement aux vaccins contre la rubéole et les oreillons, le passage transplacentaire du virus vaccinal rougeoleux n’a pas été démontré. En 1977, aucune anomalie ou malformation congénitale n’a été observée chez les enfants de 37 femmes vaccinées avec le vaccin contre la rougeole pendant les 4 premiers mois de grossesse.[14] En France, le M-M-R VAX PRO® (autorisation de mise sur le marché [AMM] européenne) ne doit pas être administré aux femmes enceintes ; de plus, la grossesse doit être évitée dans les trois mois suivant la vaccination.[3]
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Vaccinations à risque et grossesse
2.2. Vaccination contre la varicelle Le vaccin contre le virus de la varicelle et du zona (VZV) n’est indiqué que pour la prévention de la varicelle en France, et contient une souche virale vivante atténuée. Au cours d’un essai chez un petit nombre de femmes devenues enceintes dans les semaines suivant la vaccination, aucun effet indésirable sur le fœtus n’a été retrouvé, mais la description détaillée de cet essai n’a pas été publiée.[15] Un registre international, Varivax pregnancy registry, a été créé poursuivre les résultats de la grossesse chez les femmes qui ont été vaccinées avec le vaccin contre la varicelle au cours de la grossesse. Dans ce registre, durant les 5 premières années, 56 naissances ont été signalées chez des femmes séronégatives qui ont été vaccinées par le vaccin contre la varicelle au cours du premier ou du deuxième trimestre de la grossesse (période normalement associée, pour le fœtus, au risque le plus élevé d’une exposition au virus sauvage de la varicelle). Aucun de ces enfants n’a présenté de varicelle congénitale. Toutefois, cinq nouveau-nés ont présenté des anomalies congénitales, différentes dans chaque cas, cependant ce taux ne semble pas inhabituel comparé à celui de la population générale.[16] Plus récemment le résumé des données du registre au 16 mars 2009 a rapporté un total de 789 grossesses ; 18 des grossesses suivies ont présenté des anomalies, sans aucun schéma de malformations évocateur d’un syndrome post-vaccinal particulier duVZV. L’incidence d’anomalies congénitales dans la population exposée est semblable à celle de la population générale.[17] Il existe un cas rapporté de vaccination au moment de la conception, non inclus dans les données du Registre (par choix de la mère), pour lequel le fœtus possédait un foie miliaire, des calcifications rénales et une anasarque à 15 semaines de gestation.[18] La grossesse a été interrompue. L’autopsie du fœtus n’a pas été autorisée, mais l’analyse des tissus pour la recherche de plusieurs agents infectieux est restée négative. En comparaison, il existe un cas rapporté de fœtus ayant des calcifications miliaires semblables, en raison d’une infection communautaire par le virus de la varicelle acquise précocement au cours de la grossesse.[19] De même, des calcifications de tissus ont été rapportées dans d’autres cas, après une varicelle congénitale.[20,21] Il est aussi important de signaler que la transmission du virus vaccinal de la varicelle par des enfants immunodéprimés à leurs frères et sœurs, a été démontrée.[22] Ce vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer, sans antécédent clinique de varicelle, peuvent bénéficier d’un contrôle sérologique préalable. La commission spécialisée en sécurité sanitaire du Haut conseil de la santé publique rappelle que toute vaccination contre la varicelle chez une femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et que, selon l’AMM, une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin. Les femmes n’ayant aucune preuve de la vaccination devraient recevoir la première dose de vaccin contre la varicelle une fois la grossesse finie, avant la sortie de l’établissement de santé. La deuxième dose doit être administrée au post-partum ou lors d’une visite de suivi après 4 à 8 semaines.[3]
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3. Vaccinations à éviter pendant la grossesse 3.1. Vaccination contre la diphtérie Ce vaccin est préparé à partir de la toxine diphtérique détoxifiée et purifiée. Chez l’adulte, les vaccinations doivent être effectuées avec un vaccin composé d’anatoxine diphtérique à concentration faible (d), contrairement à celle utilisée chez l’enfant (D), afin d’éviter une réaction fébrile. En effet, l’immunisation diphtérique est mal supportée par les adultes, du fait des vaccinations antérieures. Cette vaccination n’a pas d’indication pendant la grossesse, excepté si l’histoire vaccinale est antérieure à 10 ans avant la grossesse ou si la patiente a été en contact étroit avec un cas de diphtérie et n’a pas reçu de vaccin dans l’année précédente. La vaccination est obligatoire chez les professionnels de santé et particulièrement recommandée lors de voyage en zone d’endémie.[3] En France, le vaccin contre la diphtérie n’existe pas seul mais combiné aux vaccins contre le tétanos et la poliomyélite. Les données publiées sur les femmes exposées au vaccin diphtérique en cours de grossesse sont peu nombreuses mais le recul est important et aucun élément inquiétant ne peut être retenu.[23] Mais, bien qu’aucun effet tératogène n’ait été mis en évidence, ce vaccin n’est pas recommandé chez la femme enceinte.[24] 3.2. Vaccination contre la coqueluche Le vaccin coquelucheux acellulaire est composé d’antigènes bactériens inactivés. De nos jours, la transmission de la coqueluche ne se fait plus d’enfants à enfants mais d’adolescents-adultes à nouveau-nés. Depuis 1998, un rappel tardif à 11-13 ans est recommandé pour les adolescents, ainsi que pour les jeunes parents, les adultes à risque et les personnels de santé en contact avec des nouveau-nés depuis octobre 2004. Il est donc recommandé de vacciner contre la coqueluche les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir. Idéalement, la femme enceinte devra avoir reçu le rappel du vaccin acellulaire contre la coqueluche avant la grossesse, ainsi que les personnes dans son entourage. Si cela n’a pas été fait, le vaccin sera administré après l’accouchement (la vaccination étant possible chez la femme qui allaite), car à ce jour il n’a pas d’indication pendant la grossesse.[3] En ce qui concerne les risques de la vaccination contre la coqueluche en cours de grossesse, les données sont peu nombreuses.[25] Toutes les études d’efficacité réalisées dans les années 1930-1940 avec le vaccin cellulaire concernent des femmes enceintes au troisième trimestre et aucune n’étudie les effets secondaires éventuels chez les enfants. Un rapport sur 57 femmes vaccinées contre la coqueluche, comparées à 42 femmes enceintes non immunisées, a montré que les anticorps sont transmis passivement de la mère au fœtus, pour lesquelles la vaccination a été bien tolérée.[26] Plus récemment avec le vaccin acellulaire, les firmes qui commercialisent le vaccin (association tétanos, diphtérie,
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polio et coqueluche) ont mis en place des registres de surveillance des femmes enceintes vaccinées. Actuellement, une centaine de grossesses ont été rapportées sans problème particulier.[27]
4. Vaccinations chez la femme enceinte et situations particulières Le risque d’infection peut être plus élevé pour les voyageurs, ceci en fonction de la destination et des conditions d’hébergement. Certaines régions du monde se situent dans des zones d’épidémies, pour lesquelles la vaccination constitue une prophylaxie efficace et nécessaire avant tout voyage. 4.1. Vaccinations chez la femme enceinte et voyage Fièvre jaune. La fièvre jaune est due à un arbovirus transmis par le moustique Aedes dans certaines zones tropicales d’Afrique et d’Amérique centrale et australe. La vaccination anti-amarile, par le vaccin vivant atténué, est obligatoire pour voyager dans ces zones. Lors d’une étude prospective de vaccinations chez des femmes enceintes, aucune preuve du passage transplacentaire du virus vivant atténué de la fièvre jaune n’a été mis en évidence, même si dans la plupart des cas, les mères ont produit des anticorps neutralisants, qui ont soit traversé la barrière placentaire soit été transférés aux nouveau-nés à travers le colostrum.[28] Dans cette même étude, il n’a été constaté aucun effet indésirable au moment de la naissance et après la 3e et la 4e année de vie. Lors d’une autre étude, de graves anomalies congénitales ont été observées chez 2 des 46 nourrissons (soit 4,3 %) de femmes vaccinées par le vaccin antiamaril pendant la grossesse. Elles ont contacté un service d’information tératogène avant le terme de leur grossesse et presque toutes ont été vaccinées au cours du premier trimestre et ce taux est similaire à celui attendu dans la population générale.[29] Une étude brésilienne ne montre pas d’association entre la vaccination en début de grossesse et un risque d’avortement spontané (RR 2,29, IC 95 % 0,65 - 8.03).[30] Une autre étude menée au Brésil n’a signalé aucune augmentation du risque de malformations majeures chez 304 nourrissons après vaccination des mères contre la fièvre jaune en début de grossesse. Il a été mis en évidence une augmentation des malformations mineures, notamment de naevus, par rapport au taux historique dans une population de référence, mais ces malformations mineures n’ont peut-être pas été toutes enregistrées dans la population de référence, par rapport à la population étudiée.[31] La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée pendant toute la durée de la grossesse, mais si le séjour ou le voyage en zone d’endémie ne peut être reporté, elle est alors justifiée, en raison de la gravité de la maladie. Il est préférable, si un voyage en zone d’endémie est prévu, de le retarder jusqu’à la fin de la grossesse.[3] Hépatite A. L’hépatite A est une maladie hépatique virale transmise par voie féco-orale, pour laquelle l’expérience clinique de l’utilisation du vaccin chez les femmes enceintes est limitée afin de
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pouvoir confirmer son innocuité dans cette population. Au terme de la grossesse de 29 femmes vaccinées contre l’hépatite A, dans une clinique itinérante, aucune anomalie congénitale ou problème concernant le développement des enfants n’a été mis en évidence.[32] En France, cette vaccination est recommandée pour les voyageurs qui effectuent des séjours dans des pays à bas niveau d’hygiène ainsi que pour les sujets professionnellement exposés à un risque de contamination, aux personnes exposées à des risques particuliers (porteur chronique du virus de l’hépatite B [VHB] ou malade chronique du foie) et au personnel de restauration collective ou travaillant au contact des eaux usées....[3] L’utilisation de ce vaccin chez la femme enceinte ne sera décidée qu’après avoir mis en balance les avantages attendus et les risques d’infections.[33] Fièvre typhoïde. La vaccination contre la fièvre typhoïde est obligatoire pour les personnels de laboratoire d’analyses de biologie médicale et recommandée dans les pays où l’hygiène est précaire pour les voyageurs dont le séjour est prolongé ou se fait en conditions incertaines.[3] L’utilisation du vaccin inactivé à base de polyoside capsulaire chez la femme enceinte n’a pas été rattachée à une augmentation d’évènements indésirables durant ou au terme de la grossesse. Très peu d’études sont disponibles. Une étude ancienne ne montre pas d’augmentation de la fréquence des fausses couches ou de mort fœtale chez 107 femmes vaccinées contre la typhoïde pendant la grossesse, dont 52 ont été vaccinées pendant le premier trimestre.[34] En l’absence d’étude spécifique, il n’est pas conseillé d’utiliser le vaccin pendant la grossesse mais il peut être administré, du fait de la gravité de la maladie, en cas de risque élevé d’infection et d’exposition prolongée à la fièvre typhoïde.[33] Encéphalite à tiques. L’encéphalite à tiques d’Europe centrale est une arbovirose présente en Alsace et en Lorraine. Le vaccin contre l’encéphalite à tiques est recommandé en cas de séjour printanier ou estival dans une zone rurale d’Europe centrale, orientale ou septentrionale. Le comité technique des vaccinations, dans sa séance du 29 janvier 2004, a estimé qu’il n’y avait pas d’indication de recommandation officielle du vaccin contre l’encéphalite à tiques pour certaines zones françaises, au vu des données présentées par l’Institut national de veille sanitaire (INVS) et par le centre national de référence. L’indication de ce vaccin devra être posée au cas par cas. C’est un vaccin inactivé pour lequel il n’y a pas lieu de craindre une infection embryo-fœtale par le virus de l’encéphalite à tiques lors d’une vaccination en cours de grossesse. Outre les contre-indications générales à toutes les vaccinations et l’allergie aux protéines de l’œuf, il n’existe aucune donnée sur l’utilisation de ce vaccin chez les femmes enceintes. Son administration pendant la grossesse nécessite que l’on évalue les bénéfices escomptés et les risques encourus.[3,33] 4.2. Vaccination contre la tuberculose Lors d’une étude sur les rates gestantes, le vaccin bactérien vivant atténué contre la tuberculose a été administré par voie
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Tableau I. Recommandations sur la vaccination pendant la grossesse.
VACCINS
COMMENTAIRE
vaccins contre-indiqués Rubéole
S’assurer de l’absence d’une grossesse et éviter toute grossesse dans les 2 à 3 mois après la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique dû au passage transplacentaire du virus vaccinal.
Oreillons
S’assurer de l’absence d’une grossesse et éviter toute grossesse dans les 2 à 3 mois après la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique dû au passage transplacentaire du virus vaccinal.
Rougeole
S’assurer de l’absence d’une grossesse et éviter toute grossesse dans les 2 à 3 mois après la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique dû au passage transplacentaire du virus vaccinal.
Varicelle
La vaccination chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
vaccins non recommandés, à évaluer selon le rapport bénéfice/risque Diphtérie
Non recommandé chez la femme enceinte en raison du risque de réaction fébrile.
Coqueluche
Vaccination après l’accouchement pour la femme enceinte.
Fièvre jaune Hépatite A
Vaccin vivant atténué à n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue (voyage en zone d’endémie). Non recommandé en raison de l’absence de données.
Fièvre typhoïde
Envisageable si voyage en zone de forte endémie.
Encéphalite à tiques
Non recommandé en raison de l’absence de données.
Tuberculose
Non recommandé, sauf si risque infectieux élevé (contage, voyage en zone d’endémie).
Méningocoque
Non recommandé, sauf si risque infectieux élevé (contage, voyage en zone d’endémie).
Rage
Aucune contre-indication en vaccination curative et vaccination prophylactique si le risque d’exposition est important.
sous-cutanée avant la grossesse et pendant les 7 premiers jours de grossesse. Les rates ont développé des granulomes et des polyarthrites, mais le développement fœtal n’a pas été perturbé, même avec l’administration de doses de 5 mg/kg.[35] Une autre étude sur des souris gestantes vaccinées par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) a révélé une hypotrophie du fœtus et une fibrose hépatique.[36] Il n’existe pas d’indication à vacciner une femme en cours de grossesse sauf en cas de risque important. Toutefois, une vaccination faite au cours d’une grossesse non connue n’est pas une indication d’interruption médicale de grossesse.[33]
maternels au fœtus n’ont rapporté aucun effet indésirable chez 150 femmes vaccinées pendant leur grossesse.[39,41] La réponse maternelle vaccinale lors de l’administration en fin de grossesse est bonne et comparable aux taux retrouvés chez l’individu sain. Les concentrations d’IgG retrouvées chez les nouveau-nés sont inférieures à celles de la mère mais restent protectrices pendant quelques mois. La présence d’anticorps maternels ne modifie pas la réponse vaccinale lors de l’administration ultérieure du vaccin méningococcique à partir de 6 mois.[41] Il est recommandé de n’utiliser cette vaccination qu’en cas de risque élevé de méningite à méningocoque chez la mère.
4.3. Vaccination contre le méningocoque 4.4. Vaccination contre la rage Les vaccins anti-méningococciques sont des vaccins polyosidiques conjugués ou non, suivant les souches qu’ils contiennent. Ces vaccins ont été utilisés sans incident dans de petites populations de femmes, tardivement pendant la grossesse.[37-40] Une étude comprenant 34 femmes enceintes vaccinées en cours de grossesse (12 % au 1er trimestre, 50 % au 2e trimestre et 38 % au 3e trimestre) n’a pas mis en évidence de risque plus élevé de malformations fœtales.[40] De même, deux autres études portant sur les transferts des anticorps
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Les vaccins anti-rabiques sont des vaccins inactivés destinés à la prévention des sujets à risque mais surtout en prophylaxie postexposition à la rage. Il existe un article ne décrivant aucune séquelle après l’utilisation du vaccin contre la rage, à cellules diploïdes humaines, sur une femme enceinte âgée de 22 ans. Des taux élevés d’anticorps antirabiques ont été observés dans le cordon et le sérum néonatal, ce qui représente le transfert transplacentaire passif. Ce
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taux est retourné à un niveau non détectable après 1 an.[42] Une étude portant sur 16 femmes vaccinées en cours de grossesse n’a montré aucune anomalie chez 14 enfants (2 fausses couches précoces sans rapport avec la vaccination).[43] Deux autres cas de patientes vaccinées pendant leur grossesse ont été rapportés, pour lesquels un enfant est né avec une transposition des gros vaisseaux, la vaccination ayant eu lieu au cours du deuxième trimestre, soit après la formation cardiaque chez le fœtus.[44,45] L’effet de la vaccination antirabique a également été rapporté chez 21 femmes enceintes vaccinées. Exceptée une fausse couche spontanée survenue 3 jours après le vaccin, aucun des enfants n’a présenté d’anomalie.[46] Plus récemment, 14 femmes enceintes ont été vaccinées, sans conséquence sur les nouveau-nés.[47] Enfin, une grande étude portant sur 202 femmes enceintes vaccinées n’a pas rapporté d’augmentation significative de fausses couches, de morts fœtales in utero ou de malformations chez les enfants. Environ 1/4 de ces femmes ont été vaccinées pendant le premier trimestre.[48] Ce vaccin est utilisé en vaccination curative après exposition et ne connaît aucune contre-indication. En cas de vaccination préventive chez les sujets à haut risque de contamination (vétérinaires, laboratoires, voyageurs loin de toute structure sanitaire), il est préférable de différer la vaccination en cas de grossesse. Cependant, en raison de la gravité de la maladie, si le risque d’exposition est important, la conduite de la vaccination ne doit pas être modifiée par la grossesse.
5. Conclusion La décision de vacciner une femme pendant la grossesse peut être délicate si celle-ci n’est pas recommandée par les autorités de santé. Outre l’évaluation du risque infectieux, et donc l’intérêt de la vaccination, il faut estimer l’impact du vaccin sur la mère et le fœtus, et ceci en fonction de sa composition et de l’avancée de la grossesse. Les recommandations actuelles doivent être interprétées de manière générale en fonction de la nature des vaccins (tableau I). Seuls les vaccins à base de souches vivantes atténuées sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Malgré tout, une administration accidentelle pendant la grossesse ou dans les semaines précédentes ne justifie pas de pratiquer une interruption de grossesse. Cette recommandation est aussi valable pour les vaccins inactivés, quelles que soient leur indication et leur niveau de recommandation. Enfin, en cas de nécessité absolue et après évaluation du rapport bénéficerisque, toutes les vaccinations peuvent être pratiquées chez la femme enceinte si celles-ci s’avèrent indispensables pour la protection de la mère et du futur enfant. Conflits d’intérêts. Aucun. Abréviations. AMM : autorisation de mise sur le marché ; BCG : bacille de Calmette et Guérin ; CDC : Centers for disease control ; GACVS : Global advisory committee on vaccine safety ; INVS : Institut national de veille sanitaire ; OMS : Organisation mondiale
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de la santé ; SRC : syndrome de rubéole congénitale ; VZV : virus de la varicelle et du zona.
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Correspondance et offprints : Mélanie Moltenis, Centre Régional de Pharmacovigilance, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, 2 place St Jacques, 25030 Besançon Cedex, France. E-mail : [email protected]
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PHARMACOVIGILANCE
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Point sur les vaccinations à risque pendant la grossesse Mélanie Moltenis1, Marie-Blanche Valnet-Rabier1, Joël Leroy2 et Jean-Pierre Kantelip1 1 Centre Régional de Pharmacovigilance, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, Besançon, France 2 Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, Besançon, France Texte reçu le 5 décembre 2011 ; accepté le 17 avril 2012
Mots clés : grossesse ; vaccination
Résumé – Pendant la pandémie de grippe A, l’utilisation de la vaccination chez la femme enceinte a suscité beaucoup d’interrogations. Les épidémies, la facilité de voyager, la couverture vaccinale insuffisante, exposent ces patientes à des infections pouvant avoir des conséquences graves sur la grossesse et le futur enfant. Le principe de précaution prévalant chez la femme enceinte, il est essentiel de mesurer le risque épidémiologique de la maladie, afin d’éviter la survenue d’évènements indésirables. L’administration vaccinale prophylactique contre certaines infections doit être évaluée avec prudence, en raison du nombre réduit de données disponibles. Elle dépendra de la nature du vaccin, de ses effets indésirables, du stade de la grossesse, du bénéfice apporté à la mère et au futur nouveau-né, et des antécédents cliniques maternels. Quelle que soit la nature du vaccin administré, l’interruption de la grossesse n’est pas justifiée ; son évolution devra être surveillée afin de déceler la survenue de complications.
Keywords: pregnancy; vaccination
Abstract – Safety Update on Vaccination during Pregnancy. During influenza A pandemia, the vaccination on pregnant women has raised many questions. Pandemia, easiness of travelling, and insufficient vaccinal coverage, expose these patients to infection which may have serious consequences on their pregnancy and on the child to born. On pregnant women, the precautionary principle is a priority and the evaluation of epidemiological risk is essential, in order to prevent adverses events. Prophylactic vaccinal administration against infections should be assessed with caution due to the little amount of available data. Its use will depend on the vaccine’s composition and known side effects, the stage of pregnancy, as well as the benefit for the mother and the child to born, and her clinical history. Whatever the vaccine’s nature, its administration never justifies a therapeutic abortion; its evolution must be closely followed to cover the occurrence of complication.
1. Introduction
dans la littérature sur les risques pendant la grossesse. Le bénéfice d’une vaccination chez une femme enceinte est envisagé à la fois en fonction des données épidémiologiques et des risques infectieux de la maladie. Une vaccination « accidentelle » pendant la grossesse nécessite d’évaluer ses conséquences sur la grossesse et les risques potentiellement tératogènes ou fœtotoxiques. Pour certains vaccins, les données cliniques sont rassurantes concernant la toxicité embryo-fœtale tandis que, pour d’autres, peu de données sont disponibles. Cette revue a pour objectif l’évaluation de l’administration des vaccins habituellement contre-indiqués ou évités pendant la grossesse, grâce aux données publiées dans la littérature et issues des sociétés savantes.
Pendant la grossesse, les modifications immunologiques et l’augmentation de la sécrétion de progestérone nécessaires à la « tolérance maternelle » à l’égard du fœtus entraînent une dépression modérée de l’immunité cellulaire T et une baisse d’activité des cellules phagocytaires. Ces modifications induisent une plus grande sensibilité aux infections.[1] L’infection peut être accompagnée de fièvre et ainsi être dangereuse pour le fœtus, avec un risque, variable selon la période de gestation, de fausse couche, de malformation congénitale, de souffrance fœtale aiguë ou d’accouchement prématuré.[2] Ceci explique l’importance de la consultation préconceptionnelle permettant la mise à jour du statut vaccinal, protégeant ainsi la mère et le fœtus de certaines infections pendant la grossesse 2. Vaccinations contre-indiquées ainsi que le nouveau-né grâce à l’immunisation passive. pendant la grossesse Parfois la grossesse peut être inattendue ou la mise à jour vaccinale non faite. L’évaluation d’une vaccination chez une femme Les vaccins vivants atténués sont de principe contre-indiqués enceinte devra tenir compte de la nature du vaccin, du moment de pendant la grossesse, afin d’éviter la transmission du virus vaccinal son administration pendant la gestation et des données disponibles au fœtus et l’éventualité d’une malformation néonatale. Article publié par EDP Sciences
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Moltenis et al.
2.1. Vaccinations contre la rubéole, oreillons et rougeole Rubéole. La transmission du virus de la rubéole peut se faire par voie transplacentaire, avec un risque de rubéole congénitale. De nombreux organes peuvent être atteints de malformation pendant l’embryogénèse (système nerveux central, œil, oreille, système cardiovasculaire). Il existe aussi un risque de retard de croissance intrautérin pouvant s’accompagner d’anémie hémolytique, de purpura thrombopénique ou encore d’hépatomégalie.[3] En revanche, le potentiel tératogène du vaccin anti-rubéoleux n’a pas été mis en évidence, mais il a été observé que le virus rubéoleux vaccinal pouvait franchir le placenta. En France, le vaccin contenant la souche Wistar RA 27/3 de la rubéole, a été introduit en 1979. Depuis 1971, le Center for disease control (CDC) assurait le suivi des femmes vaccinées contre la rubéole durant les 3 mois précédant ou suivant la conception.[4] Deux cent-dix femmes ont été vaccinées contre la rubéole avec la souche RA 27/3 entre 1979 et 1988, et aucune des 212 naissances ne présentaient d’anomalies semblables au syndrome de rubéole congénitale (SRC). Des signes sérologiques (IgM) d’une infection subclinique de la rubéole ont été retrouvés chez 2 % des nouveau-nés de mères vaccinées au cours des trois premiers mois de grossesse ; il a été observé un hypospade glandulaire asymptomatique chez deux nouveau-nés, mais la recherche d’IgM a été négative dans les deux cas.[5] Une étude prospective, impliquant 94 femmes auxquelles le vaccin de la rubéole a été administré 3 mois avant ou après la conception, a déterminé que les taux de malformations congénitales majeures n’étaient pas différents du groupe similaire de femmes non exposées au vaccin (le poids et le développement des nouveau-nés étaient semblables dans les deux groupes) et aucun des nouveau-nés exposés ne présentait de signe de SRC. Toutefois, le taux d’avortement thérapeutique a été plus élevé dans le groupe exposé (7,4 % contre 0 %), (p < 0,05), en raison du risque potentiel de malformation.[6] Parmi 6 femmes vaccinées par inadvertance pendant la grossesse, il est intéressant de noter que le virus vaccinal contre l’infection de la rubéole a été détecté chez un fœtus. Cette infection a été confirmée in utero par amniocentèse mais il n’y a pas eu de complications pendant la grossesse et l’enfant est né en bonne santé sans aucun signe d’anomalie congénitale et à 14 mois, le garçon présentait un développement psychomoteur normal pour son âge.[7] En 2008, sur 153 grossesses surveillées après une vaccination par la souche RA 27/3 faite dans les 2 premiers mois de grossesse, aucun cas de SRC n’a été retrouvé.[8] Il en a été de même chez 107 femmes vaccinées avant la grossesse ou pendant le premier trimestre par le vaccin combiné de la rubéole et de la rougeole.[9] Le Global advisory committee on vaccine safety (GACVS) a également examiné les données rapportées par 5 pays d’Amérique latine. En tout, 29 663 femmes enceintes ont été vaccinées par erreur, parmi lesquelles 3 264 n’étaient pas immunisées contre la rubéole. Parmi ces femmes, 2 236 ont fait l’objet d’un suivi. En dosant les IgM, 68 (3 %) infections fœtales potentielles ont été identifiées, mais aucune d’elles ne s’est manifestée par un SRC et le taux de
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malformation observé n’a pas été supérieur au taux attendu de malformations congénitales dans la population générale. Le GACVS a conclu que ces données étayaient la déclaration de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) selon laquelle la vaccination par inadvertance de femmes juste avant la conception ou pendant la grossesse ne représentait qu’un risque faible, voire nul, de survenue d’événements indésirables pour le foetus en développement.[10] La vaccination contre la rubéole est recommandée pour les jeunes femmes non vaccinées, sans sérologie préalable, lors d’une visite de contraception. Le calendrier vaccinal français inclut également un rattrapage pour les femmes en âge de procréer nées avant 1980.[3] Si la sérologie prénatale de la rubéole est négative ou inconnue, la vaccination doit être administrée immédiatement après l’accouchement (avant la sortie de la maternité). Une sérologie positive rend la vaccination inutile. Il n’y a pas lieu, non plus, de vacciner une femme ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie. Enfin, le vaccin contre la rubéole n’est pas transmis d’un sujet vacciné à une personne non immunisée, il n’existe donc pas de risque de transmission entre une personne vaccinée récemment et une femme enceinte, ce qui rend possible la vaccination d’une personne de l’entourage proche d’une femme enceinte.[3] Par mesure de prudence, il est recommandé en France de s’assurer que la patiente ne soit pas enceinte au moment de la vaccination et de lui conseiller de ne pas commencer une grossesse dans les deux mois qui suivent l’injection. Toutefois, en cas de vaccination par inadvertance dans les 3 mois précédant ou suivant la conception, l’interruption de grossesse n’est pas justifiée. Oreillons. L’infection par le virus ourlien, au premier trimestre de la grossesse, peut être associée à une augmentation de la fréquence des avortements spontanés.[11] Il semble que le passage transplacentaire du virus vaccinal des oreillons soit possible. Des auteurs ont signalé la présence de la souche vaccinale contre les oreillons dans le placenta, cependant le virus n’a pas été isolé dans les tissus foetaux examinés après l’interruption volontaire de grossesse. Ce rapport ne comprenait que trois sujets non immunisés, et n’exclut pas la possibilité d’infection fœtale par les oreillons après l’administration du vaccin.[12] Il n’existe aucune étude épidémiologique publiée, de survenue d’anomalie congénitale après vaccination contre les oreillons chez la femme enceinte. En raison de la possibilité d’association des oreillons avec une évolution défavorable de la grossesse, ce vaccin est considéré comme contre-indiqué pendant la grossesse.[13] Rougeole. Contrairement aux vaccins contre la rubéole et les oreillons, le passage transplacentaire du virus vaccinal rougeoleux n’a pas été démontré. En 1977, aucune anomalie ou malformation congénitale n’a été observée chez les enfants de 37 femmes vaccinées avec le vaccin contre la rougeole pendant les 4 premiers mois de grossesse.[14] En France, le M-M-R VAX PRO® (autorisation de mise sur le marché [AMM] européenne) ne doit pas être administré aux femmes enceintes ; de plus, la grossesse doit être évitée dans les trois mois suivant la vaccination.[3]
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Vaccinations à risque et grossesse
2.2. Vaccination contre la varicelle Le vaccin contre le virus de la varicelle et du zona (VZV) n’est indiqué que pour la prévention de la varicelle en France, et contient une souche virale vivante atténuée. Au cours d’un essai chez un petit nombre de femmes devenues enceintes dans les semaines suivant la vaccination, aucun effet indésirable sur le fœtus n’a été retrouvé, mais la description détaillée de cet essai n’a pas été publiée.[15] Un registre international, Varivax pregnancy registry, a été créé poursuivre les résultats de la grossesse chez les femmes qui ont été vaccinées avec le vaccin contre la varicelle au cours de la grossesse. Dans ce registre, durant les 5 premières années, 56 naissances ont été signalées chez des femmes séronégatives qui ont été vaccinées par le vaccin contre la varicelle au cours du premier ou du deuxième trimestre de la grossesse (période normalement associée, pour le fœtus, au risque le plus élevé d’une exposition au virus sauvage de la varicelle). Aucun de ces enfants n’a présenté de varicelle congénitale. Toutefois, cinq nouveau-nés ont présenté des anomalies congénitales, différentes dans chaque cas, cependant ce taux ne semble pas inhabituel comparé à celui de la population générale.[16] Plus récemment le résumé des données du registre au 16 mars 2009 a rapporté un total de 789 grossesses ; 18 des grossesses suivies ont présenté des anomalies, sans aucun schéma de malformations évocateur d’un syndrome post-vaccinal particulier duVZV. L’incidence d’anomalies congénitales dans la population exposée est semblable à celle de la population générale.[17] Il existe un cas rapporté de vaccination au moment de la conception, non inclus dans les données du Registre (par choix de la mère), pour lequel le fœtus possédait un foie miliaire, des calcifications rénales et une anasarque à 15 semaines de gestation.[18] La grossesse a été interrompue. L’autopsie du fœtus n’a pas été autorisée, mais l’analyse des tissus pour la recherche de plusieurs agents infectieux est restée négative. En comparaison, il existe un cas rapporté de fœtus ayant des calcifications miliaires semblables, en raison d’une infection communautaire par le virus de la varicelle acquise précocement au cours de la grossesse.[19] De même, des calcifications de tissus ont été rapportées dans d’autres cas, après une varicelle congénitale.[20,21] Il est aussi important de signaler que la transmission du virus vaccinal de la varicelle par des enfants immunodéprimés à leurs frères et sœurs, a été démontrée.[22] Ce vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer, sans antécédent clinique de varicelle, peuvent bénéficier d’un contrôle sérologique préalable. La commission spécialisée en sécurité sanitaire du Haut conseil de la santé publique rappelle que toute vaccination contre la varicelle chez une femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et que, selon l’AMM, une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin. Les femmes n’ayant aucune preuve de la vaccination devraient recevoir la première dose de vaccin contre la varicelle une fois la grossesse finie, avant la sortie de l’établissement de santé. La deuxième dose doit être administrée au post-partum ou lors d’une visite de suivi après 4 à 8 semaines.[3]
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3. Vaccinations à éviter pendant la grossesse 3.1. Vaccination contre la diphtérie Ce vaccin est préparé à partir de la toxine diphtérique détoxifiée et purifiée. Chez l’adulte, les vaccinations doivent être effectuées avec un vaccin composé d’anatoxine diphtérique à concentration faible (d), contrairement à celle utilisée chez l’enfant (D), afin d’éviter une réaction fébrile. En effet, l’immunisation diphtérique est mal supportée par les adultes, du fait des vaccinations antérieures. Cette vaccination n’a pas d’indication pendant la grossesse, excepté si l’histoire vaccinale est antérieure à 10 ans avant la grossesse ou si la patiente a été en contact étroit avec un cas de diphtérie et n’a pas reçu de vaccin dans l’année précédente. La vaccination est obligatoire chez les professionnels de santé et particulièrement recommandée lors de voyage en zone d’endémie.[3] En France, le vaccin contre la diphtérie n’existe pas seul mais combiné aux vaccins contre le tétanos et la poliomyélite. Les données publiées sur les femmes exposées au vaccin diphtérique en cours de grossesse sont peu nombreuses mais le recul est important et aucun élément inquiétant ne peut être retenu.[23] Mais, bien qu’aucun effet tératogène n’ait été mis en évidence, ce vaccin n’est pas recommandé chez la femme enceinte.[24] 3.2. Vaccination contre la coqueluche Le vaccin coquelucheux acellulaire est composé d’antigènes bactériens inactivés. De nos jours, la transmission de la coqueluche ne se fait plus d’enfants à enfants mais d’adolescents-adultes à nouveau-nés. Depuis 1998, un rappel tardif à 11-13 ans est recommandé pour les adolescents, ainsi que pour les jeunes parents, les adultes à risque et les personnels de santé en contact avec des nouveau-nés depuis octobre 2004. Il est donc recommandé de vacciner contre la coqueluche les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir. Idéalement, la femme enceinte devra avoir reçu le rappel du vaccin acellulaire contre la coqueluche avant la grossesse, ainsi que les personnes dans son entourage. Si cela n’a pas été fait, le vaccin sera administré après l’accouchement (la vaccination étant possible chez la femme qui allaite), car à ce jour il n’a pas d’indication pendant la grossesse.[3] En ce qui concerne les risques de la vaccination contre la coqueluche en cours de grossesse, les données sont peu nombreuses.[25] Toutes les études d’efficacité réalisées dans les années 1930-1940 avec le vaccin cellulaire concernent des femmes enceintes au troisième trimestre et aucune n’étudie les effets secondaires éventuels chez les enfants. Un rapport sur 57 femmes vaccinées contre la coqueluche, comparées à 42 femmes enceintes non immunisées, a montré que les anticorps sont transmis passivement de la mère au fœtus, pour lesquelles la vaccination a été bien tolérée.[26] Plus récemment avec le vaccin acellulaire, les firmes qui commercialisent le vaccin (association tétanos, diphtérie,
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Moltenis et al.
polio et coqueluche) ont mis en place des registres de surveillance des femmes enceintes vaccinées. Actuellement, une centaine de grossesses ont été rapportées sans problème particulier.[27]
4. Vaccinations chez la femme enceinte et situations particulières Le risque d’infection peut être plus élevé pour les voyageurs, ceci en fonction de la destination et des conditions d’hébergement. Certaines régions du monde se situent dans des zones d’épidémies, pour lesquelles la vaccination constitue une prophylaxie efficace et nécessaire avant tout voyage. 4.1. Vaccinations chez la femme enceinte et voyage Fièvre jaune. La fièvre jaune est due à un arbovirus transmis par le moustique Aedes dans certaines zones tropicales d’Afrique et d’Amérique centrale et australe. La vaccination anti-amarile, par le vaccin vivant atténué, est obligatoire pour voyager dans ces zones. Lors d’une étude prospective de vaccinations chez des femmes enceintes, aucune preuve du passage transplacentaire du virus vivant atténué de la fièvre jaune n’a été mis en évidence, même si dans la plupart des cas, les mères ont produit des anticorps neutralisants, qui ont soit traversé la barrière placentaire soit été transférés aux nouveau-nés à travers le colostrum.[28] Dans cette même étude, il n’a été constaté aucun effet indésirable au moment de la naissance et après la 3e et la 4e année de vie. Lors d’une autre étude, de graves anomalies congénitales ont été observées chez 2 des 46 nourrissons (soit 4,3 %) de femmes vaccinées par le vaccin antiamaril pendant la grossesse. Elles ont contacté un service d’information tératogène avant le terme de leur grossesse et presque toutes ont été vaccinées au cours du premier trimestre et ce taux est similaire à celui attendu dans la population générale.[29] Une étude brésilienne ne montre pas d’association entre la vaccination en début de grossesse et un risque d’avortement spontané (RR 2,29, IC 95 % 0,65 - 8.03).[30] Une autre étude menée au Brésil n’a signalé aucune augmentation du risque de malformations majeures chez 304 nourrissons après vaccination des mères contre la fièvre jaune en début de grossesse. Il a été mis en évidence une augmentation des malformations mineures, notamment de naevus, par rapport au taux historique dans une population de référence, mais ces malformations mineures n’ont peut-être pas été toutes enregistrées dans la population de référence, par rapport à la population étudiée.[31] La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée pendant toute la durée de la grossesse, mais si le séjour ou le voyage en zone d’endémie ne peut être reporté, elle est alors justifiée, en raison de la gravité de la maladie. Il est préférable, si un voyage en zone d’endémie est prévu, de le retarder jusqu’à la fin de la grossesse.[3] Hépatite A. L’hépatite A est une maladie hépatique virale transmise par voie féco-orale, pour laquelle l’expérience clinique de l’utilisation du vaccin chez les femmes enceintes est limitée afin de
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pouvoir confirmer son innocuité dans cette population. Au terme de la grossesse de 29 femmes vaccinées contre l’hépatite A, dans une clinique itinérante, aucune anomalie congénitale ou problème concernant le développement des enfants n’a été mis en évidence.[32] En France, cette vaccination est recommandée pour les voyageurs qui effectuent des séjours dans des pays à bas niveau d’hygiène ainsi que pour les sujets professionnellement exposés à un risque de contamination, aux personnes exposées à des risques particuliers (porteur chronique du virus de l’hépatite B [VHB] ou malade chronique du foie) et au personnel de restauration collective ou travaillant au contact des eaux usées....[3] L’utilisation de ce vaccin chez la femme enceinte ne sera décidée qu’après avoir mis en balance les avantages attendus et les risques d’infections.[33] Fièvre typhoïde. La vaccination contre la fièvre typhoïde est obligatoire pour les personnels de laboratoire d’analyses de biologie médicale et recommandée dans les pays où l’hygiène est précaire pour les voyageurs dont le séjour est prolongé ou se fait en conditions incertaines.[3] L’utilisation du vaccin inactivé à base de polyoside capsulaire chez la femme enceinte n’a pas été rattachée à une augmentation d’évènements indésirables durant ou au terme de la grossesse. Très peu d’études sont disponibles. Une étude ancienne ne montre pas d’augmentation de la fréquence des fausses couches ou de mort fœtale chez 107 femmes vaccinées contre la typhoïde pendant la grossesse, dont 52 ont été vaccinées pendant le premier trimestre.[34] En l’absence d’étude spécifique, il n’est pas conseillé d’utiliser le vaccin pendant la grossesse mais il peut être administré, du fait de la gravité de la maladie, en cas de risque élevé d’infection et d’exposition prolongée à la fièvre typhoïde.[33] Encéphalite à tiques. L’encéphalite à tiques d’Europe centrale est une arbovirose présente en Alsace et en Lorraine. Le vaccin contre l’encéphalite à tiques est recommandé en cas de séjour printanier ou estival dans une zone rurale d’Europe centrale, orientale ou septentrionale. Le comité technique des vaccinations, dans sa séance du 29 janvier 2004, a estimé qu’il n’y avait pas d’indication de recommandation officielle du vaccin contre l’encéphalite à tiques pour certaines zones françaises, au vu des données présentées par l’Institut national de veille sanitaire (INVS) et par le centre national de référence. L’indication de ce vaccin devra être posée au cas par cas. C’est un vaccin inactivé pour lequel il n’y a pas lieu de craindre une infection embryo-fœtale par le virus de l’encéphalite à tiques lors d’une vaccination en cours de grossesse. Outre les contre-indications générales à toutes les vaccinations et l’allergie aux protéines de l’œuf, il n’existe aucune donnée sur l’utilisation de ce vaccin chez les femmes enceintes. Son administration pendant la grossesse nécessite que l’on évalue les bénéfices escomptés et les risques encourus.[3,33] 4.2. Vaccination contre la tuberculose Lors d’une étude sur les rates gestantes, le vaccin bactérien vivant atténué contre la tuberculose a été administré par voie
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Vaccinations à risque et grossesse
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Tableau I. Recommandations sur la vaccination pendant la grossesse.
VACCINS
COMMENTAIRE
vaccins contre-indiqués Rubéole
S’assurer de l’absence d’une grossesse et éviter toute grossesse dans les 2 à 3 mois après la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique dû au passage transplacentaire du virus vaccinal.
Oreillons
S’assurer de l’absence d’une grossesse et éviter toute grossesse dans les 2 à 3 mois après la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique dû au passage transplacentaire du virus vaccinal.
Rougeole
S’assurer de l’absence d’une grossesse et éviter toute grossesse dans les 2 à 3 mois après la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique dû au passage transplacentaire du virus vaccinal.
Varicelle
La vaccination chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
vaccins non recommandés, à évaluer selon le rapport bénéfice/risque Diphtérie
Non recommandé chez la femme enceinte en raison du risque de réaction fébrile.
Coqueluche
Vaccination après l’accouchement pour la femme enceinte.
Fièvre jaune Hépatite A
Vaccin vivant atténué à n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue (voyage en zone d’endémie). Non recommandé en raison de l’absence de données.
Fièvre typhoïde
Envisageable si voyage en zone de forte endémie.
Encéphalite à tiques
Non recommandé en raison de l’absence de données.
Tuberculose
Non recommandé, sauf si risque infectieux élevé (contage, voyage en zone d’endémie).
Méningocoque
Non recommandé, sauf si risque infectieux élevé (contage, voyage en zone d’endémie).
Rage
Aucune contre-indication en vaccination curative et vaccination prophylactique si le risque d’exposition est important.
sous-cutanée avant la grossesse et pendant les 7 premiers jours de grossesse. Les rates ont développé des granulomes et des polyarthrites, mais le développement fœtal n’a pas été perturbé, même avec l’administration de doses de 5 mg/kg.[35] Une autre étude sur des souris gestantes vaccinées par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) a révélé une hypotrophie du fœtus et une fibrose hépatique.[36] Il n’existe pas d’indication à vacciner une femme en cours de grossesse sauf en cas de risque important. Toutefois, une vaccination faite au cours d’une grossesse non connue n’est pas une indication d’interruption médicale de grossesse.[33]
maternels au fœtus n’ont rapporté aucun effet indésirable chez 150 femmes vaccinées pendant leur grossesse.[39,41] La réponse maternelle vaccinale lors de l’administration en fin de grossesse est bonne et comparable aux taux retrouvés chez l’individu sain. Les concentrations d’IgG retrouvées chez les nouveau-nés sont inférieures à celles de la mère mais restent protectrices pendant quelques mois. La présence d’anticorps maternels ne modifie pas la réponse vaccinale lors de l’administration ultérieure du vaccin méningococcique à partir de 6 mois.[41] Il est recommandé de n’utiliser cette vaccination qu’en cas de risque élevé de méningite à méningocoque chez la mère.
4.3. Vaccination contre le méningocoque 4.4. Vaccination contre la rage Les vaccins anti-méningococciques sont des vaccins polyosidiques conjugués ou non, suivant les souches qu’ils contiennent. Ces vaccins ont été utilisés sans incident dans de petites populations de femmes, tardivement pendant la grossesse.[37-40] Une étude comprenant 34 femmes enceintes vaccinées en cours de grossesse (12 % au 1er trimestre, 50 % au 2e trimestre et 38 % au 3e trimestre) n’a pas mis en évidence de risque plus élevé de malformations fœtales.[40] De même, deux autres études portant sur les transferts des anticorps
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Les vaccins anti-rabiques sont des vaccins inactivés destinés à la prévention des sujets à risque mais surtout en prophylaxie postexposition à la rage. Il existe un article ne décrivant aucune séquelle après l’utilisation du vaccin contre la rage, à cellules diploïdes humaines, sur une femme enceinte âgée de 22 ans. Des taux élevés d’anticorps antirabiques ont été observés dans le cordon et le sérum néonatal, ce qui représente le transfert transplacentaire passif. Ce
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Moltenis et al.
taux est retourné à un niveau non détectable après 1 an.[42] Une étude portant sur 16 femmes vaccinées en cours de grossesse n’a montré aucune anomalie chez 14 enfants (2 fausses couches précoces sans rapport avec la vaccination).[43] Deux autres cas de patientes vaccinées pendant leur grossesse ont été rapportés, pour lesquels un enfant est né avec une transposition des gros vaisseaux, la vaccination ayant eu lieu au cours du deuxième trimestre, soit après la formation cardiaque chez le fœtus.[44,45] L’effet de la vaccination antirabique a également été rapporté chez 21 femmes enceintes vaccinées. Exceptée une fausse couche spontanée survenue 3 jours après le vaccin, aucun des enfants n’a présenté d’anomalie.[46] Plus récemment, 14 femmes enceintes ont été vaccinées, sans conséquence sur les nouveau-nés.[47] Enfin, une grande étude portant sur 202 femmes enceintes vaccinées n’a pas rapporté d’augmentation significative de fausses couches, de morts fœtales in utero ou de malformations chez les enfants. Environ 1/4 de ces femmes ont été vaccinées pendant le premier trimestre.[48] Ce vaccin est utilisé en vaccination curative après exposition et ne connaît aucune contre-indication. En cas de vaccination préventive chez les sujets à haut risque de contamination (vétérinaires, laboratoires, voyageurs loin de toute structure sanitaire), il est préférable de différer la vaccination en cas de grossesse. Cependant, en raison de la gravité de la maladie, si le risque d’exposition est important, la conduite de la vaccination ne doit pas être modifiée par la grossesse.
5. Conclusion La décision de vacciner une femme pendant la grossesse peut être délicate si celle-ci n’est pas recommandée par les autorités de santé. Outre l’évaluation du risque infectieux, et donc l’intérêt de la vaccination, il faut estimer l’impact du vaccin sur la mère et le fœtus, et ceci en fonction de sa composition et de l’avancée de la grossesse. Les recommandations actuelles doivent être interprétées de manière générale en fonction de la nature des vaccins (tableau I). Seuls les vaccins à base de souches vivantes atténuées sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Malgré tout, une administration accidentelle pendant la grossesse ou dans les semaines précédentes ne justifie pas de pratiquer une interruption de grossesse. Cette recommandation est aussi valable pour les vaccins inactivés, quelles que soient leur indication et leur niveau de recommandation. Enfin, en cas de nécessité absolue et après évaluation du rapport bénéficerisque, toutes les vaccinations peuvent être pratiquées chez la femme enceinte si celles-ci s’avèrent indispensables pour la protection de la mère et du futur enfant. Conflits d’intérêts. Aucun. Abréviations. AMM : autorisation de mise sur le marché ; BCG : bacille de Calmette et Guérin ; CDC : Centers for disease control ; GACVS : Global advisory committee on vaccine safety ; INVS : Institut national de veille sanitaire ; OMS : Organisation mondiale
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de la santé ; SRC : syndrome de rubéole congénitale ; VZV : virus de la varicelle et du zona.
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Correspondance et offprints : Mélanie Moltenis, Centre Régional de Pharmacovigilance, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, 2 place St Jacques, 25030 Besançon Cedex, France. E-mail : [email protected]
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