Instabilité du carpe — Instabilités ligamentaires et désaxations intracarpiennes — Démembrement du concept d'instabilité du carpe

INSTABILITI DU CARPE - INSTABILITIES LIGAMENTAIRES ET DI SAXATIONS INTRACARPIENNES DI MEMBREMENT DU CONCEPT D'INSTABILITI DU CARPE

Y. A L L I E U

ALLIEU Y. - - Instabilite du carpe - Instabilites ligamentaires et desaxations intracarpiennes. Demembrement du concept d'instabilit~ du carpe. Ann. Chir. Main, 1984, 3, 4, 317-321,

ALLIEU Y. - - Carpal instability revisited : ligamentous instabilities and intracarpal malalignments. (In French). Ann. Chir. Main, 1984, 3, 4, 317-321.

RI~SUMI~: La stabilite intracarpienne est due aux ligaments d'une part, a la <> des os du carpe d'autre part. Le carpe peut ~tre < Iors des mouvements forces ou une desaxation par luxation perennisee. Les atteintes ligamentaires peuvent ~tre scapho-lunariennes, pyramido-lunaires ou medio-carpiennes. La perte de la coherence spatiale par modifications de forme ou de volume des os du carpe induit des ,< desaxations carpiennes d'adaptation >>.

S U M M A R Y : Normally, intracarpal stability is due to the carpal ligaments as well as to the <> in extreme movements of the wrist or to malalignments in the case of long-standing dislocations. The scapholunar, triquetral or midcarpal ligamentous structures may be involved. The loss of spatial coherence by modifications in the form or in the volume of the carpal bones may lead to <>.

.MOTS-CL~S : Instabilite du carpe. - - Desaxations du carpe. - - Entorses du poignet. - - Traumatismes du poignet.

KEY-WORDS : Carpal instability. - - Carpal malalignment. - - Sprains of the wrist, - - Wrist injuries.

Le carpe est coh6rent et, ~ l'6tat normal, stable. Cette stabilit6 existe malgr6 l'existence d'une mobilit6 intracarpienne, le carpe adaptant en permanence son volume, par modification des rapports de ses os entre eux lors des mouvements du poignet (<< Carpe g6om6trie variable de Kulhmann) [19, 20]. La stabilitd intracarpienne est due h deux facteurs : les formations ligamentaires ; - - la f o r m e et le volume des os du carpe entrainant une coh6rence spatiale des os du carpe [2, 3].

Les mouvements du scaphoi'de et du semi-lunaire, solidaris6s entre eux par le ligament scapho-lunaire, se font ~ l'6tat normal dans le m6me sens. En inclinaison radiale, et en flexion dorsale du poignet, le scaphoide, comprim6 entre l'auvent radial et la deuxi6me rang6e se couche en flexion entrainant le semi-lunaire dans le sens d'une VISI. En inclinaison cubitale, et en flexion palmaire du poignet, les deux os se mettent en extension : le scaphoTde s'6tend et le semi-lunaire a tendance ~ se mettre en DISI. Ainsi le scaphoide intercal6 entre les deux rang6es jouera un r61e esentiel dans la biom6canique du carpe. Cet aspect classique de la physiologie intracarpienne ne doit pas faire oublier les ph6nom6nes capitaux et plus r6cemment mis en exergue qui se d6roulent du c6t6 cubital. Le pyramidal joue en effet sur le versant interne du carpe un r6ie primordial. II glisse sur la surface articulaire <> de l'os crochu selon un mouvement h61icoidal

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-

FORMATIONS LIGAMENTAIRES Les formations ligamentaires sont capitales. En effet, la premiere rang6e des os du carpe fonctionne comme un v6ritable m6nisque interpos6. Les trois os qui la composent sont en 6quilibre instable et leur stabilit6 entre eux d6pend uniquement de leur union ligamentaire. Le scaphoide en position oblique entre le radius et la deuxi6me rang6e a tendance h s'horizontaliser en se fl6chissant et entraine le semi-lunaire en flexion,

Unitd de Chirurgie Orthop~dique et Chirurgie de la Main, HOpital Saint-Charles, 2, rue Auguste Broussonnet, 34059 MONTPELL1ER CEDE)(.

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INSTABILITI~ DU CARPE

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Fig. 1. - - Connexions ligamentaires et mobilite intracarpienne. 1) La I re rangee du carpe interposee comme un menisque est tres mobile. Le semMunaire est soumis aux forces opposees du scapho'l'de et du pyramidal. 2) La 2~ rangee du carpe est pratiquement fixe. 3) La medio-carpienne est surtout stable en-dedans au niveau de I'articulation pyramido-os crochu. 4) En inclinaison radiale le scapho'l'de se fk~chit. II entraine aussi le semi-lunaire en flexion (VISI). 5) En inclinaison cubitale le pyramidal s'etend et entraine le semi-lunaire en extension (DISI). Fig. 1 . - - Ligamentous connections and intracarpal mobility. 1) The proximal row of the carpus is intercalated like a meniscus and is very mobile. The lunate is submitted to oppositional forces arising from the scaphoid and triangular bones. 2) The distal row of the carpus is fixed in reality, 3) The midcarpal joint is stable especially medially at the level of the triquetrohamate unite. 4) The scaphoid is palmar flexed in radial deviation. This provokes palmar flexion of the lunate (VISI). 5) The triangular bone is dorsiflexed in ulnar deviation, and provokes dorsiflexion of the lunate (DISI).

Fig.2. - - Toute alteration de la coherence spatiale du carpe (alteration de forme ou de volume des os du carpe) ou toute modification antibrachiale entrafne des desaxations intracarpiennes d'adaptation.

qui l'am6ne d'une position haute [38] proximale et dorsale o/1 il a tendance /~ se mettre en flexion palmaire /~ une position ~ basse >~ plus distale et palmaire, o/1 il se met en flexion dorale. I1 occupe cette position basse en inclinaison cubitale off il est refoul6 vers le bas. I1 se met alors en dorsi-flexion entra~nant le semi-lunaire qui lui est uni dans le sens d'une DISI. Le scapho~de 6tant solidaire du semi-lunaire, toute la premi6re rang6e a donc, de fa~on concordante, tendance fi s'6tendre. L'inverse se produit en inclinaison radiale. L'articulation hamato-pyramidale joue donc un r61e essentiel. A l'6tat normal, les formations ligamentaires convergeant sur le pyramidal (ligament pyramido-lunaire, faisceau interne ou capito-pyramidal du ligament en V, ligament dorsal interm6tacarpien et ligament dorsal radioluno-pyramidal) assurent le jeu harmonieux de ce mdcanisme complexe, le pyramidal se vissant ou se d6vissant de sa position haute ~ sa position basse sur la surface articulaire de l'os crochu de fa~on progressive. L e u r i n s u f f i s a n c e e n t r M n e u n e p e r t e de contr61e de ce m o u v e m e n t qui se fera de fa~on brusque, le pyramidal passant brutalement de la position haute ventro-fldchie ~ la position basse dorsi-fldchie en inclinaison cubitale et vice versa en inclinaison radiale, entra~nant un ressaut et une instabilit6 dynamique. Le semi-lunaire solidaire du pyramidal se mettra brusquement lors de ces mouvements en DISI et VISI. Par ailleurs, 6tant donn6 la faiblesse de la solidarisation capito-lunaire (~space de Poirier), le faisceau interne du ligament en V e s t la seule structure qui croise l'interligne m6dio-carpien

(sinon le scaphoide du c6t6 externe interpos6 entre les deux rangdes). En effet l'articulation mddio-carpienne est tr6s lfiche en dehors, au niveau de l'union scapho-trap6zo-trap6zoidienne (le scapho~de 6tant vdritablement en 6quilibre et tr6s mobile sur le socle trapdzo-trapdzoidien) et g la partie moyenne entre le grand os et le semi-lunaire. Ainsi la partie interne (articulation pyramido-os crochu) est la c16 de la stabilisation m6dio-carpienne. T o u t e ddstabilisation interne hamato-pyramidale entra[nera une instabilit6 m d d i o - c a r p i e n n e de la p r e m i 6 r e rang6e sur la deuxi6me. En r6sum6, les trois os de la premi6re rangfie se fl6chissent de fa~on concordante en inclinaison radiale et en extension du poignet. Ils s'dtendent en inclinaison cubitale et en flexion. Le passage de la position ventro-fl6chie ~ la position dorsi-fl6chie ou vice versa lots des mouvements du poignet se fait de fa~on progressive, le carpe adaptant son volume en permanence lors des mouvements du poignet (fig. 1). La deuxi~me rang6e forme un v6ritable bloc compact, ne possddant en son sein que des micromouvements et fait la transmission avec le mdtacarpe.

Fig, 2. - - Forearm buttress - Spatial coherence. Any change in the spatial coherence of the carpus (modification in the form or in the volume of the carpal bones) or alteration of the forearm buttress can lead to compensatory intracarpal malalignments.

COHI~RENCE SPATIALE La Coh6rence spatiale des os du carpe est indispensable au maintien d'une hauteur et donc d'un volume constant dans une situation donn6e. Cette harmonie du carpe permet la transmission des contraintes jusqu'~ l'arc-boutant radial (fig. 2).

VOLUME3 N°4 -- 1984

Toute ldsion ligamentaire, toute variation de forme ou de volume des os du carpe, vont entratner une ddstabilisation du carpe. La d6stabilisation du carpe peut se traduire par des mouvements anormaux n'apparaissant que dans certaines positions forc6es. Elle est la cons6quence de 16sions ligamentaires entrainant une instabilit6 dynamique (~ Dynamic instability ~ de Taleisnik). Le terme <
DI~STABILISATION DU C A R P E P A R L/~SIONS L I G A M E N T A I R E S (tableau I) Elles doivent 6tre replac6es dans le cadre de la pathologie g6n6rale [2]. Toute 16sion ligamentaire peut entrainer selon son importance par gravit6 croissante : une entorse b6nigne, une entorse grave, une subluxation, une luxation. L'entorse b6nigne n'entraine aucune instabilit6 et est de diagnostic uniquement clinique. L'entorse grave est responsable d'une instabilit6 n'apparaissant qu'aux mouvements forc6s r6alis6s sous anesth6sie (locale ou loco-r6gionale pour le poignet) : instabilit6 dynamique. La p6rennisation de ce tableau aigu aboutit ~ l'instabilit6 chronique : mouvement anormal chronicis6. C'est alors le <~poignet ~ ressaut ~. Le tableau clinique est celui d'un d6clic parfois douloureux perqu par le malade lots de certains mouvements st6r6otyp6s du poignet. Tactile et parfois audible pour l'examinateur, ce brusque mouvement anormal sera bien analys6 par la cin6radiographie et les radiographies dynamiques alors que les clich6s standards peuvent 6tre normaux. Un tel tableau, dfi ~ l'61ongation ou ~ la rupture de certaines formations ligamentaires, peut aussi s'observer chez certains sujets dans le cadre

Lesions ligamentaires

]i

[

Lesions osseuses (perte de la coh(~rence spatiale)

d'une hyperlaxit6 physiologique. Les subluxations et luxations non rdduites aboutiront ~ des ddsaxations permanentes intracarpiennes. Les ldsions ligamentaires intracarpiennes si6gent essentiellement ~ trois niveaux [23, 24, 25] (fig. 3) : pdriscaphoidien (instabilit6 externe de Taleisnik), atteignant essentiellement la solidarisation scapho-lunaire, mais aussi les moyens d'union importants entre le scapho~de et le grand os ; - - pyramido-lunaire ; - - pyramido - os crochu et m6dio-carpienne. -

-

Lesions scapho-lunariennes

Bien d6crites par Linscheid [23], elles peuvent ~tre plus ou moins importantes : simple diastasis scapho-lunaire, subluxation et luxation n'apparaissant qu'aux mouvements forc6s (instabilit6 dynamiq.ue), ou luxation p6rennisde entrainant une ddsaxan o n p e r m a n e n t e avec horizontalisation du scaphoide. Le caract6re instable du scaphoide et sa ten-

Instabilite de la Instabilite de la , Instabilite de ra colonne externe \ colonne centrale / colonne interne periscaphoidienne \ capito-lunaire / (peripyramida[) scapho-lunaire \ / pyramidoqunaire scapho-grandos \ ] pyramido-os crochu scapho-trapezo-trapezienne~ /

?

Instabilite mediocarpienne

TABLEAUI

[

319

INSTABILITE DU CARPE

I

scapho-trapezO-trapezienne/apito-lunaire

~

pyramido-oscrochu

Instabilite aigu~ 1

chronique

Luxations intracarpiennes , = ~

Fig.3. -- Diagramme des d(~stabilisations d'origine ligamentaire (. instabilite du carpe ,,). La conception en 3 colonnes de Taleisnik s'accorde parfaitement avec la notion basique et ciassique de la division du carpe en 2 rang(~es.

I Desaxations carpiennes

[

Fig. 3. -- Diagram of ligamentous instabilities (,, carpal instabilities -) Taleisnik's conception of three columns is in perfect agreement with the basic and classical notion of the division of the carpus into two rows.

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1NSTABILITI~ DU CARPE

dance ~t se mettre en flexion en s'horizontalisant expliquent que les entorses graves n'entrainant qu'une mstabilit6 dynamique au d6but 6voiuent rapidement vers un 6tat de d6saxation avec luxation scapho-lunaire et scaphoide couch6. La mobilit6 importante de la jonction scapho-trap6zo-trap6zoidienne permet cette 6volution. L'union du scaphoide au grand os nous parait importante pour expliquer les diff6rents degr6s de cette 16sion, la plus fr6quente en pathologie traumatique du poignet. La d6solidarisation scapho-lunaire s'accompagne d'une dorsi-flexion du semi-lunaire (d6saxation en DISI). Cette d6saxation de la colonne moyenne, bien visible sur le profil, n'est qu'un 6piph6nom6ne de la 16sion principale qui est scapho-lunarienne. Atteinte pyramido-lunaire

L'atteinte pyramido-lunaire d6crite par Taleisnik [2, 35] est rare. Dans ce cas, le semi-lunaire, qui 6chappe ~ i'action du pyramidal et n'est soumis qu'~ celle du scaphoide se met en flexion. II s'agit d'une d6saxation permanente en VISI. Le bloc scapho-lunaire instable et ayant tendance ~ se fl6chir apr6s solidarisation du pyramidal reste en permanence dans cette position. Ici aussi, la d6saxation de la colonne moyenne soumise h l'6quilibre entre scaphoide et pyramidal n'est que secondaire. Atteinte pyramido-os crochu et medio-carpienne

Elle peut 6tre consid6r6e comme une instabilit6 interne, c'est-~-dire entre le pyramidal (colonne interne) et la colonne moyenne (Taleisnik) ou, plus logiquement nous semble-t-il comme une instabilit6 m6dio-carpienne, l'intertigne pyramido-os crochu 6tant la partie interne et le verrou de l'articulation m6dio-carpienne. C'est dans ce cadre qu'il faut ranger l'instabilit6 m6dio-carpienne interne de Lichtman [24]. L'atteinte ligamentaire entraine ici une perturbation dynamique dans la mobilit6 hamato-pyramidale qui, au lieu de se faire de fa~on, progressive lors des inclinaisons radiale et cubitale du poignet, va se produire brusquement, le pyramidal passant d'un coup de sa position haute h sa position basse ou vice versa en entrainant un ressaut. Cette instabilit6 dynamique ne se traduira sur le plan radiographique que par des modifications de s6quence et ne peut en fait 6tre explor6e que par radiocin6ma. Lors du passage de l'inclinaison radiale ~ l'inclinaison cubitale, associ6 ~ une compression axiale avec pronation du poignet, la brusque descente du pyramidal entraine une d6formation brutale de la colonne moyenne en DISI avec subluxation dorsale du grand os et de l'os crochu. D6couvert par Taleisnik, ce tableau correspond aussi & celui publi6 r6cerement par Lichtman sous le terme de ~
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

phoide. Le scaphoide suit le semi-lunaire et se met au contraire en extension avec lui. Le ressaut est parfois cliniquement palpable et visible, la deuxiSme rangde se mettant brutalement en subluxation, dotsale, tandis que le pyramidal et le semi-lunaire prennent une position dorsi-fl6chie exag6rde du fait de la ddstabilisation ligamentaire. Les radiographies standards sont normates, ou montrent parfois sur le profil strict une 16ghre d6saxation en VISI. Seuls les clich6s dynamiques et le radiocindma montrent le brusque passage en DISI de la premihre rang6e et la subluxation dorsale du grand os et de l'os crochu. Cette instabilit6 peut ~tre traumatique ou s'observer chez des sujets hyperlaxes (Taleisnik). Lichtman en rapporte 10 cas dont 3 post-traumatiques. Le traitemerit, en rhgle, conservateur, peut cependant darts les cas rebelles, faire appel ~ la chirurgie. L'exploration chirurgicale met alors parfois en 6vidence des 16sions cartilagineuses dues ~ l'hypermobilit6 et expliquant les douleurs. Le traitement consiste ~ stabiliser l'articulation hamato-pyramidale par arthrodhse ou syndesmoplastie, verrouillant ainsi tout l'interligne m6dio-carpien. Lors du passage inverse, et quand le poignet est en inclinaison radiale, avec ldgSre flexion, la colonne moyenne capote d'un coup en VISI. Taleisnik [2] en rapporte 3 observations post-traumatiques. Linscheid darts son article princeps en publie 2 cas bilat6raux, mais sans antdcddents t r a u m a t i q u e s connus. Le traitement chirurgical justifi6 par la g4ne fonctionnelle consiste ici aussi h stabiliser l'articulation hamato-pyramidale par syndesmoplastie ou arthrodhse. Ainsi dans ces deux cas d'instabilit6 dynamique dorsale ou palmaire, il faut insister sur le r61e primordial de l'atteinte des formations ligamentalres internes qui permet une ddstabilisation de tout l'interligne mddio-carpien.

Dt~SAXATIONS C A R P I E N N E S D'ADAPTATION Dans ce nouveau cadre nosotogique [2, 3] nous regroupons les d6saxations intracarpiennes secondaires h la perte de cohdrence spatiale des os du carpe. Celle-ci peut 6tre secondaire : soit ~ une variation de forme ou de volume des os du carpe, soit h une altdration de l'arc-boutant radial. Les ddsaxations sont doric secondaires ~ une alt6ration osseuse dont le traitement doit faire disparaitre la d6saxation. En fait, elles s'accompagnent parlois de 16sions ligamentaires primitives ou secondaires par distension ou r6traction et les deux facteurs osseux et ligamentaires sont souvent intriqu6s. Ces ddsaxations sont permanentes et l'6tude radiographique suffit files analyser. Insistons encore sur la ndcessit6 d'un bilan radiographique trhs pr6cis et sur la connaissance des variations physiologiques pour parler de d6saxation.

VOLUME3 N° 4 - - 1984

INSTABILITI~ DU CARPE

Variations de forme et de volume des os du carpe

Toute variation de f o r m e ou de v o l u m e d ' u n ou plusieurs os du carpe entratne des' ddsaxations intracarpiennes. Nous envisagerons ult6rieurement avec

B. Brahin. les sens des d6saxations induites par route 16sion d'un seul os du carpe pouvant entrainer une indication et des attitudes chirurgicales tr6s adapt6es. Alterations de la surface inferieure du radius

Les alt6rations de la surface inf6rieure du radius. en particulier dans le cadre des cals vicieux, peuvent entra~ner des d6saxations carplennes d'adaptation sous-jacente parfois asoci6es a des d6saxations se-

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condaires des 16sions ligamentaires intracarpiennes contemporaines de la fracture du radius au m o m e n t du traumatisme. Poignet rhumato'~'de

Nous 61iminerons darts cette table ronde, le problame complexe du poignet rhumatoide [5, 6, 8, 23, 31, 35]. En effet, dans ce cas, les d6saxations (intracarpiennes el carpo-antibrachiales), rel6vent d'un m6canisme complexe et assoc~ent des destructions ligamentaires, le panus synovial, la perte de coh6fence spatiale des os du carpe par modification de leur forme et de leur volume. 6tant donn6 leur 6rosion. ainsl que les alt6rations de l'auvent radial.

RI~FF:RENCES (voir pp. 366-367)

Resum6 (Abstract) LES LESIONS LIGAMENTAIRES EXPI=RIMENTALES G. ASENCIO, F. BONNEL, Y. ALLIEU

Les auteurs ont etudi6 experimentalement sur le cadavre frais les lesions ligamentaires provoqu(~es au cours des traumatismes du poignet dans diverses positions. Les traumatismes en flexion dorsale sont les plus frequents : ils sont associes en outre a une inclinaison cubitale et a une supination intra-carpienne. Les lesions ligamentai. res sont Iocalisees a la face anterieure d u poignet, et affectent progressivement le ligament radio-scapho-lunaire et le ligament scapho-lunaire interosseux puis le ligament radiocapital, le ligament lunaro-capital et le ligament radio-lunaroipyramidal. L'apparition d'une disjonction scapulo-lunaire en DISI necessite la section ligamentaire inter-scapho-lunaire et aussi separation du p61e distal du scapho'ide du grand os. Le terme ultime du deplacement est la luxation retro-lunaire du carpe comme I'a deja montre Mayfield. Selon le degre d'inclinaison dans le plan frontal, se produit une luxation trans-scaphofdienne, le p61e proximal du scaphofde venant heurter la margelle posterieure du radius.

La realisation experimentale des lesions par flexion dorsale, inclinaison radiale s'est averee decevante, du fait de I'extr6me resistance du complexe ligamentaire cubito-carpien ce qui pourrait expliquer la rarete des lesions traumatiques observees dans cette position. :Les traumatismes en flexion palmaire, supination intra-caripienne, inclinaison radiaie, provoquent une dechirur ligamentaire posterieure pyramido-crochu et pyramido-capitale a I'origine d'une dissociation fonctionnelle intra-carpienne entre ia premiere et la deuxieme rangees que traduisent les ressauts articulaires nets dans les mouvements de passage entre la flexion inclinaison cubitale et I'extension inclinaison radiale. Ces lesions sont analogues a celles decrites par Talesnik et par Lichtman dans le cadre des instabilites medio-carpiennes.

Unit~ de Chirurgie Orthop~dique et Chirurgie de la Main, H6pital Saint-Charles, 2, rue Auguste Broussonnet, 34059 MONTPELL1ER.

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RI~PERTOIRE DES ANNONCEURS Delagrange : Plitican, p. IV couv. ; Mitosyl, p. 300. - - E.S.F. : Le poignet, p. 286 ; Les mutilationsde la main, p. 322. - - Sigma Medical : Un partenaire & votre service, p. 280. - - Tarif abonnementsrevues, p. III couv. - - Wild + Leitz : Microscope M 690, p. II couv.