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Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna
Rev Clin Esp. 2009;209(8):391-395 ISSN: 0014-2565
Revista Clínica Española
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Clínica Española Volumen 209
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Número 8 Septiembre
2009
E DI T O R I A L
C O M U NIC AC IÓ N B R E V E
361 Decadencia del arte clínico y auge de la
391 Intervención para la mejora
medicina high-tech
J. A. Rodríguez-Montes
O R IG IN A L E S
364 Mortalidad posthospitalaria en pacientes
reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BOD M. Sanjaume, P. Almagro, M. RodríguezCarballeira, B. Barreiro, J.L. Heredia y J. Garau
371 El síndrome de piernas inquietas:
detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios V. Baos Vicente, F. Grandas Pérez, J. Kulisevsky Bojarski, J. Lahuerta Dal-Ré y R. Luquin Piudo. Y por el Grupo de estudio DECODE RSL-España, P. Cummings Donadio, M.A. Delgado Nicolás, V. Ibáñez Bernabéu, M. Iglesias Rodal, A. Jover Blanca, A. Muñoz Rodríguez, J. Navarro Pérez, J.L. Palancar de la Torre y J. Sanfélix Genovés
382 Características de la pielonefritis aguda
en una unidad de corta estancia S. Gordo Remartínez, J.A. Nuevo González, J.C. Cano Ballesteros, J.A. Sevillano Fernández, M.J. Granda Martín y L. Audibert Mena
de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna P. Wikman, P. Safont, J. Merino, A. Martínez Baltanás, M. Matarranz del Amo y E. López Calleja
M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S
396 Paciente de 47 años con derrame
pericárdico 398 Varón con dolor agudo en fosa ilíaca
izquierda 400 Paciente con insuficiencia respiratoria
y estridor C A RTA S A L DIR E C T O R
403 Peritonitis bacteriana espontánea
y Listeria monocytogenes
404 Terapia inmunológica en psoriasis
pustulosa grave 405 Utilidad de la resonancia magnética
con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral
N O TA C L ÍNIC A
388 Paciente con nódulos pulmonares
www.elsevier.es/rce
sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez
www.elsevier.es/rce
COMUNICACIÓN BREVE
Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna P. Wikman*, P. Safont, J. Merino, A. Martínez Baltanás, M. Matarranz del Amo y E. López Calleja Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de San Juan. Alicante. España. Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante. España Aceptado para su publicación el 11 de noviembre de 2008.
PALABRAS CLAVE Historias clínicas; Calidad; Entrenamiento médico
Resumen Introducción. Las historias clínicas son documentos clave en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Por ello es necesario realizar historias clínicas de elevada calidad técnica. Aunque hay estudios que relacionan la calidad de la historia clínica con un mejor control de una determinada enfermedad, conocemos pocos que evalúen la calidad intrínseca de las historias. El objetivo de este trabajo fue analizar la calidad de las historias clínicas de nuestro Servicio de Medicina Interna y, tras intervenir, valorar la mejoría conseguida. Material y métodos. Estudio de intervención antes/después que incluyó 186 historias clínicas elaboradas por los médicos de nuestro Servicio de Medicina Interna. Se diseñó una plantilla para evaluar 16 contenidos de ellas mediante una escala tipo Likert. Se analizaron las variables ítem por ítem y con un score combinándolos. Se realizó un análisis basal y otro tres meses después, tras realizar varias intervenciones. Resultados. Se detectaron las insuciencias de las historias al inicio (que se describen) y tras las intervenciones. Con ellas se obtuvo mejoría en prácticamente todos los ítems seleccionados, destacando la mejor cumplimentación de las alergias y los hábitos vitales. El score global mejoró también de manera signicativa. Conclusión. El estudio nos ha permitido conocer nuestras insuciencias en la elaboración de las historias clínicas. Con las intervenciones hemos aumentado su calidad. Estimamos que esta actuación ha resultado formativa para los médicos de plantilla, residentes y estudiantes de nuestro Servicio, y creemos que ha mejorado la calidad de nuestras actuaciones. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Autor para corespondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Wikman) 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
392
P. Wikman et al
KEYWORDS Medical records; Quality; Medical training
An intervention program to improve the quality of the medical records in an Internal Medicine Department Abstract Introduction. The medical records are key documents for the patient’s diagnosis, treatment and follow-up. Thus, the clinical histories must be made with high technical quality. Although some studies relate the quality of the clinical history with better control of a disease, as far as we know, there are few that evaluate the quality of the medical record itself. This study aims to analyze the quality of the clinical histories of our Internal Medicine Department and then evaluate the improvement achieved. Material and methods. A descriptive and intervention study with a before and after design was conducted. It included 186 medical records elaborated by the physicians of our Internal Medicine Department. A 16-item Likert-like scale was designed for the evaluation. The items were analyzed item by item and a score combining them was elaborated. A baseline analysis and a second analysis 3 months after making several interventions were made. Results. Weak points were detected in the baseline analysis (described) and after the interventions. There was an improvement in almost all the items, this being very signicant in the recording of allergies and habits. The global score also improved signicantly. Conclusion. The study has allowed us to learn our weak points in the elaboration of the medical records. We have improved their quality with the interventions. We estimate that this intervention has also been useful for the training of internal medicine physicians, residents and students. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Las historias clínicas son documentos clave para el diagnóstico, el seguimiento de los enfermos, así como para orientar su tratamiento inicial1-3. Son también una fuente importante de información para la gestión clínica, en estudios epidemiológicos y de salud pública, así como en investigación. La elaboración de las historias clínicas es además importante en la formación de los alumnos y los residentes4. Algunos trabajos han estudiado la validez de la historia clínica como herramienta para evaluar el grado de control de determinadas enfermedades5. En diferentes Comunidades Autónomas de nuestro país la calidad de la historia clínica se emplea como parámetro para la distribución de incentivos pecuniarios en Atención Primaria6. Aunque hay estudios que relacionan la calidad de la historia clínica con un mejor control de una determinada enfermedad7, existen muy pocos estudios acerca de la calidad de la historia clínica en sí7,8. Los objetivos de este estudio fueron: analizar la calidad de las historias clínicas de un Servicio de Medicina Interna y, tras varias intervenciones sencillas, medir los logros conseguidos.
Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo y de intervención con valoración antes/después para evaluar y mejorar la calidad de las historias del Servicio de Medicina Interna del Hospital de San Juan de Alicante. La plantilla estaba compuesta
por 7 facultativos especialistas en Medicina Interna y 6 médicos internos residentes. Hemos seleccionado al azar 186 historias (que son los documentos que hemos estudiado) correspondientes a una muestra de los enfermos atendidos en la Sección de Medicina Interna del Servicio en el primer trimestre de 2007 (40%). Para ello elaboramos un cuestionario con 16 ítems, evaluables mediante una escala tipo Likert, y establecimos un score combinando los ítems. Éste se denió como la media aritmética de cada cuestionario, considerando la escala Likert como una escala numérica. Los contenidos de la historia valorados se muestran en la tabla 1. Con esas plantillas los investigadores realizaron un análisis basal de la situación sin conocimiento por parte de los facultativos que habían realizado las historias clínicas (ver el apartado de resultados). Las intervenciones fueron: 1) Discutir los datos obtenidos con todos los miembros del Servicio. 2) Elaborar un documento de consenso sobre los contenidos que debía tener la historia clínica del Servicio (que apenas cambiaba el utilizado) y asumir el compromiso de intentar cumplimentar la historia a partir de ellos. 3) Los investigadores supervisaron cada día las historias clínicas de los enfermos ingresados dejando copia de los hallazgos. A los tres meses se realizó una nueva valoración. Las evaluaciones se llevaron a cabo por dos evaluadores. No hemos analizado la concordancia entre ellos, si bien
Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna
393
Tabla 1 Contenido del cuestionario Aceptable
Contenido valorado
Muy mal
Mal
Legibilidad
Toda ilegible
Muchos contenidos Alguna palabra difícil ilegibles
Identicación del médico Datos administrativos
No gura
Solo está la rma
No constan
Está solo la etiqueta
Motivo de ingreso Antecedentes personales
Consta No constan
Hábitos vitales (alcohol, tabaco, dieta y ejercicio) Alergias Tratamiento previo Enfermedad actual
No consta
Exploración física
Juicio clínico
Bien
Muy bien
Lectura de corrido
Lectura de corrido muy rápida para cualquiera Muy fácil de identicar
Identicable con dicultad Solo etiqueta y teléfono
Identicable
Médicos y quirúrgicos sin informar de hipertensión, diabetes ni dislipidemia
Médicos y quirúrgicos incluyendo los anteriores
Médicos y quirúrgicos con algunas fechas
No constan
Solo 1
2
3 o más de 3
Constan No consta
Manera genérica
Algunos
Todos con algunas dosis Aceptablemente completa
Aceptable pero Insuciente para faltan datos establecer juicio clínico No gura, es breve Breve e incompleta Incluye aspectos claves pero de e incompleta forma incompleta Completo pero Está incompleto No gura sólo referido a un proceso
Indicación de pruebas Constan solicitadas Consta Evolución (la evolución de los síntomas o los signos, el resultado de las pruebas, un juicio clínico actualizado y la actitud a tomar) Indicación terapéutica Incompleta y/o desordenada completa y ordenada
Indicación terapéutica Confusa clara Información a Sí paciente o familiares
Etiqueta, teléfono y nombre de familiar de contacto
Completa y ordenada pero faltan algunas indicaciones (vías, dosis) Aceptablemente clara
No constan Todos con todas las las dosis dosis Completa y minuciosa
Tiene aspectos claves y es completa
Completa y minuciosa
Informa sobre todas las enfermedades del paciente
Incluye además Incluye, además, datos de diagnóstico diferencial entre ellos No constan Constan 3-4
Consta 1-2
Incompleta y poco ordenada
No consta Médicos y quirúrgicos con fechas del padecimiento e información sobre evaluaciones evoluciones
Completa con todas las dosis pero desordenada
completa, Bien (completa, ordenada y con dosis todas las dosis)
Muy clara No
394
P. Wikman et al
Discusión
para minimizar este posible sesgo se hicieron reuniones previas de unicación de criterios y dos sesiones en las que las evaluaciones de las historias se hicieron por ambos a la vez; posteriormente cada historia clínica fue evaluada por un solo investigador. La información se procesó con el paquete SPSS v13.0 de Windows. En el análisis estadístico se empleó la prueba de la U de Mann-Withney, al considerar las variables como variables ordinales. Para analizar el score global se empleó la prueba de la t de Student.
La toma correcta de decisiones en clínica depende en gran medida de la información disponible, para ello la historia clínica del enfermo es clave9; esa condición, aunque importante, sin duda puede no ser suciente10,11. El estudio realizado aborda este problema en un centro y en un momento dado. Probablemente sus datos no son extrapolables a otros, pero plantea una metodología de actuación que parece válida y ofrece resultados que permiten mejorar la calidad de la asistencia y verosímilmente la práctica clínica. En la parte del estudio diseñado para valorar la calidad de las historias clínicas en situación basal se demuestra una gran ausencia del registro en la historia clínica de las alergias; concretamente un 20,7% de los pacientes no tenía este dato anotado. Mata9, en un estudio que valora este dato en enfermos con cardiopatía isquémica, señala para ellos una frecuencia del 52% y está mal recogida en un 39,7%. Los datos administrativos no estaban anotados en un 32,4% de las historias, tal vez por asumir el médico que otras estructuras del hospital los recogen, o estimarlos poco relevantes. No se hacía demasiado hincapié en el registro de los datos referentes a los hábitos vitales, que estimamos son importantes en enfermos como los habitualmente atendidos en servicios de Medicina Interna. Detectamos pocas anotaciones acerca de haber dado al paciente o a los familiares información sobre su enfermedad, ya que el 72,1% de las historias no lo tenía registrado. Ello no supone que esa información no se haya facilitado, sino que no se ha registrado. De Miguel et al12 han estudiado el registro de 9 parámetros de la historia clínica en urgencias: la fecha de atención, la
Resultados En la tabla 2 se recogen las puntuaciones obtenidas para cada uno de los contenidos de la historia considerados, en la situación basal y tras las intervenciones. Al inicio las mayores puntuaciones las tuvieron la indicación terapéutica (muy bien el 94,6%) y la indicación de las pruebas solicitadas (muy bien el 94,6%). Las mayores insuciencias fueron para: anotación de alergias (muy mal el 20%), identicación del médico (muy mal el 24,3%) y la información al paciente y familiares (muy mal el 72,1%). Tras la intervención se observaron mejorías en casi todos los ítems, aunque no estadísticamente signicativas, salvo en el juicio clínico y la indicación terapéutica, que empeoraron discretamente, pero con signicación estadística. Las mejorías se observaron especialmente en el motivo de ingreso, los hábitos vitales, las alergias, la exploración física y la evolución. El score global también demostró una mejoría estadísticamente signicativa, al pasar de 3,50 a 3,63 (p = 0,017).
Tabla 2 Valoración (en porcentaje) para cada ítem de la historia clínica al inicio del estudio y tras la intervención Contenido valorado
Legibilidad Identicación del médico Datos administrativos Motivo de ingreso Antecedentes personales Hábitos vitales Alergias Tratamiento previo Enfermedad actual Exploración física Juicio clínico Indicación de pruebas solicitadas Evolución Indicación terapéutica completa y ordenada Indicación terapéutica clara Información a paciente o familiares
Muy mal
Mal
Aceptable
Bien
Muy bien
p
Basal
Final
Basal
Final
Basal
Final
Basal
Final
Basal
Final
4,5 24,3 32,4 11,7 4,5 25,2 20,7 19,8 1,8 4,5 2,7 5,4
0 6,9 16,7 0 0 20,3 5,8 7,4 0 1,4 1,4 6,0
0 10,8 53,2
4,2 6,9 69,4
18 0,9 2,7
19,4 1,4 4,2
18 2,7 11,7
19,4 13,9 9,7
50,5 61,3
59,7 70,8
4,5 21,6
1,4 5,8
31,5 18,9
21,4 15,2
45 13,5
41,4 13
2,7 11,7 9 0,9
4,4 9,7 1,4 1,4
2,7 27 31,5 9,0
2,9 18,1 12,5 6,9
36,9 51,4 49,5 53,2
29,4 61,1 0,8 76,4
88,3 14,4 20,7 79,3 37,8 8,1 5,4 34,2 94,6
100 35,7 46,4 94,2 55,9 11,1 13,9 13,9 94
0,156 0,037 0,117 0,003 0,001 0,001 0,005 0,011 0,088 0,001 0,035 0,789
12,6
5,1
34,2
5,1
53,2
89,8
0,001
0,9 0,9
0 1,7
1,8 4,5
0 8,6
94,6 94,6
73,8 89,7
0,001 0,237
72,1
66,2
9
4,2
0,594
0
1,6
18
29,6
2,7
24,6
Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna identicación del paciente, el motivo de consulta (el 98,1% de los casos), las pruebas complementarias (92,3%), el diagnóstico (98,1%), el tratamiento (91,3%), las pautas de revisión e identicación del facultativo (en un 80,8%) y la legibilidad (en el 93,3%). Las diferentes variables se evaluaron como dicotómicas, estaban presentes o no, lo que limita la información ofrecida. Estimamos que el uso de una escala de valores como la empleada por nosotros mejora su interpretación. En el análisis nal de nuestros datos, tras las intervenciones, podemos observar que ha habido una mejoría en las anotaciones y en general en la calidad de las historias, más notable en unos campos que en otros. Es llamativo el progreso en la recogida de las alergias (93,8%), la información acerca de datos administrativos del enfermo (p < 0,05) y sus hábitos vitales (p < 0,05). Hubo mejoría en la calidad de muchos otros contenidos de la historia clínica, como los antecedentes personales, la exploración física y el juicio clínico. Sin embargo, no hubo gran mejoría en la anotación de la información dada a los familiares o al paciente acerca de su enfermedad. Podemos considerar limitaciones del estudio su tamaño muestral, el que su información se reera a un centro especíco y se limite a un periodo de tiempo, y por ello su reproducibilidad externa es discutible. Pensemos que, por ejemplo, la edad de los enfermos atendidos es clave. Mata et al9 han señalado que el 40% de las historias clínicas de los enfermos diagnosticados de cardiopatía isquémica mayores de 80 años no tiene datos sucientes para que puedan ser evaluados adecuadamente. También hubiera sido útil conocer la duración del efecto de las intervenciones o la inuencia especíca sobre cada facultativo/historiador. El estudio parece válido como forma de conocer la realidad asistencial, para mejorarla y probablemente como herramienta formativa. Estimamos que ha servido para mejorar la calidad de las historias clínicas de los enfermos ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de San Juan de Alicante y que nos ha permitido, a su vez, mejorar la calidad de la asistencia a nuestros enfermos. Tam-
395
bién tenemos la impresión de que esta labor ha sido instructiva para los estudiantes y residentes de nuestro Servicio.
Bibliografía 1. Gil V, Arenas MS, Quince F, Simón-Talero M, Belda J, Merino J. Interés de las auditorías de las historias clínicas. Nuestra experiencia en cinco años. Aten Primaria. 1993;12:185-90. 2. Kosecoff J, Fink A, Brook RH, Chassin MR. The appropriateness of using a medical procedure. Is information in the medical record valid? Med Care. 1987;25:196-201. 3. Payne BC. The medical record as basis for assessing physician competence. Arch Intern Med. 1979;91:623-9. 4. Bonll X. Información clínica y gestión. Med Clin (Barc). 1995;14:224-7. 5. Marín L. ¿Puede la gestión sanitaria tener fundamento clínico? Med Clin (Barc). 1995;104:381-6. 6. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. Prescripción y calidad de la historia clínica; 2006. 7. Reyes A, Palma A, Montero G, Rojas M, Pérez M, Marín I. La historia clínica en la evaluación de la calidad asistencial de la cardiopatía isquémica: ¿es una fuente de información válida? Rev Clin Esp. 2001;201:563-7. 8. Ordoño JM, Díez A, Esquisabel R, Medrano MT, Ayesa G, Pereda L, et al. Introducción del control de calidad en un centro de salud: evaluación del registro de la historia del usuario y de los problemas detectados. Aten Primaria 1993;12:241-2. 9. Mata A, Rodríguez-Vera F, Marín Y, Chaporro I, Pujol E. Adecuación de la historia clínica como control de calidad asistencial. Rev Clin Esp. 2004;204:176-9. 10. Weinstein MC, Fineberg HV. Clinical decision analysis. Filadela: W.B. Saunders; 1980. p. 146. 11. Fernández Herráez E, Ferré Larrosa F, Jiménez Alfonso L, de Dios Arnaldos J. Valoración de los factores relacionados con el control de la glucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria. 1999;24:39-43. 12. De Miguel Manzano B, Santiago Guervós M, Candía B, Blanco Hernández A, Muñoz Álvarez D, Martín Jiménez MT, et al. La historia clínica de urgencias. Un parámetro de la calidad de la asistencia. Emergencias. 1997;9:31-4.
Revista Clínica Española
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Clínica Española Volumen 209
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Número 8 Septiembre
2009
E DI T O R I A L
C O M U NIC AC IÓ N B R E V E
361 Decadencia del arte clínico y auge de la
391 Intervención para la mejora
medicina high-tech
J. A. Rodríguez-Montes
O R IG IN A L E S
364 Mortalidad posthospitalaria en pacientes
reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BOD M. Sanjaume, P. Almagro, M. RodríguezCarballeira, B. Barreiro, J.L. Heredia y J. Garau
371 El síndrome de piernas inquietas:
detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios V. Baos Vicente, F. Grandas Pérez, J. Kulisevsky Bojarski, J. Lahuerta Dal-Ré y R. Luquin Piudo. Y por el Grupo de estudio DECODE RSL-España, P. Cummings Donadio, M.A. Delgado Nicolás, V. Ibáñez Bernabéu, M. Iglesias Rodal, A. Jover Blanca, A. Muñoz Rodríguez, J. Navarro Pérez, J.L. Palancar de la Torre y J. Sanfélix Genovés
382 Características de la pielonefritis aguda
en una unidad de corta estancia S. Gordo Remartínez, J.A. Nuevo González, J.C. Cano Ballesteros, J.A. Sevillano Fernández, M.J. Granda Martín y L. Audibert Mena
de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna P. Wikman, P. Safont, J. Merino, A. Martínez Baltanás, M. Matarranz del Amo y E. López Calleja
M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S
396 Paciente de 47 años con derrame
pericárdico 398 Varón con dolor agudo en fosa ilíaca
izquierda 400 Paciente con insuficiencia respiratoria
y estridor C A RTA S A L DIR E C T O R
403 Peritonitis bacteriana espontánea
y Listeria monocytogenes
404 Terapia inmunológica en psoriasis
pustulosa grave 405 Utilidad de la resonancia magnética
con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral
N O TA C L ÍNIC A
388 Paciente con nódulos pulmonares
www.elsevier.es/rce
sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez
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COMUNICACIÓN BREVE
Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna P. Wikman*, P. Safont, J. Merino, A. Martínez Baltanás, M. Matarranz del Amo y E. López Calleja Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de San Juan. Alicante. España. Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante. España Aceptado para su publicación el 11 de noviembre de 2008.
PALABRAS CLAVE Historias clínicas; Calidad; Entrenamiento médico
Resumen Introducción. Las historias clínicas son documentos clave en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Por ello es necesario realizar historias clínicas de elevada calidad técnica. Aunque hay estudios que relacionan la calidad de la historia clínica con un mejor control de una determinada enfermedad, conocemos pocos que evalúen la calidad intrínseca de las historias. El objetivo de este trabajo fue analizar la calidad de las historias clínicas de nuestro Servicio de Medicina Interna y, tras intervenir, valorar la mejoría conseguida. Material y métodos. Estudio de intervención antes/después que incluyó 186 historias clínicas elaboradas por los médicos de nuestro Servicio de Medicina Interna. Se diseñó una plantilla para evaluar 16 contenidos de ellas mediante una escala tipo Likert. Se analizaron las variables ítem por ítem y con un score combinándolos. Se realizó un análisis basal y otro tres meses después, tras realizar varias intervenciones. Resultados. Se detectaron las insuciencias de las historias al inicio (que se describen) y tras las intervenciones. Con ellas se obtuvo mejoría en prácticamente todos los ítems seleccionados, destacando la mejor cumplimentación de las alergias y los hábitos vitales. El score global mejoró también de manera signicativa. Conclusión. El estudio nos ha permitido conocer nuestras insuciencias en la elaboración de las historias clínicas. Con las intervenciones hemos aumentado su calidad. Estimamos que esta actuación ha resultado formativa para los médicos de plantilla, residentes y estudiantes de nuestro Servicio, y creemos que ha mejorado la calidad de nuestras actuaciones. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Autor para corespondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Wikman) 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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P. Wikman et al
KEYWORDS Medical records; Quality; Medical training
An intervention program to improve the quality of the medical records in an Internal Medicine Department Abstract Introduction. The medical records are key documents for the patient’s diagnosis, treatment and follow-up. Thus, the clinical histories must be made with high technical quality. Although some studies relate the quality of the clinical history with better control of a disease, as far as we know, there are few that evaluate the quality of the medical record itself. This study aims to analyze the quality of the clinical histories of our Internal Medicine Department and then evaluate the improvement achieved. Material and methods. A descriptive and intervention study with a before and after design was conducted. It included 186 medical records elaborated by the physicians of our Internal Medicine Department. A 16-item Likert-like scale was designed for the evaluation. The items were analyzed item by item and a score combining them was elaborated. A baseline analysis and a second analysis 3 months after making several interventions were made. Results. Weak points were detected in the baseline analysis (described) and after the interventions. There was an improvement in almost all the items, this being very signicant in the recording of allergies and habits. The global score also improved signicantly. Conclusion. The study has allowed us to learn our weak points in the elaboration of the medical records. We have improved their quality with the interventions. We estimate that this intervention has also been useful for the training of internal medicine physicians, residents and students. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Las historias clínicas son documentos clave para el diagnóstico, el seguimiento de los enfermos, así como para orientar su tratamiento inicial1-3. Son también una fuente importante de información para la gestión clínica, en estudios epidemiológicos y de salud pública, así como en investigación. La elaboración de las historias clínicas es además importante en la formación de los alumnos y los residentes4. Algunos trabajos han estudiado la validez de la historia clínica como herramienta para evaluar el grado de control de determinadas enfermedades5. En diferentes Comunidades Autónomas de nuestro país la calidad de la historia clínica se emplea como parámetro para la distribución de incentivos pecuniarios en Atención Primaria6. Aunque hay estudios que relacionan la calidad de la historia clínica con un mejor control de una determinada enfermedad7, existen muy pocos estudios acerca de la calidad de la historia clínica en sí7,8. Los objetivos de este estudio fueron: analizar la calidad de las historias clínicas de un Servicio de Medicina Interna y, tras varias intervenciones sencillas, medir los logros conseguidos.
Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo y de intervención con valoración antes/después para evaluar y mejorar la calidad de las historias del Servicio de Medicina Interna del Hospital de San Juan de Alicante. La plantilla estaba compuesta
por 7 facultativos especialistas en Medicina Interna y 6 médicos internos residentes. Hemos seleccionado al azar 186 historias (que son los documentos que hemos estudiado) correspondientes a una muestra de los enfermos atendidos en la Sección de Medicina Interna del Servicio en el primer trimestre de 2007 (40%). Para ello elaboramos un cuestionario con 16 ítems, evaluables mediante una escala tipo Likert, y establecimos un score combinando los ítems. Éste se denió como la media aritmética de cada cuestionario, considerando la escala Likert como una escala numérica. Los contenidos de la historia valorados se muestran en la tabla 1. Con esas plantillas los investigadores realizaron un análisis basal de la situación sin conocimiento por parte de los facultativos que habían realizado las historias clínicas (ver el apartado de resultados). Las intervenciones fueron: 1) Discutir los datos obtenidos con todos los miembros del Servicio. 2) Elaborar un documento de consenso sobre los contenidos que debía tener la historia clínica del Servicio (que apenas cambiaba el utilizado) y asumir el compromiso de intentar cumplimentar la historia a partir de ellos. 3) Los investigadores supervisaron cada día las historias clínicas de los enfermos ingresados dejando copia de los hallazgos. A los tres meses se realizó una nueva valoración. Las evaluaciones se llevaron a cabo por dos evaluadores. No hemos analizado la concordancia entre ellos, si bien
Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna
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Tabla 1 Contenido del cuestionario Aceptable
Contenido valorado
Muy mal
Mal
Legibilidad
Toda ilegible
Muchos contenidos Alguna palabra difícil ilegibles
Identicación del médico Datos administrativos
No gura
Solo está la rma
No constan
Está solo la etiqueta
Motivo de ingreso Antecedentes personales
Consta No constan
Hábitos vitales (alcohol, tabaco, dieta y ejercicio) Alergias Tratamiento previo Enfermedad actual
No consta
Exploración física
Juicio clínico
Bien
Muy bien
Lectura de corrido
Lectura de corrido muy rápida para cualquiera Muy fácil de identicar
Identicable con dicultad Solo etiqueta y teléfono
Identicable
Médicos y quirúrgicos sin informar de hipertensión, diabetes ni dislipidemia
Médicos y quirúrgicos incluyendo los anteriores
Médicos y quirúrgicos con algunas fechas
No constan
Solo 1
2
3 o más de 3
Constan No consta
Manera genérica
Algunos
Todos con algunas dosis Aceptablemente completa
Aceptable pero Insuciente para faltan datos establecer juicio clínico No gura, es breve Breve e incompleta Incluye aspectos claves pero de e incompleta forma incompleta Completo pero Está incompleto No gura sólo referido a un proceso
Indicación de pruebas Constan solicitadas Consta Evolución (la evolución de los síntomas o los signos, el resultado de las pruebas, un juicio clínico actualizado y la actitud a tomar) Indicación terapéutica Incompleta y/o desordenada completa y ordenada
Indicación terapéutica Confusa clara Información a Sí paciente o familiares
Etiqueta, teléfono y nombre de familiar de contacto
Completa y ordenada pero faltan algunas indicaciones (vías, dosis) Aceptablemente clara
No constan Todos con todas las las dosis dosis Completa y minuciosa
Tiene aspectos claves y es completa
Completa y minuciosa
Informa sobre todas las enfermedades del paciente
Incluye además Incluye, además, datos de diagnóstico diferencial entre ellos No constan Constan 3-4
Consta 1-2
Incompleta y poco ordenada
No consta Médicos y quirúrgicos con fechas del padecimiento e información sobre evaluaciones evoluciones
Completa con todas las dosis pero desordenada
completa, Bien (completa, ordenada y con dosis todas las dosis)
Muy clara No
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P. Wikman et al
Discusión
para minimizar este posible sesgo se hicieron reuniones previas de unicación de criterios y dos sesiones en las que las evaluaciones de las historias se hicieron por ambos a la vez; posteriormente cada historia clínica fue evaluada por un solo investigador. La información se procesó con el paquete SPSS v13.0 de Windows. En el análisis estadístico se empleó la prueba de la U de Mann-Withney, al considerar las variables como variables ordinales. Para analizar el score global se empleó la prueba de la t de Student.
La toma correcta de decisiones en clínica depende en gran medida de la información disponible, para ello la historia clínica del enfermo es clave9; esa condición, aunque importante, sin duda puede no ser suciente10,11. El estudio realizado aborda este problema en un centro y en un momento dado. Probablemente sus datos no son extrapolables a otros, pero plantea una metodología de actuación que parece válida y ofrece resultados que permiten mejorar la calidad de la asistencia y verosímilmente la práctica clínica. En la parte del estudio diseñado para valorar la calidad de las historias clínicas en situación basal se demuestra una gran ausencia del registro en la historia clínica de las alergias; concretamente un 20,7% de los pacientes no tenía este dato anotado. Mata9, en un estudio que valora este dato en enfermos con cardiopatía isquémica, señala para ellos una frecuencia del 52% y está mal recogida en un 39,7%. Los datos administrativos no estaban anotados en un 32,4% de las historias, tal vez por asumir el médico que otras estructuras del hospital los recogen, o estimarlos poco relevantes. No se hacía demasiado hincapié en el registro de los datos referentes a los hábitos vitales, que estimamos son importantes en enfermos como los habitualmente atendidos en servicios de Medicina Interna. Detectamos pocas anotaciones acerca de haber dado al paciente o a los familiares información sobre su enfermedad, ya que el 72,1% de las historias no lo tenía registrado. Ello no supone que esa información no se haya facilitado, sino que no se ha registrado. De Miguel et al12 han estudiado el registro de 9 parámetros de la historia clínica en urgencias: la fecha de atención, la
Resultados En la tabla 2 se recogen las puntuaciones obtenidas para cada uno de los contenidos de la historia considerados, en la situación basal y tras las intervenciones. Al inicio las mayores puntuaciones las tuvieron la indicación terapéutica (muy bien el 94,6%) y la indicación de las pruebas solicitadas (muy bien el 94,6%). Las mayores insuciencias fueron para: anotación de alergias (muy mal el 20%), identicación del médico (muy mal el 24,3%) y la información al paciente y familiares (muy mal el 72,1%). Tras la intervención se observaron mejorías en casi todos los ítems, aunque no estadísticamente signicativas, salvo en el juicio clínico y la indicación terapéutica, que empeoraron discretamente, pero con signicación estadística. Las mejorías se observaron especialmente en el motivo de ingreso, los hábitos vitales, las alergias, la exploración física y la evolución. El score global también demostró una mejoría estadísticamente signicativa, al pasar de 3,50 a 3,63 (p = 0,017).
Tabla 2 Valoración (en porcentaje) para cada ítem de la historia clínica al inicio del estudio y tras la intervención Contenido valorado
Legibilidad Identicación del médico Datos administrativos Motivo de ingreso Antecedentes personales Hábitos vitales Alergias Tratamiento previo Enfermedad actual Exploración física Juicio clínico Indicación de pruebas solicitadas Evolución Indicación terapéutica completa y ordenada Indicación terapéutica clara Información a paciente o familiares
Muy mal
Mal
Aceptable
Bien
Muy bien
p
Basal
Final
Basal
Final
Basal
Final
Basal
Final
Basal
Final
4,5 24,3 32,4 11,7 4,5 25,2 20,7 19,8 1,8 4,5 2,7 5,4
0 6,9 16,7 0 0 20,3 5,8 7,4 0 1,4 1,4 6,0
0 10,8 53,2
4,2 6,9 69,4
18 0,9 2,7
19,4 1,4 4,2
18 2,7 11,7
19,4 13,9 9,7
50,5 61,3
59,7 70,8
4,5 21,6
1,4 5,8
31,5 18,9
21,4 15,2
45 13,5
41,4 13
2,7 11,7 9 0,9
4,4 9,7 1,4 1,4
2,7 27 31,5 9,0
2,9 18,1 12,5 6,9
36,9 51,4 49,5 53,2
29,4 61,1 0,8 76,4
88,3 14,4 20,7 79,3 37,8 8,1 5,4 34,2 94,6
100 35,7 46,4 94,2 55,9 11,1 13,9 13,9 94
0,156 0,037 0,117 0,003 0,001 0,001 0,005 0,011 0,088 0,001 0,035 0,789
12,6
5,1
34,2
5,1
53,2
89,8
0,001
0,9 0,9
0 1,7
1,8 4,5
0 8,6
94,6 94,6
73,8 89,7
0,001 0,237
72,1
66,2
9
4,2
0,594
0
1,6
18
29,6
2,7
24,6
Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna identicación del paciente, el motivo de consulta (el 98,1% de los casos), las pruebas complementarias (92,3%), el diagnóstico (98,1%), el tratamiento (91,3%), las pautas de revisión e identicación del facultativo (en un 80,8%) y la legibilidad (en el 93,3%). Las diferentes variables se evaluaron como dicotómicas, estaban presentes o no, lo que limita la información ofrecida. Estimamos que el uso de una escala de valores como la empleada por nosotros mejora su interpretación. En el análisis nal de nuestros datos, tras las intervenciones, podemos observar que ha habido una mejoría en las anotaciones y en general en la calidad de las historias, más notable en unos campos que en otros. Es llamativo el progreso en la recogida de las alergias (93,8%), la información acerca de datos administrativos del enfermo (p < 0,05) y sus hábitos vitales (p < 0,05). Hubo mejoría en la calidad de muchos otros contenidos de la historia clínica, como los antecedentes personales, la exploración física y el juicio clínico. Sin embargo, no hubo gran mejoría en la anotación de la información dada a los familiares o al paciente acerca de su enfermedad. Podemos considerar limitaciones del estudio su tamaño muestral, el que su información se reera a un centro especíco y se limite a un periodo de tiempo, y por ello su reproducibilidad externa es discutible. Pensemos que, por ejemplo, la edad de los enfermos atendidos es clave. Mata et al9 han señalado que el 40% de las historias clínicas de los enfermos diagnosticados de cardiopatía isquémica mayores de 80 años no tiene datos sucientes para que puedan ser evaluados adecuadamente. También hubiera sido útil conocer la duración del efecto de las intervenciones o la inuencia especíca sobre cada facultativo/historiador. El estudio parece válido como forma de conocer la realidad asistencial, para mejorarla y probablemente como herramienta formativa. Estimamos que ha servido para mejorar la calidad de las historias clínicas de los enfermos ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de San Juan de Alicante y que nos ha permitido, a su vez, mejorar la calidad de la asistencia a nuestros enfermos. Tam-
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bién tenemos la impresión de que esta labor ha sido instructiva para los estudiantes y residentes de nuestro Servicio.
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