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Intérêt des tests de provocation nasale pour le pneumologue
Revue des Maladies Respiratoires (2018) 35, 788—795
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Intérêt des tests de provocation nasale pour le pneumologue The usefulness of nasal provocation tests for respiratory physicians V. Doyena,∗, J.-J. Braunb,c, C. Lutzb, N. Khayathb, F. de Blayb a
Clinique d’immuno-allergologie, CHU de Brugmann, université Libre de Bruxelles (ULB), 4, place Van Gehuchten, 1200 Bruxelles, Belgique b Service de pneumologie et d’allergologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg, pôle de pathologie thoracique, NHC, 67000 Strasbourg, France c Service ORL—CCF, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France Rec ¸u le 14 d´ ecembre 2016 ; accepté le 15 janvier 2018 Disponible sur Internet le 31 aoˆ ut 2018
MOTS CLÉS Rhinite allergique ; Test de provocation nasale ; Asthme ; Acariens domestiques ; Unité nez-bronche
∗
Résumé La rhinite et l’asthme allergiques sont deux maladies respiratoires fréquentes qui sont fortement associées sur les plans épidémiologique et physiopathologique. Leur prise en charge nécessite un diagnostic étiologique afin d’optimiser leur traitement. Les tests de provocation nasale (TPN) permettent de déterminer précisément le rôle de l’allergène dans le déclenchement des symptômes de rhinite, en particulier lorsque l’anamnèse n’apporte pas d’éléments convainquants sur la pertinence clinique de l’allergène. Une des implications pratiques est l’immunothérapie allergénique (ITA). Les TPN ne sont pas standardisés mais des méthodes simples basées sur les recommandations ont des performances diagnostiques satisfaisantes. Dans cet article, nous présentons les conditions de réalisation des TPN et discutons les situations cliniques ou de recherche dans lesquelles ils sont utiles pour le pneumologue. © 2018 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Doyen).
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2018.06.001 0761-8425/© 2018 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Test de provocation nasale : état des connaissances
KEYWORDS Allergic rhinitis; Nasal challenge tests; Asthma; The naso-bronchial airway; House dust mites
Summary Rhinitis and asthma are common diseases that are strongly linked from both the epidemiological and patho-physiological point of view. A precise aetiological diagnosis is required in order to optimize treatment. Nasal provocation tests (NPT) determine precisely the role of the allergen in the initiation of the symptoms of rhinitis particularly when the history does not produce convincing evidence of the clinical relevance of an allergen. It may also have important consequences for the choice of an allergenic immunotherapy. NPT are not standardized but simple methods based on international recommendations provide us with good diagnostic accuracy. In this paper, we will discuss the practical aspects of NPT as well as the clinical or research situations where they may be useful for the respiratory physician. © 2018 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations
AINS AMP ARIA CCL24 CCL26 CD4 ECP DCV DPT FeNO GINA HRBNS ICAM-1 ITA IL-4 IL-17 IR L-ASA NO ODISSEE
789
anti-inflammatoire non stéroïdien adénosine monophosphate Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Chemokine ligand 24 Chemokine ligand 26 cluster différentiation 4 eosinophil cationic protein dysfonction des cordes vocales dermatophagoides pteronyssinus fraction exhalée du NO Global INitiative for Asthma hyperréactivité bronchique non spécifique Intercellular adhesion molecule 1 immunothérapie allergénique interleukine 4 interleukine 17 index de réactivité index de réactivité nitric oxyde observatoire de l’indication, du choix de prise en charge par immunothérapie spécifique sublinguale ainsi que de l’adhésion et de l’observance au traitement chez les patients souffrant d’allergie respiratoire PNIF peak nasal inspiratory flow PNS polypose naso-sinusienne PD20 provocation dose entraînant une chute du VEMS de 20 % RA rhinite allergique RANTES Regulated on Activation, Normal T Cell Expressed and Secreted RM rhinomanométrie TPN test de provocation nasale VCAM-1 vascular cell adhesion molecule 1 VEMS volume expiratoire maximal seconde WHO World health organization
Introduction La rhinite allergique (RA) est une affection définie par la présence de symptômes tels que la rhinorrhée (antérieure ou postérieure), le prurit nasal, les éternuements et l’obstruction nasale qui résultent d’une réaction inflammatoire au niveau de la muqueuse nasale (médiée par les IgE). Elle concerne près de 30 % de la population adulte et affecte la vie sociale, les performances scolaires et la productivité au travail, entraînant des répercussions économiques indirectes (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [ARIA]) [1,2]. La RA est également fortement liée à l’asthme dont elle précède souvent l’apparition [3,4]. Sur le plan épidémiologique, un sujet ayant une rhinite a un risque d’asthme environ trois fois supérieur à la population contrôle. Dans environ 75 % des cas, l’asthme est associé à une rhinite [5,6]. Sur le plan physiopathologique, les mécanismes et l’infiltrat inflammatoire des muqueuses nasales et bronchiques sont très proches. Ces liens sont conceptualisés sous le terme d’« unité nez-bronches » et considèrent l’atteinte des voies aériennes supérieures et inférieures comme un continuum et non comme deux entités distinctes [7—9]. Les tests de provocation nasale (TPN) sont des tests d’exposition qui peuvent être utiles dans la prise en charge de la RA. Les premières descriptions sont de Blackley en 1873 et l’expérience consistait à appliquer des grains de pollens au niveau de la muqueuse nasale afin d’évaluer les réactions cliniques induites. Ces expériences ont permis de démontrer le rôle de l’exposition pollinique dans la rhinite saisonnière et aussi d’évaluer la plus petite quantité de pollens qui pouvait induire des symptômes. Par la suite, les TPN ont été réalisés pour l’étude des mécanismes physiopathologiques, immunologiques et pharmacologiques dans la RA et ont également permis de confirmer les liens avec l’asthme sur le plan physiopathologique. Cependant, ces tests sont peu pratiqués en routine clinique en raison de l’absence de standardisation, de certaines contraintes de durée et d’équipement ainsi que d’une réputation de test « complexe et potentiellement dangereux » pour de nombreux médecins. Une simplification de la procédure est toutefois possible [10].
790 L’objectif principal de cette synthèse est de revoir les données et recommandations disponibles sur les TPN dans la RA, de présenter une approche plus simple et de proposer des applications potentielles qui s’inscrivent dans le cadre de l’« unité nez-bronches ».
État des connaissances
V. Doyen et al. perforation septale qui ne permet pas de faire une rhinomanométrie (RM) antérieure active et obstruction nasale totale ou subtotale ; • générales : grossesse, affection cardiopulmonaire sévère contre-indiquant l’utilisation d’adrénaline, trouble ventilatoire obstructif sévère et asthme non contrôlé ; • médications : antihistaminiques, corticoïdes nasaux, corticothérapie systémique, décongestionnants nasaux de type vasoconstricteurs locaux ou généraux.
Définition Le TPN est un test fonctionnel pratiqué dans le but de déclencher une réaction nasale syndromique par l’administration contrôlée d’une substance au niveau de la muqueuse. Lorsqu’il s’agit d’allergènes, il consiste en l’induction d’une réponse allergique caractérisée par un prurit, une rhinorrhée et un œdème de la muqueuse nasale avec obstruction nasale dont le but est de reproduire la réaction survenant au cours d’une exposition naturelle [11—14].
Aspects pratiques Les TPN ne sont pas standardisés, mais des recommandations et textes de consensus sont disponibles [11,15—17]. Il existe différentes méthodes d’administration du stimulus, d’évaluation de la réponse clinique, fonctionnelle ou inflammatoire, et divers critères de positivité. Une quantité définie d’allergène est déposée au niveau de la paroi intersinusonasale sous forme de poudre, d’une solution liquide administrée en spray, en goutte, sur disque de cellulose ou encore au cours d’une exposition réaliste dans une chambre à allergène. L’évaluation de la réponse nasale se base sur des paramètres cliniques (Score de Lebel, de Linder et échelle visuelle analogique) et sur une mesure « objective » de l’obstruction nasale (Peak nasal inspiratory flow [PNIF], rhinomanométrie, rhinométrie acoustique) [11]. On peut également évaluer les paramètres inflammatoires tels que le monoxyde d’azote (NO), la cytologie et certains médiateurs du lavage nasal (c’est-à-dire, tryptase, cytokines) [18]. Certaines conditions de réalisation doivent être respectées (température 20—22 ◦ C, humidité 40—60 %, acclimatation de 20—30 minutes) et une éviction de stimulus non spécifiques tels que tabac, aliments épicés, café, exercice physique est nécessaire. Le personnel doit connaître la méthodologie du test et être apte à la prise en charge de réactions positives et de complications éventuelles [13,15]. Les extraits allergéniques utilisés doivent de préférence être standardisés et la concentration de départ peut être adaptée à la sensibilité cutanée (évaluée par prick-tests cutanés ou des intradermoréactions). Cependant, l’évaluation du seuil cutané allonge considérablement la durée du test, sans amélioration des performances [10].
Contre-indications Les contre-indications sont peu nombreuses [19] : • locales : polypose nasale évoluée ou stade III—IV en sachant que seule une minime fraction des polyposes naso-sinusiennes (PNS) (2,8 % sur 350 PNS) présente une « composante » allergique bien documentée [20], rhinite atrophique, chirurgie nasale récente (< 3 mois), infection respiratoire dans les deux semaines précédent l’examen,
Sécurité Lorsqu’il est réalisé conformément aux recommandations, le TPN est une procédure sûre, y compris chez les patients asthmatiques adultes et enfants [10,21]. Dans une petite série, il a même été démontré que le TPN allergénique (réalisé avec du pollen d’Olea europaea) était plus sûr qu’un test nasal à la métacholine qui pouvait induire une discrète obstruction bronchique [22]. Les effets secondaires les plus fréquents sont le prurit pharyngé et de rares angio-œdèmes. Les doses excessives peuvent toutefois entraîner une bronchoconstriction et il n’y pas eu de description de réactions anaphylactiques [12]. • Les TPN ne sont pas standardisés. Lorsqu’ils sont réalisés conformément aux recommandations, ils sont sûrs même chez l’asthmatique.
Indications Souvent, l’anamnèse permet d’apporter suffisamment d’arguments au diagnostic de RA, mais dans un certain nombre de cas où les éléments sont discordants, ou en cas de polysensibilisation, le recours au TPN peut être indiqué [1]. Le TPN peut également être indiqué pour convaincre un patient du rôle d’un allergène sur la maladie (par exemple, en cas d’allergie à un animal domestique), pour confirmer une pathologie professionnelle (changement d’orientation professionnelle), ou avant la mise en route d’une immunothérapie allergénique (ITA) afin de confirmer le rôle de l’allergène dans la maladie (principalement chez des sujets polysensibilisés). Le TPN permet d’évaluer le rôle de l’allergie dans une rhinite intriquée associant mécanismes IgE médiés et hyperréactivité nasale non spécifique [13]. En recherche, les TPN sont utiles dans l’étude des mécanismes physiopathologiques sous-jacents, de l’efficacité de nouveaux traitements (traitement de fond, thérapie ciblée de type biothérapie ou d’une immunothérapie allergénique) ou pour identifier les doses seuils déclenchant la survenue d’une rhinite [12,23,24].
Étude des mécanismes physiopathologiques Les TPN constituent un excellent modèle expérimental qui a largement contribué à la compréhension des mécanismes physiopathologiques de la RA. Ceux-ci ont étés récemment revu par Eifan et Durham et ne font pas l’objet de cette synthèse [2]. Dans ce paragraphe, nous discuterons des liens entre nez et bronches.
Test de provocation nasale : état des connaissances En effet, l’étude du compartiment nasal permet de caractériser les réponses inflammatoires et fonctionnelles de l’étage bronchique. Par exemple, l’étude du transcriptome de prélèvements obtenu par brossage nasal et bronchique chez des sujets ayant une rhinite et un asthme permettait de caractériser le type d’inflammation (Th2 low vs high) avec un recouvrement de 90,2 % des gènes exprimés au niveau nasal et bronchique. La production d’IL13 au niveau nasal était associée à un risque accru d’exacerbation de l’asthme [25]. L’éotaxine (CCL24) au niveau nasal était plus élevée chez les sujets ayant un asthme associé et la CCL26 était inversement corrélée avec le degré d’obstruction bronchique [26]. Dans différentes pathologies, les cellules de la muqueuse nasale exprimaient les mêmes marqueurs de surface que celles de la muqueuse bronchique [27]. La relation nez-bronches a également été démontrée après stimulation allergénique par TPN. Une étude récente a montré que l’administration de Dermatophagoides pteronyssinus (DPT) dans le nez entraînait une éosinophilie nasale et sputaire chez les sujets non asthmatiques avec et sans hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS). Les sujets ayant une HRBNS présentaient une chute du VEMS et de la PD20 ainsi qu’une augmentation de la fraction exhalée du NO (FeNO). L’éosinophilie nasale était corrélée à l’éosinophilie sputaire, au FeNO, à la chute du VEMS et de la PD20 après exposition. Ces observations suggèrent que l’inflammation nasale est corrélée à l’inflammation bronchique et que les patients ayant une RA aux acariens domestiques (sans asthme clinique) ont un risque accru de développer de l’asthme. Il peut donc être utile de les surveiller sur le plan clinique [28]. Chez l’enfant ayant une RA aux acariens domestiques avec ou sans asthme, le TPN induisait également une augmentation du FeNO, de l’ECP et des éosinophiles dans le sputum après 24 h [29,30]. Il est intéressant de noter que cet effet était plus marqué en hiver qu’en été, soulignant le rôle de l’exposition environnementale aux acariens sur la réponse bronchique [29]. Sur le plan clinique, le type de réponse nasale diffère selon la présence d’un asthme chez le patient : en cas d’asthme associé, c’est l’obstruction nasale qui prédominait après TPN répétés alors qu’en absence d’asthme, il s’agissait de la rhinorhée [31]. Le TPN réalisé avec un extrait de pollen de graminées induisait une augmentation des cellules inflammatoires, de l’éosinophile, de l’eotaxine, de l’IL-17 et de RANTES (chimiokine qui joue un rôle important dans le recrutement des éosinophiles dans la muqueuse respiratoire), de molécules d’adhésion telles que ICAM-1, VCAM-1 et sélectine-E au niveau des voies respiratoires inférieures de patients non asthmatiques [32—35]. Le lien inverse a également été démontré : les éosinophiles de la muqueuse nasale augmentaient 24 h après provocation bronchique segmentaire aux pollens de graminées chez des sujets ayant une RA et non asthmatiques [36]. Des modifications biologiques au niveau systémique on également été mises en évidence après TPN. Les basophiles présentaient des marqueurs d’activation 6 h après TPN avec un extrait de chat [37] et de pollens de graminées [38]. Comparées à une exposition contrôle, d’autres cellules circulantes telles que les lymphocytes T effecteurs et les cellules dendritiques plasmacytoides exprimaient
791 également des marqueurs d’activation après TPN aux pollens de graminées. La prolifération cellulaire et le nombre de lymphocytes CD4 exprimant de l’IL-4 étaient majorés. L’hypothèse souvent avancée d’une inhalation accidentelle de l’allergène au niveau bronchique expliquant les phénomènes inflammatoires des voies respiratoires inférieures a été infirmée par un travail réalisé dans un modèle murin. Après exclusion chirurgicale de la trachée, l’administration nasale de l’allergène (dans ce cas d’ovalbumine) entraînait une HRBNS à la méthacholine et le recrutement de cellules inflammatoires à l’étage bronchique [39]. Les mécanismes sous-jacents aux liens nez-bronches sont multiples, mais il est actuellement admis que la réponse inflammatoire systémique joue un rôle important dans les relations nez-bronches [40,41]. Cette entité unique est la base des recommandations ARIA et WHO qui recommandent de rechercher et de traiter la rhinite chez l’asthmatique et inversement, l’asthme chez les patients atteints de rhinite [1,42].
• Il existe des liens épidémiologiques et physiopathologiques entre la rhinite et l’asthme conceptualisés sous le terme « unité nez-bronche ».
Étude de la pertinence clinique de l’allergie Que ce soit l’asthme et/ou la rhinite, leur diagnostic est posé sur la base d’une symptomatologie évocatrice, de l’obstruction bronchique variable pour l’asthme (après bronchodilatation ou recherche d’HRBNS), la mise en évidence d’une sensibilisation allergénique en tests cutanés et/ou d’IgE spécifiques ainsi que l’unité de lieu et de temps entre les symptômes et l’exposition (pertinence clinique). Pour certains allergènes comme les pollens dans certaines zones géographiques, il peut être aisé d’établir le lien entre l’exposition et les symptômes ; par contre, en ce qui concerne les acariens domestiques qui sont aéroportés seulement après mise en suspension des particules de la poussière ou pour le chat, le diagnostic peut être plus difficile. Chez des patients ayant une rhinite per annuelle et sensibilisés aux acariens domestiques, les TPN étaient positifs dans 78 à 94 % des cas selon la technique utilisée et la dose maximale délivrée [10]. Dans une population plus âgée, la valeur prédictive positive des tests allergiques cutanés positifs pour le DPT était, par contre, de seulement 43 % [43]. D’autres auteurs ayant réalisés des TPN chez des enfants polysensibilisés présentant une rhinite retrouvaient un TPN positif dans 80 % des cas pour le DPT [21]. Pour de nombreux allergènes, les liens entre exposition, sensibilisation et RA ne sont pas systématiques. Cette pertinence clinique est d’autant plus importante que 60—80 % des patients ayant une RA ont une rhinite intriquée ou sont polysensibilisés [44]. La polysensibilisation augmente avec l’âge (54 % des enfants en dessous de 11 ans, 61,7 % des adolescents et 64,8 % des adultes [p < 0,001] dans le registre franc ¸ais de l’étude ODISSEE) [45] et constitue un facteur de risque de maladie plus sévère et de développement d’asthme [46—50]. Par contre, elle n’est pas synonyme
792 de polyallergie [45] et le taux de surdiagnotic peut atteindre 30 %, voire, près de 50 % [43,51] selon les études. Par exemple, l’ITA est un traitement recommandé dans la RA modérée à sévère et un asthme aux acariens GINA 3 à 4 partiellement contrôlé, permettant de réduire les exacerbations d’asthme [52]. La pertinence clinique de l’allergène devrait être démontrée avant la mise en route [53]. Le TPN permettrait en cas de doute anamnestique, de confirmer la pertinence clinique d’une sensibilisation allergénique et diminuerait le risque de mise en route d’un traitement potentiellement inutile, lourd et coûteux.
V. Doyen et al. moyen était de 64 % (de 27 à 96 %) dans le groupe intolérant à l’aspirine [60]. L’administration intranasale de L-ASA pourrait être utile en thérapeutique à des fins de « désensibilisation » [61,62]. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires. • Une importante majorité des PNS est tolérante à l’aspirine et aux AINS.
Exploration des « rhinites locales » • La pertinence clinique de l’allergie devrait être démontrée, en particulier avant mise en route d’une immunothérapie vis-à-vis des acariens.
Exploration des pathologies professionnelles En pathologie professionnelle, la rhinite précède souvent l’apparition de l’asthme de plusieurs années et le concept d‘« unité nez-bronches » s’applique également [54]. Un traitement précoce avec éviction de l’allergène est essentiel puisque l’exposition prolongée est associée à un moins bon pronostic. Par contre, il n’y a pas de données (à notre connaissance) sur les provocations nasales isolées puisque ce sont généralement des tests d’exposition réalistes qui sont pratiqués [55]. Cependant, l’étude de l’inflammation nasale peut être utile. Il a été montré chez des boulangers ayant une RA à la farine de blé que l’exposition allergénique induisait une inflammation nasale éosinophile [56]. Dans l’allergie au latex, l’exposition réaliste entraînait également une augmentation de différents paramètres inflammatoires nasaux tels que l’ECP, les éosinophiles, l’IL5, le NO [57]. L’exploration du compartiment nasal après exposition réaliste ne permettait toutefois pas de distinguer les groupes rhinite seule et rhinite plus asthme.
Exploration de l’intolérance l’aspirine Dans la rhinite et l’asthme induits par l’aspirine, l’étude de l’inflammation nasale et de la place du TPN semble avoir un intérêt. En effet, dans la pratique clinique, le diagnostic de l’hypersensibilité à l’aspirine et aux antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut être difficile, sauf si l’histoire clinique est pertinente avec une réaction syndromique nasale et/ou bronchique survenant rapidement après la prise d’aspirine. Il n’existe pas de spécificité clinique ni de biomarqueur qui permette de confirmer le diagnostic, si ce n’est le test de provocation orale, mais celui-ci n’est pas réalisé systématiquement. Dans un travail récent, les auteurs montrent que la sensibilité de l’histoire clinique est faible (seulement 52 %) contrairement à la spécificité qui est très bonne (96 %) [58]. Dans la polypose nasale, la majorité des patients sont tolérants à l’aspirine [20]. Par contre, les récidives sont fréquentes et surviennent surtout chez les patients intolérants à l’aspirine ayant un phénotype sévère de la PNS. Afin de confirmer le diagnostic et de ne pas interdire systématiquement l’aspirine et les AINS dans toutes les PNS, le TPN avec de la lysine-aspirine (L-ASA) peut être utile [59]. Cette méthode était très bien tolérée même chez les patients ayant un asthme sévère. Le VEMS
Seules 50 % des rhinites sont allergiques [13]. Dans l’autre moitié des cas, le bilan allergologique cutané ou biologique ne met pas en évidence de sensibilisation allergénique, malgré une clinique parfois évocatrice. Dans certains de ces cas, les TPN peuvent être positifs pour un ou plusieurs allergènes. Ces RA, dites locales, affectent des patients de différents pays, groupes ethniques et âge. Leur incidence peut atteindre 47 % des rhinites idiopathiques dans certains travaux [63] et peuvent être associé à de l’asthme. Cette hypothèse avait été introduite dans les années 70 par Huggins et Brostoff, avec toutefois des disparités dans les résultats du dosage des IgE spécifiques nasales selon la méthodologie utilisée [64]. La production locale d’IgE a pu être mise en évidence au cours de ces dernières années [65,66], sans toutefois que leur rôle dans la pathologie nasale n’ait pu être démontré. Ce phénomène est également décrit dans l’asthme. Mouthuy et al. ont mis en évidence la présence d’IgE reconnaissant des antigènes du DPT au niveau sputaire dans un groupe de patients ayant un asthme non allergique (absence de sensibilisation cutanée ou IgE spécifiques circulantes). Il est important de noter que, dans ce travail, l’exposition à des antigènes d’acariens n’entraînait pas de bronchoconstriction [67].
Exploration de la dysfonction des cordes vocales La dysfonction des cordes vocales (DCV) est un diagnostic différentiel de l’asthme parfois difficile et ce d’autant plus qu’elle peut être isolée ou associée à l’asthme. L’étalon d’or du diagnostic de la DCV est l’examen endoscopique ORL en période critique ou lors d’un test de provocation réaliste visà-vis du ou des facteurs déclenchants (adduction paradoxale des cordes vocales) [68]. Dans une population allergique aux acariens domestiques et qui avait présenté un/des épisode(s) de dyspnée inspiratoire, environ 1/3 présentait une modification de la courbe débit volume inspiratoire. Les auteurs suggéraient de combiner le TPN allergénique à l’analyse de la spirométrie afin de rechercher une hyperréactivité spécifique laryngée. La courbe débit volume peut être altérée dans la DCV, sans constituer un critère diagnostique pertinent, le gold standarddiagnostique étant l’examen ORL [69].
Recherche d’hyperréactivité nasale non spécifique L’hyperréactivité nasale non spécifique peut aussi être étudiée par différents tests de provocation (par exemple : métacholine, AMP, air froid et sec) qui peuvent apporter des
Test de provocation nasale : état des connaissances résultats complémentaires aux TPN allergéniques, puisque leur réponse ne sont pas corrélées [70,71]. La métacholine est un parasympatomimétique qui entraîne une rhinorrhée par stimulation glandulaire sous la dépendance des récepteurs cholinergiques [72]. Cette technique a permis de démontrer que les patients avec une rhinite associée à un asthme avaient une réponse clinique (rhinorrhée, larmoiement) et une libération d’histamine et de lysozyme plus importante que le groupe n’ayant pas d’asthme [73]. Cette technique est peu utilisée. • Le TPN permet d’évaluer le rôle de l’allergie dans une rhinite intriquée associant mécanismes IgE médiés et hyperréactivité nasale non spécifique.
793 • Le TPN « rapide » est une méthode simple de réalisation du TPN qui le rend accessible en pratique clinique. Le TPN rapide a une excellente spécificité.
Indications potentielles Les limitations de tests de provocation bronchique (à l’allergène) sont en relation avec la lourdeur de leur réalisation, le caractère potentiellement prolongé de la réaction bronchique et la variabilité importante de l’amplitude de la réaction bronchoconstrictrice. De ce fait, leur réalisation se limite à des centres expérimentés [19]. Compte tenu de l’ « unité nez-bronche », le TPN rapide pourraient être utile lorsque le TPB ne peut pas être réalisé.
Limitations
Conclusion
Certaines limitations de cette technique existent. Les TPN ne représentent pas parfaitement l’exposition naturelle que ce soit la durée, la quantité, les co-facteurs, la taille des particules, leur caractère hydrosoluble ou non, le contenu de l’extrait allergénique utilisé ou encore l’existence ou non d’extrait commerciaux (en particulier en pathologie professionnelle) [12]. Toutefois, il est intéressant de noter que dans un modèle du « TPN rapide », les doses qui entraînaient des symptômes nasaux (47,4 ng de Der p1) sont proches de celles qui induisent une réponse respiratoire clinique dans l’environnement naturel (12 ng) [74,75].
Le TPN est un test qui peut être utile dans la prise en charge des maladies respiratoires allergiques comme la rhinite et l’asthme. À l’heure des biothérapies et de l’ITA, il est important de mieux caractériser la maladie sous-jacente et de démontrer qu’elle est bien en lien avec une exposition allergénique. Le développement d’une technique rapide du TPN permettra son utilisation aux cabinets des médecins formés en allergologie, d’autant plus qu’il s’agit d’un acte inscrit à la nomenclature en clinique.
Perspectives
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Simplification du TPN Les TPN entraînent peu de complications et, en raison de la facilité d’accès de la muqueuse nasale, restent simples à réaliser. Toutefois, lorsqu’ils sont pratiqués suivant les recommandations de sociétés savantes internationales, ils peuvent être assez longs et nécessitent habituellement la disponibilité de méthode de mesures de l’obstruction nasale. Dans le but de simplifier leur réalisation, nous avons récemment proposé une technique dite rapide qui permet de raccourcir la durée du test et de simplifier l’évaluation de la réponse [10]. L’administration nasale de l’allergène au cours du « TPN rapide » ne nécessite pas d’échelle cutanée, consiste en trois doses maximum (1, 5 et 10 IR de Dpt ; Stallergenes SA) et tient compte uniquement du score clinique (de Lebel). Comparé au TPN « classique » (49 sujets sensibilisés aux acariens domestiques vs 39 contrôles), la durée du « TPN rapide » était courte (22 minutes en moyenne vs 97 minutes), avec une spécificité du test rapide de 100 % et une sensibilité de 83,7 %. Les résultats des deux méthodes étaient bien corrélés, ainsi que les doses déclenchantes (47,4 ng de Der p1 pour le test rapide vs 87,7 ng pour le TPN classique). Une procédure simplifiée permet donc d’obtenir d’aussi bons résultats, mais dans un temps tout à fait compatible avec une consultation et sans risque. Nous n’avons observé aucune réaction bronchique sévère. Le VEMS moyen était le même avant et 6 h après le TPN.
Déclaration de liens d’intérêts
Points forts • Le diagnostic étiologique d’une rhinite allergique n’est pas toujours évident, en particulier lorsqu’il s’agit des acariens domestiques dont le rôle ne peut parfois pas être démontré par l’anamnèse seule. Dans ce cas, le TPN est particulièrement utile. Compte tenu de « l’unité nez-bronche » le TPN peut également être utile dans la pratique pneumologique, en particulier avant mise en route d’une immunothérapie.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Intérêt des tests de provocation nasale pour le pneumologue The usefulness of nasal provocation tests for respiratory physicians V. Doyena,∗, J.-J. Braunb,c, C. Lutzb, N. Khayathb, F. de Blayb a
Clinique d’immuno-allergologie, CHU de Brugmann, université Libre de Bruxelles (ULB), 4, place Van Gehuchten, 1200 Bruxelles, Belgique b Service de pneumologie et d’allergologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg, pôle de pathologie thoracique, NHC, 67000 Strasbourg, France c Service ORL—CCF, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France Rec ¸u le 14 d´ ecembre 2016 ; accepté le 15 janvier 2018 Disponible sur Internet le 31 aoˆ ut 2018
MOTS CLÉS Rhinite allergique ; Test de provocation nasale ; Asthme ; Acariens domestiques ; Unité nez-bronche
∗
Résumé La rhinite et l’asthme allergiques sont deux maladies respiratoires fréquentes qui sont fortement associées sur les plans épidémiologique et physiopathologique. Leur prise en charge nécessite un diagnostic étiologique afin d’optimiser leur traitement. Les tests de provocation nasale (TPN) permettent de déterminer précisément le rôle de l’allergène dans le déclenchement des symptômes de rhinite, en particulier lorsque l’anamnèse n’apporte pas d’éléments convainquants sur la pertinence clinique de l’allergène. Une des implications pratiques est l’immunothérapie allergénique (ITA). Les TPN ne sont pas standardisés mais des méthodes simples basées sur les recommandations ont des performances diagnostiques satisfaisantes. Dans cet article, nous présentons les conditions de réalisation des TPN et discutons les situations cliniques ou de recherche dans lesquelles ils sont utiles pour le pneumologue. © 2018 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Doyen).
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2018.06.001 0761-8425/© 2018 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Test de provocation nasale : état des connaissances
KEYWORDS Allergic rhinitis; Nasal challenge tests; Asthma; The naso-bronchial airway; House dust mites
Summary Rhinitis and asthma are common diseases that are strongly linked from both the epidemiological and patho-physiological point of view. A precise aetiological diagnosis is required in order to optimize treatment. Nasal provocation tests (NPT) determine precisely the role of the allergen in the initiation of the symptoms of rhinitis particularly when the history does not produce convincing evidence of the clinical relevance of an allergen. It may also have important consequences for the choice of an allergenic immunotherapy. NPT are not standardized but simple methods based on international recommendations provide us with good diagnostic accuracy. In this paper, we will discuss the practical aspects of NPT as well as the clinical or research situations where they may be useful for the respiratory physician. © 2018 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations
AINS AMP ARIA CCL24 CCL26 CD4 ECP DCV DPT FeNO GINA HRBNS ICAM-1 ITA IL-4 IL-17 IR L-ASA NO ODISSEE
789
anti-inflammatoire non stéroïdien adénosine monophosphate Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Chemokine ligand 24 Chemokine ligand 26 cluster différentiation 4 eosinophil cationic protein dysfonction des cordes vocales dermatophagoides pteronyssinus fraction exhalée du NO Global INitiative for Asthma hyperréactivité bronchique non spécifique Intercellular adhesion molecule 1 immunothérapie allergénique interleukine 4 interleukine 17 index de réactivité index de réactivité nitric oxyde observatoire de l’indication, du choix de prise en charge par immunothérapie spécifique sublinguale ainsi que de l’adhésion et de l’observance au traitement chez les patients souffrant d’allergie respiratoire PNIF peak nasal inspiratory flow PNS polypose naso-sinusienne PD20 provocation dose entraînant une chute du VEMS de 20 % RA rhinite allergique RANTES Regulated on Activation, Normal T Cell Expressed and Secreted RM rhinomanométrie TPN test de provocation nasale VCAM-1 vascular cell adhesion molecule 1 VEMS volume expiratoire maximal seconde WHO World health organization
Introduction La rhinite allergique (RA) est une affection définie par la présence de symptômes tels que la rhinorrhée (antérieure ou postérieure), le prurit nasal, les éternuements et l’obstruction nasale qui résultent d’une réaction inflammatoire au niveau de la muqueuse nasale (médiée par les IgE). Elle concerne près de 30 % de la population adulte et affecte la vie sociale, les performances scolaires et la productivité au travail, entraînant des répercussions économiques indirectes (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [ARIA]) [1,2]. La RA est également fortement liée à l’asthme dont elle précède souvent l’apparition [3,4]. Sur le plan épidémiologique, un sujet ayant une rhinite a un risque d’asthme environ trois fois supérieur à la population contrôle. Dans environ 75 % des cas, l’asthme est associé à une rhinite [5,6]. Sur le plan physiopathologique, les mécanismes et l’infiltrat inflammatoire des muqueuses nasales et bronchiques sont très proches. Ces liens sont conceptualisés sous le terme d’« unité nez-bronches » et considèrent l’atteinte des voies aériennes supérieures et inférieures comme un continuum et non comme deux entités distinctes [7—9]. Les tests de provocation nasale (TPN) sont des tests d’exposition qui peuvent être utiles dans la prise en charge de la RA. Les premières descriptions sont de Blackley en 1873 et l’expérience consistait à appliquer des grains de pollens au niveau de la muqueuse nasale afin d’évaluer les réactions cliniques induites. Ces expériences ont permis de démontrer le rôle de l’exposition pollinique dans la rhinite saisonnière et aussi d’évaluer la plus petite quantité de pollens qui pouvait induire des symptômes. Par la suite, les TPN ont été réalisés pour l’étude des mécanismes physiopathologiques, immunologiques et pharmacologiques dans la RA et ont également permis de confirmer les liens avec l’asthme sur le plan physiopathologique. Cependant, ces tests sont peu pratiqués en routine clinique en raison de l’absence de standardisation, de certaines contraintes de durée et d’équipement ainsi que d’une réputation de test « complexe et potentiellement dangereux » pour de nombreux médecins. Une simplification de la procédure est toutefois possible [10].
790 L’objectif principal de cette synthèse est de revoir les données et recommandations disponibles sur les TPN dans la RA, de présenter une approche plus simple et de proposer des applications potentielles qui s’inscrivent dans le cadre de l’« unité nez-bronches ».
État des connaissances
V. Doyen et al. perforation septale qui ne permet pas de faire une rhinomanométrie (RM) antérieure active et obstruction nasale totale ou subtotale ; • générales : grossesse, affection cardiopulmonaire sévère contre-indiquant l’utilisation d’adrénaline, trouble ventilatoire obstructif sévère et asthme non contrôlé ; • médications : antihistaminiques, corticoïdes nasaux, corticothérapie systémique, décongestionnants nasaux de type vasoconstricteurs locaux ou généraux.
Définition Le TPN est un test fonctionnel pratiqué dans le but de déclencher une réaction nasale syndromique par l’administration contrôlée d’une substance au niveau de la muqueuse. Lorsqu’il s’agit d’allergènes, il consiste en l’induction d’une réponse allergique caractérisée par un prurit, une rhinorrhée et un œdème de la muqueuse nasale avec obstruction nasale dont le but est de reproduire la réaction survenant au cours d’une exposition naturelle [11—14].
Aspects pratiques Les TPN ne sont pas standardisés, mais des recommandations et textes de consensus sont disponibles [11,15—17]. Il existe différentes méthodes d’administration du stimulus, d’évaluation de la réponse clinique, fonctionnelle ou inflammatoire, et divers critères de positivité. Une quantité définie d’allergène est déposée au niveau de la paroi intersinusonasale sous forme de poudre, d’une solution liquide administrée en spray, en goutte, sur disque de cellulose ou encore au cours d’une exposition réaliste dans une chambre à allergène. L’évaluation de la réponse nasale se base sur des paramètres cliniques (Score de Lebel, de Linder et échelle visuelle analogique) et sur une mesure « objective » de l’obstruction nasale (Peak nasal inspiratory flow [PNIF], rhinomanométrie, rhinométrie acoustique) [11]. On peut également évaluer les paramètres inflammatoires tels que le monoxyde d’azote (NO), la cytologie et certains médiateurs du lavage nasal (c’est-à-dire, tryptase, cytokines) [18]. Certaines conditions de réalisation doivent être respectées (température 20—22 ◦ C, humidité 40—60 %, acclimatation de 20—30 minutes) et une éviction de stimulus non spécifiques tels que tabac, aliments épicés, café, exercice physique est nécessaire. Le personnel doit connaître la méthodologie du test et être apte à la prise en charge de réactions positives et de complications éventuelles [13,15]. Les extraits allergéniques utilisés doivent de préférence être standardisés et la concentration de départ peut être adaptée à la sensibilité cutanée (évaluée par prick-tests cutanés ou des intradermoréactions). Cependant, l’évaluation du seuil cutané allonge considérablement la durée du test, sans amélioration des performances [10].
Contre-indications Les contre-indications sont peu nombreuses [19] : • locales : polypose nasale évoluée ou stade III—IV en sachant que seule une minime fraction des polyposes naso-sinusiennes (PNS) (2,8 % sur 350 PNS) présente une « composante » allergique bien documentée [20], rhinite atrophique, chirurgie nasale récente (< 3 mois), infection respiratoire dans les deux semaines précédent l’examen,
Sécurité Lorsqu’il est réalisé conformément aux recommandations, le TPN est une procédure sûre, y compris chez les patients asthmatiques adultes et enfants [10,21]. Dans une petite série, il a même été démontré que le TPN allergénique (réalisé avec du pollen d’Olea europaea) était plus sûr qu’un test nasal à la métacholine qui pouvait induire une discrète obstruction bronchique [22]. Les effets secondaires les plus fréquents sont le prurit pharyngé et de rares angio-œdèmes. Les doses excessives peuvent toutefois entraîner une bronchoconstriction et il n’y pas eu de description de réactions anaphylactiques [12]. • Les TPN ne sont pas standardisés. Lorsqu’ils sont réalisés conformément aux recommandations, ils sont sûrs même chez l’asthmatique.
Indications Souvent, l’anamnèse permet d’apporter suffisamment d’arguments au diagnostic de RA, mais dans un certain nombre de cas où les éléments sont discordants, ou en cas de polysensibilisation, le recours au TPN peut être indiqué [1]. Le TPN peut également être indiqué pour convaincre un patient du rôle d’un allergène sur la maladie (par exemple, en cas d’allergie à un animal domestique), pour confirmer une pathologie professionnelle (changement d’orientation professionnelle), ou avant la mise en route d’une immunothérapie allergénique (ITA) afin de confirmer le rôle de l’allergène dans la maladie (principalement chez des sujets polysensibilisés). Le TPN permet d’évaluer le rôle de l’allergie dans une rhinite intriquée associant mécanismes IgE médiés et hyperréactivité nasale non spécifique [13]. En recherche, les TPN sont utiles dans l’étude des mécanismes physiopathologiques sous-jacents, de l’efficacité de nouveaux traitements (traitement de fond, thérapie ciblée de type biothérapie ou d’une immunothérapie allergénique) ou pour identifier les doses seuils déclenchant la survenue d’une rhinite [12,23,24].
Étude des mécanismes physiopathologiques Les TPN constituent un excellent modèle expérimental qui a largement contribué à la compréhension des mécanismes physiopathologiques de la RA. Ceux-ci ont étés récemment revu par Eifan et Durham et ne font pas l’objet de cette synthèse [2]. Dans ce paragraphe, nous discuterons des liens entre nez et bronches.
Test de provocation nasale : état des connaissances En effet, l’étude du compartiment nasal permet de caractériser les réponses inflammatoires et fonctionnelles de l’étage bronchique. Par exemple, l’étude du transcriptome de prélèvements obtenu par brossage nasal et bronchique chez des sujets ayant une rhinite et un asthme permettait de caractériser le type d’inflammation (Th2 low vs high) avec un recouvrement de 90,2 % des gènes exprimés au niveau nasal et bronchique. La production d’IL13 au niveau nasal était associée à un risque accru d’exacerbation de l’asthme [25]. L’éotaxine (CCL24) au niveau nasal était plus élevée chez les sujets ayant un asthme associé et la CCL26 était inversement corrélée avec le degré d’obstruction bronchique [26]. Dans différentes pathologies, les cellules de la muqueuse nasale exprimaient les mêmes marqueurs de surface que celles de la muqueuse bronchique [27]. La relation nez-bronches a également été démontrée après stimulation allergénique par TPN. Une étude récente a montré que l’administration de Dermatophagoides pteronyssinus (DPT) dans le nez entraînait une éosinophilie nasale et sputaire chez les sujets non asthmatiques avec et sans hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS). Les sujets ayant une HRBNS présentaient une chute du VEMS et de la PD20 ainsi qu’une augmentation de la fraction exhalée du NO (FeNO). L’éosinophilie nasale était corrélée à l’éosinophilie sputaire, au FeNO, à la chute du VEMS et de la PD20 après exposition. Ces observations suggèrent que l’inflammation nasale est corrélée à l’inflammation bronchique et que les patients ayant une RA aux acariens domestiques (sans asthme clinique) ont un risque accru de développer de l’asthme. Il peut donc être utile de les surveiller sur le plan clinique [28]. Chez l’enfant ayant une RA aux acariens domestiques avec ou sans asthme, le TPN induisait également une augmentation du FeNO, de l’ECP et des éosinophiles dans le sputum après 24 h [29,30]. Il est intéressant de noter que cet effet était plus marqué en hiver qu’en été, soulignant le rôle de l’exposition environnementale aux acariens sur la réponse bronchique [29]. Sur le plan clinique, le type de réponse nasale diffère selon la présence d’un asthme chez le patient : en cas d’asthme associé, c’est l’obstruction nasale qui prédominait après TPN répétés alors qu’en absence d’asthme, il s’agissait de la rhinorhée [31]. Le TPN réalisé avec un extrait de pollen de graminées induisait une augmentation des cellules inflammatoires, de l’éosinophile, de l’eotaxine, de l’IL-17 et de RANTES (chimiokine qui joue un rôle important dans le recrutement des éosinophiles dans la muqueuse respiratoire), de molécules d’adhésion telles que ICAM-1, VCAM-1 et sélectine-E au niveau des voies respiratoires inférieures de patients non asthmatiques [32—35]. Le lien inverse a également été démontré : les éosinophiles de la muqueuse nasale augmentaient 24 h après provocation bronchique segmentaire aux pollens de graminées chez des sujets ayant une RA et non asthmatiques [36]. Des modifications biologiques au niveau systémique on également été mises en évidence après TPN. Les basophiles présentaient des marqueurs d’activation 6 h après TPN avec un extrait de chat [37] et de pollens de graminées [38]. Comparées à une exposition contrôle, d’autres cellules circulantes telles que les lymphocytes T effecteurs et les cellules dendritiques plasmacytoides exprimaient
791 également des marqueurs d’activation après TPN aux pollens de graminées. La prolifération cellulaire et le nombre de lymphocytes CD4 exprimant de l’IL-4 étaient majorés. L’hypothèse souvent avancée d’une inhalation accidentelle de l’allergène au niveau bronchique expliquant les phénomènes inflammatoires des voies respiratoires inférieures a été infirmée par un travail réalisé dans un modèle murin. Après exclusion chirurgicale de la trachée, l’administration nasale de l’allergène (dans ce cas d’ovalbumine) entraînait une HRBNS à la méthacholine et le recrutement de cellules inflammatoires à l’étage bronchique [39]. Les mécanismes sous-jacents aux liens nez-bronches sont multiples, mais il est actuellement admis que la réponse inflammatoire systémique joue un rôle important dans les relations nez-bronches [40,41]. Cette entité unique est la base des recommandations ARIA et WHO qui recommandent de rechercher et de traiter la rhinite chez l’asthmatique et inversement, l’asthme chez les patients atteints de rhinite [1,42].
• Il existe des liens épidémiologiques et physiopathologiques entre la rhinite et l’asthme conceptualisés sous le terme « unité nez-bronche ».
Étude de la pertinence clinique de l’allergie Que ce soit l’asthme et/ou la rhinite, leur diagnostic est posé sur la base d’une symptomatologie évocatrice, de l’obstruction bronchique variable pour l’asthme (après bronchodilatation ou recherche d’HRBNS), la mise en évidence d’une sensibilisation allergénique en tests cutanés et/ou d’IgE spécifiques ainsi que l’unité de lieu et de temps entre les symptômes et l’exposition (pertinence clinique). Pour certains allergènes comme les pollens dans certaines zones géographiques, il peut être aisé d’établir le lien entre l’exposition et les symptômes ; par contre, en ce qui concerne les acariens domestiques qui sont aéroportés seulement après mise en suspension des particules de la poussière ou pour le chat, le diagnostic peut être plus difficile. Chez des patients ayant une rhinite per annuelle et sensibilisés aux acariens domestiques, les TPN étaient positifs dans 78 à 94 % des cas selon la technique utilisée et la dose maximale délivrée [10]. Dans une population plus âgée, la valeur prédictive positive des tests allergiques cutanés positifs pour le DPT était, par contre, de seulement 43 % [43]. D’autres auteurs ayant réalisés des TPN chez des enfants polysensibilisés présentant une rhinite retrouvaient un TPN positif dans 80 % des cas pour le DPT [21]. Pour de nombreux allergènes, les liens entre exposition, sensibilisation et RA ne sont pas systématiques. Cette pertinence clinique est d’autant plus importante que 60—80 % des patients ayant une RA ont une rhinite intriquée ou sont polysensibilisés [44]. La polysensibilisation augmente avec l’âge (54 % des enfants en dessous de 11 ans, 61,7 % des adolescents et 64,8 % des adultes [p < 0,001] dans le registre franc ¸ais de l’étude ODISSEE) [45] et constitue un facteur de risque de maladie plus sévère et de développement d’asthme [46—50]. Par contre, elle n’est pas synonyme
792 de polyallergie [45] et le taux de surdiagnotic peut atteindre 30 %, voire, près de 50 % [43,51] selon les études. Par exemple, l’ITA est un traitement recommandé dans la RA modérée à sévère et un asthme aux acariens GINA 3 à 4 partiellement contrôlé, permettant de réduire les exacerbations d’asthme [52]. La pertinence clinique de l’allergène devrait être démontrée avant la mise en route [53]. Le TPN permettrait en cas de doute anamnestique, de confirmer la pertinence clinique d’une sensibilisation allergénique et diminuerait le risque de mise en route d’un traitement potentiellement inutile, lourd et coûteux.
V. Doyen et al. moyen était de 64 % (de 27 à 96 %) dans le groupe intolérant à l’aspirine [60]. L’administration intranasale de L-ASA pourrait être utile en thérapeutique à des fins de « désensibilisation » [61,62]. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires. • Une importante majorité des PNS est tolérante à l’aspirine et aux AINS.
Exploration des « rhinites locales » • La pertinence clinique de l’allergie devrait être démontrée, en particulier avant mise en route d’une immunothérapie vis-à-vis des acariens.
Exploration des pathologies professionnelles En pathologie professionnelle, la rhinite précède souvent l’apparition de l’asthme de plusieurs années et le concept d‘« unité nez-bronches » s’applique également [54]. Un traitement précoce avec éviction de l’allergène est essentiel puisque l’exposition prolongée est associée à un moins bon pronostic. Par contre, il n’y a pas de données (à notre connaissance) sur les provocations nasales isolées puisque ce sont généralement des tests d’exposition réalistes qui sont pratiqués [55]. Cependant, l’étude de l’inflammation nasale peut être utile. Il a été montré chez des boulangers ayant une RA à la farine de blé que l’exposition allergénique induisait une inflammation nasale éosinophile [56]. Dans l’allergie au latex, l’exposition réaliste entraînait également une augmentation de différents paramètres inflammatoires nasaux tels que l’ECP, les éosinophiles, l’IL5, le NO [57]. L’exploration du compartiment nasal après exposition réaliste ne permettait toutefois pas de distinguer les groupes rhinite seule et rhinite plus asthme.
Exploration de l’intolérance l’aspirine Dans la rhinite et l’asthme induits par l’aspirine, l’étude de l’inflammation nasale et de la place du TPN semble avoir un intérêt. En effet, dans la pratique clinique, le diagnostic de l’hypersensibilité à l’aspirine et aux antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut être difficile, sauf si l’histoire clinique est pertinente avec une réaction syndromique nasale et/ou bronchique survenant rapidement après la prise d’aspirine. Il n’existe pas de spécificité clinique ni de biomarqueur qui permette de confirmer le diagnostic, si ce n’est le test de provocation orale, mais celui-ci n’est pas réalisé systématiquement. Dans un travail récent, les auteurs montrent que la sensibilité de l’histoire clinique est faible (seulement 52 %) contrairement à la spécificité qui est très bonne (96 %) [58]. Dans la polypose nasale, la majorité des patients sont tolérants à l’aspirine [20]. Par contre, les récidives sont fréquentes et surviennent surtout chez les patients intolérants à l’aspirine ayant un phénotype sévère de la PNS. Afin de confirmer le diagnostic et de ne pas interdire systématiquement l’aspirine et les AINS dans toutes les PNS, le TPN avec de la lysine-aspirine (L-ASA) peut être utile [59]. Cette méthode était très bien tolérée même chez les patients ayant un asthme sévère. Le VEMS
Seules 50 % des rhinites sont allergiques [13]. Dans l’autre moitié des cas, le bilan allergologique cutané ou biologique ne met pas en évidence de sensibilisation allergénique, malgré une clinique parfois évocatrice. Dans certains de ces cas, les TPN peuvent être positifs pour un ou plusieurs allergènes. Ces RA, dites locales, affectent des patients de différents pays, groupes ethniques et âge. Leur incidence peut atteindre 47 % des rhinites idiopathiques dans certains travaux [63] et peuvent être associé à de l’asthme. Cette hypothèse avait été introduite dans les années 70 par Huggins et Brostoff, avec toutefois des disparités dans les résultats du dosage des IgE spécifiques nasales selon la méthodologie utilisée [64]. La production locale d’IgE a pu être mise en évidence au cours de ces dernières années [65,66], sans toutefois que leur rôle dans la pathologie nasale n’ait pu être démontré. Ce phénomène est également décrit dans l’asthme. Mouthuy et al. ont mis en évidence la présence d’IgE reconnaissant des antigènes du DPT au niveau sputaire dans un groupe de patients ayant un asthme non allergique (absence de sensibilisation cutanée ou IgE spécifiques circulantes). Il est important de noter que, dans ce travail, l’exposition à des antigènes d’acariens n’entraînait pas de bronchoconstriction [67].
Exploration de la dysfonction des cordes vocales La dysfonction des cordes vocales (DCV) est un diagnostic différentiel de l’asthme parfois difficile et ce d’autant plus qu’elle peut être isolée ou associée à l’asthme. L’étalon d’or du diagnostic de la DCV est l’examen endoscopique ORL en période critique ou lors d’un test de provocation réaliste visà-vis du ou des facteurs déclenchants (adduction paradoxale des cordes vocales) [68]. Dans une population allergique aux acariens domestiques et qui avait présenté un/des épisode(s) de dyspnée inspiratoire, environ 1/3 présentait une modification de la courbe débit volume inspiratoire. Les auteurs suggéraient de combiner le TPN allergénique à l’analyse de la spirométrie afin de rechercher une hyperréactivité spécifique laryngée. La courbe débit volume peut être altérée dans la DCV, sans constituer un critère diagnostique pertinent, le gold standarddiagnostique étant l’examen ORL [69].
Recherche d’hyperréactivité nasale non spécifique L’hyperréactivité nasale non spécifique peut aussi être étudiée par différents tests de provocation (par exemple : métacholine, AMP, air froid et sec) qui peuvent apporter des
Test de provocation nasale : état des connaissances résultats complémentaires aux TPN allergéniques, puisque leur réponse ne sont pas corrélées [70,71]. La métacholine est un parasympatomimétique qui entraîne une rhinorrhée par stimulation glandulaire sous la dépendance des récepteurs cholinergiques [72]. Cette technique a permis de démontrer que les patients avec une rhinite associée à un asthme avaient une réponse clinique (rhinorrhée, larmoiement) et une libération d’histamine et de lysozyme plus importante que le groupe n’ayant pas d’asthme [73]. Cette technique est peu utilisée. • Le TPN permet d’évaluer le rôle de l’allergie dans une rhinite intriquée associant mécanismes IgE médiés et hyperréactivité nasale non spécifique.
793 • Le TPN « rapide » est une méthode simple de réalisation du TPN qui le rend accessible en pratique clinique. Le TPN rapide a une excellente spécificité.
Indications potentielles Les limitations de tests de provocation bronchique (à l’allergène) sont en relation avec la lourdeur de leur réalisation, le caractère potentiellement prolongé de la réaction bronchique et la variabilité importante de l’amplitude de la réaction bronchoconstrictrice. De ce fait, leur réalisation se limite à des centres expérimentés [19]. Compte tenu de l’ « unité nez-bronche », le TPN rapide pourraient être utile lorsque le TPB ne peut pas être réalisé.
Limitations
Conclusion
Certaines limitations de cette technique existent. Les TPN ne représentent pas parfaitement l’exposition naturelle que ce soit la durée, la quantité, les co-facteurs, la taille des particules, leur caractère hydrosoluble ou non, le contenu de l’extrait allergénique utilisé ou encore l’existence ou non d’extrait commerciaux (en particulier en pathologie professionnelle) [12]. Toutefois, il est intéressant de noter que dans un modèle du « TPN rapide », les doses qui entraînaient des symptômes nasaux (47,4 ng de Der p1) sont proches de celles qui induisent une réponse respiratoire clinique dans l’environnement naturel (12 ng) [74,75].
Le TPN est un test qui peut être utile dans la prise en charge des maladies respiratoires allergiques comme la rhinite et l’asthme. À l’heure des biothérapies et de l’ITA, il est important de mieux caractériser la maladie sous-jacente et de démontrer qu’elle est bien en lien avec une exposition allergénique. Le développement d’une technique rapide du TPN permettra son utilisation aux cabinets des médecins formés en allergologie, d’autant plus qu’il s’agit d’un acte inscrit à la nomenclature en clinique.
Perspectives
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Simplification du TPN Les TPN entraînent peu de complications et, en raison de la facilité d’accès de la muqueuse nasale, restent simples à réaliser. Toutefois, lorsqu’ils sont pratiqués suivant les recommandations de sociétés savantes internationales, ils peuvent être assez longs et nécessitent habituellement la disponibilité de méthode de mesures de l’obstruction nasale. Dans le but de simplifier leur réalisation, nous avons récemment proposé une technique dite rapide qui permet de raccourcir la durée du test et de simplifier l’évaluation de la réponse [10]. L’administration nasale de l’allergène au cours du « TPN rapide » ne nécessite pas d’échelle cutanée, consiste en trois doses maximum (1, 5 et 10 IR de Dpt ; Stallergenes SA) et tient compte uniquement du score clinique (de Lebel). Comparé au TPN « classique » (49 sujets sensibilisés aux acariens domestiques vs 39 contrôles), la durée du « TPN rapide » était courte (22 minutes en moyenne vs 97 minutes), avec une spécificité du test rapide de 100 % et une sensibilité de 83,7 %. Les résultats des deux méthodes étaient bien corrélés, ainsi que les doses déclenchantes (47,4 ng de Der p1 pour le test rapide vs 87,7 ng pour le TPN classique). Une procédure simplifiée permet donc d’obtenir d’aussi bons résultats, mais dans un temps tout à fait compatible avec une consultation et sans risque. Nous n’avons observé aucune réaction bronchique sévère. Le VEMS moyen était le même avant et 6 h après le TPN.
Déclaration de liens d’intérêts
Points forts • Le diagnostic étiologique d’une rhinite allergique n’est pas toujours évident, en particulier lorsqu’il s’agit des acariens domestiques dont le rôle ne peut parfois pas être démontré par l’anamnèse seule. Dans ce cas, le TPN est particulièrement utile. Compte tenu de « l’unité nez-bronche » le TPN peut également être utile dans la pratique pneumologique, en particulier avant mise en route d’une immunothérapie.
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