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Instabilité rotulienne : rôle et traitement des parties molles internes
SE´LECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
La luxation tardive est donc plus fréquente que l’on ne le pensait. Elle peut survenir en association avec un problème ancien (malposition de la cupule ou subluxation récidivante) ou avec un problème nouveau (atteinte neurologique, traumatisme, usure du polyéthylène). Le risque de récidive après cette première luxation tardive est grand. Late dislocation after total hip arthroplasty M. VON KNOCH, D.J. BERRY, W.S. HARMSEN, B.F. MORREY J Bone Joint Surg (Am), 2002, 84, 1949-1959. L’incarcération méniscale peut expliquer l’irréductibilité d’une fracture des épines L’échec de la réduction par manœ uvres externes et mise du genou en extension est attribué à l’interposition de parties molles et en particulier de la corne antérieure du ménisque externe. Les auteurs israéliens, à propos de 12 cas présentant une fracture des épines tibiales de type III de Meyers et McKeever irréductibles par mise en extension et traitées par arthroscopie, précisent les lésions et proposent une méthode de réduction. Douze cas, 10 hommes et 2 femmes d’un â ge moyen de 24 ans (9 à 63 ans), dont 5 cas avec cartilage de croissance encore ouverts servent à cette étude. Le déplacement du fragment était dans tous les cas important et la réduction était impossible par manipulations à ciel fermé. Ils ont donc tous étéopérés sous arthroscopie. La constatation des lésons était uniforme. Il n’y avait pas d’interposition de tissus mous, mais sur le fragment osseux étaient attachés non seulement le ligament croisémais aussi la corne antérieure du ménisque externe détachée de son insertion normale par rupture du ligament ménisco-tibial. Les lésions sont les mêmes chez l’enfant et chez l’adulte. L’impossibilitéde la réduction est liée à l’incarcération de cette corne antérieure du ménisque externe sous le condyle fémoral externe à la manière d’une anse de seau. Cette incarcération est favorisée par le déplacement en tiroir antérieur. Lors des manipulations, le ligament croiséet le ménisque externe attirent le fragment dans deux directions différentes. Pour obtenir la réduction, il faut exercer sur le ménisque une traction par le crochet d’arthroscopie ou par un fi l de suture passé autour de sa corne antérieure et exercer un mouvement de poussée postérieure du tibia sous les condyles fémoraux. Le fragment fracturaire retrouve sa place et peut être fi xéen bonne position par vis ou suture sur ancre type Mitek. The anatomy of tibial eminence fractures : arthroscopic observations following failed closed reduction J. LOWE, G. CHAIMSKY, A. FREEDMAN, I. ZION, C. HOWARD J Bone Joint Surg (Am), 2002, 84, 1933-1938.
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Instabilité rotulienne : rôle et traitement des parties molles internes Cette étude sur la luxation récidivante externe post traumatique de la rotule a étéprésentée au congrès de la SOO de 2001. Les auteurs (Hô pital Charles Nicolle de Rouen) décrivent d’abord le rô le essentiel de l’aileron médial dans la stabilisation de la rotule (60 % des forces de stabilisation) et le rô le de rappel en dedans du muscle vaste médial de la cuisse dont les fi bres les plus inférieures orientées de 42° à 60° par rapport à l’axe de la diaphyse sont indissociables en bas de l’aileron médial. La littérature et les constatations anatomiques et opératoires ont montréque la lésion primitive siège souvent au niveau de l’insertion épicondylienne de l’aileron médial. Le déplacement en dehors de la rotule va entraîner l’équivalent d’une désinsertion basse du muscle vaste médial (V.M.) sur l’aileron. Par le déplacement vers l’avant et la verticalisation de ses fi bres les plus basses le muscle V.M. non seulement n’a plus son rô le de rappel mais il favorise la luxation. En cas d’instabilité rotulienne post-traumatique avec luxations récidivantes il est donc nécessaire d’explorer la partie postérieure de l’aileron médial au niveau de son insertion épicondylienne, de remettre l’aileron en tension par suture fi bro-périostée à ce niveau et d’abaisser et d’horizontaliser les fi bres inférieures du muscle V.M. pour lui rendre son rô le de rappel sur la rotule. De 1994 à 1999, sept cas de luxation récidivante de la rotule ont été opérées ainsi, 5 hommes et 2 femmes d’age moyen de 25 ans, 4 à 12 ans après le premier épisode de luxation de la rotule. Lors de l’examen avec contraction du quadriceps on pouvait mettre en évidence une modifi cation du relief inférieur du muscle V.M. formant un « vide interne » entre le tiers supérieur de la rotule et le tubercule du grand adducteur. La technique chirurgicale utilisée a étéréalisée trois fois isolément, 4 fois avec section de l’aileron latéral et deux fois avec une transposition en dehors de la tubérositétibiale pour restaurer un angle Q de l’ordre de 10° . Une attelle à 10° de fl exion est placée en postopératoire. La mobilisation prudente est commencée dès le 3e jour jusqu’à récupérer 90° de fl exion. une genouillère est placée jusqu’au 45e jour ; la réé ducation est poursuivie. Les résultats sont très bons avec un recul moyen de 44 mois (12 à 84) aucun cas de récidive, pas de douleurs, fonction, force musculaire et amplitudes articulaires normales. N. Biga et coll. proposent le protocole opératoire suivant : Incision para-patellaire interne ; incision horizontale de la capsule au bord inférieur de l’aileron médial qui est décolléde la synoviale. Exploration du bord médial de la rotule ; en cas de distension par lésion para-patellaire, remise en tension au bord médial de la rotule. En l’absence de lésion para-patellaire : examen et réparation des structures postérieures para-épicondyliennes, remise en place des fi bres inférieures du muscle V.M. et mise en tension de l’aileron médial qui est suturéen paletot sur le surtout fi bro-périostéde l’épicondyle médial. L’aileron latéral est ensuite exploré, il est sectionnéverticalement en extra synovial pour éviter toute bascule rotulienne induite par la mise en tension de la berge médiale. Enfi n ostéotomie et refi xation de la tubérositétibiale antérieure en cas d’anomalie de l’angle Q. Posttraumatic patellar instability N. BIGA, G. BOCQUET, J. BRILHAULT, C. HULET Ann Orthop Ouest, 2002, 34, 171-176.
La luxation tardive est donc plus fréquente que l’on ne le pensait. Elle peut survenir en association avec un problème ancien (malposition de la cupule ou subluxation récidivante) ou avec un problème nouveau (atteinte neurologique, traumatisme, usure du polyéthylène). Le risque de récidive après cette première luxation tardive est grand. Late dislocation after total hip arthroplasty M. VON KNOCH, D.J. BERRY, W.S. HARMSEN, B.F. MORREY J Bone Joint Surg (Am), 2002, 84, 1949-1959. L’incarcération méniscale peut expliquer l’irréductibilité d’une fracture des épines L’échec de la réduction par manœ uvres externes et mise du genou en extension est attribué à l’interposition de parties molles et en particulier de la corne antérieure du ménisque externe. Les auteurs israéliens, à propos de 12 cas présentant une fracture des épines tibiales de type III de Meyers et McKeever irréductibles par mise en extension et traitées par arthroscopie, précisent les lésions et proposent une méthode de réduction. Douze cas, 10 hommes et 2 femmes d’un â ge moyen de 24 ans (9 à 63 ans), dont 5 cas avec cartilage de croissance encore ouverts servent à cette étude. Le déplacement du fragment était dans tous les cas important et la réduction était impossible par manipulations à ciel fermé. Ils ont donc tous étéopérés sous arthroscopie. La constatation des lésons était uniforme. Il n’y avait pas d’interposition de tissus mous, mais sur le fragment osseux étaient attachés non seulement le ligament croisémais aussi la corne antérieure du ménisque externe détachée de son insertion normale par rupture du ligament ménisco-tibial. Les lésions sont les mêmes chez l’enfant et chez l’adulte. L’impossibilitéde la réduction est liée à l’incarcération de cette corne antérieure du ménisque externe sous le condyle fémoral externe à la manière d’une anse de seau. Cette incarcération est favorisée par le déplacement en tiroir antérieur. Lors des manipulations, le ligament croiséet le ménisque externe attirent le fragment dans deux directions différentes. Pour obtenir la réduction, il faut exercer sur le ménisque une traction par le crochet d’arthroscopie ou par un fi l de suture passé autour de sa corne antérieure et exercer un mouvement de poussée postérieure du tibia sous les condyles fémoraux. Le fragment fracturaire retrouve sa place et peut être fi xéen bonne position par vis ou suture sur ancre type Mitek. The anatomy of tibial eminence fractures : arthroscopic observations following failed closed reduction J. LOWE, G. CHAIMSKY, A. FREEDMAN, I. ZION, C. HOWARD J Bone Joint Surg (Am), 2002, 84, 1933-1938.
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Instabilité rotulienne : rôle et traitement des parties molles internes Cette étude sur la luxation récidivante externe post traumatique de la rotule a étéprésentée au congrès de la SOO de 2001. Les auteurs (Hô pital Charles Nicolle de Rouen) décrivent d’abord le rô le essentiel de l’aileron médial dans la stabilisation de la rotule (60 % des forces de stabilisation) et le rô le de rappel en dedans du muscle vaste médial de la cuisse dont les fi bres les plus inférieures orientées de 42° à 60° par rapport à l’axe de la diaphyse sont indissociables en bas de l’aileron médial. La littérature et les constatations anatomiques et opératoires ont montréque la lésion primitive siège souvent au niveau de l’insertion épicondylienne de l’aileron médial. Le déplacement en dehors de la rotule va entraîner l’équivalent d’une désinsertion basse du muscle vaste médial (V.M.) sur l’aileron. Par le déplacement vers l’avant et la verticalisation de ses fi bres les plus basses le muscle V.M. non seulement n’a plus son rô le de rappel mais il favorise la luxation. En cas d’instabilité rotulienne post-traumatique avec luxations récidivantes il est donc nécessaire d’explorer la partie postérieure de l’aileron médial au niveau de son insertion épicondylienne, de remettre l’aileron en tension par suture fi bro-périostée à ce niveau et d’abaisser et d’horizontaliser les fi bres inférieures du muscle V.M. pour lui rendre son rô le de rappel sur la rotule. De 1994 à 1999, sept cas de luxation récidivante de la rotule ont été opérées ainsi, 5 hommes et 2 femmes d’age moyen de 25 ans, 4 à 12 ans après le premier épisode de luxation de la rotule. Lors de l’examen avec contraction du quadriceps on pouvait mettre en évidence une modifi cation du relief inférieur du muscle V.M. formant un « vide interne » entre le tiers supérieur de la rotule et le tubercule du grand adducteur. La technique chirurgicale utilisée a étéréalisée trois fois isolément, 4 fois avec section de l’aileron latéral et deux fois avec une transposition en dehors de la tubérositétibiale pour restaurer un angle Q de l’ordre de 10° . Une attelle à 10° de fl exion est placée en postopératoire. La mobilisation prudente est commencée dès le 3e jour jusqu’à récupérer 90° de fl exion. une genouillère est placée jusqu’au 45e jour ; la réé ducation est poursuivie. Les résultats sont très bons avec un recul moyen de 44 mois (12 à 84) aucun cas de récidive, pas de douleurs, fonction, force musculaire et amplitudes articulaires normales. N. Biga et coll. proposent le protocole opératoire suivant : Incision para-patellaire interne ; incision horizontale de la capsule au bord inférieur de l’aileron médial qui est décolléde la synoviale. Exploration du bord médial de la rotule ; en cas de distension par lésion para-patellaire, remise en tension au bord médial de la rotule. En l’absence de lésion para-patellaire : examen et réparation des structures postérieures para-épicondyliennes, remise en place des fi bres inférieures du muscle V.M. et mise en tension de l’aileron médial qui est suturéen paletot sur le surtout fi bro-périostéde l’épicondyle médial. L’aileron latéral est ensuite exploré, il est sectionnéverticalement en extra synovial pour éviter toute bascule rotulienne induite par la mise en tension de la berge médiale. Enfi n ostéotomie et refi xation de la tubérositétibiale antérieure en cas d’anomalie de l’angle Q. Posttraumatic patellar instability N. BIGA, G. BOCQUET, J. BRILHAULT, C. HULET Ann Orthop Ouest, 2002, 34, 171-176.