- Email: [email protected]
Intérêt de la relaxation pour des sujets cérébrolésés droit
Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400 http://france.elsevier.com/direct/PRPS/
Article hors thème
Intérêt de la relaxation pour des sujets cérébrolésés droit The interest of relaxation for patients with right brain lesions S. Saison a,*, A. Mansy a, J.P. Coudereau b a
UPRES temps, émotion, cognition, UFR. de psychologie, université Charles-de-Gaulle, Lille-III, BP 149, 59653 Villeneuve d’Ascq cedex, France b Institut de neurosciences physiologiques et cognitives (CNRS) ; 31, chemin Joseph-Aiguier, 13402 Marseille cedex 20, France
Résumé Le but de notre recherche a été de déterminer si l’utilisation d’une méthode de relaxation en tant que technique de concentration peut avoir une influence sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit. Deux groupes ont été constitués. Un groupe a effectué quotidiennement une séance de relaxation, fondée sur les méthodes de Schultz et Jacobson (Schultz 1997). Trois évaluations ont été mises en place, une en début et deux en fin de cycle, à partir des tests du dessin du bonhomme et du puzzle du bonhomme. Les résultats statistiques ont montré un progrès significatif (p < 0,05) pour le groupe ayant fait de la relaxation, notamment pour le test du puzzle. Aucune différence significative n’a été trouvée au niveau du test du bonhomme et ce quel que soit le groupe. © 2004 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The purpose of this study was to determinate if relaxation used as concentration techniques can have an influence on body image troubles of right cerebral palsied subjects. Two groups were constituted. One group has done a daily relaxation session, based on Schultz and Jacobson methods (Schultz 1997). Tree evaluations were set, one at the beginning and two at the end of the cycle, used
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Saison). 1269-1763/$ - see front matter © 2004 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.prps.2004.07.007
390
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
the “draw a man” test and the jigsaw puzzle of a man test. Statistical results showed significantly improvement (p < 0,05) for the group has done relaxation sessions. No difference was found for the draw a man test, whichever group it was. © 2004 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Relaxation ; Négligence unilatérale ; Anosognosie ; Hémiasomatognosie ; Image du corps Keywords: Relaxation; Unilateral neglect; Anosognosia; Hemiasomatognosia; Body image
L’hémiplégie est définie comme la paralysie d’un hémicorps lié à l’atteinte unilatérale de la voie motrice pyramidale. Cette définition se révèle insuffisante pour rendre compte de la nature extrêmement complexe du déficit fonctionnel. En effet, la lésion touche d’autres régions cérébrales que les zones motrices. De ce fait, de nombreux troubles associés ont leur part de responsabilité dans le déficit (Held, 1974). Parmi eux, on trouve les troubles de l’image du corps. Ils s’inscrivent dans le groupe des agnosies et concernent directement l’altération de la connaissance du corps qui se trouvent amputé de tout ou partie de sa représentation cérébrale (Sève-Ferrieu, 1998). Il s’agit de l’anosognosie, de l’agnosie digitale, de l’hémiasomatognosie et de l’autotopoagnosie. Dans notre étude, nous nous sommes limités aux troubles des sujets cérébrolésés droit représentés par l’anosognosie et l’hémiasomatognosie. Le terme d’anosognosie fut créé en 1914 par Babinski, mais le même type de troubles a été observé antérieurement par Von Monakow en 1885 et par Anton en 1896 (Viader, 1998). « L’anosognosie est définie par la méconnaissance par le patient de son déficit neurologique, et en particulier de son hémiplégie. Son intensité peut varier depuis une négation complète de la maladie jusqu’à une indifférence relative vis-à-vis du déficit (anosodiaphorie) » (Azouvi, 1997). En pratique, les sujets anosognosiques de leur hémiplégie prétendent que leur bras gauche est aussi valide que le droit, et qu’ils peuvent marcher normalement (Schilder, 1968). Le sujet hémiplégique gauche asomatognosique « a perdu la notion de l’existence de son côté gauche. Il ne reconnaît pas ses membres gauches, ou bien il les attribue à une autre personne, généralement l’examinateur. Parfois, il se trouve incommodé par la présence sur son côté gauche d’un bras qu’il ne reconnaît pas comme le sien, se plaignant que l’on a placé à côté de lui un personnage encombrant, parfois un cadavre » (Viader, 1998). C’est à travers ce trouble que s’exprime le mieux la conception d’image du corps de Paillard. Il s’appuie sur les travaux de Ungerleider et Mishkin (1982) concernant la dichotomie, dans le domaine visuel, entre la fonction de traitement de la localisation de l’information (le « where ») et la fonction de discrimination de l’objet (le « what »). Il propose que ce double traitement soit également valable dans les domaines tactile, articulaire, proprioceptif (Paillard, 1978) et somesthésique (Cole et Paillard, 1995) et suggère que le traitement de la localisation du corps, le schéma corporel (« where ») procède différemment au sein du système nerveux central que le traitement de l’identification perceptive, l’image du corps (« what ») (Paillard, 1999). Paillard utilise les notions de « corps situé » et de « corps identifié » pour désigner respectivement le schéma corporel et l’image du corps. Paillard (1980) précise que, comme toute activité perceptive, l’élaboration de l’image du corps peut être sujette à distorsions ou hallucinations et peut faire l’objet
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
391
de phénomènes de fragmentation ou d’investissement. Il peut être intéressant de noter que la notion d’image du corps de Paillard, rejoignant celle de Gallagher (1986, 1995) est totalement différente de l’image psychanalytique du corps (Dolto, 1984 ; Royer, 1984; Aubry et al., 2000), proche de la forme freudienne du corps libidinal (Bernard, 1972) L’hémiasomatognosie est, dans la grande majorité des cas, associée à une anosognosie (à part des cas exceptionnels comme ceux signalés par Ives et Nielsen en 1937). La dissociation inverse, c’est-à-dire la présence de l’anosognosie seule, est plus fréquente (Viader, 1998). Adair et al. (1995) ont expérimentalement montré, avec l’utilisation de la tomographie par émission de positons (TEP), que les deux troubles pouvaient être individualisés. L’anosognosie et l’hémiasomatognosie peuvent facilement être mises en relation avec les syndromes de négligence unilatérale. Viader et de la Sayette (1992), Barat (1998) utilisent ce terme en s’appuyant sur la terminologie de Heilman et al. (1985) qui veut que « un patient atteint du syndrome de négligence a des difficultés à signaler (report), à répondre ou à s’orienter vers des stimuli nouveaux ou porteurs de significations lorsque ceux-ci sont présentés du côté opposé à la lésion cérébrale ». Cette définition comporte quatre aspects principaux : l’hémi-inattention, l’extinction lors des stimulations bilatérales simultanées, l’hémiakinésie et la négligence spatiale (Viader et de la Sayette, 1992; Barat, 1998). Comme ces auteurs, nous considérons que les troubles engendrés par la négligence unilatérale sont composés par la négligence spatiale unilatérale et l’hémi-inattention, sans omettre pour autant d’autres composantes telles que la négligence motrice. La négligence spatiale unilatérale résulte généralement d’une lésion du lobe pariétal droit. Plus précisément, le centre des lésions se situe au niveau de la jonction pariétotemporooccipitale (Bradshaw, Mattingley, 1995 ; Barat et al., 2000), cette région incluant le lobule pariétal inférieur. D’autres structures peuvent également être évoquées, notamment les régions frontales, le gyrus cyngulaire, le striatum et le thalamus (Mesulam, 2002) voire le cortex temporal supérieur (Karnath et al., 2001). Une négligence à droite peut se manifester dans le cadre de lésions de l’hémisphère gauche mais de façon plus discrète. En ce qui concerne l’anosognosie et l’hémiasomatognosie, les constats ne sont pas univoques mais il semble que ce soit les mêmes régions qui sont incriminées (Bisiach et al., 1986b ; Viader, 1998) Les troubles de l’image du corps sont aujourd’hui connus et bien définis, et les techniques de rééducation évoluent. Pourtant les méthodes de relaxation utilisées depuis de nombreuses années dans le cadre de certains troubles comme par exemple : les névroses et les psychoses pour l’apport du point de vue mental et somatique de la relaxation, la cécité avec un moyen de lutte contre les facteurs stressants physiques et émotionnels (Schultz, 1997) ne sont pas pratiquées dans la réadaptation de sujets hémiplégiques. Fromage (2000) propose une utilisation de ces méthodes en neuropsychologie avec des sujets traumatisés crâniens Le « Training Autogène » de Schultz, aussi appelé « méthode de relaxation par autodécontraction concentrative », est une méthode dérivée de l’hypnose. Elle vise à une autohypnose provoquée par des modifications volontaires de l’état tonique associées à une concentration de la conscience et à un travail imaginatif sur certaines cénesthésies et au premier rang de celles-ci la lourdeur et la chaleur (Schultz, 1997). Pour Jacobson, « la relaxation progressive » (ou relaxation neuromusculaire scientifique) vise à l’absence de toute impulsion nerveuse ou musculaire, phénomène opposé à
392
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
celui de l’activité mentale (Schultz, 1997). Avec cette méthode, le patient éduque son corps, par une méthode fragmentaire, et muscle à muscle, en s’aidant de la prise de conscience de la sensation propre à l’état de tension musculaire, et de la disparition de cette sensation lorsque le muscle se détend (Bergès, 1967). L’objectif de notre travail a été de déterminer si l’utilisation d’une méthode de relaxation inspirée des travaux de Schultz et de Jacobson peut avoir une influence sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit, en lui permettant une orientation de l’attention sur son propre hémicorps gauche et en limitant les entrées sensorielles parasites.
1. Méthode 1.1. Sujets Quinze sujets hémiplégiques gauches âgés de 51 à 74 ans (m = 64,9 ; sd = 7) présentant cliniquement les troubles de l’image du corps (avec plus ou moins d’intensité) que sont l’anosognosie et l’hémiasomatognosie. Les sujets ont été recrutés au centre de réadaptation et de rééducation fonctionnelle du centre hospitalier de la région de Saint-Omer (Pas-deCalais). Le recrutement s’est fait à partir des informations recueillies dans les dossiers médicaux (bilan neuropsychologique comprenant notamment les tests d’Albert (1973), de Schenkenberg et al. (1980) et de Bisiach et al. (1986 a-b)) et sur la base du volontariat. Deux groupes ont été constitués : le premier groupe (g1 ; n = 7) a suivi, en plus du programme classique de rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie), une séance quotidienne de relaxation. Le second groupe (g2 ; n = 8) a effectué la rééducation, sans le programme de relaxation. 1.2. Protocole expérimental L’expérience a eu lieu pendant trois semaines (durée moyenne d’un séjour en centre de réadaptation), cinq jours par semaine. Chaque séance de relaxation était réalisée le matin, dans une pièce calme, sombre et tempérée. Un travail individuel était préféré de manière à mieux prendre en compte les possibilités de chacun. Les patients étaient semi-allongés sur le dos, les bras le long du corps, sur une table de kinésithérapie relativement basse pour faciliter les transferts fauteuil–table. Des coussins de kinésithérapies étaient utilisés pour installer confortablement les sujets spastiques (hyperactivité du réflexe myotatique). 1.2.1. Séance 1 Elle a permis d’effectuer une anamnèse des patients, informations venant compléter celles recueillies dans les dossiers médicaux. Une présentation du travail (objectif et progression) et de la relaxation a été effectuée. Cette séance a aussi servi à faire l’évaluation diagnostique. Cette évaluation était composée de deux tests : • le test du dessin du bonhomme (Ajuriaguerra, 1981 ; Chen-Sea, 2000) ; ce test avait pour objectif de visualiser la représentation qu’un sujet avait de son propre corps (SèveFerrieu, 1998). Le sujet disposait d’une feuille de format A4 de papier blanc, non
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
393
quadrillée, placée dans l’axe sagittal et d’un crayon. La consigne était : « Dessinez un personnage, un bonhomme » ; • le test du puzzle du bonhomme (d’après Grace Arthur, cité par Bergès et Lézine, 1978; Sève-Ferrieu, 1998) ; Contrairement au dessin du bonhomme, le sujet disposait ici d’un support qu’il devait reconnaître, identifier puis positionner. Le puzzle était composé d’un ensemble de rectangles (sans emboîtement) représentant les différentes parties du corps. Les pièces étaient déposées, de manière aléatoire, devant le sujet. 1.2.2. Séances 2 à 5 Les sujets ont appris les bases de la relaxation. Le travail était centré sur la respiration ventrale, les zones de contact, les sensations de pesanteur, de chaleur, d’engourdissement. Le discours était orienté sur le corps, surtout sur le côté non déficient (côté droit). L’expérimentateur était placé à droite du sujet. Le temps de pratique a évolué progressivement, suivant les capacités de chaque patient, de sept à 12 minutes. Les acquisitions de chaque séance ont servi de bases pour les séances suivantes. 1.2.3. Séances 6 à 9 L’utilisation des acquis était complétée par une relaxation proche de la méthode de Jacobson, fondée sur l’alternance de contractions et de relâchements musculaires. Les séances duraient entre 12 et 20 minutes. Elles étaient composées d’exercices « passifs » (cénesthésies) qui prenaient en compte tout le corps et d’un travail « actif » (contraction– relâchement) effectué sur le côté droit. L’expérimentateur était placé derrière le sujet. 1.2.4. Séances 10 à 13 Ont surtout utilisé les acquis des jours précédents. Le travail s’effectuait alors essentiellement sur le côté déficient (côté gauche). Les exercices proposés s’orientaient vers les notions de continuité du corps, d’appartenance des membres, d’image du corps par l’intermédiaire des sensations et de l’image mentale. L’expérimentateur était placé à gauche du patient et les séances duraient plus ou moins 20 minutes suivant les capacités de chacun. 1.2.5. Séance 14 : Évaluation finale Cette séance était composée d’une séance de relaxation d’environ 15 minutes, sans exercice particulier et de l’évaluation finale (dessin et puzzle du bonhomme). Les tests ont été effectués dans la continuité de la séance de relaxation. 1.2.6. Séance 15 : Évaluation contrôle (dessin et puzzle du bonhomme) Elle a été réalisée 24 heures après la dernière séance de relaxation. Le groupe témoin a effectué l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale aux jours 1 et 14. 2. Résultats Les résultats des évaluations (Tableaux 1 et 2) ont été analysés statistiquement, avec des tests non paramétriques : le test de Wilcoxon pour groupes appariés a servi à comparer les
394
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
Tableau 1 Notes des sujets de g1 (groupe relaxation) aux différentes évaluations Sujets Groupe Évaluation diagnostique n=7 Dessin du Puzzle du bonhomme bonhomme Note / 50 Note / 48 1 30,5 40 2 44 44 3 21 25 4 3,5 5 5 18 37 6 16 38 7 26,5 46
Évaluation finale Dessin du Puzzle du bonhomme bonhomme Note / 50 Note / 48 42,5 48 50 48 26 30 15,5 5 19 44 17 39 23 48
Évaluation contrôle Dessin du Puzzle du bonhomme bonhomme Note / 50 Note / 48 42,5 48 50 48 29,5 31 17,5 5 20 44 17 44 26,5 48
Tableau 2 Notes des sujets de g2 (groupe témoin ) aux différentes évaluations Sujets groupe 2 Évaluation diagnostique n=8 dessin du puzzle du bonhomme note / 50 bonhomme note / 48 8 29 48 9 50 48 10 0 0 11 21,5 27 12 23,5 22 13 25,5 37 14 18,5 37 15 25 39
Évaluation finale Dessin du Puzzle du bonhomme Note / 50 bonhomme Note / 48 31 48 50 48 4 8 27 35 22 15 30 40 20,5 39 20,5 37
résultats des différentes évaluations d’un même groupe et le test du U de Mann et Whitney pour groupes indépendants a permis la comparaison inter-groupes (Tableau 3). 3. Comparaison intra-groupe (entre les différentes évaluations) 3.1. Test du dessin du bonhomme de g1 L’analyse statistique des résultats obtenus au test du dessin du bonhomme montre qu’il n’y a pas eu de différence significative pour les résultats de g1 entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale (T = 3 ; n = 7 ; N.S.). Malgré tout, les notes des dessins du bonhomme ont été meilleures pour six sujets sur sept. La régression d’un sujet a suffi pour que les résultats statistiques soient non significatifs. Au niveau de la comparaison entre l’évaluation finale et l’évaluation contrôle, il n’y a pas eu de différence significative (T = 0 ; n = 4 ; NS), entre les notes (4 sujets ont progressé et 3 ont stagné dont 1 à la note maximale). 3.2. Test du puzzle du bonhomme de g1 En ce qui concerne le test du puzzle de g1, il y a eu un progrès significatif entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale (T = 0 ; n = 7 ; p < 0,05), six sujets ont une meilleure note et un sujet stagne.
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
395
Tableau 3 Analyses statistiques : Test de Wilcoxon pour les comparaisons intra-groupe et test de Mann et Whitney pour les comparaison inter-groupes Comparaison intragroupe Test de Wilcoxon
Test du dessin du bonhomme
Test du puzzle du bonhomme
Comparaison inter- Test du dessin du groupes U de Mann bonhomme et Whitney
Test du puzzle du bonhomme
Évaluation diagnostique / évaluation finale
N(g1) = 7 T+ = 25 T– = 3 Différences non nulles : n=7 NS Évaluation finale / N(g1) = 7 évaluation contrôle T+ = 10 T– = 0 n=4 NS Évaluation diagnostique / N(g1) = 7 évaluation finale T+ = 21 T- = 0 n=6 p < .05 Évaluation finale / N(g1) = 7 évaluation contrôle T+ = 1 T– = 2 n=2 NS Lors de l’évaluation N(g1) = 7 ; diagnostique N(g2) = 8 U = 25 U’ = 31 NS Lors de l’évaluation finale N(g1) = 7 ; N(g2) = 8 U = 25,5 U’ = 30,5 NS Lors de l’évaluation N(g1) = 7 ; diagnostique N(g2) = 8 U = 26 U’ = 30 NS Lors de l’évaluation finale N(g1) = 7 ; N(g2) = 8 U = 22,5 U’ = 33,5 NS
N(g2) = 8 T+ = 21,5 T– = 6,5 n=7 NS
N(g2) = 8 T+ = 15,5 T– = 5,5 n=6 NS
En revanche, la différence est non significative entre l’évaluation finale et l’évaluation contrôle (T = 1 ; n = 2 ; NS), un sujet a progressé, un sujet a régressé et cinq ont stagné, dont trois à la note maximale. 3.3. Test du dessin du bonhomme de g2 La différence n’a pas été significative (T = 6,5 ; n = 7 ; NS). Cinq sujets ont progressé, un a stagné à la note maximale et deux ont régressé.
396
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
3.4. Test du puzzle du bonhomme de g2 Il n’y a pas eu de différence significative entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale (T = 6 ; n = 6 ; NS) malgré de meilleures notes obtenues par quatre sujets et une stabilité à la note maximale pour deux sujets. Deux sujets ont régressé. 4. Comparaison inter-groupes 4.1. Test du dessin du bonhomme Il n’y a pas eu de différence significative entre g1 et g2 sur le test du dessin du bonhomme, que ce soit au moment de l’évaluation diagnostique (U = 25 ; NS) ou à celui de l’évaluation finale (U = 25,5 ; NS) 4.2. Test du puzzle du bonhomme L’analyse statistique ne montre pas de différence significative entre les deux groupes lors de l’évaluation diagnostique (U = 26 ; NS) ou lors de l’évaluation finale (U = 22,5 ; NS). 5. Analyse globale Pour l’analyse globale, nous avons utilisé la note moyenne des deux tests pour chaque sujet et pour chaque évaluation. Les notes brutes des tests ont été ramenées sur 20 pour que les deux tests aient le même coefficient. Pour g1, nous avons constaté un progrès significatif entre les résultats de l’évaluation diagnostique et de l’évaluation finale (T = 1 ; n = 7 ; p < 0,05) et une différence non significative entre ceux de l’évaluation finale et de l’évaluation contrôle (T = 0 ; n = 5 ; NS). Pour g2, il n’y a pas eu de différence significative entre les résultats de l’évaluation diagnostique et de l’évaluation finale (T = 8 ; n = 7). Au niveau de la comparaison intergroupes, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes, que se soit lors de l’évaluation diagnostique (U = 25,5 ; NS) ou lors de l’évaluation finale (U = 28 ; NS). D’un point de vue général, les résultats sont orientés vers une tendance à la hausse (Tableau 4) mais ces progrès n’ont pas été probants au niveau statistique, mis à part pour g1 au test du puzzle entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale. Ce progrès se répercute d’ailleurs sur l’analyse des résultats globaux. Nous avons également pu constater que, pour une grande majorité, les erreurs d’un sujet se répétaient d’une évaluation sur l’autre et qu’elles étaient très variables en fonction des sujets. De plus, les fautes n’étaient pas forcément regroupées sur la gauche du dessin ou du puzzle. 6. Discussion Les résultats ont validé en partie notre hypothèse, à savoir : la relaxation peut avoir un effet sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit. Les analyses statisti-
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
397
Tableau 4 Comparaison de l’évolution des notes entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale en fonction de l’épreuve et du groupe
Test du puzzle du bonhomme
Test du dessin du bonhomme Note en régression Note en stagnation Note en progression Note en régression pour 2 sujets de g2 Note en stagnation pour 1 sujet de g2 pour 1 sujet de g1 pour 1 sujet de g2 Note en progression pour 1 sujet de g1 pour 5 sujets de g1 pour 4 sujets de g2
ques des résultats ont montré que le groupe ayant fait de la relaxation (g1) a plus progressé que le groupe témoin (g2). L’absence de progrès significatif pour g2 pouvait paraître surprenante quand on sait que les sujets sont en rééducation intensive dans un établissement spécialisé ; on note toutefois une tendance à l’amélioration des troubles de l’image du corps. Les résultats nous amènent à reconsidérer plusieurs points. Tout d’abord au niveau du protocole, les sujets n’ont réellement effectué que 13 séances de relaxation, pendant un temps compris entre sept et 20 minutes par séance, ce qui est très peu. En effet Schultz (1997) estime que plusieurs semaines voire plusieurs mois sont nécessaires pour pouvoir constater un succès, avec des sujets valides physiquement et psychologiquement. Il s’est avéré que la durée de l’expérience était trop courte, ce qui n’a laissé que peu de temps pour assimiler les bases de la technique, ainsi qu’une courte période pour travailler sur les troubles. Pour rentabiliser le temps de pratique, nous avons pensé qu’il serait plus intéressant d’augmenter le nombre de séances plutôt que leur durée. En effet, les sujets qui ont participé à l’expérience étaient tous débutants et leur niveau de concentration, du fait de leur pathologie, était limité dans le temps et en intensité. Ils ne connaissaient en aucun cas les méthodes de relaxation ou ce qu’était la relaxation au sens tonicomusculaire. D’ailleurs, nous avons noté que très peu de sujets connaissaient bien leur corps. Par exemple, un sujet ne faisait pas la différence entre les cuisses et les fesses. Sur les sept patients de g1, aucun d’entre eux n’était réellement capable d’exprimer ce qu’était un muscle contracté ou relâché ; Il était plus facile de parler de muscle « dur » et de muscle « mou ». Cette adaptation continuelle ne fut pas évidente, surtout pour un travail sur les sensations et l’image du corps avec des sujets allongés, les yeux fermés et qui ne pouvaient exprimer leurs incompréhensions qu’à la fin de la séance de relaxation. La recherche de sensations exprimées par Schultz et Jacobson (Schultz, 1997) s’est révélée très difficile à cause des troubles sensitifs. En effet, il nous a fallu prendre en compte la réaction d’un sujet spastique. Au début de chaque séance, sa main gauche était ouverte, en pronation. Dès que le discours de relaxation amenait l’attention du patient du côté lésé, les doigts se repliaient. Ni les kinésithérapeutes, ni les ergothérapeutes n’ont su dire si cette réaction était involontaire, et donc causée par les troubles sensitifs et moteurs ou si elle était tout simplement volontaire. Il faut noter que l’état de concentration optimal que requiert Jacobson a été difficile à obtenir avec des patients en phase de rééducation, possédant des déficits depuis relativement peu de temps et venant de subir une expérience psychologique douloureuse. Ces
398
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
personnes étaient très déstabilisées : un sujet pleurait régulièrement après les séances. Cette personne de par l’anosognosie mettait ses difficultés à récupérer sur le compte du kinésithérapeute. De ce fait, les séances de kinésithérapie lui procuraient une grande anxiété, et quand cette personne se relâchait, pendant les séances de relaxation, elle pleurait. Pour que des progrès soient plus visibles, il aurait fallu aménager le temps de pratique, ceci de manière à ce que les méthodes et techniques puissent être mieux acquises et plus facilement utilisables par les sujets. Un autre point peut être remis en cause, c’est celui du choix et de l’utilisation des tests d’évaluations, ce qui influence directement les résultats statistiques. Un test comme celui du dessin du bonhomme n’est pas évalué de la même manière s’il est interprété par Goodenough et Fay ou par Machover et Abraham (Ajuriaguerra, 1981). Même si les grilles d’évaluation existent (Sève-Ferrieu, 1998; Chen-Sea 2000), leur utilisation est relativement libre : ce qui les a rendues, dans notre cas, moins objectives. C’est pour cette raison que nous avons utilisé notre propre grille de notation qui reprend les principaux points de celle de Chen-Sea (2000), c’est-à-dire les dix grandes parties du corps (la tête, le corps, les quatre membres, les mains et les pieds), mais en les complétant par certains points plus précis tels que les détails du visage (présence des yeux) ou encore des parties significatives des membres. Il est à noter que nos recherches sur le test du dessin du bonhomme, au niveau de la grille d’évaluation mais également au niveau de la consigne, continuent. Ces remarques sont d’autant plus valables que nous avons pu remarquer un progrès statistiquement significatif sur le test du puzzle entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale et que les notes des tests montrent une tendance à la hausse. Il aurait, également, été intéressant de mettre en place des tests et des évaluations bien spécifiques et précis. Ceux-ci auraient dû prendre en compte à la fois la nature des troubles et l’état de relaxation pour pouvoir faire ressortir les effets attendus : les erreurs constatées auraient été moins variables suivant les sujets qui avaient les mêmes déficits. Pour ce qui est des troubles, il était possible de s’inspirer des évaluations que nous avons réalisées. Pour ce qui est de la relaxation, Schultz (1997) a mis en place des questionnaires (non utilisables dans l’état) et a constaté certains déterminants de l’état de relaxation (battements de paupières, pouls, température corporelle). Enfin, il aurait, également, été intéressant de prendre en compte des données neurologiques. En effet, Schultz (1997) a affirmé qu’il y avait des modifications électriques accompagnant les stades du training, de même qu’une augmentation importante de l’onde alpha pendant l’exercice. Il faut alors se demander si ces données pouvaient être intéressantes et utilisables dans le cas de l’hémiplégie. Une étude approfondie des fonctions et atteintes des voies pyramidales, mais aussi des autres régions cérébrales touchées aurait pu nous amener à émettre des hypothèses quant à l’utilisation des modifications électriques induites par la relaxation.
7. Conclusion Les résultats ont validé en partie notre hypothèse, à savoir que la relaxation peut avoir un effet sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit. De plus, le temps passé avec les sujets a été bénéfique. En effet, il a été remarqué, mais non évalué, que les séances
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
399
de relaxation effectuées ont permis aux sujets d’évoluer dans d’autres domaines comme la kinésithérapie, l’ergothérapie ou encore dans la manière de vivre leur séjour en hôpital. Certains sujets, suite aux séances, ont déclaré « se sentir bien » ou « plus détendu ». À long terme, ce constat peut avoir son importance dans un programme de rééducation.
Références Adair, J.C., Na, D.L., Fennel, E.M., Gilmore, R.L., Heilman, K.L., 1995. Anosognosia for hemiplegia: test of the personal neglect hypothesis. Neurology 45, 2195–2199. Ajuriaguerra, J., 1981. Évolution et troubles de la connaissance corporelle et de la conscience de soi, in Manuel de psychiatrie, 2e édition. Masson, Paris (de) ; 385-405. Albert, M.L., 1973. A simple test of visual neglect. Neurology 23 (6), 658–664. Aubry, D., Briancourt, N., De Tychey, C., 2000. Approche comparative par une méthode projective de l’image du corps de l’enfant brûlé. Pratiques psychologiques 1, 111–122. Azouvi, P., 1997. Les syndromes d’héminégligence : Évaluation et rééducation. Séminaire J.L. Signoret. In: Eustache, F., Lambert, J., Viader, F. (Eds.). Rééducations neuropsychologiques : Historique, développements actuels et évaluation. De Boeck Université, Bruxelles, pp. 171–196. Barat, M., 1998. Qu’est-ce que la négligence spatiale ? In: Pérenou, D., Brun, V., Pélissier, J. (Eds.). Les syndromes de négligence spatiale. Masson, Paris, pp. 1–6. Barat, M., Azouvi, P., Wiart, L., 2000. Négligence spatiale unilatérale, in Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Neurologie). Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier S.A.S, Paris 17-037-A-10 12p. Bergès, J., 1967. Les méthodes de relaxation. Cahier de réadaptation n° 5, Bergès, J., Lézine, I., 1978. Test d’imitation de gestes : techniques d’exploration du schéma corporel et des praxies chez l’enfant de 3 à 6 ans. Masson. B, Paris. Bernard, M., 1972. Le corps. Éditions Universitaires, Paris. Bisiach, E., Perani, D., Vallar, G., Berti, A., 1986. Unilateral neglect : personal and extrapersonal. Neuropsychologia 24 (6), 759–767. Bisiach, E., Vallar, G., Perani, D., Papagno, C., Berti, A., 1986. Unawarness of disease following lesions of the right hemisphere : anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopsia. Neuropsychologia 24 (4), 471–482. Bradshaw, J.C., Mattingley, J.B., 1995. Disorders of spatial cognition : unilateral neglect, in Clinical neurology, Behavioral and Brain Science. Editions Academic Press 125-186. Chen-Sea, M.J., 2000. Validating the Draw-A-Man test as a personal neglect test. American Journal of Occupational Therapy 54 (4), 391–397. Cole, J., Paillard, J., 1995. Living without touch and peripheral information about body position and movement: studies with deafferented subjects. In: Bermùdez, J.L., Marcel, A., Eilan, N. (Eds.). The Body and the Self. The M.I.T. Press, Cambridge, pp. 245–266. Dolto, F., 1984. L’image inconsciente du corps. éditions Seuil, Paris. Fromage, B., 2000. Une expérience de relaxation auprès de traumatisés crâniens : résultats préliminaires. Handicap – revue de sciences humaines et sociales 85, Gallagher, S., 1986. Body Image and Body Schema: A Conceptual Clarification. The Journal of Mind and Behavior 7, 541–554. Gallagher, S., 1995. Body Schema and Intentionality. In: Bermùdez, J.L., Marcel, A., Eilan, N. (Eds.). The Body and the Self. M.I.T. Press, Cambridge, pp. 225–244. Heilman, K.M., Valenstein, E., Watson, R.T., 1985. The neglect syndrome. Elsevier, Amsterdam pp 153-183. Held, J.P., 1974. L’hémiplégie acquise de l’adulte : ses caractères cliniques, son évolution. Annales de kinésithérapie no 1, Mesulam, M., 2002. Functional anatomy of attention and neglect: from neurons to networks. In: Karnath, H.-O., Milner, D., Vallar, G. (Eds.). The cognitive and neural bases of spatial neglect. Oxford University Press, New-York, pp. 33–45.
400
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
Karnath, H.-O., Ferber, S., Himmelbach, M., 2001. Spatial awareness is a function of the temporal not the posterior parital lobe. Nature 411, 950–953. Paillard, J., 1978. E.P.S. interroge un psychophysiologiste. Revue E.P.S. 155, 6–10. Paillard, J., 1980. Le corps situé et le corps identifié. Une approche psychophysiologique de la notion de schéma corporel. Rev. Med. Suisse Romande 100, 129–141. Paillard, J., 1999. Body Schema and Body Image: A double dissociation in deafferented patients. In: Gantchev, G.N., Mori, S., Massion, J. (Eds.). Motor Control, Today and Tomorrow. Academic Publishing House « Prof. M; Drinov », Sofia, pp. 197–214. Royer, J., 1984. La personnalité de l’enfant à travers le dessin du bonhomme. Editest, Bruxelles. Schenkenberg, T., Bradford, D.C., Ajax, E.T., 1980. Line bisection and unilateral visual neglect in patients with neurologic impairment. Neurology 30, 509–517. Schilder, P., 1968. L’image du corps, connaissance de l’inconscient. Gallimard, Paris. Schultz, J.H., 1997. Le Training Autogène. 9e édition. In: Bibliothèque de psychiatrie. P.U.F, Paris. Sève-Ferrieu, N., 1998. Neuropsychologie corporelle, visuelle et gestuelle : du trouble à la rééducation. Masson, Paris. Ungerleider, L., Mishkin, M., 1982. Two cortical visual systems. In: gle, D.J., Goodal, M.A. (Eds.). Analyse of visual behavior. M.I.T. press, Cambridge, pp. 549–586. Viader, F., 1998. L’anosognosie. In: Eustache, F., Lambert, J., Viader, F. (Eds.). Séminaire J.L. Signoret, La conscience et ses troubles. De Boeck Université, Bruxelles, pp. 69–89. Viader, F., de la Sayette, V., 1992. Les syndromes de négligence unilatérale. LXXXXe congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française. Masson, Paris.
Article hors thème
Intérêt de la relaxation pour des sujets cérébrolésés droit The interest of relaxation for patients with right brain lesions S. Saison a,*, A. Mansy a, J.P. Coudereau b a
UPRES temps, émotion, cognition, UFR. de psychologie, université Charles-de-Gaulle, Lille-III, BP 149, 59653 Villeneuve d’Ascq cedex, France b Institut de neurosciences physiologiques et cognitives (CNRS) ; 31, chemin Joseph-Aiguier, 13402 Marseille cedex 20, France
Résumé Le but de notre recherche a été de déterminer si l’utilisation d’une méthode de relaxation en tant que technique de concentration peut avoir une influence sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit. Deux groupes ont été constitués. Un groupe a effectué quotidiennement une séance de relaxation, fondée sur les méthodes de Schultz et Jacobson (Schultz 1997). Trois évaluations ont été mises en place, une en début et deux en fin de cycle, à partir des tests du dessin du bonhomme et du puzzle du bonhomme. Les résultats statistiques ont montré un progrès significatif (p < 0,05) pour le groupe ayant fait de la relaxation, notamment pour le test du puzzle. Aucune différence significative n’a été trouvée au niveau du test du bonhomme et ce quel que soit le groupe. © 2004 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The purpose of this study was to determinate if relaxation used as concentration techniques can have an influence on body image troubles of right cerebral palsied subjects. Two groups were constituted. One group has done a daily relaxation session, based on Schultz and Jacobson methods (Schultz 1997). Tree evaluations were set, one at the beginning and two at the end of the cycle, used
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Saison). 1269-1763/$ - see front matter © 2004 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.prps.2004.07.007
390
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
the “draw a man” test and the jigsaw puzzle of a man test. Statistical results showed significantly improvement (p < 0,05) for the group has done relaxation sessions. No difference was found for the draw a man test, whichever group it was. © 2004 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Relaxation ; Négligence unilatérale ; Anosognosie ; Hémiasomatognosie ; Image du corps Keywords: Relaxation; Unilateral neglect; Anosognosia; Hemiasomatognosia; Body image
L’hémiplégie est définie comme la paralysie d’un hémicorps lié à l’atteinte unilatérale de la voie motrice pyramidale. Cette définition se révèle insuffisante pour rendre compte de la nature extrêmement complexe du déficit fonctionnel. En effet, la lésion touche d’autres régions cérébrales que les zones motrices. De ce fait, de nombreux troubles associés ont leur part de responsabilité dans le déficit (Held, 1974). Parmi eux, on trouve les troubles de l’image du corps. Ils s’inscrivent dans le groupe des agnosies et concernent directement l’altération de la connaissance du corps qui se trouvent amputé de tout ou partie de sa représentation cérébrale (Sève-Ferrieu, 1998). Il s’agit de l’anosognosie, de l’agnosie digitale, de l’hémiasomatognosie et de l’autotopoagnosie. Dans notre étude, nous nous sommes limités aux troubles des sujets cérébrolésés droit représentés par l’anosognosie et l’hémiasomatognosie. Le terme d’anosognosie fut créé en 1914 par Babinski, mais le même type de troubles a été observé antérieurement par Von Monakow en 1885 et par Anton en 1896 (Viader, 1998). « L’anosognosie est définie par la méconnaissance par le patient de son déficit neurologique, et en particulier de son hémiplégie. Son intensité peut varier depuis une négation complète de la maladie jusqu’à une indifférence relative vis-à-vis du déficit (anosodiaphorie) » (Azouvi, 1997). En pratique, les sujets anosognosiques de leur hémiplégie prétendent que leur bras gauche est aussi valide que le droit, et qu’ils peuvent marcher normalement (Schilder, 1968). Le sujet hémiplégique gauche asomatognosique « a perdu la notion de l’existence de son côté gauche. Il ne reconnaît pas ses membres gauches, ou bien il les attribue à une autre personne, généralement l’examinateur. Parfois, il se trouve incommodé par la présence sur son côté gauche d’un bras qu’il ne reconnaît pas comme le sien, se plaignant que l’on a placé à côté de lui un personnage encombrant, parfois un cadavre » (Viader, 1998). C’est à travers ce trouble que s’exprime le mieux la conception d’image du corps de Paillard. Il s’appuie sur les travaux de Ungerleider et Mishkin (1982) concernant la dichotomie, dans le domaine visuel, entre la fonction de traitement de la localisation de l’information (le « where ») et la fonction de discrimination de l’objet (le « what »). Il propose que ce double traitement soit également valable dans les domaines tactile, articulaire, proprioceptif (Paillard, 1978) et somesthésique (Cole et Paillard, 1995) et suggère que le traitement de la localisation du corps, le schéma corporel (« where ») procède différemment au sein du système nerveux central que le traitement de l’identification perceptive, l’image du corps (« what ») (Paillard, 1999). Paillard utilise les notions de « corps situé » et de « corps identifié » pour désigner respectivement le schéma corporel et l’image du corps. Paillard (1980) précise que, comme toute activité perceptive, l’élaboration de l’image du corps peut être sujette à distorsions ou hallucinations et peut faire l’objet
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
391
de phénomènes de fragmentation ou d’investissement. Il peut être intéressant de noter que la notion d’image du corps de Paillard, rejoignant celle de Gallagher (1986, 1995) est totalement différente de l’image psychanalytique du corps (Dolto, 1984 ; Royer, 1984; Aubry et al., 2000), proche de la forme freudienne du corps libidinal (Bernard, 1972) L’hémiasomatognosie est, dans la grande majorité des cas, associée à une anosognosie (à part des cas exceptionnels comme ceux signalés par Ives et Nielsen en 1937). La dissociation inverse, c’est-à-dire la présence de l’anosognosie seule, est plus fréquente (Viader, 1998). Adair et al. (1995) ont expérimentalement montré, avec l’utilisation de la tomographie par émission de positons (TEP), que les deux troubles pouvaient être individualisés. L’anosognosie et l’hémiasomatognosie peuvent facilement être mises en relation avec les syndromes de négligence unilatérale. Viader et de la Sayette (1992), Barat (1998) utilisent ce terme en s’appuyant sur la terminologie de Heilman et al. (1985) qui veut que « un patient atteint du syndrome de négligence a des difficultés à signaler (report), à répondre ou à s’orienter vers des stimuli nouveaux ou porteurs de significations lorsque ceux-ci sont présentés du côté opposé à la lésion cérébrale ». Cette définition comporte quatre aspects principaux : l’hémi-inattention, l’extinction lors des stimulations bilatérales simultanées, l’hémiakinésie et la négligence spatiale (Viader et de la Sayette, 1992; Barat, 1998). Comme ces auteurs, nous considérons que les troubles engendrés par la négligence unilatérale sont composés par la négligence spatiale unilatérale et l’hémi-inattention, sans omettre pour autant d’autres composantes telles que la négligence motrice. La négligence spatiale unilatérale résulte généralement d’une lésion du lobe pariétal droit. Plus précisément, le centre des lésions se situe au niveau de la jonction pariétotemporooccipitale (Bradshaw, Mattingley, 1995 ; Barat et al., 2000), cette région incluant le lobule pariétal inférieur. D’autres structures peuvent également être évoquées, notamment les régions frontales, le gyrus cyngulaire, le striatum et le thalamus (Mesulam, 2002) voire le cortex temporal supérieur (Karnath et al., 2001). Une négligence à droite peut se manifester dans le cadre de lésions de l’hémisphère gauche mais de façon plus discrète. En ce qui concerne l’anosognosie et l’hémiasomatognosie, les constats ne sont pas univoques mais il semble que ce soit les mêmes régions qui sont incriminées (Bisiach et al., 1986b ; Viader, 1998) Les troubles de l’image du corps sont aujourd’hui connus et bien définis, et les techniques de rééducation évoluent. Pourtant les méthodes de relaxation utilisées depuis de nombreuses années dans le cadre de certains troubles comme par exemple : les névroses et les psychoses pour l’apport du point de vue mental et somatique de la relaxation, la cécité avec un moyen de lutte contre les facteurs stressants physiques et émotionnels (Schultz, 1997) ne sont pas pratiquées dans la réadaptation de sujets hémiplégiques. Fromage (2000) propose une utilisation de ces méthodes en neuropsychologie avec des sujets traumatisés crâniens Le « Training Autogène » de Schultz, aussi appelé « méthode de relaxation par autodécontraction concentrative », est une méthode dérivée de l’hypnose. Elle vise à une autohypnose provoquée par des modifications volontaires de l’état tonique associées à une concentration de la conscience et à un travail imaginatif sur certaines cénesthésies et au premier rang de celles-ci la lourdeur et la chaleur (Schultz, 1997). Pour Jacobson, « la relaxation progressive » (ou relaxation neuromusculaire scientifique) vise à l’absence de toute impulsion nerveuse ou musculaire, phénomène opposé à
392
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
celui de l’activité mentale (Schultz, 1997). Avec cette méthode, le patient éduque son corps, par une méthode fragmentaire, et muscle à muscle, en s’aidant de la prise de conscience de la sensation propre à l’état de tension musculaire, et de la disparition de cette sensation lorsque le muscle se détend (Bergès, 1967). L’objectif de notre travail a été de déterminer si l’utilisation d’une méthode de relaxation inspirée des travaux de Schultz et de Jacobson peut avoir une influence sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit, en lui permettant une orientation de l’attention sur son propre hémicorps gauche et en limitant les entrées sensorielles parasites.
1. Méthode 1.1. Sujets Quinze sujets hémiplégiques gauches âgés de 51 à 74 ans (m = 64,9 ; sd = 7) présentant cliniquement les troubles de l’image du corps (avec plus ou moins d’intensité) que sont l’anosognosie et l’hémiasomatognosie. Les sujets ont été recrutés au centre de réadaptation et de rééducation fonctionnelle du centre hospitalier de la région de Saint-Omer (Pas-deCalais). Le recrutement s’est fait à partir des informations recueillies dans les dossiers médicaux (bilan neuropsychologique comprenant notamment les tests d’Albert (1973), de Schenkenberg et al. (1980) et de Bisiach et al. (1986 a-b)) et sur la base du volontariat. Deux groupes ont été constitués : le premier groupe (g1 ; n = 7) a suivi, en plus du programme classique de rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie), une séance quotidienne de relaxation. Le second groupe (g2 ; n = 8) a effectué la rééducation, sans le programme de relaxation. 1.2. Protocole expérimental L’expérience a eu lieu pendant trois semaines (durée moyenne d’un séjour en centre de réadaptation), cinq jours par semaine. Chaque séance de relaxation était réalisée le matin, dans une pièce calme, sombre et tempérée. Un travail individuel était préféré de manière à mieux prendre en compte les possibilités de chacun. Les patients étaient semi-allongés sur le dos, les bras le long du corps, sur une table de kinésithérapie relativement basse pour faciliter les transferts fauteuil–table. Des coussins de kinésithérapies étaient utilisés pour installer confortablement les sujets spastiques (hyperactivité du réflexe myotatique). 1.2.1. Séance 1 Elle a permis d’effectuer une anamnèse des patients, informations venant compléter celles recueillies dans les dossiers médicaux. Une présentation du travail (objectif et progression) et de la relaxation a été effectuée. Cette séance a aussi servi à faire l’évaluation diagnostique. Cette évaluation était composée de deux tests : • le test du dessin du bonhomme (Ajuriaguerra, 1981 ; Chen-Sea, 2000) ; ce test avait pour objectif de visualiser la représentation qu’un sujet avait de son propre corps (SèveFerrieu, 1998). Le sujet disposait d’une feuille de format A4 de papier blanc, non
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
393
quadrillée, placée dans l’axe sagittal et d’un crayon. La consigne était : « Dessinez un personnage, un bonhomme » ; • le test du puzzle du bonhomme (d’après Grace Arthur, cité par Bergès et Lézine, 1978; Sève-Ferrieu, 1998) ; Contrairement au dessin du bonhomme, le sujet disposait ici d’un support qu’il devait reconnaître, identifier puis positionner. Le puzzle était composé d’un ensemble de rectangles (sans emboîtement) représentant les différentes parties du corps. Les pièces étaient déposées, de manière aléatoire, devant le sujet. 1.2.2. Séances 2 à 5 Les sujets ont appris les bases de la relaxation. Le travail était centré sur la respiration ventrale, les zones de contact, les sensations de pesanteur, de chaleur, d’engourdissement. Le discours était orienté sur le corps, surtout sur le côté non déficient (côté droit). L’expérimentateur était placé à droite du sujet. Le temps de pratique a évolué progressivement, suivant les capacités de chaque patient, de sept à 12 minutes. Les acquisitions de chaque séance ont servi de bases pour les séances suivantes. 1.2.3. Séances 6 à 9 L’utilisation des acquis était complétée par une relaxation proche de la méthode de Jacobson, fondée sur l’alternance de contractions et de relâchements musculaires. Les séances duraient entre 12 et 20 minutes. Elles étaient composées d’exercices « passifs » (cénesthésies) qui prenaient en compte tout le corps et d’un travail « actif » (contraction– relâchement) effectué sur le côté droit. L’expérimentateur était placé derrière le sujet. 1.2.4. Séances 10 à 13 Ont surtout utilisé les acquis des jours précédents. Le travail s’effectuait alors essentiellement sur le côté déficient (côté gauche). Les exercices proposés s’orientaient vers les notions de continuité du corps, d’appartenance des membres, d’image du corps par l’intermédiaire des sensations et de l’image mentale. L’expérimentateur était placé à gauche du patient et les séances duraient plus ou moins 20 minutes suivant les capacités de chacun. 1.2.5. Séance 14 : Évaluation finale Cette séance était composée d’une séance de relaxation d’environ 15 minutes, sans exercice particulier et de l’évaluation finale (dessin et puzzle du bonhomme). Les tests ont été effectués dans la continuité de la séance de relaxation. 1.2.6. Séance 15 : Évaluation contrôle (dessin et puzzle du bonhomme) Elle a été réalisée 24 heures après la dernière séance de relaxation. Le groupe témoin a effectué l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale aux jours 1 et 14. 2. Résultats Les résultats des évaluations (Tableaux 1 et 2) ont été analysés statistiquement, avec des tests non paramétriques : le test de Wilcoxon pour groupes appariés a servi à comparer les
394
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
Tableau 1 Notes des sujets de g1 (groupe relaxation) aux différentes évaluations Sujets Groupe Évaluation diagnostique n=7 Dessin du Puzzle du bonhomme bonhomme Note / 50 Note / 48 1 30,5 40 2 44 44 3 21 25 4 3,5 5 5 18 37 6 16 38 7 26,5 46
Évaluation finale Dessin du Puzzle du bonhomme bonhomme Note / 50 Note / 48 42,5 48 50 48 26 30 15,5 5 19 44 17 39 23 48
Évaluation contrôle Dessin du Puzzle du bonhomme bonhomme Note / 50 Note / 48 42,5 48 50 48 29,5 31 17,5 5 20 44 17 44 26,5 48
Tableau 2 Notes des sujets de g2 (groupe témoin ) aux différentes évaluations Sujets groupe 2 Évaluation diagnostique n=8 dessin du puzzle du bonhomme note / 50 bonhomme note / 48 8 29 48 9 50 48 10 0 0 11 21,5 27 12 23,5 22 13 25,5 37 14 18,5 37 15 25 39
Évaluation finale Dessin du Puzzle du bonhomme Note / 50 bonhomme Note / 48 31 48 50 48 4 8 27 35 22 15 30 40 20,5 39 20,5 37
résultats des différentes évaluations d’un même groupe et le test du U de Mann et Whitney pour groupes indépendants a permis la comparaison inter-groupes (Tableau 3). 3. Comparaison intra-groupe (entre les différentes évaluations) 3.1. Test du dessin du bonhomme de g1 L’analyse statistique des résultats obtenus au test du dessin du bonhomme montre qu’il n’y a pas eu de différence significative pour les résultats de g1 entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale (T = 3 ; n = 7 ; N.S.). Malgré tout, les notes des dessins du bonhomme ont été meilleures pour six sujets sur sept. La régression d’un sujet a suffi pour que les résultats statistiques soient non significatifs. Au niveau de la comparaison entre l’évaluation finale et l’évaluation contrôle, il n’y a pas eu de différence significative (T = 0 ; n = 4 ; NS), entre les notes (4 sujets ont progressé et 3 ont stagné dont 1 à la note maximale). 3.2. Test du puzzle du bonhomme de g1 En ce qui concerne le test du puzzle de g1, il y a eu un progrès significatif entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale (T = 0 ; n = 7 ; p < 0,05), six sujets ont une meilleure note et un sujet stagne.
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
395
Tableau 3 Analyses statistiques : Test de Wilcoxon pour les comparaisons intra-groupe et test de Mann et Whitney pour les comparaison inter-groupes Comparaison intragroupe Test de Wilcoxon
Test du dessin du bonhomme
Test du puzzle du bonhomme
Comparaison inter- Test du dessin du groupes U de Mann bonhomme et Whitney
Test du puzzle du bonhomme
Évaluation diagnostique / évaluation finale
N(g1) = 7 T+ = 25 T– = 3 Différences non nulles : n=7 NS Évaluation finale / N(g1) = 7 évaluation contrôle T+ = 10 T– = 0 n=4 NS Évaluation diagnostique / N(g1) = 7 évaluation finale T+ = 21 T- = 0 n=6 p < .05 Évaluation finale / N(g1) = 7 évaluation contrôle T+ = 1 T– = 2 n=2 NS Lors de l’évaluation N(g1) = 7 ; diagnostique N(g2) = 8 U = 25 U’ = 31 NS Lors de l’évaluation finale N(g1) = 7 ; N(g2) = 8 U = 25,5 U’ = 30,5 NS Lors de l’évaluation N(g1) = 7 ; diagnostique N(g2) = 8 U = 26 U’ = 30 NS Lors de l’évaluation finale N(g1) = 7 ; N(g2) = 8 U = 22,5 U’ = 33,5 NS
N(g2) = 8 T+ = 21,5 T– = 6,5 n=7 NS
N(g2) = 8 T+ = 15,5 T– = 5,5 n=6 NS
En revanche, la différence est non significative entre l’évaluation finale et l’évaluation contrôle (T = 1 ; n = 2 ; NS), un sujet a progressé, un sujet a régressé et cinq ont stagné, dont trois à la note maximale. 3.3. Test du dessin du bonhomme de g2 La différence n’a pas été significative (T = 6,5 ; n = 7 ; NS). Cinq sujets ont progressé, un a stagné à la note maximale et deux ont régressé.
396
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
3.4. Test du puzzle du bonhomme de g2 Il n’y a pas eu de différence significative entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale (T = 6 ; n = 6 ; NS) malgré de meilleures notes obtenues par quatre sujets et une stabilité à la note maximale pour deux sujets. Deux sujets ont régressé. 4. Comparaison inter-groupes 4.1. Test du dessin du bonhomme Il n’y a pas eu de différence significative entre g1 et g2 sur le test du dessin du bonhomme, que ce soit au moment de l’évaluation diagnostique (U = 25 ; NS) ou à celui de l’évaluation finale (U = 25,5 ; NS) 4.2. Test du puzzle du bonhomme L’analyse statistique ne montre pas de différence significative entre les deux groupes lors de l’évaluation diagnostique (U = 26 ; NS) ou lors de l’évaluation finale (U = 22,5 ; NS). 5. Analyse globale Pour l’analyse globale, nous avons utilisé la note moyenne des deux tests pour chaque sujet et pour chaque évaluation. Les notes brutes des tests ont été ramenées sur 20 pour que les deux tests aient le même coefficient. Pour g1, nous avons constaté un progrès significatif entre les résultats de l’évaluation diagnostique et de l’évaluation finale (T = 1 ; n = 7 ; p < 0,05) et une différence non significative entre ceux de l’évaluation finale et de l’évaluation contrôle (T = 0 ; n = 5 ; NS). Pour g2, il n’y a pas eu de différence significative entre les résultats de l’évaluation diagnostique et de l’évaluation finale (T = 8 ; n = 7). Au niveau de la comparaison intergroupes, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes, que se soit lors de l’évaluation diagnostique (U = 25,5 ; NS) ou lors de l’évaluation finale (U = 28 ; NS). D’un point de vue général, les résultats sont orientés vers une tendance à la hausse (Tableau 4) mais ces progrès n’ont pas été probants au niveau statistique, mis à part pour g1 au test du puzzle entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale. Ce progrès se répercute d’ailleurs sur l’analyse des résultats globaux. Nous avons également pu constater que, pour une grande majorité, les erreurs d’un sujet se répétaient d’une évaluation sur l’autre et qu’elles étaient très variables en fonction des sujets. De plus, les fautes n’étaient pas forcément regroupées sur la gauche du dessin ou du puzzle. 6. Discussion Les résultats ont validé en partie notre hypothèse, à savoir : la relaxation peut avoir un effet sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit. Les analyses statisti-
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
397
Tableau 4 Comparaison de l’évolution des notes entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale en fonction de l’épreuve et du groupe
Test du puzzle du bonhomme
Test du dessin du bonhomme Note en régression Note en stagnation Note en progression Note en régression pour 2 sujets de g2 Note en stagnation pour 1 sujet de g2 pour 1 sujet de g1 pour 1 sujet de g2 Note en progression pour 1 sujet de g1 pour 5 sujets de g1 pour 4 sujets de g2
ques des résultats ont montré que le groupe ayant fait de la relaxation (g1) a plus progressé que le groupe témoin (g2). L’absence de progrès significatif pour g2 pouvait paraître surprenante quand on sait que les sujets sont en rééducation intensive dans un établissement spécialisé ; on note toutefois une tendance à l’amélioration des troubles de l’image du corps. Les résultats nous amènent à reconsidérer plusieurs points. Tout d’abord au niveau du protocole, les sujets n’ont réellement effectué que 13 séances de relaxation, pendant un temps compris entre sept et 20 minutes par séance, ce qui est très peu. En effet Schultz (1997) estime que plusieurs semaines voire plusieurs mois sont nécessaires pour pouvoir constater un succès, avec des sujets valides physiquement et psychologiquement. Il s’est avéré que la durée de l’expérience était trop courte, ce qui n’a laissé que peu de temps pour assimiler les bases de la technique, ainsi qu’une courte période pour travailler sur les troubles. Pour rentabiliser le temps de pratique, nous avons pensé qu’il serait plus intéressant d’augmenter le nombre de séances plutôt que leur durée. En effet, les sujets qui ont participé à l’expérience étaient tous débutants et leur niveau de concentration, du fait de leur pathologie, était limité dans le temps et en intensité. Ils ne connaissaient en aucun cas les méthodes de relaxation ou ce qu’était la relaxation au sens tonicomusculaire. D’ailleurs, nous avons noté que très peu de sujets connaissaient bien leur corps. Par exemple, un sujet ne faisait pas la différence entre les cuisses et les fesses. Sur les sept patients de g1, aucun d’entre eux n’était réellement capable d’exprimer ce qu’était un muscle contracté ou relâché ; Il était plus facile de parler de muscle « dur » et de muscle « mou ». Cette adaptation continuelle ne fut pas évidente, surtout pour un travail sur les sensations et l’image du corps avec des sujets allongés, les yeux fermés et qui ne pouvaient exprimer leurs incompréhensions qu’à la fin de la séance de relaxation. La recherche de sensations exprimées par Schultz et Jacobson (Schultz, 1997) s’est révélée très difficile à cause des troubles sensitifs. En effet, il nous a fallu prendre en compte la réaction d’un sujet spastique. Au début de chaque séance, sa main gauche était ouverte, en pronation. Dès que le discours de relaxation amenait l’attention du patient du côté lésé, les doigts se repliaient. Ni les kinésithérapeutes, ni les ergothérapeutes n’ont su dire si cette réaction était involontaire, et donc causée par les troubles sensitifs et moteurs ou si elle était tout simplement volontaire. Il faut noter que l’état de concentration optimal que requiert Jacobson a été difficile à obtenir avec des patients en phase de rééducation, possédant des déficits depuis relativement peu de temps et venant de subir une expérience psychologique douloureuse. Ces
398
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
personnes étaient très déstabilisées : un sujet pleurait régulièrement après les séances. Cette personne de par l’anosognosie mettait ses difficultés à récupérer sur le compte du kinésithérapeute. De ce fait, les séances de kinésithérapie lui procuraient une grande anxiété, et quand cette personne se relâchait, pendant les séances de relaxation, elle pleurait. Pour que des progrès soient plus visibles, il aurait fallu aménager le temps de pratique, ceci de manière à ce que les méthodes et techniques puissent être mieux acquises et plus facilement utilisables par les sujets. Un autre point peut être remis en cause, c’est celui du choix et de l’utilisation des tests d’évaluations, ce qui influence directement les résultats statistiques. Un test comme celui du dessin du bonhomme n’est pas évalué de la même manière s’il est interprété par Goodenough et Fay ou par Machover et Abraham (Ajuriaguerra, 1981). Même si les grilles d’évaluation existent (Sève-Ferrieu, 1998; Chen-Sea 2000), leur utilisation est relativement libre : ce qui les a rendues, dans notre cas, moins objectives. C’est pour cette raison que nous avons utilisé notre propre grille de notation qui reprend les principaux points de celle de Chen-Sea (2000), c’est-à-dire les dix grandes parties du corps (la tête, le corps, les quatre membres, les mains et les pieds), mais en les complétant par certains points plus précis tels que les détails du visage (présence des yeux) ou encore des parties significatives des membres. Il est à noter que nos recherches sur le test du dessin du bonhomme, au niveau de la grille d’évaluation mais également au niveau de la consigne, continuent. Ces remarques sont d’autant plus valables que nous avons pu remarquer un progrès statistiquement significatif sur le test du puzzle entre l’évaluation diagnostique et l’évaluation finale et que les notes des tests montrent une tendance à la hausse. Il aurait, également, été intéressant de mettre en place des tests et des évaluations bien spécifiques et précis. Ceux-ci auraient dû prendre en compte à la fois la nature des troubles et l’état de relaxation pour pouvoir faire ressortir les effets attendus : les erreurs constatées auraient été moins variables suivant les sujets qui avaient les mêmes déficits. Pour ce qui est des troubles, il était possible de s’inspirer des évaluations que nous avons réalisées. Pour ce qui est de la relaxation, Schultz (1997) a mis en place des questionnaires (non utilisables dans l’état) et a constaté certains déterminants de l’état de relaxation (battements de paupières, pouls, température corporelle). Enfin, il aurait, également, été intéressant de prendre en compte des données neurologiques. En effet, Schultz (1997) a affirmé qu’il y avait des modifications électriques accompagnant les stades du training, de même qu’une augmentation importante de l’onde alpha pendant l’exercice. Il faut alors se demander si ces données pouvaient être intéressantes et utilisables dans le cas de l’hémiplégie. Une étude approfondie des fonctions et atteintes des voies pyramidales, mais aussi des autres régions cérébrales touchées aurait pu nous amener à émettre des hypothèses quant à l’utilisation des modifications électriques induites par la relaxation.
7. Conclusion Les résultats ont validé en partie notre hypothèse, à savoir que la relaxation peut avoir un effet sur les troubles de l’image du corps du sujet cérébrolésé droit. De plus, le temps passé avec les sujets a été bénéfique. En effet, il a été remarqué, mais non évalué, que les séances
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
399
de relaxation effectuées ont permis aux sujets d’évoluer dans d’autres domaines comme la kinésithérapie, l’ergothérapie ou encore dans la manière de vivre leur séjour en hôpital. Certains sujets, suite aux séances, ont déclaré « se sentir bien » ou « plus détendu ». À long terme, ce constat peut avoir son importance dans un programme de rééducation.
Références Adair, J.C., Na, D.L., Fennel, E.M., Gilmore, R.L., Heilman, K.L., 1995. Anosognosia for hemiplegia: test of the personal neglect hypothesis. Neurology 45, 2195–2199. Ajuriaguerra, J., 1981. Évolution et troubles de la connaissance corporelle et de la conscience de soi, in Manuel de psychiatrie, 2e édition. Masson, Paris (de) ; 385-405. Albert, M.L., 1973. A simple test of visual neglect. Neurology 23 (6), 658–664. Aubry, D., Briancourt, N., De Tychey, C., 2000. Approche comparative par une méthode projective de l’image du corps de l’enfant brûlé. Pratiques psychologiques 1, 111–122. Azouvi, P., 1997. Les syndromes d’héminégligence : Évaluation et rééducation. Séminaire J.L. Signoret. In: Eustache, F., Lambert, J., Viader, F. (Eds.). Rééducations neuropsychologiques : Historique, développements actuels et évaluation. De Boeck Université, Bruxelles, pp. 171–196. Barat, M., 1998. Qu’est-ce que la négligence spatiale ? In: Pérenou, D., Brun, V., Pélissier, J. (Eds.). Les syndromes de négligence spatiale. Masson, Paris, pp. 1–6. Barat, M., Azouvi, P., Wiart, L., 2000. Négligence spatiale unilatérale, in Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Neurologie). Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier S.A.S, Paris 17-037-A-10 12p. Bergès, J., 1967. Les méthodes de relaxation. Cahier de réadaptation n° 5, Bergès, J., Lézine, I., 1978. Test d’imitation de gestes : techniques d’exploration du schéma corporel et des praxies chez l’enfant de 3 à 6 ans. Masson. B, Paris. Bernard, M., 1972. Le corps. Éditions Universitaires, Paris. Bisiach, E., Perani, D., Vallar, G., Berti, A., 1986. Unilateral neglect : personal and extrapersonal. Neuropsychologia 24 (6), 759–767. Bisiach, E., Vallar, G., Perani, D., Papagno, C., Berti, A., 1986. Unawarness of disease following lesions of the right hemisphere : anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopsia. Neuropsychologia 24 (4), 471–482. Bradshaw, J.C., Mattingley, J.B., 1995. Disorders of spatial cognition : unilateral neglect, in Clinical neurology, Behavioral and Brain Science. Editions Academic Press 125-186. Chen-Sea, M.J., 2000. Validating the Draw-A-Man test as a personal neglect test. American Journal of Occupational Therapy 54 (4), 391–397. Cole, J., Paillard, J., 1995. Living without touch and peripheral information about body position and movement: studies with deafferented subjects. In: Bermùdez, J.L., Marcel, A., Eilan, N. (Eds.). The Body and the Self. The M.I.T. Press, Cambridge, pp. 245–266. Dolto, F., 1984. L’image inconsciente du corps. éditions Seuil, Paris. Fromage, B., 2000. Une expérience de relaxation auprès de traumatisés crâniens : résultats préliminaires. Handicap – revue de sciences humaines et sociales 85, Gallagher, S., 1986. Body Image and Body Schema: A Conceptual Clarification. The Journal of Mind and Behavior 7, 541–554. Gallagher, S., 1995. Body Schema and Intentionality. In: Bermùdez, J.L., Marcel, A., Eilan, N. (Eds.). The Body and the Self. M.I.T. Press, Cambridge, pp. 225–244. Heilman, K.M., Valenstein, E., Watson, R.T., 1985. The neglect syndrome. Elsevier, Amsterdam pp 153-183. Held, J.P., 1974. L’hémiplégie acquise de l’adulte : ses caractères cliniques, son évolution. Annales de kinésithérapie no 1, Mesulam, M., 2002. Functional anatomy of attention and neglect: from neurons to networks. In: Karnath, H.-O., Milner, D., Vallar, G. (Eds.). The cognitive and neural bases of spatial neglect. Oxford University Press, New-York, pp. 33–45.
400
S. Saison et al. / Pratiques psychologiques 10 (2004) 389–400
Karnath, H.-O., Ferber, S., Himmelbach, M., 2001. Spatial awareness is a function of the temporal not the posterior parital lobe. Nature 411, 950–953. Paillard, J., 1978. E.P.S. interroge un psychophysiologiste. Revue E.P.S. 155, 6–10. Paillard, J., 1980. Le corps situé et le corps identifié. Une approche psychophysiologique de la notion de schéma corporel. Rev. Med. Suisse Romande 100, 129–141. Paillard, J., 1999. Body Schema and Body Image: A double dissociation in deafferented patients. In: Gantchev, G.N., Mori, S., Massion, J. (Eds.). Motor Control, Today and Tomorrow. Academic Publishing House « Prof. M; Drinov », Sofia, pp. 197–214. Royer, J., 1984. La personnalité de l’enfant à travers le dessin du bonhomme. Editest, Bruxelles. Schenkenberg, T., Bradford, D.C., Ajax, E.T., 1980. Line bisection and unilateral visual neglect in patients with neurologic impairment. Neurology 30, 509–517. Schilder, P., 1968. L’image du corps, connaissance de l’inconscient. Gallimard, Paris. Schultz, J.H., 1997. Le Training Autogène. 9e édition. In: Bibliothèque de psychiatrie. P.U.F, Paris. Sève-Ferrieu, N., 1998. Neuropsychologie corporelle, visuelle et gestuelle : du trouble à la rééducation. Masson, Paris. Ungerleider, L., Mishkin, M., 1982. Two cortical visual systems. In: gle, D.J., Goodal, M.A. (Eds.). Analyse of visual behavior. M.I.T. press, Cambridge, pp. 549–586. Viader, F., 1998. L’anosognosie. In: Eustache, F., Lambert, J., Viader, F. (Eds.). Séminaire J.L. Signoret, La conscience et ses troubles. De Boeck Université, Bruxelles, pp. 69–89. Viader, F., de la Sayette, V., 1992. Les syndromes de négligence unilatérale. LXXXXe congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française. Masson, Paris.