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Intoxicación alimentaria por consumo de calabacín
CARTAS AL DIRECTOR
gran contraste, ya que, en general, no hay respuesta del AL a la inmunosupresión. Además es paradójico que los aPT en pacientes con AL y/o anticuerpos anticardiolipina se han intentado correlacionar con la clínica trombótica y/o complicaciones obstétricas del síndrome antifosfolipídico (SAF), aunque hasta la fecha los resultados son discordantes. Por todo ello no se sabe la importancia de los aPT en el SAF si no hay clínica hemorrágica 4. Lo único cierto es que el déficit severo adquirido de protrombina aparece asociado al AL independientemente de si el enfermo tiene un lupus, un SAF o un proceso no definido. En nuestro segundo caso el paciente tenía sólo una prueba de coagulación anormal, lo cual hace dudoso el diagnóstico del AL e inaceptado en los criterios internacionales para su diagnóstico 5. En nuestro trabajo no se habla de la prueba de Schleider, ya que no existe; sí existe el tiempo de la tromboplastina tisular diluida, que entre otros autores fue utilizado por Schleider et al en su serie de AL publicada en 1976 6. No obstante, el enfermo sí tenía anticuerpos anticardiolipina positivos que confirman la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Es cierto que nuestros dos casos no cumplían los criterios actuales del SAF, que se aceptaron en el congreso de Sapporo y que no se han cambiado ni en Tours, Taormina o Sydney. No obstante, lo único objetivo en nuestros casos fueron los anticuerpos antifosfolipídicos, y así se han publicado múltiples asociaciones clínicas sin que se haya podido establecer un mecanismo patogénico. La baja incidencia de hemorragias en estos enfermos cuando no tienen trombopenia, algo frecuente, o déficit adquirido de factor II, excepcional, hace que se deban estudiar otras causas de hemorragia más comunes y fáciles de analizar. En nuestros dos casos hay que pensar que la hemorragia podría ser consecuencia de las complicaciones pulmonares que se han descrito en relación a los aFl. BIBLIOGRAFÍA 1. Galli M, Barbui T. Antiprothrombin antibodies: detection and clinical significance in the antiphospholipid syndrome. Blood. 1999;93:2149-57. 2. Simel DL, St Clair EW, Adams J, Greenberg CS. Correction of hypoprothrombinemia by immunosuppressive treatment of the lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome. Am J Med. 1987;83:563-6. 3. Erkan D, Bateman H, Lockshin MD. Lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome associated with systemic lupus erythematosus: report of 2 cases and review of literature. Lupus. 1999;8:560-4. 4. Galli M, Barbui T. Prothrombin as cofactor for antiphospholipids. Lupus. 1998;7(Suppl 2):S37-40. 5. Brandt JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost. 1995;74:1185-90. 6. Schleider MA, Nachman RL, Jaffe EA, Coleman M. A clinical study of the lupus anticoagulant. Blood. 1976;48:499-509.
C. Martínez Vázquez Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
Intoxicación alimentaria por consumo de calabacín Sr. Director: A la familia de las cucurbitáceas pertenecen cerca de 760 especies, entre las que nos encontramos el calabacín (Cucurbita pepo), el melón de agua (Citrullus lanata), el pepino (Cucumis sativus); el melón (Cucumis melo) y la calabaza (Cucurbita maxima). Se incluye también dentro de la misma familia al Ecbalium elaterium, planta silvestre común en las zonas litorales en las afueras de las poblaciones rurales, especialmente en la zona mediterránea (fig. 1). También conocida como «pepinillo del diablo», es sabida su acción tóxica en la medicina tradicional, encontrándose su pri-
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Fig. 1. Ecbalium elaterium.
mera descripción en «De materia médica», de Dioscórides 1. Es utilizada popularmente como purgante, diurético, protector hepático y contra la obesidad, así como tópicamente contra el dolor reumático. Sus efectos están relacionados con las elevadas cantidades de cucurbitacina y elaterina que posee 2. Presentamos el caso de una mujer previamente sana con una toxicoinfección alimentaria por consumo de calabacín (Cucurbita pepo). Aportamos el caso de una mujer de 80 años de edad que acude al Servicio de Urgencias el 13 de julio del 2004 por presentar vómitos intensos y diarrea sanguinolenta. Vive en la ciudad, donde trabaja en las labores del hogar, poseyendo una pequeña huerta donde cultiva hortalizas. Entre los antecedentes de la paciente no es conocida alergia a ninguna sustancia, padece insuficiencia suprarrenal a tratamiento con hidroaltesona e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. La paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de 24 horas de evolución de diarrea de unas 15 deposiciones líquidas, que en las últimas horas se convierten en malolientes y sanguinolentas. También refiere náuseas y vómitos de contenido alimenticio, así como molestias abdominales. Presenta sensación distérmica sin termometrar fiebre. La paciente pone el cuadro en relación con la ingesta de un calabacín de mal sabor el día previo al comienzo de los síntomas. En la exploración física de la paciente destacaba una temperatura de 38,5 oC, una tensión arterial de 145/95 mmHg y una frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación difusa, no presentando signos de irritación peritoneal. En las exploraciones complementarias se observó hemograma: leucocitosis (13,46 × 10,9/l; con 81% de neutrófilos, 10,2% de linfocitos y 3% de cayados). La bioquímica muestra una glucosa de 210 mg/dl, urea de 41, creatinina de 1,1; la radiografía de tórax y abdomen no muestran hallazgos de patología aguda. Se realiza también un coprocultivo que resulta negativo; la observación directa en heces es de abundantes polimorfonucleares (PMN), no observándose parásitos. Por otra parte se realiza determinación de hormonas tiroideas: TSH, 0,01 mUI/l; T4 libre, 1,44 ng/dl, y T3 libre: 1,76 PG/ml. La impresión diagnóstica inicial es que la paciente padece una gastroenteritis enteroinvasiva, instaurándose rehidratación
Rev Clin Esp. 2006;206(6):300-4
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mediante sueroterapia y tratamiento antibiótico empírico. El cuadro se autolimita en 48 horas, cediendo el número y características de las deposiciones, manteniéndose afebril y evolucionando satisfactoriamente. Durante el ingreso presenta hipertensión sistólica aislada instaurándose tratamiento con calcioantagonistas. Tras la estabilización de la paciente y normalización de la fórmula leucocitaria (6.670 leucocitos con un 69,9% de neutrófilos y un 21,2% de linfocitos) se decide el alta hospitalaria. Ante la similitud del cuadro con otros presentados en la misma zona y una notificación interior de la Consellería de Sanidade se contacta con la paciente para determinar la posible relación con el consumo de calabacín, encontrándose que el calabacín consumido era de cosecha propia mediante semillas obtenidas de las anteriores plantas, siendo arrancados todos tras el ingreso de la paciente. La hipótesis establecida en consonancia con la bibliografía es la de una hibridación entre el calabacín y las plantas silvestres de la familia Cucurbitácea (muy abundantes en la zona) que poseen altos niveles de cucurbitacina, responsable del sabor amargo y de los síntomas 3, y que se encuentran colindantes con los cultivos de calabacín. BIBLIOGRAFÍA 1. Dioscórides. De materia médica. 3th ed. Berlin: Wellmann; 1914. p. 4.149. 1-4.150.7. 2. Caiozzi GA, Cabrera DT, Mardonez J M, Saldias F. Hierbas medicinales y graves efectos adversos: Angioedema de úvula causado por uso de Ecballium elaterium. Rev Med Chil. 2002;130(12):1407-10. 3. Galmes A, Llabrés P, Nicolau A, Martí I, et al. Toxicidad por ingesta de calabacines. Boletín epidemiológico. Instituto de Salud Carlos III. España.
A. Touceda Bravo, A. M. Cabarcos Ortiz de Barrón, E. Fernández Rodríguez, M. Páramo de Vega, B. Cigarrán Vicente, J. A. Torre Carballada y V. Lorenzo Zúñiga Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS).
Gliomatosis peritoneal tras el tratamiento de un tumor maligno de ovario Sr. Director: La gliomatosis peritoneal (GP) es una rara complicación de los teratomas ováricos tanto maduros como inmaduros y consiste en implantes miliares gliales maduros en el peritoneo o en el omento 1. La GP también ha sido relacionada
con un teratoma gástrico en un niño y con otro caso de un teratoma inmaduro endometrial 2. Aunque el tejido neural puede ser componente del 38% de los tumores primarios 3, la aparición de metástasis peritoneales neurogliales son mucho menos frecuentes. La GP es, quizás, otra faceta de la inusual capacidad del tejido neural para implantarse en un lugar ectópico 4. Es un proceso benigno en casi todos los casos, por lo que no suele recibir tratamiento tras la biopsia confirmatoria. Debe ser, eso sí, diferenciada de los implantes de teratoma porque éstos requieren tratamiento agresivo y tienen mal pronóstico Sin embargo, hay publicados algunos casos con consecuencias adversas. En ellos se sugiere que podría haber habido áreas de teratoma inmaduro en la superficie peritoneal que no fueron biopsiadas 5,6. Se presenta el caso de una paciente de 45 años sometida a laparotomía media, tras el estudio de un cuadro de dolor y distensión abdominal de varias semanas de evolución, y de objetivarse en una tomografía axial computarizada (TAC) una masa pélvica de 10 cm con ascitis y un marcador tumoral de Ca 125 de 139 (con alfafetoproteína y CEA normales). Se realizó histerectomía total junto con anexectomía doble, apendicectomía y omentectomía (80% de extensión) previa biopsia intraoperatoria de anejo izquierdo compatible con adenocarcinoma. La anatomía patológica fue compatible con un adenocarcinoma de ovario tipo endometrioide moderadamente diferenciado con fenómenos de necrosis, hemorragia y crecimiento superficial. La neoplasia descrita se situaba en el seno de un teratoma maduro con gran predominio del componente neuroepitelial. Epiplon infiltrado por un adenocarcinoma de tipo endometrioide moderadamente diferenciado compatible con origen ovárico. El resto fue normal. Inicia quimioterapia adyuvante tipo carboplatino-paclitaxel. Tras completar 6 ciclos con buena tolerancia se objetiva en la TAC de reevaluación líquido peritoneal junto con implantes de 1 cm perihepáticos y en bolsa de Morrison. Había una lesión quística en Douglas de 6 cm e implantes miliares múltiples. Los marcadores tumorales, CEA, Ca 125, alfafetoproteína y B-hCG son normales. Se decide nueva laparotomía exploradora en la que aparece una siembra miliar en peritoneo y superficie hepática. AP: lavado peritoneal negativo. Biopsia del mesentéreo y epiplon compatible con gliomatosis peritoneal (muestra de 2 biopsias) (fig. 1). Repasada la literatura, y dada la escasez de muestras de biopsias (sólo se tomaron 2) se decide iniciar tratamiento
Fig. 1. Muestras de biopsias de epiplon en las que se objetiva tejido glial maduro. Rev Clin Esp. 2006;206(6):300-4
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gran contraste, ya que, en general, no hay respuesta del AL a la inmunosupresión. Además es paradójico que los aPT en pacientes con AL y/o anticuerpos anticardiolipina se han intentado correlacionar con la clínica trombótica y/o complicaciones obstétricas del síndrome antifosfolipídico (SAF), aunque hasta la fecha los resultados son discordantes. Por todo ello no se sabe la importancia de los aPT en el SAF si no hay clínica hemorrágica 4. Lo único cierto es que el déficit severo adquirido de protrombina aparece asociado al AL independientemente de si el enfermo tiene un lupus, un SAF o un proceso no definido. En nuestro segundo caso el paciente tenía sólo una prueba de coagulación anormal, lo cual hace dudoso el diagnóstico del AL e inaceptado en los criterios internacionales para su diagnóstico 5. En nuestro trabajo no se habla de la prueba de Schleider, ya que no existe; sí existe el tiempo de la tromboplastina tisular diluida, que entre otros autores fue utilizado por Schleider et al en su serie de AL publicada en 1976 6. No obstante, el enfermo sí tenía anticuerpos anticardiolipina positivos que confirman la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Es cierto que nuestros dos casos no cumplían los criterios actuales del SAF, que se aceptaron en el congreso de Sapporo y que no se han cambiado ni en Tours, Taormina o Sydney. No obstante, lo único objetivo en nuestros casos fueron los anticuerpos antifosfolipídicos, y así se han publicado múltiples asociaciones clínicas sin que se haya podido establecer un mecanismo patogénico. La baja incidencia de hemorragias en estos enfermos cuando no tienen trombopenia, algo frecuente, o déficit adquirido de factor II, excepcional, hace que se deban estudiar otras causas de hemorragia más comunes y fáciles de analizar. En nuestros dos casos hay que pensar que la hemorragia podría ser consecuencia de las complicaciones pulmonares que se han descrito en relación a los aFl. BIBLIOGRAFÍA 1. Galli M, Barbui T. Antiprothrombin antibodies: detection and clinical significance in the antiphospholipid syndrome. Blood. 1999;93:2149-57. 2. Simel DL, St Clair EW, Adams J, Greenberg CS. Correction of hypoprothrombinemia by immunosuppressive treatment of the lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome. Am J Med. 1987;83:563-6. 3. Erkan D, Bateman H, Lockshin MD. Lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome associated with systemic lupus erythematosus: report of 2 cases and review of literature. Lupus. 1999;8:560-4. 4. Galli M, Barbui T. Prothrombin as cofactor for antiphospholipids. Lupus. 1998;7(Suppl 2):S37-40. 5. Brandt JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost. 1995;74:1185-90. 6. Schleider MA, Nachman RL, Jaffe EA, Coleman M. A clinical study of the lupus anticoagulant. Blood. 1976;48:499-509.
C. Martínez Vázquez Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
Intoxicación alimentaria por consumo de calabacín Sr. Director: A la familia de las cucurbitáceas pertenecen cerca de 760 especies, entre las que nos encontramos el calabacín (Cucurbita pepo), el melón de agua (Citrullus lanata), el pepino (Cucumis sativus); el melón (Cucumis melo) y la calabaza (Cucurbita maxima). Se incluye también dentro de la misma familia al Ecbalium elaterium, planta silvestre común en las zonas litorales en las afueras de las poblaciones rurales, especialmente en la zona mediterránea (fig. 1). También conocida como «pepinillo del diablo», es sabida su acción tóxica en la medicina tradicional, encontrándose su pri-
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Fig. 1. Ecbalium elaterium.
mera descripción en «De materia médica», de Dioscórides 1. Es utilizada popularmente como purgante, diurético, protector hepático y contra la obesidad, así como tópicamente contra el dolor reumático. Sus efectos están relacionados con las elevadas cantidades de cucurbitacina y elaterina que posee 2. Presentamos el caso de una mujer previamente sana con una toxicoinfección alimentaria por consumo de calabacín (Cucurbita pepo). Aportamos el caso de una mujer de 80 años de edad que acude al Servicio de Urgencias el 13 de julio del 2004 por presentar vómitos intensos y diarrea sanguinolenta. Vive en la ciudad, donde trabaja en las labores del hogar, poseyendo una pequeña huerta donde cultiva hortalizas. Entre los antecedentes de la paciente no es conocida alergia a ninguna sustancia, padece insuficiencia suprarrenal a tratamiento con hidroaltesona e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. La paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de 24 horas de evolución de diarrea de unas 15 deposiciones líquidas, que en las últimas horas se convierten en malolientes y sanguinolentas. También refiere náuseas y vómitos de contenido alimenticio, así como molestias abdominales. Presenta sensación distérmica sin termometrar fiebre. La paciente pone el cuadro en relación con la ingesta de un calabacín de mal sabor el día previo al comienzo de los síntomas. En la exploración física de la paciente destacaba una temperatura de 38,5 oC, una tensión arterial de 145/95 mmHg y una frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación difusa, no presentando signos de irritación peritoneal. En las exploraciones complementarias se observó hemograma: leucocitosis (13,46 × 10,9/l; con 81% de neutrófilos, 10,2% de linfocitos y 3% de cayados). La bioquímica muestra una glucosa de 210 mg/dl, urea de 41, creatinina de 1,1; la radiografía de tórax y abdomen no muestran hallazgos de patología aguda. Se realiza también un coprocultivo que resulta negativo; la observación directa en heces es de abundantes polimorfonucleares (PMN), no observándose parásitos. Por otra parte se realiza determinación de hormonas tiroideas: TSH, 0,01 mUI/l; T4 libre, 1,44 ng/dl, y T3 libre: 1,76 PG/ml. La impresión diagnóstica inicial es que la paciente padece una gastroenteritis enteroinvasiva, instaurándose rehidratación
Rev Clin Esp. 2006;206(6):300-4
CARTAS AL DIRECTOR
mediante sueroterapia y tratamiento antibiótico empírico. El cuadro se autolimita en 48 horas, cediendo el número y características de las deposiciones, manteniéndose afebril y evolucionando satisfactoriamente. Durante el ingreso presenta hipertensión sistólica aislada instaurándose tratamiento con calcioantagonistas. Tras la estabilización de la paciente y normalización de la fórmula leucocitaria (6.670 leucocitos con un 69,9% de neutrófilos y un 21,2% de linfocitos) se decide el alta hospitalaria. Ante la similitud del cuadro con otros presentados en la misma zona y una notificación interior de la Consellería de Sanidade se contacta con la paciente para determinar la posible relación con el consumo de calabacín, encontrándose que el calabacín consumido era de cosecha propia mediante semillas obtenidas de las anteriores plantas, siendo arrancados todos tras el ingreso de la paciente. La hipótesis establecida en consonancia con la bibliografía es la de una hibridación entre el calabacín y las plantas silvestres de la familia Cucurbitácea (muy abundantes en la zona) que poseen altos niveles de cucurbitacina, responsable del sabor amargo y de los síntomas 3, y que se encuentran colindantes con los cultivos de calabacín. BIBLIOGRAFÍA 1. Dioscórides. De materia médica. 3th ed. Berlin: Wellmann; 1914. p. 4.149. 1-4.150.7. 2. Caiozzi GA, Cabrera DT, Mardonez J M, Saldias F. Hierbas medicinales y graves efectos adversos: Angioedema de úvula causado por uso de Ecballium elaterium. Rev Med Chil. 2002;130(12):1407-10. 3. Galmes A, Llabrés P, Nicolau A, Martí I, et al. Toxicidad por ingesta de calabacines. Boletín epidemiológico. Instituto de Salud Carlos III. España.
A. Touceda Bravo, A. M. Cabarcos Ortiz de Barrón, E. Fernández Rodríguez, M. Páramo de Vega, B. Cigarrán Vicente, J. A. Torre Carballada y V. Lorenzo Zúñiga Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS).
Gliomatosis peritoneal tras el tratamiento de un tumor maligno de ovario Sr. Director: La gliomatosis peritoneal (GP) es una rara complicación de los teratomas ováricos tanto maduros como inmaduros y consiste en implantes miliares gliales maduros en el peritoneo o en el omento 1. La GP también ha sido relacionada
con un teratoma gástrico en un niño y con otro caso de un teratoma inmaduro endometrial 2. Aunque el tejido neural puede ser componente del 38% de los tumores primarios 3, la aparición de metástasis peritoneales neurogliales son mucho menos frecuentes. La GP es, quizás, otra faceta de la inusual capacidad del tejido neural para implantarse en un lugar ectópico 4. Es un proceso benigno en casi todos los casos, por lo que no suele recibir tratamiento tras la biopsia confirmatoria. Debe ser, eso sí, diferenciada de los implantes de teratoma porque éstos requieren tratamiento agresivo y tienen mal pronóstico Sin embargo, hay publicados algunos casos con consecuencias adversas. En ellos se sugiere que podría haber habido áreas de teratoma inmaduro en la superficie peritoneal que no fueron biopsiadas 5,6. Se presenta el caso de una paciente de 45 años sometida a laparotomía media, tras el estudio de un cuadro de dolor y distensión abdominal de varias semanas de evolución, y de objetivarse en una tomografía axial computarizada (TAC) una masa pélvica de 10 cm con ascitis y un marcador tumoral de Ca 125 de 139 (con alfafetoproteína y CEA normales). Se realizó histerectomía total junto con anexectomía doble, apendicectomía y omentectomía (80% de extensión) previa biopsia intraoperatoria de anejo izquierdo compatible con adenocarcinoma. La anatomía patológica fue compatible con un adenocarcinoma de ovario tipo endometrioide moderadamente diferenciado con fenómenos de necrosis, hemorragia y crecimiento superficial. La neoplasia descrita se situaba en el seno de un teratoma maduro con gran predominio del componente neuroepitelial. Epiplon infiltrado por un adenocarcinoma de tipo endometrioide moderadamente diferenciado compatible con origen ovárico. El resto fue normal. Inicia quimioterapia adyuvante tipo carboplatino-paclitaxel. Tras completar 6 ciclos con buena tolerancia se objetiva en la TAC de reevaluación líquido peritoneal junto con implantes de 1 cm perihepáticos y en bolsa de Morrison. Había una lesión quística en Douglas de 6 cm e implantes miliares múltiples. Los marcadores tumorales, CEA, Ca 125, alfafetoproteína y B-hCG son normales. Se decide nueva laparotomía exploradora en la que aparece una siembra miliar en peritoneo y superficie hepática. AP: lavado peritoneal negativo. Biopsia del mesentéreo y epiplon compatible con gliomatosis peritoneal (muestra de 2 biopsias) (fig. 1). Repasada la literatura, y dada la escasez de muestras de biopsias (sólo se tomaron 2) se decide iniciar tratamiento
Fig. 1. Muestras de biopsias de epiplon en las que se objetiva tejido glial maduro. Rev Clin Esp. 2006;206(6):300-4
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