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Informatique et laboratoire de biologie des urgences du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
Mod(~rateur - B. Pellet (S~te)
Avec la collaboration de HEXAFLUX
Informatique et laboratoire de biologie des urgences du groupe hospitalierPiti@-Salp6trire M. A r t h a u d a
I. Situation environnement 1. Le groupe hospitalier Piti~-Salp~tri~re C'est le plus grand groupe hospitalo-universitaire d'Europe. II compte : 2 026 lits, 39 services cliniques, - 24 services m~dico-techniques. Son budget est de 2 milliards 4 2 0 millions de francs. Le personnel est compos~ de 8 0 1 9 personnes dont 2 023 m~decins et 5 996 non m~decins. -
-
2. Le laboratoire de biologie des urgences Situ~ dans le secteur Piti~, pavilion Gaston-Cordier, ce laboratoire a ~t~ c r ~ en annexe du laboratoire central de biochimie de la Piti~ en 1972 sous le n o m de laboratoire multidisciplinaire des urgences & la demande de plusieurs chefs de services & pathologies "Iourdes", entre autres : - blocs op~ratoire et r~veil, - chirurgie cardiovasculaire-greffes cardiaques, - r~animation chirurgicale. Depuis 1989, ce laboratoire est devenu un service & part enti~re sous la d~nomination de laboratoire de biologie des urgences.
Sa raison d'@tre est de r~pondre dans ]es d&]ais ]es plus brefs & l'urgence et donc de pouvoir accepter et gerer des demandes d'examens en coup par coup aussi bien qu'en s~rie, 24 heures sur 24, 365 jours par an.
2.1. Descriptif Surface totale : 170 m 2. Cinq pi~ces de techniques. Trois bureaux. Un local informatique. Un vestiaire.
2.2. Disciplines Biochimie. Gaz du sang. H~matologie. H~mostase.
2.3. Chiffre d"affaires B + BHN : 24 millions par an. Budget de service : 3 millions de francs par an.
2.4. Personnel - Chef de service : M. le Pr J.-J. Guillosson (PU-PH). - Praticiens hospitaliers : un temps plein mono-appartenant, un temps partiel & fonctions universitaires (PU-PH), un temps plein & fonctions universitaires (MCU-PH). - Attaches de biologie : 36 vacations. Revue frangaise des laboratoires, avri11998, N ° 302
- Internes : deux m~decins ou pharmaciens. Dix techniciens + un contractuel (arriv~ apr~s l'informatisation). - Une surveillante. - Une secr~taire m~dicale (celle du chef de service). Trois agents hospitaliers. - Vacataires de garde : pool de 29 biologistes/4 par garde. -
-
2.4.1. Mouvements du personnel • En semaine - Pour les techniciens : arriv~e de 7 h 30 & 8 h 30, d~part de 16 h & 17 h, sauf pour le CDD qui fait 12 heures & 20 h. - Pour les m~dicaux : le matin : arriv~e de 8 h 45 & 9 h 30 avec imp~rativement deux biologistes & 9 heures pour remplacer les deux biologistes de garde restants, deux autres ayant quitt~ l'h6pital & 8 h, - l'apr~s-midi : ~ partir de 13 h, deux biologistes arrivent pour la garde et prennent en charge GDS, validation biologique, probl~mes ~ventuels... Selon leur nombre de vacations, certains attaches reviennent entre 14 et 15 h jusqu'& 17-18 h et s'occupent de leur travail attitr~ tout en restant disponibles en cas de probl~me. Les PH & fonction universitaire sont le plus souvent & la facultY, le PH temps plein mono-appartenant est present tousles apr~smidi. C o m m e les attaches, il s'occupe de son propre travail, d'aider en cas de probl~mes et, depuis l'informatisation, c'est lui qui est responsable de l'informatique. A partir de 17 heures, deux autres biologistes de garde arrivent au laboratoire. A partir de 18 h, l'interne de garde (pool c o m m u n avec les internes du laboratoire central de biochimie de la Piti~) vient se joindre & l'~quipe de garde. Le laboratoire central ferme 18 h. Les laboratoires d'h~matologie et de GDS de la Salp~tri~re ferment& partir de 16 h. De ce fait, nous r~cup~rons toute l'h~matologie et les GDS de la Salp~tri~re & partir de cet horaire. -
• Le samedi Le matin, cinq personnes techniciens et biologistes (attaches, internes) plus un PH sont pr~sentes jusqu'& 13 h, heure laquelle attaches et internes s'en vont, relay~s par deux bioIogistes de garde. A 14 h, deux autres biologistes de garde arrivent et vers 15 heures l'interne de garde se joint & eux. A 16 heures, il n'y a plus de techniciens.
a Laboratoire de biologie des urgences Groupe hospitalier Piti&Salp~tri~re 47, bd de l'H6pital 75651 Paris cedex 13
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• Les dimanches et jours f~ri~s L'~quipe de garde comprend quatre biologistes (le plus souvent ceux qui ~taient d~j& l& le samedi) auxquels se joignent un technicien jusqu'& 13 h et l'interne & partir de 15 h. D'une fagon g~n~rale, loin de diminuer au cours de la journ~e, l'activit~ du laboratoire va en augmentant notablement.
2. Informatisation Apr~s c&blage de l'ensemble du groupe hospitalier, notre demande d'informatisation a enfin ~t~ entendue et nous avons de ~laborer un cahier des charges. I.
Imp~ratif$
1.1. D e I'AP
l~tre sous Unix. l~tre compatible avec le r~seau Ethernet TCP-IP de I'AP-HP. Avoir des connexions valid~es pour Gilda (serveur d'identit~), Sandra (serveur de r~sultats), Carevue (syst~me informatique propre au service de chirurgie cardiaque par l'interm~diaire duquel nos r~sultats arrivent directement dans le service). Autorisation de la C N I L Capacit~ & reprendre l'historique d'un laboratoire d~j& ~quip£ 1.2. D u laboratoire
1.2.1. Pour un laboratoire d'urgence • S~curit~ : en cas de panne informatique, le d~lai d'arr@t du syst~me doit @tre le plus court possible. En effet, compte tenu de notre type d'activit~, nous ne pouvons pas nous permettre de rester plusieurs heures sans informatique ce qui impliquerait de ne pas pouvoir rendre certains r~sultats (parmi nos automates, certains n ' o n t pas de m~moire propre). • Sauvegarde ne bloquant pas le syst~me : l'activit~ de garde ne diminuant pas par rapport & celle de jour, il n'~tait pas possible de trouver un m o m e n t "creux" durant lequel une sauvegarde "classique" pourrait @tre faite. Nous avons donc demand~ une sauvegarde ne bloquant pas le syst~me plus de 10 minutes. • Archivage en continu transparent. • Polyvalence de tous les postes. • Validation par secteurs h~mato h~mostase, GDS biochimie, protocoles etc. ou globale. • Service apr~s-vente : pour nous, la qualit~ de ce SAV est primordiale et entre pour presque 50 % dans nos crit~res de choix d~pannage dans les 4 heures et samedi-dimanche. 1.2.2. Pour tout laboratoire • Rapidit£ • Conformit~ aux recommandations du GBEA. • Simplicit~ d'utilisation. • Amelioration du rendu des r~sultats : homog~n~isation des feuilles de r~sultats, - presentation en tableau avec cinq ant~riorit~s. • Statistiques d~plafonn~es : ce module permet de disposer des statistiques selon les r~gles de la nomenclature et le nombre d'actes r~ellement effectu~s. • Module d'extraction ~pid~miologie. • Module de contr61e de qualit£ • Fabrication des ~tiquettes code & barres. • l~volutivit~ du produit : stages de formation en nombre suffisant plus formation sur site en horaires d~cal~s pour les ~quipes de garde.
Trois Appareils ~ GDS (dont un ne poss~dant pas de m~moire). Un Dimension. Un Argos 5 populations. Un Minos (ne poss~dant pas de m~moire). Deux H~molabs. Nos autres automates (h~moxim~tre, osmom~tre, Stratus) ne sont pas connect~s. 2.2. Autres liaisons
Avec Carevue : informatique du service de chirurgie cardiaque (HPRIM). Avec Sandra et Gilda.
3. Propositions faites par les deux soci~t~s en competition • S~curit~ : connexions directes avec plusieurs possibilit~s de s~curisation du syst~me allant du simple mirroring & la mise disposition d'une deuxi~me unit~ centrale (UC) avec syst~me de bascule, la 2 e UC prenant le relais en moins de 30 minutes en cas de probl~me sur I'UC principale. Connexions indirectes avec syst~me TAD d~di~s aux automates et consoles de validation biologique avec une s~curisation du syst~me par des disques en miroir et un concentrateur. • Sauvegarde : possibilit~ d'avoir une sauvegarde automatique une heure choisie par nous, ne bloquant le syst~me que 3 minutes. • Validation par secteur ou globale. • Formation des utilisateurs : - au si~ge de la soci~t~ : six stages de param~trage et d'exploitation du Iogiciel durant 5 jours plus six stages d'exploitation durant 2 jours ; trois stages de param~trage ; - sur site : trois apr~s-midi en horaires d~cal~s pour former les biologistes de garde (exploitation) et deux journ~es pour former les techniciens qui n'avaient pu aller au si~ge de la soci~t~ ; deux semaines de formation. Une des deux soci~t~s en competition proposait aussi une formation co}atinue (nominative) pour un interlocuteur pendant un an a son s!ege. • Au m o m e n t du d~marrage : mise & disposition d'une UC et de deux terminaux pour le param~trage avec aide & celuici sur site. Ou m~me configuration mais aide au param~trage par fax ou t~l~phone. Engagement & rester toute une partie de la nuit pour que les biologistes de garde ne soient pas seuls en cas de probl~me au moment du d~marrage. Une fois le syst~me en exploitation, un technicien restait avec nous pendant 2 semaines pour nous assister et nous conseiller. • Archivage : en ligne, transparent. • SAV : soit du lundi au vendredi de 8 h ~ 19 h (r~pondeur entre 13 et 14 h), le samedi de 8 h & 17 h (r~pondeur entre 13 et 14 h); soit m~mes horaires en semaine, le samedi jusqu'& 13 h.
4. Choix du laboratoire Nous avons opt~ pour l'application H P X de la soci~t~ Hexaflux : - des connexions directes : eUes permettent de banaliser tous les postes de travail et une exploitation maximale du r~seau Ethernet de l'~tablissement ; - une s~curisation maximale (bascule) du serveur pour avoir une disponibilit~ du SGL et de ses connexions en cas de probl~mes ; un Iogiciel simple et facile & utiliser ; - prestations offertes : les plus ~tendues.
5. Am~nagement et materiel 2. Connexions 2.1. A u t o m a t e s connect~s
Deux Vitros : un 250, un 500. 120
5.1. Machines
Deux unit~s centrales Unisys : une principale, l'autre de secours (aucune des deux ne poss~dant de disques mirror,s). Ces deux Revue franqaise des laboratoires, avri11998, N ° 302
UC communiquent en permanence entre elles et, si pendant 6 minutes, l'unite de secours n'a pas "vu" I'UC principale, elle fait la bascule. Une armoire O S S 8 0 0 0 avec deux jeux de disques mirrores utilises par les UC. Cette armoire possede des contr61eurs doubles. 5.2. PC et t e r m i n a u x
Un PC Unisys avec un Microsoft office et l'emulation TUN EMUL. Un PC appartenant au laboratoire sur lequel a ete install& TUN EMUL. Onze terminaux AP-HP. 5.3. I m p r i m a n t e s
Quatre imprimantes laser (HP) plus dediees HPX. Une imprimante code & barres appartenant au laboratoire avec laquelle nous editons nos etiquettes. Une imprimante laser jet 4 dediee au PC Unisys. 5.4. Pour la saisie
En raison de l'arrivee ~ tout m o m e n t des prel&vements, nous avons prefere des douchettes plut6t qu'un lecteur automatique.
3. Organisation du travail 1. Avant informatisation Au fur et ~ mesure de leur arrivee en vrac, feuilles et tubes melanges (en coup par coup ou par series de 10 ou 15), les prel&vements etaient mis & centrifuger ou recuperes directement & la paillasse pour les GDS et l'hematologie, pendant qu'un technicien ou un attach& triait les feuilles de demandes et recopiait sur diff&rents registres les noms, prenoms, service des malades et les analyses prescrites. D&s que les resultats sortaient des automates, les techniciens les recopiaient sur les registres puis, une fois la demande compl&te, apr&s l'avoir validee, et avoir telephone certains resultats si necessaire, un biologiste la faisait partir sur une feuille de resultats que le service demandeur recuperait au laboratoire. Par ailleurs, les resultats du service de chirurgie cardiaque etaient saisis manuellement dans Carevue. En garde, en plus du recopiage sur les diff&rents registres sur les feuilles de resultats, les biologistes telephonaient dans les services.
2. Apr~s informatisation Nous editons ~ l'avance nos etiquettes code ~ barres pour les numeros de demandes et les tubes (cf. mod&le). Nous avons aussi des classeurs "correspondants" et "analyses" ot~ sont repertories les codes. De plus, Iors de la saisie, certains codes d'analyse gen&rent des etiquettes. 2.1. Saisie des examens
Les services nous adressent separement chaque feuille de demande etiquetee Gilda, accompagnee des tubes correspondants regroupes dans un sachet. Les prescriptions sont sur une feuille sp&ciale, propre & notre laboratoire et les examens doivent &tre correctement coches. Un technicien colle sur la feuille de prescription une etiquette code & barres, portant le numero de la demande, puis, sur les tubes avec le re&me numero et les indications sp&cifiques chaque appareil. Pendant que les tubes etiquetes sont repartis, un autre technicien fait la saisie des numeros de demandes et des examens l'aide d'une douchette. Les feuilles de demandes sont rangees en ordre et gardees une semaine. Revue franqaise des laboratoires, avri11998, N ° 302
2.2. Validations
2.2.1. Technique Dans un premier temps, les techniciens v6rifient que le CQ est bien sorti; sinon, ils r&glent le probl&me, creent un evenement et relancent un CQ. Ensuite, ils vont valider techniquement. • Pour les automates connect&s, elle est faite par le ou les techniciens responsables de la paillasse au fur et & mesure que les resultats apparaissent. En fonction des resultats, le technicien ayant acc&s & une ou plusieurs anteriorit&s peut decider de faire une verification. Dans ce cas, il bloque le resultat. • Pour les automates non connectes, la saisie manuelle permet une validation technique puisqu'un resultat pathologique doit &tre confirm&. Cette saisie des resultats peut se faire par paillasse, analyse, ou par demande. Une &dition reguli&re des cahiers de l~aillasses permet de veritier que rien n'est oublie.
2.2.2. Biologique Elle se fait ~ l'ecran. • Le matin de 9 heures & 13 h, par deux secteurs : gaz du sang/biochimie, hematologie/hemostase. Dans chaque secteur, il est possible de valider : les demandes completes, les demandes incompl&tes, les demandes partielles, par correspondant, une demande isolee, une analyse, une paillasse. • A partir de 13 h, les biologistes de garde se mettent en validation globale. 2.3. E.dition et envoi des r~sultats
Une imprimante est r&servee ~ l'edition des comptes rendus ; en cas de panne de celle-ci, il est possible de basculer sur une autre imprimante.
2.3.1. Demandes compl#tes L'edition des comptes rendus et l'envoi dans Sandra et Carevue se font automatiquement d&s la validation biologique. Les feuilles sont signees puis reparties dans des casiers pour ~tre recuperees par les services concern&s.
2.3.2. Demandes incompl&tes Lors de leurs validations, la question "impression ?" est posee. Si la reponse est "oui", l'edition se fait et, dans ce cas, apparatt la mention "en cours" en face des analyses non traitees.
2.3.3. Gaz du sang Leur validation d&clenche automatiquement leur edition et leur envoi m&me si la demande est incomplete. Ce procede d'edition des resultats est un choix du laboratoire.
4. Bilan de l'informatisation 1. S~curit~/disponibilit~ 1.1. M a t e r i e l
Notre choix de syst&me de bascule a fait de nous un site pilote. Malheureusement, c o m m e souvent dans ce cas, nous avons subi quelques deboires allant de simples incidents ~ des gros "plantages" debouchant sur des pannes bloquantes graves. II faut reconna~tre que, dans ces moments-l&, le service apr&svente s'est montre efficace. Actuellement, apr&s avoir r&alise toute une s&rie de tests complementaires, notre syst&me de securite a ete renforce par rapport & ce que nous avions eu au d@art. Nous disposons toujours des deux UC et de l'armoire OSS8000, mais un syst&me de disques mirrores a ete ajoute & I'UC principale. Ainsi, en cas de panne de I'OSS8000, I'UC principale se suffit & elle m&me ; en revanche, dans ce cas de figure, I'UC secondaire est inoperante. 121
1.2. l.ogicie!
1.2.1. Contr61e de qualit~ La premiere version pr~sentait des bugs et n'~t~it pas op~rationnelle & 100 %. Depuis, la nouvelle version install~e ne comporte plus ces bugs, est conforme aux r~gles du GBEA (tra~abilit~, possibilit~ d'imprime r les r~sultats du CQ pour archivage...). Cette version pourr~it encore ~tre 0pt!mis~e.
1.2.2. Ajouts de commentaires I! est regrettable de ne pas pouvoir ajou~er de commentaires li~s
la demande au moment de la gestio~3, n! en v~tidat!on technique des r~sultats envoy~s par les aqtomates. E~ant entendu que, sj c~s commentaires ~taient possibles, il fa~drai~t qu'ils n'ap ~ parais~ent.~U ~ ]'~cran et pas sur les comptes renau~ ' 1.2.3. Simplicit~ de ma.niernent Le personnel du laboratoire, bien que n'ayant pas d'exp~rience en la mati~re, s'est tr~s vite adapt~ & ce syst~me. Le param~trage des analyses, des correspondar)ts, des connexions et des pal!lasses n'a pas pos~ de probl~mes. Ces trois points recouvrent s~curit~ et disponibilit~ 1.2.4. Statistiques Le module STAH tel qu'il est ne r~pond pas ~ nqtre atten~e. 1.2.5. Epid~miologie Un peu Iourd & g~rer quant au formatage des fichiers et tr~s compliqu~ quand il faut crier des requites. En dehors de ces restrictions, l'extraction est assez rapide (il suffit de s'organiser) et ne diminue pas les performances du systole. II faut cependant savoir que la sauvegarde ne se fait pas si une extraction est en cours.
Conclusion • Gain de temps gr&ce &la disparition des contraintes de recopiage sur des registres.
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• Gestion des demandes simple et rapide. • Validations plus confortables gr&ce &la possibilit~ de disposer tout moment, de n'importe quel poste, des diff~rents contr61es de qualit& et d'avoir syst~matiquement & l'~cran la derni~re ant~riorit~ du dossier du malade. De p!us. si on le d~sire, il est tr~s facile d'acc~der ~ l'historique des demandes du malade. • Acc~s aux dossiers des malades : plusieurs commandes perme~ent d'acc~ler rapidement aux dossiers en cours. Par la cam-
mande DOS. il est possible d'0btenir tes dossiers en cours, et archives. Par cos diff~rentes commandos, on pout aussi bien rapidement avoir l'ensemble des dema,ndes q~4'en s~lectionner une ou p!usieurs. • Sauvegarde : elle a lieu tous les jours ~ 15 h e t Ine dure pas plus de 3 minutes. Nous n'avons aucune intervention manue!!e & faire. • Archivage : jl est effectivement transparent. • Aide a~ ~ p a n n a g e du ]ogiciel : nous avons ~ notre disposition plusieurs commandes permettant de d~b!oquer certaines situmions telles que relancer des connexions r~seau, avoir le journal de trace de certains autornate~, r~activer ou d~sactiver certaines liaisons, etc. Affiehage de messages sur tousles ~crans quand on rentre dans l'app!ication, signa!~F~t les probl~mes informat!ques s'i! y e n ~ : par exemp!e, "Attention. panne sur un disque miroir...". !~'autres typ,es de messages peuvent appara~tre sur les ~crans maitres des UC. I~F~d~pit des d~boires du d~but, consequence de notre st~t~Jt de site pilote, le ~i~n de notre informatisat~on est ~o!4~~ f~i~ positif. Toutefois. notre vigilance ne doit pas se relSc,her : il faut maintenir un partenariat effic~ce ~vec !a soci~t~ Hexaflux et continuer & ~tre exigeant vis-&-vis du SAV. C'est pourquoi, pour b~n~ficier de !'al!iance bi~!ogistes-informatic~ens, rien ne vaut un club qtilisateurs.
Revue frangaise des laboratoires, avril 1998, N ° 3 0 2
Avec la collaboration de HEXAFLUX
Informatique et laboratoire de biologie des urgences du groupe hospitalierPiti@-Salp6trire M. A r t h a u d a
I. Situation environnement 1. Le groupe hospitalier Piti~-Salp~tri~re C'est le plus grand groupe hospitalo-universitaire d'Europe. II compte : 2 026 lits, 39 services cliniques, - 24 services m~dico-techniques. Son budget est de 2 milliards 4 2 0 millions de francs. Le personnel est compos~ de 8 0 1 9 personnes dont 2 023 m~decins et 5 996 non m~decins. -
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2. Le laboratoire de biologie des urgences Situ~ dans le secteur Piti~, pavilion Gaston-Cordier, ce laboratoire a ~t~ c r ~ en annexe du laboratoire central de biochimie de la Piti~ en 1972 sous le n o m de laboratoire multidisciplinaire des urgences & la demande de plusieurs chefs de services & pathologies "Iourdes", entre autres : - blocs op~ratoire et r~veil, - chirurgie cardiovasculaire-greffes cardiaques, - r~animation chirurgicale. Depuis 1989, ce laboratoire est devenu un service & part enti~re sous la d~nomination de laboratoire de biologie des urgences.
Sa raison d'@tre est de r~pondre dans ]es d&]ais ]es plus brefs & l'urgence et donc de pouvoir accepter et gerer des demandes d'examens en coup par coup aussi bien qu'en s~rie, 24 heures sur 24, 365 jours par an.
2.1. Descriptif Surface totale : 170 m 2. Cinq pi~ces de techniques. Trois bureaux. Un local informatique. Un vestiaire.
2.2. Disciplines Biochimie. Gaz du sang. H~matologie. H~mostase.
2.3. Chiffre d"affaires B + BHN : 24 millions par an. Budget de service : 3 millions de francs par an.
2.4. Personnel - Chef de service : M. le Pr J.-J. Guillosson (PU-PH). - Praticiens hospitaliers : un temps plein mono-appartenant, un temps partiel & fonctions universitaires (PU-PH), un temps plein & fonctions universitaires (MCU-PH). - Attaches de biologie : 36 vacations. Revue frangaise des laboratoires, avri11998, N ° 302
- Internes : deux m~decins ou pharmaciens. Dix techniciens + un contractuel (arriv~ apr~s l'informatisation). - Une surveillante. - Une secr~taire m~dicale (celle du chef de service). Trois agents hospitaliers. - Vacataires de garde : pool de 29 biologistes/4 par garde. -
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2.4.1. Mouvements du personnel • En semaine - Pour les techniciens : arriv~e de 7 h 30 & 8 h 30, d~part de 16 h & 17 h, sauf pour le CDD qui fait 12 heures & 20 h. - Pour les m~dicaux : le matin : arriv~e de 8 h 45 & 9 h 30 avec imp~rativement deux biologistes & 9 heures pour remplacer les deux biologistes de garde restants, deux autres ayant quitt~ l'h6pital & 8 h, - l'apr~s-midi : ~ partir de 13 h, deux biologistes arrivent pour la garde et prennent en charge GDS, validation biologique, probl~mes ~ventuels... Selon leur nombre de vacations, certains attaches reviennent entre 14 et 15 h jusqu'& 17-18 h et s'occupent de leur travail attitr~ tout en restant disponibles en cas de probl~me. Les PH & fonction universitaire sont le plus souvent & la facultY, le PH temps plein mono-appartenant est present tousles apr~smidi. C o m m e les attaches, il s'occupe de son propre travail, d'aider en cas de probl~mes et, depuis l'informatisation, c'est lui qui est responsable de l'informatique. A partir de 17 heures, deux autres biologistes de garde arrivent au laboratoire. A partir de 18 h, l'interne de garde (pool c o m m u n avec les internes du laboratoire central de biochimie de la Piti~) vient se joindre & l'~quipe de garde. Le laboratoire central ferme 18 h. Les laboratoires d'h~matologie et de GDS de la Salp~tri~re ferment& partir de 16 h. De ce fait, nous r~cup~rons toute l'h~matologie et les GDS de la Salp~tri~re & partir de cet horaire. -
• Le samedi Le matin, cinq personnes techniciens et biologistes (attaches, internes) plus un PH sont pr~sentes jusqu'& 13 h, heure laquelle attaches et internes s'en vont, relay~s par deux bioIogistes de garde. A 14 h, deux autres biologistes de garde arrivent et vers 15 heures l'interne de garde se joint & eux. A 16 heures, il n'y a plus de techniciens.
a Laboratoire de biologie des urgences Groupe hospitalier Piti&Salp~tri~re 47, bd de l'H6pital 75651 Paris cedex 13
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• Les dimanches et jours f~ri~s L'~quipe de garde comprend quatre biologistes (le plus souvent ceux qui ~taient d~j& l& le samedi) auxquels se joignent un technicien jusqu'& 13 h et l'interne & partir de 15 h. D'une fagon g~n~rale, loin de diminuer au cours de la journ~e, l'activit~ du laboratoire va en augmentant notablement.
2. Informatisation Apr~s c&blage de l'ensemble du groupe hospitalier, notre demande d'informatisation a enfin ~t~ entendue et nous avons de ~laborer un cahier des charges. I.
Imp~ratif$
1.1. D e I'AP
l~tre sous Unix. l~tre compatible avec le r~seau Ethernet TCP-IP de I'AP-HP. Avoir des connexions valid~es pour Gilda (serveur d'identit~), Sandra (serveur de r~sultats), Carevue (syst~me informatique propre au service de chirurgie cardiaque par l'interm~diaire duquel nos r~sultats arrivent directement dans le service). Autorisation de la C N I L Capacit~ & reprendre l'historique d'un laboratoire d~j& ~quip£ 1.2. D u laboratoire
1.2.1. Pour un laboratoire d'urgence • S~curit~ : en cas de panne informatique, le d~lai d'arr@t du syst~me doit @tre le plus court possible. En effet, compte tenu de notre type d'activit~, nous ne pouvons pas nous permettre de rester plusieurs heures sans informatique ce qui impliquerait de ne pas pouvoir rendre certains r~sultats (parmi nos automates, certains n ' o n t pas de m~moire propre). • Sauvegarde ne bloquant pas le syst~me : l'activit~ de garde ne diminuant pas par rapport & celle de jour, il n'~tait pas possible de trouver un m o m e n t "creux" durant lequel une sauvegarde "classique" pourrait @tre faite. Nous avons donc demand~ une sauvegarde ne bloquant pas le syst~me plus de 10 minutes. • Archivage en continu transparent. • Polyvalence de tous les postes. • Validation par secteurs h~mato h~mostase, GDS biochimie, protocoles etc. ou globale. • Service apr~s-vente : pour nous, la qualit~ de ce SAV est primordiale et entre pour presque 50 % dans nos crit~res de choix d~pannage dans les 4 heures et samedi-dimanche. 1.2.2. Pour tout laboratoire • Rapidit£ • Conformit~ aux recommandations du GBEA. • Simplicit~ d'utilisation. • Amelioration du rendu des r~sultats : homog~n~isation des feuilles de r~sultats, - presentation en tableau avec cinq ant~riorit~s. • Statistiques d~plafonn~es : ce module permet de disposer des statistiques selon les r~gles de la nomenclature et le nombre d'actes r~ellement effectu~s. • Module d'extraction ~pid~miologie. • Module de contr61e de qualit£ • Fabrication des ~tiquettes code & barres. • l~volutivit~ du produit : stages de formation en nombre suffisant plus formation sur site en horaires d~cal~s pour les ~quipes de garde.
Trois Appareils ~ GDS (dont un ne poss~dant pas de m~moire). Un Dimension. Un Argos 5 populations. Un Minos (ne poss~dant pas de m~moire). Deux H~molabs. Nos autres automates (h~moxim~tre, osmom~tre, Stratus) ne sont pas connect~s. 2.2. Autres liaisons
Avec Carevue : informatique du service de chirurgie cardiaque (HPRIM). Avec Sandra et Gilda.
3. Propositions faites par les deux soci~t~s en competition • S~curit~ : connexions directes avec plusieurs possibilit~s de s~curisation du syst~me allant du simple mirroring & la mise disposition d'une deuxi~me unit~ centrale (UC) avec syst~me de bascule, la 2 e UC prenant le relais en moins de 30 minutes en cas de probl~me sur I'UC principale. Connexions indirectes avec syst~me TAD d~di~s aux automates et consoles de validation biologique avec une s~curisation du syst~me par des disques en miroir et un concentrateur. • Sauvegarde : possibilit~ d'avoir une sauvegarde automatique une heure choisie par nous, ne bloquant le syst~me que 3 minutes. • Validation par secteur ou globale. • Formation des utilisateurs : - au si~ge de la soci~t~ : six stages de param~trage et d'exploitation du Iogiciel durant 5 jours plus six stages d'exploitation durant 2 jours ; trois stages de param~trage ; - sur site : trois apr~s-midi en horaires d~cal~s pour former les biologistes de garde (exploitation) et deux journ~es pour former les techniciens qui n'avaient pu aller au si~ge de la soci~t~ ; deux semaines de formation. Une des deux soci~t~s en competition proposait aussi une formation co}atinue (nominative) pour un interlocuteur pendant un an a son s!ege. • Au m o m e n t du d~marrage : mise & disposition d'une UC et de deux terminaux pour le param~trage avec aide & celuici sur site. Ou m~me configuration mais aide au param~trage par fax ou t~l~phone. Engagement & rester toute une partie de la nuit pour que les biologistes de garde ne soient pas seuls en cas de probl~me au moment du d~marrage. Une fois le syst~me en exploitation, un technicien restait avec nous pendant 2 semaines pour nous assister et nous conseiller. • Archivage : en ligne, transparent. • SAV : soit du lundi au vendredi de 8 h ~ 19 h (r~pondeur entre 13 et 14 h), le samedi de 8 h & 17 h (r~pondeur entre 13 et 14 h); soit m~mes horaires en semaine, le samedi jusqu'& 13 h.
4. Choix du laboratoire Nous avons opt~ pour l'application H P X de la soci~t~ Hexaflux : - des connexions directes : eUes permettent de banaliser tous les postes de travail et une exploitation maximale du r~seau Ethernet de l'~tablissement ; - une s~curisation maximale (bascule) du serveur pour avoir une disponibilit~ du SGL et de ses connexions en cas de probl~mes ; un Iogiciel simple et facile & utiliser ; - prestations offertes : les plus ~tendues.
5. Am~nagement et materiel 2. Connexions 2.1. A u t o m a t e s connect~s
Deux Vitros : un 250, un 500. 120
5.1. Machines
Deux unit~s centrales Unisys : une principale, l'autre de secours (aucune des deux ne poss~dant de disques mirror,s). Ces deux Revue franqaise des laboratoires, avri11998, N ° 302
UC communiquent en permanence entre elles et, si pendant 6 minutes, l'unite de secours n'a pas "vu" I'UC principale, elle fait la bascule. Une armoire O S S 8 0 0 0 avec deux jeux de disques mirrores utilises par les UC. Cette armoire possede des contr61eurs doubles. 5.2. PC et t e r m i n a u x
Un PC Unisys avec un Microsoft office et l'emulation TUN EMUL. Un PC appartenant au laboratoire sur lequel a ete install& TUN EMUL. Onze terminaux AP-HP. 5.3. I m p r i m a n t e s
Quatre imprimantes laser (HP) plus dediees HPX. Une imprimante code & barres appartenant au laboratoire avec laquelle nous editons nos etiquettes. Une imprimante laser jet 4 dediee au PC Unisys. 5.4. Pour la saisie
En raison de l'arrivee ~ tout m o m e n t des prel&vements, nous avons prefere des douchettes plut6t qu'un lecteur automatique.
3. Organisation du travail 1. Avant informatisation Au fur et ~ mesure de leur arrivee en vrac, feuilles et tubes melanges (en coup par coup ou par series de 10 ou 15), les prel&vements etaient mis & centrifuger ou recuperes directement & la paillasse pour les GDS et l'hematologie, pendant qu'un technicien ou un attach& triait les feuilles de demandes et recopiait sur diff&rents registres les noms, prenoms, service des malades et les analyses prescrites. D&s que les resultats sortaient des automates, les techniciens les recopiaient sur les registres puis, une fois la demande compl&te, apr&s l'avoir validee, et avoir telephone certains resultats si necessaire, un biologiste la faisait partir sur une feuille de resultats que le service demandeur recuperait au laboratoire. Par ailleurs, les resultats du service de chirurgie cardiaque etaient saisis manuellement dans Carevue. En garde, en plus du recopiage sur les diff&rents registres sur les feuilles de resultats, les biologistes telephonaient dans les services.
2. Apr~s informatisation Nous editons ~ l'avance nos etiquettes code ~ barres pour les numeros de demandes et les tubes (cf. mod&le). Nous avons aussi des classeurs "correspondants" et "analyses" ot~ sont repertories les codes. De plus, Iors de la saisie, certains codes d'analyse gen&rent des etiquettes. 2.1. Saisie des examens
Les services nous adressent separement chaque feuille de demande etiquetee Gilda, accompagnee des tubes correspondants regroupes dans un sachet. Les prescriptions sont sur une feuille sp&ciale, propre & notre laboratoire et les examens doivent &tre correctement coches. Un technicien colle sur la feuille de prescription une etiquette code & barres, portant le numero de la demande, puis, sur les tubes avec le re&me numero et les indications sp&cifiques chaque appareil. Pendant que les tubes etiquetes sont repartis, un autre technicien fait la saisie des numeros de demandes et des examens l'aide d'une douchette. Les feuilles de demandes sont rangees en ordre et gardees une semaine. Revue franqaise des laboratoires, avri11998, N ° 302
2.2. Validations
2.2.1. Technique Dans un premier temps, les techniciens v6rifient que le CQ est bien sorti; sinon, ils r&glent le probl&me, creent un evenement et relancent un CQ. Ensuite, ils vont valider techniquement. • Pour les automates connect&s, elle est faite par le ou les techniciens responsables de la paillasse au fur et & mesure que les resultats apparaissent. En fonction des resultats, le technicien ayant acc&s & une ou plusieurs anteriorit&s peut decider de faire une verification. Dans ce cas, il bloque le resultat. • Pour les automates non connectes, la saisie manuelle permet une validation technique puisqu'un resultat pathologique doit &tre confirm&. Cette saisie des resultats peut se faire par paillasse, analyse, ou par demande. Une &dition reguli&re des cahiers de l~aillasses permet de veritier que rien n'est oublie.
2.2.2. Biologique Elle se fait ~ l'ecran. • Le matin de 9 heures & 13 h, par deux secteurs : gaz du sang/biochimie, hematologie/hemostase. Dans chaque secteur, il est possible de valider : les demandes completes, les demandes incompl&tes, les demandes partielles, par correspondant, une demande isolee, une analyse, une paillasse. • A partir de 13 h, les biologistes de garde se mettent en validation globale. 2.3. E.dition et envoi des r~sultats
Une imprimante est r&servee ~ l'edition des comptes rendus ; en cas de panne de celle-ci, il est possible de basculer sur une autre imprimante.
2.3.1. Demandes compl#tes L'edition des comptes rendus et l'envoi dans Sandra et Carevue se font automatiquement d&s la validation biologique. Les feuilles sont signees puis reparties dans des casiers pour ~tre recuperees par les services concern&s.
2.3.2. Demandes incompl&tes Lors de leurs validations, la question "impression ?" est posee. Si la reponse est "oui", l'edition se fait et, dans ce cas, apparatt la mention "en cours" en face des analyses non traitees.
2.3.3. Gaz du sang Leur validation d&clenche automatiquement leur edition et leur envoi m&me si la demande est incomplete. Ce procede d'edition des resultats est un choix du laboratoire.
4. Bilan de l'informatisation 1. S~curit~/disponibilit~ 1.1. M a t e r i e l
Notre choix de syst&me de bascule a fait de nous un site pilote. Malheureusement, c o m m e souvent dans ce cas, nous avons subi quelques deboires allant de simples incidents ~ des gros "plantages" debouchant sur des pannes bloquantes graves. II faut reconna~tre que, dans ces moments-l&, le service apr&svente s'est montre efficace. Actuellement, apr&s avoir r&alise toute une s&rie de tests complementaires, notre syst&me de securite a ete renforce par rapport & ce que nous avions eu au d@art. Nous disposons toujours des deux UC et de l'armoire OSS8000, mais un syst&me de disques mirrores a ete ajoute & I'UC principale. Ainsi, en cas de panne de I'OSS8000, I'UC principale se suffit & elle m&me ; en revanche, dans ce cas de figure, I'UC secondaire est inoperante. 121
1.2. l.ogicie!
1.2.1. Contr61e de qualit~ La premiere version pr~sentait des bugs et n'~t~it pas op~rationnelle & 100 %. Depuis, la nouvelle version install~e ne comporte plus ces bugs, est conforme aux r~gles du GBEA (tra~abilit~, possibilit~ d'imprime r les r~sultats du CQ pour archivage...). Cette version pourr~it encore ~tre 0pt!mis~e.
1.2.2. Ajouts de commentaires I! est regrettable de ne pas pouvoir ajou~er de commentaires li~s
la demande au moment de la gestio~3, n! en v~tidat!on technique des r~sultats envoy~s par les aqtomates. E~ant entendu que, sj c~s commentaires ~taient possibles, il fa~drai~t qu'ils n'ap ~ parais~ent.~U ~ ]'~cran et pas sur les comptes renau~ ' 1.2.3. Simplicit~ de ma.niernent Le personnel du laboratoire, bien que n'ayant pas d'exp~rience en la mati~re, s'est tr~s vite adapt~ & ce syst~me. Le param~trage des analyses, des correspondar)ts, des connexions et des pal!lasses n'a pas pos~ de probl~mes. Ces trois points recouvrent s~curit~ et disponibilit~ 1.2.4. Statistiques Le module STAH tel qu'il est ne r~pond pas ~ nqtre atten~e. 1.2.5. Epid~miologie Un peu Iourd & g~rer quant au formatage des fichiers et tr~s compliqu~ quand il faut crier des requites. En dehors de ces restrictions, l'extraction est assez rapide (il suffit de s'organiser) et ne diminue pas les performances du systole. II faut cependant savoir que la sauvegarde ne se fait pas si une extraction est en cours.
Conclusion • Gain de temps gr&ce &la disparition des contraintes de recopiage sur des registres.
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• Gestion des demandes simple et rapide. • Validations plus confortables gr&ce &la possibilit~ de disposer tout moment, de n'importe quel poste, des diff~rents contr61es de qualit& et d'avoir syst~matiquement & l'~cran la derni~re ant~riorit~ du dossier du malade. De p!us. si on le d~sire, il est tr~s facile d'acc~der ~ l'historique des demandes du malade. • Acc~s aux dossiers des malades : plusieurs commandes perme~ent d'acc~ler rapidement aux dossiers en cours. Par la cam-
mande DOS. il est possible d'0btenir tes dossiers en cours, et archives. Par cos diff~rentes commandos, on pout aussi bien rapidement avoir l'ensemble des dema,ndes q~4'en s~lectionner une ou p!usieurs. • Sauvegarde : elle a lieu tous les jours ~ 15 h e t Ine dure pas plus de 3 minutes. Nous n'avons aucune intervention manue!!e & faire. • Archivage : jl est effectivement transparent. • Aide a~ ~ p a n n a g e du ]ogiciel : nous avons ~ notre disposition plusieurs commandes permettant de d~b!oquer certaines situmions telles que relancer des connexions r~seau, avoir le journal de trace de certains autornate~, r~activer ou d~sactiver certaines liaisons, etc. Affiehage de messages sur tousles ~crans quand on rentre dans l'app!ication, signa!~F~t les probl~mes informat!ques s'i! y e n ~ : par exemp!e, "Attention. panne sur un disque miroir...". !~'autres typ,es de messages peuvent appara~tre sur les ~crans maitres des UC. I~F~d~pit des d~boires du d~but, consequence de notre st~t~Jt de site pilote, le ~i~n de notre informatisat~on est ~o!4~~ f~i~ positif. Toutefois. notre vigilance ne doit pas se relSc,her : il faut maintenir un partenariat effic~ce ~vec !a soci~t~ Hexaflux et continuer & ~tre exigeant vis-&-vis du SAV. C'est pourquoi, pour b~n~ficier de !'al!iance bi~!ogistes-informatic~ens, rien ne vaut un club qtilisateurs.
Revue frangaise des laboratoires, avril 1998, N ° 3 0 2