Intérêt du Doppler à la phase aiguë

I*COI)~tt/¢!ILINICAlrioNs DES EXPERTS

trables au niveau de la st6nose : une 6tude r6cente a montr6 que le seuil de 70 p. 100 correspondait h une vitesse de 1,7 m/s. Un Doppler continu peut lui seul permettre le diagnostic : - au niveau carotidien :

D. R O U G E M O N T

Int6r&tdu Doppler la phase aigu

• stdnose serrde de la carotide primitive ou de la bifurcation carotidienne entralnant ou non un retentis-

sement h6modynamique en aval. S'il existe, il doit int6resser ta carotide interne et la carotide externe ; L

es m6thodes ultrasonores ont, depuis une vingtaine d'ann6es, completement <~le diagnostic en urgence des 16sions art6rielles [1, 2]. Le d6veloppement d'unit6s de soins neurovasculaires incite aujourd'hui ~ tenter d'en ddfinir les int6rats sp6cifiques et surtout, si un consensus est recherch6, les <~.

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patiest ? Celui-ci dolt non seulement comprendre un classique bilan ultrasonore des axes art6riels cervicaux associant un Doppler continu et un 6cho-Doppier puls6 des art~res cervicales, mais aussi un Doppler transcr~nien. Rappels m6thodologiques cervical [1, 2] II n6cessite un appareil simple utilisant deux sondes 6mettrices d'ultrasons de 4 et 8 Mhz. L'examen est r6alis6 sur un patient allong6 et ne dolt pas durer plus de cinq ~ sept minutes. I1 dolt ~tre effectu6 de mani~re <
Correspondance : > Dr D. Rougemont, Praticien HospitalierNeurologue, H6pital Lariboisi#re, 2, rue Ambroise-Pare, 75010 Paris.

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t6matique >>, les axes art6riels explorables 6tant tous consdcutivement examin6s. La s~quence d'exploration, bien que variable d'un examinateur l'autre, devant etre 6galement <~ pour chaque doppl~riste d'un patient ~t l'autre. Les axes art& riels enregistr6s sont le tronc art6riel brachio-cdphalique (TABC), les deux axes carotidiens (carotides primitives, bifurcations carotidiennes, carotides internes ~ leur origine, mais aussi leurs segments sus-bulbaire et sousp6treux, carotides externes), les ophtalmiques, les sous-clavi~res pr6- et postvert6brales et les 2 vertdbrales leur ostium et en V3. Le diagnostic de l'anomalie se fait au son et, bien que n6cessaire au plan << ldgal >>, l'enregistrement sur papier des courbes n'a dans ces conditions d'urgence aucun intdret particulier. Le Doppler continu est l'examen de choix pour le d6pistage d'une st~nose serr6e ou d'une occlusion de la carotide interne. En effet, il ne retrouve une acc616ration anormale qu' au-del~t du seuil de 70 p. 100 de degr6 de st6nose. Le doppl6riste doit alors syst6matiquement pr6ciser l'existence ou non d'un retentissement h6modynamique tant en amont (<< aspect de frein >>)qu'en aval (< ou non et son importance, 6tat de 1' ophtalmique). L'id6al est 6galement de connaitre et ce, comparativement d'un c6t6 par rapport ~t l'autre, les vitesses systoliques maximales enregis536

• stgnose serrde de la carotide interne : le Doppler peut d6tecter le

sibge de la stdnose (origine, portion sous-p6treuse) et doit, de mani~re << explicite >>, pr6ciser l'existence ou non d'un retentissement hdmodynamique en aval (et en amont) et son importance permettant d'embl6e, avant meme la r6alisation d' autres examens, de pr6ciser le degr6 de st6nose et l'association ~tune 6ventuelle stdnose serr6e du siphon carotidien en aval ; - absence de retentissement h6modynamique (amont et aval) pour une st6nose de 70 ~t 85 p. 100 ; - retentissement h6modynamique plus ou moins marqu6 en cas de st6nose comprise entre 85 et 99 p. 100, une st6nose pseudo-occlusive restant souvent trbs difficile ~t distinguer d'une occlusion ; -association d'une ophtalmique << pathologique >> et d ' u n e st6nose ~demeure une situation d'interprdtation difficile mais peut autoriser ~ suspecter une st6nose ou occlusion du siphon, et donc inciter ~t la rechercher de maniere plus pr6cise par Doppler transcrgnien ; • occlusion de la carotide interne ~t

son origine ou au niveau sus-bulbaire ou sous-p6treux ; • stdnose serrde ou occlusion isolde de la carotide intracrgmienne : seule

l'ophtalmique est anormale, 1' axe carotidien en amont (hormis l'existence, inconstante, d'un frein) ayant des vitesses normales.

Les accidents vasculaires cdr~braux

- au niveau vertdbral : • stFnose ostiale : elle peut ou non entratner un retentissement h6modynamique en aval ; • o c c l u s i o n : diagnostic toujours difficile au Doppler compte tenu de la fr6quence 61ev6e des asym6tries de calibre des artOres vert6brales, un tel diagnostic ne peut 8tre affirm6 que par 1' association ?~l'6chographie ; - au niveau sous-clavier : • stFnose serrFe d'une artkre sousc l a v i k r e d a n s son s e g m e n t prF- ou p o s t v e r t ~ b r a l : compte tenu de son

importance diagnostique, le doppl6riste dolt pr6ciser, en cas de st6nose pr6vert6brale, s'il existe une st6nose associ6e de la vert6brale. I1 doit 6galement syst6matiquement explorer le r e t e n t i s s e m e n t h d m o d y n a m i q u e d'une telle st6nose (existence ou non ? caract~re permanent ou intermittent ? d ' u n 6ventuel h 6 m o d 6 t o u r n e m e n t vertdbro-sous-clavier). - au niveau du TABC : • stFnose serrde (ou occlusion) : elle entra~ne, en cas de st6nose tr6s serr6e, un retentissement h6modynamique en aval sur la sous-clavi~re (et la vert6brale) droite et 1' axe carotidien droit. Le Doppler cervical peut donc Otre strictement normal en l'absence de stdnose serr6e ou d'occlusion de l'un de ces axes, et en cas de 16sion isol6e intracr~mienne d'une branche terminale de la carotide interne ou du tronc basilaire.

l~cho-Doppler puls6 carotidien et v e r t 6 b r a l [1, 2] C o m m e nous venons de le voir, it doit 8tre syst6matiquement pr6c6d6 d'un Doppler continu dont il ne fait que compl6ter les r6sultats. La sonde utilis6e doit avoir une fr6quence de 7 h 10 Mhz. L'adjonction de la couleur, si elle n'est pas <>dans un grand nombre de cas pour aboutir hun diagnostic, peut permettre une plus grande rapidit6 de

l'examen, et surtout en affiner les r6sultats dans certains cas tr~s spdcifiques o?~ l'6chographie en noir et blanc s'av~re insuffisante [3, 4]. Sa r6alisation en urgence ne doit pas exc6der cinq 7t dix minutes, sachant q u ' i l existe des examens ~ difficiles ~ : p a t i e n t c o n f u s et agit6, contracture des muscles cervicaux, position anatomiquement haut situde de la bifurcation carotidienne, cou court ou 6pais, prdsence de calcifications de la st6nose imperm6ables aux ultrasons. Bien que sa technique de r6alisation soit ~< explorateur-d6pendante ~>, elle doit, c o m m e le Doppler, 8tre pratiqu6e dans un souci d'efficacit6. L'exploration dolt donc 8tre systdmatique, guid6e par les donn6es cliniques et celles du Doppler continu. L e s p r i n c i p a u x intdrFts en urgence de l'dchographie demeurent : - d ' a f f i r m e r l o r s q u e le D o p p l e r continu est n o r m a l qu'il n' existe aucune anomalie artgrielle ; - de visualiser des anomalies artFrielles que le D o p p l e r isolF n ' a p u ddceler :

• plaques peu st6nosantes ou st6noses inf6rieures h 70 p. 100 ; • dissection de la carotide interne dans son segment sus-bulbaire ou de la vert6brale dans son segment V2 n ' e n t r a ~ n a n t p a s d ' a n o m a l i e au Doppler continu : dissections sousadventicielles ; -de prFciser certains rdsultats ~ d o u t e u x ~ du seul D o p p l e r continu :

• distinction devant une accdldration isolde d ' u n e carotide interne entre une boucle (ou plicature) et une stdnose serrde : ceci n'est n6anmoins possible que si la zone d'acc61dration est visible en 6chographie. Une accd16ration de la carotide interne sousp6treuse n ' e s t parfois pas ~ explorable >~ et seul le contexte clinique peut parfois permettre de suspecter

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une 6ventuelle st6nose (en cas par exemple de suspicion d'une dissection de la carotide correspondante) ; un 616ment <~ essentiel ~ est de tenir compte des donndes enregistrables en aval pour savoir s'il existe des arguments en faveur d'un retentissement h6modynamique et donc du caract~re pathologique de l'acc616ration (ophtalmique, siphon, sylvienne). La couleur peut aider h mieux discerner la zone acc616rde ; • d i s t i n c t i o n e n t r e une s t 6 n o s e p s e u d o - o c c l u s i v e et une occlusion de la carotide interne : mSme avec l'adjonction du Doppler couleur [4] (notamment 6nergie permettant une m e i l l e u r e v i s u a l i s a t i o n du ~< pertuis ~>), il n'est pas toujours possible de trancher et ceci dolt 8tre bien 6videmment signal6 par l'examinateur ; • diagnostic d'une st6nose tr~s peu 6chog~ne donc parfois ~en noir et blanc alors mSme que le Doppler et/ou la clinique peuvent permettre de suspecter une stdnose serr6e : la couleur apporte alors un ~ plus >~consid6rable, le degr6 de st6nose devant toujours 8tre pr6cis6 en coupe transversale au niveau de la zone suspecte ; • distinction entre une hypoplasie d'une artbre vert6brale (qui a pu en imposer au Doppler pour une occlusion) et une v6ritable occlusion vertdbrale ; - d e d 6 t e r m i n e r le si6ge prdcis d'une occlusion de la carotide interne : le Doppler peut en effet avoir permis ce diagnostic sans pourtant avoir pu pr6ciser le sibge exact de l'occlusion. Pr6ciser ce si6ge peut permettre dans certains cas, en association aux r6sultats du reste du bilan, d'aider au diagnostic : une occlusion ath6romateuse sur st6nose si~ge toujours h l'origine. Au contraire, le fait que l'occlusion si~ge au niveau de lajonction bulbe-carotide sus-bulbaire, en fonction du contexte, peut conduire h suspecter d'autres 6tiologies, qu'il

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Conferencede consensus

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s'agisse d'une dissection (qui n'int6resse jamais l'origine), d'une occlusion r6trograde ou de certaines embolies d'origine cardiaque. Ceci est non seulement vrai pour une occlusion de l'origine de la carotide interne, mais aussi que pour une occlusion plus hant situ6e sur 1' axe carotidien : il est th6oriquement possible, par la d6tection au Doppler dans ce dernier cas, d'un aspect de <trbs important sur la carotide interne (ators qu' aucun signal n'est enregistrable lors d'une banale occlusion de l'origine) d'en d6duire le caract~re haut situ6 ; en fait, il est souvent trbs difficile de l'enregistrer et, mSme dans les cas off un tel signal est d6tect6, de le diff6rencier d'un simple bruit de battement des parois art6rielles. C'est dire l'int6rSt fondamental alors de l'6chographie et notamment de l'association h la couleur. Une telle information est indispensable h certains diagnostics en urgence. Au terme de ce bilan ultrasonore c l a s s i q u e , l ' o r i g i n e art6rielle de l'accident isch6mique a souvent pu 8tre diagnostiqu6e ; il n'en demeure pas moins q u ' i l reste insuffisant dans un contexte d'urgence neurovasculaire : - I1 existe une st6nose serr6e ou une occlusion : il est indispensable dans un but tant pronostique imm6diat que th6rapeutique de conna~tre l'6tat h6modynamique intracr~nien. -Seule l'exploration directe de la circulation intracr~nienne permet le d6pistage d'6ventuelles 16sions associ6es, indispensables h conna~tre d~s ce stade, ne serait ce que pour planitier certaines attitudes (AIT carotidien par exemple sur st6nose serr6e ath6romateuse) et notamment la suite des examens. Sans compter que le bilan ultrasonore cervical ne permet pas h lui seul de conna~tre l'6tat 5 la phase aigu~ d'une sylvienne, ou d'un tronc basi-

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laire... D'o• le caract6re ~< indispensable 77h ce stade d'un Doppler transcr~nien. Doppler transcrfinien [ 1, 2] Le Doppler transcr~nien est un examen de r6alisation <~facile 7>. La sonde a une fr6quence de 2 Mhz. Elle utilise un Doppler puls6 permettant de conna~trela profondeur et le sens du flux art6riel enregistr6. C'est un examen reproductible et donc comparable d'un examinateur h l'autre, c o n t r a i r e m e n t aux deux e x a m e n s ddjh vus. L'interprdtation des rdsultats tient compte notamment des valeurs absotues des vitesses art6rielles (vitesses systolique, diastolique et moyenne), mais aussi du caract~re des spectres de fr6quence enregistr6s pour chaque vaisseau (dispersion, amortissement...) et de la qualit6 de la circulation collat6rale de suppl6ance (polygone de Willis). I1 peut sans danger 8tre renouvel6, donc permettre, dans certains cas, la surveillance d ' u n e anomalie lors des heure suivant l'admission du patient ou la r6alisation d ' u n t r a i t e m e n t (anticoagulant, fibrinolyse, angioplastie...). L'exploration des axes intracrdniens est faite par trois voies diffdrentes : - Vole transtemporale : elle permet, pour chaque c6t6, l'exploration des art~res c6r6brales moyenne, ant6rieure et post6rieure ainsi que l'exploration (ou parfois l'enregistrement direct) d'une communicante ant6rieure ou postdrieure. L'un des caract~res essentiels d'interpr6tation du Doppler transcr~nien est la stricte ~ des vitesses sylviennes : toute asym6trie certaine permet donc d'affirmer une 6ventuelle anomalie (st6nose serr6e, occlusion distale ou de branches collat6rales). Dans environ 10 p. 100 des cas, il n'est pas possible de retrouver facilement une fenStre osseuse et donc d'enregistrer la sylvienne.

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- V o i e transorbitaire : elle permet l'exploration des ophtalmiques r6trobulbaires et surtout des siphons carotidiens dans leurs deux portions intracaverneuses et supraclino'fdiennes. En pratique, il n'est pas toujours possible d'enregistrer en urgence les deux portions du siphon : une telle notion est importante h conna~tre car un examen alors <>peut tr~s bien passer << h c6t6 >> d'une st6nose du siphon. Ceci n'a que peu d'incidences s'il n'existe pas de retentissement h6m o d y n a m i q u e en aval sur la sylvienne. En revanche, il est important q u ' u n e telle incertitude soit mentionn6e lorsque la sylvienne n'a pu 8tre enregistr6e. - Voie sous-occipitale : elle permet l'enregistrement des vert6brales intracrSniennes (v4), et du tronc basilaire. Concemant les vert6brales, il n'est pas toujours possible de pr6ciser le c6t6 exact d'une anomalie sur les seules donn6es du Doppler transcr~nien. Concernant le tronc basilaire, seul un enregistrement de la totalit6 de son trajet, sans aucune solution de continuit6 <>,autorise h affirmer son caract~re normal. L'examinateur doit pr6ciser s'il a pu enregistrer la terminaison du tronc basilaire et, en cas de doute sur un ~< obstacle hdmodynamique >>s6vbre, faire mention dans son compte rendu de la qualit6 et du sens du flux de chaque artbre c6r6brale post6rieure qu'il aura recherch6e par voie transtemporale. R6cemment est apparue une nouvelle technique compl6mentaire du Doppler transcrgnien : l'6cho-Doppier puls6 couleur transcr~nien. I1 n'est actuellement pas question d'en faire un examen de plus 5 associer aux trois examens d6jh vus. Elle peut ndanmoins aider 5 pr6ciser certains r6sultats difficiles du Doppler transcrgnien. Son utilisation, lorsque l'appareil d'6chographie le permet, est fonction des comp6tences de l'exami-

Les accidents vasculaires c~rdbraux

nateur et des doutes potentiels soulevds par le bilan traditionnel auquel une telle technique peut aider i r6pondre. Les principaux int6r~ts du Doppler transcrinien darts cette situation d'urgence sont : - De dgterminer l'existence ou non d'un retentissement hdmodynamique e n a v a l d'une stdnose serrge (ou occlusion) de la carotide interne. Si un

tel renseignement, de m~me que l'6tat de la circulation collat6rale (qualit6s du polygone de Willis, de la carotide externe) sont importants i prdciser dans la situation la plus fr6quente d'une st6nose ath6romateuse, ces informations sont primordiales d~s ce stade dans le cadre plus rare d'une dissection carotidienne. L'existence d'un retentissement h6modynamique sur la sylvienne, souvent d'autant plus s6v~re que la dissection survient brutalement chez un sujet jeune, sans circulation de suppl6ance ~ fonctionnelle ~, estun 616ment crucial pour les indications th6rapeutiques et la surveillance. Compte tenu de la r6gression parfois rapide d'un tel retentissement, le Doppler transcrinien devra ~tre r6p6t6 r6guli~rement lors des jours suivants [5] : c'est fonction de l'6tat (degr6 d'amortissement, vitesses circulatoires, d6veloppement de suppl6ances) de la sylvienne que le passage i la position assise ou le lever seront autoris6s. - Diagnostic d'une ldsion isolde ou associge gt d'autres anomalies intracrgmiennes. Plusieurs situations clas-

siques m6ritent mention : • occlusion sylvienne : elle est facile i affirmer lorsque la fen~tre osseuse est manifestement ~ large ~ autorisant l'enregistrement facile des autres axes. Ce n ' e s t pas le cas si cette <~ fenatre ~ est difficile i obtenir : c'est dans ces cas pr6cis que l'6choDoppler puls6 couleur transcrinien p e u t tr~s c e r t a i n e m e n t aider au diagnostic.

• st6nose serr6e d'une artbre sylvienne : en faire le diagnostic n'autorise pas i en d6terminer le m6canisme, surtout i c e stade. Une telle st6nose peut ~tre due autant ~ une origine ath6romateuse (ou dans certains cas exceptionnels une st6nose sur dissection) q u ' i une stdnose <~intermittente ~>li6e la reperm6abilisation d'une art~re sylvienne initialement occluse. De tels fairs s'observent surtout lors des 48 premieres heures mais peuvent se prolonger au-dell [6]. • pathologie du siphon carotidien : une occlusion peut s'observer isol6ment (apr6s avoir 6t6 suspect6e par le bilan ultrasonore traditionnel) ou dans le cadre de l'extension d'une occlusion cervicale de la carotide interne. Compte tenu des difficult6s d'enregistrement des diff6rentes portions du siphon, l'examinateur dolt pr6ciser l'6tat de la sylvienne enaval : une sylvienne ~ normale ~ doit inciter i se poser des questions sur la ~ validit6 ~ des rdsultats. Une st6nose serr6e pr6sente les m~mes limites que celles d6ji mentionn6es pour la sylvienne. Elle peut aussi atre ~ n6glig6e ~, marne par les doppl6ristes les plus exp6rimentds. • anomalie du tronc basilaire : Une acc616ration franche permet d'affirmer l'existence d'une stdnose serr6e. I1 est alors possible d ' e n conna~tre le retentissement h6modynamique en aval par l'enregistrement des c6r6brales post6rieures.

embolique de cet accident. Si la d6tection des HITS peut s'av6rer int6ressante dans certaines conditions (ddtermination, par exemple, du caract6re emboligbne d ' u n e st6nose carotidienne), leur int6r~t dans les conditions d'urgence envisag6es est <~relativiser ~ pour plusieurs raisons : il est n6cessaire de ~ monitorer ~>une ou les deux sylviennes pendant une dur6e de 15 i 30 minutes, ce qui permet non seulement de d6tecter les micro-embolies, mais aussi de les comptabiliser. Un tel monitoring n' est pas envisageable en urgence compte tenu de la perte de temps d'une part, de sa r6alisation technique souvent difficile d'autre part en raison du caract~re ~ agit6 >~du patient. Le fait enfin de mettre en 6vidence des HITS en aval d'une st6nose serr6e entratnant un retentissement hdmodynamique ne permet en aucun cas de retenir de fat o n certaine le m6canisme embolique comme responsable. De la m~me mani~re, la d6couverte d ' u n retentissement h6modynamique e n a v a l d'une st6nose carotidienne ou du tronc basilaire, si elle conduit parfois i modifier la conduite thdrapeutique, ne repr6sente en soi qu'un 616ment tr~s incertain en faveur de la nature hdmodynamique de l'accident.

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- Orientation diagnostique quant au mdcanisme de l' accident ischgmique :

Le Doppler transcrinien permet en effet d'enregistrer au niveau des art~res explor6es des HITS [7, 8] (High Intensity Transient Signals). Ceux-ci correspondent ~t des micro-embolies asymptomatiques. Le fait de les d6tecter au niveau de l'axe artdriel intdress~ dans le m6canisme de l'accident isch6mique r6cent peut atre un argument de plus en faveur de la nature

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-D6pister de manibre totalement atraumatique et rapide (5 i 15 min environ) une 16sion art6rielle potentiellement responsable de l'accident isch6mique. - P r 6 c i s e r l'6tat des autres axes art6riels. - P e r m e t t r e la surveillance 6volutive r6gulibre d'une stdnose serr6e intracrinienne. R#an Urg 1997; 6 (4 bis): 536-540

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- S e n s i b i l i s e r le d6pistage d ' u n e autre cause et la suite des examens. Au terme de ces rappels 616mentaires, divers 616ments de ~ bon sens ~ mdritent, en vue d'un ~ consensus ~, d'etre 6galement rappel6s : - Un bilan ultrasonore des artOres extra- et intracrgmiennes est comme toute exploration ultrasonore, ~ explorateur-d~pendante ~. C ' e s t dire combien ce type de bilan ne doit atre

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confi6 qu'~t des doppl6ristes parfaitement ~ aguerris ~ ~ de telles difficultds d'interprdtation. - Le bilan est d'autant mieux etplus rapidement rdalis¢ qu 'il est confi¢ un mddecin connaissant la pathologie neuro-vasculaire. - C e t examen pratiqu6 ?~ l'arriv6e du patient s'int6gre g la d6marche diagnostique en urgence de l'accident ischdmique.

- C e type de bilan p o u v a n t ~tre parfois ndcessaire 5 renouveler pour surveillance lors des heures ou jours suivants, le compte rendu du bilan initial doit Otre le plus clair et le plus prdcis possible reprenant, tel un vdritable ~ check list ultrasonore ~, t o u s l e s arguments ayant permis la conclusion et p o u v a n t ~ventuellement faire l'objet d'une comparaison ultdrieure. N

assessed by color-flow and power Doppler ultrasonography. Stroke 1996; 27: 95-100. 4 Berman SS, Devine JJ, Erdoes LS, Hunter GC. Distinguishing carotid artery pseudo-occlusion with color flow Doppler. Stroke 1995; 26: 434-438. 5 Steinke W, Rautenberg W, Schwartz A, Hennerici M. Noninvasive monitoring of internal carotid artery dissection. Stroke 1994; 25: 998-1005. 6 Zanette EM, Roberti C, Mancini G, Pozilli C, Bragoni M, Toni D. Sponta-

neous middle cerebral artery reperfusion in ischemic stroke: a follow-up study with transcranial Doppler. Stroke 1995; 26: 430-433. 7 Markus HS, Harrison MJ. Microembolic signal detection using ultrasound. Stroke 1995; 26: 1517-1519. 8 Tong DC, Albers GW. Transcranial Doppler-detected microemboli in patients with acute stroke. Stroke 1995; 26: 1588-1592.

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