- Email: [email protected]
Intérêt du bismésilate d'almitrine dans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive
Intdr t du bism silate d'almitrine dans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive C. SEIGNALET,* G. M1ECH**
RI~SUM~; L'am~lioration des troubles gazom~triques et cliniques de la bronchite chronique obstructive par le bism~silate d'almitrine ( V E C T A R I O N 50 mg) rapportSe dans de pr~c~dentes Studes, est li6e fi un effet direct sur les ch~mor~cepteurs p~riph~riques entrainant une correction des in6galit~s de la distribution r~gionale des rapports ventilation/perfusion au niveau du poumon. Pour confirmer ces r~sultats, 557 malades ambulatoires, souffrant de bronchite chronique obstructive (VEMS = 1,051 + 0, 470 l, (m + Sd), PaO2 = 57,4 + 6,3 mmHg) sont suivis pendant 6 mois dans 79 centres et reqoivent 100 ~ 150 mg par jour de bismSsilate d'almitrine en deux prises quotidiennes. La stabilit~ de l'6tat du malade est v~rifi~e durant les 8 semaines pr~c~dant I'entr~e dans I'~tude. Le traitement habituel est poursuivi pendant toute la durSe d e l'essai. D~s le troisi~me mois, on constate une nette amelioration des gaz du sang, de la dyspnSe (appr$ci~e par un score et par des $chelles visuelles analogiques), de la tolerance A l'effort, des troubles du sommeii et de i'~tat g~n~ral des patients trait~s. • La PaO2 augmente dans 77 p. 100 des cas et passe de 57,4 m m H g avant traitement ~ 63,1 m m H g A 3 mois et A 64,4 m m H g fi 6 mois (p > 0,001). La PaO2 diminue et passe de 45,0 m m H g avant traitement 42,8 m m H g A 3 et 6 mois (p > 0,001). • La dyspn~e diminue. Le pourcentage de patients pr~sentant une dyspnee s~v~re (cot~e 5 - 6 - 7 ou 8 sur 1'6chelle de J. Cotes) passe de 38 p. 100 ~ 25 p. 100 en 6 mois. La cotation de ]'essoufflement par le malade sur ~chelles visuelles analogiques confirme cette am$1ioration de l'6tat respiratoire du patient. • La tolerance fi i'effort des sujets, jug~e par le test de marche, est am61ior~e. La distance parcourue augmente significativement fi 2, 6 et 12 minutes (p > 0,001) : ~t 12 minutes, elle passe de 633 m~tres avant traitement ~t 741 m~tres au 6 e mois. Au cours de cet exercice, le hombre d'arr~ts diminue, passant en moyenne de !,9 1,5 (p > 0,05). • L'insomnie nocturne ou l'hypersomnie diurne, s'amende (p > 0,05). • Enfin, le patient 6valuant subjectivement son 6tat g6n6ral rapporte une am61ioration entre le d~but du traitement et le 3 e mois ainsi qu'entre le 3 e mois et le 6e mois. L'acceptabilit~ s'est r6v+l+e bonne. Le traitement ayant 6t6 interrompu chez 31 malades (5,5 p. 100) en raison de gastralgies, d'une sensation d'oppression thoracique, ou de troubles neurov6g6tatifs divers. Les r6suitats de cette ~tude confirment l'efficacit6, la bonne tol6rance et l'int6r~t th6rapeutique du bism6silate d'almitrine ( V E C T A R I O N 50 mg) administr6 au long cours ~ des malades atteints de bronchite chronique obstructive.
L ' a m 6 1 i o r a t i o n des t r o u b l e s g a z o m 6 t r i q u e s et cliniques de la b r o n c h i t e c h r o n i q u e o b s t r u c t i v e p a r le bism6silate d ' a l m i t r i n e ( V e c t a r i o n ) rapp o r t 6 e d a n s de p r 6 c 6 d e n t e s 6tudes est li6e ~ un
effet direct sur les c h 6 m o r 6 c e p t e u r s p6riph6riq u e s e n t r M n a n t u n e c o r r e c t i o n des in6galit6s de la d i s t r i b u t i o n r 6 g i o n a l e des r a p p o r t s ventil a t i o n / p e r f u s i o n au n i v e a u d u p o u m o n .
* Centre hospitalier de S~te~34207. ** H6pitaux civils Hasenrain, 68051 Mulhouse.
L a p r 6 s e n t e 6 t u d e de l'int6r6t t h 6 r a p e u t i q u e et de l ' a c c e p t a b i l i t 6 d u bism6silate d ' a l m i t r i n e est c o n d u i t e c h e z des m a l a d e s atteints de b r o n -
Tir~s h part: Dr C. Seignalet, m~me adresse.
C. Seignalet, G. Miech
22
chopneumopathie chronique obstructive avec hypox6mie. Son objectif est de confirmer, sur un groupe de plus de 550 malades, l'efficacit6 clinique, gazom6trique et biologique ainsi que la bonne acceptabilit6 du bism6silate d'almitrine, mises en 6vidence par une 6tude multicentrique de 6 mois r6alis6e fi double insu contre placebo chez 200 malades. Les malades sont suivis /~ titre ambulatoire dans 79 centres pendant 6 mois.
MALADES ET MI~THODES Les crit6res d'inclusion dans l'6tude sont les suivants : -- malades des deux sexes ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive en etat stable; ne sont retenus que les patients ayant fait moins de 3 ddcompensations cardiorespiratoires l'ann6e pr6c6dente, n'ayant pas eu de d6compensation durant les 8 semaines pr6c6dant le d6but de l'6tude, ni de surinfection lors de la mise sous traitement, ni de modification du traitement associ6 dans les 8 semaines prdc6dant le d6but de l'6tude ; - pression partielle en oxyg6ne (PaOz) inf6rieure ou 6gale/t 65 mmHg ; - - p r e s s l o n partielle en gaz carbonique (PaCO2) comprise entre 35 et 60 mmHg ; -- rapport volume expiratoire maximal sur capacit6 vitale (VEMS/CV) inf6rieur ou 6gal 65 p. 100 e t / o u un VEMS inf6rieur ou 6gal /~ 70 p. 100 de la valeur th6orique. Sont 6galement inclus dans l'6tude les malades qui pr6sentent des 6pisodes de bronchospasme, fi condition que la composante spastique ne soit pas l'616ment essentiel de l'obstruction bronchique. Les critbres d'exclusion sont les suivants : fige sup6rieur fi 80 ans; -- femme en p6riode d'activit6 g6nitale en l'absence de contraception efficace ; - - i n s u f f i s a n c e rdnale avec cr6atinindmie sup6rieure ou 6gale fi 180 lamol/l ; asthme 6volutif; -- syndrome restrictif pur. -
La Revue de Mddecine interne
vant 6tre augment6e jusqu'~ 150 mg (3 comprim6s par jour) si, apr6s 3 mois de traitement, l'augmentation de PaO2 est inf6rieure /t 5 mmHg et si le produit est bien to16r6. Lors de chaque visite de contr61e, prdvue t o u s l e s 3 mois, le malade re~oit la quantit6 de bism6sitate d'almitrine n6cessaire jusqu'au prochain contr61e. Le bism6silate d'almitrine est associ6 /l la th6rapeutique conventionnelle que reqoit le malade ; celle-ci peut 6tre adapt6e au cours de l'6tude. L'efficacit6 du bism6silate d'almitrine est jug6e sur l'am6tioration des gaz du sang artdriel et sur l'6tat clinique du malade, appr6ci6 principalement par la tol6rance /t l'effort par un test de marche de 12 minutes, ta qualit6 du sommeil et par l'6volution de la dyspn6e selon l'6chelle de J. Cotes (score ~de 1 /l 8). L'acceptabilit6 du bism6siJate d'almitrine est v6rifi6e par l'examen clinique, les contr61es biologiques et les explorations fonctionnelles respiratoires, Les contr61es sont pr6vus t o u s l e s 3 mois pour l'examen clinique, la mesure des gaz du sang art6riel et de 1'6quilibre acido:basique, en fin de traitement pour les examens biologiques et spirom6triques. L'analyse statistique des r6sultats est pr6sent6e, avant traitement (TO), apr6s 3 mois (T3) et apr6s 6 mois (T6) de traitement chez les malades qui terminent l'6tude. Elle utilise selon les cas des tests param6triques: analyse de variance g deux facteurs crois6s temps x sujet, compl6t6e, en cas de significativit6 (p < 0,05), d'un test de Newman-Keuls ou d'un test non param6trique (test de Cochran).
RESULTATS
-
-
-
La dur6e pr6vue du traitement par le bism6silate d'almitrine est de 6 mois. L'administration du bismdsilate d'almitrine est effectu6e en deux prises journali6res au moment des principaux repas, 1 comprim6 de Vectarion 50 mg le matin et 1 comprim6 le soir, soit 100 mg par jour, cette posologie pouvant
Population D'avril 1983 /l mars 1984 ont 6t6 inclus dans l'6tude 556 malades pr6sentant une bronchopneumopathie chronique obstructive avec hypox6mie, en 6tat stable, dans 79 centres de pneumologie du secteur public ou priv6 r6partis sur tout le territoire national. 141 malades sont sortis de l'essai avant la fin du 6 e mois de traitement pour les motifs suivants :
Nurndro hors serie
IntdrFt du bismdsilate d'almitrine dans le traiternent au long cour~ de la bronchite chronique ob_gtructive
23
--- R a i s o n s i n d d p e n d a n t e s de la m a l a d i e respiratoire et d u traiternent (n = 95)
415 malades, 3~, ",1 h o m m e s et 44 r . . . . . . . . . . minent l'etude.
16 dO@s eia r a p p o r t avec une cause cardiaque ou c0rObrale (mort subite, hOmorragie cOrObrale, accident wtsculaire c0rObral, infarctus du m y o c a r d e , autolyse...).
Les caractOristiques initiales de ces malades sont les suivantes ( m o y e n n e _-t,: erreur s t a n d a r d E S ) : fige" 64,3 _+_ 0,4 a n s ; p o i d s " 70.0 ± 0,6 kg; taille 167,5 4:: 0.3 cm" PaO2" 57,4 _+_ 0,3 m m H g ; PaCO2" 45,1 ± 0,3 m m H g ' V E M S " 1,051 _+ 0,024 l ; V E M S / C V " 43,7 _40 , 3 p . 100; d y s p n e e 3,9 ± 0 , l durOe de la m a l a d i e " 11,6 -± 0,4 a n s ; patients hospitalisOs l'annOe prOcedente " 45,3 p. 100.
65 perdus de vue dont 45 avant le 3~ mois. 14 autres raisons: transfert du m a l a d e dans u n autre centre hospitalier, d e m a n d e du malade, difficultOs p o u r se rendre /l la consultation, exclusion sur dOcision de l'expOrimentateur en raison de la mauvaise adhOrence au traitement... --- R a i s o n s lides ~ l ' & o l u t i o n de la m a l a d i e resp i r a t o i r e (n = 15)
Aggravation d ' u n e insuffisance respiratoire au stade terminal entrainant le dOcOs dans 13 cas sur 15. --
R6sultats gazometriques
R a i s o n s lides gl l ' a d m i n i s t r a t i o n d u t r a i t e m e n t
(n = 32) L ' a d m i n i s t r a t i o n du bism0silate d'ahnitrine entraine une amOtioration significative de tous les paramOtres gazomOtriques : a u g m e n t a t i o n de la PaO2 (p < 0,001) de + 5,7 mmHg/~ T3 et de + 7,0 m m H g ~a T6 (fig. 1); - - d i m i n u t i o n de la PaCOz (p < 0,001), de - - 2,2 m m H g / l T3 et h T6 (fig. 2).
14 cas d'intolOrance digestive, (nausOes, vomissements, gastralgies) ; 4 cas d'intolOrance respiratoire (augmentation de la dyspn0e) ; 3 cas d'Oruption cutanOe ; - - 9 cas de troubles neuro-vOgOtatifs (tachycardie, sueurs, cOphalOes, palpitations, bouffOes de chaleur, vertiges, d o u l e u r latOrosterhale) ; 2 cas de troubles sensitifs des extrdmitOs. - -
- -
- -
Les r0sultats acquis au 3 e mois se maintiennent au 6 e mois.
- -
PaO2 (n=380) mmHg 70. 65. 60. 55.
f
--63,1+0,4
, +0,4
x57,4-+ 0,3
50. - - m ~ D . -
Fig,
l
l~volution de la PaO2, rOsultats gazom+triques.*** p < 0,001 par rapport 'a TO.
24
C. Seignalet. G. Miech
La Revue de Mddecine interne
PaCO 2 (n=385) mmHg
45.
4a~T-,,
--, I
42,8 + Q3
42,8 + 0,4
40.
35. 3
6
mois
Fig. 2 I~volution de la PaCO2, r6sultats gazom6triques.*** p < 0,001 par rapport ~ TO.
Resultats cliniques
- - On o b s e r v e au cours du t r a i t e m e n t une r6ductio~ significative de la d y s p n 6 e (p < 0,001) qui de 3,9 ( S E M = 0,1) h TO, dimihue h 3,7 (SEM = 0,1) fi T3, puis ~ 3,6 ( S E M = 0,1) b, T6. Le p o u r c e n t a g e de patients pr6sentant une dyspn6e s6vere (cot6e 5, 6, 7 ou 8 sur l'6chelle de J. Cotes) passe de 38 ~ 25 p. 100 en 6 mois (fig. 3). La c o t a t i o n de l ' e s s o u f f l e m e n t p a r le m a l a d e sur 6chelles visuelles a n a l o g i q u e s c o n f i r m e cette am61ioration de l'6tat respiratoire du patient. - - La tol6rance ~ l'effort des sujets, jug6e p a r le test de m a r c h e , est am61ior6e. La dist a n c e p a r c o u r u e a u g m e n t e significativement 2,6 et 12 m i n u t e s (tableau I). A 2 minutes, la distance p a r c o u r u e passe de 111 m6tres a v a n t t r a i t e m e n t ~t 123 m6tres a u 3 e mois et ~ 133 m6tres au 6 e mois (p < 0,001); ~ 6 minutes, elle passe de 305 metres avant t r a i t e m e n t a 325 m6tres au 3 e m o i s et h 349 m~tres au 6 e mois (p < 0,001); ~t 't2 minutes, elle passe de 633 m6tres a v a n t t r a i t e m e n t h 707 mbtres au 3 e mois et ~ 741 m6tres au 6 e mois (p < 0,001). Au cours de cet exercice, le n o m b r e d'arr6ts d i m i n u e , p a s s a n t en m o y e n n e de 1,9 ~ 1,5
(p < 0,05).
%
40
30. 38 20. 28 25 10.
O Entree
3 mois
6 mois
Fig. 3 l~volution de la dyspn6e s6vbre (scores 5, 6, 7 et 8 de l'6chelle Cotes).
Num#ro hors s#rie
Int#ret du bism#silate d'almitril~e dans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive
25
Tableau I TOLERANCE ,~ L'EFFOWF (Test de marche) Distance parcourue en metres En 2 mn
En 6 mn
En 12 mn
Entree dans l'etude
111
305
633
Awes 6 mois de traitement
133"**
349***
741"**
*** p < 0,001 par rapport fl TO. entre le d e b u t du t r a i t e m e n t et le 3 e mois ainsi q u ' e n t r e le 3 e et le 6e mois (fig. 5). U n e r e d u c t i o n significative du p o i d s est o b s e r v e e au cours de l ' e t u d e (p < 0,001). Cette v a r i a t i o n c o r r e s p o n d fl une d i m i n u t i o n du surp o i d s qui t e n d fl se n o r m a l i s e r fl T6. Le r a p p o r t p o i d s r e e l / p o i d s t h e o r i q u e (calcule selon la f o r m u l e de Loren~z), qui est de 109,3 p. 100 fl TO, d i m i n u e fl 108,0 p. t00 fl T3 puis fl 106,6 fl T6.
- - L ' i n s o m n i e n o c t u r n e ou l ' h y p e r s o m n i e d i u r n e s ' a m e n d e n t . Le p o u r c e n t a g e de patients i n s o m n i a q u e s passe de 29 p. 100 a v a n t traite-" m e n t fl 2 2 p . 100 au 6 ~ mois (p < 0,05). Le p o u r c e n t a g e de patients p r e s e n t a n t u n e hypers o m n i e diurne passe de 16 p. 100 a v a n t traitemerit fl 11 p. 100 au 6 e mois ( p < 0,05) (fig. 4). Enfin le patient, evaluant s u b j e c t i v e m e n t son 6tat general, r a p p o r t e une a m e l i o r a t i o n -
-
% Hypersomnie p < 0,05
Insomnie p < 0,05 30
29
25.
Fig. 4 Evolution des troubles du sommeil. 20. 16
15.
10.
im
Entree 1
3
6
mois
Entree
3
Tr~s hypersomniaque le jour ou tres insomniaque la nuit Hypersomniaque le jour
ou insomniaque la nuit
6
mois
26
C. Seignalet. G. Miech
La Revue de M#decine interne
+ 060 EVOLUTION GLOBALE JUGI~E PAR LE PATIENT : +1
0 3 mois
6 mols
Fig. 5 Par rapport '~ la pracedente visite, l'6tat semble absolument meilleur ( + 3), bien mei.lleur ( + 2), meilleur ( + 1), inchang6 (0), aggrav6 (-- 1).
Resultats biologiques L'analyse de l'evolution de I'ensemble des parametres biologiques 6tudies, en m o y e n n e ou A titre individuel, confirme la b o n n e acceptabilite du bismesilate d'almitrine.
- - reduction des valeurs initialement elevees (globules rouges > 5,50 m i l l i o n s / r a m % de 5,92 m i l l i o n s / m m 3 ~ 5,32 m i l l i o n s / r a m ~ au 6 e mois (p < 0,001) ; - absence de m o d i f i c a t i o n des valeurs normales (~< 5,50 millions/mm3).
Les variations du taux de globules rouges montrent une reduction significative (p < 0,001) de la polyglobulie :
Les variations de I ' h e m o g l o b i n e et de I'hematocrite "fi T6 sont c o m p a r a b l e s ~ celles du n o m b r e de globules rouges (tableau II).
Tableau 11 EVOLUTION DU NOMBRE I)E (T[.OBUI.F]S ROUGES
TO
T6
p
> 5,5 n = 90
5,92
5,32
< 0,001
~< 5,5 n = 280
4,84
4,82
NS
Hemoglobine
> 18 n = 31
19.17
17,06
p < 0,001
(mg/100ml)
~< 18 n -
15,40
15,26
NS
Taux globules rouges(106/mm s)
341
Explorations fonctionnelles respiratoires
Acceptabilit~ clinique
Le V E M S varie faiblement passant de 1,051 + 0,024 1 ~ 1,102 + 0,028 1 a T6.
Les signes ou s y m p t 6 m e s observes avant l'instauration du traitement et au cours de
Nurn~ro hors sdrie lnt~rYtdu bism~silate d'almitrine clans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive
l'etude sont de nature comparable chez ces malades insuffisants respiratoires chroniques, polymediques, souvent tabagiques, frequemment porteurs d'affections cardio-vasculaires e t / o u hepato-digestives.
DISCUSSION 1. L'objectif de cette etude etait de confirmer sur un groupe de 556 patients l'efficacite clinique gazometrique et biologique ainsi que l'acceptabilite du bismesilate d'almitrine, mises en evidence au cours d'une precedente etude contr6[ee menee a double insu contre placebo, d ' u n e duree de 6 mois chez 200 malades atteints de bronehite chronique avec hypoxemie. 2. Apres 6 mois de traitement, les resultats sont comparables a ceux de l'etude contrelee pr~cedente (o0 la posologie ±nit±ale 4tait de 200 m g / j o u r durant les 3 premiers mois) pour I'amelioration de la PaO2, de la PaCO2, de la dyspnee et la diminution de la polyglobulie. De plus, cette etude met en evidence l'amelioration de la tolerance ~ l'effort jugee par le test de marche et permet de noter que les sympt6mes associes (insomnie nocturne, hypersomnie diurne) s'amendent. En outre, l'evaluation subjective de l'etat general entre chaque visite confirme l'amelioration entre le debut du traitement et le 3 e mois ainsi qu'entre le 3 e et le 6 e mois.
Analyse efjectude selon la V E M S (tableau III)
27
valeur ±nit±ale du
Le premier sous-groupe (VEMS < 1 |) comprend 245 patients. Le second (1 1 < VEMS ~< 2 1) en regroupe 170. Les VEMS moyens sont respectivement de 733 +__ 11 ml et 1,387 _+_ 0,023 I dans chaque groupe, la PaO2 de 56,6 +_ 0,4 m m H g et 58,2 _+ 0,5 m m H g , la PaCO2 de 46,6 +__ 0,4 m m H g et 43,9 _+_ 0,6 mmHg. Les gains gazometriques sont equivalents : + 6,6 m m H g dans le premier groupe et + 6,4 m m H g dans le second. Sur le plan clinique, la regression de la dyspnee est semblable, de meme que la tolerance I'effort: le gain de distance parcourue ~t 12 minutes avant traitement et apres 6 mois de traitement est respectivement de 103 et 109 metres. Analyse effectu~e selon la valeur ±nit±ale de la Pa02 (tableau IV)
Le premier sous-groupe (PaO2 < 60 m m H g ) reunit 234 malades, le second (PaO2 >~ 60 m m H g ) 181. Les PaO2 moyennes sont de 52,9 + 0,3 m m H g et 63,2 + 0,2 m m H g dans chaque groupe. Les PaCO2 moyennes sont de 47,3 ___ 0,5 m m H g et 42,3 + 0,4 m m H g dans chaque groupe. Les VEMS moyens de 0,977 +__ 0,031 1 dans le premier groupe et de 1,149 _ 0,035 I dans le second. Les gains de PaO2 sont proches : + 7,4 m m H g dans le premier groupe et + 6,2 m m H g dans le second. 3. Le hombre important de patients inclus Sur ie plan clinique, la regression de la dysdans I'etude a permis d'etudier plusieurs souspnee est semblable de meme que la tolerance :~ groupes seion les valeurs ±nit±ales du VEMS ou de la PaO2. l'effort: le gainode distance parcourue ~ 12 Tableau III Analyse selon VEMS Nombre de patients VEMS (1)
VEMS ~< I I
I I < VEMS ~< 21
245
170
0,733 ± 0,011
1,387 ± 0,023
PaO2 (mmHg)
56,6 _ 0,4
58,2 + 0,5
PaCO2 (mmHg)
46,6 ± 0,4
43,9 + 0,6
Gain de PaO2 apres 6 mois de traitement
+ 6,6 mmHg
+ 6,4 mmHg
Distance parcourue en plus apres 6 mois de traitement
+ 103m
+ 109m
Amelioration subjective apres les visites des 3e et 6e mois
+ I,I
+ 1,5
28
C. Seignalet, G. Miech
La Revue de Mddecine interne
minutes 6tait de 109 m6tres et 106 metres dans chaque groupe avant et apr6s 6 mois de traitement. Dans ces 4 sous-groupes, seule l'~valuation subjective par le patient de son 6tat g6n6ral varie : dans les 7 sous-groupes les moins graves (VEMS plus important ou PaO2 plus 61ev6e) les patients se disent mieux am61ior6s apr6s 3 et 6 mois de traitement. 4. Cette 6tude a permis de pr6ciser, chez ies seuls malades r6pondeurs (soit dans 77 p. I00 des cas), les 6volutions des diff6rents param6tres 6tudi6s et leurs caract6ristiques ~ I'entr6e dans 1'6rude. Cette population est repr6sentative de la totalit6 de l'effectif; les valeurs d'entr6e des diff6rents param6tres (crit6res de jugement)o notamment de la PaO2 (57,2 + 0,3 m m H g versus 57,4 + 0,3 mmHg) sont tr6s proches de celles observ6es. Chez les sujets r6pondeurs, le gain de la PaO2 est de + 10,2 mmHg en 6 mois. La
PaCO2 se normalise, passant de 44,7 + 0,4 I'entr6e dans 1'6tude ~ 41,7 ___ 0,4 m m H g ~ 6 mois. Les r6sultats cliniques sont 6quivalents ceux observ6s dans la totalit6 de la population. Seule, la tol6rance ~ l'effort chez les r6pondeurs semble mieux am61ior6e avec un gain de 120 m sur 12 minutes au lieu de l08 m observ6 dans la totalit6 de la population et un hombre d'arr6ts qui diminue de 32 p. 100 au lieu de 21 p. 100. Enfin, l'am61ioration ressentie par le malade est plus nette dans cette population s61ectionn6e. 5. Cette 6tude, enfin, confirme la s6curit6 d'emploi du bism6silate d'almitrine : les effets secondaires observ6s sont de m~me nature que ceux not6s dans la pr6c6dente 6tude contr616e de 6 mois ; ils sont peu nombreux et difficiles ~i distinguer des sympt6mes de, la maladie, chez ces malades polymddiqu6s. La spirom6trie demeure relativement stable, surtout si I'on consid6re 1'6tat de gravit6 des malades.
Tableau IV Analyse selon PaO2
PaO2 < 60 mm Hg
PaO2 >~ 60 mm Hg
Nombre de patients
234
181
0,977 _+ 0,031
1,149 + 0,035
PaO2 (mmHg)
52,9 + 0,3
63,2 + 0,2
PaCO2 (mmHg)
47,3 _+ 0,5
42,3 + 0,4
Gain de PaO2 apr6s 6 mois de traitement
+ 7,4 mmHg
+ 6,2 mmHg
Distance parcourue en plus apr6s 6 mois de traitement
+ 109 m
+ 106 m
Am61ioration subjective apr~s les visites des 3e et 6e mois
+ 1,1
+ 1,5
VEMS (1)
Numdro hors sdrie
Intdr~t du bismdsilate d'almitrine dans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive
Tableau V Analyse des r6pondeurs
R~pondeurs
Effectif total
Nombre de patients
319 (77 %)
415 ( 100 %)
64,8 ans
64,3 ans
1,072 + 0,027
1,051 + 0,024
44
44
Age VEMS (1) VEMS/CV (%) PaO2 (mmHg)
57,1 _+ 0,3
57,4 + 0,3
PaCO2 (mmHg)
44,7 _ 0,4
45,1 _ 0,3
Gain de PaO2 apr6s 6 mois de traitement
+ 10,2 mmHg
+ 7,0 mmHg
Distance parcourue en plus apr6s 6 mois de traitement
+ 121 m
+ 108 m
Am61ioration subjective apr6s les visites des 3e et 6e mois
+ 1,5
+ 1,3
CONCLUSION Cette 6tude, c o n d u i t e chez 556 m a l a d e s atteints de b r o n c h i t e c h r o n i q u e obstructive avec hypox6mie, met en 6vidence l'efficacit6 et la b o n n e tol6rance du bism6silate d'almitrine, administr6 au long cours. Elle c o n f i r m e son int6r6t th6rapeutique en association avec les autres traitements conventionnels.
29
RI~SUM~; L'am~lioration des troubles gazom~triques et cliniques de la bronchite chronique obstructive par le bism~silate d'almitrine ( V E C T A R I O N 50 mg) rapportSe dans de pr~c~dentes Studes, est li6e fi un effet direct sur les ch~mor~cepteurs p~riph~riques entrainant une correction des in6galit~s de la distribution r~gionale des rapports ventilation/perfusion au niveau du poumon. Pour confirmer ces r~sultats, 557 malades ambulatoires, souffrant de bronchite chronique obstructive (VEMS = 1,051 + 0, 470 l, (m + Sd), PaO2 = 57,4 + 6,3 mmHg) sont suivis pendant 6 mois dans 79 centres et reqoivent 100 ~ 150 mg par jour de bismSsilate d'almitrine en deux prises quotidiennes. La stabilit~ de l'6tat du malade est v~rifi~e durant les 8 semaines pr~c~dant I'entr~e dans I'~tude. Le traitement habituel est poursuivi pendant toute la durSe d e l'essai. D~s le troisi~me mois, on constate une nette amelioration des gaz du sang, de la dyspnSe (appr$ci~e par un score et par des $chelles visuelles analogiques), de la tolerance A l'effort, des troubles du sommeii et de i'~tat g~n~ral des patients trait~s. • La PaO2 augmente dans 77 p. 100 des cas et passe de 57,4 m m H g avant traitement ~ 63,1 m m H g A 3 mois et A 64,4 m m H g fi 6 mois (p > 0,001). La PaO2 diminue et passe de 45,0 m m H g avant traitement 42,8 m m H g A 3 et 6 mois (p > 0,001). • La dyspn~e diminue. Le pourcentage de patients pr~sentant une dyspnee s~v~re (cot~e 5 - 6 - 7 ou 8 sur 1'6chelle de J. Cotes) passe de 38 p. 100 ~ 25 p. 100 en 6 mois. La cotation de ]'essoufflement par le malade sur ~chelles visuelles analogiques confirme cette am$1ioration de l'6tat respiratoire du patient. • La tolerance fi i'effort des sujets, jug~e par le test de marche, est am61ior~e. La distance parcourue augmente significativement fi 2, 6 et 12 minutes (p > 0,001) : ~t 12 minutes, elle passe de 633 m~tres avant traitement ~t 741 m~tres au 6 e mois. Au cours de cet exercice, le hombre d'arr~ts diminue, passant en moyenne de !,9 1,5 (p > 0,05). • L'insomnie nocturne ou l'hypersomnie diurne, s'amende (p > 0,05). • Enfin, le patient 6valuant subjectivement son 6tat g6n6ral rapporte une am61ioration entre le d~but du traitement et le 3 e mois ainsi qu'entre le 3 e mois et le 6e mois. L'acceptabilit~ s'est r6v+l+e bonne. Le traitement ayant 6t6 interrompu chez 31 malades (5,5 p. 100) en raison de gastralgies, d'une sensation d'oppression thoracique, ou de troubles neurov6g6tatifs divers. Les r6suitats de cette ~tude confirment l'efficacit6, la bonne tol6rance et l'int6r~t th6rapeutique du bism6silate d'almitrine ( V E C T A R I O N 50 mg) administr6 au long cours ~ des malades atteints de bronchite chronique obstructive.
L ' a m 6 1 i o r a t i o n des t r o u b l e s g a z o m 6 t r i q u e s et cliniques de la b r o n c h i t e c h r o n i q u e o b s t r u c t i v e p a r le bism6silate d ' a l m i t r i n e ( V e c t a r i o n ) rapp o r t 6 e d a n s de p r 6 c 6 d e n t e s 6tudes est li6e ~ un
effet direct sur les c h 6 m o r 6 c e p t e u r s p6riph6riq u e s e n t r M n a n t u n e c o r r e c t i o n des in6galit6s de la d i s t r i b u t i o n r 6 g i o n a l e des r a p p o r t s ventil a t i o n / p e r f u s i o n au n i v e a u d u p o u m o n .
* Centre hospitalier de S~te~34207. ** H6pitaux civils Hasenrain, 68051 Mulhouse.
L a p r 6 s e n t e 6 t u d e de l'int6r6t t h 6 r a p e u t i q u e et de l ' a c c e p t a b i l i t 6 d u bism6silate d ' a l m i t r i n e est c o n d u i t e c h e z des m a l a d e s atteints de b r o n -
Tir~s h part: Dr C. Seignalet, m~me adresse.
C. Seignalet, G. Miech
22
chopneumopathie chronique obstructive avec hypox6mie. Son objectif est de confirmer, sur un groupe de plus de 550 malades, l'efficacit6 clinique, gazom6trique et biologique ainsi que la bonne acceptabilit6 du bism6silate d'almitrine, mises en 6vidence par une 6tude multicentrique de 6 mois r6alis6e fi double insu contre placebo chez 200 malades. Les malades sont suivis /~ titre ambulatoire dans 79 centres pendant 6 mois.
MALADES ET MI~THODES Les crit6res d'inclusion dans l'6tude sont les suivants : -- malades des deux sexes ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive en etat stable; ne sont retenus que les patients ayant fait moins de 3 ddcompensations cardiorespiratoires l'ann6e pr6c6dente, n'ayant pas eu de d6compensation durant les 8 semaines pr6c6dant le d6but de l'6tude, ni de surinfection lors de la mise sous traitement, ni de modification du traitement associ6 dans les 8 semaines prdc6dant le d6but de l'6tude ; - pression partielle en oxyg6ne (PaOz) inf6rieure ou 6gale/t 65 mmHg ; - - p r e s s l o n partielle en gaz carbonique (PaCO2) comprise entre 35 et 60 mmHg ; -- rapport volume expiratoire maximal sur capacit6 vitale (VEMS/CV) inf6rieur ou 6gal 65 p. 100 e t / o u un VEMS inf6rieur ou 6gal /~ 70 p. 100 de la valeur th6orique. Sont 6galement inclus dans l'6tude les malades qui pr6sentent des 6pisodes de bronchospasme, fi condition que la composante spastique ne soit pas l'616ment essentiel de l'obstruction bronchique. Les critbres d'exclusion sont les suivants : fige sup6rieur fi 80 ans; -- femme en p6riode d'activit6 g6nitale en l'absence de contraception efficace ; - - i n s u f f i s a n c e rdnale avec cr6atinindmie sup6rieure ou 6gale fi 180 lamol/l ; asthme 6volutif; -- syndrome restrictif pur. -
La Revue de Mddecine interne
vant 6tre augment6e jusqu'~ 150 mg (3 comprim6s par jour) si, apr6s 3 mois de traitement, l'augmentation de PaO2 est inf6rieure /t 5 mmHg et si le produit est bien to16r6. Lors de chaque visite de contr61e, prdvue t o u s l e s 3 mois, le malade re~oit la quantit6 de bism6sitate d'almitrine n6cessaire jusqu'au prochain contr61e. Le bism6silate d'almitrine est associ6 /l la th6rapeutique conventionnelle que reqoit le malade ; celle-ci peut 6tre adapt6e au cours de l'6tude. L'efficacit6 du bism6silate d'almitrine est jug6e sur l'am6tioration des gaz du sang artdriel et sur l'6tat clinique du malade, appr6ci6 principalement par la tol6rance /t l'effort par un test de marche de 12 minutes, ta qualit6 du sommeil et par l'6volution de la dyspn6e selon l'6chelle de J. Cotes (score ~de 1 /l 8). L'acceptabilit6 du bism6siJate d'almitrine est v6rifi6e par l'examen clinique, les contr61es biologiques et les explorations fonctionnelles respiratoires, Les contr61es sont pr6vus t o u s l e s 3 mois pour l'examen clinique, la mesure des gaz du sang art6riel et de 1'6quilibre acido:basique, en fin de traitement pour les examens biologiques et spirom6triques. L'analyse statistique des r6sultats est pr6sent6e, avant traitement (TO), apr6s 3 mois (T3) et apr6s 6 mois (T6) de traitement chez les malades qui terminent l'6tude. Elle utilise selon les cas des tests param6triques: analyse de variance g deux facteurs crois6s temps x sujet, compl6t6e, en cas de significativit6 (p < 0,05), d'un test de Newman-Keuls ou d'un test non param6trique (test de Cochran).
RESULTATS
-
-
-
La dur6e pr6vue du traitement par le bism6silate d'almitrine est de 6 mois. L'administration du bismdsilate d'almitrine est effectu6e en deux prises journali6res au moment des principaux repas, 1 comprim6 de Vectarion 50 mg le matin et 1 comprim6 le soir, soit 100 mg par jour, cette posologie pouvant
Population D'avril 1983 /l mars 1984 ont 6t6 inclus dans l'6tude 556 malades pr6sentant une bronchopneumopathie chronique obstructive avec hypox6mie, en 6tat stable, dans 79 centres de pneumologie du secteur public ou priv6 r6partis sur tout le territoire national. 141 malades sont sortis de l'essai avant la fin du 6 e mois de traitement pour les motifs suivants :
Nurndro hors serie
IntdrFt du bismdsilate d'almitrine dans le traiternent au long cour~ de la bronchite chronique ob_gtructive
23
--- R a i s o n s i n d d p e n d a n t e s de la m a l a d i e respiratoire et d u traiternent (n = 95)
415 malades, 3~, ",1 h o m m e s et 44 r . . . . . . . . . . minent l'etude.
16 dO@s eia r a p p o r t avec une cause cardiaque ou c0rObrale (mort subite, hOmorragie cOrObrale, accident wtsculaire c0rObral, infarctus du m y o c a r d e , autolyse...).
Les caractOristiques initiales de ces malades sont les suivantes ( m o y e n n e _-t,: erreur s t a n d a r d E S ) : fige" 64,3 _+_ 0,4 a n s ; p o i d s " 70.0 ± 0,6 kg; taille 167,5 4:: 0.3 cm" PaO2" 57,4 _+_ 0,3 m m H g ; PaCO2" 45,1 ± 0,3 m m H g ' V E M S " 1,051 _+ 0,024 l ; V E M S / C V " 43,7 _40 , 3 p . 100; d y s p n e e 3,9 ± 0 , l durOe de la m a l a d i e " 11,6 -± 0,4 a n s ; patients hospitalisOs l'annOe prOcedente " 45,3 p. 100.
65 perdus de vue dont 45 avant le 3~ mois. 14 autres raisons: transfert du m a l a d e dans u n autre centre hospitalier, d e m a n d e du malade, difficultOs p o u r se rendre /l la consultation, exclusion sur dOcision de l'expOrimentateur en raison de la mauvaise adhOrence au traitement... --- R a i s o n s lides ~ l ' & o l u t i o n de la m a l a d i e resp i r a t o i r e (n = 15)
Aggravation d ' u n e insuffisance respiratoire au stade terminal entrainant le dOcOs dans 13 cas sur 15. --
R6sultats gazometriques
R a i s o n s lides gl l ' a d m i n i s t r a t i o n d u t r a i t e m e n t
(n = 32) L ' a d m i n i s t r a t i o n du bism0silate d'ahnitrine entraine une amOtioration significative de tous les paramOtres gazomOtriques : a u g m e n t a t i o n de la PaO2 (p < 0,001) de + 5,7 mmHg/~ T3 et de + 7,0 m m H g ~a T6 (fig. 1); - - d i m i n u t i o n de la PaCOz (p < 0,001), de - - 2,2 m m H g / l T3 et h T6 (fig. 2).
14 cas d'intolOrance digestive, (nausOes, vomissements, gastralgies) ; 4 cas d'intolOrance respiratoire (augmentation de la dyspn0e) ; 3 cas d'Oruption cutanOe ; - - 9 cas de troubles neuro-vOgOtatifs (tachycardie, sueurs, cOphalOes, palpitations, bouffOes de chaleur, vertiges, d o u l e u r latOrosterhale) ; 2 cas de troubles sensitifs des extrdmitOs. - -
- -
- -
Les r0sultats acquis au 3 e mois se maintiennent au 6 e mois.
- -
PaO2 (n=380) mmHg 70. 65. 60. 55.
f
--63,1+0,4
, +0,4
x57,4-+ 0,3
50. - - m ~ D . -
Fig,
l
l~volution de la PaO2, rOsultats gazom+triques.*** p < 0,001 par rapport 'a TO.
24
C. Seignalet. G. Miech
La Revue de Mddecine interne
PaCO 2 (n=385) mmHg
45.
4a~T-,,
--, I
42,8 + Q3
42,8 + 0,4
40.
35. 3
6
mois
Fig. 2 I~volution de la PaCO2, r6sultats gazom6triques.*** p < 0,001 par rapport ~ TO.
Resultats cliniques
- - On o b s e r v e au cours du t r a i t e m e n t une r6ductio~ significative de la d y s p n 6 e (p < 0,001) qui de 3,9 ( S E M = 0,1) h TO, dimihue h 3,7 (SEM = 0,1) fi T3, puis ~ 3,6 ( S E M = 0,1) b, T6. Le p o u r c e n t a g e de patients pr6sentant une dyspn6e s6vere (cot6e 5, 6, 7 ou 8 sur l'6chelle de J. Cotes) passe de 38 ~ 25 p. 100 en 6 mois (fig. 3). La c o t a t i o n de l ' e s s o u f f l e m e n t p a r le m a l a d e sur 6chelles visuelles a n a l o g i q u e s c o n f i r m e cette am61ioration de l'6tat respiratoire du patient. - - La tol6rance ~ l'effort des sujets, jug6e p a r le test de m a r c h e , est am61ior6e. La dist a n c e p a r c o u r u e a u g m e n t e significativement 2,6 et 12 m i n u t e s (tableau I). A 2 minutes, la distance p a r c o u r u e passe de 111 m6tres a v a n t t r a i t e m e n t ~t 123 m6tres a u 3 e mois et ~ 133 m6tres au 6 e mois (p < 0,001); ~ 6 minutes, elle passe de 305 metres avant t r a i t e m e n t a 325 m6tres au 3 e m o i s et h 349 m~tres au 6 e mois (p < 0,001); ~t 't2 minutes, elle passe de 633 m6tres a v a n t t r a i t e m e n t h 707 mbtres au 3 e mois et ~ 741 m6tres au 6 e mois (p < 0,001). Au cours de cet exercice, le n o m b r e d'arr6ts d i m i n u e , p a s s a n t en m o y e n n e de 1,9 ~ 1,5
(p < 0,05).
%
40
30. 38 20. 28 25 10.
O Entree
3 mois
6 mois
Fig. 3 l~volution de la dyspn6e s6vbre (scores 5, 6, 7 et 8 de l'6chelle Cotes).
Num#ro hors s#rie
Int#ret du bism#silate d'almitril~e dans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive
25
Tableau I TOLERANCE ,~ L'EFFOWF (Test de marche) Distance parcourue en metres En 2 mn
En 6 mn
En 12 mn
Entree dans l'etude
111
305
633
Awes 6 mois de traitement
133"**
349***
741"**
*** p < 0,001 par rapport fl TO. entre le d e b u t du t r a i t e m e n t et le 3 e mois ainsi q u ' e n t r e le 3 e et le 6e mois (fig. 5). U n e r e d u c t i o n significative du p o i d s est o b s e r v e e au cours de l ' e t u d e (p < 0,001). Cette v a r i a t i o n c o r r e s p o n d fl une d i m i n u t i o n du surp o i d s qui t e n d fl se n o r m a l i s e r fl T6. Le r a p p o r t p o i d s r e e l / p o i d s t h e o r i q u e (calcule selon la f o r m u l e de Loren~z), qui est de 109,3 p. 100 fl TO, d i m i n u e fl 108,0 p. t00 fl T3 puis fl 106,6 fl T6.
- - L ' i n s o m n i e n o c t u r n e ou l ' h y p e r s o m n i e d i u r n e s ' a m e n d e n t . Le p o u r c e n t a g e de patients i n s o m n i a q u e s passe de 29 p. 100 a v a n t traite-" m e n t fl 2 2 p . 100 au 6 ~ mois (p < 0,05). Le p o u r c e n t a g e de patients p r e s e n t a n t u n e hypers o m n i e diurne passe de 16 p. 100 a v a n t traitemerit fl 11 p. 100 au 6 e mois ( p < 0,05) (fig. 4). Enfin le patient, evaluant s u b j e c t i v e m e n t son 6tat general, r a p p o r t e une a m e l i o r a t i o n -
-
% Hypersomnie p < 0,05
Insomnie p < 0,05 30
29
25.
Fig. 4 Evolution des troubles du sommeil. 20. 16
15.
10.
im
Entree 1
3
6
mois
Entree
3
Tr~s hypersomniaque le jour ou tres insomniaque la nuit Hypersomniaque le jour
ou insomniaque la nuit
6
mois
26
C. Seignalet. G. Miech
La Revue de M#decine interne
+ 060 EVOLUTION GLOBALE JUGI~E PAR LE PATIENT : +1
0 3 mois
6 mols
Fig. 5 Par rapport '~ la pracedente visite, l'6tat semble absolument meilleur ( + 3), bien mei.lleur ( + 2), meilleur ( + 1), inchang6 (0), aggrav6 (-- 1).
Resultats biologiques L'analyse de l'evolution de I'ensemble des parametres biologiques 6tudies, en m o y e n n e ou A titre individuel, confirme la b o n n e acceptabilite du bismesilate d'almitrine.
- - reduction des valeurs initialement elevees (globules rouges > 5,50 m i l l i o n s / r a m % de 5,92 m i l l i o n s / m m 3 ~ 5,32 m i l l i o n s / r a m ~ au 6 e mois (p < 0,001) ; - absence de m o d i f i c a t i o n des valeurs normales (~< 5,50 millions/mm3).
Les variations du taux de globules rouges montrent une reduction significative (p < 0,001) de la polyglobulie :
Les variations de I ' h e m o g l o b i n e et de I'hematocrite "fi T6 sont c o m p a r a b l e s ~ celles du n o m b r e de globules rouges (tableau II).
Tableau 11 EVOLUTION DU NOMBRE I)E (T[.OBUI.F]S ROUGES
TO
T6
p
> 5,5 n = 90
5,92
5,32
< 0,001
~< 5,5 n = 280
4,84
4,82
NS
Hemoglobine
> 18 n = 31
19.17
17,06
p < 0,001
(mg/100ml)
~< 18 n -
15,40
15,26
NS
Taux globules rouges(106/mm s)
341
Explorations fonctionnelles respiratoires
Acceptabilit~ clinique
Le V E M S varie faiblement passant de 1,051 + 0,024 1 ~ 1,102 + 0,028 1 a T6.
Les signes ou s y m p t 6 m e s observes avant l'instauration du traitement et au cours de
Nurn~ro hors sdrie lnt~rYtdu bism~silate d'almitrine clans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive
l'etude sont de nature comparable chez ces malades insuffisants respiratoires chroniques, polymediques, souvent tabagiques, frequemment porteurs d'affections cardio-vasculaires e t / o u hepato-digestives.
DISCUSSION 1. L'objectif de cette etude etait de confirmer sur un groupe de 556 patients l'efficacite clinique gazometrique et biologique ainsi que l'acceptabilite du bismesilate d'almitrine, mises en evidence au cours d'une precedente etude contr6[ee menee a double insu contre placebo, d ' u n e duree de 6 mois chez 200 malades atteints de bronehite chronique avec hypoxemie. 2. Apres 6 mois de traitement, les resultats sont comparables a ceux de l'etude contrelee pr~cedente (o0 la posologie ±nit±ale 4tait de 200 m g / j o u r durant les 3 premiers mois) pour I'amelioration de la PaO2, de la PaCO2, de la dyspnee et la diminution de la polyglobulie. De plus, cette etude met en evidence l'amelioration de la tolerance ~ l'effort jugee par le test de marche et permet de noter que les sympt6mes associes (insomnie nocturne, hypersomnie diurne) s'amendent. En outre, l'evaluation subjective de l'etat general entre chaque visite confirme l'amelioration entre le debut du traitement et le 3 e mois ainsi qu'entre le 3 e et le 6 e mois.
Analyse efjectude selon la V E M S (tableau III)
27
valeur ±nit±ale du
Le premier sous-groupe (VEMS < 1 |) comprend 245 patients. Le second (1 1 < VEMS ~< 2 1) en regroupe 170. Les VEMS moyens sont respectivement de 733 +__ 11 ml et 1,387 _+_ 0,023 I dans chaque groupe, la PaO2 de 56,6 +_ 0,4 m m H g et 58,2 _+ 0,5 m m H g , la PaCO2 de 46,6 +__ 0,4 m m H g et 43,9 _+_ 0,6 mmHg. Les gains gazometriques sont equivalents : + 6,6 m m H g dans le premier groupe et + 6,4 m m H g dans le second. Sur le plan clinique, la regression de la dyspnee est semblable, de meme que la tolerance I'effort: le gain de distance parcourue ~t 12 minutes avant traitement et apres 6 mois de traitement est respectivement de 103 et 109 metres. Analyse effectu~e selon la valeur ±nit±ale de la Pa02 (tableau IV)
Le premier sous-groupe (PaO2 < 60 m m H g ) reunit 234 malades, le second (PaO2 >~ 60 m m H g ) 181. Les PaO2 moyennes sont de 52,9 + 0,3 m m H g et 63,2 + 0,2 m m H g dans chaque groupe. Les PaCO2 moyennes sont de 47,3 ___ 0,5 m m H g et 42,3 + 0,4 m m H g dans chaque groupe. Les VEMS moyens de 0,977 +__ 0,031 1 dans le premier groupe et de 1,149 _ 0,035 I dans le second. Les gains de PaO2 sont proches : + 7,4 m m H g dans le premier groupe et + 6,2 m m H g dans le second. 3. Le hombre important de patients inclus Sur ie plan clinique, la regression de la dysdans I'etude a permis d'etudier plusieurs souspnee est semblable de meme que la tolerance :~ groupes seion les valeurs ±nit±ales du VEMS ou de la PaO2. l'effort: le gainode distance parcourue ~ 12 Tableau III Analyse selon VEMS Nombre de patients VEMS (1)
VEMS ~< I I
I I < VEMS ~< 21
245
170
0,733 ± 0,011
1,387 ± 0,023
PaO2 (mmHg)
56,6 _ 0,4
58,2 + 0,5
PaCO2 (mmHg)
46,6 ± 0,4
43,9 + 0,6
Gain de PaO2 apres 6 mois de traitement
+ 6,6 mmHg
+ 6,4 mmHg
Distance parcourue en plus apres 6 mois de traitement
+ 103m
+ 109m
Amelioration subjective apres les visites des 3e et 6e mois
+ I,I
+ 1,5
28
C. Seignalet, G. Miech
La Revue de Mddecine interne
minutes 6tait de 109 m6tres et 106 metres dans chaque groupe avant et apr6s 6 mois de traitement. Dans ces 4 sous-groupes, seule l'~valuation subjective par le patient de son 6tat g6n6ral varie : dans les 7 sous-groupes les moins graves (VEMS plus important ou PaO2 plus 61ev6e) les patients se disent mieux am61ior6s apr6s 3 et 6 mois de traitement. 4. Cette 6tude a permis de pr6ciser, chez ies seuls malades r6pondeurs (soit dans 77 p. I00 des cas), les 6volutions des diff6rents param6tres 6tudi6s et leurs caract6ristiques ~ I'entr6e dans 1'6rude. Cette population est repr6sentative de la totalit6 de l'effectif; les valeurs d'entr6e des diff6rents param6tres (crit6res de jugement)o notamment de la PaO2 (57,2 + 0,3 m m H g versus 57,4 + 0,3 mmHg) sont tr6s proches de celles observ6es. Chez les sujets r6pondeurs, le gain de la PaO2 est de + 10,2 mmHg en 6 mois. La
PaCO2 se normalise, passant de 44,7 + 0,4 I'entr6e dans 1'6tude ~ 41,7 ___ 0,4 m m H g ~ 6 mois. Les r6sultats cliniques sont 6quivalents ceux observ6s dans la totalit6 de la population. Seule, la tol6rance ~ l'effort chez les r6pondeurs semble mieux am61ior6e avec un gain de 120 m sur 12 minutes au lieu de l08 m observ6 dans la totalit6 de la population et un hombre d'arr6ts qui diminue de 32 p. 100 au lieu de 21 p. 100. Enfin, l'am61ioration ressentie par le malade est plus nette dans cette population s61ectionn6e. 5. Cette 6tude, enfin, confirme la s6curit6 d'emploi du bism6silate d'almitrine : les effets secondaires observ6s sont de m~me nature que ceux not6s dans la pr6c6dente 6tude contr616e de 6 mois ; ils sont peu nombreux et difficiles ~i distinguer des sympt6mes de, la maladie, chez ces malades polymddiqu6s. La spirom6trie demeure relativement stable, surtout si I'on consid6re 1'6tat de gravit6 des malades.
Tableau IV Analyse selon PaO2
PaO2 < 60 mm Hg
PaO2 >~ 60 mm Hg
Nombre de patients
234
181
0,977 _+ 0,031
1,149 + 0,035
PaO2 (mmHg)
52,9 + 0,3
63,2 + 0,2
PaCO2 (mmHg)
47,3 _+ 0,5
42,3 + 0,4
Gain de PaO2 apr6s 6 mois de traitement
+ 7,4 mmHg
+ 6,2 mmHg
Distance parcourue en plus apr6s 6 mois de traitement
+ 109 m
+ 106 m
Am61ioration subjective apr~s les visites des 3e et 6e mois
+ 1,1
+ 1,5
VEMS (1)
Numdro hors sdrie
Intdr~t du bismdsilate d'almitrine dans le traitement au long cours de la bronchite chronique obstructive
Tableau V Analyse des r6pondeurs
R~pondeurs
Effectif total
Nombre de patients
319 (77 %)
415 ( 100 %)
64,8 ans
64,3 ans
1,072 + 0,027
1,051 + 0,024
44
44
Age VEMS (1) VEMS/CV (%) PaO2 (mmHg)
57,1 _+ 0,3
57,4 + 0,3
PaCO2 (mmHg)
44,7 _ 0,4
45,1 _ 0,3
Gain de PaO2 apr6s 6 mois de traitement
+ 10,2 mmHg
+ 7,0 mmHg
Distance parcourue en plus apr6s 6 mois de traitement
+ 121 m
+ 108 m
Am61ioration subjective apr6s les visites des 3e et 6e mois
+ 1,5
+ 1,3
CONCLUSION Cette 6tude, c o n d u i t e chez 556 m a l a d e s atteints de b r o n c h i t e c h r o n i q u e obstructive avec hypox6mie, met en 6vidence l'efficacit6 et la b o n n e tol6rance du bism6silate d'almitrine, administr6 au long cours. Elle c o n f i r m e son int6r6t th6rapeutique en association avec les autres traitements conventionnels.
29