Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen)

Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen)

Fisioterapia 2011;33(2):79—88 www.elsevier.es/ft REVISIÓN Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen) Andrés López-A...

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Fisioterapia 2011;33(2):79—88

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen) Andrés López-Almela a y Antonia Gómez-Conesa b,∗ a b

Fisioterapeuta, Master en Fisioterapia en el abordaje neurológico del ni˜ no y del adulto, Universidad de Murcia, Murcia, Espa˜ na Catedrática de la Escuela Universitaria de Fisioterapia, Universidad de Murcia, Murcia, Espa˜ na

Recibido el 20 de diciembre de 2010; aceptado el 19 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE Enfermedad de Alzheimer; Demencia; Estimulación multisensorial

KEYWORDS Alzheimer’s disease; Dementia; Multisensory stimulation



Resumen Objetivo: Analizar la efectividad clínica de la estimulación multisensorial (snoezelen) como intervención terapéutica en personas mayores con demencia e identificar la calidad metodológica de los artículos en inglés o en espa˜ nol publicados en los últimos 10 a˜ nos. Material y métodos: Mediante búsqueda electrónica y manual, se identificaron 73 estudios, seleccionándose 9 en base a los criterios de inclusión: ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos sin asignación al azar, con pretest y postest; cuya muestra en cada grupo sea ≥ 5. Los criterios de exclusión son artículos que hagan referencia a cualquier otro tipo de deterioro cognitivo, estudio de casos o caso único, y estudios referidos a los cuidadores. Resultados: Esta intervención ha mostrado ser eficaz en el manejo de la conducta a corto plazo en personas mayores con demencia en un estadio moderado y severo. Conclusiones: Son necesarios estudios de mayor calidad metodológica para confirmar la efectividad clínica de esta terapia en la demencia leve y en el mantenimiento de los efectos a largo plazo. © 2010 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Intervention in dementias by multisensory stimulation (snoezelen) Abstract Objective: To analyze the clinical effectiveness of multisensory stimulation (snoezelen) as a therapeutic intervention in the elderly with dementia and to identify the methodological quality of the articles in English or in Spanish published in the last ten years. Material and methods: 73 studies were identified through electronic and manual search, 9 being selected on the basis of the inclusion criteria: randomized controlled trials and clinical trials without randomization, with pretest and post-test, with a sample in each group of ≥ 5. Exclusion criteria were articles on any other type of cognitive impairment, case studies or a single case study, and studies related to caregivers.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Gómez-Conesa).

0211-5638/$ – see front matter © 2010 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.ft.2011.02.004

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A. López-Almela, A. Gómez-Conesa Results: This intervention has been shown to be effective in managing short-term behavior in the elderly with moderate to severe dementia. Conclusions: More studies on methodological quality are needed to confirm the clinical effectiveness of this therapy in mild dementia and on the maintenance of the long-term effects. © 2010 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

Material y métodos

La estimulación multisensorial consiste en una intervención que proporciona estímulos sensoriales agradables, en un ambiente positivo y relajado, a los sentidos primarios de la vista, la audición, el tacto, el gusto y el olfato1 . Se trata de un medio que persigue lograr o mantener un estado de bienestar, sin necesidad de recurrir a grandes exigencias atencionales e intelectuales, y a mayores procesos cognitivos como la memoria1,2 . Este concepto se originó en Holanda, en las décadas de los a˜ nos sesenta y setenta, en el campo de la discapacidad para el aprendizaje, expandiéndose rápidamente por toda Europa, sobre todo por el Reino Unido2,3 . Con pacientes de Alzheimer, iniciar las actividades con la anticipación de la misma, mediante comunicación oral y la utilización de claves comunicativas no orales (gestuales, visuales o auditivas) permite una mayor adhesión del paciente a las sesiones, y facilita la participación voluntaria, la colaboración y una mayor atención4 . Los primeros trabajos en este ámbito denominaron a esta intervención como «snoezelen», término derivado de dos palabras holandesas sniff y doze1,3 , que significan olfatear y dormitar Durante la última década, la aplicación clínica del snoezelen se ha extendido a la atención de personas con demencia, aprovechando las capacidades sensoriomotoras residuales de estos pacientes, a través de un enfoque no directivo y facilitador, con la finalidad de promover comportamientos positivos, reducir las conductas no adaptativas y favorecer la interacción y la comunicación1 . Una revisión sistemática de Chung et al1 , basada en dos ensayos controlados aleatorizados, puso de manifiesto algunos beneficios a corto plazo al promover los comportamientos adaptativos en personas con demencia durante e inmediatamente después de su participación en las sesiones de snoezelen. Sin embargo, no fueron evidentes los efectos a largo plazo de la estimulación multisensorial por lo que no fue posible evaluar la eficacia clínica ni establecer una conclusión afirmativa respecto a esta terapia, debido a la escasez de datos empíricos disponibles en ese momento. El objetivo de esta revisión es analizar la eficacia clínica de la estimulación multisensorial (snoezelen) como intervención terapéutica en personas mayores con demencia e identificar la calidad metodológica de las publicaciones científicas sobre el tema.

Dise˜ no Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados y ensayos clínicos sin asignación al azar, con pretest y postest. cuya muestra en cada grupo sea ≥ 5. Se admiten artículos en inglés o en espa˜ nol publicados desde enero de 2000, que incluyan a sujetos ≥ 60 a˜ nos con demencia (p. ej., enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia mixta) y con cualquier grado de gravedad; que hayan recibido programas de estimulación multisensorial o snoezelen. Los criterios de exclusión son: artículos que hagan referencia a cualquier otro tipo de deterioro cognitivo (p. ej., autismo o retraso mental), estudios de casos o caso único, y estudios referidos a los cuidadores de los pacientes con demencia. Ambos autores realizaron de forma independiente la selección de los estudios incluidos y la extracción de datos. La calidad metodológica fue evaluada por ambos autores separadamente, y en caso de discrepancia se acordó resolverlo mediante discusión y consenso.

Resultados Estrategia de búsqueda La búsqueda se realizó en abril de 2010, limitando a los estudios más recientes (publicados en los últimos 10 a˜ nos) y en los idiomas inglés y espa˜ nol. Se utilizaron las bases de datos electrónicas ISI of Knowledge, Web of science, MEDLINE, Psycinfo, PEDro, Dialnet, Cochrane Library Plus y CSIC (IME, ISOC). También se amplió la búsqueda de estudios a través de revistas especializadas y consulta con expertos. En las bases de datos ISI of Knowledge, MEDLINE y Web of Science las palabras clave y los descriptores utilizados en el campo topic fueron los mismos: (cognitive impairment OR dementia OR Alzheimer’s disease) AND (multi sensory stimulation OR snoezelen). En ISI of Knowledge se obtuvieron 43 resultados, de modo que se restringió la búsqueda según el tipo de documento (artículos), a˜ no de publicación (seleccionando los estudios de 2000 a 2010), idioma (inglés) y finalmente por randomized controlled trial OR clinical trial, y se obtuvieron 3 resultados.

Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen) En Web of Science, se obtuvieron 19 resultados, y tras acotar la búsqueda por randomized controlled trial OR clinical trial aparecieron 2 resultados. En MEDLINE, se obtuvieron 22 resultados, y tras limitar la búsqueda por el tipo de publicación (clinical trial, controlled clinical trial, randomized controlled trial), aparecieron 8 resultados. En Psycinfo, las palabras clave seleccionadas en el campo keywords fueron las siguientes: cognitive impairment OR dementia OR Alzheimer’s disease AND multi sensory stimulation OR snoezelen), obteniéndose 17 resultados que, si consideramos el a˜ no de publicación (del a˜ no 2000 hacia delante), son 14 resultados. En The Physiotherapy Evidence Database (PEDro), se emplearon las palabras clave snoezelen and dementia; obteniéndose 6 resultados. Las combinaciones de palabras snoezelen and Alzheimer; multi sensory stimulation and dementia; multi sensory stimulation and Alzheimer no dieron ningún resultado. En Dialnet, se utilizaron las palabras clave snoezelen y demencia; y estimulación multisensorial y demencia, dando como resultado un mismo artículo. Con las palabras clave estimulación multisensorial y Alzheimer; se obtuvo un resultado, y al combinar snoezelen y Alzheimer no apareció ninguna referencia. En Cochrane Library Plus, las palabras clave y los descriptores utilizados fueron los siguientes: cognitive impairment OR dementia OR Alzheimer AND multi sensory stimulation OR snoezelen AND randomized controlled trial OR clinical trial, obteniendo 11 resultados. En CSIC se emplearon las palabras clave Alzheimer y estimulación multisensorial (en IME), y demencia y estimulación multisensorial (en ISOC), que dieron un resultado en cada una de ellas. Con las palabras clave Alzheimer y snoezelen, demencia y estimulación multisensorial, demencia y snoezelen (en IME), y demencia y snoezelen, Alzheimer y snoezelen, Alzheimer y estimulación multisensorial (en ISOC), no se obtuvo ningún resultado. En la revista electrónica especializada American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias se encontraron 23 artículos utilizando en all fields, las palabras clave y los descriptores siguientes (desde enero de 2000 hasta abril de 2010): dementia OR Alzheimer’s disease AND multi sensory stimulation OR snoezelen. En las bases de ISI of Knowledge, Web of Science, MEDLINE, Psycinfo, PEDro, Dialnet, Cochrane Library Plus y CSIC (IME, ISOC) se identificaron, respectivamente, 3, 2, 8, 14, 6, 3, 11 y 2 estudios potencialmente relevantes. Un estudio cuasi-experimental fue identificado por medio de búsqueda manual a través de la consulta con expertos, y la consulta de la revista electrónica especializada American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias se encontraron 23 artículos.

Selección de estudios Se estudiaron los resúmenes de los 73 trabajos de investigación identificados, seleccionándose 9 de ellos sobre la base de los criterios de inclusión y exclusión definidos en el apartado «Dise˜ no».

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El proceso de búsqueda y selección de los estudios relevantes se resume en la figura 1.

Descripción de los estudios En la tabla 1 se resumen las características más importantes de los estudios incluidos en la revisión. La muestra de estudio es semejante en la mayoría de los trabajos (demencia de moderada a severa), a excepción de Ozdemir et al8 , donde la gravedad de los participantes es menor (EA leve). Con respecto al tama˜ no de la muestra, ésta supera los 12 sujetos por grupo de intervención, en 5 de los 9 estudios incluidos5,6,8—10 . La media de edad de los participantes es similar en todos los estudios revisados, situándose en torno a los 80 a˜ nos; salvo en los artículos de Baillon et al11,12 y en el grupo control de Staal et al13 . En relación con la forma de administrar el tratamiento, en todos los estudios se aplica snoezelen de manera individual, es decir, un terapeuta por cada paciente; menos en el de Ozdemir et al8 , donde llevan a cabo el tratamiento en grupos de 4 o 5 pacientes. Asimismo, sólo 3 autores especifican el material que han utilizado. La tabla 2 recoge el tipo de estimulación empleada en cada estudio.

Calidad metodológica La evaluación de la calidad de los estudios incluidos en la revisión se realizó utilizando la escala PEDro, por lo que se excluyó de esta valoración el estudio de Ozdemir et al8 (2009) al carecer de grupo de control. La calidad metodológica fue valorada por dos evaluadores de manera independiente. Solo hubo discrepancia respecto a uno de los criterios en uno de los estudios evaluados, y se llegó al acuerdo por consenso. La tabla 3 muestra los resultados. La puntuación total obtenida oscila de 3 puntos12 a 6 puntos6,10 . En cuanto al dise˜ no de los estudios destaca que la mitad de ellos llevan a cabo una asignación ocultada, es decir, la persona encargada de distribuir a los participantes en el grupo experimental o control no era consciente de ello9—12 . Solamente en 3 de los 8 trabajos, no existen diferencias entre los grupos en relación a las medidas al inicio del estudio5,6,10 . Todos los estudios tienen en común la ausencia de enmascaramiento tanto de los sujetos participantes como de los terapeutas. Estos dos requisitos son difíciles de llevar a la práctica con snoezelen, ya que tanto los pacientes como los terapeutas son conscientes del tipo de intervención que se está llevando a cabo. Con respecto a las personas encargadas de evaluar las medidas, en la mitad de los estudios se especifica que están «enmascarados»7,8,10,13 . Este requerimiento es importante en la valoración de las medidas, ya que los evaluadores desconocen a qué grupo de intervención pertenece cada paciente, por lo que no pueden verse condicionados por este aspecto.

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Tabla 1

Características de los estudios incluidos

Autores (a˜ no de publicación)

Diagnóstico muestra de estudio

Intervención (N. sujetos/media de edad ± desviación típica) Grupo Experimental

Grupo control

Áreas evaluadas (instrumentos de valoración)

Medidas

Resultados

Mayor atención hacia el ambiente (p = 0,03). No hay cambios significativos a largo plazo. No hay diferencias a corto plazo entre los grupos. El comportamiento se deteriora tras la terapia (p < 0,01) y durante el mes de seguimiento (p < 0,01). Mejor comportamiento en la semana 8 (p = 0,0421) y en la 12 (p = 0,0502). El efecto permanece durante las 12 semanas de seguimiento (p = 0,0219; p = 0,0371). Cambios significativos (p = 0,001) en el estado cognitivo, y en los niveles de ansiedad y depresión

Baker et al. (2001) 5

Demencia de moderada a severa (MMSE 0-17 puntos)

Estimulación Multisensorial (25/78)

Actividad física/intelectual (25/78)

8 sesiones 30min/sesión

Comportamiento (REHAB, BMD, BRS, INTERACT), Humor (BMD), Cognición (MMSE, CAS).

Al inicio, después de 4 sesiones, al finalizar la terapia, y un mes después.

Baker et al. (2003) 6

Demencia de moderada a severa (MMSE 0-17 puntos)

Estimulación Multisensorial (65/81)

Actividad física/intelectual (71/83)

8 sesiones 30min/sesión

Estado Cognitivo (MMSE), Comportamiento (BRS, REHAB, GIP, INTERACT), Humor (BMD, INTERACT).

Al inicio, después de 4 sesiones, al finalizar la terapia, y un mes después.

Milev et al. (2008) 7

Demencia (DSM-IV) (MMSE 4,98 ± 6,15)

Estimulación Multisensorial Grupo 1: 1 sesión/sem: (5/82,2 ± 7,5) Grupo 2: 3 sesiones/sem: (7/84,6 ± 5,3)

Cuidado habitual. (6/86,5 ± 5,78)

Grupo 1: 12 sesiones Grupo 2: 36 sesiones 30 min./sesión

Comportamiento (DOS y CGI-I).

Semana 0, 4, 8,12 y 24 (DOS). Semana 4, 8, 12 y 24 (CGI-I).

Ozdemir et al8 (2009)

Enfermedad de Alzheimer leve

Estimulación multisensorial (27/59,3% ≥ 81 a˜ nos)

12 sesiones

Estado cognitivo (MMSE), depresión (escala de depresión geriátrica) y ansiedad (escala de ansiedad de Beck)

Al inicio, después de terminar las sesiones, y 3 semanas más tarde

A. López-Almela, A. Gómez-Conesa

Sesiones

Autores (a˜ no de publicación)

Diagnóstico muestra de estudio

Intervención (N. sujetos/media de edad ± desviación típica) Grupo Experimental

Grupo control

Sesiones

Áreas evaluadas (instrumentos de valoración)

Medidas

Resultados

Comunicación: Verbal (RIAS). No verbal (duración en segundos del contacto visual y frecuencia de la sonrisa) Comportamiento (BIP e INTERACT), agitación (CMAI-D), depresión (CSDD-D) y Humor (FACE)

Al inicio y 18 meses después

Cambios significativos en la comunicación verbal y no verbal (p < 0,05); (p < 0,01)

Al inicio y 18 meses después

Mejoría en el nivel de comportamiento apático, rebelde y agresivo, pérdida del decoro y depresión (p < 0,05) Cambios en el nivel de bienestar (p < 0,001), mejor humor (p < 0,01), y en el comportamiento adaptativo (p < 0,05)

Van Weert et al9 (2005)

Demencia de moderada a severa (DSM-III-R) y dependencia de moderada a grave*

Snoezelen integrado en el cuidado diario (57/84 ± 8,7)

Cuidado habitual (60/82,6 ± 8,2)

1 sesión diaria integrada en el cuidado de la ma˜ nana

Van Weert et al10 (2005)

Demencia de moderada a severa (DSM-III-R) y dependencia de moderada a gravea

Snoezelen integrado en el cuidado diario (62/84 ± 8,6)

Cuidado habitual (63/82,6 ± 8,2)

1 sesión diaria integrada en el cuidado de la ma˜ nana

Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen)

Tabla 1 (Continuación)

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Tabla 1 (Continuación) Autores (a˜ no de publicación)

Diagnóstico muestra de estudio

Intervención (N. sujetos/media de edad ± desviación típica) Grupo Experimental

Grupo control

Sesiones

Áreas evaluadas (instrumentos de valoración)

Medidas

Resultados

Antes de la sesión, después de la misma, 15 y 30 min tras finalizar la sesión (ABMI) Durante y después de la sesión (INTERACT) Desde 15 min. antes hasta 30 min después de la sesión (CardioSport) Al inicio y al finalizar las sesiones

Cambio positivo en el humor y comportamiento (p = 0,01) No se encontraron diferencias significativas, entre ambas terapias, en la reducción de la agitación y ritmo cardiaco

Baillon et al11,12 (2004) (2005)

Demencia severa (CDR, MMSE 0-9 puntos)

Snoezelen (10/75,7)

Terapia de la reminiscencia (10/69,4)

3 sesiones 40 min/sesión

Comportamiento (ABMI, INTERACT). Ritmo cardiaco: pulsaciones/min. (CardioSport)

Staal et al13 (2007)

Demencia de moderada a severa

Snoezelen (12/80,3 ± 1,6)

Actividad grupal estructurada (12/72 ± 0,84)

6 sesiones 25-30 min/sesión

AVD (IK), agitación (PAS) y apatía (SANS-AD)

Reducción de la agitación (p = 0,003) y apatía (p = 0,04) Aumenta la independencia AVD (p = 0,04)

A. López-Almela, A. Gómez-Conesa

Muestra de estudio: * La dependencia se ha determinado mediante la puntuación de Care Dependency Scale. MMSE: Mini Mental State Examination; DSM-III-R y DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición (revisada) y cuarta edición respectivamente; CDR: Clinical Dementia Rating. Instrumentos de evaluación: REHAB: Rehabilitation Evaluation Hall and Baker Scale; BMD: Behaviour and Mood Disturbance Scale; BRS: Behaviour Rating Scale; INTERACT: escala dise˜ nada específicamente para medir los efectos de snoezelen en el comportamiento y humor; CAS: Cognitive Assessment Scale; GIP: Behaviour Observation Scale for Intra-mural Psycho-Geriatrics; DOS: Daily Observation Scale; CGI-I: Clinical Global Impression-Improvement; RIAS: Roter Interaction Analysis System (sistema de video); BIP: Dutch Behavior Observation Scale for Psychogeriatric Inpatients; CMAI-D: Cohen-Mansfield Agitation Inventory (versión holandesa); CSDD-D: Cornell Scale for Depression in Dementia (versión holandesa); FACE: pictogramas; ABMI: Agitation Behaviour Mapping Instrument; IK: índice de Katz; PAS: Pittsburgh Agitation Scale; SANS-AD: Scale for the Assessment of Negative Symptoms in Alzheimer’s Disease.

Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen) Búsqueda electrónica: 49 estudios identificados en : ISI of Knowledge, Web de la Ciencia, MEDLINE, Psycinfo, PEDro, Dialnet, Cochrane Library Plus y CSIC (IME, ISOC).

Estudios excluidos: 22 coinciden en las distintas bases de datos. 7 se refieren a cuidadores. 6 son revisiones. 2 estudio de casos/caso único. 2 no realizan comparación entre los grupos ni ofrecen medidas de los resultados. 1 tesis doctoral sin comparación entre grupos no realiza postest. 1 tesis doctoral con asignación no aleatoria. 1 estudio en español coincide con otro en inglés.

Estudios incluidos: 7 estudios

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Búsqueda manual: 24 estudios identificados (23 en la revista electrónica especializada y 1 estudio a través de la consulta con expertos).

Estudios excluidos: 9 son revisiones. 2 resúmenes. 1 se refiere a cuidadores. 1 estudio retrospectivo. 1 artículos referidos a: enfermedad de Huntington, productos, programa de ejercicios, terapia corporal, terapia recreativa, terapia del arte, cuidado especial, manejo del dolor, comentario.

Estudios incluidos: 2 estudios

Estudios incluidos en la revisión: 9 estudios, todos en inglés.

Figura 1

Búsqueda y selección de los estudios relevantes.

Efectividad clínica Efectos a corto y a largo plazo de la estimulación multisensorial Baker et al5 (2001) estudiaron los efectos a corto plazo de la estimulación multisensorial en el comportamiento, humor y cognición de ancianos con demencia, así como la generalización al ambiente en casa y la persistencia de los efectos en el tiempo. En relación con los efectos inmediatos en el comportamiento, ambos grupos se mostraron más atentos hacia el ambiente que antes de la intervención, con una mejoría significativa en el grupo que recibió estimulación multisensorial (p = 0,03). Durante el transcurso de las sesiones, los pacientes que recibieron estimulación multisensorial hablaban más espontáneamente (p = 0,04), con una longitud de frases normal (p = 0,05) y tenían más memoria (p = 0,01). Por otra parte, el grupo que actuó como control, que recibía una serie de actividades físicas e intelectuales (como jugar a las cartas) tocaba más apropiadamente los objetos (p = 0,000); y la puntuación en cognición permaneció estable en el curso de las sesiones en ambos grupos. En cuanto a la generalización de los efectos y al beneficio a largo plazo de esta

intervención, no se han encontrado diferencias significativas. Baker et al6 (2003) manifestaron que la estimulación multisensorial no era más efectiva que las sesiones basadas en actividades intelectuales o físicas, a la hora de modificar el comportamiento, el humor o la cognición a corto y a largo plazo. En cuanto a los efectos inmediatos, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos antes y después de las sesiones. Sin embargo, ambos grupos eran menos inactivos o aburridos (p < 0,000) y se relacionaban mejor con los demás después de las sesiones (p < 0,000). Durante las sesiones, el grupo que actuó como control, que recibía una serie de actividades físicas e intelectuales (como hacer puzle) tocaba los objetos más apropiadamente (p < 0,000) y se mostraban más atentos a las actividades (p < 0,01) que el grupo de estimulación multisensorial. Según los autores, este hecho podría explicarse por el enfoque facilitador y no directivo que se llevó a cabo en el grupo experimental. En relación con los efectos de mantenimiento, el comportamiento (evaluado mediante la escala REHAB) permaneció estable en ambos grupos durante las 8 sesiones de intervención, pero tanto en el grupo

86 Tabla 2

A. López-Almela, A. Gómez-Conesa Tipo de estimulación y material utilizado

Estudio

Tipo de estimulación

Baker et al5 (2001) Baker et al6 (2003)

Táctil, visual, auditiva y olfativa Táctil, visual, auditiva y olfativa

Milev et al7 (2008)

Táctil, visual, auditiva y vestibular

Ozdemir et al8 (2009) Van Weert et al9 (2005) Van Weert et al10 (2005)

Auditiva y vestibular Táctil, visual, auditiva y olfativa Táctil, visual, auditiva, olfativa y gustativa según preferencias Táctil, visual, auditiva y olfativa según preferencias

Baillon et al11,12 (2004) (2005)

Objetos táctiles Staal et al13 (2007)

Tubos de burbujas Cables de fibra óptica Proyector de imágenes Música clásica Aromaterapia Diferentes texturas como algodón y lana Balones de diferentes texturas Proyector de imágenes Música Cables de fibra óptica Columna de agua que cambia de color 2 sillas reclinables Libros y mantas

Tubos de burbujas Proyector de efectos luminosos Música Difusor de aromas

Táctil, visual, auditiva y olfativa

experimental como control, se deteriora una vez que la terapia ha finalizado (p < 0,01). Con la escala BMD (Behaviour and Mood Disturbance), el comportamiento mejora en ambos grupos al comparar los resultados del postest con el pretest (p < 0,05); pero este beneficio, tanto en el grupo experimental como control, se pierde durante el mes de seguimiento (p < 0,01). Milev et al7 (2008) examinaron que los pacientes que recibieron 1 o 3 sesiones de snoezelen por semana tenían un mejor comportamiento que el grupo de control. Esta diferencia se obtiene con el instrumento de evaluación Daily Observation Scale (DOS) en la semana 8 (p = 0,04), y con el Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) en la semana 12 (p = 0,05). Incluso 12 semanas después del cese de la

Tabla 3

Materiales

intervención, este efecto todavía permanecía (p = 0,02 en DOS; p = 0,04 en CGI-I). Por otra parte, aunque se obtienen mejores resultados en las medidas de DOS Y CGI-I con el incremento del número de sesiones por semana, no se han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos experimentales. Ozdemir et al8 (2009) exponen que la estimulación multisensorial en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve, tiene un efecto positivo en el estado cognitivo, y en los niveles de ansiedad y depresión. Al finalizar las sesiones, el Mini Mental State Examination (MMSE) aumentó 9 puntos con respecto al inicio de la terapia, la depresión disminuyó 3,5 puntos y la ansiedad decreció 3,8 puntos. Además, estos efectos perduran tras 3 semanas de la finalización

Calidad metodológica de los estudios (escala PEDro)

Estudio 5

Baker et al (2001) Baker et al6 (2003) Milev et al7 (2008) Van Weert et al9 (2005) Van Weert et al10 (2005) Baillon et al11 (2004) Baillon et al12 (2005) Staal et al13 (2007)

1

2

V V

V V V V V V V V

V V V V

3

4

5

6

7

V V V V V V

V

V V V

V

8

9

10

11

Puntuación

V

V V

V V V V V V V V

V V V V V V

5 6 4 5 6 4 3 4

V

Items PEDro: 1 Criterios especificados; 2 Asignación aleatoria; 3 Asignación ocultada; 4 Base comparable; 5 Paciente «enmascarado»; 6 Terapeuta «enmascarado»; 7 Evaluador «enmascarado»; 8 Al menos el 85% de seguimiento; 9 Análisis por intención de tratar; 10 Comparaciones estadísticas entre los grupos; 11 Punto de medidas y medidas de variabilidad. El ítem 1 no se incluye en la puntuación.

Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen) del tratamiento: el MMSE aumentó 7,8 puntos, la depresión disminuyó 2,6 puntos y la ansiedad decreció 3,1 puntos. Aunque los cambios ocurridos en el tiempo en relación con el estado cognitivo y a los niveles de ansiedad y depresión son estadísticamente significativos (p = 0,001), hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: la puntuación en el MMSE era más elevada en los individuos con un nivel de educación más alto; la disminución en los niveles de depresión estaban relacionados con los pacientes que llevaban menos tiempo institucionalizados, recibían más visitas y leían más libros; un menor estado de ansiedad estaba relacionado con la edad de jubilación, un mayor nivel educativo, y la lectura regular de periódicos. Por lo tanto, la principal repercusión de este estudio es que, un tratamiento precoz consistente en actividades de estimulación, puede afectar de forma positiva al pronóstico de la enfermedad de Alzheimer. Snoezelen y cuidado diario Van Weert et al9 (2005) argumentaron los efectos del snoezelen en la mejoría del comportamiento comunicativo de los pacientes con demencia durante el cuidado de la ma˜ nana. Este cuidado hace referencia al periodo comprendido entre las 7 y las 12 de la ma˜ nana, mientras los cuidadores realizan actividades con los pacientes tales como el ba˜ no, el vestido, el aseo. Se observaron cambios significativos en la comunicación no verbal en el grupo que recibió snoezelen en comparación con el grupo control. Por ejemplo, en la duración del contacto visual (p < 0,05) y en la frecuencia de la sonrisa (p < 0,01). También se observaron cambios significativos en la comunicación verbal en el grupo que recibió snoezelen en comparación con el grupo control. Por ejemplo, disminuyó la desaprobación (p < 0,05) y la ira (p < 0,05) y aumentó la autonomía en relación con la capacidad de elección y a la hora de ofrecer su opinión (p < 0,01). Van Weert et al10 (2005) analizaron el efecto del snoezelen integrado en el cuidado diario, encontrando una mejoría significativa en la puntuación, en relación al nivel de comportamiento apático (p < 0,05), rebelde (p < 0,05) y agresivo (p < 0,05), pérdida del decoro (p < 0,05) y depresión (p < 0,05), con respecto al grupo que recibió un cuidado habitual. Además, demostraron cambios en el nivel de bienestar; se mostraban más felices (p < 0,001) y con mejor humor (p < 0,01), y en el comportamiento adaptativo; también se relacionaban mejor con los cuidadores (p < 0,05), y hablaban con más frecuencia (p < 0,05) en el grupo expuesto a estímulos sensoriales. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con cautela, porque el grupo que recibió snoezelen mostró más problemas de comportamiento al inicio del estudio que el grupo control; aunque esa diferencia no era significativa. Snoezelen versus terapia de la reminiscencia La terapia de la reminiscencia es una actividad psicológica que consiste en recordar hechos pasados y experiencias agradables de los pacientes y reforzarlas. Se trata de una intervención relajada, placentera y entretenida que busca la interacción y la comunicación, a menudo iniciada por el propio paciente. Baillon et al11,12 (2004) compararon los efectos del snoezelen con la terapia de la reminiscencia en el comportamiento agitado de pacientes con demencia severa. Para

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ello aplicaron a un grupo tres sesiones de snoezelen y al otro grupo 3 sesiones de terapia de la reminiscencia a lo largo de 2 semanas. Tras una semana de descanso, volvieron a administrar el mismo número de sesiones durante el mismo periodo de forma cruzada, es decir, el grupo que recibió snoezelen lo hizo después terapia de la reminiscencia y viceversa. Ambas terapias tienen un efecto positivo a corto plazo en el humor y en el comportamiento, pero el análisis de INTERACT para los pacientes con demencia severa (16 de los 20 sujetos tenían un MMSE inferior a 10) muestra un número elevado de ítems con un cambio positivo en las sesiones de snoezelen (p = 0,01) y en consecuencia un número bajo de ítems que no cambian (p = 0,01) comparado con las sesiones de terapia de la reminiscencia. Por otra parte, no se encontraron diferencias significativas a la hora de mostrar que el snoezelen era más efectivo que la terapia de la reminiscencia en reducir el comportamiento agitado (evaluado con la escala ABMI) y el ritmo cardiaco. Snoezelen versus actividad grupal manual Staal et al13 (2007) estudiaron los efectos del snoezelen combinado con el cuidado habitual, hallando una reducción de la agitación y apatía, y una mejora en las AVD, en comparación con el grupo que actuaba como control, que además del cuidado habitual realizaban una serie de actividades grupales estructuradas (como hacer figuras de plastilina). Tras 6 sesiones de intervención, en ambos grupos disminuyó la agitación, con una mayor reducción en el grupo que recibió snoezelen (p = 0,003). La mejoría en ambos grupos puede explicarse por la eficacia del cuidado habitual que se mantuvo a lo largo del estudio. Por otra parte, el grupo experimental mostró mejoría en los niveles de apatía (p = 0,04). Según los autores, esto puede deberse al efecto beneficioso del snoezelen, ya que permite a los pacientes percibir estímulos interesantes. En relación a las actividades de la vida diaria, el grupo que participó en las sesiones de snoezelen ofreció un nivel de independencia mayor en comparación con el grupo control (p = 0,04). Con respecto al uso de fármacos, no se encontraron diferencias significativas entre 9 sujetos que recibían snoezelen y tomaban antipsicóticos atípicos, con respecto a 3 participantes con snoezelen que no tomaban medicación.

Discusión La estimulación multisensorial (snoezelen) no ha mostrado ser más efectiva que la terapia de la reminiscencia en la reducción del comportamiento agitado, ni que otras intervenciones basadas en actividades intelectuales o físicas en la mejoría del estado cognitivo y de la conducta a largo plazo. Sin embargo, una sesión de snoezelen integrada en el cuidado diario, ha demostrado ser beneficiosa en la promoción de comportamientos positivos, en la mejora del nivel de bienestar, además de favorecer la interacción y la comunicación. El estudio de Ozdemir et al8 (2009) es el único incluido en la revisión que investiga el efecto de la estimulación multisensorial en la demencia leve, ya que el resto se refiere a un estadio de demencia moderado y severo. Esto es indicativo de que este tipo de intervención se aplica sobre todo en fases avanzadas, debido al estado de los pacientes en las últimas etapas de la enfermedad.

88 A pesar de que esta terapia ha sido eficaz en el estado cognitivo y en los niveles de ansiedad y depresión, en etapas tempranas de la enfermedad, los resultados deben interpretarse con cautela, debido al bajo nivel de evidencia que presenta dicho estudio, al carecer de grupo de control. En cuanto a la frecuencia de las sesiones, Milev et al7 (2008) establecen dos grupos de tratamiento, un grupo que recibe una sesión de estimulación multisensorial a la semana, y otro grupo que recibe 3 sesiones por semana. Aunque el comportamiento parece que mejora a mayor número de sesiones por semana, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Este hecho puede ser consecuencia de la peque˜ na muestra del estudio (5 sujetos recibieron una sesión por semana y 7 sujetos recibieron 3 sesiones por semana) y de la heterogeneidad de los pacientes (algunos comienzan con un MMSE de 0 y otros con 16). Con respecto a la duración de las sesiones, éstas oscilan entre un mínimo de 25-30 min5—7,13 a un máximo de 40 min11,12 . Al analizar los efectos inmediatos y de mantenimiento de esta intervención, se desprende que a corto plazo el comportamiento mejora y los pacientes se muestran más atentos, más activos y se relacionan mejor con los demás. Incluso Staal et al13 (2007) manifiestan que tras 6 sesiones de snoezelen solamente, se consigue un mayor nivel de independencia en las actividades de la vida diaria. Es a largo plazo donde aparecen diferencias entre los distintos autores. Así, Baker et al5,6 en sus dos artículos (2001) y (2003) exponen que el comportamiento empeora durante el mes de seguimiento, mientras que Milev et al7 (2008) afirman que la mejoría en el comportamiento permanece incluso 12 semanas después del cese de la intervención. Con respecto al estado cognitivo y a los niveles de ansiedad y depresión, Ozdemir et al8 (2009) sostienen que los efectos positivos de la estimulación multisensorial perduran tres semanas más tarde de la finalización de la terapia. Aunque hay indicios de que la estimulación multisensorial puede conferir a los pacientes con demencia un efecto protector en el manejo de los síntomas conductuales y psicológicos, este aspecto necesita ser investigado más rigurosamente, ya que las características personales de cada paciente unido a la distinta progresión de la enfermedad entre los participantes de los estudios, puede interferir en la valoración de los resultados a largo plazo. Por ello se precisan estudios que incluyan criterios homogéneos, donde la base de estudio sea comparable y cuyos evaluadores estén enmascarados. Además, deben especificar el estadio del GDS, el nivel educativo de los pacientes, así como si reciben o no medicación y qué tipo de fármacos.

Conclusiones La estimulación multisensorial (snoezelen) ha mostrado ser una intervención efectiva en el manejo de la conducta a corto plazo con personas mayores que presentan demencia en un estadio moderado y severo. Son escasos los estudios referidos a la aplicación de esta terapia en personas con demencia en un estadio leve, por lo que no se puede determinar la validez de la estimulación multisensorial en las diferentes etapas de demencia. Dada la discrepancia que existe entre los distintos estudios y principalmente por la carencia de estudios con un

A. López-Almela, A. Gómez-Conesa grado de evidencia alto, no es posible establecer una conclusión afirmativa respecto a la persistencia de los efectos del snoezelen en el tiempo. Son necesarios estudios con una mayor duración y de una mayor calidad metodológica, para confirmar la efectividad a largo plazo de esta intervención, y en consecuencia recomendar su aplicación en residencias, centros de día y unidades de demencia.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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