Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico

+Model

ARTICLE IN PRESS

REDAR-748; No. of Pages 11

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico L. Bosch a,∗ , J. Fernández-Candil a , A. León b y P.L. Gambús c a

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espa˜ na Servicio de Neurología, Sección de Neurofisiología Clínica; Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Anestesiología y Reanimación; Hospital CLINIC de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na b

Recibido el 11 de mayo de 2016; aceptado el 15 de septiembre de 2016

PALABRAS CLAVE Tronco encefálico; Pares craneales; Propofol; Anestesia; Reflejo; Exploración neurológica; Funciones vitales

KEYWORDS Brainstem; Cranial nerves; Propofol;

∗

Resumen El papel que desempe˜ na el tronco encefálico en el control del funcionamiento basal del organismo y los detalles sobre cómo la anestesia general puede influir sobre este aún no está completamente definido. Sin embargo, en cada anestesia general el anestesiólogo debe ser consciente de la interacción de los fármacos anestésicos y la función del tronco encefálico en relación con la homeostasis del organismo. Como resultado de esta interacción habrá cambios en el nivel de consciencia, los reflejos protectores del organismo, el ritmo respiratorio, la frecuencia cardíaca, la temperatura o la presión arterial entre otros. La función del tronco encefálico puede ser explorada usando 3 enfoques diferentes: a través de la exploración clínica, analizando los cambios en la actividad eléctrica del cerebro o mediante el uso de técnicas de neuroimagen. El presente artículo de formación continuada trata de la influencia de los efectos de los fármacos anestésicos sobre la función del tronco encefálico. Para ello se estudia la exploración clínica de los nervios craneales y de diversos arcos reflejos afectados, el análisis de las se˜ nales eléctricas, tales como los cambios electroencefalográficos, y lo que se sabe acerca del tronco encefálico a través del uso de técnicas de imagen, más concretamente a través de imágenes obtenidas por resonancia magnética funcional. El objetivo es proporcionar al anestesiólogo clínico una visión global de la interacción entre los cambios inducidos por los anestésicos relacionados con la función del tronco encefálico. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Influence of general anaesthesia on the brainstem Abstract The exact role of the brainstem in the control of body functions is not yet well known and the same applies to the influence of general anaesthesia on brainstem functions. Nevertheless in all general anaesthesia the anaesthesiologist should be aware of the

Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Bosch).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model REDAR-748; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS

2

L. Bosch et al.

Anaesthesia; Reflex; Neurological examination; Vital functions

interaction of anaesthetic drugs and brainstem function in relation to whole body homeostasis. As a result of this interaction there will be changes in consciousness, protective reflexes, breathing pattern, heart rate, temperature or arterial blood pressure to name a few. Brainstem function can be explored using three different approaches: clinically, analyzing changes in brain electric activity or using neuroimaging techniques. With the aim of providing the clinician anaesthesiologist with a global view of the interaction between the anaesthetic state and homeostatic changes related to brainstem function, the present review article addresses the influence of anaesthetic drug effects on brainstem function through clinical exploration of cranial nerves and reflexes, analysis of electric signals such as electroencephalographic changes and what it is known about brainstem through the use of imaging techniques, more specifically functional magnetic resonance imaging. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La acción de los fármacos empleados para conseguir el estado de anestesia general se produce cuando interactúan con diversos sistemas de receptores del sistema nervioso, desde el cerebro hasta la médula espinal. Estos sistemas de receptores pertenecen, a su vez, a subpoblaciones neuronales que componen centros de control, haces de comunicación, áreas corticales o subcorticales, troncos nerviosos del sistema nervioso periférico, del sistema nervioso autónomo o arcos reflejos medulares. El conocimiento estructural y funcional del sistema nervioso central ha avanzado mucho en los últimos a˜ nos. El análisis de sistemas ha favorecido la integración de la información proveniente del laboratorio, de la experimentación en modelos animales y de la propia experiencia clínica, sobre todo en herramientas de diagnóstico y terapéutica. Además del estudio clínico, que ha permitido asociar déficits funcionales neurológicos con áreas de afectación, los avances tecnológicos han contribuido también de forma significativa. El desarrollo del análisis del electroencefalograma (EEG) ha sido muy valioso sobre todo por su elevada resolución temporal. La tomografía por emisión de positrones y sobre todo la resonancia magnética funcional han permitido una gran especificidad de asociación funcional y estructural. Pese a todo, el funcionamiento del sistema nervioso central, su relación con el resto del organismo y el papel clave del tronco encefálico (TE) siguen siendo en gran parte desconocidos. Por otro lado, recientes investigaciones abren la puerta al estudio concreto en cada paciente, un campo prometedor e innovador, ya que tendría en cuenta la variabilidad individual en función de los polimorfismos genéticos, que podrían influir en el EEG durante una anestesia general1 . El TE es una estructura anatómica situada entre el cerebro y la médula espinal. Lo componen 3 áreas bien diferenciadas. En sentido cráneo-caudal son mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. Contiene los núcleos de control de las funciones más automáticas del organismo y en su seno se originan los tractos nerviosos de la mayor parte de los pares craneales (PPCC) así como del sistema nervioso autónomo parasimpático. En la práctica diaria, durante la inducción anestésica, es posible observar cómo acciones que son controladas desde

algún núcleo del TE (incluido el sistema nervioso autónomo), desaparecen o también vuelven a aparecer durante la educción. Incluso, hay autores que sugieren que el TE podría participar en la modulación de la disfunción cognitiva postoperatoria2 . Todo ello es importante desde diferentes puntos de vista. Por un lado, porque permite explorar cómo un fármaco concreto altera gradualmente las funciones dirigidas desde el TE para inducir un estado específico como por ejemplo la transición de consciencia a inconsciencia. Por otro lado, porque la inducción de anestesia general constituye una herramienta de gran potencial para entender cómo se relacionan las estructuras del TE entre sí y cómo afectan a áreas cerebrales superiores produciendo los cambios asociados al estado anestésico. En definitiva, porque los cambios inducidos por el estado anestésico a nivel del TE van a condicionar importantes alteraciones en la fisiología del organismo que deben tenerse en cuenta, y compensar en su caso, para mantener las condiciones homeostáticas de funcionamiento del cuerpo. El objetivo del presente artículo es integrar los principales conocimientos del TE existentes hasta la fecha desde un triple abordaje: exploración clínica, registros eléctricos y pruebas de neuroimagen. Se plantea en cada caso, una exploración en ausencia de fármacos anestésicos, para describir posteriormente los efectos producidos tras su administración, con la idea de que el anestesiólogo tenga una herramienta útil que le permita comprender mejor los complejos mecanismos de la anestesia.

Estructura funcional del tronco encefálico Funciones vitales y sue˜ no fisiológico El estudio de los núcleos y tractos implicados en las funciones que lleva a cabo el encéfalo ha podido realizarse gracias al desarrollo de la neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica, genética molecular, etc. Sin embargo, en los últimos a˜ nos, se ha producido un salto cualitativo determinante debido al progreso acontecido en relación con las técnicas de neuroimagen estructural (tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear) pero sobre todo con las técnicas de neuroimagen funcional (tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model

ARTICLE IN PRESS

REDAR-748; No. of Pages 11

Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico emisión de fotones simples o resonancia magnética funcional). La implementación de dichas técnicas ha permitido mejorar el conocimiento neuroanatómico y, sobre todo, comprender mejor la forma en la que interactúan estas áreas. En cuanto al TE, se ha confirmado su importancia determinante e implicación en el control de gran parte del funcionamiento del organismo. Varios ejemplos de ello son el control de la musculatura esquelética, regulación del centro respiratorio, control de la sensibilidad somática y visceral, del sistema nervioso autónomo, regulación del reflejo vasomotor, coordinación del reflejo del vómito, control del eje neuroendocrino o control del ritmo cardíaco (ver tabla 1). Además de las funciones anteriormente citadas, en el TE se encuentran los sistemas de control del sue˜ no fisiológico. El sue˜ no es un estado modificado de la consciencia donde, fisiológicamente, se produce un reposo uniforme y recurrente que sirve como sistema de autorregulación del organismo. Se le atribuye también un papel significativo en la memoria y recarga del sistema inmune. Para poder entender cómo los fármacos anestésicos afectan al TE es necesario comprender en primer lugar cómo se produce el sue˜ no fisiológico (ya que el TE tiene un papel crucial), cuáles son los núcleos y circuitos implicados. A partir de este punto, se podrá comprender de qué forma se activa o inhibe cada vía en función del anestésico utilizado. El locus coeruleus es un núcleo del TE situado en la protuberancia. En situación de vigilia es responsable de la liberación de noradrenalina que actúa directamente sobre el córtex cerebral. Además, en estado de vigilia también inhibe al área ventrolateral del núcleo preóptico situada en el hipotálamo. El núcleo dorsal del rafe, también localizado en la protuberancia, realiza una acción muy similar sobre el área ventrolateral del núcleo preóptico y el córtex, pero el núcleo dorsal del rafe realiza su acción mediante la secreción del neurotransmisor serotonina. La inhibición del núcleo preóptico, a través del locus coeruleus y

3 Tabla 1 Funciones vitales que ejercen los núcleos del tronco encefálico y su localización Función vital Mesencéfalo

Protuberancia

Bulbo raquídeo

Control de motricidad involuntaria, refleja y automatizada Control reflejo pupilar y de acomodación: núcleo de Edinger-Westphal, N del iii par craneal, cuerpo geniculado lateral Control de la audición: N vestibular Control del equilibrio: N coclear Control del gusto: Células de bulbo olfatorio Control de la musculatura del cuello, cara y ojo: N del iii par craneal, N del iv par craneal, N facial Regulación del ritmo respiratorio o centro respiratorio: NMDV Regulación del ritmo cardíaco o centro cardíaco: NMDV Reflejo de la deglución: N ambiguo, N hipogloso, N espinal del trigémino, N del tracto solitario, centro de la deglución Reflejo tusígeno: N ambiguo, NMDV Reflejo nauseoso y reflejo del vómito: N ambiguo, NMDV

N: núcleo; NMDV: núcleo motor dorsal del vago.

núcleo dorsal del rafe actúa sobre el núcleo tuberomamilar hace que este libere histamina produciendo activación cortical. En situación de sue˜ no no-REM (rapid eye movement), se inhibe la producción de noradrenalina en el locus coeruleus, el área ventrolateral del núcleo preóptico queda activada y libera neurotransmisores inhibidores (ácido gamma-amino butírico tipo A [GABA] y galanina) sobre el

Córtex cerebral Ach

NA H–

–

Núcleo tuberomamilar

5-HT –

Ach –

–

Hipotálamo

Área perifornical

Área ventrolateral del núcleo preóptico +

+ Núcleo tegmental

Mesencéfalo

Protuberancia

–

O –

Locus coeruleus

Núcleo periacueductal ventral

Núcleo dorsal del rafe

Figura 1 Estado del córtex cerebral durante el estado de sue˜ no no-REM. Ach: acetilcolina; H: histamina; NA: noradrenalina; O: orexina; 5-HT: serotonina.

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model

ARTICLE IN PRESS

REDAR-748; No. of Pages 11

4

L. Bosch et al. – Córtex Atonía muscular

+ Gli

cerebral

Asta anterior médula espinal

Ach +

Ach + Glu Mesencéfalo

Núcleo tegmental dorsolateral

Núcleos pediculopontinos +

Movimientos oculares Protuberancia – Locus coeruleus

+

Núcleo abducens

Núcleo reticular pontis oralis

Núcleo dorsal del – rafe

Figura 2 Estado del córtex cerebral durante el estado de sue˜ no REM. Ach: acetilcolina; Gli: glicina; Glu: glutamato.

locus coeruleus, núcleo tuberomamilar, núcleo dorsal del rafe, núcleos tegmentales y el núcleo periacueductal ventral, inhibiendo toda la activación cortical3 (ver figura 1). La fisiología del sue˜ no REM es más compleja, ya que se producen de forma simultánea fenómenos antagónicos (depresión profunda del estado de vigilia pero con actividad cortical similar a la registrada con vigilia, hipotonía generalizada y movimientos oculares rápidos). El papel de la protuberancia es determinante. En la porción más rostral del sistema reticular activador ascendente se encuentra el núcleo reticular pontis oralis que libera acetilcolina, produciendo ritmos theta en el hipocampo y activando el córtex. Paralelamente, el locus coeruleus y el núcleo dorsal del rafe se encuentran inactivos. La activación de los núcleos tegmental dorsolateral y los pedunculopontinos acaba produciendo atonía muscular y, además, al estimular a los núcleos abducens en la protuberancia, producen también los característicos movimientos oculares observados en esta fase del sue˜ no fisiológico4 . En la figura 2 se esquematiza el funcionamiento del TE en estado de sue˜ no REM incluyendo el papel de núcleos y neurotransmisores mencionados y los distintos niveles a los que actúan. Por tanto, como se ha revisado, se conocen bien los cambios moleculares, estructurales y funcionales que se dan en el fenómeno del sue˜ no fisiológico. Muchos de los mecanismos implicados también se afectan por la acción de los fármacos anestésicos y con ello se induce el estado de inconsciencia y falta de respuesta a estímulo nociceptivo que se observa en la anestesia general.

Inducción farmacológica del efecto hipnótico Brown et al. definen la anestesia general como un estado de coma reversible inducido farmacológicamente que produce inconsciencia, amnesia, analgesia e inmovilidad de forma fisiológicamente estable5 . Los fármacos hipnóticos intravenosos que ejercen efecto sobre estructuras del TE se pueden agrupar en función de su mecanismo de acción6 : Agonistas de los receptores del ácido gamma-amino butírico tipo A Potencian las interneuronas GABA en el córtex, el núcleo talámico reticular y centros excitatorios de mesencéfalo y protuberancia induciendo la pérdida de consciencia. Con

propofol también existe excitación paradójica con fuertes oscilaciones alfa frontales (anteriorización) y supresión en ráfaga7 . Con la pérdida de consciencia se produce también una atonía muscular generalizada. La acción sobre los receptores GABA inhibe las áreas que controlan el centro respiratorio en la parte ventral del bulbo raquídeo. Además, puede aparecer nistagmo previo a la desaparición de reflejos de parpadeo, corneal y oculocefálico aunque se mantiene el componente iridoconstrictor del reflejo pupilar. Sin embargo, no todos los circuitos afectados se conocen totalmente. Algunos autores, por ejemplo, continúan investigando sobre los mecanismos de actuación de los halogenados y cómo estos afectan a las vías serotoninérgicas ascendentes y descendentes. Su hipótesis es que el isoflurane inhibe la activación de las neuronas serotoninérgicas en el núcleo medular del rafe del TE8 . Un trabajo reciente realizado con ratones también pone de manifiesto la importancia del TE (concretamente del núcleo parabraquial glutamaérgico) en el despertar de la anestesia general inducida con isoflurane. Durante la estimulación eléctrica de dicho núcleo se produce un descenso de las ondas delta en el EEG que se traduce en una respuesta estimulatoria a nivel cortical9 . En cuanto al óxido nitroso, se ha investigado recientemente su acción sobre el TE. Produce un bloqueo glutamaérgico a nivel del núcleo parabraquial, en la formación pontina reticular y en el córtex. Su administración a dosis elevadas se asocia a ondas delta lentas transitorias y de gran amplitud10 . Un resumen de las alteraciones funcionales en los núcleos implicados en la acción de los fármacos que actúan sobre el receptor GABAa se describe en la figura 3. La figura 4 sintetiza de forma visual la información mostrada en las figuras 1-3, ya que representa anatómicamente la activación o desactivación de los principales núcleos implicados en el sue˜ no no-REM, sue˜ no REM e hipnosis inducida por agonistas GABAa, como el propofol. Agonistas de los receptores opioides Respecto al efecto analgésico, los agonistas opioides actúan a nivel de la vía espinotalámica, la vía principal de modulación del dolor. Esta vía tiene enlaces en la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo y el bulbo raquídeo rostral ventromedial. La sustancia gris periacueductal del mesencéfalo controla las neuronas nociceptivas espinales por transmisiones en el bulbo raquídeo rostral ventromedial y en el tegmento pontino dorsolateral. El bulbo raquídeo rostral ventromedial ejerce un control bidireccional sobre la transmisión nociceptiva en el asta posterior de la médula espinal. La regulación de náuseas, vómitos, sedación, bradicardia, miosis, insomnio y la catalepsia producidos por este grupo de fármacos tiene lugar en diferentes localizaciones del TE. En el caso de la regulación del ritmo respiratorio, los estudios realizados hasta el momento concluyen que el TE tiene un papel esencial en esta regulación, sobre todo en distintos niveles de la protuberancia y bulbo raquídeo. En estudios in vitro que investigan el efecto de los opioides en la regulación del ritmo respiratorio se ha identificado el complejo preBötzinger, una peque˜ na área situada en el bulbo ventrolateral, todavía no identificado exactamente en humanos. Es la región principal de generación de patrones de ritmo respiratorio y, por lo tanto, el sitio principal de depresión respiratoria inducida por opioides11,12 .

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model

ARTICLE IN PRESS

REDAR-748; No. of Pages 11

Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico

5 –

Córtex cerebral

Neuronas intercorticales

–

– Núcleo tuberomamilar

Hipotálamo

–

–

–

–

Protuberancia

Locus coeruleus

–

Núcleo tegmental

Sustancia gris periacueductal ventral

Mesencéfalo

Figura 3

– Hipotálamo lateral

Área preóptica

Propofol

–

–

–

–

–

Núcleo dorsal del rafe

– Núcleo tegmental pedunculopontino

Estado de córtex cerebral durante la administración de fármacos inhibidores del GABAa como el propofol. Sueño no-REM

Sueño REM

Administración de propofol

8 8

8

6

7

6

3

4 5

2

2 5 1

7 13

1

11 10

12

3 2

5

11

1

9

Figura 4 Estado de las diferentes estructuras implicadas en el sue˜ no no-REM, REM y durante la administración de fármacos inhibidores del GABAa, como el propofol. En el sue˜ no no-REM, la única estructura activa es la correspondiente al número 3. En el sue˜ no REM, las regiones activas son las correspondientes a los números 5, 9, 10, 11 y 12. Con la administración de propofol todas las estructuras están inactivas. 1. Locus coeruleus, 2 Núcleo dorsal del rafe; 3 Área ventrolateral del núcleo preóptico; 4 Núcleo tuberomamilar; 5 Núcleo tegmental; 6 Núcleo abducens: 10 Núcleo reticular pontis oralis; 11 Núcleos pedunculopontinos; 12 Asta anterior medular espinal; 13 Hipotálamo lateral.

Agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos La dexmedetomidina y la clonidina actúan a nivel del TE y de la médula espinal. A nivel del TE tiene lugar su efecto hipnótico, mediante la inhibición de la liberación de noradrenalina en el locus coeruleus. La dexmedetomidina y la clonidina producen una hiperpolarización de las neuronas noradrenérgicas, activando los receptores alfa-2. Estos receptores inhiben el adenilato ciclasa, que cataliza la formación de AMP cíclico, favoreciendo las estructuras anabólicas respecto las catabólicas. Como se ha descrito previamente, el locus coeruleus tiene un papel fundamental en el mantenimiento del estado de vigilia. El efecto resultante es un estado de sedación de características similares a la fase no-REM del sue˜ no fisiológico (ver figura 1). El locus coeruleus participa, además, en la regulación de la neurotransmisión nociceptiva, por lo que a nivel de la médula espinal se consigue el efecto analgésico mediante la inhibición de las vías descendentes que van a la médula espinal y que facilitan la transmisión dolorosa. Producen una disminución de los niveles de sustancia P e hiperpolarización de las neuronas del asta dorsal.

Anestésicos locales Sus efectos se han podido estudiar en casos de inyección subaracnoidea de anestésico en el curso de un bloqueo retroo peribulbar para cirugía oftalmológica13 . La migración del anestésico o la lesión vascular puede producir signos y síntomas que simulen una lesión nerviosa.

Influencia de la anestesia general sobre la exploración clínica del tronco encefálico Exploración clínica del tronco encefálico en ausencia de fármacos anestésicos La exploración funcional de los PPCC permite establecer una aproximación sobre la integridad del TE y es básica en la valoración de pacientes críticos con enfermedad grave del sistema nervioso central. Teniendo en cuenta la función observada del par craneal explorado se puede inferir con bastante exactitud el lugar del TE en que se localiza la lesión14 .

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model REDAR-748; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS

6

L. Bosch et al. Tabla 2

Reflejos clínicos del tronco encefálico; se relaciona la vía aferente, eferente y el nivel anatómico

Reflejo clínico

Definición

Vía aferente

Vía eferente

Nivel anatómico

Reflejo pupilar o fotomotor consensual

Miosis pupilar unilateral y respuesta consensual ante estímulo lumínico, por inervación de músculo iridoconstrictor Cierre palpebral bilateral Enrojecimiento corneal o lagrimeo ante estimulación corneal Contracción musculatura masticatoria con la apertura bucal a través del N del mesencéfalo Retracción de musculatura facial ante estímulo doloroso en las mucosas A través de N espinal del trigémino, N del tracto solitario y centro de la deglución Consta de fase oral voluntaria, fase faríngea y fase esofágica involuntarias Realización de giros rápidos de la cabeza en sentido horizontal, observándose desviación ocular conjugada en sentido contrario Administración de suero frío durante un minuto en cada tímpano, produciendo nistagmo de componente lento hacia oído irrigado y rápido alejado al oído irrigado Respuesta nauseosa al estimular el velo del paladar blando, úvula y orofaringe Intervienen N ambiguo y motor dorsal del vago Estimulación endotraqueal con una sonda, produciendo respuesta tusígena Intervienen N ambiguo y motor dorsal del vago

II Óptico

III Oculomotor

Mesencéfalo

V Trigémino

VII Facial

Protuberancia

V Trigémino

V Trigémino

Reflejo maseterino

V Trigémino

VII Facial

Reflejo del parpadeo

Fase faríngea: V Trigémino y IX Glosofaríngeo Fase esofágica: IX Glosofaríngeo y X Vago VIII Auditivo

V Trigémino VII Facial IX Glosofaríngeo y X Vago

VIII Auditivo

X Vago

IX Glosofaríngeo

X Vago

IX Glosofaríngeo y X Vago

X Vago

Reflejo corneal

Reflejo masticatorio

Reflejo cutáneo

Reflejo deglución

Reflejo oculocefálico

Reflejo oculovestibular

Reflejo nauseoso

Reflejo tusígeno

III Oculomotor y VI Abducens

Respuesta neurofisiológica estudiada

Reflejo corneal

Unión bulbo-protuberancia

Bulbo

N: núcleo.

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model REDAR-748; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS

Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico La exploración de los reflejos derivados de los PPCC es la exploración de elección en caso de falta de colaboración del paciente (ver tabla 2)15 y, por ello, resulta determinante en el diagnóstico de muerte cerebral. El test de la apnea, para descartar actividad respiratoria espontánea y la función del centro respiratorio, y el test de la atropina, que evalúa la ausencia de respuesta taquicárdica frente a la vagolisis inducida por esta son parte esencial del diagnóstico de muerte encefálica16 .

Exploración clínica del tronco encefálico en presencia de fármacos anestésicos En la práctica clínica, la descripción de los efectos producidos sobre el TE es compleja y difícil de observar secuencialmente porque habitualmente la inducción se realiza de forma relativamente rápida. Además, en función de los fármacos empleados y la heterogeneidad interindividual, la intensidad y el momento de aparición de los signos clínicos puede variar en cada paciente (ver tabla 3)17 . No obstante, aunque la inducción anestésica no permita la exploración clínica pormenorizada de las diferentes estructuras del TE, es posible estudiar de forma más factible algunos reflejos, aportando información sustancial sobre el efecto de los anestésicos. Uno de ellos, el reflejo pupilar o dilatación de la pupila frente al estímulo nociceptivo y los cambios en el diámetro pupilar en respuesta a estímulos o a fármacos se pueden evaluar en tiempo real mediante pupilómetros18 . Recientemente, Rollins et al. han examinado y evaluado el tama˜ no pupilar medido tras estimulación lumínica en presencia de opioides. Concluyen que cuando existe toxicidad por estos fármacos se produce una peque˜ na, pero cuantificable, reducción del reflejo pupilar a la luz19 . De forma similar, la respuesta de dilatación pupilar tras un estímulo nociceptivo (laringoscopia, incisión cutánea, tracción visceral) podría ser utilizada como medida del grado de analgesia, pero solo en situaciones específicas donde se pudieran controlar otros factores de confusión20 . Aunque la exploración de este reflejo puede facilitar la monitorización objetiva del grado de analgesia, por el momento cuenta con limitaciones: se trata de un sistema discontinuo, sensible a artefactos y precisa calibración previa. Algunos autores han utilizado otro tipo de monitorización no invasiva del TE basada en el análisis de oscilaciones producidas tras aplicar un estimulación de alta frecuencia en musculatura extraocular (microtemblor ocular) y se ha estudiado en determinadas enfermedades neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple, da˜ no cerebral. . .). En anestesia general, este microtemblor también presenta alteraciones que se pueden registrar y cuantificar21 .

Influencia de la anestesia general sobre la exploración eléctrica y neurofisiológica del tronco encefálico Exploración eléctrica y neurofisiológica del tronco encefálico en ausencia de fármacos anestésicos Existen diferentes técnicas neurofisiológicas para la evaluación funcional del TE y sus circuitos. Las más utilizadas se

7 basan el registro electromiográfico y cuantificación de los reflejos dependientes del TE. El reflejo trigémino-facial o blink reflex es el reflejo troncoencefálico (RTE) más comúnmente estudiado, ya que el nervio trigémino y facial son fácilmente accesibles y tienen una gran representación en el TE. Aun así, únicamente ofrece información de una parte peque˜ na del TE. Otros reflejos descritos son el reflejo corneal, el reflejo maseterino y el reflejo del sobresalto o startle reflex. El blink reflex se realiza mediante estimulación del nervio supraorbitario de un lado y registro de la respuesta en el músculo orbicularis oculi bilateral. Los reflejos corneal y maseterino son reflejos trigémino-trigeminales (las aferencias y eferencias viajan a través del nervio trigémino), haciendo sinapsis a nivel del TE. El reflejo corneal se realiza mediante estimulación de nervio supraorbitario y registro a nivel de la córnea y el reflejo maseterino mediante estimulación con un martillo a nivel de mentón (fibras propioceptivas de trigémino) y registro a nivel de músculos maseteros bilaterales. Por último, el startle reflex consiste en una contracción muscular rápida de músculos faciales y de las extremidades provocada por un estímulo repentino e intenso, como consecuencia de la activación involuntaria de los tractos motores generada mayoritariamente en la sustancia reticular bulbo-pontina del TE. El registro y análisis conjunto de estos RTE proporciona información crucial sobre la funcionalidad de los tractos aferentes y eferentes de los núcleos de los nervios craneales y sus conexiones a nivel del TE. Por este motivo, permiten establecer el diagnóstico preciso, identificando el nivel topográfico de una posible lesión y determinan el pronóstico y seguimiento en múltiples trastornos neurológicos22 . Además de la integridad anatómica, los RTE permiten estudiar la excitabilidad de las interneuronas que los desencadenan, mediante el análisis de la reactividad de estas frente a diferentes estímulos sensoriales (p.e. inhibición por prepulso) que, a su vez, está modulada por influencias corticosubcorticales. Así, diferentes enfermedades, como la lesión a nivel del córtex motor y precentral o de los ganglios basales (Parkinson, por ejemplo) pueden ser estudiados mediante este tipo de registros eléctricos. Otras técnicas neurofisiológicas que pueden ser de utilidad para el estudio del TE son los potenciales evocados somatosensoriales y motores, que permiten evaluar la vía somatosensorial ascendente y la vía piramidal descendente a su paso por el TE. Los potenciales evocados motores permiten valorar la función del haz corticobulbar en todo su trayecto, a través del registro de la respuesta motora en musculatura inervada por diferentes nervios craneales (facial, faríngea, lingual, etc.) tras estimulación eléctrica o magnética transcraneal23 . Los potenciales evocados auditivos permiten valorar la integridad del nervio acústico, su entrada en el TE, a nivel de la unión bulboprotuberancial, la parte superior de la protuberancia-mesencéfalo y las áreas auditivas corticales. Se realizan mediante la estimulación auditiva con clics a través de unos auriculares y registro a nivel de electrodos colocados a nivel de A1, A2, Cz y Fz según el sistema internacional 10/20 del EEG. En función de la latencia de aparición de las respuestas, estas pueden ser de corta, media o larga latencia. Los PEA de corta latencia representan la actividad neuroeléctrica del nervio auditivo y sus vías centrales, que se presenta en los primeros

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model

ARTICLE IN PRESS

REDAR-748; No. of Pages 11

8

L. Bosch et al. Tabla 3

Comportamiento y características del sue˜ no y la anestesia general mediante electroencefalograma de superficie Sue˜ no

Anestesia general

No-REM

REM

Inhibidores de la Ketamina neurotransmisión

Xenón

Agonistas ␣2

Nivel de consciencia Movimientos Espontáneos Provocados Voluntarios

Ausente

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Reducido

Presentes

Ausentes

Ausentes

Presentes Ausentes Ausentes

Ausentes

Reducidos

Percepción del entorno Respuesta a órdenes Tono muscular Percepción de uno mismo Capacidad de generar sue˜ nos Características del EEG

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Reducido

Ausente Normal Ausente

Ausente Atonía Virtual

Ausente Reducido Ausente

Ausente Ausente Normal Escasos efectos Ausente/Virtual Ausente

Alterada Normal Alterada

El sue˜ no es posible no Husos de sue˜ Delta Complejo K

Presente

Ausente

Presente

Se desconoce

Alterada

Actividad rápida desincronizada

Activación beta, theta, delta Supresión de ráfaga Husos de sue˜ no isoeléctricos No

Alfa reducida Theta rítmica Delta polimórfica Beta intermitente No

Similar a vapores halogenados

Husos de sue˜ no Actividad delta y theta

No

No

Reversibilidad

Depende de la fase

Sí

REM: rapid eye movement.

10-15 milisegundos tras cada estímulo, reflejando la funcionalidad de una porción limitada del TE, tanto en el sentido rostrocaudal (desde la entrada del viii par craneal en el TE, en la unión bulboprotuberancial, hasta la parte superior de la protuberancia-mesencéfalo) como transversal. Las respuestas que aparecen posteriormente, entre 20 y 70 mseg, son las llamadas de latencia media (PEALM). Constan de 4 componentes: Na, Pa, Nb, Pb y parecen estar generadas en áreas corticales primarias (porción ventral del ganglio geniculado medial y córtex auditivo primario) y en las vías auditivas tálamo corticales24 .

Exploración eléctrica y neurofisiológica del tronco encefálico en presencia de fármacos anestésicos Registro de la actividad eléctrica espontánea Todavía no existe un método fiable e incruento para detectar cambios a nivel del TE, pero parece evidente que la actividad eléctrica se ve afectada por la administración de anestésicos25 , no solo a nivel cortical sino también en diferentes estructuras del TE como la formación reticular26 . Por otro lado, tanto en la intubación orotraqueal27 como durante la técnica de Jannetta (descompresión microvascular del v par craneal a nivel del ángulo pontobulbocerebeloso para tratamiento de la neuralgia del trigémino), se han descrito alteraciones en la medición del índice biespectral del EEG, probablemente relacionadas con el estímulo doloroso desencadenado a nivel de los PPCC, a pesar de un nivel hipnótico adecuado28 .

Registro de los reflejos troncoencefálicos y potenciales evocados La administración de anestésicos produce diferentes grados de afectación en las respuestas neurofisiológicas de forma dosis-dependiente. Los cambios en respuestas del blink reflex y de los PEALM tras la administración de diferentes fármacos se han utilizado para valorar la profundidad anestésica y la detección del despertar intraoperatorio29---31 . En 2004, Mourisse et al. establecieron una buena correlación entre las escalas clínicas de sedación como la Observer’s Assessment of Alertness and Sedation Scale y el blink reflex, determinado mediante electromiografía durante la administración de propofol31 . La aplicación de técnicas de monitorización neurofisiológica intraoperatoria con potenciales evocados para la detección y prevención de lesiones neurológicas posquirúrgicas ofrece, en determinadas cirugías, el escenario óptimo para el estudio del efecto de los fármacos en las respuestas neurofisiológicas. La monitorización neurofisiológica intraoperatoria tiene un impacto directo sobre la técnica neuroanestésica utilizada, siendo esencial conocer los efectos de los diferentes fármacos en los potenciales evocados en determinadas situaciones críticas durante la cirugía32 . En general, las respuestas más susceptibles al efecto de los fármacos anestésicos son aquellas en las que intervienen más sinapsis en su generación, sobre todo aquellas generadas a nivel cortical. Los RTE, los potenciales evocados motores y los PEALM son los más afectados. Los potenciales evocados auditivos, los potenciales somatosensoriales de corta latencia y los potenciales evocados motores registrados a nivel medular resultan menos influenciados. La

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model REDAR-748; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS

Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico anestesia intravenosa con propofol es la de elección en las cirugías con monitorización electrofisiológica ya que el propofol produce una disminución dosis-dependiente en la amplitud de las respuestas de forma menos significativa que los agentes inhalatorios33,34 . Sin embargo, en algunas cirugías como en la estimulación cerebral profunda con microelectrodos en los pacientes con Parkinson, se recomienda el uso de la dexmedetomidina, ya que tiene menos impacto en la atenuación del registro, y además, evita efectos secundarios como las discinesias y los estornudos35 . Aún y así, debe evitarse las dosis muy elevadas, porque en este caso sí podría producirse interferencias36 .

Influencia de la anestesia general sobre la exploración mediante técnicas de neuroimagen del tronco encefálico Conectividad cerebral-tronco encefálico en ausencia de fármacos anestésicos Mediante el uso de la tomografía por emisión de positrones se pueden observar las variaciones de la actividad cerebral, interpretando los cambios en los flujos de sangre cerebral. Paus37 obtuvo varias conclusiones utilizando tomografía por emisión de positrones, entre las que destaca que el tálamo y la formación reticular pontomesencefálica participan de forma activa en la regulación del fenómeno de «arousal» o activación cortical. Actualmente es posible cuantificar la actividad funcional encefálica diferenciando topográficamente las áreas activadas mediante la se˜ nal producida por campos dependientes del nivel de oxigenación sanguínea en la resonancia magnética funcional. El estudio de esta se˜ nal ha revelado patrones de actividad cortical sincronizados, lo que ha permitido describir la arquitectura funcional intrínseca del cerebro humano38 . La conectividad funcional es la dependencia temporal de la actividad neuronal entre regiones encefálicas anatómicamente distantes. Se han descrito numerosas redes de conectividad funcional, entre las que destacan las redes neuronales por defecto o Default Mode Network (DMN), más activas durante el reposo y la introspección, el Task Negative Network, más activo durante la ejecución de una tarea y la red de asignación de relevancia o Salience Network, más relacionada con las emociones y sentimientos. La estructura y función de dichas redes ha sido revisada recientemente en esta Revista por Aldana et al39 . El empleo de técnicas de imagen dinámicas permite evaluar el funcionalismo cerebral y las redes neuronales por las que se conectan las diferentes áreas.

Conectividad cerebral-tronco encefálico en presencia de fármacos anestésicos El concepto de consciencia engloba vigilia y conocimiento. El primero se encuentra más en relación con el TE mientras que el segundo responde más a la activación de estructuras tálamo-corticales40 . Estas condiciones se alteran de forma altamente dinámica en el curso de la inducción y educción anestésica. El desarrollo de técnicas de imagen como la tomografía por emisión de positrones41 y la resonancia

9 magnética funcional42 con alta resolución temporal mejora la detección de la activación y desactivación del TE y de las estructuras tálamo-corticales en presencia y ausencia de anestesia. Para entender cómo actúan los anestésicos sobre el TE es fundamental el estudio de la conectividad entre TE y córtex43,44 . El efecto de los anestésicos generales en la conectividad funcional varía dependiendo del agente, dosis y red neuronal estudiada. A medida que aumenta la profundidad del efecto hipnótico inducido por propofol, la conectividad funcional entre córtex frontoparietal, núcleo talámico intralaminar y circuito talamocortical se va reduciendo. La DMN definida por Alkire et al.45 como una hipotética red neuronal de la consciencia se ve significativamente afectada por el efecto anestésico. El núcleo central de la DMN es el córtex cingulado posterior, con importantes conexiones hacia córtex parietal, frontal, núcleo talámico intralaminar y córtex cingulado anterior, entre otras. La DMN se encuentra funcionalmente modulada por el TE, el hipotálamo y el córtex basal46 . Además de la DMN, se ha estudiado otra área de especial interés en la pérdida de consciencia. Se trata del córtex insular dorsoanterior derecho (dAIC). La administración de propofol deprime de forma importante la actividad del dAIC. Simultáneamente se reduce la conectividad entre el dAIC y el córtex prefrontal, el lóbulo parietal y el cerebelo derecho. Recientemente se ha demostrado que además del efecto sobre la consciencia en el dAIC podría subyacer el control de la voluntad y del sentimiento de propio ser (oneself)47 . La resonancia magnética funcional permite optimizar el estudio del TE pero el «ruido fisiológico» derivado de los efectos respiratorios y cardíacos es uno de los factores limitantes. Algunos autores están tratando de eliminarlo mediante técnicas de corrección de imagen (técnica RETROICOR)48 . En el análisis de redes funcionales, la centralidad es una medida de la importancia relativa de un determinado punto dentro de la red. Gili et al.49 estudiaron mediante resonancia magnética funcional las redes neuronales, concretamente el comportamiento del tálamo y el TE durante una sedación ligera con propofol. Describieron que en estos casos disminuía la centralidad en el tálamo y aumentaba en la protuberancia, demostrando la gran importancia de estas 2 estructuras en la regulación de la consciencia. Específicamente, la disminución de la centralidad en el tálamo se producía como consecuencia de su desconexión de áreas extensas corticales y subcorticales, mientras que el incremento en la centralidad de la protuberancia en el TE podría ser consecuencia del aumento de su influencia sobre áreas del córtex cingulado anterior y posterior, pertenecientes a la DMN. La red de asignación de relevancia o salience network parece ser que está constituida por el sistema operculado cingulado-frontal que se ancla en el córtex cingulado anterior y córtex frontoinsular. Funcionalmente está implicada en las dimensiones emocionales de los sentimientos así como en diversas funciones autonómicas39 . Guldenmund et al.50 han estudiado los efectos sobre la salience network, tálamo y TE durante una sedación ligera con propofol en la que se llegó a alcanzar pérdida de la consciencia. Demostraron diferencias sustanciales en la conectividad entre la situación

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model REDAR-748; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS

10 de inconsciencia y el individuo consciente. En el momento de la inconsciencia se perdía la integridad funcional en la salience network. El tálamo disminuía su conectividad con la DMN, también con la external control network y con la salience network, mientras que aumentaba su conectividad con la corteza sensitivo-motora, auditiva e ínsula. El TE se desconectaba de la DMN con la inconsciencia mientras que el área tegmental pontina incrementaba su conectividad con la ínsula en el caso de la sedación ligera. Una vez más, resulta evidente el papel fundamental del TE como pieza nuclear de la pérdida de la consciencia, al menos cuando el propofol es el fármaco administrado51,52 . El empleo de técnicas de imagen como la resonancia magnética funcional permite un análisis detallado y dinámico del funcionalismo cerebral lo que favorece la descripción y el estudio de las diversas redes funcionales. En este caso las transiciones entre consciencia e inconsciencia inducidas por los fármacos anestésicos permiten calibrar la influencia de cada núcleo en cada red en ambos estados. La mayor integración de estas técnicas en el entorno quirúrgico, además, nos proporcionará la posibilidad de cuantificar mejor la función de los anestésicos de forma individualizada.

Conclusión El efecto clínico de los fármacos hipnóticos es similar, puesto que permiten alcanzar la pérdida de la consciencia de forma dosis-dependiente, pero los mecanismos subyacentes para alcanzar dicho efecto difieren sustancialmente, ya que los lugares de acción son distintos para cada fármaco. Por este motivo, debemos ir más allá de la clínica. Es necesario a˜ nadir opciones tecnológicas, cada vez más exactas, menos invasivas y más fáciles de implementar en los quirófanos. El estudio clínico, neurofisiológico y mediante técnicas de neuroimagen del TE ofrece puntos de vista complementarios por lo que su posible integración en tiempo real en un futuro ayudaría a entender los mecanismos involucrados en la inducción del estado anestésico. Finalmente, uno de los factores que puede influir negativamente sobre el «outcome» de los pacientes es la posible iatrogenia ocasionada por la falta de selectividad en los fármacos utilizados, así como en su correcta dosificación. A partir de un mejor conocimiento de los mecanismos de acción de los fármacos anestésicos y su interacción con las estructuras de control homeostático del TE sería posible plantear una nueva forma de entender el estado anestésico basado en modular, e incluso individualizar, la administración de fármacos minimizando su repercusión sistémica.

Conflicto de intereses Todos los autores firmantes declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía 1. Mulholland CV, Somogyi AA, Barratt DT, Coller JK, Hutchinson MR, Jacobson GM, et al. Association of innate immune single-nucleotide polymorphisms with the electroencephalogram during desflurane general anaesthesia. J Mol Neurosci. 2014;52:497---506.

L. Bosch et al. 2. Zywiel MG, Prabhu A, Perruccio AV, Gandhi R. The influence of anesthesia and pain management on cognitive dysfunction after joint arthroplasty: A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1453---66. 3. Nelson LE, Guo TZ, Lu J, Saper CB, Franks NP, Maze M. The sedative component of anesthesia is mediated by GABA(A) receptors in an endogenous sleep pathway. Nat Neurosci. 2002;5:979---84. 4. Lu BS, Zee PC. Neurobiology of sleep. Clin Chest Med. 2010;31:309---18. 5. Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General anesthesia, sleep and coma. N Engl J Med. 2010;363:2638---50. 6. Brown EN, Purdon PL, van Dort CJ. General anesthesia and altered states of arousal: A systems neuroscience analysis. Annu Rev Neurosci. 2011;34:601---28. 7. Ching S, Brown EN. Modeling the dynamical effects of anesthesia on brain circuits. Curr Opin Neurobiol. 2014;25:116---22. 8. Johansen SL, Iceman KE, Iceman CR, Taylor BE, Harris MB. Isoflurane causes concentration-dependent inhibition of medullary raphe 5-HT neurons in situ. Auton Neurosci. 2015;193:51---6. 9. Muindi F, Kenny JD, Taylor NE, Solt K, Wilson MA, Brown EN, et al. Electrical stimulation of the parabrachial nucleus induces reanimation from isoflurane general anesthesia. Behav Brain Res. 2016;306:20---5. 10. Pavone KJ, Akeju O, Sampson AL, Ling K, Purdon PL, Brown EN. Nitrous oxide-induced slow and delta oscillations. Clin Neurophysiol. 2016;127:556---64. 11. Stucke AG, Miller JR, Prkic I, Zuperku EJ, Hopp FA, Stuth EA. Opioid-induced respiratory depression is only partially mediated by the preBotzinger complex in young and adult rabbits in vivo. Anesthesiology. 2015;122:1288---98. 12. Pattinson KT. Opioids and the control of respiration. Br J Anaesth. 2008;100:747---58. 13. Chin YC. Brainstem anaesthesia revisited: Mechanism, presentation and management. Curr Anaesth Crit Care. 2013;3:252---6. 14. Do N, Miulli D. Cranial nerve injuries and their management. En: Siddiqi J, editor. Neurosurgical intensive care. 1st ed. New York: Thieme; 2008. p. 19---32. 15. Querol-Pascual MR. Clinical approach to brainstem lesions. Semin Ultrasound CT MR. 2010;31:220---9. 16. Gardiner D, Shemie S, Manara A, Opdam H. International perspective on the diagnosis of death. Br J Anaesth. 2012;108 Suppl 1:i14---28. 17. Bonhomme V, Boveroux P, Vanhaudenhuyse A, Hans P, Brichant JF, Jaquet O, et al. Linking sleep and general anesthesia mechanisms: This is no walkover. Acta Anaesthesiol Belg. 2011;62:161---71. 18. Guglielminotti J, Grillot N, Paule M, Mentre F, Servin F, Montravers P, et al. Prediction of movement to surgical stimulation by the pupillary dilatation reflex amplitude evoked by a standardized noxious test. Anesthesiology. 2015;122:985---93. 19. Rollins MD, Feiner JR, Lee JM, Shah S, Larson M. Pupillary effects of high-dose opioid quantified with infrared pupillometry. Anesthesiology. 2014;121:1037---44. 20. Larson MD, Sessler DI. Pupillometry to guide postoperative analgesia. Anesthesiology. 2012;116:980---2. 21. Robertson J, Timmons S. Non-invasive brainstem monitoring: The ocular microtremor. Neurol Res. 2007;29:709---11. 22. Cruccu G, Iannetti GD, Marx JJ, Thoemke F, Truini A, Fitzek S, et al. Brainstem reflex circuits revisited. Brain. 2005;128 Pt 2:386---94. 23. Cruccu G, Berardelli A, Inghilleri M, Manfredi M. Corticobulbar projections to upper and lower facial motoneurons. A study by magnetic transcranial stimulation in man. Neurosci Lett. 1990;117:68---73. 24. De Cosmo G, Aceto P, Clemente A, Congedo E. Auditory evoked potentials. Minerva Anestesiol. 2004;70:293---7. 25. Purdon PL, Pavone KJ, Akeju O, Smith AC, Sampson AL, Lee J, et al. The ageing brain: Age-dependent changes in the

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005

+Model REDAR-748; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS

Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

electroencephalogram during propofol and sevoflurane general anaesthesia. Br J Anaesth. 2015;115 Suppl 1:i46---57. Andrada J, Livingston P, Lee BJ, Antognini J. Propofol and etomidate depress cortical, thalamic, and reticular formation neurons during anesthetic-induced unconsciousness. Anesth Analg. 2012;114:661---9. Guignard B, Chauvin M. Bispectral index increases and decreases are not always signs of inadequate anesthesia. Anesthesiology. 2000;92:903. Rivas G, Pacreu Terradas S, Garcia Aranda S, Fernandez Galinski S. Variación del índice biespectral durante la técnica de Jannetta. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:459---60. Mourisse J, Lerou J, Struys M, Zwarts M, Booij L. Multi-level approach to anaesthetic effects produced by sevoflurane or propofol in humans: 1. BIS and blink reflex. Br J Anaesth. 2007;98:737---45. Litvan H, Jensen EW, Galan J, Lund J, Rodriguez BE, Henneberg SW, et al. Comparison of conventional averaged and rapid averaged, autoregressive-based extracted auditory evoked potentials for monitoring the hypnotic level during propofol induction. Anesthesiology. 2002;97:351---8. Mourisse J, Lerou J, Zwarts M, Booij L. Electromyographic assessment of blink reflexes correlates with a clinical scale of depth of sedation/anaesthesia and BIS during propofol administration. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:1174---9. Soghomonyan S, Moran KR, Sandhu GS, Bergese SD. Anesthesia and evoked responses in neurosurgery. Front Pharmacol. 2014;5:74. Pelosi L, Stevenson M, Hobbs GJ, Jardine A, Webb JK. Intraoperative motor evoked potentials to transcranial electrical stimulation during two anaesthetic regimens. Clin Neurophysiol. 2001;112:1076---87. Nathan N, Tabaraud F, Lacroix F, Moulies D, Viviand X, Lansade A, et al. Influence of propofol concentrations on multipulse transcranial motor evoked potentials. Br J Anaesth. 2003;91:493---7. Deogaonkar A, Deogaonkar M, Lee JY, Ebrahim Z, Schubert A. Propofol-induced dyskinesias controlled with dexmedetomidine during deep brain stimulation surgery. Anesthesiology. 2006;104:1337---9. Krishna V, Elias G, Sammartino F, Basha D, King NK, Fasano A, et al. The effect of dexmedetomidine on the firing properties of STN neurons in Parkinson’s disease. Eur J Neurosci. 2015;42:2070---7. Paus T. Functional anatomy of arousal and attention systems in the human brain. Prog Brain Res. 2000;126:65---77.

11 38. Proal E, Alvarez-Segura M, de la Iglesia-Vaya M, Marti-Bonmati L, Castellanos FX. Actividad cerebral funcional en estado de reposo: redes en conexión. Rev Neurol. 2011;52 Suppl 1:S3---10. 39. Aldana EM, Valverde JL, Fábregas N. Consciencia, cognición y redes neuronales: nuevas perspectivas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:459---70. 40. Di Perri C, Stender J, Laureys S, Gosseries O. Functional neuroanatomy of disorders of consciousness. Epilepsy Behav. 2013;30:28---32. 41. Bonhomme V, Fiset P, Meuret P, Backman S, Plourde G, Paus T, et al. Propofol anesthesia and cerebral blood flow changes elicited by vibrotactile stimulation: A positron emission tomography study. J Neurophysiol. 2001;85:1299---308. 42. Pattinson KT. Functional magnetic resonance imaging in anaesthesia research. Br J Anaesth. 2013;111:872---6. 43. Jin Z, Choi MJ, Park CS, Park YS, Jin YH. Propofol facilitated excitatory postsynaptic currents frequency on nucleus tractus solitarii neurons. Brain Res. 2011;1432:1---6. 44. Eikermann M, Vetrivelan R, Grosse-Sundrup M, Henry ME, Hoffmann U, Yokota S, et al. The ventrolateral preoptic nucleus is not required for isoflurane general anesthesia. Brain Res. 2011;1426:30---7. 45. Alkire MT, Hudetz AG, Tononi G. Consciousness and anesthesia. Science. 2008;322:876---80. 46. Hudetz AG. General anesthesia and human brain connectivity. Brain Connect. 2012;2:291---302. 47. Mashour GA. Anesthetizing the self: The neurobiology of humbug. Anesthesiology. 2016;124:747---9. 48. Brooks JC, Faull OK, Pattinson KT, Jenkinson M. Physiological noise in brainstem FMRI. Front Hum Neurosci. 2013;7:623. 49. Gili T, Saxena N, Diukova A, Murphy K, Hall JE, Wise RG. The thalamus and brainstem act as key hubs in alterations of human brain network connectivity induced by mild propofol sedation. J Neurosci. 2013;33:4024---31. 50. Guldenmund P, Demertzi A, Boveroux P, Boly M, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA, et al. Thalamus, brainstem and salience network connectivity changes during propofol-induced sedation and unconsciousness. Brain Connect. 2013;3:273---85. 51. Liu X, Lauer KK, Ward BD, Li SJ, Hudetz AG. Differential effects of deep sedation with propofol on the specific and nonspecific thalamocortical systems: A functional magnetic resonance imaging study. Anesthesiology. 2013;118:59---69. 52. Song XX, Yu BW. Anesthetic effects of propofol in the healthy human brain: Functional imaging evidence. J Anesth. 2015;29:279---88.

Cómo citar este artículo: Bosch L, et al. Influencia de la anestesia general sobre el tronco encefálico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.09.005