Intérêt de l’imagerie hybride TEMP-TDM pour la détection du ganglion sentinelle dans les cancers du sein

Médecine Nucléaire 34 (2010) 325–334

Article original

Intérêt de l’imagerie hybride TEMP-TDM pour la détection du ganglion sentinelle dans les cancers du sein Interest of hybrid SPECT-CT imaging for sentinel node detection in breast cancer A. Lecoanet *, R. Perdrisot Service de médecine nucléaire, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France Reçu le 13 septembre 2009 ; accepté le 10 février 2010

Résumé Introduction. – La tomographie par émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie (TEMP-TDM) est une technique d’imagerie hybride qui intègre des données fonctionnelles et anatomiques. Le but de cette étude est de déterminer l’apport de la TEMP-TDM dans la détection du ganglion sentinelle chez les patientes présentant un cancer du sein. Patientes et méthodes. – Il s’agit d’une étude prospective sur 12 mois. Des lymphoscintigraphies, comprenant une acquisition planaire et une acquisition TEMP-TDM, ont été réalisées chez 51 patientes consécutives présentant un cancer du sein (âge moyen : 62  11,3 ans, extrêmes : 33– 83 ans). Les images planaires et TEMP-TDM ont été interprétées séparément et les deux techniques d’imagerie ont été comparées en fonction de leur capacité à détecter le ganglion sentinelle. Résultats. – L’imagerie TEMP-TDM apportait un bénéfice dans 31 % des cas, avec une meilleure localisation anatomique du ganglion sentinelle dans 21 % des cas et l’identification de l’origine de fixations douteuses dans 10 % des cas. De plus, l’imagerie TEMP-TDM a permis de mettre en évidence des ganglions sentinelles intramammaires (4 % des cas) et rétromammaires (2 % des cas) non détectés en imagerie planaire. La TEMP-TDM a montré une plus grande sensibilité que l’imagerie planaire pour la détection des drainages dans la chaîne mammaire interne (6 % des cas). Le bénéfice de la TEMP-TDM était particulièrement net chez les patientes obèses. Enfin, la fusion d’images fonctionnelles et anatomiques et les reconstructions en trois dimensions fournissaient une information claire et facilement exploitable au chirurgien. Conclusion. – L’imagerie hybride TEMP-TDM améliore la détection préopératoire du ganglion sentinelle chez les patientes présentant un cancer du sein, en particulier chez les patientes obèses. Elle apporte une information facilement exploitable par le chirurgien. # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : TEMP-TDM ; Cancer du sein ; Ganglion sentinelle ; Imagerie planaire ; Lymphoscintigraphie

Abstract Introduction. – Single-Photon Emission Computed Tomography-Computed Tomography (SPECT-CT) is an hybrid technique which associates functional and morphological images. The aim of this study was to assess the role of SPECT-CT lymphoscintigraphy in sentinel node identification in patients with breast cancer. Methods. – Twelve months prospective study was undertaken. Lymphoscintigraphy comprising planar and SPECT-CT acquisition was performed in 51 consecutive patients with breast cancer (mean age: 62  11.3, range: 33–83 years). Planar and SPECT-CT images were interpreted separately and the two imaging techniques were compared with respect to their ability to identify sentinel node. Results. – An add-value of SPECT-CT images was evidenced in 31% of cases: a more accurate anatomic localization in 21% of cases and identification of undeterminate sites of uptake in 10% of cases. Furthermore, SPECT-CT detected intramammary (4% of cases) and retromammary (2% of cases) sentinel nodes missed by planar imaging. SPECT-CT was more sensitive for internal mammary drainage detection (6% of cases). The added value proved higher in obese patients. Finally, functional and anatomical images fusion and three-dimensional overview provided clear and readily usable informations to the surgeon.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lecoanet). 0928-1258/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mednuc.2010.03.004

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Conclusion. – Hybrid SPECT-CT imaging improves the preoperative localisation of sentinel nodes in patients with breast cancer, in particular in obese patients. SPECT-CT provides readily usable informations to the surgeon. # 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: SPECT-CT; Breast cancer; Sentinel node; Planar imaging; Lymphoscintigraphy

1. Introduction Le cancer du sein est une maladie dont l’histoire naturelle est de mieux en mieux connue. Il est important de prendre en charge les patientes atteintes le plus tôt possible. La précocité du diagnostic permet la plupart du temps d’éviter de passer du stade de l’affection locale à celui de maladie généralisée [1]. La détermination du statut histopathologique des ganglions qui drainent un cancer du sein est, comme pour la majorité des cancers solides, un indicateur du risque de maladie métastatique. La connaissance de ce risque est primordiale pour estimer le pronostic et donc pour choisir la stratégie du traitement adjuvant [2]. Classiquement, le traitement du cancer du sein repose sur l’exérèse de la tumeur associée au curage axillaire homolatéral. De nombreuses études ont montré que l’envahissement des ganglions axillaires était corrélé à la taille de la tumeur [3]. Or la meilleure information des patientes, la généralisation du dépistage mammographique et l’amélioration des techniques d’imagerie permettent de découvrir des cancers du sein à des stades de plus en plus précoces. Ces cancers de plus petite taille sont à plus faible risque d’envahissement ganglionnaire, ce qui permet d’envisager un traitement plus conservateur et moins invalidant. C’est dans ce contexte que s’est développée la technique du « ganglion sentinelle » [4]. Le ganglion sentinelle est le premier relais ganglionnaire drainant une tumeur, c’est donc le premier relais lymphatique pouvant être métastatique. La technique du ganglion sentinelle s’inscrit dans cet effort qui cherche à définir le statut ganglionnaire en termes d’envahissement tumoral afin d’éviter, en l’absence de métastases, le curage axillaire. Il permet non seulement une meilleure analyse histopathologique en utilisant des techniques plus précises comme l’analyse immunohistochimique (le nombre de ganglions à étudier étant plus faible), mais également d’éviter les complications liées au curage radical comme la lymphocèle ou le lymphœdème. La technique du ganglion sentinelle est universellement reconnue comme une technique innovante. Les méthodes de détection sont en perpétuelle évolution afin de rendre la technique plus fiable et plus sensible. Dans le rapport de l’Anaes d’octobre 2002, les experts consultés étaient favorables à la réalisation d’images scintigraphiques (lymphoscintigraphie) après l’injection du radiotraceur, car « elle permettrait d’orienter le chirurgien sur l’endroit exact de l’incision et d’en réduire la taille, ainsi que détecter des ganglions axillaires atypiques ou extra-axillaires, non détectés par la sonde en peropératoire » [5]. Le système de fusion d’images par tomographie par émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie

(TEMP-TDM) représente une des possibilités d’avenir pour le repérage des ganglions sentinelles. De nombreuses études rapportent le bénéfice diagnostique de l’imagerie hybride TEMP-TDM comparée à l’imagerie scintigraphique standard dans la recherche du ganglion sentinelle [6–9], mais aussi dans de nombreuses indications telles que la pathologie abdominale [10], la pathologie ostéoarticulaire [11–13], la recherche de la graisse brune [14], le bilan des infections [15,16], le bilan des cancers pulmonaires et des lymphomes [17,18], le bilan des tumeurs endocrines, thyroïdiennes et des hyperparathyroïdies [18]. Dans le service de médecine nucléaire du centre hospitalier universitaire de Poitiers, cette dernière méthode d’imagerie a été utilisée et comparée à la scintigraphie planaire. Le but était d’évaluer si elle permettait d’améliorer la détection du ganglion sentinelle dans les cancers du sein. 2. Patientes et méthodes 2.1. Population de patients Il s’agissait d’une étude clinique prospective, réalisée de novembre 2007 à octobre 2008 dans le service de médecine nucléaire du CHU de Poitiers. Toutes les patientes étaient adressées pour lymphoscintigraphie mammaire en vue d’une détection du ganglion sentinelle avant chirurgie mammaire. De novembre 2007 à octobre 2008, 51 patientes ont été incluses de façon prospective : 51 femmes âgées de 33 à 83 ans (moyenne d’âge de 62 ans avec un écart-type de 11,3 ans). Parmi elles, cinq patientes présentaient une obésité (indice de masse corporelle [IMC] supérieur à 30), soit 9,8 % des patientes. 2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion Les critères d’inclusion sont :    

l’absence d’atteinte ganglionnaire axillaire clinique : N0 ; une tumeur de petite taille T1, palpable ou non ; une tumeur unifocale ; un cancer infiltrant dont le diagnostic a été fait avant l’intervention (par micro- ou macrobiopsie) : on doit idéalement pratiquer le prélèvement du ganglion sentinelle sur une tumeur en place, ce qui exclue toute biopsie chirurgicale préalable ;  l’absence de chimiothérapie néo-adjuvante ou de radiothérapie première ;  un sein et aisselle n’ayant pas fait l’objet d’une chirurgie préalable.

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Une information était remise à la patiente, expliquant le caractère optionnel de la technique, le risque de faux-négatifs et la recommandation de reprise chirurgicale en cas d’envahissement du ganglion sentinelle (micro- ou macro-métastase, ou cellules immunomarquées). Les critères de non inclusion sont :        

l’atteinte axillaire ganglionnaire clinique : N1 ; une tumeur T2, T3, T4 ; une tumeur multifocale ; une chirurgie préalable du sein ou de l’aisselle ; des traitements préopératoires (médical ou irradiation) ; la grossesse ; des allergies multiples (colorant bleu) ; le refus de la patiente.

2.3. Protocoles d’examens 2.3.1. Protocole de réalisation de l’examen scintigraphique La veille de l’intervention (18 heures avant), on réalisait l’injection périaréolaire de 80 MBq (2,2 mCi) d’un radiopharmaceutique, constitué de nanocolloïdes technétiés, préparé dans le laboratoire du service de médecine nucléaire avec contrôle du rendement de marquage et respect des règles de radioprotection. Il était possible de réaliser l’injection le jour même de l’intervention (six heures avant) en fonction des contraintes d’organisation des plannings d’intervention. Dans ce cas, le protocole scintigraphique restait le même. Deux seringues contenant chacune 40 MBq (1,1 mCi) dans un petit volume de 0,2 mL étaient munies d’une aiguille adaptée. Les injections étaient réalisées aux bords interne et externe de l’aréole. Après injection, un massage doux de l’aréole était pratiqué pendant quelques minutes, sauf en cas de repérage préalable de la tumeur par un harpon, afin de ne pas risquer de le mobiliser. Les acquisitions étaient débutées deux heures après l’injection. 2.3.2. Paramètres d’acquisition de l’imagerie planaire Deux heures après l’injection, on réalisait une lymphoscintigraphie mammaire en décubitus dorsal comprenant deux incidences, acquises en mode statique (matrice 256  256) avec pré-temps de 300 secondes : face antérieure avec bras en abduction à 908 (position chirurgicale) et profil bras levé. La gamma caméra était équipée d’un détecteur rectangulaire grand champ, muni d’un collimateur parallèle haute résolution, basse énergie. L’image enregistrée comprenait la ligne médiane, la région mammaire et le creux axillaire. Le repérage à la peau du ganglion sentinelle avait lieu sous la caméra en incidence antérieure, après l’acquisition planaire. Elle était réalisée par un médecin nucléaire à l’aide d’une sonde gamma opératoire. Une marque à la peau était faite dans le creux axillaire.

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2.3.3. Paramètres d’acquisition de l’imagerie hybride TEMP-TDM Une seconde acquisition était réalisée en TEMP-TDM, la patiente en décubitus dorsal avec les bras levés. Elle débutait par une tomographie comportant 32 vues de 15 secondes et se poursuivait par l’acquisition TDM. La patiente ne bougeait pas entre l’imagerie d’émission et de transmission. Les images étaient traitées par correction d’atténuation afin d’améliorer la qualité des images de TEMP. L’acquisition des images était réalisée sur une gamma caméra hybride Siemens Symbia TruePoint1 SPECT-CT T1, équipée de collimateurs parallèles haute résolution, basse énergie. 2.3.3.1. Paramètres de la TEMP. Les paramètres de la TEMP sont :        

matrice 128  128 ; zoom 1,23 ; degrés de rotation : 1808 ; nombre de vues : 32 projections pour chacun des deux détecteurs ; temps par vue : 15 secondes ; orbite non circulaire ; mode Step and Shot ; nombres de détecteurs utilisés : deux.

2.3.3.2. Paramètres de l’acquisition TDM. Les paramètres de l’acquisition TDM sont :         

ampérage : 60 mAs ; voltage : 130 kV ; pitch : 1,5 ; épaisseur de coupe : 3 mm ; coupes jointives tous les 3 mm ; matrice 512  512 ; sens crânio-caudal ; FOV : 50 cm ; index de dose tomodensitométrique (Computed Tomographic Dose Index [CDTI]) : 6,51 mGy (pour 130 kV) ;  produit dose longueur (DLP) : 325,5 mGy.cm. 2.3.3.3. Paramètres de reconstruction des images TEMP. La reconstruction des images TEMP était réalisée sur la console de traitement Syngo e.softTM avec l’algorithme OSEM du logiciel Flash 3D du constructeur. Cinq itérations étaient utilisées, avec huit sous-ensembles. La série d’images produite était corrigée de l’atténuation à partir des données TDM recalées automatiquement. 2.4. Méthodes et analyse des données scintigraphiques L’interprétation des images a été réalisée de façon indépendante (d’abord lecture de l’imagerie planaire, puis lecture de l’imagerie TEMP-TDM) par un même opérateur.

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Tableau 1 Classification des examens après analyse visuelle des images. Examinations classification after visual analysis. Numéro de patient

Scintigraphie planaire Positif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Douteux

Scintigraphie TEMP-TDM Négatif

+ + + + + + + + +

Positif

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+

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+ + + + + + + + +

+

Meilleure localisation anatomique

Détermination de l’origine de fixations douteuses

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+ +

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+ + + + + + + + +

Négatif

+ + + + + + + + +

+ +

Douteux

Changement de classification

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+

+

+

+ +

+ + +

+ +

+

2.4.1. Interprétation de l’imagerie statique planaire Chaque examen était d’abord interprété selon les modalités utilisées avant l’arrivée d’une gamma caméra hybride dans le service, en utilisant les clichés statiques planaires en face antérieure et de profil réalisés deux heures après injection.

Nombre de ganglions en scintigraphie planaire

Nombre de ganglions en TEMPTDM

Résultat anatomopathologique

1 3 1 3 3 1 0 1 0 0 0 3 0 1 2 1 1 1 4 2 0 2 3 1 1 1 3 1 1 0 2 3 1 2 1 2 0 2 2 0 0 2 2 2 4 1 2 1 1 3 0

1 3 1 3 5 1 1 2 0 0 0 3 1 1 2 2 1 2 8 3 0 2 3 1 3 1 3 2 3 1 2 3 1 2 2 3 1 2 2 1 1 2 2 2 4 1 2 1 1 4 0

Positif Négatif Négatif Négatif Négatif Négatif Négatif Positif Positif Négatif Négatif Négatif Négatif Négatif Positif Négatif Négatif Positif Positif Négatif Positif Négatif Négatif Négatif Positif Négatif Négatif Négatif Négatif Positif Positif Négatif Négatif Négatif Positif Négatif Négatif Positif Positif Négatif Négatif Négatif Négatif Positif Négatif Négatif Négatif Positif Positif Négatif Négatif

L’examen était classé comme :  positif : s’il permettait de déterminer la localisation du ganglion sentinelle. La localisation des foyers de fixation était notée (axillaire, mammaire interne, susclaviculaire). On

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précisait, en outre, s’il existait des foyers de fixation d’origine indéterminée ;  douteux : s’il mettait en évidence un foyer de fixation, sans permettre de l’attribuer au ganglion sentinelle (fixation trop peu intense ou difficile à différencier des sites d’injection) ;  négatif : s’il n’existait pas de foyer de fixation distinct des sites d’injection visible. 2.4.2. Interprétation de l’imagerie hybride TEMP-TDM Une seconde interprétation était réalisée à distance, utilisant les images tomographiques corrigées de l’atténuation et leur fusion ou triangulation avec les images tomodensitométriques. L’examen était alors classé une deuxième fois, selon les mêmes modalités. 2.4.3. Analyse des données À l’issue de ces deux interprétations successives, nous avons évalué de façon binaire, avec des critères subjectifs d’interprétation visuelle, si l’imagerie TEMP-TDM améliorait la qualité diagnostique de l’examen :  soit par le biais d’un changement de classification de l’examen (test de symétrie pour séries appariées des réponses données aux deux modalités d’imagerie) ;  soit par le biais d’une meilleure localisation anatomique du ganglion sentinelle ;  soit en permettant de déterminer l’origine des fixations douteuses. Le nombre moyen de ganglions détectés par les deux modalités d’imagerie a été comparé à l’aide d’un test t de Student de comparaison de moyennes pour séries appariées. Le seuil de significativité était fixé à 5 %. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SAS version 9.1 sous Windows.

bénéficié de l’identification de l’origine de fixations douteuses. Une amélioration diagnostique a pu être observée au total pour 16 examens, soit 31 % des examens (Tableau 1). 3.1. Performance pour la détection du ganglion sentinelle Chez les 51 patientes, il n’y a eu que six examens blancs en TEMP-TDM. Sur les images statiques planaires préalablement réalisées, sept scintigraphies étaient blanches ne révélant aucun relais ganglionnaire. Pour trois d’entre elles, l’imagerie TEMP-TDM a permis de localiser le ganglion sentinelle avec précision. De plus, le nombre de ganglions détectés différait significativement selon la technique d’imagerie utilisée ( p < 0,0001). Au cours de notre étude, l’imagerie planaire a permis de visualiser entre zéro et quatre ganglions par patiente. Au total, 74 ganglions ont été ainsi visualisés, soit une moyenne de 1,45 ganglions par patiente (écart-type 1,12). L’imagerie hybride a permis de visualiser entre zéro et huit ganglions par patiente, avec un total de 98 ganglions visualisés, soit une moyenne de 1,92 ganglions par patiente (écart-type 1,41). Pour toutes les patientes, le nombre de ganglions visualisés en TEMP-TDM était supérieur ou égal à celui visualisé en imagerie planaire. La TEMP-TDM présente donc une plus grande sensibilité de détection que l’imagerie planaire (Fig. 1). 3.2. Les ganglions sentinelles intramammaires et rétromammaires Dans notre étude, les ganglions intramammaires ont été individualisés chez deux patientes (4 %) et localisés précisé-

3. Résultats Au décours de l’interprétation des images statiques planaires, 39 examens (76 %) étaient considérés comme positifs, cinq (10 %) comme douteux et sept (14 %) comme négatifs. Au décours de l’interprétation des images TEMP-TDM, 45 examens (88 %) étaient classés comme positifs, aucun comme douteux et six (12 %) comme négatifs. Huit examens (16 %) ont bénéficié d’un changement de classification et ont rapporté un nombre d’examens positifs significativement plus important dans le cadre de l’utilisation de la TEMP-TDM ( p = 0,046). Trois examens négatifs sur sept au décours de l’interprétation des images statiques planaires ont été classés positifs à l’interprétation des images TEMP-TDM. Trois examens douteux sur cinq au décours de l’interprétation des images statiques planaires ont été classés positifs. Deux examens douteux sur cinq au décours de l’interprétation des images statiques planaires ont été classés négatifs à l’interprétation des images TEMP-TDM. Onze examens (21 %) ont bénéficié d’une meilleure localisation anatomique du ganglion sentinelle. Cinq examens (10 %) ont

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Fig. 1. Visualisation d’un ganglion sentinelle axillaire en TEMP-TDM. Axillar sentinel node visualisation with SPECT-CT imaging.

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Fig. 2. Visualisation d’un ganglion sentinelle rétromammaire en TEMP-TDM. Retromammary sentinel node visualisation with SPECT-CT imaging.

Fig. 3. Visualisation d’un ganglion sentinelle intramammaire en TEMP-TDM. Intramammary sentinel node visualisation with SPECT-CT imaging.

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Fig. 4. Visualisation d’un drainage dans la chaîne mammaire interne en TEMP-TDM. Visualisation of nodal drainage in internal mammary region with SPECT-CT imaging.

ment, grâce à la fusion des images anatomiques et fonctionnelles. Pour ces deux patientes, il existait un signal pouvant faire suspecter une fixation intramammaire sur les images planaires, mais sans certitude et avec une localisation très difficile. Cette difficulté était en grande partie liée à la proximité des sites d’injection et à l’activité diffusée. Ces fixations étaient alors considérées comme « douteuses ». Sur la scintigraphie planaire, trois autres explorations pouvaient faire évoquer la présence d’un ganglion intramammaire et ont été dédouanées par la TEMP-TDM. Dans ces trois cas, il s’agissait en fait d’une petite contamination cutanée qui a été aisément retrouvée en TEMP-TDM. Par ailleurs, dans notre étude, l’imagerie hybride a permis de mettre en évidence une localisation ganglionnaire rétromammaire (2 %), initialement considérée comme axillaire avec l’imagerie planaire (Fig. 2 et 3).

sur un envahissement mammaire interne non lié à la localisation de la tumeur dans le sein [19]. Il n’y a pas eu de prélèvement du ganglion sentinelle mammaire interne chez les patientes de notre étude, mais la visualisation et le repérage intercostal étaient facilités par l’imagerie TEMP-TDM (Fig. 4).

3.3. Le drainage dans la chaîne mammaire interne

Sur les 51 patientes de notre étude, 16 ont présenté un ganglion sentinelle métastasé. Pour 11 patientes, le prélèvement s’est avéré positif dès l’analyse extemporanée. Parmi elles, quatre ont présenté un curage ganglionnaire complémentaire positif et sept ont présenté un curage complémentaire négatif. Pour les cinq autres patientes, l’analyse extemporanée s’est révélée négative. L’analyse histologique définitive a révélé la présence de micro-métastases au sein des ganglions sentinelles. Les curages ganglionnaires complémentaires se sont révélés négatifs.

Des voies de drainage mammaire interne ont été observées chez trois patientes, soit 6 %. Deux des trois localisations étaient également vues en scintigraphie planaire, mais sans grande précision. Une de ces tumeurs était située dans le quadrant supéro-interne, la deuxième dans le quadrant inféroexterne et la dernière à l’union des quadrants externes. Les trois patientes étaient caractérisées par un double drainage vers la région axillaire et mammaire interne. Cet élément est en corrélation avec l’observation de Veronesi et al.

3.4. Le drainage dans la chaîne susclaviculaire Dans les voies de drainage d’une tumeur du sein, le drainage vers le creux susclaviculaire peut être une voie de dissémination. Dans notre étude, un ganglion était retrouvé dans cette région pour trois patientes (6 %). Dans chacun de ces cas, le ganglion sentinelle était localisé au niveau axillaire, le traceur migrant plus tardivement vers la région susclaviculaire. 3.5. Données anatomopathomologiques

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Tableau 2 Résultats des études comparant la lymphoscintigraphie planaire à la méthode par TEMP-TDM. Results of studies comparing planar lymphoscintigraphy with SPECT-CT. Étude

CHU de Poitiers

Lerman et al. [21]

Husarik et Steinert [20]

Nombre de patientes (n) Types de radiotraceurs Dose Site d’injection Scintigraphie planaires blanches TEMP-TDM blanches Localisations rétromammaires Localisations intramammaires Drainages mammaires internes observés en scintigraphie planaires Drainages mammaires internes observés en TEMP-TDM

51 Nanocis1 80 MBq Périaréolaire 7 % (n = 7) 6 % (n = 6) 2 % (n = 1) 4 % (n = 2) 2 % (n = 1) 6 % (n = 3)

157 TCK-17 74 MBq Péritumorale 16 % (n = 25) 10 % (n = 16) 1,9 % (n = 3) 1,3 % (n = 2) 13 % (n = 21) 15 % (n = 23)

41 Nanocoll1 80 MBq Péritumorale + intradermique 2,4 % (n = 1) 0 % (n = 0) Non précisé Non précisé 15 % (n = 6) 24 % (n = 10)

Il convient de souligner qu’au cours de l’étude, une patiente a présenté un ganglion sentinelle métastasé qui n’était visualisé qu’en TEMP-TDM. 4. Discussion Deux équipes ont mené des études similaires en comparant images planaires et TEMP-TDM. Il s’agit de Husarik et Steinert (scintigraphie planaire versus TEMP versus TEMP-TDM) sur une série de 41 patientes [20], et Lerman et al. (scintigraphie planaire versus TEMP-TDM) sur une série de 157 patientes [21]. Les résultats de ces travaux sont résumés dans le Tableau 2. 4.1. Performance de la TEMP-TDM pour la détection du ganglion sentinelle Les taux de détection dans notre étude sont tout à fait corrects puisque la TEMP-TDM a retrouvé des ganglions dans 94 % des explorations, alors que l’équipe de Lerman et al. en retrouvait dans 90 % des explorations et l’équipe de Husarik et Steinert dans 100 % des explorations. On peut souligner le rôle d’un drainage lymphatique lent dans la survenue d’examens négatifs. La lenteur du drainage lymphatique est favorisée par la dégénérescence adipeuse de seins liée à l’âge. Dans notre étude, pour tous les examens négatifs, la détection peropératoire a permis de retrouver des ganglions « chauds ». On notera également que, pour deux patientes de notre série, le ganglion envahi n’était marqué ni par le radiotraceur, ni par le colorant bleu. Ce phénomène est vraisemblablement en rapport avec une désorganisation architecturale du ganglion liée à l’envahissement tumoral. L’expérience du chirurgien et la réalisation d’une courbe d’apprentissage sont donc primordiales pour l’identification de tels ganglions, macroscopiquement suspects mais non marqués par les radiotraceurs et les colorants. 4.2. Les ganglions sentinelles intramammaires et rétromammaires La détection des ganglions intramammaires est un enjeu important de la technique istopique puisque ceux-ci ne sont pas

détectés par la méthode colorimétrique simple. Ils représentent un risque de faux-négatifs de la technique s’ils sont négligés. La mise en évidence de ganglion masqué par la diffusion autour du site d’injection à la scintigraphie planaire est un élément retrouvé chez les autres auteurs. Lerman et al. avaient 21 sur 361 ganglions dans cette situation et Husarik et Steinert ont retrouvé ces ganglions en TEMP-TDM chez sept patientes (17 %). Ces plus grandes proportions peuvent s’expliquer par le site d’injection qui, en péritumoral, facilite une plus grande diffusion autour du site d’injection. Par ailleurs, dans la série de Lerman et al., il existait sept localisations à la scintigraphie planaire individualisées comme des contaminations à la TEMP-TDM. La même constatation a été faite par Husarik et Steinert chez deux patientes. L’étude de Lerman et al. retrouve un pourcentage similaire à notre série (2 %) pour ces localisations extra-axillaires : 1,3 % pour les ganglions intramammaires et 1,9 % pour les ganglions rétromammaires. Ces ganglions rétromammaires pourraient constituer des voies de drainage impliquées dans le phénomène de skip metastases. Ces métastases qui atteignent le niveau III de Berg alors que les niveaux I et II sont épargnés, représentent un risque de sous-évaluer la maladie et de sous-traiter ces patientes. 4.3. Le drainage dans la chaîne mammaire interne et susclaviculaire La connaissance de cette voie de drainage peut s’avérer utile pour la décision d’une irradiation mammaire interne en traitement adjuvant chez ce type de patientes. Les résultats de notre étude montrent un faible pourcentage (6 %) de drainage mammaire interne visualisé en TEMP-TDM par rapport aux autres études : 24 % pour Husarik et Steinert et 29 % pour Lerman et al. Ce repérage était meilleur qu’en scintigraphie classique avec, respectivement, 15 et 13 % pour cette voie de drainage. Cette différence est très probablement liée au site d’injection du radiotraceur qui était en péritumoral dans les deux études et en périaréolaire pour notre série. Cet élément peut avoir une certaine importance dans les équipes qui pratiquent un prélèvement du ganglion sentinelle mammaire interne. Ce type de prélèvement, plus difficile techniquement, est d’ailleurs amené à se développer pour sélectionner

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précisément les patientes relevant d’une radiothérapie sur la chaîne mammaire interne. Sur ce point, une équipe de Barcelone a montré que, lors des drainage mammaires internes de tumeurs du sein, le ganglion sentinelle était envahi dans 14 % des cas rendant la connaissance de son statut métastatique non négligeable [22]. Par ailleurs, Lerman et al. ont visualisé cinq ganglions susclaviculaires sur 361 (1,4 %) contre 6 % dans notre série. Cette différence peut également être liée au site d’injection du radio-isotope. 4.4. Autres apports de la TEMP-TDM 4.4.1. Chez les patientes obèses Au cours de notre étude, toutes les patientes obèses (IMC > 30) ont pu avoir un repérage précis des ganglions sentinelles. La différence entre les clichés planaires et ceux de TEMP-TDM est bien évocatrice de l’apport de cette technique d’imagerie. Parmi les cinq patientes obèses de notre série, deux avaient un résultat négatif en scintigraphie planaire et une avait un résultat douteux. Dans ces trois cas, l’imagerie hybride a permis de détecter le ganglion sentinelle et de le localiser avec précision. Lerman et al. ont publié en 2007 une étude sur l’apport de la TEMP-TDM dans le repérage des ganglions sentinelles chez 122 patientes en surpoids (IMC  25). Ils ont montré que les images planaires ne retrouvaient pas de ganglions chez 28 % de ces patientes alors que la TEMP-TDM les retrouvait chez 89 % [23]. Si l’IMC dépassait 30, cet examen devenait beaucoup plus sensible par rapport à la lymphoscintigraphie classique rapportant une identification dans 87 % des cas contre 56 % sur les images planaires. 4.4.2. Pour le chirurgien Un des avantages du système de fusion hybride TEMP-TDM est de fournir un document précis et aisément lisible. Celui-ci permet de faciliter la compréhension et les échanges entre médecin nucléaire et chirurgien. La fusion des images anatomiques et fonctionnelles et la reconstruction d’images en trois dimensions apportent des points de repères facilement reconnaissables par le chirurgien pour augmenter la précision de la recherche peropératoire et de l’exérèse. Notre étude ne comprenait pas d’indicateur objectif de la précision des images. Husarik et Steinert ont, eux, évalué que les images en TEMP-TDM étaient plus précises pour guider la biopsie dans 82 % des cas par rapport aux images planaires. Dans les autres applications de la technique du ganglion sentinelle, plusieurs auteurs ont utilisé la méthode hybride TEMP-TDM. Parmi eux, on retrouve Wagner et al. qui ont étudié 30 patients atteints d’un mélanome du cou et ont montré qu’il existait un apport important pour la localisation anatomique du ganglion sentinelle [24]. En 2005, chez 11 patients présentant un cancer de la prostate, Kizu et al. ont évalué que les chirurgiens retrouvaient 87,1 % des ganglions vus sur les clichés de TEMP-TDM [25].

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4.5. Irradiation imputable au scanner L’utilisation de l’imagerie hybride oblige à s’interroger sur la dose délivrée imputable au scanner, dans le cadre d’une activité de médecine nucléaire. Les paramètres d’acquisition TDM conditionnent directement la dose délivrée au patient. Cette dose délivrée par le scanner doit être prise en compte par le médecin réalisant l’acte et les principes de justification et d’optimisation doivent être appliqués [26]. En ce qui concerne la justification de l’acte, il importe de considérer le bénéfice direct pour le patient. Il convient aussi de distinguer deux types de justification : la correction de l’atténuation et l’information anatomique. Au cours de notre étude, l’imagerie hybride a montré l’importance de la correction de l’atténuation, en particulier chez les patients obèses. Notre étude a aussi permis de souligner le rôle déterminant de l’information anatomique, en particulier pour la détection des voies de drainage accessoires ou profondes (ganglion intramammaire, rétrommammaire ou rétropectoral, drainage susclaviculaire, contaminations cutanées). Les mêmes constats sont retrouvés dans d’autres études [20,21,23]. En ce qui concerne l’optimisation, les possibilités offertes à l’utilisateur pour optimiser les images et la dose associée sont directement conditionnées par l’accès aux paramètres d’acquisition : le kilovoltage (kV), les milliampères secondes (mAs), la collimation, le pitch et la longueur du champ exploré. La gamma caméra utilisée au cours de notre étude (Siemens Symbia T1), contrairement à d’autres modèles plus perfectionnés, n’offre pas d’accès direct à ces paramètres. Il n’est pas possible pour l’utilisateur de choisir ces paramètres, qui sont adaptés de façon automatique. Ce type d’appareil, dédié à la correction de l’atténuation, permet de délivrer une faible dose en toute circonstance. Cela permet également d’éviter une utilisation systématique des kV et des mAs les plus élevés. La dose délivrée au cours de notre étude était de 6,51 mGy (CDTI), soit un produit dose longueur de 325,5 mGy.cm. Pour comparaison, les niveaux de références diagnostiques en scannographie, pour une acquisition, chez l’adulte montrent des valeurs bien supérieures. Ainsi, pour l’encéphale : DLP = 1050 mGy.cm, pour le thorax : DLP = 500 mGy.cm, pour l’abdomen : DLP = 650 mGy.cm et pour le pelvis : DLP = 450 mGy.cm [27]. Au total, l’usage du scanner en imagerie hybride se révèle d’un grand apport diagnostique, tant par la correction d’atténuation que par l’information anatomique, au prix d’une irradiation très modérée. Son utilisation semble donc raisonnable. 5. Conclusion L’apparition de l’imagerie hybride TEMP-TDM en médecine nucléaire constitue une avancée récente dans le domaine de l’imagerie médicale. Son utilisation permet d’optimiser la détection du ganglion sentinelle par rapport à la lymphoscintigraphie planaire. Les résultats de notre étude montrent d’intéressantes perspectives pour la détection de ganglions sentinelles axillaires, intramammaires ou pour individualiser

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des voies de drainage plus profondes. Cette technique d’imagerie montre également un apport important dans la prise en charge des patientes obèses. Enfin, elle offre une fusion d’images anatomiques et fonctionnelles qui est plus informative pour le chirurgien, élément important pour une meilleure qualité du geste opératoire. Dans l’avenir, l’imagerie hybride TEMP-TDM est probablement appelée à se développer pour la localisation du ganglion sentinelle de tumeurs dont les voies de drainage lymphatique sont mal systématisées, comme les mélanomes malins du cou et du tronc, les cancers vulvaires et les cancers des voies aérodigestives supérieures. Conflit d’intérêt Pas de conflit d’intérêt. Références [1] Exbrayat C, et al. Analysis and classification of interval cancers in a French breast cancer screening programme (departement of Isere). Eur J Cancer Prev 1999;8:255–60. [2] Namer M, Hery M, Serin D. Cancer du sein : compte rendu du Cours supérieur francophone de cancérologie, Saint-Paul-De-Vence, 18–20 janvier 2007. Springer Paris ed.; 2007. [3] Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer 1989;63:181–7. [4] Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391–8. [5] ANAES. La technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein. Rapport d’étape. 2002. [6] Krengli M, Ballarè A, Cannillo B, Rudoni M, Kocjancic E, et al. Potential advantage of studying the lymphatic drainage by sentinel node technique and SPECT-CT image fusion for pelvic irradiation of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:1100–4. [7] Sodee DB, Sodee AE, Bakale G. Synergistic value of single-photon emission computed tomography/computed tomography fusion to radioimmunoscintigraphic imaging of prostate cancer. Semin Nucl Med 2007;37:17–28. [8] Khafif A, Schneebaum S, Fliss DM, Lerman H, Metser U, et al. Lymphoscintigraphy for sentinel node mapping using a hybrid single photon emission CT (SPECT)/CT system in oral cavity squamous cell carcinoma. Head Neck 2006;28:874–9. [9] Mar MV, Miller SA, Kim EE, Macapinlac HA. Evaluation and localization of lymphatic drainage and sentinel lymph nodes in patients with head and neck melanomas by hybrid SPECT/CT lymphoscintigraphic imaging. J Nucl Med Technol 2007;35:17–20 [10–6 ; quiz]. [10] Schillaci O, Filippi L, Danieli R, Simonetti G. Single-photon emission computed tomography/computed tomography in abdominal diseases. Semin Nucl Med 2007;37:48–61.

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