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Intérêt de l’échocardiographie trans thoracique par le médecin urgentiste dans la prise en charge des dyspnée en salle d’accueil des urgences vitales
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A128–A133
A130
Tableau 1 Item
Ae´ration normale
Syndrome alve´olointerstitiel
Consolidation pulmonaire
E´panchement pleural
Kappa
0,53
0,38
0,61
0,73
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Anesthesiology 2004;1:9–15. [2] Acta Radiologica 2012;5:556–60. [3] Crit Care 2012;1:R29. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.214 R193
Impact de l’introduction de l’e´chographie pleuro-pulmonaire dans une unite´ de re´animation sur le nombre de radiographies et scanners thoraciques prescrits A. Cornesse 1,*, L. Zieleskiewicz 1, C. Brun 1, E. Hammad 1, C. Vigne 1, B. Meyssignac 1, A. Remacle 2, F. Antonini 1, C. Arbelot 3, K. Chaumoitre 4, C. Martin 1, M. Leone 1 1 Re´animation 2 Service informatique, APHM, Marseille 3 Re´animation, AP–HP, Paris 4 Radiologie, APHM, Marseille, France *Auteur correspondant. Introduction L’acce`s a` une imagerie pulmonaire performante est ne´cessaire en re´animation, exposant aux radiations ionisantes et aux transferts dangereux [1]. L’e´chographie pulmonaire (EP) est une technique non irradiante et disponible aux performances diagnostiques supe´rieures a` la radiographie thoracique (RT) [2]. Elle repre´sente une alternative aux examens ionisants [3].
L’objectif de notre e´tude e´tait de de´terminer l’impact de l’e´chographie pleuro-pulmonaire en re´animation sur le nombre de RT et de scanners thoraciques (ST) prescrits. Une analyse en sous-groupe excluant les patients ayant eu une chirurgie thoracique (prescription de radios et de scanner par les chirurgiens) e´tait re´alise´e. Mate´riel et me´thodes E´tude re´trospective comparant deux pe´riodes conse´cutives dans une re´animation de 15 lits d’un hoˆpital universitaire. Inclusion des patients hospitalise´s plus de 48 h. Mise en place d’un examen d’EP a` la demande quotidien apre`s courte pe´riode de formation du personnel me´dical a` la technique. Le nombre de RT, de ST ainsi que les caracte´ristiques des patients e´taient mesure´s avant (groupe PRE) et apre`s (groupe POST) l’introduction de l’e´chographie, le personnel me´dical n’e´tait pas informe´ de la re´alisation d’une e´tude. Re´sultats Les donne´es e´pide´miologiques des deux groupes e´taient comparables, seul le score de gravite´ IGS II e´tait plus e´leve´ dans le groupe POST 35 16 vs. 39 17 (p = 0,005). Pour chaque se´jour en re´animation, le nombre de RT et de ST e´tait significativement re´duit dans le groupe POST (10,3 12 RT dans le groupe PRE vs. 7,7 10 dans le groupe POST (p < 0,0005) et 0,5 1 ST dans le groupe PRE vs. 0,4 1 dans le groupe POST (p = 0,01)). Apre`s exclusion des patients ayant eu une chirurgie thoracique, la re´duction de prescription e´tait plus importante (9,4 11 vs. 6,4 8 (p = 0,0001)). La mortalite´ en re´animation e´tait similaire dans les deux groupes (21 % vs. 22 %, (p = 0,75)) (Tableau 1). Discussion L’introduction de l’e´chographie pleuro-pulmonaire e´tait associe´e a` une re´duction significative du nombre de RT et de ST re´duisant l’exposition des patients aux radiations ionisantes et les de´penses de sante´ sans conse´quence pronostique. L’e´conomie re´alise´e sur un an dans notre structure est e´value´e a` 1000 mGy et 30 000 euros. Ce re´sultat a e´te´ obtenu sans protocole dictant les indications respectives des examens d’imagerie thoracique de re´animation. L’impact d’un tel protocole pourrait accentuer la tendance constate´e et reste a` e´valuer dans de futurs travaux prospectifs. Tableau 1
ˆ ge (an) A Male n (%) IGS II Mortalite´ en re´animation n (%) Dure´e de se´jour en re´animation (jours) Nb de RT/se´jour Nb de ST/se´jour
Pre´(n = 242)
Post(n = 256)
p
52 19 182 (75) 35 16 51 (21)
54 19 177 (69) 39 17 58 (22)
0,11 0,15 0,005 0,75
9,7 11
8,7 10
0,5
10,3 12 0,5 1
7,7 10 0,4 1
<0,0005 0,01
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] N Engl J Med 2009;361:849–57. [2] Intensive Care Med 2011;37:1488–93. [3] Anesth Analg 2010;111:687–92. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.215 R194
Inte´reˆt de l’e´chocardiographie trans thoracique par le me´decin urgentiste dans la prise en charge des dyspne´e en salle d’accueil des urgences vitales S. Pommet 1,*, L. Tendron 2, R. Genre Grandpierre 1, A. Moreau 3, X. Bobbia 1, P.-G. Claret 3, P. Wagner 3, J.-E. de la Coussaye 3
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A128–A133 1
Urgences, CHU Care´meau, Nıˆmes Urgences, CHU Lapeyronie, Montpellier 3 CHU Care´meau, Nıˆmes, France *Auteur correspondant. 2
Introduction La dyspne´e est un motif fre´quent de consultation aux urgences. Le diagnostic e´tiologique est parfois difficile a` poser et le pronostic de´pend de la rapidite´ de la mise en place du traitement. L’e´chographie trans-thoracique (ETT), dont le de´veloppement est en plein essor, devient un outil comple´mentaire a` l’examen clinique du me´decin urgentiste. Mate´riel et me´thodes Cette e´tude prospective, observationnelle, mono-centrique, re´alise´e en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) d’un centre hospitalo-universitaire, du 1er mars 2013 au 31 juillet 2013 avait pour objectif principal d’e´valuer l’inte´reˆt de l’ETT dans la prise en charge du patient dyspne´ique en SAUV. E´taient inclus, tous les patients admis en SAUV pour dyspne´e aigue, qui be´ne´ficiaient d’une ETT re´alise´e par le me´decin urgentiste. Re´sultats Trente-six patients consultant pour dyspne´e aigue ont e´te´ inclus, l’aˆge moyen e´tait de 80,3 9,6 ans, L’IGS e´tait de 26 8. Quarante pour cent des me´decins urgentistes ont rapporte´ un inte´reˆt majeur a` la re´alisation d’une ETT devant une dyspne´e, 43 % un inte´reˆt moyen et 17 % un faible inte´reˆt. L’ETT a entraıˆne´ une modification du diagnostic initial dans 25 % des cas et une modification the´rapeutique dans 47 % des cas. Il existe une concordance entre le diagnostic e´chographique et le diagnostic final dans 92 % des cas. Dans 72 % des cas l’ETT e´tait re´alise´e dans la premie`re heure suivant l’admission. L’ETT e´tait re´alise´e sans difficulte´ majeure dans 69 % des cas. Treize me´decins ont participe´ a` l’e´tude, l’aˆge moyen e´tait de 35 6 ans, avec une expe´rience moyenne de 3 2 ans avec une formation principalement issue du diploˆme d’e´tudes spe´cialise´es comple´mentaire en me´decine d’urgence et de diploˆmes universitaires. Discussion L’ETT repre´sente un outil majeur dans la prise en charge des dyspne´es en SAUV puisqu’elle permet d’optimiser la prise en charge diagnostique et the´rapeutique tout en restant une technique relativement aise´e a` acque´rir. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
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Est, l’e´tude a inclus tous les patients atteints de SDRA admis en ˆ t 2013 ayant donne´ re´animation au CHU du 1er janvier eu 31 aou leur consentement e´claire´ et e´crit. L’indication de la MRA e´tait laisse´e a` la libre appre´ciation du praticien en charge du patient. Les patients ont e´te´ re´partis dans 2 groupes : le groupe E´CHEC regroupant les patients pre´sentant une mauvaise tole´rance ou un ˆ LE La mauvaise tole´rance de e´chec de la MRA et le groupe CONTRO la MRA e´tait de´finie par la survenue d’un trouble du rythme ou de la conduction cardiaque grave, d’une SpO2 < 80 %, d’une PAS < 70 mmHg ou d’une diminution de la PAS > 40 %. L’e´chec de la MRA e´tait de´fini par une augmentation de la PaO2 60 minutes apre`s la MRA < 20 %. L’e´valuation de la fonction systolique du ventricule droit (VD) par e´chocardiographie transthoracique (ETT) e´tait re´alise´e imme´diatement avant la MRA et poursuivie au cours de la MRA. La dure´e de suivi des patients e´tait de 30 jours. Le seuil de significativite´ statistique e´tait p < 0,05. Re´sultats Treize patients (aˆge = 59 14 ans; score SAPS II = 55 18) dont 92 % d’hommes ont e´te´ inclus. La MRA a e´te´ efficace chez 3 patients (23 %). La MRA a e´te´ interrompue pre´mature´ment chez 2 patients (15 %) : 1 patient pour SpO2 < 80 %, 1 patient pour PAS < 70 mmHg. Les parame`tres e´valuant la fonction systolique du VD a` l’ETT ne diffe´raient pas significativement entre le groupe E´CHEC et ˆ LE a` Tbase (TAPSE = 22,4 5,6 vs 24,33 4 mm, le groupe CONTRO p = 0,37 ; onde S = 16,44 3,8 vs 18,33 6,7 cm/s, p = 0,65 ; strain global = (–18,34) (–4,1) vs (–16,42) (–4,91) %, p = 0,23 ; strain segmentaire basal de la paroi libre = (–21,6) (–9,0) vs (–20,5) (–9,9), p = 1 ; strain rate global = (–1,55) (–0,4) vs (–1,57) (–0,62), p = 0,86 ; strain rate segmentaire basal de la paroi libre = (–1,85) (–0,48) vs (–2,46) (–0,99), p = 0,47 ; respectivement ˆ LE). Une alte´ration du strain global pour les groupes E´CHEC vs CONTRO du VD a e´te´ mise en e´vidence au cours de la re´alisation de la MRA (p = 0,015) (Fig. 1). Discussion L’analyse de la fonction systolique du VD par ETT avant MRA n’a pas permis d’identifier des crite`res pre´dictifs d’e´chec ou de mauvaise tole´rance. Le faible effectif peut expliquer ce re´sultat. La diminution du strain global du VD au cours de la MRA sugge`re un impact de´le´te`re de la MRA sur la fonction VD.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.216 R195
Identification de crite`res e´chocardiographiques pre´dictifs de l’e´chec des manœuvres de recrutement alve´olaire chez les patients de re´animation atteints d’un syndrome de de´tresse respiratoire aigue¨ L. Assila 1,*, G. Besch 2, R. Chopard 3, G. Capellier 4, S. Pili-Floury 2, E. Samain 5 1 Anesthe´siologie 2 Re´animation chirurgicale 3 Cardiologie 4 Re´animation me´dicale 5 De´partement anesthe´siologie et re´animation chirurgicale, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France *Auteur correspondant. Introduction Aucun e´le´ment ne permet d’e´valuer a priori le rapport be´ne´fice/risque des manœuvres de recrutement alve´olaire (MRA) pour les patients atteints d’un syndrome de de´tresse respiratoire aigue¨ (SDRA) L’objectif de notre e´tude est d’identifier des crite`res e´chocardiographiques pre´dictifs de l’e´chec ou de la mauvaise tole´rance des MRA chez les patients atteints de SDRA. Mate´riel et me´thodes E´tude prospective interventionnelle monocentrique (ClinicalTrials.gov NCT01768949). Apre`s accord du CPP II
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.217
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Tableau 1 Item
Ae´ration normale
Syndrome alve´olointerstitiel
Consolidation pulmonaire
E´panchement pleural
Kappa
0,53
0,38
0,61
0,73
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Anesthesiology 2004;1:9–15. [2] Acta Radiologica 2012;5:556–60. [3] Crit Care 2012;1:R29. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.214 R193
Impact de l’introduction de l’e´chographie pleuro-pulmonaire dans une unite´ de re´animation sur le nombre de radiographies et scanners thoraciques prescrits A. Cornesse 1,*, L. Zieleskiewicz 1, C. Brun 1, E. Hammad 1, C. Vigne 1, B. Meyssignac 1, A. Remacle 2, F. Antonini 1, C. Arbelot 3, K. Chaumoitre 4, C. Martin 1, M. Leone 1 1 Re´animation 2 Service informatique, APHM, Marseille 3 Re´animation, AP–HP, Paris 4 Radiologie, APHM, Marseille, France *Auteur correspondant. Introduction L’acce`s a` une imagerie pulmonaire performante est ne´cessaire en re´animation, exposant aux radiations ionisantes et aux transferts dangereux [1]. L’e´chographie pulmonaire (EP) est une technique non irradiante et disponible aux performances diagnostiques supe´rieures a` la radiographie thoracique (RT) [2]. Elle repre´sente une alternative aux examens ionisants [3].
L’objectif de notre e´tude e´tait de de´terminer l’impact de l’e´chographie pleuro-pulmonaire en re´animation sur le nombre de RT et de scanners thoraciques (ST) prescrits. Une analyse en sous-groupe excluant les patients ayant eu une chirurgie thoracique (prescription de radios et de scanner par les chirurgiens) e´tait re´alise´e. Mate´riel et me´thodes E´tude re´trospective comparant deux pe´riodes conse´cutives dans une re´animation de 15 lits d’un hoˆpital universitaire. Inclusion des patients hospitalise´s plus de 48 h. Mise en place d’un examen d’EP a` la demande quotidien apre`s courte pe´riode de formation du personnel me´dical a` la technique. Le nombre de RT, de ST ainsi que les caracte´ristiques des patients e´taient mesure´s avant (groupe PRE) et apre`s (groupe POST) l’introduction de l’e´chographie, le personnel me´dical n’e´tait pas informe´ de la re´alisation d’une e´tude. Re´sultats Les donne´es e´pide´miologiques des deux groupes e´taient comparables, seul le score de gravite´ IGS II e´tait plus e´leve´ dans le groupe POST 35 16 vs. 39 17 (p = 0,005). Pour chaque se´jour en re´animation, le nombre de RT et de ST e´tait significativement re´duit dans le groupe POST (10,3 12 RT dans le groupe PRE vs. 7,7 10 dans le groupe POST (p < 0,0005) et 0,5 1 ST dans le groupe PRE vs. 0,4 1 dans le groupe POST (p = 0,01)). Apre`s exclusion des patients ayant eu une chirurgie thoracique, la re´duction de prescription e´tait plus importante (9,4 11 vs. 6,4 8 (p = 0,0001)). La mortalite´ en re´animation e´tait similaire dans les deux groupes (21 % vs. 22 %, (p = 0,75)) (Tableau 1). Discussion L’introduction de l’e´chographie pleuro-pulmonaire e´tait associe´e a` une re´duction significative du nombre de RT et de ST re´duisant l’exposition des patients aux radiations ionisantes et les de´penses de sante´ sans conse´quence pronostique. L’e´conomie re´alise´e sur un an dans notre structure est e´value´e a` 1000 mGy et 30 000 euros. Ce re´sultat a e´te´ obtenu sans protocole dictant les indications respectives des examens d’imagerie thoracique de re´animation. L’impact d’un tel protocole pourrait accentuer la tendance constate´e et reste a` e´valuer dans de futurs travaux prospectifs. Tableau 1
ˆ ge (an) A Male n (%) IGS II Mortalite´ en re´animation n (%) Dure´e de se´jour en re´animation (jours) Nb de RT/se´jour Nb de ST/se´jour
Pre´(n = 242)
Post(n = 256)
p
52 19 182 (75) 35 16 51 (21)
54 19 177 (69) 39 17 58 (22)
0,11 0,15 0,005 0,75
9,7 11
8,7 10
0,5
10,3 12 0,5 1
7,7 10 0,4 1
<0,0005 0,01
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] N Engl J Med 2009;361:849–57. [2] Intensive Care Med 2011;37:1488–93. [3] Anesth Analg 2010;111:687–92. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.215 R194
Inte´reˆt de l’e´chocardiographie trans thoracique par le me´decin urgentiste dans la prise en charge des dyspne´e en salle d’accueil des urgences vitales S. Pommet 1,*, L. Tendron 2, R. Genre Grandpierre 1, A. Moreau 3, X. Bobbia 1, P.-G. Claret 3, P. Wagner 3, J.-E. de la Coussaye 3
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A128–A133 1
Urgences, CHU Care´meau, Nıˆmes Urgences, CHU Lapeyronie, Montpellier 3 CHU Care´meau, Nıˆmes, France *Auteur correspondant. 2
Introduction La dyspne´e est un motif fre´quent de consultation aux urgences. Le diagnostic e´tiologique est parfois difficile a` poser et le pronostic de´pend de la rapidite´ de la mise en place du traitement. L’e´chographie trans-thoracique (ETT), dont le de´veloppement est en plein essor, devient un outil comple´mentaire a` l’examen clinique du me´decin urgentiste. Mate´riel et me´thodes Cette e´tude prospective, observationnelle, mono-centrique, re´alise´e en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) d’un centre hospitalo-universitaire, du 1er mars 2013 au 31 juillet 2013 avait pour objectif principal d’e´valuer l’inte´reˆt de l’ETT dans la prise en charge du patient dyspne´ique en SAUV. E´taient inclus, tous les patients admis en SAUV pour dyspne´e aigue, qui be´ne´ficiaient d’une ETT re´alise´e par le me´decin urgentiste. Re´sultats Trente-six patients consultant pour dyspne´e aigue ont e´te´ inclus, l’aˆge moyen e´tait de 80,3 9,6 ans, L’IGS e´tait de 26 8. Quarante pour cent des me´decins urgentistes ont rapporte´ un inte´reˆt majeur a` la re´alisation d’une ETT devant une dyspne´e, 43 % un inte´reˆt moyen et 17 % un faible inte´reˆt. L’ETT a entraıˆne´ une modification du diagnostic initial dans 25 % des cas et une modification the´rapeutique dans 47 % des cas. Il existe une concordance entre le diagnostic e´chographique et le diagnostic final dans 92 % des cas. Dans 72 % des cas l’ETT e´tait re´alise´e dans la premie`re heure suivant l’admission. L’ETT e´tait re´alise´e sans difficulte´ majeure dans 69 % des cas. Treize me´decins ont participe´ a` l’e´tude, l’aˆge moyen e´tait de 35 6 ans, avec une expe´rience moyenne de 3 2 ans avec une formation principalement issue du diploˆme d’e´tudes spe´cialise´es comple´mentaire en me´decine d’urgence et de diploˆmes universitaires. Discussion L’ETT repre´sente un outil majeur dans la prise en charge des dyspne´es en SAUV puisqu’elle permet d’optimiser la prise en charge diagnostique et the´rapeutique tout en restant une technique relativement aise´e a` acque´rir. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
A131
Est, l’e´tude a inclus tous les patients atteints de SDRA admis en ˆ t 2013 ayant donne´ re´animation au CHU du 1er janvier eu 31 aou leur consentement e´claire´ et e´crit. L’indication de la MRA e´tait laisse´e a` la libre appre´ciation du praticien en charge du patient. Les patients ont e´te´ re´partis dans 2 groupes : le groupe E´CHEC regroupant les patients pre´sentant une mauvaise tole´rance ou un ˆ LE La mauvaise tole´rance de e´chec de la MRA et le groupe CONTRO la MRA e´tait de´finie par la survenue d’un trouble du rythme ou de la conduction cardiaque grave, d’une SpO2 < 80 %, d’une PAS < 70 mmHg ou d’une diminution de la PAS > 40 %. L’e´chec de la MRA e´tait de´fini par une augmentation de la PaO2 60 minutes apre`s la MRA < 20 %. L’e´valuation de la fonction systolique du ventricule droit (VD) par e´chocardiographie transthoracique (ETT) e´tait re´alise´e imme´diatement avant la MRA et poursuivie au cours de la MRA. La dure´e de suivi des patients e´tait de 30 jours. Le seuil de significativite´ statistique e´tait p < 0,05. Re´sultats Treize patients (aˆge = 59 14 ans; score SAPS II = 55 18) dont 92 % d’hommes ont e´te´ inclus. La MRA a e´te´ efficace chez 3 patients (23 %). La MRA a e´te´ interrompue pre´mature´ment chez 2 patients (15 %) : 1 patient pour SpO2 < 80 %, 1 patient pour PAS < 70 mmHg. Les parame`tres e´valuant la fonction systolique du VD a` l’ETT ne diffe´raient pas significativement entre le groupe E´CHEC et ˆ LE a` Tbase (TAPSE = 22,4 5,6 vs 24,33 4 mm, le groupe CONTRO p = 0,37 ; onde S = 16,44 3,8 vs 18,33 6,7 cm/s, p = 0,65 ; strain global = (–18,34) (–4,1) vs (–16,42) (–4,91) %, p = 0,23 ; strain segmentaire basal de la paroi libre = (–21,6) (–9,0) vs (–20,5) (–9,9), p = 1 ; strain rate global = (–1,55) (–0,4) vs (–1,57) (–0,62), p = 0,86 ; strain rate segmentaire basal de la paroi libre = (–1,85) (–0,48) vs (–2,46) (–0,99), p = 0,47 ; respectivement ˆ LE). Une alte´ration du strain global pour les groupes E´CHEC vs CONTRO du VD a e´te´ mise en e´vidence au cours de la re´alisation de la MRA (p = 0,015) (Fig. 1). Discussion L’analyse de la fonction systolique du VD par ETT avant MRA n’a pas permis d’identifier des crite`res pre´dictifs d’e´chec ou de mauvaise tole´rance. Le faible effectif peut expliquer ce re´sultat. La diminution du strain global du VD au cours de la MRA sugge`re un impact de´le´te`re de la MRA sur la fonction VD.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.216 R195
Identification de crite`res e´chocardiographiques pre´dictifs de l’e´chec des manœuvres de recrutement alve´olaire chez les patients de re´animation atteints d’un syndrome de de´tresse respiratoire aigue¨ L. Assila 1,*, G. Besch 2, R. Chopard 3, G. Capellier 4, S. Pili-Floury 2, E. Samain 5 1 Anesthe´siologie 2 Re´animation chirurgicale 3 Cardiologie 4 Re´animation me´dicale 5 De´partement anesthe´siologie et re´animation chirurgicale, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France *Auteur correspondant. Introduction Aucun e´le´ment ne permet d’e´valuer a priori le rapport be´ne´fice/risque des manœuvres de recrutement alve´olaire (MRA) pour les patients atteints d’un syndrome de de´tresse respiratoire aigue¨ (SDRA) L’objectif de notre e´tude est d’identifier des crite`res e´chocardiographiques pre´dictifs de l’e´chec ou de la mauvaise tole´rance des MRA chez les patients atteints de SDRA. Mate´riel et me´thodes E´tude prospective interventionnelle monocentrique (ClinicalTrials.gov NCT01768949). Apre`s accord du CPP II
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.217