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Intérêt de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire au cours de l’atteinte cardiaque du syndrome de Churg-Strauss. Trois observations et revue de la littérature
La Revue de médecine interne 31 (2010) 600–605
Article original
Intérêt de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire au cours de l’atteinte cardiaque du syndrome de Churg-Strauss. Trois observations et revue de la littérature Usefulness of magnetic resonance imaging in Churg-Strauss syndrome related cardiac involvement. A case series of three patients and literature review G. Sauvetre a , J. Fares b , J. Caudron b , J.-N. Dacher b , N. Girszyn a , A. Daragon c , H. Levesque a , I. Marie a,∗ a
Département de médecine interne, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France Service de radiologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France c Service de rhumatologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le 3 juin 2010 Mots clés : Syndrome de Churg-Strauss Atteinte cardiaque Diagnostic IRM cardiaque Pronostic Traitement
r é s u m é Propos. – La prévalence des complications cardiaques varie au cours du syndrome de Churg-Strauss, essentiellement en fonction des moyens diagnostiques utilisés pour les dépister. Leur diagnostic précoce est indispensable car elles constituent un facteur pronostique péjoratif de la maladie. Méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective de trois patients qui ont développé des atteintes cardiaques, révélatrices d’un syndrome de Churg-Strauss et décelées par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque. Résultats. – Il s’agissait de deux hommes et d’une femme. Les signes d’appel clinique étaient une insuffisance cardiaque (n = 1) et des douleurs thoraciques (n = 2). La biologie montrait une éosinophilie importante (6000 à 11 000 par millimètre cube). Les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles étaient détectés chez un seul patient. L’IRM cardiaque objectivait : (1) un rehaussement tardif après injection de gadolinium touchant des territoires non systématisés à une artère coronaire (n = 3) ; (2) des troubles de la fonction systolique du ventricule gauche (n = 2), la fraction d’éjection du ventricule gauche étant estimée en moyenne à 51 % et (3) un épanchement péricardique (n = 3). L’évolution clinique et biologique était favorable sous prednisone et cyclophosphamide (n = 2) ; chez un patient, le recours aux échanges plasmatiques était nécessaire. Conclusion. – Nos observations ont l’intérêt de souligner que l’IRM constitue un outil précieux au diagnostic des localisations cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. Elles incitent à s’interroger sur la place de cet examen dans le cadre du dépistage systématique des atteintes cardiaques chez ces patients ; de fait, les atteintes cardiaques constituent un paramètre de mauvais pronostic, justifiant l’initiation d’un traitement médical d’emblée plus agressif chez les patients. © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Churg-Strauss syndrome Heart involvement Diagnosis Cardiac MRI Prognosis Treatment
Purpose. – The reported prevalence of cardiac complications is variable in patients with Churg-Strauss syndrome (15–92%) and depends on diagnostic tools. Diagnosis at early stage of heart involvement is crucial, resulting in appropriate management. Methods. – We report three patients who developed cardiac manifestations, revealing Churg-Strauss syndrome. The diagnosis of cardiac involvement was obtained using cardiac magnetic resonance imaging (MRI). Results. – Two patients were males and the remaining one was a female. Presenting clinical manifestations were: cardiac failure (n = 1) and retrosternal pain (n = 2). Laboratory findings disclosed: high blood
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Marie). 0248-8663/$ – see front matter © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2010.04.009
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count of eosinophils (range: 6000–11 000/mm3 ); antineutrophil cytoplasmic antibodies were positive in a single patient. Cardiac MRI demonstrated: (1) late gadolinium enhancement (n = 3), involving mainly the apical and mid-cavity left ventricular segments; (2) impaired left ventricular function (n = 2), mean left ventricular ejection fraction being: 51%; and (3) pericardial effusion (n = 3). Outcome was favourable after institution of combined therapy with prednisone and cyclophosphamide (n = 2); one patient also underwent plasma exchanges. Conclusion. – Our case series underlines that MRI is a helpful tool in the diagnosis of Churg-Strauss syndrome-related cardiac complications. We further suggest that clinical assessment of patients with Churg-Strauss syndrome should include cardiac MRI, in order to detect cardiac involvement at an early stage; indeed, because cardiac manifestations are predictive factors of poor prognosis, diagnosis at early stages of cardiac involvement may result in improvement of patients management. © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Décrite pour la première fois par Lotte Churg et Jacob Strauss en 1951, l’angéite granulomateuse allergique est une affection rare et parmi les moins fréquentes des vascularites systémiques [1]. En effet, sa prévalence a été estimée en France, dans le département de la Seine-saint-Denis, à 10,7 par millions d’adultes [2]. Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss repose sur l’association d’un asthme grave, d’une hyperéosinophilie sanguine (supérieure à 1500 par millimètre cube) et tissulaire et la présence d’atteintes viscérales intéressant au moins deux organes extrapulmonaires ; il s’agit principalement des localisations cutanées, neurologiques périphériques, otorhinolaryngologiques, articulaires et digestives [3]. En revanche, l’atteinte cardiaque semble plus rare, même si elle a été observée chez 60 % des patients dans la publication princeps de 13 observations de Churg et Strauss en 1951 [1]. Dans tous les cas, il importe de ne pas la méconnaître, car elle constitue un facteur de mauvais pronostic [3,4]. Nous rapportons trois nouvelles observations d’atteinte cardiaque au cours du syndrome de Churg-Strauss, qui soulignent l’intérêt potentiel de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique aux stades précoces de l’atteinte cardiaque chez les patients atteints de syndrome de Churg-Strauss.
visualisait des anomalies motrices et sensitives sévères et évolutives des quatre membres. La gastroscopie montrait de multiples lésions purpuriques antrales et duodénales ; l’analyse histologique confirmait la présence d’une vascularite avec nécrose fibrinoïde. La tomodensitométrie thoracique et sinusienne était normale. L’échographie-Doppler cardiaque décelait une hypertrophie modérée du ventricule gauche avec une fraction d’éjection ventriculaire estimée à 73 %, une insuffisance mitrale de grade I, ainsi qu’un décollement péricardique. L’IRM cardiaque objectivait une hypokinésie dans le territoire inférolatéral avec une fraction d’éjection à 56 % et un réhaussement tardif épicardique inférolatéral en rapport avec la composante myocarditique de la maladie (Fig. 1). Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteintes cutanées, pulmonaire, neurologique, digestive et cardiaque était retenu. En raison d’un « Five Factor Score » (FFS) à 2 [3], un traitement par bolus de méthylprednisone (500 mg/j pendant trois jours) associé à du cyclophosphamide (0,7 g/m2 ) et de la prednisone (1 mg/kg) était institué. Dix jours après le premier bolus de cyclophosphamide, le patient présentait une aggravation du déficit sensitivomoteur (perte de la marche jusqu’alors encore possible). En raison de la majoration de la symptomatologie clinique sous traitement, des échanges plasmatiques (sept séances au total) étaient initiés en urgence. L’évolution clinique était progressivement
2. Observations 2.1. Observation 1 Un homme, âgé de 67 ans, présentait un asthme corticodépendant depuis trois ans. Il était hospitalisé en juin 2009 pour une altération de l’état général évoluant depuis deux mois (amaigrissement de 5 kg), associée à une dyspnée d’effort et à un déficit sensitivomoteur touchant les extrémités des quatre membres. À l’admission, le patient était apyrétique. L’examen clinique révélait des douleurs à la palpation de l’épigastre. Il trouvait également, d’une part, un déficit sensitivomoteur prédominant à la partie distale des membres inférieur gauche et supérieur droit, et d’autre part, un purpura pétéchial vasculaire localisé aux membres inférieurs. La biologie mettait en évidence : une hyperleucocytose à 15 G/l avec une hyperéosinophilie (6,2 G/L), une vitesse de sédimentation (VS) à 40 mm/h, une C-réactive protéine (CRP) à 81 mg/L. La fonction rénale et le bilan hépatique étaient sans particularités ; de même, la recherche de protéinurie et l’examen cytobactériologique des urines éaient négatifs. Les sérologies bactériennes (Borrelia bugdorferi, Chlamydia, mycoplasme), virales (hépatites B et C, Cytomégalovirus, Epstein-Barr virus, virus de l’immunodéficience humaine) et parasitaires (Trichinella) étaient négatives. Au bilan immunologique, les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire (p-ANCA) étaient positifs (109 UI/mL) ; le taux sérique d’IgE était augmenté à 710 UI/mL. L’électromyogramme
Fig. 1. IRM cardiaque : hypokinésie dans le territoire inférolatéral avec une fraction d’éjection à 56 % et un réhaussement tardif épicardique inférolatéral en rapport avec la composante myocarditique de la maladie.
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Fig. 2. IRM cardiaque : à l’imagerie de perfusion premier passage : hétérogénéité de perfusion myocardique évoquant une vascularite (A) et réhaussement tardif sousendocardique au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche et interstitiel au niveau septal (B).
favorable. Une semaine après le second bolus de cyclophosphamide, le patient présentait une amélioration de l’ensemble des manifestations cliniques ; la biologie montrait une disparition de l’hyperéosinophilie et du syndrome inflammatoire (VS à 12 mm/h, CRP à 9 mg/L). Lors du dernier suivi à huit mois, le patient était asymptomatique sur les plans cutané, digestif et cardiaque ; il récupérait une marche avec appareillage. Au bilan immunologique, les p-ANCA étaient négatifs et l’échographie-Doppler cardiaque de contrôle révélait une disparition des anomalies précédemment observées. 2.2. Observation 2 Une femme âgée de 60 ans, aux antécédents d’asthme corticodépendant, était hospitalisée pour une douleur rétrosternale constrictive. À l’admission aux urgences, la patiente était apyrétique. On notait à l’examen un déficit moteur touchant la main gauche et le membre inférieur gauche ; le reste de l’examen était normal par ailleurs. L’électrocardiogramme était normal. La biologie relevait : VS à 42 mm/h, CRP à 13 mg/L, une hyperleucocytose avec hyperéosinophilie (à 6 G/L), une troponine élevée à 7,4 U/L ; les tests rénaux et hépatiques étaient normaux et la bandelette urinaire était négative. La coronarographie, effectuée en urgence, ne montrait pas d’anomalie des artères coronaires. Les sérologies bactériennes (Chlamydia, mycoplasme), virales (hépatites B et C, Cytomégalovirus, Epstein-Barr virus, virus de l’immunodéficience humaine) et parasitaires (Trichinella, Toxoplasma) étaient négatives. Au bilan immunologique, les anticorps anticytoplasme des
polynucléaires neutrophiles étaient négatifs. L’électromyogramme mettait en évidence des anomalies motrices et sensitives évolutives des quatre membres ; l’analyse histologique de la biopsie neuromusculaire trouvait une vascularite nécrosante associée à des lésions extravasculaires à type d’infiltration éosinophilique et de granulomes constitués de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. La tomodensitométrie thoracoabdominale et l’échographie-Doppler cardiaque étaient normales. L’IRM cardiaque décelait une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche à 43 % avec une hypokinésie globale. L’imagerie de perfusion premier passage montre une hétérogénéité de perfusion myocardique évoquant une vascularite (Fig. 2A) ; il existait également un réhaussement tardif sous-endocardique au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche et interstitiel au niveau septal (Fig. 2B). Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteintes neurologique, pulmonaire et cardiaque était porté. Un traitement associant du cyclophosphamide (0,7 g/m2 ) et de la prednisone (à la posologie initiale de 1 mg/kg) était instauré. L’évolution clinique était rapidement favorable. Lors du dernier suivi à dix mois, la patiente était asymptomatique sous prednisone (à raison de 25 mg/jour) et la biologie était normale ; de même, l’échographieDoppler cardiaque éait normale. 2.3. Observation 3 Un homme âgé de 60 ans, sans antécédents médicochirurgicaux particuliers, était hospitalisé pour une toux sèche, évoluant depuis un mois, associée à une altération de l’état général (amaigrissement
Fig. 3. IRM cardiaque : fraction d’éjection conservée à 56 %, un rehaussement tardif sous-endocardique et sous-épicardique prédominant dans les territoires inférieur et inféroseptal, ainsi qu’un épanchement péricardique.
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de 10 kg). À l’admission, le patient était apyrétique. À l’examen clinique, on retrouvait des douleurs abdominales à la palpation de la fosse iliaque gauche, sans défense ; le toucher rectal décelait la présence de sang. La biologie révélait : une VS à 35 mm/h, une CRP à 15 mg/L, une hyperleucocytose à 19 G/L avec hyperéosinophilie (11 G/L) ; les tests rénaux et hépatiques étaient normaux et la bandelette urinaire était négative. Deux jours après son arrivée dans le service, le patient présentait une douleur rétrosternale constrictive. L’électrocardiogramme était normal ; le taux de troponine éait augmenté à 2,3 U/L. Une coronarographie était réalisée et ne montrait pas d’anomalies des coronaires. L’échographie-Doppler cardiaque mettait en évidence un ventricule gauche modérément dilaté et non hypertrophique avec fraction d’éjection mesurée à 51 %, une insuffisance mitrale de grade I et un épanchement péricardique de faible abondance. L’IRM cardiaque objectivait une fraction d’éjection conservée à 56 %, un rehaussement tardif sousendocardique et sous-épicardique prédominant dans les territoires inférieur et inféroseptal, ainsi qu’un épanchement péricardique (Fig. 3). Au bilan immunologique, la recherche de facteurs rhumatoïdes, d’anticorps antinucléaires et d’Anca était négative ; le taux d’IgE était à 2151 UI/mL. Le scanner throracoabdominal et sinusien révélait un aspect de pansinusite ; la rectosigmoïdoscopie trouvait des ulcérations rectales. Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteintes sinusienne, cardiaque et digestive était posé. En raison d’un score FFS supérieur à 1, un traitement associant prednisone (1 mg/kg par jour) et cyclophosphamide était débuté, permettant l’amélioration de la symptomatologie clinique et la disparition de l’hyperéosinophilie. Lors du suivi à sept mois, le patient était asymptomatique et l’échographie-Doppler cardiaque était normale. 3. Discussion L’atteinte cardiaque au cours du syndrome de Churg-Strauss a été rapportée pour la première fois en 1951. Sa prévalence est diversement appréciée, estimée entre 15 et 92 % et variant principalement en fonction des moyens diagnostiques mis en œuvre pour la dépister [3–6]. Dans deux larges cohortes cliniques, regroupant respectivement 112 et 95 patients ayant un syndrome de ChurgStrauss, une atteinte cardiaque a été relevée dans 35 à 51 % des cas [5,6]. Dans une étude échocardiographique systématique comparant 12 patients atteints de syndrome de Churg-Strauss à 20 sujets témoins, des anomalies myopéricardiques ont été dépistées dans un tiers des cas [7]. De même, dans l’étude échocardiographique de Neumann et al. [8] regroupant 22 patients présentant des signes fonctionnels cardiaques, 41 % avaient des perturbations myocardique et/ou valvulaire. Enfin, plus récemment, dans le travail de Mavrogeni et al. [9], portant sur neuf patients asymptomatiques, une IRM cardiaque a été effectuée à titre systématique ; cet examen a mis en évidence des anomalies dans un tiers des cas. Les complications cardiaques sont surtout représentées par des atteintes myocardiques et péricardiques [6,10]. Ainsi, chez 39 patients présentant une atteinte cardiaque symptomatique, Sablé-Fourtassou et al. [6] ont signalé des localisations myocardiques et péricardiques dans, respectivement, 71,8 et 69,2 % des cas à l’échographie. La date d’apparition de l’atteinte cardiaque est variable dans le cours évolutif du syndrome de Churg-Strauss. En effet, elle peut être découverte, comme chez nos trois patients, lors du diagnostic initial de la maladie ; cependant, elle peut également survenir au cours du suivi du syndrome de Churg-Strauss. Le mode de présentation clinique des localisations cardiaques peut revêtir différentes formes ; il peut s’agir : • d’une atteinte asymptomatique découverte par les examens complémentaires réalisés à titre systématique (électrocardio-
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gramme, échocardiographie) lors du bilan d’extension initial de la maladie ; • d’une atteinte aiguë ou subaiguë, se traduisant par une symptomatologie d’apparition brutale et s’aggravant rapidement [10,11]. Les signes d’appel clinique de l’atteinte cardiaque sont variés, mais ils sont dominés par l’insuffisance cardiaque sévère, déterminée par son mode de survenue rapide ; de fait, deux équipes ont mentionné une insuffisance cardiaque congestive chez 13,4 à 25 % des patients [5,12]. Les autres manifestations cliniques sont représentées par [5–7,13–21] : une péricardite (9–38 % des cas), une tachycardie isolée (12–20 % des cas), des troubles du rythme (6 à 12 % des cas) ou de la conduction (3 % des cas) cardiaque, une valvulopathie de sévérité variable (50 % des cas), une hypertension artérielle (39 % des cas), ou une mort subite (3 % des cas). Par ailleurs, les douleurs angineuses, liées à un angor de Prinzmetal ou un angor instable, sont inhabituelles chez ces patients [3–5,19]. Dans notre travail, deux patients (observations 2 et 3) ont présenté des douleurs rétrosternales constrictives, pour lesquelles l’électrocardiogramme et la coronarographie étaient normaux. De même, les infarctus du myocarde sont exceptionnels au cours du syndrome de Churg-Strauss [5,22,23]. Certains examens biologiques constitueraient des facteurs prédictifs de l’atteinte cardiaque chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss. Tout d’abord, un taux plus élevé de polynucléaires éosinophiles serait corrélé à la présence des localisations cardiaques. En effet, dans l’étude de 49 syndromes de Churg-Strauss de Neumann et al. [8], un taux sérique de polynucléaires éosinophiles plus important était décelé dans le groupe des patients présentant une localisation cardiaque (9947/mm3 vs 3657/mm3 , p < 0,001). Notre travail conforte ces résultats, puisque nos trois patients avaient un taux minimal de polynucléaires éosinophiles lors du diagnostic de 6000 par millimètre cube. Ensuite, les Anca sont dépistés dans 35 à 65 % des patients ayant un syndrome de Churg-Strauss [24]. Surtout, des auteurs ont observé une corrélation entre l’absence d’Anca et l’existence d’une atteinte cardiaque sous-jacente [24]. Ainsi, chez 112 patients, les localisations cardiaques étaient significativement plus fréquentes dans le groupe n’ayant pas d’Anca (49 % vs 12 %) [6]. Plus récemment, dans le travail de Neumann et al. [8], les 22 patients porteurs d’un syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteinte cardiaque n’avaient pas d’Anca. Nos résultats corroborent ces données puisqu’un seul de nos patients présentait des Anca (observation 1). Divers examens complémentaires permettent de dépister les atteintes cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. Parmi ceux-ci, la radiographie thoracique, l’électrocardiogramme et l’échographie-Doppler cardiaque sont recommandés, à la fois lors du bilan initial et durant la surveillance de la maladie chez les patients. La radiographie thoracique est strictement normale en cas d’atteinte cardiaque débutante. L’électrocardiogramme détecte, dans la moitié des cas, des perturbations électriques non spécifiques au cours du syndrome de Churg-Strauss. L’échographieDoppler cardiaque est l’examen de première intention dans le cadre du bilan des patients porteurs d’un syndrome de Churg-Strauss ; elle doit être réalisée systématiquement, même en l’absence de symptômes. Cet examen permet la reconnaissance des anomalies morphologiques et dynamiques des atteintes du myocarde, mais aussi du péricarde. Ainsi, il peut mettre en évidence, chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss, des perturbations non spécifiques comme : • un épanchement péricardique, ainsi que son retentissement (i.e., tamponnade) ;
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• des perturbations de la taille et/ou de la fonction systolique du ventricule gauche, qui dépendent de la sévérité de l’atteinte myocardique (i.e., une hypokinésie septale et/ou apicale, une baisse de la fraction d’éjection ventriculaire, ou une dilatation ventriculaire) ; • une insuffisance mitrale (50 % des cas) [13,22,24,25]. Des coronarographies ont été réalisées chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss ayant présenté des douleurs angineuses et/ou un infarctus du myocarde [11]. Les anomalies sont inhabituelles car les lésions anatomiques prédominent sur les artères de petit calibre. Des équipes ont rapporté des observations anecdotiques de patients présentant des lésions coronariennes à type d’interruptions artérielles siégeant aux branches de division d’une artère marginale et d’artères de plus petit calibre, ainsi qu’un ralentissement du flux coronaire générés par la vascularite [11]. Plus récemment, quelques auteurs ont indiqué que l’IRM était un examen utile pour préciser les complications cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. De fait, l’IRM cardiaque peut objectiver des anomalies siégeant au niveau des trois tuniques : endocarde, myocarde et péricarde [11]. Neumann et al. [8] ont mentionné que cette localisation sous-endocardique des complications cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss était évocatrice et pourrait permettre de la différencier des atteintes observées chez d’autres patients présentant une fibrose cardiaque due à un infarctus du myocarde (territoire systématisé à une artère coronaire) ou à une myocardite virale (territoire sous-épicardique). La principale anomalie décelée à l’IRM cardiaque chez les patients ayant un syndrome de Churg-Strauss est l’existence d’un rehaussement tardif, qui survient dix minutes après l’injection de gadolinium ; ce rehaussement tardif est lié à l’inflammation et à la fibrose myocardique et il est observé préférentiellement dans les territoires moyen et apical, et au niveau de la paroi latérale ventriculaire [8,9,11]. La localisation de ce rehaussement tardif n’est pas systématisée, comme dans nos trois observations, à une zone de perfusion coronaire [14,26–28]. L’IRM cardiaque permet aussi de distinguer un épaississement péricardique focal ou diffus (atteinte inflammatoire se traduisant par un rehaussement du signal après injection de gadolinium) d’un épanchement péricardique (à type d’hyposignal sur les séquences pondérées en T1) et peut préciser le retentissement de l’atteinte péricardique sur la fonction du myocarde [8,11,28]. Dans l’étude de Wassmuth et al. [28] comportant 11 patients ayant un syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteinte cardiaque clinique et/ou échographique, l’IRM a objectivé les anomalies suivantes : • un rehaussement tardif après injection de gadolinium touchant des territoires non systématisés à une artère coronaire (81,8 %) ; • des troubles de la fonction systolique du ventricule gauche (54,5 %), la fraction d’éjection du ventricule gauche étant estimée en moyenne à 45 % ; • un épanchement péricardique (63,6 %). En outre, dans la série rétrospective de Neumann et al. [8] comportant 22 syndromes de Churg-Strauss avec atteinte cardiaque, 12 patients ont bénéficié d’une IRM cardiaque ; cet examen a dépisté un réhaussement tardif après injection de gadolinium prédominant au sein des territoires septo-apicaux chez tous ces patients. Enfin, dans le travail de Mavrogeni et al. [9], une IRM cardiaque a été pratiquée systématiquement chez 39 patients ayant une vascularite systémique, dont neuf syndromes de ChurgStrauss. De manière intéressante, cette équipe a noté une nécrose myocardique chez 37,5 % des patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss ; en revanche, elle a constaté que les patients atteints de syndrome de Churg-Strauss, contrairement à ceux présentant une autre vascularite systémique (maladie de Wegener, poly-
angéite microscopique, périartérite noueuse) n’avaient pas de lésions des artères coronaires à type d’anévrysmes fusiformes et/ou d’ectasies coronaires [9]. Nos résultats confirment aussi le faible nombre d’atteintes des gros troncs artériels coronariens au cours du syndrome de Churg-Strauss. De fait, dans nos observations 2 et 3, la normalité de la coronarographie n’éliminait pas le diagnostic d’atteinte des artères coronaires dans la mesure où le siège des lésions était distal chez nos deux patients ; en effet, l’IRM cardiaque a objectivé dans les deux cas des défauts de perfusion non systématisés et sous-endocardiques provoqués par des lésions microcirculatoires. Ainsi, à l’heure actuelle, l’accent doit être mis sur le fait que l’IRM cardiaque est un examen non invasif, qui pourrait permettre l’identification précoce des atteintes cardiaques, dont la présence modifie les indications thérapeutiques, incitant à introduire d’emblée un traitement immunosuppresseur. Parmi les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue de l’atteinte cardiaque au cours du syndrome de Churg-Strauss, le rôle essentiel de la toxicité directe des infiltrats tissulaires constitués de polynucléaires éosinophiles dégranulés a été souligné [5,14,29]. De fait, les granules de polynucléaires éosinophiles contiennent des enzymes, et en particulier, la protéine cationique éosinophile, la protéine basique majeure, qui ont été décelées au sein des zones de nécrose et de fibrose endomyocardique [30]. Ces phénomènes engendreraient des perturbations de la perméabilité membranaire des myocytes ainsi qu’une inhibition de la chaîne respiratoire mitochondriale irréversible et des complications thrombotiques [5,15,29]. Parmi les autres facteurs incriminés dans la genèse de l’atteinte cardiaque, la responsabilité d’une vascularite des artères coronaires et de granulomes intramyocardiaques a été également invoquée [10,31]. Si le pronostic du syndrome de Churg-Strauss a été transformé au cours des 30 dernières années, l’atteinte cardiaque reste une complication grave du syndrome de Churg-Strauss. Elle est encore aujourd’hui la première cause de mortalité des patients et l’analyse de la littérature permet de relever que les localisations cardiaques sont directement responsables du décès des patients dans 14 % des cas [5,10,15,32]. Surtout, il importe de souligner que l’atteinte cardiaque constituait 43,3 % de l’ensemble des causes de décès chez les patients dans les précédentes séries [5,10,15,32]. De surcroît, l’atteinte du myocarde est un facteur de mauvais pronostic chez ces patients [9] ; en effet, dans l’étude de Guillevin et al. [12] comportant 13 syndromes de Churg-Strauss avec atteinte myocardique, 61,5 % des patients sont décédés malgré l’institution du traitement spécifique de la maladie. Dans notre travail, l’évolution de l’atteinte cardiaque a toujours été favorable sous traitement. Le traitement précoce des manifestations cardiaques chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss est crucial. Il repose sur la corticothérapie associée au cyclophosphamide, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé [33,34]. Les échanges plasmatiques sont indiqués en cas d’échec des traitements habituels, comme chez l’un de nos patients (observation 1) [33] ; ils seront administrés selon le schéma suivant : échanges de 60 mL/kg de plasma au cours de chaque séance avec substitution par de l’albumine à 4 %, avec un rythme de trois séances par semaine pendant deux à trois semaines. La pose d’un stimulateur cardiaque endocavitaire est justifiée chez les patients présentant des troubles de conduction (défibrillateur cardiaque implantable simple ou double chambre en fonction des données des explorations électrophysiologiques : bloc auriculoventriculaire de deuxième ou troisième degré) [33]. Enfin, la transplantation cardiaque s’est développée pour traiter l’insuffisance cardiaque terminale compliquant les cardiopathies. L’analyse de la littérature nous a permis de recenser quatre observations de patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’insuffisance cardiaque congestive terminale ayant bénéficié avec succès d’une transplantation cardiaque ; malheureusement, lors du suivi à cinq
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ans, l’un de ces quatre patients a présenté une rechute fatale de la vascularite cardiaque malgré les traitement immunosuppresseurs antirejet [35–38]. En conclusion, l’IRM cardiaque est un examen utile pour déceler les atteintes cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. Nous suggérons qu’il pourrait être licite de réaliser cet examen à titre systématique chez tous ces patients, l’atteinte cardiaque constituant en effet un facteur de mauvais pronostic. L’IRM cardiaque pourrait influencer le schéma thérapeutique, dans la mesure où une atteinte myocardique justifie le recours aux immunosuppresseurs [11]. Enfin, cet examen pourrait permettre le suivi évolutif de l’atteinte cardiaque chez ces patients [27] ; toutefois, des études complémentaires, portant sur un plus grand nombre de patients, sont nécessaires, pour confirmer ces propositions. Conflit d’intérêt Les auteurs confirment qu’ils n’ont pas de conflit d’intérêt. Références [1] Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27:277–94. [2] Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener’s granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum 2004;51:92–9. [3] Lhote F. Syndrome de Churg et Strauss. Presse Med 2007;6:875–89. [4] Pagnoux C, Guillevin L. Cardiac involvement in small and medium-sized vessel vasculitides. Lupus 2005;14:718–22. [5] Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore) 1984;63:65–81. [6] Sablé-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux C, Mouthon L, Jayne D, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med 2005;143:632–8. [7] Morgan JM, Raposo L, Gibson DG. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome shown by echocardiography. Br Heart J 1989;62:462–6. [8] Neumann T, Manger B, Schmid M, Kroegel C, Hansch A, Kaiser WA, et al. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome. Impact of endomyocarditis. Medicine (Baltimore) 2009;88:236–43. [9] Mavrogeni S, Manoussakis MN, Karagiorga TC, Douskou M, Panagiotakos D, Bournia V, et al. Detection of coronary artery lesions and myocardial necrosis by magnetic resonance in systemic necrotizing vasculitides. Arthritis Rheum 2009;61:1121–9. [10] Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore) 1996;75:17–28. [11] Vignaux O, Marmursztejn J, Cohen P, Bruguière E, Duboc D, Guillevin L, et al. Imagerie cardiaque dans les vascularites associées aux Anca. Presse Med 2007;36:902–6. [12] Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore) 1999;78:26–37. [13] Agard C, Rendu-Resident E, Leguern V, Ponge T, Masseau A, Barrier J, et al. Churg-Strauss syndrome revealed by granulomatous acute pericarditis: two case reports and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2007;36: 386–91. [14] Alter P, Maisch B. Endomyocardial fibrosis in Churg-Strauss syndrome assessed by cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiol 2006;108: 112–3.
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Article original
Intérêt de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire au cours de l’atteinte cardiaque du syndrome de Churg-Strauss. Trois observations et revue de la littérature Usefulness of magnetic resonance imaging in Churg-Strauss syndrome related cardiac involvement. A case series of three patients and literature review G. Sauvetre a , J. Fares b , J. Caudron b , J.-N. Dacher b , N. Girszyn a , A. Daragon c , H. Levesque a , I. Marie a,∗ a
Département de médecine interne, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France Service de radiologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France c Service de rhumatologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le 3 juin 2010 Mots clés : Syndrome de Churg-Strauss Atteinte cardiaque Diagnostic IRM cardiaque Pronostic Traitement
r é s u m é Propos. – La prévalence des complications cardiaques varie au cours du syndrome de Churg-Strauss, essentiellement en fonction des moyens diagnostiques utilisés pour les dépister. Leur diagnostic précoce est indispensable car elles constituent un facteur pronostique péjoratif de la maladie. Méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective de trois patients qui ont développé des atteintes cardiaques, révélatrices d’un syndrome de Churg-Strauss et décelées par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque. Résultats. – Il s’agissait de deux hommes et d’une femme. Les signes d’appel clinique étaient une insuffisance cardiaque (n = 1) et des douleurs thoraciques (n = 2). La biologie montrait une éosinophilie importante (6000 à 11 000 par millimètre cube). Les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles étaient détectés chez un seul patient. L’IRM cardiaque objectivait : (1) un rehaussement tardif après injection de gadolinium touchant des territoires non systématisés à une artère coronaire (n = 3) ; (2) des troubles de la fonction systolique du ventricule gauche (n = 2), la fraction d’éjection du ventricule gauche étant estimée en moyenne à 51 % et (3) un épanchement péricardique (n = 3). L’évolution clinique et biologique était favorable sous prednisone et cyclophosphamide (n = 2) ; chez un patient, le recours aux échanges plasmatiques était nécessaire. Conclusion. – Nos observations ont l’intérêt de souligner que l’IRM constitue un outil précieux au diagnostic des localisations cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. Elles incitent à s’interroger sur la place de cet examen dans le cadre du dépistage systématique des atteintes cardiaques chez ces patients ; de fait, les atteintes cardiaques constituent un paramètre de mauvais pronostic, justifiant l’initiation d’un traitement médical d’emblée plus agressif chez les patients. © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Churg-Strauss syndrome Heart involvement Diagnosis Cardiac MRI Prognosis Treatment
Purpose. – The reported prevalence of cardiac complications is variable in patients with Churg-Strauss syndrome (15–92%) and depends on diagnostic tools. Diagnosis at early stage of heart involvement is crucial, resulting in appropriate management. Methods. – We report three patients who developed cardiac manifestations, revealing Churg-Strauss syndrome. The diagnosis of cardiac involvement was obtained using cardiac magnetic resonance imaging (MRI). Results. – Two patients were males and the remaining one was a female. Presenting clinical manifestations were: cardiac failure (n = 1) and retrosternal pain (n = 2). Laboratory findings disclosed: high blood
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Marie). 0248-8663/$ – see front matter © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2010.04.009
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count of eosinophils (range: 6000–11 000/mm3 ); antineutrophil cytoplasmic antibodies were positive in a single patient. Cardiac MRI demonstrated: (1) late gadolinium enhancement (n = 3), involving mainly the apical and mid-cavity left ventricular segments; (2) impaired left ventricular function (n = 2), mean left ventricular ejection fraction being: 51%; and (3) pericardial effusion (n = 3). Outcome was favourable after institution of combined therapy with prednisone and cyclophosphamide (n = 2); one patient also underwent plasma exchanges. Conclusion. – Our case series underlines that MRI is a helpful tool in the diagnosis of Churg-Strauss syndrome-related cardiac complications. We further suggest that clinical assessment of patients with Churg-Strauss syndrome should include cardiac MRI, in order to detect cardiac involvement at an early stage; indeed, because cardiac manifestations are predictive factors of poor prognosis, diagnosis at early stages of cardiac involvement may result in improvement of patients management. © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Décrite pour la première fois par Lotte Churg et Jacob Strauss en 1951, l’angéite granulomateuse allergique est une affection rare et parmi les moins fréquentes des vascularites systémiques [1]. En effet, sa prévalence a été estimée en France, dans le département de la Seine-saint-Denis, à 10,7 par millions d’adultes [2]. Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss repose sur l’association d’un asthme grave, d’une hyperéosinophilie sanguine (supérieure à 1500 par millimètre cube) et tissulaire et la présence d’atteintes viscérales intéressant au moins deux organes extrapulmonaires ; il s’agit principalement des localisations cutanées, neurologiques périphériques, otorhinolaryngologiques, articulaires et digestives [3]. En revanche, l’atteinte cardiaque semble plus rare, même si elle a été observée chez 60 % des patients dans la publication princeps de 13 observations de Churg et Strauss en 1951 [1]. Dans tous les cas, il importe de ne pas la méconnaître, car elle constitue un facteur de mauvais pronostic [3,4]. Nous rapportons trois nouvelles observations d’atteinte cardiaque au cours du syndrome de Churg-Strauss, qui soulignent l’intérêt potentiel de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique aux stades précoces de l’atteinte cardiaque chez les patients atteints de syndrome de Churg-Strauss.
visualisait des anomalies motrices et sensitives sévères et évolutives des quatre membres. La gastroscopie montrait de multiples lésions purpuriques antrales et duodénales ; l’analyse histologique confirmait la présence d’une vascularite avec nécrose fibrinoïde. La tomodensitométrie thoracique et sinusienne était normale. L’échographie-Doppler cardiaque décelait une hypertrophie modérée du ventricule gauche avec une fraction d’éjection ventriculaire estimée à 73 %, une insuffisance mitrale de grade I, ainsi qu’un décollement péricardique. L’IRM cardiaque objectivait une hypokinésie dans le territoire inférolatéral avec une fraction d’éjection à 56 % et un réhaussement tardif épicardique inférolatéral en rapport avec la composante myocarditique de la maladie (Fig. 1). Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteintes cutanées, pulmonaire, neurologique, digestive et cardiaque était retenu. En raison d’un « Five Factor Score » (FFS) à 2 [3], un traitement par bolus de méthylprednisone (500 mg/j pendant trois jours) associé à du cyclophosphamide (0,7 g/m2 ) et de la prednisone (1 mg/kg) était institué. Dix jours après le premier bolus de cyclophosphamide, le patient présentait une aggravation du déficit sensitivomoteur (perte de la marche jusqu’alors encore possible). En raison de la majoration de la symptomatologie clinique sous traitement, des échanges plasmatiques (sept séances au total) étaient initiés en urgence. L’évolution clinique était progressivement
2. Observations 2.1. Observation 1 Un homme, âgé de 67 ans, présentait un asthme corticodépendant depuis trois ans. Il était hospitalisé en juin 2009 pour une altération de l’état général évoluant depuis deux mois (amaigrissement de 5 kg), associée à une dyspnée d’effort et à un déficit sensitivomoteur touchant les extrémités des quatre membres. À l’admission, le patient était apyrétique. L’examen clinique révélait des douleurs à la palpation de l’épigastre. Il trouvait également, d’une part, un déficit sensitivomoteur prédominant à la partie distale des membres inférieur gauche et supérieur droit, et d’autre part, un purpura pétéchial vasculaire localisé aux membres inférieurs. La biologie mettait en évidence : une hyperleucocytose à 15 G/l avec une hyperéosinophilie (6,2 G/L), une vitesse de sédimentation (VS) à 40 mm/h, une C-réactive protéine (CRP) à 81 mg/L. La fonction rénale et le bilan hépatique étaient sans particularités ; de même, la recherche de protéinurie et l’examen cytobactériologique des urines éaient négatifs. Les sérologies bactériennes (Borrelia bugdorferi, Chlamydia, mycoplasme), virales (hépatites B et C, Cytomégalovirus, Epstein-Barr virus, virus de l’immunodéficience humaine) et parasitaires (Trichinella) étaient négatives. Au bilan immunologique, les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire (p-ANCA) étaient positifs (109 UI/mL) ; le taux sérique d’IgE était augmenté à 710 UI/mL. L’électromyogramme
Fig. 1. IRM cardiaque : hypokinésie dans le territoire inférolatéral avec une fraction d’éjection à 56 % et un réhaussement tardif épicardique inférolatéral en rapport avec la composante myocarditique de la maladie.
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Fig. 2. IRM cardiaque : à l’imagerie de perfusion premier passage : hétérogénéité de perfusion myocardique évoquant une vascularite (A) et réhaussement tardif sousendocardique au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche et interstitiel au niveau septal (B).
favorable. Une semaine après le second bolus de cyclophosphamide, le patient présentait une amélioration de l’ensemble des manifestations cliniques ; la biologie montrait une disparition de l’hyperéosinophilie et du syndrome inflammatoire (VS à 12 mm/h, CRP à 9 mg/L). Lors du dernier suivi à huit mois, le patient était asymptomatique sur les plans cutané, digestif et cardiaque ; il récupérait une marche avec appareillage. Au bilan immunologique, les p-ANCA étaient négatifs et l’échographie-Doppler cardiaque de contrôle révélait une disparition des anomalies précédemment observées. 2.2. Observation 2 Une femme âgée de 60 ans, aux antécédents d’asthme corticodépendant, était hospitalisée pour une douleur rétrosternale constrictive. À l’admission aux urgences, la patiente était apyrétique. On notait à l’examen un déficit moteur touchant la main gauche et le membre inférieur gauche ; le reste de l’examen était normal par ailleurs. L’électrocardiogramme était normal. La biologie relevait : VS à 42 mm/h, CRP à 13 mg/L, une hyperleucocytose avec hyperéosinophilie (à 6 G/L), une troponine élevée à 7,4 U/L ; les tests rénaux et hépatiques étaient normaux et la bandelette urinaire était négative. La coronarographie, effectuée en urgence, ne montrait pas d’anomalie des artères coronaires. Les sérologies bactériennes (Chlamydia, mycoplasme), virales (hépatites B et C, Cytomégalovirus, Epstein-Barr virus, virus de l’immunodéficience humaine) et parasitaires (Trichinella, Toxoplasma) étaient négatives. Au bilan immunologique, les anticorps anticytoplasme des
polynucléaires neutrophiles étaient négatifs. L’électromyogramme mettait en évidence des anomalies motrices et sensitives évolutives des quatre membres ; l’analyse histologique de la biopsie neuromusculaire trouvait une vascularite nécrosante associée à des lésions extravasculaires à type d’infiltration éosinophilique et de granulomes constitués de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. La tomodensitométrie thoracoabdominale et l’échographie-Doppler cardiaque étaient normales. L’IRM cardiaque décelait une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche à 43 % avec une hypokinésie globale. L’imagerie de perfusion premier passage montre une hétérogénéité de perfusion myocardique évoquant une vascularite (Fig. 2A) ; il existait également un réhaussement tardif sous-endocardique au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche et interstitiel au niveau septal (Fig. 2B). Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteintes neurologique, pulmonaire et cardiaque était porté. Un traitement associant du cyclophosphamide (0,7 g/m2 ) et de la prednisone (à la posologie initiale de 1 mg/kg) était instauré. L’évolution clinique était rapidement favorable. Lors du dernier suivi à dix mois, la patiente était asymptomatique sous prednisone (à raison de 25 mg/jour) et la biologie était normale ; de même, l’échographieDoppler cardiaque éait normale. 2.3. Observation 3 Un homme âgé de 60 ans, sans antécédents médicochirurgicaux particuliers, était hospitalisé pour une toux sèche, évoluant depuis un mois, associée à une altération de l’état général (amaigrissement
Fig. 3. IRM cardiaque : fraction d’éjection conservée à 56 %, un rehaussement tardif sous-endocardique et sous-épicardique prédominant dans les territoires inférieur et inféroseptal, ainsi qu’un épanchement péricardique.
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de 10 kg). À l’admission, le patient était apyrétique. À l’examen clinique, on retrouvait des douleurs abdominales à la palpation de la fosse iliaque gauche, sans défense ; le toucher rectal décelait la présence de sang. La biologie révélait : une VS à 35 mm/h, une CRP à 15 mg/L, une hyperleucocytose à 19 G/L avec hyperéosinophilie (11 G/L) ; les tests rénaux et hépatiques étaient normaux et la bandelette urinaire était négative. Deux jours après son arrivée dans le service, le patient présentait une douleur rétrosternale constrictive. L’électrocardiogramme était normal ; le taux de troponine éait augmenté à 2,3 U/L. Une coronarographie était réalisée et ne montrait pas d’anomalies des coronaires. L’échographie-Doppler cardiaque mettait en évidence un ventricule gauche modérément dilaté et non hypertrophique avec fraction d’éjection mesurée à 51 %, une insuffisance mitrale de grade I et un épanchement péricardique de faible abondance. L’IRM cardiaque objectivait une fraction d’éjection conservée à 56 %, un rehaussement tardif sousendocardique et sous-épicardique prédominant dans les territoires inférieur et inféroseptal, ainsi qu’un épanchement péricardique (Fig. 3). Au bilan immunologique, la recherche de facteurs rhumatoïdes, d’anticorps antinucléaires et d’Anca était négative ; le taux d’IgE était à 2151 UI/mL. Le scanner throracoabdominal et sinusien révélait un aspect de pansinusite ; la rectosigmoïdoscopie trouvait des ulcérations rectales. Le diagnostic de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteintes sinusienne, cardiaque et digestive était posé. En raison d’un score FFS supérieur à 1, un traitement associant prednisone (1 mg/kg par jour) et cyclophosphamide était débuté, permettant l’amélioration de la symptomatologie clinique et la disparition de l’hyperéosinophilie. Lors du suivi à sept mois, le patient était asymptomatique et l’échographie-Doppler cardiaque était normale. 3. Discussion L’atteinte cardiaque au cours du syndrome de Churg-Strauss a été rapportée pour la première fois en 1951. Sa prévalence est diversement appréciée, estimée entre 15 et 92 % et variant principalement en fonction des moyens diagnostiques mis en œuvre pour la dépister [3–6]. Dans deux larges cohortes cliniques, regroupant respectivement 112 et 95 patients ayant un syndrome de ChurgStrauss, une atteinte cardiaque a été relevée dans 35 à 51 % des cas [5,6]. Dans une étude échocardiographique systématique comparant 12 patients atteints de syndrome de Churg-Strauss à 20 sujets témoins, des anomalies myopéricardiques ont été dépistées dans un tiers des cas [7]. De même, dans l’étude échocardiographique de Neumann et al. [8] regroupant 22 patients présentant des signes fonctionnels cardiaques, 41 % avaient des perturbations myocardique et/ou valvulaire. Enfin, plus récemment, dans le travail de Mavrogeni et al. [9], portant sur neuf patients asymptomatiques, une IRM cardiaque a été effectuée à titre systématique ; cet examen a mis en évidence des anomalies dans un tiers des cas. Les complications cardiaques sont surtout représentées par des atteintes myocardiques et péricardiques [6,10]. Ainsi, chez 39 patients présentant une atteinte cardiaque symptomatique, Sablé-Fourtassou et al. [6] ont signalé des localisations myocardiques et péricardiques dans, respectivement, 71,8 et 69,2 % des cas à l’échographie. La date d’apparition de l’atteinte cardiaque est variable dans le cours évolutif du syndrome de Churg-Strauss. En effet, elle peut être découverte, comme chez nos trois patients, lors du diagnostic initial de la maladie ; cependant, elle peut également survenir au cours du suivi du syndrome de Churg-Strauss. Le mode de présentation clinique des localisations cardiaques peut revêtir différentes formes ; il peut s’agir : • d’une atteinte asymptomatique découverte par les examens complémentaires réalisés à titre systématique (électrocardio-
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gramme, échocardiographie) lors du bilan d’extension initial de la maladie ; • d’une atteinte aiguë ou subaiguë, se traduisant par une symptomatologie d’apparition brutale et s’aggravant rapidement [10,11]. Les signes d’appel clinique de l’atteinte cardiaque sont variés, mais ils sont dominés par l’insuffisance cardiaque sévère, déterminée par son mode de survenue rapide ; de fait, deux équipes ont mentionné une insuffisance cardiaque congestive chez 13,4 à 25 % des patients [5,12]. Les autres manifestations cliniques sont représentées par [5–7,13–21] : une péricardite (9–38 % des cas), une tachycardie isolée (12–20 % des cas), des troubles du rythme (6 à 12 % des cas) ou de la conduction (3 % des cas) cardiaque, une valvulopathie de sévérité variable (50 % des cas), une hypertension artérielle (39 % des cas), ou une mort subite (3 % des cas). Par ailleurs, les douleurs angineuses, liées à un angor de Prinzmetal ou un angor instable, sont inhabituelles chez ces patients [3–5,19]. Dans notre travail, deux patients (observations 2 et 3) ont présenté des douleurs rétrosternales constrictives, pour lesquelles l’électrocardiogramme et la coronarographie étaient normaux. De même, les infarctus du myocarde sont exceptionnels au cours du syndrome de Churg-Strauss [5,22,23]. Certains examens biologiques constitueraient des facteurs prédictifs de l’atteinte cardiaque chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss. Tout d’abord, un taux plus élevé de polynucléaires éosinophiles serait corrélé à la présence des localisations cardiaques. En effet, dans l’étude de 49 syndromes de Churg-Strauss de Neumann et al. [8], un taux sérique de polynucléaires éosinophiles plus important était décelé dans le groupe des patients présentant une localisation cardiaque (9947/mm3 vs 3657/mm3 , p < 0,001). Notre travail conforte ces résultats, puisque nos trois patients avaient un taux minimal de polynucléaires éosinophiles lors du diagnostic de 6000 par millimètre cube. Ensuite, les Anca sont dépistés dans 35 à 65 % des patients ayant un syndrome de Churg-Strauss [24]. Surtout, des auteurs ont observé une corrélation entre l’absence d’Anca et l’existence d’une atteinte cardiaque sous-jacente [24]. Ainsi, chez 112 patients, les localisations cardiaques étaient significativement plus fréquentes dans le groupe n’ayant pas d’Anca (49 % vs 12 %) [6]. Plus récemment, dans le travail de Neumann et al. [8], les 22 patients porteurs d’un syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteinte cardiaque n’avaient pas d’Anca. Nos résultats corroborent ces données puisqu’un seul de nos patients présentait des Anca (observation 1). Divers examens complémentaires permettent de dépister les atteintes cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. Parmi ceux-ci, la radiographie thoracique, l’électrocardiogramme et l’échographie-Doppler cardiaque sont recommandés, à la fois lors du bilan initial et durant la surveillance de la maladie chez les patients. La radiographie thoracique est strictement normale en cas d’atteinte cardiaque débutante. L’électrocardiogramme détecte, dans la moitié des cas, des perturbations électriques non spécifiques au cours du syndrome de Churg-Strauss. L’échographieDoppler cardiaque est l’examen de première intention dans le cadre du bilan des patients porteurs d’un syndrome de Churg-Strauss ; elle doit être réalisée systématiquement, même en l’absence de symptômes. Cet examen permet la reconnaissance des anomalies morphologiques et dynamiques des atteintes du myocarde, mais aussi du péricarde. Ainsi, il peut mettre en évidence, chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss, des perturbations non spécifiques comme : • un épanchement péricardique, ainsi que son retentissement (i.e., tamponnade) ;
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• des perturbations de la taille et/ou de la fonction systolique du ventricule gauche, qui dépendent de la sévérité de l’atteinte myocardique (i.e., une hypokinésie septale et/ou apicale, une baisse de la fraction d’éjection ventriculaire, ou une dilatation ventriculaire) ; • une insuffisance mitrale (50 % des cas) [13,22,24,25]. Des coronarographies ont été réalisées chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss ayant présenté des douleurs angineuses et/ou un infarctus du myocarde [11]. Les anomalies sont inhabituelles car les lésions anatomiques prédominent sur les artères de petit calibre. Des équipes ont rapporté des observations anecdotiques de patients présentant des lésions coronariennes à type d’interruptions artérielles siégeant aux branches de division d’une artère marginale et d’artères de plus petit calibre, ainsi qu’un ralentissement du flux coronaire générés par la vascularite [11]. Plus récemment, quelques auteurs ont indiqué que l’IRM était un examen utile pour préciser les complications cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. De fait, l’IRM cardiaque peut objectiver des anomalies siégeant au niveau des trois tuniques : endocarde, myocarde et péricarde [11]. Neumann et al. [8] ont mentionné que cette localisation sous-endocardique des complications cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss était évocatrice et pourrait permettre de la différencier des atteintes observées chez d’autres patients présentant une fibrose cardiaque due à un infarctus du myocarde (territoire systématisé à une artère coronaire) ou à une myocardite virale (territoire sous-épicardique). La principale anomalie décelée à l’IRM cardiaque chez les patients ayant un syndrome de Churg-Strauss est l’existence d’un rehaussement tardif, qui survient dix minutes après l’injection de gadolinium ; ce rehaussement tardif est lié à l’inflammation et à la fibrose myocardique et il est observé préférentiellement dans les territoires moyen et apical, et au niveau de la paroi latérale ventriculaire [8,9,11]. La localisation de ce rehaussement tardif n’est pas systématisée, comme dans nos trois observations, à une zone de perfusion coronaire [14,26–28]. L’IRM cardiaque permet aussi de distinguer un épaississement péricardique focal ou diffus (atteinte inflammatoire se traduisant par un rehaussement du signal après injection de gadolinium) d’un épanchement péricardique (à type d’hyposignal sur les séquences pondérées en T1) et peut préciser le retentissement de l’atteinte péricardique sur la fonction du myocarde [8,11,28]. Dans l’étude de Wassmuth et al. [28] comportant 11 patients ayant un syndrome de Churg-Strauss compliqué d’atteinte cardiaque clinique et/ou échographique, l’IRM a objectivé les anomalies suivantes : • un rehaussement tardif après injection de gadolinium touchant des territoires non systématisés à une artère coronaire (81,8 %) ; • des troubles de la fonction systolique du ventricule gauche (54,5 %), la fraction d’éjection du ventricule gauche étant estimée en moyenne à 45 % ; • un épanchement péricardique (63,6 %). En outre, dans la série rétrospective de Neumann et al. [8] comportant 22 syndromes de Churg-Strauss avec atteinte cardiaque, 12 patients ont bénéficié d’une IRM cardiaque ; cet examen a dépisté un réhaussement tardif après injection de gadolinium prédominant au sein des territoires septo-apicaux chez tous ces patients. Enfin, dans le travail de Mavrogeni et al. [9], une IRM cardiaque a été pratiquée systématiquement chez 39 patients ayant une vascularite systémique, dont neuf syndromes de ChurgStrauss. De manière intéressante, cette équipe a noté une nécrose myocardique chez 37,5 % des patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss ; en revanche, elle a constaté que les patients atteints de syndrome de Churg-Strauss, contrairement à ceux présentant une autre vascularite systémique (maladie de Wegener, poly-
angéite microscopique, périartérite noueuse) n’avaient pas de lésions des artères coronaires à type d’anévrysmes fusiformes et/ou d’ectasies coronaires [9]. Nos résultats confirment aussi le faible nombre d’atteintes des gros troncs artériels coronariens au cours du syndrome de Churg-Strauss. De fait, dans nos observations 2 et 3, la normalité de la coronarographie n’éliminait pas le diagnostic d’atteinte des artères coronaires dans la mesure où le siège des lésions était distal chez nos deux patients ; en effet, l’IRM cardiaque a objectivé dans les deux cas des défauts de perfusion non systématisés et sous-endocardiques provoqués par des lésions microcirculatoires. Ainsi, à l’heure actuelle, l’accent doit être mis sur le fait que l’IRM cardiaque est un examen non invasif, qui pourrait permettre l’identification précoce des atteintes cardiaques, dont la présence modifie les indications thérapeutiques, incitant à introduire d’emblée un traitement immunosuppresseur. Parmi les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue de l’atteinte cardiaque au cours du syndrome de Churg-Strauss, le rôle essentiel de la toxicité directe des infiltrats tissulaires constitués de polynucléaires éosinophiles dégranulés a été souligné [5,14,29]. De fait, les granules de polynucléaires éosinophiles contiennent des enzymes, et en particulier, la protéine cationique éosinophile, la protéine basique majeure, qui ont été décelées au sein des zones de nécrose et de fibrose endomyocardique [30]. Ces phénomènes engendreraient des perturbations de la perméabilité membranaire des myocytes ainsi qu’une inhibition de la chaîne respiratoire mitochondriale irréversible et des complications thrombotiques [5,15,29]. Parmi les autres facteurs incriminés dans la genèse de l’atteinte cardiaque, la responsabilité d’une vascularite des artères coronaires et de granulomes intramyocardiaques a été également invoquée [10,31]. Si le pronostic du syndrome de Churg-Strauss a été transformé au cours des 30 dernières années, l’atteinte cardiaque reste une complication grave du syndrome de Churg-Strauss. Elle est encore aujourd’hui la première cause de mortalité des patients et l’analyse de la littérature permet de relever que les localisations cardiaques sont directement responsables du décès des patients dans 14 % des cas [5,10,15,32]. Surtout, il importe de souligner que l’atteinte cardiaque constituait 43,3 % de l’ensemble des causes de décès chez les patients dans les précédentes séries [5,10,15,32]. De surcroît, l’atteinte du myocarde est un facteur de mauvais pronostic chez ces patients [9] ; en effet, dans l’étude de Guillevin et al. [12] comportant 13 syndromes de Churg-Strauss avec atteinte myocardique, 61,5 % des patients sont décédés malgré l’institution du traitement spécifique de la maladie. Dans notre travail, l’évolution de l’atteinte cardiaque a toujours été favorable sous traitement. Le traitement précoce des manifestations cardiaques chez les patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss est crucial. Il repose sur la corticothérapie associée au cyclophosphamide, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé [33,34]. Les échanges plasmatiques sont indiqués en cas d’échec des traitements habituels, comme chez l’un de nos patients (observation 1) [33] ; ils seront administrés selon le schéma suivant : échanges de 60 mL/kg de plasma au cours de chaque séance avec substitution par de l’albumine à 4 %, avec un rythme de trois séances par semaine pendant deux à trois semaines. La pose d’un stimulateur cardiaque endocavitaire est justifiée chez les patients présentant des troubles de conduction (défibrillateur cardiaque implantable simple ou double chambre en fonction des données des explorations électrophysiologiques : bloc auriculoventriculaire de deuxième ou troisième degré) [33]. Enfin, la transplantation cardiaque s’est développée pour traiter l’insuffisance cardiaque terminale compliquant les cardiopathies. L’analyse de la littérature nous a permis de recenser quatre observations de patients porteurs de syndrome de Churg-Strauss compliqué d’insuffisance cardiaque congestive terminale ayant bénéficié avec succès d’une transplantation cardiaque ; malheureusement, lors du suivi à cinq
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ans, l’un de ces quatre patients a présenté une rechute fatale de la vascularite cardiaque malgré les traitement immunosuppresseurs antirejet [35–38]. En conclusion, l’IRM cardiaque est un examen utile pour déceler les atteintes cardiaques au cours du syndrome de Churg-Strauss. Nous suggérons qu’il pourrait être licite de réaliser cet examen à titre systématique chez tous ces patients, l’atteinte cardiaque constituant en effet un facteur de mauvais pronostic. L’IRM cardiaque pourrait influencer le schéma thérapeutique, dans la mesure où une atteinte myocardique justifie le recours aux immunosuppresseurs [11]. Enfin, cet examen pourrait permettre le suivi évolutif de l’atteinte cardiaque chez ces patients [27] ; toutefois, des études complémentaires, portant sur un plus grand nombre de patients, sont nécessaires, pour confirmer ces propositions. Conflit d’intérêt Les auteurs confirment qu’ils n’ont pas de conflit d’intérêt. Références [1] Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27:277–94. [2] Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener’s granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum 2004;51:92–9. [3] Lhote F. Syndrome de Churg et Strauss. Presse Med 2007;6:875–89. [4] Pagnoux C, Guillevin L. Cardiac involvement in small and medium-sized vessel vasculitides. Lupus 2005;14:718–22. [5] Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore) 1984;63:65–81. [6] Sablé-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux C, Mouthon L, Jayne D, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med 2005;143:632–8. [7] Morgan JM, Raposo L, Gibson DG. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome shown by echocardiography. Br Heart J 1989;62:462–6. [8] Neumann T, Manger B, Schmid M, Kroegel C, Hansch A, Kaiser WA, et al. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome. Impact of endomyocarditis. Medicine (Baltimore) 2009;88:236–43. [9] Mavrogeni S, Manoussakis MN, Karagiorga TC, Douskou M, Panagiotakos D, Bournia V, et al. Detection of coronary artery lesions and myocardial necrosis by magnetic resonance in systemic necrotizing vasculitides. Arthritis Rheum 2009;61:1121–9. [10] Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore) 1996;75:17–28. [11] Vignaux O, Marmursztejn J, Cohen P, Bruguière E, Duboc D, Guillevin L, et al. Imagerie cardiaque dans les vascularites associées aux Anca. Presse Med 2007;36:902–6. [12] Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore) 1999;78:26–37. [13] Agard C, Rendu-Resident E, Leguern V, Ponge T, Masseau A, Barrier J, et al. Churg-Strauss syndrome revealed by granulomatous acute pericarditis: two case reports and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2007;36: 386–91. [14] Alter P, Maisch B. Endomyocardial fibrosis in Churg-Strauss syndrome assessed by cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiol 2006;108: 112–3.
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