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Informations pour le praticien
Arch Pgdiatr 2000 ; 7 : 684-6 0 2000 kditions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tow droits r&ervCs
E
0rmations
pour le praticien
La multiplication de bactkies r&Mantes aux antibiotiques influence-t-elle la prescription d’antibiotiques par les mkdecins ?
Dans le contexte d’extension des souches de pneumocoques p&icillor&istants, une Bquipe d’Atlanta a realis une enqubte par questionnaire aup& de 366 pediatres et mbdecins g&Bralistes sur leur pratique thkrapeutique clans les infections des voies abriennes supkieures de I’enfant. Si 97 % des mbdecins interrogks reconnaissent que la consommation exag&e d’antibiotiques contribue B developper des rksistances, et si 83 % disent en tenir compte dans leurs decisions thkapeutiques, dans la pratique leurs attitudes pour le traitement des infections des voies akriennes suphrieures des enfants d’un & trois ans sont tout B fait & I’oppos& En effet 70 % des mkdecins g&-&ralistes et 50% des pbdiatres traitent les rhinites purulentes par antibiotiques, 89 % des mkdecins g&&alistes et 80 % des pediatres traitent les bronchites par antibiotiques et 60 % des mbdecins g&n&alistes et 30 % des pbdiatres traitent les Bpisodes fgbriles is&s par antibiotiques. Cette difference entre connaissance thkorique et attitude de prescription diminue chez les m&ecins ayant des pratiques cliniques plus (c pointues )a. Ainsi les pbdiatres utilisant I’otoscopie pneumatique prescrivent moitib moins d’antibiotiques, de m&me que ceux qui attendent dix jours d’&olution pour envisager le diagnostic de sinusite eUou qui utilisent les tests de diagnostic rapide pour les angines. Des etudes ayant Ii6 en partie la forte prescription d’antibiotiques avec la pression parentale, les auteurs ont complktk leur etude par une enquete Wkphonique aup& de parents dont il ressort que la demande d’antibiotherapie de la part des parents depend en fait principalement de la pratique de leur mbdecin. Pourquoi les gbn&alistes d’Atlanta prescrivent-ils plus d’antibiotiques que les pbdiatres ? II semble que leurs priori& en mat&e th&apeutique ne soient pas les m6mes. Par exemple, attendre dix jours de toux et de rhinorrhbe ou d’obstruction nasale au lieu de trois & quatre jours avant d’envlsager une antibiothkrapie pour sinusite peut sembler & premiere vue moins dans I’intkrkt de la famille en nkessitant une seconde consultation. En fait, il apparait que les medecins qui prescrivent moins d’antibiotiques ont significativement moins de consuliations par enfant par an, g&e A I’Bducation qu’ils rbalisent auprks des parents. Watson Rl, Dowel/ SF; Jayaraman M, Keyserling H, Kolczak M. Schwartz 13 Antimicrobial use for pediatric upper respiratory infections: reported practice, actual practice, and parent beliefs. Pediafrics 1999 ; 104 : 1251-7.
0. Romain Paris
Informations recueillies lors de la 3e JourrGe de pathologie infectieuse, le 11 dkembre 1999
Paris,
BCG, ROR, vaccin antirotavirus N. GuBrin, P Reinert, J. Gaudelus
BCG La prt5sence d’une cicatrice apr& vaccination par ponctions multiples (Monovafl) ne garantit pas une protection contre la tuberculose. En effet, dans une Etude rc5alisee dans le Val-de-Marne B I’entrbe en tours prhparatoire, la valeur predictive positive d’une cicatrice par rapport B la protection (sur la base d’une intradermorkaction supbrieure ou Bgale a 5 mm), n’est que de 78 % pour le Monovax@ (94 % pour le BCG Pasteur intradermiqueo). Cimmunite &ant cellulaire, il n’existe pas de test permettant d’apprkcier de faGon fiable I’efficacitr? protectrice du BCG. Une etude par le test de transformation lymphoblastique reste g faire. CintradermorBaction a la tuberculine dix unit& Btudiant I’hypersensibilitb retard&e a la tuberculine doit &re lue A la 72e heure et I’induration mesuree en millim&res notee sur le carnet de sank La positivitb correspond & une induration supkieure ou Bgale & 5 mm, mais les Etudes avec plusieurs lecteurs ont montrb des differences notables dans Waluation de I’induration ; il existe done une part de subjectivitb dans I’interpr&ation de I’intradermoreaction positive. De plus la positivite de I’hypersensibilS retardke A la tuberculine peut etre due a une mycobact6rie atypique et la nkgativitb ne correspond pas A I’absence de protection. En France, le rythme des contrbles tuberculiniques a BtB p&is6 par d&ret en 1996: premier contkle trois A 12 mois apr& la vaccination ; s’il est positif, second contr8le uniquement A I’Bge de 11-13 ans : s’il est nkgatif, revaccination par voie intradermique, aucun contrble n’6tant alors exigible. Les contr@es itkatifs ont peu d’int&&. Les Etudes d’efficacitd du BCG dans diffkrents pays ont montre de grandes variations : protection de 15 A 80 % contre la tuberculose pulmonaire et autour de 80 % contre la mbningite et la miliaire. Ces differences sont probablement multifactorielles : variations des m&hodologies des Etudes, des souches et modes d’administration des vaccins, differences regionales des bacilles de Koch. En prksence d’un virage tuberculinique, la diff&ence entre tuberculose latente et iuberculose maladie est arbitraire. En effet, lorsqu’un scanner thoracique est realis& des adbnopathies sont frbquemment observees dans la tuberculose latente. Le BCG n’est qu’un des moyens de lutte contre la tuberculose, derriere une bonne prise en charge des cas depist& et contagieux.
Informations Vaccin trivalent rougeole, rub6ole, oreillons Lint&et de la seconde dose de ROR est d’assurer la protection des enfants qui n’ont pas repondu g la premiere dose pour I’un des trois antighnes, et de vacciner ceux qui ne I’ont pas Bte & un an. Les rkactions secondaires i la seconde dose devraient &e logiquement moins frbquentes qu’avec la premikre (90 % deja protkgk), mais il n’existe pas de parall&sme entre les rbponses aux diffbrentes antigbnes, mbme lorsqu’une reaction secondaire ?I la premiere dose (fihvre, Eruption, voire parotidite) a 616 notbe. La tolerance est meilleure B 4-6 ans que vers 1 C-t 2 ans, essentiellement en raison de la moindre frequence des douleurs articulaires en rapport avec le vaccin rubbole ; plus on avance en bge, plus il y a de douleurs articulaires. En cas de doute sur un ant& &dent de rubbole, de rougeole ou d’oreillons, il vaut mieux revacciner (aucun risque particulier) que de faire des skologies dont le coQt est Blevk (rougeole : 840 : 72 F, rubeole : B40 : 72 F, oreillons : 840 : 72 F). Vaccin antirotavirus Ce vaccin a BtB arr&B aux Eta&-Unis en raison du risque accru d’invagination intestinale aigu8, dans les trois quarts des cas dans la semaine suivant la premiere injection (incidence multiplibe par cinq & six). Par ailleurs, les Etudes de tokance n’&aient pas tr&s bonnes. Le probkme de I’ampleur et de la gravitb des infections & rotavIrus reste done entier. Thiomersal et intoxication mercurielle Le thiomersal est un compose organomercuriel utilisk depuis 1930 dans les vaccins et les traitements locaux oculaires et nasaux. Son activitb antibactkienne est like a kthyl-mercure. Son risque reside dans les doses cumulatives de mercure. Les faibles quantitk prbsentes comportent un risque potentiel chez le nouveau-n6 et le jeune enfant, le nouveau-n6 premature &ant particulkkement vulnkrable. En effet, le thiomersal a 616 retrouvk dans le foie, le rein, le cerveau et les muscles. II s’accumule dans le cerveau du foetus avec un effet neurotoxique cumulatif sur un an. II convient done de promouvoir I’utilisation de traitements locaux et de vaccins ne contenant pas de conservateurs mercuriels. Parmi les vaccins contre I’hbpatite B, le Twinrifl et le Genhevac B@ sont les seuls & ne pas en contenir actuellement. Pentacoq”, Infanrix@, Pentavac”, TetravaO, DTP@‘. Monovafl, BCG-Pasteur intradermiqud n’en contiennent pas non plus. Comment rhduire la ftiquence des otites moyennes a&& (J. Gaudelus, P Reinert) Aucune etude n’a proud I’efficacitb des immunostimulants. Chez I’enfant, les otites sont frbquentes au tours de la grippe. Certains auteurs ont propose la vaccination antigrippale dans une strat& gie de rkduction des otites moyennes aigues rkidivantes, les enlants de moins de cinq ans &ant souvent infect& et Bgalement des vecteurs de la grippe. De fait, la vaccination antigrippale entraine une reduction d’environ un tiers du nombre des otites moyennes aigu& dans I’annee suivant la vaccination chez
pour le praticien des enfants dg& de six a 36 mois allant en c&he. La mise ?I disposition du vaccin antigrippal vivant attbnuk par voie nasate risque de modifier la politique vaccinale chez I’enfant. II est bien toI& et son efficacite clinique est de 95 % A la sortie de ce vactin, il est probable que les recommandations en mati&e de vaccination antigrippale chez I’enfant seront modifibes. Le pneumocoque est responsable d’environ 25 % des otites moyennes aigu&. Le vaccin antipneumococcique est dirigk contre les sept skotypes les plus frequents parmi les 90 existants. Cefficacitb de ce vaccin a sept valences test& aux kats-Unis et en Finlande est de 95 % pour les infections systkmiques $I pneumocoques. Le schema est de trois injections & deux, quatre et six mois et un rappel vers 12-15 mois. Les Etudes rkentes portant sur plusieurs milliers d’enfants montrent la disparition des infections invasives & pneumocoque chez les enfants compl&ement vaccin& (mkningite, bact&ikmie, septi&mie). Cincidence des pneumonies et des otites moyennes aigu& B pneumocoques diminuent d’environ un tiers. Cette vaccination pourrait done Qtre proposke chez les enfants rentrant en collectivitk. Herpes n6onatal: consensus de Seville 1999 Y. Aujard, J.F. Salaiin Le virus de I’herpks HSV-2 est responsable de 90 % des herp&s ggnitaux et de 70 % des formes rkonatales, HSV-1 de 10 % des formes genitales et de 30 % des formes konatales. En cas de primo-infection en pre-partum. le risque d’infection herpbtique chez le nouveau& est de 70 % : cela justifie une cksarienne et une prise en charge systbmatique du nouveau& avec recherthe virale et traitement par aciclovir En cas d’herpbs recurrent en pre-partum, le risque d’infection herpbtique chez le nouveaune! est de 2 ti 5 % : cela justifie une cbsarienne, puis une surveillance du nouveau-k avec recherche virale. En cas d’ant&dents d’herp&s genital saris lesions suspectes & I’accouchement ou dans les jours prkbdents, le risque d’herpk neonatal est de l/IO 000 : il est propose un accouchement par voie basse avec antisepsie par Betadine@ et une simple surveillance du nouveaun& Les signes cliniques qui doivent retenir I’attention chez le nouveau-k B risque sont les vksicules cutanees, un ceil rouge, des troubles du comportement, une ggne respiratoire, un icthre, des saignements, des crises convuls~ves, un &at fbbrile. Cherpbs neonatal comporte troisformes cliniques : - l’enckphalite (35 % des cas) se manifeste entre j14 et j21 ; elle a une mortalit immediate de 5 % ; des sbquelles neurologiques s’observent dans 60 % des cas ; - I’infection dissbminee (25 % des cas) survient entre jS et j9, avec une mortalit de 25 % ; - la forme localisde superficielle, cutanke, oculaire ou buccale (40 % des cas) se manifeste entre j8 et j14. Sans traitement elle Bvolue dans les trois quarts des cas vers une forme neurologique ou disskminke. Le traitement supprime le risque de mortalite mais des sbquelles neurologiques sont possibles. Dans les formes systbmiques ou neurologiques des v&icules sont presentes d’emblbe dans un tiers des cas ; elles survien-
Informations nent secondairement dans un tiers des cas des cas et sont absentes dans un tiers des cas. Elles sont par ailleurs souvent difficiles B voir, localisees aux zones de pr&entation. La pr& sence d’une seule v&icule 6vocatrice d’herp& chez un nouveau& implique une hospitalisation pour bilan et mise en route immediate d’un traitement d’aciclovir par voie intraveineuse (60 mglkgi24 h en trois perfusions) dont la durbe depend de I’identification du virus par PCR dans le liquide c6phalorachidien. 0. Remain Paris
Cystographie rbtrograde dans I’infection urinaire : A quel moment ? Cinfection urinaire est une affection courante chez I’enfani. Un reflux v&ico-ur&&al est trouvb chez 25 A 40 % d’enfants qui prbsentent une pyblonbphrite et peut dtre responsable de lesions rbnales. C’est pourquoi il est habituellement recommandb de faire une cystographie retrograde aux enfants qui prbsentent une premiere infection urinaire. Selon I’hypoth&se que I’infection per se et!ou I’inflammation peuvent &re & I’origine d’un reflux v&icour&ral, il est traditionnellement recommandb d’attendre trois B six semaines apr& le d&but du traitement de I’infection urinaire pour faire cette cystographie rbtrograde. Partant du fait que cette hypothese n’a jamais BtB prouvbe et que des travaux ticents sugg&rent que le reflux v&ico-ur&ral est un ph&om&ne primaire dir & une incompgtence de la jonction vbico-ur&&ale, McDonald et al. ont conduit aux gtats-Unis une Etude destinee A la tester indirectement. Leur raisonnement a BtB que si les infections urinaires facilitent les reflux v&sico-ur&&aux pendant les premiers jours, le taux de reflux vbsico-w&&al devrait gtre plus Blev& lorsque les cystographies retrogrades sont pratiqubes pr&
pour le praticien cocement par rapport & Ales rhalis8es tardivement. lls ont conduit une Etude r&rospective de 213 patients ayant eu une infection urinaire avec prescription d’une cystographie rbtrograde. Les patients ont BtB divises en deux groupes selon le moment de la cystographie retrograde : groupe pr&oce (n = 142) avec cystographie rbtrograde prescrite pendant les sept premiers jours apr& le diagnostic de l’infection urinaire, groupe pr&oce (n = 71) avec cystographie retrograde prescriie au-de& du septi&me jour. Un reflux vbsico-ur&&al a BtB trouvb dans 19 % (IC 95 % : 12,9-26,4) des cas du groupe pr&coce et dans 18 % (IC 95 % : 6,7-34,5) du groupe tardif, sans difference significative. Les cystographies retrogrades prescrites ont 6tB faites dans tous les cas du groupe prbcoce (enfants encore hospitaIi&), contre seulement 48% des cas dans le groupe tardif (enfants sortis), p < 0,001. Les distributions des diffbrents grades de reflux v&&o-ur&ral sont comparables dans les deux groupes, de m&me que les ages des enfants. Ces r&ultats montrent que la cystographie Gtrograde precoce ne conduit pas ?I une surestimation du reflux v&ico-u&t&al et que dans la population Btudiee le report de la cystographie r&rograde a conduit ZI une moindre compliance des patients. Deux limitations doivent &tre prises en compte dans I’interpr&ation de cette Etude : Etude r&rospective, faible nombre de patients ayant un reflux v&icour&&al dans le groupe tardif (n = 6). Quoi qu’il en soit, ces r<ats vont g I’encontre de la notion traditionnelle selon laquelle ii faut attendre trois a six semaines pour praiiquer une cystographie retrograde chez les enfants qui pr&sentent une premier infection urinaire. McDonald A, Scranton M, Gillespie R, Mahajan K Edwards GA. Voiding cystourefhrograms and urinary tract infections: how to wait? Pediatrics 2000 ; 705 : e50. URL ://wwwpediatricsorg/cgi/contenVfull/iO5/4/e50.
R. Carbajal CHI Poissy
E
0rmations
pour le praticien
La multiplication de bactkies r&Mantes aux antibiotiques influence-t-elle la prescription d’antibiotiques par les mkdecins ?
Dans le contexte d’extension des souches de pneumocoques p&icillor&istants, une Bquipe d’Atlanta a realis une enqubte par questionnaire aup& de 366 pediatres et mbdecins g&Bralistes sur leur pratique thkrapeutique clans les infections des voies abriennes supkieures de I’enfant. Si 97 % des mbdecins interrogks reconnaissent que la consommation exag&e d’antibiotiques contribue B developper des rksistances, et si 83 % disent en tenir compte dans leurs decisions thkapeutiques, dans la pratique leurs attitudes pour le traitement des infections des voies akriennes suphrieures des enfants d’un & trois ans sont tout B fait & I’oppos& En effet 70 % des mkdecins g&-&ralistes et 50% des pbdiatres traitent les rhinites purulentes par antibiotiques, 89 % des mkdecins g&&alistes et 80 % des pediatres traitent les bronchites par antibiotiques et 60 % des mbdecins g&n&alistes et 30 % des pbdiatres traitent les Bpisodes fgbriles is&s par antibiotiques. Cette difference entre connaissance thkorique et attitude de prescription diminue chez les m&ecins ayant des pratiques cliniques plus (c pointues )a. Ainsi les pbdiatres utilisant I’otoscopie pneumatique prescrivent moitib moins d’antibiotiques, de m&me que ceux qui attendent dix jours d’&olution pour envisager le diagnostic de sinusite eUou qui utilisent les tests de diagnostic rapide pour les angines. Des etudes ayant Ii6 en partie la forte prescription d’antibiotiques avec la pression parentale, les auteurs ont complktk leur etude par une enquete Wkphonique aup& de parents dont il ressort que la demande d’antibiotherapie de la part des parents depend en fait principalement de la pratique de leur mbdecin. Pourquoi les gbn&alistes d’Atlanta prescrivent-ils plus d’antibiotiques que les pbdiatres ? II semble que leurs priori& en mat&e th&apeutique ne soient pas les m6mes. Par exemple, attendre dix jours de toux et de rhinorrhbe ou d’obstruction nasale au lieu de trois & quatre jours avant d’envlsager une antibiothkrapie pour sinusite peut sembler & premiere vue moins dans I’intkrkt de la famille en nkessitant une seconde consultation. En fait, il apparait que les medecins qui prescrivent moins d’antibiotiques ont significativement moins de consuliations par enfant par an, g&e A I’Bducation qu’ils rbalisent auprks des parents. Watson Rl, Dowel/ SF; Jayaraman M, Keyserling H, Kolczak M. Schwartz 13 Antimicrobial use for pediatric upper respiratory infections: reported practice, actual practice, and parent beliefs. Pediafrics 1999 ; 104 : 1251-7.
0. Romain Paris
Informations recueillies lors de la 3e JourrGe de pathologie infectieuse, le 11 dkembre 1999
Paris,
BCG, ROR, vaccin antirotavirus N. GuBrin, P Reinert, J. Gaudelus
BCG La prt5sence d’une cicatrice apr& vaccination par ponctions multiples (Monovafl) ne garantit pas une protection contre la tuberculose. En effet, dans une Etude rc5alisee dans le Val-de-Marne B I’entrbe en tours prhparatoire, la valeur predictive positive d’une cicatrice par rapport B la protection (sur la base d’une intradermorkaction supbrieure ou Bgale a 5 mm), n’est que de 78 % pour le Monovax@ (94 % pour le BCG Pasteur intradermiqueo). Cimmunite &ant cellulaire, il n’existe pas de test permettant d’apprkcier de faGon fiable I’efficacitr? protectrice du BCG. Une etude par le test de transformation lymphoblastique reste g faire. CintradermorBaction a la tuberculine dix unit& Btudiant I’hypersensibilitb retard&e a la tuberculine doit &re lue A la 72e heure et I’induration mesuree en millim&res notee sur le carnet de sank La positivitb correspond & une induration supkieure ou Bgale & 5 mm, mais les Etudes avec plusieurs lecteurs ont montrb des differences notables dans Waluation de I’induration ; il existe done une part de subjectivitb dans I’interpr&ation de I’intradermoreaction positive. De plus la positivite de I’hypersensibilS retardke A la tuberculine peut etre due a une mycobact6rie atypique et la nkgativitb ne correspond pas A I’absence de protection. En France, le rythme des contrbles tuberculiniques a BtB p&is6 par d&ret en 1996: premier contkle trois A 12 mois apr& la vaccination ; s’il est positif, second contr8le uniquement A I’Bge de 11-13 ans : s’il est nkgatif, revaccination par voie intradermique, aucun contrble n’6tant alors exigible. Les contr@es itkatifs ont peu d’int&&. Les Etudes d’efficacitd du BCG dans diffkrents pays ont montre de grandes variations : protection de 15 A 80 % contre la tuberculose pulmonaire et autour de 80 % contre la mbningite et la miliaire. Ces differences sont probablement multifactorielles : variations des m&hodologies des Etudes, des souches et modes d’administration des vaccins, differences regionales des bacilles de Koch. En prksence d’un virage tuberculinique, la diff&ence entre tuberculose latente et iuberculose maladie est arbitraire. En effet, lorsqu’un scanner thoracique est realis& des adbnopathies sont frbquemment observees dans la tuberculose latente. Le BCG n’est qu’un des moyens de lutte contre la tuberculose, derriere une bonne prise en charge des cas depist& et contagieux.
Informations Vaccin trivalent rougeole, rub6ole, oreillons Lint&et de la seconde dose de ROR est d’assurer la protection des enfants qui n’ont pas repondu g la premiere dose pour I’un des trois antighnes, et de vacciner ceux qui ne I’ont pas Bte & un an. Les rkactions secondaires i la seconde dose devraient &e logiquement moins frbquentes qu’avec la premikre (90 % deja protkgk), mais il n’existe pas de parall&sme entre les rbponses aux diffbrentes antigbnes, mbme lorsqu’une reaction secondaire ?I la premiere dose (fihvre, Eruption, voire parotidite) a 616 notbe. La tolerance est meilleure B 4-6 ans que vers 1 C-t 2 ans, essentiellement en raison de la moindre frequence des douleurs articulaires en rapport avec le vaccin rubbole ; plus on avance en bge, plus il y a de douleurs articulaires. En cas de doute sur un ant& &dent de rubbole, de rougeole ou d’oreillons, il vaut mieux revacciner (aucun risque particulier) que de faire des skologies dont le coQt est Blevk (rougeole : 840 : 72 F, rubeole : B40 : 72 F, oreillons : 840 : 72 F). Vaccin antirotavirus Ce vaccin a BtB arr&B aux Eta&-Unis en raison du risque accru d’invagination intestinale aigu8, dans les trois quarts des cas dans la semaine suivant la premiere injection (incidence multiplibe par cinq & six). Par ailleurs, les Etudes de tokance n’&aient pas tr&s bonnes. Le probkme de I’ampleur et de la gravitb des infections & rotavIrus reste done entier. Thiomersal et intoxication mercurielle Le thiomersal est un compose organomercuriel utilisk depuis 1930 dans les vaccins et les traitements locaux oculaires et nasaux. Son activitb antibactkienne est like a kthyl-mercure. Son risque reside dans les doses cumulatives de mercure. Les faibles quantitk prbsentes comportent un risque potentiel chez le nouveau-n6 et le jeune enfant, le nouveau-n6 premature &ant particulkkement vulnkrable. En effet, le thiomersal a 616 retrouvk dans le foie, le rein, le cerveau et les muscles. II s’accumule dans le cerveau du foetus avec un effet neurotoxique cumulatif sur un an. II convient done de promouvoir I’utilisation de traitements locaux et de vaccins ne contenant pas de conservateurs mercuriels. Parmi les vaccins contre I’hbpatite B, le Twinrifl et le Genhevac B@ sont les seuls & ne pas en contenir actuellement. Pentacoq”, Infanrix@, Pentavac”, TetravaO, DTP@‘. Monovafl, BCG-Pasteur intradermiqud n’en contiennent pas non plus. Comment rhduire la ftiquence des otites moyennes a&& (J. Gaudelus, P Reinert) Aucune etude n’a proud I’efficacitb des immunostimulants. Chez I’enfant, les otites sont frbquentes au tours de la grippe. Certains auteurs ont propose la vaccination antigrippale dans une strat& gie de rkduction des otites moyennes aigues rkidivantes, les enlants de moins de cinq ans &ant souvent infect& et Bgalement des vecteurs de la grippe. De fait, la vaccination antigrippale entraine une reduction d’environ un tiers du nombre des otites moyennes aigu& dans I’annee suivant la vaccination chez
pour le praticien des enfants dg& de six a 36 mois allant en c&he. La mise ?I disposition du vaccin antigrippal vivant attbnuk par voie nasate risque de modifier la politique vaccinale chez I’enfant. II est bien toI& et son efficacite clinique est de 95 % A la sortie de ce vactin, il est probable que les recommandations en mati&e de vaccination antigrippale chez I’enfant seront modifibes. Le pneumocoque est responsable d’environ 25 % des otites moyennes aigu&. Le vaccin antipneumococcique est dirigk contre les sept skotypes les plus frequents parmi les 90 existants. Cefficacitb de ce vaccin a sept valences test& aux kats-Unis et en Finlande est de 95 % pour les infections systkmiques $I pneumocoques. Le schema est de trois injections & deux, quatre et six mois et un rappel vers 12-15 mois. Les Etudes rkentes portant sur plusieurs milliers d’enfants montrent la disparition des infections invasives & pneumocoque chez les enfants compl&ement vaccin& (mkningite, bact&ikmie, septi&mie). Cincidence des pneumonies et des otites moyennes aigu& B pneumocoques diminuent d’environ un tiers. Cette vaccination pourrait done Qtre proposke chez les enfants rentrant en collectivitk. Herpes n6onatal: consensus de Seville 1999 Y. Aujard, J.F. Salaiin Le virus de I’herpks HSV-2 est responsable de 90 % des herp&s ggnitaux et de 70 % des formes rkonatales, HSV-1 de 10 % des formes genitales et de 30 % des formes konatales. En cas de primo-infection en pre-partum. le risque d’infection herpbtique chez le nouveau& est de 70 % : cela justifie une cksarienne et une prise en charge systbmatique du nouveau& avec recherthe virale et traitement par aciclovir En cas d’herpbs recurrent en pre-partum, le risque d’infection herpbtique chez le nouveaune! est de 2 ti 5 % : cela justifie une cbsarienne, puis une surveillance du nouveau-k avec recherche virale. En cas d’ant&dents d’herp&s genital saris lesions suspectes & I’accouchement ou dans les jours prkbdents, le risque d’herpk neonatal est de l/IO 000 : il est propose un accouchement par voie basse avec antisepsie par Betadine@ et une simple surveillance du nouveaun& Les signes cliniques qui doivent retenir I’attention chez le nouveau-k B risque sont les vksicules cutanees, un ceil rouge, des troubles du comportement, une ggne respiratoire, un icthre, des saignements, des crises convuls~ves, un &at fbbrile. Cherpbs neonatal comporte troisformes cliniques : - l’enckphalite (35 % des cas) se manifeste entre j14 et j21 ; elle a une mortalit immediate de 5 % ; des sbquelles neurologiques s’observent dans 60 % des cas ; - I’infection dissbminee (25 % des cas) survient entre jS et j9, avec une mortalit de 25 % ; - la forme localisde superficielle, cutanke, oculaire ou buccale (40 % des cas) se manifeste entre j8 et j14. Sans traitement elle Bvolue dans les trois quarts des cas vers une forme neurologique ou disskminke. Le traitement supprime le risque de mortalite mais des sbquelles neurologiques sont possibles. Dans les formes systbmiques ou neurologiques des v&icules sont presentes d’emblbe dans un tiers des cas ; elles survien-
Informations nent secondairement dans un tiers des cas des cas et sont absentes dans un tiers des cas. Elles sont par ailleurs souvent difficiles B voir, localisees aux zones de pr&entation. La pr& sence d’une seule v&icule 6vocatrice d’herp& chez un nouveau& implique une hospitalisation pour bilan et mise en route immediate d’un traitement d’aciclovir par voie intraveineuse (60 mglkgi24 h en trois perfusions) dont la durbe depend de I’identification du virus par PCR dans le liquide c6phalorachidien. 0. Remain Paris
Cystographie rbtrograde dans I’infection urinaire : A quel moment ? Cinfection urinaire est une affection courante chez I’enfani. Un reflux v&ico-ur&&al est trouvb chez 25 A 40 % d’enfants qui prbsentent une pyblonbphrite et peut dtre responsable de lesions rbnales. C’est pourquoi il est habituellement recommandb de faire une cystographie retrograde aux enfants qui prbsentent une premiere infection urinaire. Selon I’hypoth&se que I’infection per se et!ou I’inflammation peuvent &re & I’origine d’un reflux v&icour&ral, il est traditionnellement recommandb d’attendre trois B six semaines apr& le d&but du traitement de I’infection urinaire pour faire cette cystographie rbtrograde. Partant du fait que cette hypothese n’a jamais BtB prouvbe et que des travaux ticents sugg&rent que le reflux v&ico-ur&ral est un ph&om&ne primaire dir & une incompgtence de la jonction vbico-ur&&ale, McDonald et al. ont conduit aux gtats-Unis une Etude destinee A la tester indirectement. Leur raisonnement a BtB que si les infections urinaires facilitent les reflux v&sico-ur&&aux pendant les premiers jours, le taux de reflux vbsico-w&&al devrait gtre plus Blev& lorsque les cystographies retrogrades sont pratiqubes pr&
pour le praticien cocement par rapport & Ales rhalis8es tardivement. lls ont conduit une Etude r&rospective de 213 patients ayant eu une infection urinaire avec prescription d’une cystographie rbtrograde. Les patients ont BtB divises en deux groupes selon le moment de la cystographie retrograde : groupe pr&oce (n = 142) avec cystographie rbtrograde prescrite pendant les sept premiers jours apr& le diagnostic de l’infection urinaire, groupe pr&oce (n = 71) avec cystographie retrograde prescriie au-de& du septi&me jour. Un reflux vbsico-ur&&al a BtB trouvb dans 19 % (IC 95 % : 12,9-26,4) des cas du groupe pr&coce et dans 18 % (IC 95 % : 6,7-34,5) du groupe tardif, sans difference significative. Les cystographies retrogrades prescrites ont 6tB faites dans tous les cas du groupe prbcoce (enfants encore hospitaIi&), contre seulement 48% des cas dans le groupe tardif (enfants sortis), p < 0,001. Les distributions des diffbrents grades de reflux v&&o-ur&ral sont comparables dans les deux groupes, de m&me que les ages des enfants. Ces r&ultats montrent que la cystographie Gtrograde precoce ne conduit pas ?I une surestimation du reflux v&ico-u&t&al et que dans la population Btudiee le report de la cystographie r&rograde a conduit ZI une moindre compliance des patients. Deux limitations doivent &tre prises en compte dans I’interpr&ation de cette Etude : Etude r&rospective, faible nombre de patients ayant un reflux v&icour&&al dans le groupe tardif (n = 6). Quoi qu’il en soit, ces r<ats vont g I’encontre de la notion traditionnelle selon laquelle ii faut attendre trois a six semaines pour praiiquer une cystographie retrograde chez les enfants qui pr&sentent une premier infection urinaire. McDonald A, Scranton M, Gillespie R, Mahajan K Edwards GA. Voiding cystourefhrograms and urinary tract infections: how to wait? Pediatrics 2000 ; 705 : e50. URL ://wwwpediatricsorg/cgi/contenVfull/iO5/4/e50.
R. Carbajal CHI Poissy