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Insuffisance cardiaque
J.-J. Monsuez
Insuffisance cardiaque Si le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) réduite est bien codifié, il n’en va toujours pas de même pour l’insuffisance cardiaque à FE préservée (IC-FEp), comme le montre assez clairement la modestie de l’espace qu’occupe l’IC-FEp dans les dernières recommandations de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque (2012). Les diurétiques y ont néanmoins leur place dans la prise en charge de la congestion ou des poussées évolutives. Le bénéfice potentiel des antagonistes de l’aldostérone, établi pour l’IC à FE altérée et l’IC au décours de l’infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche, n’est pas documenté en ce qui concerne l’IC-FEp. Quelques études échographiques ont montré l’amélioration des paramètres de fonction diastolique, mais en revanche, nous ne disposons pas d’essai clinique permettant d’en valider le bénéfice en termes de morbi-mortalité. L’étude TOPCAT (Treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist) a apporté les réponses à cette question. Les 3 445 insuffisants cardiaques dont la FE est supérieure à 45 % inclus dans l’essai randomisé en double aveugle TOPCAT ont été traités par spironolactone (15 à 45 mg/j) ou placébo, en complément du traitement conventionnel. Au décours d’un suivi de 3,3 ans (moyenne), le traitement est évalué par un critère composite de mortalité cardiovasculaire, arrêt cardiaque récupéré ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. On n’observe pas de différence statistiquement significative de survenue de ce critère composite ou de chacune de ses composantes qui soit en faveur du traitement par spironolactone (tableau 1). En pratique, le traitement par la spironolactone ne modifie pas le pronostic de l’IC-FEp. AMC pratique n°229 juin 2014
La proportion de malades chez lesquels un doublement de la créatinine avec créatinine passant au-dessus des valeurs normales est observé et celle des malades ayant une hyperkaliémie sous traitement, sont plus élevées sous spironolactone que sous placébo, mais sans qu’il y ait d’impact sur la mortalité ou l’aggravation de l’insuffisance rénale, le contrôle régulier de la biologie permettant de corriger ses modifications. Pitt B, Pfeiffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014;370:1383-92.
Hypertension artérielle La pollution atmosphérique majore la mortalité cardiovasculaire à long terme des sujets exposés de façon prolongée, répétée ou continue. Elle augmente le risque de survenue d’IDM et d’AVC, mais on ne sait pas le mécanisme de cette action, et, en particulier si la pollution est en mesure d’initier l’éclosion ou de majorer l’évolution de facteurs de risque cardiovasculaire tels qu’hypertension artérielle (HTA), hyperlipidémie ou diabète. Quelques études ont montré que l’exposition respiratoire à des microparticules (< 2,5 μ) augmente la pression artérielle dans les heures qui suivent l’inhalation.
REVUE DE PRESSE
Le suivi d’une cohorte canadienne (Ontario) de 79 942 participants enrôlés de 1996 à 2005 et évalués régulièrement jusqu’à 2010 a comparé l’incidence de l’HTA à la densité atmosphérique moyenne de microparticules inférieures à 2,5 μ. Cette densité est obtenue à partir des mesures périodiques faites par satellite (l’atténuation de la lumière est proportionnelle à la densité de microparticules aérosolisées). Une moyenne est établie sur plusieurs années pour chaque commune de résidence de chacun des participants. Les participants déjà hypertendus au début de l’étude (n = 25 042) ou ayant des antécédents cardiovasculaires (n = 5 521) sont exclus, ainsi que les sujets non nés au Canada et ceux dont les questionnaires de cohorte n’ont pas été complets (n = 5 867). Parmi les 35 303 participants finalement évalués, 8 649 développent une HTA au cours du suivi. Une proportionnalité entre l’incidence de l’HTA et la densité moyenne de microparticules atmosphériques est observée. Pour chaque augmentation de 10 μg/m3 de microparticules atmosphérique, l’incidence de l’HTA augmente de 13 % (HR = 1,13, IC 95 %, 1,05-1,22). Hong Chen, Burnett RT, Kwong JC, et al. Spatial association between ambiant fine particulate matter and incident hypertension. Circulation 2014;129:562-9.
Tableau 1. Spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à FE préservé, étude TOPCAT. Spironolactone Patients (n =)
Placebo
1 722
1 723
HR =
p=
Critère composite*
320 (18,6 %)
351 (20,4 %)
0,89
0,14
Mortalité cardiovasculaire
160 (9,3 %)
176 (10,2 %)
0,90
0,35
Arrêt cardiaque récupéré
3 (0,2 %)
5 (03 %)
0,60
0,48
IDM
65 (3,8 %)
64 (3,7 %)
1
0,98
AVC
57 (3,3 %)
60 (3,5 %)
0,94
0,73
Doublement créatinine
10,2 %
7%
hyperkaliémie
18,7 %
9,1 %
* : mortalité cardiovasculaire, arrêt cardiaque récupéré ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Insuffisance cardiaque Si le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) réduite est bien codifié, il n’en va toujours pas de même pour l’insuffisance cardiaque à FE préservée (IC-FEp), comme le montre assez clairement la modestie de l’espace qu’occupe l’IC-FEp dans les dernières recommandations de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque (2012). Les diurétiques y ont néanmoins leur place dans la prise en charge de la congestion ou des poussées évolutives. Le bénéfice potentiel des antagonistes de l’aldostérone, établi pour l’IC à FE altérée et l’IC au décours de l’infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche, n’est pas documenté en ce qui concerne l’IC-FEp. Quelques études échographiques ont montré l’amélioration des paramètres de fonction diastolique, mais en revanche, nous ne disposons pas d’essai clinique permettant d’en valider le bénéfice en termes de morbi-mortalité. L’étude TOPCAT (Treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist) a apporté les réponses à cette question. Les 3 445 insuffisants cardiaques dont la FE est supérieure à 45 % inclus dans l’essai randomisé en double aveugle TOPCAT ont été traités par spironolactone (15 à 45 mg/j) ou placébo, en complément du traitement conventionnel. Au décours d’un suivi de 3,3 ans (moyenne), le traitement est évalué par un critère composite de mortalité cardiovasculaire, arrêt cardiaque récupéré ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. On n’observe pas de différence statistiquement significative de survenue de ce critère composite ou de chacune de ses composantes qui soit en faveur du traitement par spironolactone (tableau 1). En pratique, le traitement par la spironolactone ne modifie pas le pronostic de l’IC-FEp. AMC pratique n°229 juin 2014
La proportion de malades chez lesquels un doublement de la créatinine avec créatinine passant au-dessus des valeurs normales est observé et celle des malades ayant une hyperkaliémie sous traitement, sont plus élevées sous spironolactone que sous placébo, mais sans qu’il y ait d’impact sur la mortalité ou l’aggravation de l’insuffisance rénale, le contrôle régulier de la biologie permettant de corriger ses modifications. Pitt B, Pfeiffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014;370:1383-92.
Hypertension artérielle La pollution atmosphérique majore la mortalité cardiovasculaire à long terme des sujets exposés de façon prolongée, répétée ou continue. Elle augmente le risque de survenue d’IDM et d’AVC, mais on ne sait pas le mécanisme de cette action, et, en particulier si la pollution est en mesure d’initier l’éclosion ou de majorer l’évolution de facteurs de risque cardiovasculaire tels qu’hypertension artérielle (HTA), hyperlipidémie ou diabète. Quelques études ont montré que l’exposition respiratoire à des microparticules (< 2,5 μ) augmente la pression artérielle dans les heures qui suivent l’inhalation.
REVUE DE PRESSE
Le suivi d’une cohorte canadienne (Ontario) de 79 942 participants enrôlés de 1996 à 2005 et évalués régulièrement jusqu’à 2010 a comparé l’incidence de l’HTA à la densité atmosphérique moyenne de microparticules inférieures à 2,5 μ. Cette densité est obtenue à partir des mesures périodiques faites par satellite (l’atténuation de la lumière est proportionnelle à la densité de microparticules aérosolisées). Une moyenne est établie sur plusieurs années pour chaque commune de résidence de chacun des participants. Les participants déjà hypertendus au début de l’étude (n = 25 042) ou ayant des antécédents cardiovasculaires (n = 5 521) sont exclus, ainsi que les sujets non nés au Canada et ceux dont les questionnaires de cohorte n’ont pas été complets (n = 5 867). Parmi les 35 303 participants finalement évalués, 8 649 développent une HTA au cours du suivi. Une proportionnalité entre l’incidence de l’HTA et la densité moyenne de microparticules atmosphériques est observée. Pour chaque augmentation de 10 μg/m3 de microparticules atmosphérique, l’incidence de l’HTA augmente de 13 % (HR = 1,13, IC 95 %, 1,05-1,22). Hong Chen, Burnett RT, Kwong JC, et al. Spatial association between ambiant fine particulate matter and incident hypertension. Circulation 2014;129:562-9.
Tableau 1. Spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à FE préservé, étude TOPCAT. Spironolactone Patients (n =)
Placebo
1 722
1 723
HR =
p=
Critère composite*
320 (18,6 %)
351 (20,4 %)
0,89
0,14
Mortalité cardiovasculaire
160 (9,3 %)
176 (10,2 %)
0,90
0,35
Arrêt cardiaque récupéré
3 (0,2 %)
5 (03 %)
0,60
0,48
IDM
65 (3,8 %)
64 (3,7 %)
1
0,98
AVC
57 (3,3 %)
60 (3,5 %)
0,94
0,73
Doublement créatinine
10,2 %
7%
hyperkaliémie
18,7 %
9,1 %
* : mortalité cardiovasculaire, arrêt cardiaque récupéré ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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