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Intérêt des exérèses digestives dans le traitement des cancers évolués de l’ovaire
Ann Chir 2002 ; 127 : 40-7 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394401006617/FLA
Article original
Intérêt des exérèses digestives dans le traitement des cancers évolués de l’ovaire D. Hamid1, S. Rohr2*, J.J. Baldauf1, J. Ritter1, E. Kurtz3, P. Dufour3, P. Meyer4, A. Minetti1, C. Meyer2 1
Service de gynécologie-obstétrique I, hôpitaux universitaires de Strasbourg–Hautepierre, 1, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France ; 2service de chirurgie générale et digestive, hôpitaux universitaires de Strasbourg–Hautepierre, 1, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France ; 3service d’onco-hématologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg–Hautepierre, 1, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France ; 4département d’informatique médicale, hôpitaux universitaires de Strasbourg, hospices civils de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, France
RE´SUME´ But de l’étude : La chirurgie des cancers avancés de l’ovaire a pour but d’obtenir un résidu tumoral minimal nécessitant parfois des exérèses digestives. Patientes et méthodes : La survie globale et sans rechute, la morbidité et mortalité postopératoires de soixante-deux patientes présentant un cancer de l’ovaire de stade III ont été étudiées rétrospectivement en fonction de différents paramètres (stade, grade histologique, résidu tumoral postopératoire, vitesse de normalisation du CA125, complications postopératoires et durée d’hospitalisation). Deux groupes de patientes étaient individualisés en fonction de la chirurgie pratiquée (groupe 1 : chirurgie gynécologique et digestive [n = 17] ; groupe 2 : chirurgie gynécologique exclusive [n = 45]). Toutes les patientes étaient traitées par une polychimiothérapie adjuvante à base de sel de platine. L’âge moyen était de 60 ans (extrêmes : 20–83). Sept stades IIIa, dix stades IIIb et 45 stades IIIc étaient répertoriés. Résultats : La mortalité postopératoire était de 3,5 % (2/62). La morbidité postopératoire de 26 % (13/62). La réalisation d’une résection gastro-intestinale et/ou d’une splénectomie n’influençait ni la durée d’hospitalisation globale, ni la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs, ni la morbidité aspécifique ou spécifique liée à l’acte chirurgical. La survie globale à cinq ans était de 56 %. Seul un résidu tumoral postopératoire de moins de
Reçu le 2 juillet 2001 ; accepté le 25 octobre 2001. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (S. Rohr).
2 cm3 est un élément influençant la survie globale (56 % versus 23 % ; p = 0,03) et la survie sans rechute (84 contre 46 % ; p = 0,02). Conclusion : Les exérèses digestives nécessaires à l’obtention d’un résidu tumoral postopératoire minimal ne semblent pas accroître la mortalité ni la morbidité postopératoire de la chirurgie des cancers avancés de l’ovaire. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cancers de l’ovaire / chirurgie / morbidité / mortalité / résections digestives
ABSTRACT Interest of intestinal resection for treatment of advanced ovarian carcinoma. Aim of the study: Digestive surgery is often necessary for surgical management of advanced ovarian carcinoma. Patients and methods: In a series of 62 patients with stage III ovarian carcinoma, postoperative morbidity and mortality, overall survival after 5 years and disease-free survival after 2 years were studied and corelated with several patients criteria (age, stage of the disease, residual disease, type of surgery, CA125 normalisation delay, postoperative complications and hospital stay). Patients were divided into two groups according to the surgical treatment. The first group (n=17) included patients treated by gynecologic and digestive surgery, the second group (n=45) included patients treated by gynecologic surgery only. All patients were proposed for chemotherapy included platyn salt. Mean age was 60 years (range: 20–83). The stage of the cancer was stage IIIa in 7 cases, stage IIIb in ten and stage IIIc in 45.
Exérèses digestives et cancers évolués de l’ovaire
Results: Postoperative mortality was 3.5% (2/62). Postoperative morbidity was 26% (13/62). No statistical differences were noted for hospital stay, general morbidity, surgical morbidity when a gastric resection or a colon resections or a splenectomy were performed. Overall survival at 5 years was 56%. Residual disease less than 3 2 cm is the only prognostic factor for overall survival (56% vs 23% [P=0.03]) and disease-free survival (86% vs 46% [P=0.02]). Conclusion: This study including 62 patients confirmed the prognostic significance of extensive cytoreductive surgery for treatment in advanced ovarian epithelial cancer without increasing the postoperative morbidy and mortality. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS bowel resection / morbidity / mortality / ovarian carcinoma / surgery
Soixante-quinze pour cent des cancers de l’ovaire sont découverts à un stade de carcinose péritonéale [1-4]. La qualité de la prise en charge chirurgicale est définie par l’obtention d’un résidu tumoral postopératoire minimal qui apparaît dans de nombreuses études comme un des facteurs pronostiques majeurs de survie des patientes [5-11]. Toutefois la pratique d’une chirurgie de réduction tumorale maximale nécessite souvent la réalisation de résections viscérales extensives. La morbidité et la mortalité postopératoires associées à cette chirurgie varient selon les études et peuvent rendre pour certains rédhibitoire une chirurgie maximaliste. Le but de ce travail était d’apprécier la morbidité, la mortalité postopératoire et la survie des patientes prises en charge chirurgicalement et présentant un cancer ovarien épithélial de stade III en précisant l’intérêt des gestes d’exérèse digestive. PATIENTES ET MÉTHODES Il s’agissait d’une étude rétrospective ayant inclus 62 patientes présentant un cancer ovarien de stade III traitées entre janvier 1987 et décembre 1998 dans les services de gynécologie I et de chirurgie générale et viscérale des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Les critères d’inclusion étaient : – la confirmation histologique de la nature épithéliale du cancer ovarien ;
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– l’appartenance aux stades III de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) ; – un traitement initial par chirurgie de réduction tumorale maximale comportant au minimum une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, une omentectomie et des biopsies péritonéales multiples ; – une polychimiothérapie adjuvante comportant au moins un sel de platine. Les patientes adressées pour prise en charge chirurgicale complémentaire après une laparotomie ou une cœlioscopie exploratrices étaient retenues pour l’étude lorsque le délai entre les deux interventions était inférieur à 15 jours (n = 2). Les critères d’exclusion étaient : – l’appartenance à un stade FIGO différent ; – l’absence de chimiothérapie ; – un traitement initial par chimiothérapie néoadjuvante. Le but principal de l’étude (n = 62) était d’évaluer les complications postopératoires en fonction du geste chirurgical réalisé en distinguant les patientes ayant eu une résection digestive et/ou une splénectomie (groupe 1) de celles sans résections viscérales (groupe 2). Les complications postopératoires étaient définies comme suit : – une infection postopératoire correspondait à une température supérieure à 38,5 °C pendant plus de 48 heures et/ou des prélèvements bactériologiques positifs (hémoculture ou uroculture) ; – les accidents thromboemboliques étaient documentés par un examen doppler et/ou une phlébographie ; – les pneumopathies infectieuses étaient définies par des signes cliniques et radiologiques ; – les décompensations cardiaques étaient définies par des critères cliniques et échocardiographiques ; – les décompensations respiratoires correspondaient à des cas de patientes nécessitant de réaliser une ventilation artificielle ; – l’iléus postopératoire était défini par la nécessité de maintenir une aspiration nasogastrique pendant plus de six jours. Les paramètres suivants étaient recueillis chez toutes les patientes : l’âge, le score APACHE (Acute Physical And Chronic Health Evaluation), le stade FIGO du cancer.
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D. Hamid et al.
Tableau II. Caractéristiques des patientes.
Tableau I. Traitement chirurgical. Traitements Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + omentectomie Résections digestives* Splénectomies Péritonectomies** Résidu tumoral*** 0 < 2 cm > 2 cm
n
%
62
100
17 4 17
27 6 27
15 26 21
24 42 34
* Résections digestives : 14 résections colorectales, deux résections gastriques, une résection de l’intestin grêle ; ** péritonectomies : exérèse du péritoine pelvien et pariétal associée ou non à l’exérèse du péritoine des coupoles diaphragmatiques ; *** diamètre du plus gros nodule métastatique restant.
Le traitement chirurgical est précisé dans le tableau I. La prise en charge chirurgicale optimale avait nécessité la réalisation de résections colorectales (n = 14) avec une anastomose mécanique transsuturaire selon Knight (n = 10) ou une anastomose manuelle (n = 4). Deux résections colorectales avaient nécessité la réalisation d’une colostomie terminale eu égard au risque élevé de désunion anastomotique lié à l’exérèse extensive pelvienne. Deux patientes avaient nécessité la réalisation d’une gastrectomie des deux tiers avec anastomose gastroduodénale, une patiente avait eu une résection–anastomose de l’intestin grêle et quatre splénectomies étaient pratiquées pour l’obtention de la réduction tumorale maximale. Des péritonectomies extensives (péritoine pelvien et pariétal abdominal) étaient réalisées (n = 17) associant plus rarement une péritonectomie des coupoles diaphragmatiques (n = 5). Les protocoles de chimiothérapie sont détaillés dans le tableau III. Trente et une patientes étaient retenues pour la réalisation d’une laparotomie de second regard s’inscrivant dans le cadre de protocole thérapeutique prospectif nécessitant la preuve de la rémission complète histologique. La survie globale et sans rechute avait pu être faite chez toutes les patientes, aucune n’ayant été perdue de vue. À l’issue de la chimiothérapie, le suivi des patientes était réalisé tous les trois mois les deux
Paramètres étudiés
n
%
Age < 40 40–55 56–69 > 70
4 21 27 10
6 34 44 16
Score APACHE <5 6–10 > 10
38 20 4
61 32 7
7 10 45
11 16 73
45 8 9
74 12 14
Paramètres étudiés
n
%
Chimiothérapie CE* CHAP** Autres
38 18 4
61 29 6
Nombre de cure de chimiothérapie 0 <6 6 >6 ND§
2 2 40 16 2
3 3 64 27 3
Traitement de consolidation ABMT° Radiothérapie CIP°° Autre°°° Aucun
12 3 28 17 2
19 5 45 28 3
Stades FIGO IIIA IIIB IIIC Type histologique séreux mucineux autres
Tableau III. Traitements adjuvants.
* CE : carboplatyl et endoxan ; ** CHAP : cisplatyl et adriamycine ; ABMT° : autogreffe de moelle osseuse ; CIP° : chimiothérapie intrapéritonéale par mitoxantrone ; radiothérapie : irradiation abdominale totale 50 Gy ; autres°°° : trois cures de chimiothérapie supplémentaires du protocole initial (n = 14 ), hormonothérapie (n = 3) ; ND§ : non déterminé.
premières années, puis tous les six mois pendant cinq ans puis tous les ans. Ce suivi consistait en un examen clinique général abdominal et gynécologique, un dosage biologique du CA125, une radiographie du thorax, une échographie pelvienne et abdominale tous les six mois
Exérèses digestives et cancers évolués de l’ovaire
associée à une tomodensitométrie thoracoabdominale à la demande. La survie globale était calculée en mois de la date du diagnostic à celle du décès ou du dernier contrôle clinique. La survie sans rechute était calculée en mois de la date de la rémission complète ou de la stabilisation jusqu’à la date du premier événement clinique, radiologique ou biologique en faveur d’une récidive ou d’une nouvelle progression de la maladie. L’analyse des différents paramètres était réalisée par le laboratoire de statistique médicale des hôpitaux universitaires de Strasbourg selon une analyse univariée et une régression multivariée proportionnelle de Cox [12]. Les courbes de survie ont été calculées par la méthode de Kaplan-Meier [13] et la significativité comparée par le test Log-rank. Les résultats étaient exprimés en moyenne avec l’écart type (ET). RÉSULTATS L’âge moyen était de 59 ans (ET : 11,04), le score APACHE moyen de 5 (ET : 1,07). On notait selon la classification de la FIGO sept stades IIIA, dix stades IIIB et 45 stades IIIC. Le type histologique des tumeurs étaient représentées par 45 cystadénocarcinomes séreux, huit cystadénocarcinomes mucineux et neuf d’autres natures (tableau II). La durée d’hospitalisation moyenne en unité de soins conventionnels était de 15 jours (ET : 5,95). La durée d’hospitalisation des patientes chez qui une résection digestive ou une splénectomie avait été réalisée était de 15,8 jours (ET : 3,60) (groupe 1) et de 15,6 jours (ET : 3,71) pour celles sans résections viscérales (groupe 2), la différence étant non significative (p > 0,05). Le temps moyen de reprise du transit postopératoire était de six jours (ET : 1,22) chez les patientes du groupe 1 et de quatre jours (ET : 1,08) chez celles du groupe 2, sans différence statistique significative. La morbidité postopératoire s’élevait à 26 % (n = 13). Dix cas d’iléus postopératoire étaient recensés, d’évolution favorable par un traitement médical. Trois patientes (3 %) présentaient une infection postopératoire dont une pyélonéphrite aiguë traitée par une antibiothérapie par voie parentérale et deux
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abcès de paroi d’évolution favorable avec des soins locaux. Deux décompensations cardiaques (2 %) avec œdème aigu du poumon étaient traitées par des diurétiques, des dérivés nitrés et une ventilation artificielle. Deux décompensations respiratoires (2 %) survenant chez des patientes porteuses d’une bronchopneumopathie chronique et obstructive avaient nécessité une ventilation artificielle. Le nombre moyen de culots globulaires transfusés était de 3,1 (ET : 1,86). Aucun cas de fistule digestive était décelable dans la période postopératoire ; seul un cas de fistule vésicovaginale était noté 18 mois après l’intervention initiale chez une patiente en évolution néoplasique. Deux patientes (3,6 %) étaient décédées dans la période postopératoire de moins de 30 jours. L’une âgée de 72 ans de score APACHE 7 présentant un cystadénocarcinome séreux de stade IIIC et traitée par hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et omentectomie décédait au premier jour postopératoire d’une hémorragie potopératoire rétropéritonéale entretenue par une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). L’autre patiente âgée de 75 ans, APACHE 8, présentant un cystadénocarcinome séreux de stade IIIC traitée par hystérectomie totale annexectomie bilatérale, omentectomie, colectomie totale et splénectomie décédait au vingtsixième jour postopératoire d’une décompensation multiviscérale amorcée par une insuffisance cardiaque aiguë. L’état de la patiente apprécié par le score APACHE, la nécessité de réaliser une splénectomie n’influençaient pas de manière statistiquement significative la morbidité postopératoire. On ne notait aucune différence statistique concernant les complications postopératoires entre les patientes du groupe 1 et celles du groupe 2 (tableau IV). La réponse thérapeutique était marquée par une rémission complète prouvée par des prélèvements anatomopathologiques dans 27 cas sur 31 cas des laparotomies de second regard faites à titre systématique (tableau V). La survie globale était de 56 % à cinq ans et le taux de rechute à cinq ans de 63 % (figure 1). L’analyse statistique univariée (tableaux VI et VII) constatait que l’âge inférieur à 70 ans et un résidu
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D. Hamid et al.
Tableau IV. Analyse univariée des caractéristiques des deux groupes de patientes. Paramètres étudiés
Groupe 1 (Présence de résection digestive)
Groupe 2 (Absence de résection digestive)
n Age moyen Stade IIIA IIIB IIIC Nombre moyen de culots globulaires transfusés Résidu tumoral postopératoire < 2 cm > 2 cm Durée moyenne de reprise du transit (jours) Complications postopératoires Décès postopératoire Durée moyenne d’hospitalisation (jours) Survie sans rechute (moyenne) Survie globale (moyenne)
17 63
45 61
0 2 15 4
3 12 30 1,7
13 4 6 2 1 15,6 84 56
32 13 4 2 1 15,2 46 23
Tableau V. Réponse thérapeutique. Réponse
n
%
Rémission complète histologique* Rémission complète apparente Rémission partielle Progression
27 12 13 8
44 20 22 14
* Les rémissions complètes histologiques sont prouvées par des biopsies réalisées lors de la laparotomie de second regard.
p
NS
NS NS NS NS NS NS NS 0,03 0,02
tumoral de moins de 2 cm3 étaient des facteurs de bons pronostics en terme de survie globale et sans rechute. La nécessité de réaliser une résection digestive et/ou une splénectomie était un facteur de mauvais pronostic de survie globale et de survie sans rechute. L’état de la patiente (score APACHE), la nécessité de réaliser une transfusion sanguine ou une splénectomie n’apparaissaient pas comme des facteurs pronostiques de survie. L’analyse statistique multivariée (tableaux VIII et IX) montrait que le résidu tumoral postopératoire de moins de 2 cm3 était le seul facteur de bon pronostic de survie globale et sans rechute, la notion de résection digestive étant de mauvais pronostic. La médiane de survie des patientes splénectomisées était de 19 mois et de 52 mois pour les patientes non splénectomisées (p = 0,04). DISCUSSION
Figure 1. Survie globale et sans rechute de la population à cinq ans.
Dans notre étude, le traitement chirurgical des cancers de l’ovaire de stade III était compliqué essentiellement d’occlusions intestinales (16 %), d’infections urinaires et pariétales (3 %) et de décompensations cardiaques et respiratoires (4 %), ces complications n’étant pas influencées par l’âge, le score APACHE ou la chirurgie pratiquée. De même dans la littérature, la morbidité liée à une réduction tumorale chirurgicale maximale est préférentiellement à type d’infections superficielles ou
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Exérèses digestives et cancers évolués de l’ovaire
Tableau VI. Analyse statistique univariée de la survie globale (SG) à cinq ans et de la survie sans rechute (SSR) à deux ans en fonction des paramètres de la population.
Tableau VIII. Analyse multivariée de la survie sans rechute à deux ans en fonction des caractéristiques de la population. Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques
Age < 40 40–55 56–70 > 70 Stades FIGO IIIA IIIB IIIC Type histologique Séreux Mucineux Indifférenciés Autres Résidu tumoral 0 <2 cm3 >2 cm3 Résection digestive sans avec Splénectomie sans avec
n
SSR à 2 ans (%)
p
p
SG à 5 ans (%)
4 21 27 10
82 68 52 28
7 10 45
100 78 54
0,66
76 0 42
0,12
45 8 9
58 0 0
0,36
43 0 0
0,31
15 26 21
89 84 46
45 17
76 24
4 58
62 0
0,05
0,01 0,02
0,03 0,66
78 51 44 0
0,04
69 56 23
0,001 0,003
50 0
0,09
44 0
0,18
Apache <5 6–10 > 10 Transfusions 0 < 3 culots >3 culots
Résection digestive Splénectomie
n
SG à 5 ans (%)
p
38 20 4
50 0 0
0,13
32 9 21
53 29 0
0,15
profondes et d’occlusions intestinales postopératoires (6 et 7). La mortalité était de 3,6 % dans notre série comparable à une mortalité de 6 à 7 % des séries publiées avec une chirurgie optimale, les décès étant liés à des insuffisances cardiaques et rénales aiguës, des embolies pulmonaires massives (6 à 12 %) et plus rarement à des hémorragies peropératoires importantes (une patiente dans notre série) [8, 9, 16, 28, 33-36]. La réalisation de
Intervalle de confiance (95 %)
p
2,45
0,38–0,61
0,11
0,08
1,29–1,47
0,76
1,55
1,68–9,23
0,49
7
1,3–9
0,006
4,03 0,25
1,5–20 0,45–1,5
0,04 0,61
Tableau IX. Analyse multivariée de la survie globale à cinq ans en fonction des caractéristiques de la population. Facteurs pronostiques
Tableau VII. Analyse univariée de la survie globale à 5 ans en fonction des facteurs de morbidité. Facteurs pronostiques
Age < 40 40–55 56–70 > 70 Apache <5 6–10 > 10 Type histologique séreux mucineux autres Résidu tumoral < 2 cm > 2 cm
Risque relatif
Age < 40 40–55 56–70 > 70 Apache <5 6–10 > 10 Type histologique séreux mucineux autres Résidu tumoral < 2 cm3 > 2 cm3 Résection digestive Splénectomie
Risque relatif
Intervalle de confiance (95 %)
p
1,6
0,86–2,97
0,20
1,6
0,04–1,73
0,08
0,71
0,27–1,5
0,39
7,6
2–10
0,001
5 2,83
1,9–7 0,05–2
0,04 0,18
résections coliques et/ou rectales n’aggravait ni la morbidité ni la mortalité opératoire, ces faits étant corroborés par d’autres [14, 15, 28, 30, 32]. La nécessité de réaliser une splénectomie dans notre
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D. Hamid et al.
série n’avait pas aggravé la morbidité postopératoire, néanmoins aucune conclusion ne peut être tirée en raison du faible effectif de patientes splénectomisées (n = 4). Dans les séries comportant une splénectomie dans plus de 5 % des cas (extrêmes : 11 %), les complications générales n’étaient pas augmentées, ce geste ne majorant pas la mortalité opératoire [8, 9, 17-20]. La seule conséquence spécifique signalée était l’apparition dans 15 % des cas d’une thrombocytose supérieure à un million de plaquettes/mL nécessitant l’introduction d’un antiagrégant [20]. La morbidité spécifique était dans quelques cas à type de pseudokyste de la queue du pancréas [19, 20]. De ce fait, la splénectomie de réduction tumorale paraît être autorisée en présence de lésions néoplasiques au contact de la rate. Seule une patiente, en évolution néoplasique, avait développé une fistule vésicovaginale 18 mois après la chirurgie initiale. Cette complication est toutefois décrite dans la littérature en présence de gestes associés de résection sur les voies urinaires bases (cystectomie, urétérectomie avec réimplantation vésicale) [21-23]. La survie globale était influencée en analyse statistique multivariée par le résidu tumoral postopératoire et la nécessité de réaliser une résection digestive. L’importance du résidu tumoral postopératoire est pour certains, le seul facteur pronostique de survie [23-26]. Une controverse persiste quant à la taille du reliquat néoplasique, facteur de bon pronostic ; le diamètre des nodules néoplasiques devant être inférieur à 1,5–2 cm [14], à 4 cm [37] voir à 0,5 cm pour d’autres [5]. Cette chirurgie optimale nous avait permis d’obtenir une survie globale de 56 % à cinq ans, chiffre comparable à la survie de 48 % à cinq ans, d’autres auteurs [5]. Elle paraît réalisable dans 60 à 80 % des cas en présence d’un cancer de l’ovaire de stade III [7, 16, 19, 31] ; elle dépendrait de l’âge physiologique des patientes, mais également de l’expérience du chirurgien et de la persévérance de l’équipe médicochirurgicale [19, 30]. Ainsi la présence d’un chirurgien oncologue pourrait faire passer la résécabilité optimale de 38 à 97 % [27]. Pourtant la valeur de la réduction tumorale reste pour certains hypothétique en terme de survie car non démontrée par des études prospectives randomisées [17, 29].
La qualité de la survie après réalisation d’une chirurgie extensive a par ailleurs été étudiée [23]. En dépit d’une morbidité mineure de 35 % et majeure de 15 %, les patientes ayant eu des gestes d’exérèse gynécologique et digestif avaient par rapport à un groupe témoin (geste gynécologique exclusif) une diminution du nombre de séjours hospitaliers ultérieurs et une reprise plus rapide des activités antérieures à la maladie [23]. Cette amélioration de la qualité de survie était constatée bien que 70 % des interventions de résections colorectales nécessitaient la réalisation d’une colostomie [23]. En conclusion, les exérèses digestives nécessaires à l’obtention d’un résidu tumoral postopératoire minimal ne semblent pas accroître, ni la mortalité, ni la morbidité, lors de la chirurgie des cancers avancés de l’ovaire. RE´ FE´ RENCES 1 Vidal V, Bignon YJ. Épidémiologie et génétique des cancers de l’ovaire. Rev Prat 1997 ; 47 : 1182-6. 2 Curtin JP. Diagnosis and staging of epithelial ovarian cancer. New York : Raven Press Ltd ; 1993. p. 153-62. 3 Munell EW, Jacox HW, Taylor HC. Treatment and prognosis in cancer of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1957 ; 74 : 1187-200. 4 Querleu D. Cancers de l’ovaire (tumeurs endocrines exclues). Encycl Méd Chir (Paris-France) Gynécologie, 680 B-10, Cancérologie, 60-660-A-10, 1993, 8p. 5 Hacker N, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Elashoff RM. Primary cytoreductive surgery for epithelial cancer. Obstet Gynecol 1983 ; 61 : 413-20. 6 Heintz P, Hacker N, Berek J, Rose TP, Munoz AK, Lagasse LD. Cytoreductive surgery in ovarian carcinoma : Feasibility and morbidity. Obstet Gynecol 1986 ; 67 : 783-8. 7 Heintz P. Surgery in advanced ovarian carcinoma : is there proof to show benefit ? Eur J Surg Oncol 1988 ; 14 : 91-9. 8 Joyeux H, Andrew W, Slawlowski AW, Saint-Aubert B, Elazhary MM, Solassol C, et al. Aggressive regional surgery for advanced ovarian carcinoma. Cancer 1986 ; 57 : 142-7. 9 Joyeux H, Saint-Aubert B, Gouttebel MC, Zhang GH, Domergue J, Dubois JB, et al. Traitement du cancer épithélial de l’ovaire. Pour une chirurgie radicale et régionale première avant chimiothérapie et radiothérapie. Presse Méd 1987 ; 16 : 1325-8. 10 Piver S, Baker T. The potential for optimal (< 2 cm) cytoreductive surgery in advanced ovarian carcinoma at tertiaty medical center : a prospective study. Gynecol Oncol 1982 ; 24 : 1-8. 11 Piver S, Barlow JJ, Lee FT, Vongtama V. Sequential therapy for advanced ovarian adenocarcinoma : Operation, chemotherapy, second-look, radiotherapy. Am J Obstet Gynecol 1975 ; 122 : 355-7. 12 Cox DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc B 1972 ; 34 : 187-220. 13 Kaplan E, Meier P. Non parametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958 ; 53 : 457-81. 14 Griffiths CT, Parker LM, Fuller AF. Role of cytoreduction surgical treatment in the management of advanced ovarian carcinoma. Cancer Treat Rep 1979 ; 63 : 235-40. 15 Soper J, Couchman G, Berchuck A, Clarke-Pearson D. The role of partial sigmoid colectomy for debulking epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1991 ; 41 : 239-44.
Exérèses digestives et cancers évolués de l’ovaire
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28 29
30 31 32
33 34 35 36 37
47
difference in survival rate between exploratory laparotomy and inadequate debulking surgery as treatment approach before chemotherapy. J Chemother 1990 ; 2 : 260-3. Chen S, Bochner R. Assement of morbidity and mortality in primary cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1982 ; 14 : 396-8. Chiara S, Lionetto R, Campora E, et al. Long-term prognosis following macroscopic complete response at second-look laparotomy in advanced ovarian cancer patients treated with platinum-based chemotherapy. Eur J Cancer 1995 ; 31 : 296301. Delgado G, Oram D, Petrilli E. Stage III epithelial cancer : the role of maximal surgical reduction. Gynecol Oncol 1984 ; 18 : 293-8. Hoskins WJ, Rubin S. Surgery in the treatment of patients with advanced ovarian cancer. Semin Oncol 1991 ; 18 : 213-21. Gershenson D, Copeland L, Wharton J, Atkinson EN, Sneige N, Edwards CL, et al. Prognosis of surgically determined complete responders in advanced ovarian cancer. Cancer 1995 ; 55 : 1129-35. Blumberg N, Heal JM. Transfusion and recipient immune function. Arch Pathol Lab Med 1989 ; 113 : 246-53. Francis D, Shentoni B. Blood transfusion and tumor growth : evidence from laboratory animals. Lancet 1981 ; 2 : 871-3. McGehee R, Dodson M, Moore JL, Morrisson FS, Bass JD, Burrow P, et al. Effects of blood transfusion in patients with gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 1988 ; 49 : 147. Morris P, Haugen J, Tomjack J, Anderson B, Buller RE. Blood transfusion and the risk of recurrence in stage IB cervical cancer. Gynecol Oncol 1995 ; 57 : 401-6. Gallion H, Van Nagell J, Donaldson E, et al. The prognostic implication of large residual disease in patients with advanced stage epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1987 ; 27 : 220-5.
Article original
Intérêt des exérèses digestives dans le traitement des cancers évolués de l’ovaire D. Hamid1, S. Rohr2*, J.J. Baldauf1, J. Ritter1, E. Kurtz3, P. Dufour3, P. Meyer4, A. Minetti1, C. Meyer2 1
Service de gynécologie-obstétrique I, hôpitaux universitaires de Strasbourg–Hautepierre, 1, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France ; 2service de chirurgie générale et digestive, hôpitaux universitaires de Strasbourg–Hautepierre, 1, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France ; 3service d’onco-hématologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg–Hautepierre, 1, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France ; 4département d’informatique médicale, hôpitaux universitaires de Strasbourg, hospices civils de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, France
RE´SUME´ But de l’étude : La chirurgie des cancers avancés de l’ovaire a pour but d’obtenir un résidu tumoral minimal nécessitant parfois des exérèses digestives. Patientes et méthodes : La survie globale et sans rechute, la morbidité et mortalité postopératoires de soixante-deux patientes présentant un cancer de l’ovaire de stade III ont été étudiées rétrospectivement en fonction de différents paramètres (stade, grade histologique, résidu tumoral postopératoire, vitesse de normalisation du CA125, complications postopératoires et durée d’hospitalisation). Deux groupes de patientes étaient individualisés en fonction de la chirurgie pratiquée (groupe 1 : chirurgie gynécologique et digestive [n = 17] ; groupe 2 : chirurgie gynécologique exclusive [n = 45]). Toutes les patientes étaient traitées par une polychimiothérapie adjuvante à base de sel de platine. L’âge moyen était de 60 ans (extrêmes : 20–83). Sept stades IIIa, dix stades IIIb et 45 stades IIIc étaient répertoriés. Résultats : La mortalité postopératoire était de 3,5 % (2/62). La morbidité postopératoire de 26 % (13/62). La réalisation d’une résection gastro-intestinale et/ou d’une splénectomie n’influençait ni la durée d’hospitalisation globale, ni la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs, ni la morbidité aspécifique ou spécifique liée à l’acte chirurgical. La survie globale à cinq ans était de 56 %. Seul un résidu tumoral postopératoire de moins de
Reçu le 2 juillet 2001 ; accepté le 25 octobre 2001. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (S. Rohr).
2 cm3 est un élément influençant la survie globale (56 % versus 23 % ; p = 0,03) et la survie sans rechute (84 contre 46 % ; p = 0,02). Conclusion : Les exérèses digestives nécessaires à l’obtention d’un résidu tumoral postopératoire minimal ne semblent pas accroître la mortalité ni la morbidité postopératoire de la chirurgie des cancers avancés de l’ovaire. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cancers de l’ovaire / chirurgie / morbidité / mortalité / résections digestives
ABSTRACT Interest of intestinal resection for treatment of advanced ovarian carcinoma. Aim of the study: Digestive surgery is often necessary for surgical management of advanced ovarian carcinoma. Patients and methods: In a series of 62 patients with stage III ovarian carcinoma, postoperative morbidity and mortality, overall survival after 5 years and disease-free survival after 2 years were studied and corelated with several patients criteria (age, stage of the disease, residual disease, type of surgery, CA125 normalisation delay, postoperative complications and hospital stay). Patients were divided into two groups according to the surgical treatment. The first group (n=17) included patients treated by gynecologic and digestive surgery, the second group (n=45) included patients treated by gynecologic surgery only. All patients were proposed for chemotherapy included platyn salt. Mean age was 60 years (range: 20–83). The stage of the cancer was stage IIIa in 7 cases, stage IIIb in ten and stage IIIc in 45.
Exérèses digestives et cancers évolués de l’ovaire
Results: Postoperative mortality was 3.5% (2/62). Postoperative morbidity was 26% (13/62). No statistical differences were noted for hospital stay, general morbidity, surgical morbidity when a gastric resection or a colon resections or a splenectomy were performed. Overall survival at 5 years was 56%. Residual disease less than 3 2 cm is the only prognostic factor for overall survival (56% vs 23% [P=0.03]) and disease-free survival (86% vs 46% [P=0.02]). Conclusion: This study including 62 patients confirmed the prognostic significance of extensive cytoreductive surgery for treatment in advanced ovarian epithelial cancer without increasing the postoperative morbidy and mortality. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS bowel resection / morbidity / mortality / ovarian carcinoma / surgery
Soixante-quinze pour cent des cancers de l’ovaire sont découverts à un stade de carcinose péritonéale [1-4]. La qualité de la prise en charge chirurgicale est définie par l’obtention d’un résidu tumoral postopératoire minimal qui apparaît dans de nombreuses études comme un des facteurs pronostiques majeurs de survie des patientes [5-11]. Toutefois la pratique d’une chirurgie de réduction tumorale maximale nécessite souvent la réalisation de résections viscérales extensives. La morbidité et la mortalité postopératoires associées à cette chirurgie varient selon les études et peuvent rendre pour certains rédhibitoire une chirurgie maximaliste. Le but de ce travail était d’apprécier la morbidité, la mortalité postopératoire et la survie des patientes prises en charge chirurgicalement et présentant un cancer ovarien épithélial de stade III en précisant l’intérêt des gestes d’exérèse digestive. PATIENTES ET MÉTHODES Il s’agissait d’une étude rétrospective ayant inclus 62 patientes présentant un cancer ovarien de stade III traitées entre janvier 1987 et décembre 1998 dans les services de gynécologie I et de chirurgie générale et viscérale des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Les critères d’inclusion étaient : – la confirmation histologique de la nature épithéliale du cancer ovarien ;
41
– l’appartenance aux stades III de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) ; – un traitement initial par chirurgie de réduction tumorale maximale comportant au minimum une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, une omentectomie et des biopsies péritonéales multiples ; – une polychimiothérapie adjuvante comportant au moins un sel de platine. Les patientes adressées pour prise en charge chirurgicale complémentaire après une laparotomie ou une cœlioscopie exploratrices étaient retenues pour l’étude lorsque le délai entre les deux interventions était inférieur à 15 jours (n = 2). Les critères d’exclusion étaient : – l’appartenance à un stade FIGO différent ; – l’absence de chimiothérapie ; – un traitement initial par chimiothérapie néoadjuvante. Le but principal de l’étude (n = 62) était d’évaluer les complications postopératoires en fonction du geste chirurgical réalisé en distinguant les patientes ayant eu une résection digestive et/ou une splénectomie (groupe 1) de celles sans résections viscérales (groupe 2). Les complications postopératoires étaient définies comme suit : – une infection postopératoire correspondait à une température supérieure à 38,5 °C pendant plus de 48 heures et/ou des prélèvements bactériologiques positifs (hémoculture ou uroculture) ; – les accidents thromboemboliques étaient documentés par un examen doppler et/ou une phlébographie ; – les pneumopathies infectieuses étaient définies par des signes cliniques et radiologiques ; – les décompensations cardiaques étaient définies par des critères cliniques et échocardiographiques ; – les décompensations respiratoires correspondaient à des cas de patientes nécessitant de réaliser une ventilation artificielle ; – l’iléus postopératoire était défini par la nécessité de maintenir une aspiration nasogastrique pendant plus de six jours. Les paramètres suivants étaient recueillis chez toutes les patientes : l’âge, le score APACHE (Acute Physical And Chronic Health Evaluation), le stade FIGO du cancer.
42
D. Hamid et al.
Tableau II. Caractéristiques des patientes.
Tableau I. Traitement chirurgical. Traitements Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + omentectomie Résections digestives* Splénectomies Péritonectomies** Résidu tumoral*** 0 < 2 cm > 2 cm
n
%
62
100
17 4 17
27 6 27
15 26 21
24 42 34
* Résections digestives : 14 résections colorectales, deux résections gastriques, une résection de l’intestin grêle ; ** péritonectomies : exérèse du péritoine pelvien et pariétal associée ou non à l’exérèse du péritoine des coupoles diaphragmatiques ; *** diamètre du plus gros nodule métastatique restant.
Le traitement chirurgical est précisé dans le tableau I. La prise en charge chirurgicale optimale avait nécessité la réalisation de résections colorectales (n = 14) avec une anastomose mécanique transsuturaire selon Knight (n = 10) ou une anastomose manuelle (n = 4). Deux résections colorectales avaient nécessité la réalisation d’une colostomie terminale eu égard au risque élevé de désunion anastomotique lié à l’exérèse extensive pelvienne. Deux patientes avaient nécessité la réalisation d’une gastrectomie des deux tiers avec anastomose gastroduodénale, une patiente avait eu une résection–anastomose de l’intestin grêle et quatre splénectomies étaient pratiquées pour l’obtention de la réduction tumorale maximale. Des péritonectomies extensives (péritoine pelvien et pariétal abdominal) étaient réalisées (n = 17) associant plus rarement une péritonectomie des coupoles diaphragmatiques (n = 5). Les protocoles de chimiothérapie sont détaillés dans le tableau III. Trente et une patientes étaient retenues pour la réalisation d’une laparotomie de second regard s’inscrivant dans le cadre de protocole thérapeutique prospectif nécessitant la preuve de la rémission complète histologique. La survie globale et sans rechute avait pu être faite chez toutes les patientes, aucune n’ayant été perdue de vue. À l’issue de la chimiothérapie, le suivi des patientes était réalisé tous les trois mois les deux
Paramètres étudiés
n
%
Age < 40 40–55 56–69 > 70
4 21 27 10
6 34 44 16
Score APACHE <5 6–10 > 10
38 20 4
61 32 7
7 10 45
11 16 73
45 8 9
74 12 14
Paramètres étudiés
n
%
Chimiothérapie CE* CHAP** Autres
38 18 4
61 29 6
Nombre de cure de chimiothérapie 0 <6 6 >6 ND§
2 2 40 16 2
3 3 64 27 3
Traitement de consolidation ABMT° Radiothérapie CIP°° Autre°°° Aucun
12 3 28 17 2
19 5 45 28 3
Stades FIGO IIIA IIIB IIIC Type histologique séreux mucineux autres
Tableau III. Traitements adjuvants.
* CE : carboplatyl et endoxan ; ** CHAP : cisplatyl et adriamycine ; ABMT° : autogreffe de moelle osseuse ; CIP° : chimiothérapie intrapéritonéale par mitoxantrone ; radiothérapie : irradiation abdominale totale 50 Gy ; autres°°° : trois cures de chimiothérapie supplémentaires du protocole initial (n = 14 ), hormonothérapie (n = 3) ; ND§ : non déterminé.
premières années, puis tous les six mois pendant cinq ans puis tous les ans. Ce suivi consistait en un examen clinique général abdominal et gynécologique, un dosage biologique du CA125, une radiographie du thorax, une échographie pelvienne et abdominale tous les six mois
Exérèses digestives et cancers évolués de l’ovaire
associée à une tomodensitométrie thoracoabdominale à la demande. La survie globale était calculée en mois de la date du diagnostic à celle du décès ou du dernier contrôle clinique. La survie sans rechute était calculée en mois de la date de la rémission complète ou de la stabilisation jusqu’à la date du premier événement clinique, radiologique ou biologique en faveur d’une récidive ou d’une nouvelle progression de la maladie. L’analyse des différents paramètres était réalisée par le laboratoire de statistique médicale des hôpitaux universitaires de Strasbourg selon une analyse univariée et une régression multivariée proportionnelle de Cox [12]. Les courbes de survie ont été calculées par la méthode de Kaplan-Meier [13] et la significativité comparée par le test Log-rank. Les résultats étaient exprimés en moyenne avec l’écart type (ET). RÉSULTATS L’âge moyen était de 59 ans (ET : 11,04), le score APACHE moyen de 5 (ET : 1,07). On notait selon la classification de la FIGO sept stades IIIA, dix stades IIIB et 45 stades IIIC. Le type histologique des tumeurs étaient représentées par 45 cystadénocarcinomes séreux, huit cystadénocarcinomes mucineux et neuf d’autres natures (tableau II). La durée d’hospitalisation moyenne en unité de soins conventionnels était de 15 jours (ET : 5,95). La durée d’hospitalisation des patientes chez qui une résection digestive ou une splénectomie avait été réalisée était de 15,8 jours (ET : 3,60) (groupe 1) et de 15,6 jours (ET : 3,71) pour celles sans résections viscérales (groupe 2), la différence étant non significative (p > 0,05). Le temps moyen de reprise du transit postopératoire était de six jours (ET : 1,22) chez les patientes du groupe 1 et de quatre jours (ET : 1,08) chez celles du groupe 2, sans différence statistique significative. La morbidité postopératoire s’élevait à 26 % (n = 13). Dix cas d’iléus postopératoire étaient recensés, d’évolution favorable par un traitement médical. Trois patientes (3 %) présentaient une infection postopératoire dont une pyélonéphrite aiguë traitée par une antibiothérapie par voie parentérale et deux
43
abcès de paroi d’évolution favorable avec des soins locaux. Deux décompensations cardiaques (2 %) avec œdème aigu du poumon étaient traitées par des diurétiques, des dérivés nitrés et une ventilation artificielle. Deux décompensations respiratoires (2 %) survenant chez des patientes porteuses d’une bronchopneumopathie chronique et obstructive avaient nécessité une ventilation artificielle. Le nombre moyen de culots globulaires transfusés était de 3,1 (ET : 1,86). Aucun cas de fistule digestive était décelable dans la période postopératoire ; seul un cas de fistule vésicovaginale était noté 18 mois après l’intervention initiale chez une patiente en évolution néoplasique. Deux patientes (3,6 %) étaient décédées dans la période postopératoire de moins de 30 jours. L’une âgée de 72 ans de score APACHE 7 présentant un cystadénocarcinome séreux de stade IIIC et traitée par hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et omentectomie décédait au premier jour postopératoire d’une hémorragie potopératoire rétropéritonéale entretenue par une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). L’autre patiente âgée de 75 ans, APACHE 8, présentant un cystadénocarcinome séreux de stade IIIC traitée par hystérectomie totale annexectomie bilatérale, omentectomie, colectomie totale et splénectomie décédait au vingtsixième jour postopératoire d’une décompensation multiviscérale amorcée par une insuffisance cardiaque aiguë. L’état de la patiente apprécié par le score APACHE, la nécessité de réaliser une splénectomie n’influençaient pas de manière statistiquement significative la morbidité postopératoire. On ne notait aucune différence statistique concernant les complications postopératoires entre les patientes du groupe 1 et celles du groupe 2 (tableau IV). La réponse thérapeutique était marquée par une rémission complète prouvée par des prélèvements anatomopathologiques dans 27 cas sur 31 cas des laparotomies de second regard faites à titre systématique (tableau V). La survie globale était de 56 % à cinq ans et le taux de rechute à cinq ans de 63 % (figure 1). L’analyse statistique univariée (tableaux VI et VII) constatait que l’âge inférieur à 70 ans et un résidu
44
D. Hamid et al.
Tableau IV. Analyse univariée des caractéristiques des deux groupes de patientes. Paramètres étudiés
Groupe 1 (Présence de résection digestive)
Groupe 2 (Absence de résection digestive)
n Age moyen Stade IIIA IIIB IIIC Nombre moyen de culots globulaires transfusés Résidu tumoral postopératoire < 2 cm > 2 cm Durée moyenne de reprise du transit (jours) Complications postopératoires Décès postopératoire Durée moyenne d’hospitalisation (jours) Survie sans rechute (moyenne) Survie globale (moyenne)
17 63
45 61
0 2 15 4
3 12 30 1,7
13 4 6 2 1 15,6 84 56
32 13 4 2 1 15,2 46 23
Tableau V. Réponse thérapeutique. Réponse
n
%
Rémission complète histologique* Rémission complète apparente Rémission partielle Progression
27 12 13 8
44 20 22 14
* Les rémissions complètes histologiques sont prouvées par des biopsies réalisées lors de la laparotomie de second regard.
p
NS
NS NS NS NS NS NS NS 0,03 0,02
tumoral de moins de 2 cm3 étaient des facteurs de bons pronostics en terme de survie globale et sans rechute. La nécessité de réaliser une résection digestive et/ou une splénectomie était un facteur de mauvais pronostic de survie globale et de survie sans rechute. L’état de la patiente (score APACHE), la nécessité de réaliser une transfusion sanguine ou une splénectomie n’apparaissaient pas comme des facteurs pronostiques de survie. L’analyse statistique multivariée (tableaux VIII et IX) montrait que le résidu tumoral postopératoire de moins de 2 cm3 était le seul facteur de bon pronostic de survie globale et sans rechute, la notion de résection digestive étant de mauvais pronostic. La médiane de survie des patientes splénectomisées était de 19 mois et de 52 mois pour les patientes non splénectomisées (p = 0,04). DISCUSSION
Figure 1. Survie globale et sans rechute de la population à cinq ans.
Dans notre étude, le traitement chirurgical des cancers de l’ovaire de stade III était compliqué essentiellement d’occlusions intestinales (16 %), d’infections urinaires et pariétales (3 %) et de décompensations cardiaques et respiratoires (4 %), ces complications n’étant pas influencées par l’âge, le score APACHE ou la chirurgie pratiquée. De même dans la littérature, la morbidité liée à une réduction tumorale chirurgicale maximale est préférentiellement à type d’infections superficielles ou
45
Exérèses digestives et cancers évolués de l’ovaire
Tableau VI. Analyse statistique univariée de la survie globale (SG) à cinq ans et de la survie sans rechute (SSR) à deux ans en fonction des paramètres de la population.
Tableau VIII. Analyse multivariée de la survie sans rechute à deux ans en fonction des caractéristiques de la population. Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques
Age < 40 40–55 56–70 > 70 Stades FIGO IIIA IIIB IIIC Type histologique Séreux Mucineux Indifférenciés Autres Résidu tumoral 0 <2 cm3 >2 cm3 Résection digestive sans avec Splénectomie sans avec
n
SSR à 2 ans (%)
p
p
SG à 5 ans (%)
4 21 27 10
82 68 52 28
7 10 45
100 78 54
0,66
76 0 42
0,12
45 8 9
58 0 0
0,36
43 0 0
0,31
15 26 21
89 84 46
45 17
76 24
4 58
62 0
0,05
0,01 0,02
0,03 0,66
78 51 44 0
0,04
69 56 23
0,001 0,003
50 0
0,09
44 0
0,18
Apache <5 6–10 > 10 Transfusions 0 < 3 culots >3 culots
Résection digestive Splénectomie
n
SG à 5 ans (%)
p
38 20 4
50 0 0
0,13
32 9 21
53 29 0
0,15
profondes et d’occlusions intestinales postopératoires (6 et 7). La mortalité était de 3,6 % dans notre série comparable à une mortalité de 6 à 7 % des séries publiées avec une chirurgie optimale, les décès étant liés à des insuffisances cardiaques et rénales aiguës, des embolies pulmonaires massives (6 à 12 %) et plus rarement à des hémorragies peropératoires importantes (une patiente dans notre série) [8, 9, 16, 28, 33-36]. La réalisation de
Intervalle de confiance (95 %)
p
2,45
0,38–0,61
0,11
0,08
1,29–1,47
0,76
1,55
1,68–9,23
0,49
7
1,3–9
0,006
4,03 0,25
1,5–20 0,45–1,5
0,04 0,61
Tableau IX. Analyse multivariée de la survie globale à cinq ans en fonction des caractéristiques de la population. Facteurs pronostiques
Tableau VII. Analyse univariée de la survie globale à 5 ans en fonction des facteurs de morbidité. Facteurs pronostiques
Age < 40 40–55 56–70 > 70 Apache <5 6–10 > 10 Type histologique séreux mucineux autres Résidu tumoral < 2 cm > 2 cm
Risque relatif
Age < 40 40–55 56–70 > 70 Apache <5 6–10 > 10 Type histologique séreux mucineux autres Résidu tumoral < 2 cm3 > 2 cm3 Résection digestive Splénectomie
Risque relatif
Intervalle de confiance (95 %)
p
1,6
0,86–2,97
0,20
1,6
0,04–1,73
0,08
0,71
0,27–1,5
0,39
7,6
2–10
0,001
5 2,83
1,9–7 0,05–2
0,04 0,18
résections coliques et/ou rectales n’aggravait ni la morbidité ni la mortalité opératoire, ces faits étant corroborés par d’autres [14, 15, 28, 30, 32]. La nécessité de réaliser une splénectomie dans notre
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D. Hamid et al.
série n’avait pas aggravé la morbidité postopératoire, néanmoins aucune conclusion ne peut être tirée en raison du faible effectif de patientes splénectomisées (n = 4). Dans les séries comportant une splénectomie dans plus de 5 % des cas (extrêmes : 11 %), les complications générales n’étaient pas augmentées, ce geste ne majorant pas la mortalité opératoire [8, 9, 17-20]. La seule conséquence spécifique signalée était l’apparition dans 15 % des cas d’une thrombocytose supérieure à un million de plaquettes/mL nécessitant l’introduction d’un antiagrégant [20]. La morbidité spécifique était dans quelques cas à type de pseudokyste de la queue du pancréas [19, 20]. De ce fait, la splénectomie de réduction tumorale paraît être autorisée en présence de lésions néoplasiques au contact de la rate. Seule une patiente, en évolution néoplasique, avait développé une fistule vésicovaginale 18 mois après la chirurgie initiale. Cette complication est toutefois décrite dans la littérature en présence de gestes associés de résection sur les voies urinaires bases (cystectomie, urétérectomie avec réimplantation vésicale) [21-23]. La survie globale était influencée en analyse statistique multivariée par le résidu tumoral postopératoire et la nécessité de réaliser une résection digestive. L’importance du résidu tumoral postopératoire est pour certains, le seul facteur pronostique de survie [23-26]. Une controverse persiste quant à la taille du reliquat néoplasique, facteur de bon pronostic ; le diamètre des nodules néoplasiques devant être inférieur à 1,5–2 cm [14], à 4 cm [37] voir à 0,5 cm pour d’autres [5]. Cette chirurgie optimale nous avait permis d’obtenir une survie globale de 56 % à cinq ans, chiffre comparable à la survie de 48 % à cinq ans, d’autres auteurs [5]. Elle paraît réalisable dans 60 à 80 % des cas en présence d’un cancer de l’ovaire de stade III [7, 16, 19, 31] ; elle dépendrait de l’âge physiologique des patientes, mais également de l’expérience du chirurgien et de la persévérance de l’équipe médicochirurgicale [19, 30]. Ainsi la présence d’un chirurgien oncologue pourrait faire passer la résécabilité optimale de 38 à 97 % [27]. Pourtant la valeur de la réduction tumorale reste pour certains hypothétique en terme de survie car non démontrée par des études prospectives randomisées [17, 29].
La qualité de la survie après réalisation d’une chirurgie extensive a par ailleurs été étudiée [23]. En dépit d’une morbidité mineure de 35 % et majeure de 15 %, les patientes ayant eu des gestes d’exérèse gynécologique et digestif avaient par rapport à un groupe témoin (geste gynécologique exclusif) une diminution du nombre de séjours hospitaliers ultérieurs et une reprise plus rapide des activités antérieures à la maladie [23]. Cette amélioration de la qualité de survie était constatée bien que 70 % des interventions de résections colorectales nécessitaient la réalisation d’une colostomie [23]. En conclusion, les exérèses digestives nécessaires à l’obtention d’un résidu tumoral postopératoire minimal ne semblent pas accroître, ni la mortalité, ni la morbidité, lors de la chirurgie des cancers avancés de l’ovaire. RE´ FE´ RENCES 1 Vidal V, Bignon YJ. Épidémiologie et génétique des cancers de l’ovaire. Rev Prat 1997 ; 47 : 1182-6. 2 Curtin JP. Diagnosis and staging of epithelial ovarian cancer. New York : Raven Press Ltd ; 1993. p. 153-62. 3 Munell EW, Jacox HW, Taylor HC. Treatment and prognosis in cancer of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1957 ; 74 : 1187-200. 4 Querleu D. Cancers de l’ovaire (tumeurs endocrines exclues). Encycl Méd Chir (Paris-France) Gynécologie, 680 B-10, Cancérologie, 60-660-A-10, 1993, 8p. 5 Hacker N, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Elashoff RM. Primary cytoreductive surgery for epithelial cancer. Obstet Gynecol 1983 ; 61 : 413-20. 6 Heintz P, Hacker N, Berek J, Rose TP, Munoz AK, Lagasse LD. Cytoreductive surgery in ovarian carcinoma : Feasibility and morbidity. Obstet Gynecol 1986 ; 67 : 783-8. 7 Heintz P. Surgery in advanced ovarian carcinoma : is there proof to show benefit ? Eur J Surg Oncol 1988 ; 14 : 91-9. 8 Joyeux H, Andrew W, Slawlowski AW, Saint-Aubert B, Elazhary MM, Solassol C, et al. Aggressive regional surgery for advanced ovarian carcinoma. Cancer 1986 ; 57 : 142-7. 9 Joyeux H, Saint-Aubert B, Gouttebel MC, Zhang GH, Domergue J, Dubois JB, et al. Traitement du cancer épithélial de l’ovaire. Pour une chirurgie radicale et régionale première avant chimiothérapie et radiothérapie. Presse Méd 1987 ; 16 : 1325-8. 10 Piver S, Baker T. The potential for optimal (< 2 cm) cytoreductive surgery in advanced ovarian carcinoma at tertiaty medical center : a prospective study. Gynecol Oncol 1982 ; 24 : 1-8. 11 Piver S, Barlow JJ, Lee FT, Vongtama V. Sequential therapy for advanced ovarian adenocarcinoma : Operation, chemotherapy, second-look, radiotherapy. Am J Obstet Gynecol 1975 ; 122 : 355-7. 12 Cox DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc B 1972 ; 34 : 187-220. 13 Kaplan E, Meier P. Non parametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958 ; 53 : 457-81. 14 Griffiths CT, Parker LM, Fuller AF. Role of cytoreduction surgical treatment in the management of advanced ovarian carcinoma. Cancer Treat Rep 1979 ; 63 : 235-40. 15 Soper J, Couchman G, Berchuck A, Clarke-Pearson D. The role of partial sigmoid colectomy for debulking epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1991 ; 41 : 239-44.
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