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Inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos en neonatos
Inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos en neonatos JESÚS DAVID PASTOR RODRÍGUEZ, ENCARNACIÓN SERRANO MATAS ´ Y DOLORES ÁNGELES MUÑOZ ESCOLAR Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Resumen La inserción de vías periféricas en neonatos prematuros y a término es una técnica muy extendida en las unidades de neonatología y unidad de cuidados intensivos neonatal. Enfermería es la responsable de la inserción, mantenimiento y prevención de complicaciones de dicha técnica. A pesar de ser una técnica habitual, se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones, avaladas por la práctica basada en la evidencia, a la hora de realizarla. Estas recomendaciones proporcionarán la garantía de un trabajo bien realizado y la ausencia de riesgos y complicaciones. Para ello se deben seguir los siguientes pasos: preparar el material; elegir la vena; elegir el catéter; limpieza y desinfección de la zona; inserción del catéter; fijación del catéter, e instauración de la terapia intravenosa. Asimismo, hay que prestar atención a los posibles riesgos que se pueden producir para solventarlos en la mayor brevedad posible, evitando así las complicaciones. Palabras clave: Catéter venoso periférico. Neonato. Cuidados. Práctica basada en la evidencia. Protocolo. Pastor Rodríguez JD, Serrano Matás E, Muñoz Escolar DA. Inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos en neonatos. Enferm Clin. 2008;18(4):211-5.
Abstract Insertion and maintenance of peripheral venous catheters in neonates Insertion of peripheral venous catheters in premature and term newborns is a common practice in neonatology units and neonatal intensive care units. Nurses are responsible for the insertion and maintenance of peripheral venous catheters and for the prevention of complications. Although this technique is routine, a series of recommendations, supported by evidence-based practice, should be bourne in mind when inserting these catheters. Following these recommendations guarantees successful insertion, and the absence of risks and complications. To achieve this aim, the following steps should be carried out: preparing the material, selecting the vein, selecting the catheter, cleaning and disinfecting the area, inserting the catheter, fixing the catheter, and restoring intravenous therapy. In addition, attention must be paid to potential risks in order to resolve them as quickly as possible, thereby avoiding complications.
Correspondencia: J.D. Pastor Rodríguez. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Hospital Virgen de la Arrixaca. Ctra. Madrid-Cartagena. 30120 El Palmar. Murcia. España. Correo electrónico: [email protected]
Key words: Peripheral venous catheter. Newborn. Cares. Evidence based practice. Protocol. Aceptado para su publicación el 27-3-2008.
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Pastor Rodríguez JD et al. Inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos en neonatos
Introducción La inserción de vías periféricas en neonatos prematuros y a término es una técnica muy habitual, pero no por ello está exenta de riesgos. Para realizarla hay que seguir una serie de pasos que están descritos en numerosos manuales de técnicas de enfermería, pero la mayoría de ellos se limitan al paciente adulto y, a veces, no se apoyan en la mejor evidencia existente. Este artículo pretende proporcionar conocimientos básicos en la canalización y el manejo del tratamiento intravenoso en neonatos con los que mejorar la calidad asistencial, basándonos en la experiencia profesional y en las recomendaciones que la práctica basada en la evidencia aporta, las cuales están adaptadas de las recomendaciones del CDC 1,2 ( C e n t r o para el Control de Enfermedades de Estados Unidos) para la prevención de enfermedades nosocomiales asociadas a los dispositivos intravasculares. Dichas recomendaciones están clasificadas basándose en los datos científicos existentes, principios teóricos, aplicabilidad e impacto económico, y siguen las siguientes categorías: a) categoría IA, altamente recomendada para todos los hospitales y sustentada por estudios epidemiológicos bien diseñados; b) categoría IB, altamente recomendada para todos los hospitales y considerada efectiva por los expertos en el área y por consenso del Comité Consultor de Prácticas de Cuidados de Salud en Control de la Infección basándose en principios consolidados y evidencia reflexiva, aunque no se hayan realizado estudios científicos definitivos, y c) categoría II, se sugiere su realización en muchos hospitales. Recomendaciones sustentadas por estudios clínicos o epidemiológicos reflexivos, principios teóricos consolidados, o estudios de-
TABLA 1. Variables para la elección del catéter Variables que hay que considerar
Número de palomilla
Número de catéter
Peso (g) < 1.000
25G, 27G
> 1.000
23G, 25G
Duración del tratamiento
Corta
Viscosidad de la solución
Baja: los concentrados de hematíes deben pasarse a través del n.º 23G
Tomada de Crespo3.
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26G 24G Larga (> 48 h) Alta
finitivos aplicables a algunos hospitales, aunque no a todos. La canalización se puede definir como la técnica utilizada para acceder a una vena periférica con catéter corto y/o palomilla, con las siguientes indicaciones3,4: mantener un acceso venoso con fines terapéuticos y/o diagnósticos, transfundir hemoderivados, mantener las necesidades hidroelectrolíticas, administrar nutrición parenteral con una osmolaridad < 800 miliosmoles y administrar terapia farmacológica.
Desarrollo Para la realización de la técnica se debe contar con una enfermera/o y la ayuda de un auxiliar de enfermería, y seguir los siguientes pasos: 1. Preparación del material necesario. Solución antiséptica no yodada (clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohólica al 0,5% o alcohol al 70%); gasas, algodón; rasuradora; alargadera con jeringa purgada con suero fisiológico; catéter (24-26) o palomilla (2325-27); compresor o ligadura; tiras adhesivas estériles; férula del tamaño adecuado; muñequera de sujeción; bomba de perfusión; suero y sistema de perfusión purgados; sábanas y toallas para la sujeción del niño y para hacer rollos; chupete y suero glucosado; guantes; apósito transparente estéril; venda autoadhesiva; esparadrapo transparente, y contenedor para material punzante. 2. Asepsia del personal. Antes de canalizar una vía venosa periférica se realizará lavado de manos con agua y jabón antiséptico (povidona yodada o clorhexidina), así como antes y después de realizar cualquier técnica en la que se manipule el catéter y/o el sistema de perfusión (categoría IA)2. Se utilizarán guantes, no necesariamente estériles, para su canalización (se podría valorar usarlos estériles en grandes prematuros). La utilización de guantes es una medida de protección universal para evitar el contacto con sangre o fluidos corporales (categoría IB)2. 3. Elección del catéter. Seleccionar el catéter venoso periférico o palomilla valorando (tabla 1)3: acceso y grosor de la vena, características de la solución a perfundir, tratamiento que se va a administrar y su duración (categoría IB) 2. A la hora de canalizar una vía periférica hay que tener en cuenta que el grosor del catéter ha de ser menor que el del vaso, para no dañar la íntima venosa y producir una flebitis mecánica; a
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mayor hemodilución mayor permanencia del acceso venoso y menor riesgo de extravasación4. 4. Elección del lugar de inserción. – Posibles zonas: es preferible usar venas epicraneales, del dorso de las manos y de los pies y de la cara interna y externa de los tobillos, antes que de la flexura antecubital, brazos o piernas (categoría II)2. Se procurará comenzar primero por las zonas más distales. En el caso de canalizaciones epicraneales primero se empieza por las zonas parietooccipitales y después se va progresando hacia las zonas más frontales. Hay que intentar canalizar venas en miembros superiores o cabeza, porque las vías en miembros inferiores causan flebitis y varices tardías (categoría II)2. – Calibre y trayectoria: se elegirán venas de mayor calibre y los trayectos más rectos teniendo en cuenta también la osmolaridad, irritabilidad, cantidad de solución a perfundir y duración del tratamiento. – Diferenciación arteria-vena: arteria si hay pulso. Una vez canalizada la vía, valorar si hay compromiso circulatorio (al perfundir se puede observar pérdida de coloración sonrosada del área de punción y sangrado pulsátil). – Comodidad del neonato: es otro aspecto igual de importante que hay que considerar. Hay que tener en cuenta la posterior movilidad y facilidad para cambios posturales, lactancia materna, método canguro, etc. – Técnica de visualización: en algunos hospitales se utilizan focos de luz o transluminadores. También se pueden utilizar lupas. En todos los casos se deben proteger los ojos del neonato de la luz directa. – No canalizar por encima del sitio de inserción de una vía periférica o central de acceso periférico ni en los miembros donde haya flebitis. Asimismo, hay que evitar repetir intentos de punción en la misma zona por la formación de hematomas, y si se prevén procedimientos quirúrgicos se utilizará la zona contraria de la que va a ser intervenido. – Aplicar el compresor, o hacer compresión con los dedos, por encima del punto de punción (dependiendo del tamaño del miembro). Para palpar la vena se utilizan los dedos índice y medio de la mano no dominante. La vena debe ser suave, elástica, resistente y sin pulso. Cuando no se pueda palpar la vena (como en grandes prematuros o prematuros), habrá que visualizar antes de pinchar. Si se produce vasoconstricción por estrés, calentar la zona con calor húmedo suele dar buenos resultados, produciendo así una buena distensión vascular.
5. Sujeción del neonato. Una vez preparado el material, se procederá a inmovilizar al neonato, en función del tamaño del niño, dejando libre la zona elegida para la venopunción. Nos podemos ayudar de compresas dobladas, sabanillas, abrazaderas, etc. La persona que nos ayude en la sujeción del neonato realizará medidas de confort (ofrecer chupete, suero glucosado al 5%, etc.) para tranquilizarlo. 6. Limpieza y desinfección del punto de inserción. Si la vena elegida es epicraneal primero hay que rasurar la zona en el sentido del crecimiento del vello. Se lavará la piel con agua y jabón en una zona suficientemente amplia y se secará después, procediendo a continuación a la desinfección con una gasa estéril impregnada en antiséptico (clorhexidina alcohólica o alcohol al 70%) realizando círculos hacia el exterior desde el punto de la piel sobre el que se va a hacer la punción (debemos dejar secar 2 min) (categoría IA)2. Una vez desinfectado no hay que palpar el punto de inserción, a no ser que se mantenga la técnica aséptica (categoría IA)2. 7. Venopunción. Primero se fija la vena haciendo una ligera tracción de la piel con los dedos. A continuación se accede a la vena desde un plano lateral o anterior. Si para la técnica se ha elegido un catéter, se pincha con el bisel hacia arriba con un ángulo de 10 a 30°. Cuando aparezca sangre en el espacio reservorio hay que detenerse y, a partir de ahí, canalizar, bien extrayendo el fiador a la vez que se introduce el catéter, o bien extrayendo el fiador y ayudándonos en la canalización introduciendo lentamente suero fisiológico con una jeringa. Una vez canalizada la vena se retira el compresor (si se ha utilizado)5. Si se ha utilizado palomilla, cuando la sangre refluye por su luz hay que hacer progresar la aguja lentamente para evitar la rotura del vaso3. Una vez canalizada la vena es necesario comprobar que refluye (en muchas ocasiones esto no ocurre aunque esté bien canalizada) y no presenta signos de extravasación al introducir suero fisiológico (aprox. 1-2 cm)5. Después se conecta la alargadera y a continuación la solución a perfundir. Utilizar un catéter nuevo en cada intento de punción4. 8. Fijación. – Fijación del catéter: la fijación más habitual es con tiras adhesivas estériles en forma de corbata en la base del catéter y con otra perpendicular a éste. Para evitar úlceras por presión en el neonato se coloca un trozo de apósito hidrocoloide bajo el borde del catéter. Una vez fijado el catéter se pone encima un apósi-
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Tabla 2. Complicaciones de la canalización intravenosa Complicaciones
Signos clínicos
Prevención Técnicas de venopunción y sujeción adecuadas Solución de osmolaridad adecuada y vigilancia
Tratamiento
Extravasación
Frialdad, palidez e hinchazón
Flebitis
Rubor en zona de inserción, induración del trayecto venoso
Infección
Calor, rubor y dolor Técnicas en zona de inserción de inserción y manipulación adecuadas, vigilancia
Retirada de catéter y cultivo
Obstrucción
Alarma de obstrucción
Lavado del catéter y si persiste la obstrucción, retirarlo
Utilizar bombas de presión, heparinizar soluciones, no utilizar para extracción
Retirar catéter y nueva canalización Parar la perfusión. Valorar retirada o mantenimiento (categoría IA)2
Adaptada de Crespo3.
to estéril transparente (categoría IA)2. El tamaño del apósito estará en relación con el calibre del catéter, el peso del neonato y el lugar de inserción del acceso venoso periférico. – Fijación de la extremidad: cuando sea necesario, la fijación se realizará por encima y por debajo de la zona de punción, teniendo cuidado de no apretar demasiado para que no se interrumpa el flujo venoso. Otro aspecto que hay que considerar es que la postura en la que se inmovilice al niño sea lo más anatómica posible. Las férulas han de ser almohadilladas, teniendo especial cuidado en los bordes, y de tamaño adecuado al miembro que hay que inmovilizar. 9. Mantenimiento. El mantenimiento es la serie de cuidados que se han de aplicar para prevenir, detectar y tratar correctamente las complicaciones que pueden surgir en el neonato canalizado periféricamente. Los cuidados generales son: – Mantener limpio, seco y fijo el apósito sobre el catéter y la férula; en caso contrario, cambiarlo (categoría IB)2. Evitar tocar el punto de inserción del catéter durante la sustitución del apósito (categoría IA)2.
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– Actualmente no hay suficiente evidencia acerca de la frecuencia de sustitución de los catéteres intravasculares en pediatría2. – Valorar frecuentemente signos de extravasación: edema, frialdad o palidez6. – Palpar el punto de inserción del catéter una vez al día a través del apósito, para comprobar si hay hipersensibilidad o endurecimiento de la zona (categoría IB)2. – Retirar los catéteres venosos si se observan signos de flebitis: calor, rubor, edema, dolor al perfundir medicamentos, picos de fiebre sin explicación (categoría IA)2. – Asegurarse de la permeabilidad del vaso antes de perfundir fármacos, conectar líquidos intravenosos o nutrición parenteral total instilando 0,5 a 1 cm de solución salina6. – Cambiar sistema de perfusión cada 24 h. Manipular lo menos posible y de forma aséptica, evitando desconexiones. – Utilizar la llave de 3 pasos con alargadera para que la manipulación sea menos traumática y más aséptica (categoría II)2. Limitar en lo posible el número de llaves de 3 pasos, retirándolas si no están en uso, o sustituyéndolas con el resto del equipo de perfusión si son necesarias. No reutilizar los tapones de las llaves. Manipular la llave de 3 pasos, limpiándola con alcohol al 70% o povidona yodada y con gasas estériles (categoría IA)2. – No utilizar filtros en línea de forma rutinaria para controlar la infección (categoría IA)2.
Discusión Al realizar la canalización de forma correcta y con la máxima asepsia se conseguirán los siguientes objetivos: disminuir el riesgo de extravasaciones; reducir el riesgo de infecciones asociadas a la técnica de canalización, y prolongar la permanencia del catéter en el tiempo en las mejores condiciones posibles, detectando precozmente las complicaciones derivadas de la terapia intravenosa, que pueden tener una importante trascendencia para el estado de salud del paciente. Hay que tener en cuenta que hay que retirar cualquier dispositivo intravascular tan pronto como el estado clínico del paciente lo permita (categoría IA)3. Con todo ello se evitarán las siguientes complicaciones (tabla 2)3: extravasación, flebitis, infección y obstrucción.
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Conclusiones En el ejercicio diario de la práctica enfermera hay que hacer uso de las recomendaciones que la práctica basada en la evidencia proporciona. Con ello nos aseguramos de realizar unos cuidados con las máximas garantías de calidad. Por tanto, la educación y la formación continua en esta técnica y en el manejo de los catéteres intravasculares periféricos permitirán controlar la infección (categoría IA)2. En una técnica tan habitual como la canalización, estas recomendaciones van a evitar muchas complicaciones.
Bibliografía 1. Centro para el control de enfermedades de Estados Unidos. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections [acce-
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Resumen La inserción de vías periféricas en neonatos prematuros y a término es una técnica muy extendida en las unidades de neonatología y unidad de cuidados intensivos neonatal. Enfermería es la responsable de la inserción, mantenimiento y prevención de complicaciones de dicha técnica. A pesar de ser una técnica habitual, se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones, avaladas por la práctica basada en la evidencia, a la hora de realizarla. Estas recomendaciones proporcionarán la garantía de un trabajo bien realizado y la ausencia de riesgos y complicaciones. Para ello se deben seguir los siguientes pasos: preparar el material; elegir la vena; elegir el catéter; limpieza y desinfección de la zona; inserción del catéter; fijación del catéter, e instauración de la terapia intravenosa. Asimismo, hay que prestar atención a los posibles riesgos que se pueden producir para solventarlos en la mayor brevedad posible, evitando así las complicaciones. Palabras clave: Catéter venoso periférico. Neonato. Cuidados. Práctica basada en la evidencia. Protocolo. Pastor Rodríguez JD, Serrano Matás E, Muñoz Escolar DA. Inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos en neonatos. Enferm Clin. 2008;18(4):211-5.
Abstract Insertion and maintenance of peripheral venous catheters in neonates Insertion of peripheral venous catheters in premature and term newborns is a common practice in neonatology units and neonatal intensive care units. Nurses are responsible for the insertion and maintenance of peripheral venous catheters and for the prevention of complications. Although this technique is routine, a series of recommendations, supported by evidence-based practice, should be bourne in mind when inserting these catheters. Following these recommendations guarantees successful insertion, and the absence of risks and complications. To achieve this aim, the following steps should be carried out: preparing the material, selecting the vein, selecting the catheter, cleaning and disinfecting the area, inserting the catheter, fixing the catheter, and restoring intravenous therapy. In addition, attention must be paid to potential risks in order to resolve them as quickly as possible, thereby avoiding complications.
Correspondencia: J.D. Pastor Rodríguez. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Hospital Virgen de la Arrixaca. Ctra. Madrid-Cartagena. 30120 El Palmar. Murcia. España. Correo electrónico: [email protected]
Key words: Peripheral venous catheter. Newborn. Cares. Evidence based practice. Protocol. Aceptado para su publicación el 27-3-2008.
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Introducción La inserción de vías periféricas en neonatos prematuros y a término es una técnica muy habitual, pero no por ello está exenta de riesgos. Para realizarla hay que seguir una serie de pasos que están descritos en numerosos manuales de técnicas de enfermería, pero la mayoría de ellos se limitan al paciente adulto y, a veces, no se apoyan en la mejor evidencia existente. Este artículo pretende proporcionar conocimientos básicos en la canalización y el manejo del tratamiento intravenoso en neonatos con los que mejorar la calidad asistencial, basándonos en la experiencia profesional y en las recomendaciones que la práctica basada en la evidencia aporta, las cuales están adaptadas de las recomendaciones del CDC 1,2 ( C e n t r o para el Control de Enfermedades de Estados Unidos) para la prevención de enfermedades nosocomiales asociadas a los dispositivos intravasculares. Dichas recomendaciones están clasificadas basándose en los datos científicos existentes, principios teóricos, aplicabilidad e impacto económico, y siguen las siguientes categorías: a) categoría IA, altamente recomendada para todos los hospitales y sustentada por estudios epidemiológicos bien diseñados; b) categoría IB, altamente recomendada para todos los hospitales y considerada efectiva por los expertos en el área y por consenso del Comité Consultor de Prácticas de Cuidados de Salud en Control de la Infección basándose en principios consolidados y evidencia reflexiva, aunque no se hayan realizado estudios científicos definitivos, y c) categoría II, se sugiere su realización en muchos hospitales. Recomendaciones sustentadas por estudios clínicos o epidemiológicos reflexivos, principios teóricos consolidados, o estudios de-
TABLA 1. Variables para la elección del catéter Variables que hay que considerar
Número de palomilla
Número de catéter
Peso (g) < 1.000
25G, 27G
> 1.000
23G, 25G
Duración del tratamiento
Corta
Viscosidad de la solución
Baja: los concentrados de hematíes deben pasarse a través del n.º 23G
Tomada de Crespo3.
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26G 24G Larga (> 48 h) Alta
finitivos aplicables a algunos hospitales, aunque no a todos. La canalización se puede definir como la técnica utilizada para acceder a una vena periférica con catéter corto y/o palomilla, con las siguientes indicaciones3,4: mantener un acceso venoso con fines terapéuticos y/o diagnósticos, transfundir hemoderivados, mantener las necesidades hidroelectrolíticas, administrar nutrición parenteral con una osmolaridad < 800 miliosmoles y administrar terapia farmacológica.
Desarrollo Para la realización de la técnica se debe contar con una enfermera/o y la ayuda de un auxiliar de enfermería, y seguir los siguientes pasos: 1. Preparación del material necesario. Solución antiséptica no yodada (clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohólica al 0,5% o alcohol al 70%); gasas, algodón; rasuradora; alargadera con jeringa purgada con suero fisiológico; catéter (24-26) o palomilla (2325-27); compresor o ligadura; tiras adhesivas estériles; férula del tamaño adecuado; muñequera de sujeción; bomba de perfusión; suero y sistema de perfusión purgados; sábanas y toallas para la sujeción del niño y para hacer rollos; chupete y suero glucosado; guantes; apósito transparente estéril; venda autoadhesiva; esparadrapo transparente, y contenedor para material punzante. 2. Asepsia del personal. Antes de canalizar una vía venosa periférica se realizará lavado de manos con agua y jabón antiséptico (povidona yodada o clorhexidina), así como antes y después de realizar cualquier técnica en la que se manipule el catéter y/o el sistema de perfusión (categoría IA)2. Se utilizarán guantes, no necesariamente estériles, para su canalización (se podría valorar usarlos estériles en grandes prematuros). La utilización de guantes es una medida de protección universal para evitar el contacto con sangre o fluidos corporales (categoría IB)2. 3. Elección del catéter. Seleccionar el catéter venoso periférico o palomilla valorando (tabla 1)3: acceso y grosor de la vena, características de la solución a perfundir, tratamiento que se va a administrar y su duración (categoría IB) 2. A la hora de canalizar una vía periférica hay que tener en cuenta que el grosor del catéter ha de ser menor que el del vaso, para no dañar la íntima venosa y producir una flebitis mecánica; a
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mayor hemodilución mayor permanencia del acceso venoso y menor riesgo de extravasación4. 4. Elección del lugar de inserción. – Posibles zonas: es preferible usar venas epicraneales, del dorso de las manos y de los pies y de la cara interna y externa de los tobillos, antes que de la flexura antecubital, brazos o piernas (categoría II)2. Se procurará comenzar primero por las zonas más distales. En el caso de canalizaciones epicraneales primero se empieza por las zonas parietooccipitales y después se va progresando hacia las zonas más frontales. Hay que intentar canalizar venas en miembros superiores o cabeza, porque las vías en miembros inferiores causan flebitis y varices tardías (categoría II)2. – Calibre y trayectoria: se elegirán venas de mayor calibre y los trayectos más rectos teniendo en cuenta también la osmolaridad, irritabilidad, cantidad de solución a perfundir y duración del tratamiento. – Diferenciación arteria-vena: arteria si hay pulso. Una vez canalizada la vía, valorar si hay compromiso circulatorio (al perfundir se puede observar pérdida de coloración sonrosada del área de punción y sangrado pulsátil). – Comodidad del neonato: es otro aspecto igual de importante que hay que considerar. Hay que tener en cuenta la posterior movilidad y facilidad para cambios posturales, lactancia materna, método canguro, etc. – Técnica de visualización: en algunos hospitales se utilizan focos de luz o transluminadores. También se pueden utilizar lupas. En todos los casos se deben proteger los ojos del neonato de la luz directa. – No canalizar por encima del sitio de inserción de una vía periférica o central de acceso periférico ni en los miembros donde haya flebitis. Asimismo, hay que evitar repetir intentos de punción en la misma zona por la formación de hematomas, y si se prevén procedimientos quirúrgicos se utilizará la zona contraria de la que va a ser intervenido. – Aplicar el compresor, o hacer compresión con los dedos, por encima del punto de punción (dependiendo del tamaño del miembro). Para palpar la vena se utilizan los dedos índice y medio de la mano no dominante. La vena debe ser suave, elástica, resistente y sin pulso. Cuando no se pueda palpar la vena (como en grandes prematuros o prematuros), habrá que visualizar antes de pinchar. Si se produce vasoconstricción por estrés, calentar la zona con calor húmedo suele dar buenos resultados, produciendo así una buena distensión vascular.
5. Sujeción del neonato. Una vez preparado el material, se procederá a inmovilizar al neonato, en función del tamaño del niño, dejando libre la zona elegida para la venopunción. Nos podemos ayudar de compresas dobladas, sabanillas, abrazaderas, etc. La persona que nos ayude en la sujeción del neonato realizará medidas de confort (ofrecer chupete, suero glucosado al 5%, etc.) para tranquilizarlo. 6. Limpieza y desinfección del punto de inserción. Si la vena elegida es epicraneal primero hay que rasurar la zona en el sentido del crecimiento del vello. Se lavará la piel con agua y jabón en una zona suficientemente amplia y se secará después, procediendo a continuación a la desinfección con una gasa estéril impregnada en antiséptico (clorhexidina alcohólica o alcohol al 70%) realizando círculos hacia el exterior desde el punto de la piel sobre el que se va a hacer la punción (debemos dejar secar 2 min) (categoría IA)2. Una vez desinfectado no hay que palpar el punto de inserción, a no ser que se mantenga la técnica aséptica (categoría IA)2. 7. Venopunción. Primero se fija la vena haciendo una ligera tracción de la piel con los dedos. A continuación se accede a la vena desde un plano lateral o anterior. Si para la técnica se ha elegido un catéter, se pincha con el bisel hacia arriba con un ángulo de 10 a 30°. Cuando aparezca sangre en el espacio reservorio hay que detenerse y, a partir de ahí, canalizar, bien extrayendo el fiador a la vez que se introduce el catéter, o bien extrayendo el fiador y ayudándonos en la canalización introduciendo lentamente suero fisiológico con una jeringa. Una vez canalizada la vena se retira el compresor (si se ha utilizado)5. Si se ha utilizado palomilla, cuando la sangre refluye por su luz hay que hacer progresar la aguja lentamente para evitar la rotura del vaso3. Una vez canalizada la vena es necesario comprobar que refluye (en muchas ocasiones esto no ocurre aunque esté bien canalizada) y no presenta signos de extravasación al introducir suero fisiológico (aprox. 1-2 cm)5. Después se conecta la alargadera y a continuación la solución a perfundir. Utilizar un catéter nuevo en cada intento de punción4. 8. Fijación. – Fijación del catéter: la fijación más habitual es con tiras adhesivas estériles en forma de corbata en la base del catéter y con otra perpendicular a éste. Para evitar úlceras por presión en el neonato se coloca un trozo de apósito hidrocoloide bajo el borde del catéter. Una vez fijado el catéter se pone encima un apósi-
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Tabla 2. Complicaciones de la canalización intravenosa Complicaciones
Signos clínicos
Prevención Técnicas de venopunción y sujeción adecuadas Solución de osmolaridad adecuada y vigilancia
Tratamiento
Extravasación
Frialdad, palidez e hinchazón
Flebitis
Rubor en zona de inserción, induración del trayecto venoso
Infección
Calor, rubor y dolor Técnicas en zona de inserción de inserción y manipulación adecuadas, vigilancia
Retirada de catéter y cultivo
Obstrucción
Alarma de obstrucción
Lavado del catéter y si persiste la obstrucción, retirarlo
Utilizar bombas de presión, heparinizar soluciones, no utilizar para extracción
Retirar catéter y nueva canalización Parar la perfusión. Valorar retirada o mantenimiento (categoría IA)2
Adaptada de Crespo3.
to estéril transparente (categoría IA)2. El tamaño del apósito estará en relación con el calibre del catéter, el peso del neonato y el lugar de inserción del acceso venoso periférico. – Fijación de la extremidad: cuando sea necesario, la fijación se realizará por encima y por debajo de la zona de punción, teniendo cuidado de no apretar demasiado para que no se interrumpa el flujo venoso. Otro aspecto que hay que considerar es que la postura en la que se inmovilice al niño sea lo más anatómica posible. Las férulas han de ser almohadilladas, teniendo especial cuidado en los bordes, y de tamaño adecuado al miembro que hay que inmovilizar. 9. Mantenimiento. El mantenimiento es la serie de cuidados que se han de aplicar para prevenir, detectar y tratar correctamente las complicaciones que pueden surgir en el neonato canalizado periféricamente. Los cuidados generales son: – Mantener limpio, seco y fijo el apósito sobre el catéter y la férula; en caso contrario, cambiarlo (categoría IB)2. Evitar tocar el punto de inserción del catéter durante la sustitución del apósito (categoría IA)2.
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– Actualmente no hay suficiente evidencia acerca de la frecuencia de sustitución de los catéteres intravasculares en pediatría2. – Valorar frecuentemente signos de extravasación: edema, frialdad o palidez6. – Palpar el punto de inserción del catéter una vez al día a través del apósito, para comprobar si hay hipersensibilidad o endurecimiento de la zona (categoría IB)2. – Retirar los catéteres venosos si se observan signos de flebitis: calor, rubor, edema, dolor al perfundir medicamentos, picos de fiebre sin explicación (categoría IA)2. – Asegurarse de la permeabilidad del vaso antes de perfundir fármacos, conectar líquidos intravenosos o nutrición parenteral total instilando 0,5 a 1 cm de solución salina6. – Cambiar sistema de perfusión cada 24 h. Manipular lo menos posible y de forma aséptica, evitando desconexiones. – Utilizar la llave de 3 pasos con alargadera para que la manipulación sea menos traumática y más aséptica (categoría II)2. Limitar en lo posible el número de llaves de 3 pasos, retirándolas si no están en uso, o sustituyéndolas con el resto del equipo de perfusión si son necesarias. No reutilizar los tapones de las llaves. Manipular la llave de 3 pasos, limpiándola con alcohol al 70% o povidona yodada y con gasas estériles (categoría IA)2. – No utilizar filtros en línea de forma rutinaria para controlar la infección (categoría IA)2.
Discusión Al realizar la canalización de forma correcta y con la máxima asepsia se conseguirán los siguientes objetivos: disminuir el riesgo de extravasaciones; reducir el riesgo de infecciones asociadas a la técnica de canalización, y prolongar la permanencia del catéter en el tiempo en las mejores condiciones posibles, detectando precozmente las complicaciones derivadas de la terapia intravenosa, que pueden tener una importante trascendencia para el estado de salud del paciente. Hay que tener en cuenta que hay que retirar cualquier dispositivo intravascular tan pronto como el estado clínico del paciente lo permita (categoría IA)3. Con todo ello se evitarán las siguientes complicaciones (tabla 2)3: extravasación, flebitis, infección y obstrucción.
Pastor Rodríguez JD et al. Inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos en neonatos
Conclusiones En el ejercicio diario de la práctica enfermera hay que hacer uso de las recomendaciones que la práctica basada en la evidencia proporciona. Con ello nos aseguramos de realizar unos cuidados con las máximas garantías de calidad. Por tanto, la educación y la formación continua en esta técnica y en el manejo de los catéteres intravasculares periféricos permitirán controlar la infección (categoría IA)2. En una técnica tan habitual como la canalización, estas recomendaciones van a evitar muchas complicaciones.
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