Insuffisance cardiaque

REVUE DE PRESSE

Insuffisance cardiaque Le remplissage vasculaire par perfusion de sérum physiologique augmente les pressions de remplissage ventriculaire gauche et la pression artérielle pulmonaire (PAP), en particulier chez les sujets âgés et en présence d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (IC-FSP). On utilise aussi le remplissage vasculaire à titre diagnostique, pour différencier les malades atteints d’hypertension artérielle pulmonaire, chez lesquels la pression capillaire pulmonaire (PCP) augmente peu ou pas lors du remplissage, de ceux atteints d’IC-FSP, chez lesquels la PCP augmente de façon plus importante.

Hémodynamique et remplissage Une étude hémodynamique avec cathétérisme droit a été conduite chez 60 sujets en suivant l’évolution de leurs pressions de remplissage, de leur PAP moyenne et de leur débit cardiaque au cours d’une perfusion rapide de sérum salé (100-200 ml/min), et en comparant les réponses en fonction de l’âge, du sexe et de la présence ou non d’une IC-FSP. La pente de la courbe de pression capillaire pulmonaire (PCP) en fonction de la quantité de sérum salé administrée est plus abrupte chez les femmes, les sujets âgés et ceux atteints d’IC-FSP. Les pressions pulmonaires moyennes

Tableau 2. Traitement du syndrome cardio-rénal chez les insuffisants cardiaques de l’essai CARRESS. Traitement pharmacologique

Ultrafiltration

94

94

Variation créatininémie (μmol/l)

- 3,5 ± 47

+20 ± 62

0,003

Variation de poids (kg)

- 5,5 ± 5

- 5,7 ± 4

0,58

Complications à J60 (n =)

54 (57 %)

68 (72 %)

0,03

Patients (n =)

augmentent également plus rapidement dans ce dernier groupe (tableau 1). Fujimoto N, Borlaug BA, Lewis GD, et al. Hemodynamic reponse to rapid saline loading. Impact of age, sex, and heart failure. Circulation 2013;127:55-62.

Insuffisance rénale La survenue d’une insuffisance rénale au cours d’une décompensation aiguë d’insuffisance cardiaque (25 à 33 % des malades) est un marqueur de mauvais pronostic (syndrome cardio-rénal de type 1). Elle relève de mécanismes intriqués, activation neuro-hormonale, atteinte de la microcirculation rénale, de l’homéostasie cellulaire, stress oxydatif. Son traitement est souvent difficile, ce d’autant que l’administration de diurétiques aggrave la fonction rénale. L’ultrafiltration rénale a été proposée en alternative thérapeutique dans cette situation difficile, où elle permet une déplétion sodée plus importante avec une activation neurohormonale moindre.

Tableau 1. Hémodynamique lors du remplissage par sérum salé. PAS: pression artérielle systolique; PCP: pression capillaire pulmonaire.

Age (ans) Femmes, n =

Sujets jeunes (n = 20)

Sujets adultes (n = 27)

IC-FSP (n = 11)

p=

36 ± 8

64 ± 6

73 ± 7

< 0,001

13 (65 %)

17 (63 %)

7 (64 %)

0,99

68 ± 12

73 ± 12

89 ± 21

0,001

PAS (mmHg)

114 ± 14

113 ± 13

141 ± 20

< 0,001

VES ml/m2

40 ± 7

43 ± 5

43 ± 8

NS

PAP moyenne, base/ perfusion (mm Hg)

15/23

15/24

24/30*

*< 0,05

PCP base (mm Hg)

10 ± 2

9±2

14 ± 4*

*< 0,05

PCP perfusion (mm Hg)

16 ± 2

17 ± 2

20 ± 4*

*< 0,05

n°215

février 2013

L’étude CARRESS-HF (Heart failure clinical research network) a inclus 188 malades hospitalisés pour insuffisance cardiaque en décompensation aiguë, avec persistance des symptômes congestifs et aggravation de la fonction rénale. Les patients sont traités de façon conventionnelle ou par ultrafiltration, avec évaluation de la créatininémie et du poids à la 96e heure, puis un suivi de deux mois. L’ultrafiltration se révèle inférieure au traitement pharmacologique conventionnel sur l’évolution de la créatininémie, sans bénéfice par ailleurs sur le poids. Les complications (majoration de l’insuffisance cardiaque ou rénale, anémie, hémorragie digestive, saignement, sepsis, pneumopathie) au cours de l’hospitalisation et des deux mois qui suivent l’admission sont plus nombreuses chez les malades traités par ultrafiltration (tableau 2). Bart BA, Goldschmith SR, Lee KL, et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012;367:2296-304.

Rythmologie

Poids (kg)

AMC pratique

p=

L’évolution des recommandations sur la prise en charge des sujets présentant un arrêt cardiaque extrahospitalier a amélioré le pronostic de ces accidents dramatiques, mais leur fréquence et le faible pourcentage de malades réanimés efficacement et quittant ensuite l’hôpital sans séquelle neurologique, font que de nombreux progrès restent nécessaires. Une approche pragmatique © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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