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Intérêt de la biopsie disco-vertébrale dans le diagnostic bactériologique des spondylodiscites infectieuses
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
infectieuses via une diminution de la phagocytose par les macrophages, du chimiotactisme, de l’adhésion et la migration des PNN, la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et la migration des cellules épithéliales vers le site infectieux. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.318 CA192
Nocardiose cutanée et actinomycose cutanée chez 2 adultes immunocompétents X. Engalenc 1,∗ , G. Vignaud 1 , Y. Kort 1 , K.H. Ly 2 , B. Abraham 1 , M. Hazard 1 , P. Da-Silva 1 , C. Coumes-Salomon 1 , M. Pugibet 1 , G. Lambert-De-Cursay 1 , M. Gaudin 1 1 Service de mirmit, CH de Brive, Brive-la-Gaillarde 2 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Engalenc) Introduction Nous présentons 2 cas d’infections cutanées à bacilles gram positifs rares chez 2 adultes immunocompétents dans les suites d’une piqûre d’insecte. Observation Cas no 1 : un homme de 33 ans sans antécédent notable consultait aux urgences pour de la fièvre et placard inflammatoire abcédé évoluant depuis 3 jours en région présternale au pourtour d’un kyste épidermique présent depuis 1 an après une piqûre d’insecte. Au plan biologique il existait un syndrome inflammatoire (CRP 62 mg/L, GB 13 600/mm3 dont 9000/mm3 PNN), les hémocultures étaient stériles, la sérologie VIH était négative, l’électrophorèse des protéines sériques n’objectivait pas d’hypogammaglobulinémie. L’analyse microbiologique du pus a permis d’identifier de l’Actinomyces neuii neuii. Le traitement probabiliste per os débuté par clindamycine et amoxicilline-acide clavulanique est relayé par amoxicilline seul à 4 g/jour pendant 3 mois permettant une évolution favorable. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avait dédouané un foyer profond. Cas no 2 : un homme de 39 ans sans antécédent notable consultait en juillet 2019 pour ulcération avec écoulement purulent entourée d’un placard inflammatoire en regard du mollet droit évoluant depuis une semaine. L’anamnèse révèle une piqûre par un insecte volant sur cette zone 15 jours auparavant avec dans les suites érythème en regard sans fièvre. Le diagnostic clinique d’ecthyma était alors posé. Au plan biologique il existait un discret syndrome inflammatoire (CRP 13 mg/L sans hyperleucocytose GB 9000/mm3 ). L’analyse microbiologique du pus a permis d’identifier des colonies de Nocardia sp probable brasiliensis (amoxicilline-acide clavulanique et cotrimoxazole sensibles). La sérologie VIH était négative, l’électrophorèse des protéines sériques n’objectivait pas d’hypogammaglobulinémie et il n’y avait pas de neutro-lymphopénie. Le traitement probabiliste per os débuté par amoxicilline-acide clavulanique et clindamycine est relayé par cotrimoxazole per puis reprise d’amoxicilline-acide clavulanique à la lueur d’un rash cutané sous cotrimoxazole. L’évolution après 3 mois de traitement était marquée par la disparition de l’ulcération et il n’y avait pas de localisation secondaire au scanner cervicothoraco-abodmino-pelvien. Discussion L’actinomycose est une infection chronique rare en lien avec des bacilles gram positifs du genre Actinomyces saprophytes de la cavité buccale, de l’oropharynx, des bronches, du tube digestif et des muqueuses génitales. La plupart des cas rapportés d’actinomycose cutanée primaire relatent des antécédents de traumatisme. Ce n’est pas le cas de notre patient qui lui a comme éventuel trigger pour cette infection une piqûre d’insecte. La dissémination hématogène est possible dans les formes thoraciques, abdominales ou pelviennes pouvant se compliquer de métastases septiques hépatiques, pulmonaires, cérébrales. La présentation clinique est peu spécifique notamment au plan dermatologique
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donnant des nodules dans pratiquement n’importe quel organe ou tissu. Les diagnostics différentiels au plan cutané sont la tuberculose cutanée, la nocardiose, la sporotrichose ayant tendance à former des lésions nodulaires avec fistules. Le traitement consiste à de fortes doses de pénicilline initiale puis une thérapeutique prolongée pendant de 3 à 12 selon les localisations notamment cérébrales ou osseuses. En cas d’allergie à la pénicilline les macrolides, les synergistines, la clindamycine, les cyclines peuvent être utilisés. Dans la forme cutanée pure un drainage chirurgical semble nécessaire. Les Nocardia sont des bacilles gram positifs, on recense plus de 80 espèces. Il s’agit de bactéries telluriques largement répandu principalement responsables d’infections opportunistes chez les patients atteints de déficit de l’immunité cellulaire. Des atteintes cutanées, pulmonaires ou disséminées sont décrites. Les formes cutanées et sous-cutanées chez l’immunocompétent sont le plus souvent dues à Nocardia brasiliensis et Nocardia abcessus se révélant sous la forme d’ulcérations, de pustules, de cellulites, de nodules, d’abcès. Un traumatisme local ou piqûre d’insecte ou morsure d’animal ou une contamination tellurique d’une plaie préexistante est généralement retrouvée comme chez notre patient. Le traitement est mal codifié. Dans les formes cutanées un traitement par cotrimoxazole prolongé de 3 à 6 mois est nécessaire pour éviter les récidives, l’amoxicilline-acide clavulanique ou les cyclines sont une alternative en cas d’allergie. Conclusion Ces 2 cas démontrent l’importance d’évoquer devant une infection cutanée des étiologies plus rares tel que l’actinomycose ou la nocardiose même chez l’immunocompétent. Un prélèvement local est à envisager en cas de la moindre atypie pour ne pas méconnaître ces étiologies et mieux guider la prise en charge. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Cohen E, Ziv M, Goldstein LH, Chazan B, Shafer J, Sprecher H, et al. Cutaneous nocardiosis: report of two cases and review of the literature. Int J Dermatol 2010;49(12):1380–5. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Calderón L, Montes de Oca G, TorresCamacho P, Ponce RM. Treatment of cutaneous actinomycosis with amoxicillin/clavulanic acid. J Dermatolog Treat 2017;28(1):59–64. Moghimi M, Yazdi MB, Zarch MB. Actinomycosis of finger: case report and review of the literature. J Clin Diagn Res 2016;10(8):EC19–20. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.319 CA193
Intérêt de la biopsie disco-vertébrale dans le diagnostic bactériologique des spondylodiscites infectieuses
R. Grassa ∗ , J. Anoun , M. Thabet , D.E.H. Abid , F. Ben Fredj Ismail , A. Rezgui , C. Laouani Kechrid Service de médecine interne, hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Grassa) Introduction La spondylodiscite infectieuse (SDI) est une affection grave pouvant compromettre le pronostic vital et fonctionnel. La détermination du germe en cause est un élément clé dans la prise en charge thérapeutique. L’objectif de notre travail était d’étayer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives selon le germe responsable et de monter l’apport de la biopsie discovertébrale dans le diagnostic étiologique de SDI. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant 53 cas de SDI hospitalisés au service de médecine interne sur une période de 18 ans [2000–2018]. Les données démographiques et cliniques des patients ainsi que l’enquête étiologique et les complications de la maladie ont été recueillis. Résultats Il s’agissait de 31 hommes et 22 femmes avec un sexratio H/F de 1,41. L’âge moyen de nos patients était à 53,34 ans
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80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
[16-84]. La notion de consommation de lait cru était retrouvée dans 54,72 %, et la notion de contage tuberculeux dans 5,66 % des cas. Les rachialgies étaient présentes dans presque la totalité des cas 96,23 %, l’altération de l’état général dans 75,47 % des cas et la fièvre dans 66,04 %. À l’examen clinique, un syndrome rachidien était présent dans 62,26 % et un syndrome radiculaire dans 49,06 % des cas. La localisation lombaire était la plus fréquente (73,85 %) et l’atteinte était multifocale dans 30,19 % des cas. À la biologie, un syndrome inflammatoire biologique était retrouvé dans 94,34 % des cas. Les germes identifiés étaient : germes banals dans 37,74 % cas (3 cas de streptocoque, 7 cas de Staphylococcus aureus et 1 cas d’Escherichia coli [E. coli]) et à germes spécifiques dans 62,26 % des cas : tuberculose (TBC) dans 20,75 % et brucellose dans 41,51 % des cas. L’imagerie a permis la mise en évidence d’abcès paravertébraux dans 45,28 % dont l’étiologie était brucelienne dans 41,66 %, TBC dans 16,66 %, à S. aureus dans 25 % des cas, à streptocoque dans 8,33 %, 01 cas de co-infection staphylocoque-streptocoque et 1 cas de E. coli. Une épidurite a été objectivée dans 24,53 % des cas dont 38,46 % cas de TBC et 23,08 % cas de brucellose. La ponction biopsie disco-vertébrale a été pratiquée chez 47,17 % des patients. Elle était contributive au diagnostic dans 44 % des cas. Elle a permis le diagnostic de TBC chez 16 % des cas, de S. aureus dans 16 %, de streptocoque dans 8 %, et de brucellose dans 4 % des cas. L’évolution après instauration du traitement antibiotique adéquat était émaillée de complications neurologiques dans 18,87 % cas : dont 4 cas de tuberculose et 4 cas de brucellose. Le recours à un drainage d’abcès n’a été nécessaire que dans 11,32 % cas : (4 cas de spondylodiscite à germes banals et 2 cas de TBC). Conclusion Nos résultats témoignent d’une fréquence plus importante des complications neurologiques dans les SDI à germes spécifiques. La biopsie disco-vertébrale est dénuée d’intérêt dans les spondylodiscites brucelliennes contrairement aux formes tuberculeuses et à germes banals où elle permet la confirmation diagnostique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.320 CA194
La ponction lombaire pose le diagnostic C. Fontenaille 1,∗ , B. Meunier 1 , M. Ebbo 1 , B. Faucher 1 , S. Soare 2 , C. Zandotti 3 , C. Petit 1 , A. Coulon 1 , P. Sanchez 1 , V. Ernest 1 , J. Durand 1 , N. Schleinitz 1 , J. Harlé 1 , E. Bernit 1 1 Département de médecine interne, hôpital de la Timone, Marseille 2 Ophtalmologie, hôpital de la Timone, Marseille 3 Laboratoire de virologie, hôpital de la Timone, Marseille ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fontenaille) Introduction La rétinite à varicelle-zona-virus (VZV) est une complication classique mais rare d’une infection à VZV. L’atteinte rétinienne peut être délabrante et conduire à la cécité si le diagnostic est posé tardivement. Nous décrivons ici le cas d’une patiente hospitalisée dans notre service, à la demande des ophtalmologues pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Observation Une patiente de 88 ans sans antécédents consulte en ophtalmologie pour baisse de l’acuité visuelle (AV) brutale de l’œil droit. L’œil est blanc et non douloureux. L’examen ophtalmologique retrouve une AV conservée (8/10) à l’œil gauche et à droite : AV à 4/10, hyalite intense, quelques précipités rétrodescemetiques, granulome choroïdien temporal inférieur, œdème papillaire et vascularite rétinienne temporale inférieure périphérique. L’hyalite dense fait évoquer un lymphome et une ponction de chambre antérieure ainsi qu’une ponction lombaire pour dosage IL6/IL10 est réalisée. L’examen clinique est normal, sans altération générale, ni fièvre ni lésion cutanée, ni signe neurologique. Le bilan ne retrouve pas de syndrome inflammatoire ni de cytopénie.
L’électrophorèse des protéines sériques et l’immunophénotypage des lymphocytes circulants sont normaux. Les sérologies du virus de l’immunodéficience humaine et de la syphilis sont négatives. L’IRM cérébro-orbitaire est normale. La PCR virale des herpès virus réalisée de manière systématique dans le liquide céphalorachidien (LCR) retrouve une positivité pour le VZV. Un traitement par aciclovir à dose méningée (10 mg/kg/jour) est alors immédiatement démarré. La sérologie VZV réalisée retrouve une immunité ancienne sans signe de réactivation. La PCR VZV demandée dans le liquide de chambre antérieure initial est également positive. Le diagnostic de rétinite à VZV est ainsi posé, grâce à l’analyse du LCR, confirmé par l’analyse du liquide de la chambre antérieure. Les réévaluations ophtalmologiques montreront à j4 une occlusion de la branche inférieure de l’artère centrale de la rétine de l’œil droit puis par la suite une rétinite nécrosante. Des injections intravitréennes de Foscarnet sont débutées à j5 pour 3 injections au total. Malgré ce traitement, l’AV de l’œil droit se dégrade rapidement, elle est évaluée à 0/10 après un mois de prise en charge. La charge virale VZV dans l’humeur aqueuse se négative à j20. L’AV de l’OG se dégrade également, à j6 du traitement systémique, jusqu’à 4/10 avec apparition d’une pâleur papillaire sans signe direct ou indirect de vascularite. La PCR VZV réalisée sur l’humeur aqueuse de l’OG faite tardivement est négative. Le traitement par aciclovir IV est poursuivi pendant 21 jours au total puis relayé par valaciclovir PO pour une durée totale de 6 semaines. La recherche d’une immunodépression ou d’une néoplasie sous-jacente est restée négative. Discussion La rétinite aiguë nécrosante à VZV est décrite dans environ 50 % des cas chez des patients immunocompétents, sans antécédents de méningo-encéphalite [1]. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de cas de PCR VZV positive dans le LCR sans atteinte neurologique clinique ou à l’imagerie, cependant la ponction lombaire n’est pas réalisée en systématique dans les atteintes ophtalmologiques isolées [2]. Le traitement n’est pas standardisé, notamment l’intérêt d’une corticothérapie si aggravation sous anti-viraux [3]. La cécité est malheureusement fréquente après un traitement bien conduit. Conclusion Le diagnostic d’uvéite et rétinite aiguë nécrosante bilatérale à VZV a pu être posé grâce à la recherche systématique d’herpes virus sur le LCR, initialement prélevé pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Il faut savoir évoquer ce diagnostic dans les cas d’atteinte vasculaire associée à une uvéite bilatérale, malgré l’absence d’immunodépression. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Ganatra JB. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 2000. [2] Tran. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des rétinites nécrosantes herpétiques. JFO 2004. [3] Hafidi. Acute retinal necrosis: virological features using quantitative PCR, therapeutic management, and clinical outcomes. AJO 2019. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.321 CA195
Une vascularite digestive postinfectieuse : actinomycose I. Arbaoui 1,∗ , Z. Aydi 2 , I. Rachdi 2 , H. Zoubeidi 2 , F. Daoud 2 , B. Ben Dhaou 2 , F. Boussema 2 1 Université Tunis-el-Manar, faculté de médecine de Tunis, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie 2 Service de médecine interne, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Arbaoui) Introduction L’actinomycose est une infection bactérienne granulomatose chronique due à des bactéries anaérobies gram positif. Le diagnostic positif est souvent difficile à poser. Les localisations
infectieuses via une diminution de la phagocytose par les macrophages, du chimiotactisme, de l’adhésion et la migration des PNN, la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et la migration des cellules épithéliales vers le site infectieux. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.318 CA192
Nocardiose cutanée et actinomycose cutanée chez 2 adultes immunocompétents X. Engalenc 1,∗ , G. Vignaud 1 , Y. Kort 1 , K.H. Ly 2 , B. Abraham 1 , M. Hazard 1 , P. Da-Silva 1 , C. Coumes-Salomon 1 , M. Pugibet 1 , G. Lambert-De-Cursay 1 , M. Gaudin 1 1 Service de mirmit, CH de Brive, Brive-la-Gaillarde 2 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Engalenc) Introduction Nous présentons 2 cas d’infections cutanées à bacilles gram positifs rares chez 2 adultes immunocompétents dans les suites d’une piqûre d’insecte. Observation Cas no 1 : un homme de 33 ans sans antécédent notable consultait aux urgences pour de la fièvre et placard inflammatoire abcédé évoluant depuis 3 jours en région présternale au pourtour d’un kyste épidermique présent depuis 1 an après une piqûre d’insecte. Au plan biologique il existait un syndrome inflammatoire (CRP 62 mg/L, GB 13 600/mm3 dont 9000/mm3 PNN), les hémocultures étaient stériles, la sérologie VIH était négative, l’électrophorèse des protéines sériques n’objectivait pas d’hypogammaglobulinémie. L’analyse microbiologique du pus a permis d’identifier de l’Actinomyces neuii neuii. Le traitement probabiliste per os débuté par clindamycine et amoxicilline-acide clavulanique est relayé par amoxicilline seul à 4 g/jour pendant 3 mois permettant une évolution favorable. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avait dédouané un foyer profond. Cas no 2 : un homme de 39 ans sans antécédent notable consultait en juillet 2019 pour ulcération avec écoulement purulent entourée d’un placard inflammatoire en regard du mollet droit évoluant depuis une semaine. L’anamnèse révèle une piqûre par un insecte volant sur cette zone 15 jours auparavant avec dans les suites érythème en regard sans fièvre. Le diagnostic clinique d’ecthyma était alors posé. Au plan biologique il existait un discret syndrome inflammatoire (CRP 13 mg/L sans hyperleucocytose GB 9000/mm3 ). L’analyse microbiologique du pus a permis d’identifier des colonies de Nocardia sp probable brasiliensis (amoxicilline-acide clavulanique et cotrimoxazole sensibles). La sérologie VIH était négative, l’électrophorèse des protéines sériques n’objectivait pas d’hypogammaglobulinémie et il n’y avait pas de neutro-lymphopénie. Le traitement probabiliste per os débuté par amoxicilline-acide clavulanique et clindamycine est relayé par cotrimoxazole per puis reprise d’amoxicilline-acide clavulanique à la lueur d’un rash cutané sous cotrimoxazole. L’évolution après 3 mois de traitement était marquée par la disparition de l’ulcération et il n’y avait pas de localisation secondaire au scanner cervicothoraco-abodmino-pelvien. Discussion L’actinomycose est une infection chronique rare en lien avec des bacilles gram positifs du genre Actinomyces saprophytes de la cavité buccale, de l’oropharynx, des bronches, du tube digestif et des muqueuses génitales. La plupart des cas rapportés d’actinomycose cutanée primaire relatent des antécédents de traumatisme. Ce n’est pas le cas de notre patient qui lui a comme éventuel trigger pour cette infection une piqûre d’insecte. La dissémination hématogène est possible dans les formes thoraciques, abdominales ou pelviennes pouvant se compliquer de métastases septiques hépatiques, pulmonaires, cérébrales. La présentation clinique est peu spécifique notamment au plan dermatologique
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donnant des nodules dans pratiquement n’importe quel organe ou tissu. Les diagnostics différentiels au plan cutané sont la tuberculose cutanée, la nocardiose, la sporotrichose ayant tendance à former des lésions nodulaires avec fistules. Le traitement consiste à de fortes doses de pénicilline initiale puis une thérapeutique prolongée pendant de 3 à 12 selon les localisations notamment cérébrales ou osseuses. En cas d’allergie à la pénicilline les macrolides, les synergistines, la clindamycine, les cyclines peuvent être utilisés. Dans la forme cutanée pure un drainage chirurgical semble nécessaire. Les Nocardia sont des bacilles gram positifs, on recense plus de 80 espèces. Il s’agit de bactéries telluriques largement répandu principalement responsables d’infections opportunistes chez les patients atteints de déficit de l’immunité cellulaire. Des atteintes cutanées, pulmonaires ou disséminées sont décrites. Les formes cutanées et sous-cutanées chez l’immunocompétent sont le plus souvent dues à Nocardia brasiliensis et Nocardia abcessus se révélant sous la forme d’ulcérations, de pustules, de cellulites, de nodules, d’abcès. Un traumatisme local ou piqûre d’insecte ou morsure d’animal ou une contamination tellurique d’une plaie préexistante est généralement retrouvée comme chez notre patient. Le traitement est mal codifié. Dans les formes cutanées un traitement par cotrimoxazole prolongé de 3 à 6 mois est nécessaire pour éviter les récidives, l’amoxicilline-acide clavulanique ou les cyclines sont une alternative en cas d’allergie. Conclusion Ces 2 cas démontrent l’importance d’évoquer devant une infection cutanée des étiologies plus rares tel que l’actinomycose ou la nocardiose même chez l’immunocompétent. Un prélèvement local est à envisager en cas de la moindre atypie pour ne pas méconnaître ces étiologies et mieux guider la prise en charge. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Cohen E, Ziv M, Goldstein LH, Chazan B, Shafer J, Sprecher H, et al. Cutaneous nocardiosis: report of two cases and review of the literature. Int J Dermatol 2010;49(12):1380–5. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Calderón L, Montes de Oca G, TorresCamacho P, Ponce RM. Treatment of cutaneous actinomycosis with amoxicillin/clavulanic acid. J Dermatolog Treat 2017;28(1):59–64. Moghimi M, Yazdi MB, Zarch MB. Actinomycosis of finger: case report and review of the literature. J Clin Diagn Res 2016;10(8):EC19–20. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.319 CA193
Intérêt de la biopsie disco-vertébrale dans le diagnostic bactériologique des spondylodiscites infectieuses
R. Grassa ∗ , J. Anoun , M. Thabet , D.E.H. Abid , F. Ben Fredj Ismail , A. Rezgui , C. Laouani Kechrid Service de médecine interne, hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Grassa) Introduction La spondylodiscite infectieuse (SDI) est une affection grave pouvant compromettre le pronostic vital et fonctionnel. La détermination du germe en cause est un élément clé dans la prise en charge thérapeutique. L’objectif de notre travail était d’étayer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives selon le germe responsable et de monter l’apport de la biopsie discovertébrale dans le diagnostic étiologique de SDI. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant 53 cas de SDI hospitalisés au service de médecine interne sur une période de 18 ans [2000–2018]. Les données démographiques et cliniques des patients ainsi que l’enquête étiologique et les complications de la maladie ont été recueillis. Résultats Il s’agissait de 31 hommes et 22 femmes avec un sexratio H/F de 1,41. L’âge moyen de nos patients était à 53,34 ans
A210
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
[16-84]. La notion de consommation de lait cru était retrouvée dans 54,72 %, et la notion de contage tuberculeux dans 5,66 % des cas. Les rachialgies étaient présentes dans presque la totalité des cas 96,23 %, l’altération de l’état général dans 75,47 % des cas et la fièvre dans 66,04 %. À l’examen clinique, un syndrome rachidien était présent dans 62,26 % et un syndrome radiculaire dans 49,06 % des cas. La localisation lombaire était la plus fréquente (73,85 %) et l’atteinte était multifocale dans 30,19 % des cas. À la biologie, un syndrome inflammatoire biologique était retrouvé dans 94,34 % des cas. Les germes identifiés étaient : germes banals dans 37,74 % cas (3 cas de streptocoque, 7 cas de Staphylococcus aureus et 1 cas d’Escherichia coli [E. coli]) et à germes spécifiques dans 62,26 % des cas : tuberculose (TBC) dans 20,75 % et brucellose dans 41,51 % des cas. L’imagerie a permis la mise en évidence d’abcès paravertébraux dans 45,28 % dont l’étiologie était brucelienne dans 41,66 %, TBC dans 16,66 %, à S. aureus dans 25 % des cas, à streptocoque dans 8,33 %, 01 cas de co-infection staphylocoque-streptocoque et 1 cas de E. coli. Une épidurite a été objectivée dans 24,53 % des cas dont 38,46 % cas de TBC et 23,08 % cas de brucellose. La ponction biopsie disco-vertébrale a été pratiquée chez 47,17 % des patients. Elle était contributive au diagnostic dans 44 % des cas. Elle a permis le diagnostic de TBC chez 16 % des cas, de S. aureus dans 16 %, de streptocoque dans 8 %, et de brucellose dans 4 % des cas. L’évolution après instauration du traitement antibiotique adéquat était émaillée de complications neurologiques dans 18,87 % cas : dont 4 cas de tuberculose et 4 cas de brucellose. Le recours à un drainage d’abcès n’a été nécessaire que dans 11,32 % cas : (4 cas de spondylodiscite à germes banals et 2 cas de TBC). Conclusion Nos résultats témoignent d’une fréquence plus importante des complications neurologiques dans les SDI à germes spécifiques. La biopsie disco-vertébrale est dénuée d’intérêt dans les spondylodiscites brucelliennes contrairement aux formes tuberculeuses et à germes banals où elle permet la confirmation diagnostique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.320 CA194
La ponction lombaire pose le diagnostic C. Fontenaille 1,∗ , B. Meunier 1 , M. Ebbo 1 , B. Faucher 1 , S. Soare 2 , C. Zandotti 3 , C. Petit 1 , A. Coulon 1 , P. Sanchez 1 , V. Ernest 1 , J. Durand 1 , N. Schleinitz 1 , J. Harlé 1 , E. Bernit 1 1 Département de médecine interne, hôpital de la Timone, Marseille 2 Ophtalmologie, hôpital de la Timone, Marseille 3 Laboratoire de virologie, hôpital de la Timone, Marseille ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fontenaille) Introduction La rétinite à varicelle-zona-virus (VZV) est une complication classique mais rare d’une infection à VZV. L’atteinte rétinienne peut être délabrante et conduire à la cécité si le diagnostic est posé tardivement. Nous décrivons ici le cas d’une patiente hospitalisée dans notre service, à la demande des ophtalmologues pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Observation Une patiente de 88 ans sans antécédents consulte en ophtalmologie pour baisse de l’acuité visuelle (AV) brutale de l’œil droit. L’œil est blanc et non douloureux. L’examen ophtalmologique retrouve une AV conservée (8/10) à l’œil gauche et à droite : AV à 4/10, hyalite intense, quelques précipités rétrodescemetiques, granulome choroïdien temporal inférieur, œdème papillaire et vascularite rétinienne temporale inférieure périphérique. L’hyalite dense fait évoquer un lymphome et une ponction de chambre antérieure ainsi qu’une ponction lombaire pour dosage IL6/IL10 est réalisée. L’examen clinique est normal, sans altération générale, ni fièvre ni lésion cutanée, ni signe neurologique. Le bilan ne retrouve pas de syndrome inflammatoire ni de cytopénie.
L’électrophorèse des protéines sériques et l’immunophénotypage des lymphocytes circulants sont normaux. Les sérologies du virus de l’immunodéficience humaine et de la syphilis sont négatives. L’IRM cérébro-orbitaire est normale. La PCR virale des herpès virus réalisée de manière systématique dans le liquide céphalorachidien (LCR) retrouve une positivité pour le VZV. Un traitement par aciclovir à dose méningée (10 mg/kg/jour) est alors immédiatement démarré. La sérologie VZV réalisée retrouve une immunité ancienne sans signe de réactivation. La PCR VZV demandée dans le liquide de chambre antérieure initial est également positive. Le diagnostic de rétinite à VZV est ainsi posé, grâce à l’analyse du LCR, confirmé par l’analyse du liquide de la chambre antérieure. Les réévaluations ophtalmologiques montreront à j4 une occlusion de la branche inférieure de l’artère centrale de la rétine de l’œil droit puis par la suite une rétinite nécrosante. Des injections intravitréennes de Foscarnet sont débutées à j5 pour 3 injections au total. Malgré ce traitement, l’AV de l’œil droit se dégrade rapidement, elle est évaluée à 0/10 après un mois de prise en charge. La charge virale VZV dans l’humeur aqueuse se négative à j20. L’AV de l’OG se dégrade également, à j6 du traitement systémique, jusqu’à 4/10 avec apparition d’une pâleur papillaire sans signe direct ou indirect de vascularite. La PCR VZV réalisée sur l’humeur aqueuse de l’OG faite tardivement est négative. Le traitement par aciclovir IV est poursuivi pendant 21 jours au total puis relayé par valaciclovir PO pour une durée totale de 6 semaines. La recherche d’une immunodépression ou d’une néoplasie sous-jacente est restée négative. Discussion La rétinite aiguë nécrosante à VZV est décrite dans environ 50 % des cas chez des patients immunocompétents, sans antécédents de méningo-encéphalite [1]. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de cas de PCR VZV positive dans le LCR sans atteinte neurologique clinique ou à l’imagerie, cependant la ponction lombaire n’est pas réalisée en systématique dans les atteintes ophtalmologiques isolées [2]. Le traitement n’est pas standardisé, notamment l’intérêt d’une corticothérapie si aggravation sous anti-viraux [3]. La cécité est malheureusement fréquente après un traitement bien conduit. Conclusion Le diagnostic d’uvéite et rétinite aiguë nécrosante bilatérale à VZV a pu être posé grâce à la recherche systématique d’herpes virus sur le LCR, initialement prélevé pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Il faut savoir évoquer ce diagnostic dans les cas d’atteinte vasculaire associée à une uvéite bilatérale, malgré l’absence d’immunodépression. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Ganatra JB. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 2000. [2] Tran. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des rétinites nécrosantes herpétiques. JFO 2004. [3] Hafidi. Acute retinal necrosis: virological features using quantitative PCR, therapeutic management, and clinical outcomes. AJO 2019. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.321 CA195
Une vascularite digestive postinfectieuse : actinomycose I. Arbaoui 1,∗ , Z. Aydi 2 , I. Rachdi 2 , H. Zoubeidi 2 , F. Daoud 2 , B. Ben Dhaou 2 , F. Boussema 2 1 Université Tunis-el-Manar, faculté de médecine de Tunis, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie 2 Service de médecine interne, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Arbaoui) Introduction L’actinomycose est une infection bactérienne granulomatose chronique due à des bactéries anaérobies gram positif. Le diagnostic positif est souvent difficile à poser. Les localisations