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Síndrome de abstinencia por consumo abusivo de precursores de éxtasis líquido
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(4):180–183 2. Sikora K, Advani S, Koroltchouk V, Magrath I, Levy L, Pinedo H, et al. Essential drugs for cancer therapy: a World Health Organization consultation. Ann Oncol. 1999;10:385–90. 3. Chen X, Siu LL. Impact of the media and the internet on oncology: survey of cancer patients and oncologists in Canada. J Clin Oncol. 2001;19:4291–7. 4. Tam CS, O’Brien S, Wierda W, Kantarjian H, Wen S, Do KA, et al. Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2008;112:975–80. 5. Effectiveness of ‘‘CHOP’’ regimen in advanced untreated chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. Lancet 1986; 1:1346-49. 6. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, Dimopoulos MA, Shpilberg O, Kropff M, et al.; VISTA Trial Investigators. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med. 2008;359:906–17. 7. Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, Prince HM, Harousseau JL, Dmoszynska A, et al.; Multiple Myeloma (010) Study Investigators. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2007;357:2123–32. ˜ ol L, Sureda A, Ribera JM, Dı´az-Mediavilla J, Garcı´a-Laran ˜ a J, et al.; 8. Blade´ J, Rosin Programa para el Estudio de la Terape´utica en Hemopatı´a Maligna (PETHEMA). High-dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to initial chemotherapy: long-term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood. 2005;106:3755–9. 9. Fischer K, Cramer P, Busch R, Stilgenbauer S, Bahlo J, Schweighofer CD, et al. Bendamustine combined with rituximab in patients with relapsed and/or
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refractory chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol. 2011; 29:3559–66. 10. Po¨nisch W, Mitrou PS, Merkle K, Herold M, Assmann M, Wilhelm G, et al. Treatment of bendamustine and prednisone in patients with newly diagnosed multiple myeloma results in superior complete response rate, prolonged time to treatment failure and improved quality of life compared to treatment with melphalan and prednisone–a randomized phase iii study of the East German Study Group of Hematology and Oncology (OSHO). J Cancer Res Clin Oncol. 2006;132:205–12.
˜ ozb Jesu´s Feliua,*, Amaya Zabalzaa, Ricardo Garcı´a-Mun y Eduardo Olavarrı´aa a Servicio de Hematologı´a, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a b Servicio de Hematologı´a, Hospital San Pedro, Logron˜o, La Rioja, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Feliu).
doi:10.1016/j.medcli.2011.11.029
Sı´ndrome de abstinencia por consumo abusivo de precursores de e´xtasis lı´quido Withdrawal syndrome from abusive consumption of liquid ecstasy precursors Sr. Editor: La gamma-butirolactona (GBL), precursora de la droga de sı´ntesis gamma-hidroxibutirato (GHB), es usada como «droga de club» por sus efectos euforizantes, habie´ndose descrito una tendencia emergente de su uso en Europa1. El GHB y sus precursores producen efectos similares a los del consumo de alcohol, y su uso continuado puede conllevar la aparicio´n de dependencia2. Si el consumo cro´nico es detenido de forma abrupta, el sı´ndrome de abstinencia puede aparecer en cuestio´n de horas, no siendo inusual la aparicio´n de delirium en los casos ma´s graves3,4. En esta carta presentamos un caso de sı´ndrome de abstinencia grave de GBL que ingreso´ en un hospital general. ˜ os de edad, sin antecedentes me´dico-quiru´rgicos Varo´n de 26 an de intere´s pero con historia familiar de abuso de heroı´na y cocaı´na y de psicosis no especificada, remitido a Urgencias de Psiquiatrı´a por presentar desorientacio´n temporoespacial y estado de extrema agitacio´n psicomotriz tras el cese del consumo de GBL en las 24 horas previas. El paciente habı´a iniciado el consumo de GHB con finalidad ˜ os atra´s. A los 23 an ˜ os inicio´ abuso de GBL, recreacional 6 an desarrollando criterios de dependencia en los 6 meses siguientes. Actualmente mantenı´a un consumo continuado de unos 30 ml/dı´a (2 ml/hora), incrementado durante el fin de semana hasta los 90-100 ml/dı´a. Adema´s, referı´a consumo de unos 0,5 g/dı´a de cocaı´na durante los u´ltimos 5 meses. Negaba el consumo regular de otras sustancias, incluyendo alcohol y benzodiacepinas. Los ana´lisis toxicolo´gicos fueron negativos para cannabis, anfetaminas, metilfenidato, cocaı´na, ketamina y opia´ceos. Durante su estancia en Urgencias se registro´ una frecuencia cardı´aca de 165 latidos/minuto, una presio´n arterial de 145/ 125 mmHg, una frecuencia respiratoria de 26 respiraciones/ minuto, una saturacio´n de oxı´geno del 99% y una temperatura de 38,2 8C. El paciente estaba desorientado autopsı´quicamente y alopsı´quicamente y en estado de agitacio´n psicomotriz extrema, por lo que preciso´ del uso de medidas de restriccio´n fı´sica y
farmacolo´gica. En la analı´tica urgente se hallaron: proteı´na C reactiva 2,39 mg/dl, aspartato aminotransferasa 49,0 UI/l, aspartato alaninotransferasa 57,0 UI/l, gamma-glutamil transpeptidasa 82,0 UI/l y creatincinasa (CK) 546 UI/l. El ECG mostro´ taquicardia sinusal. Con la orientacio´n diagno´stica de sı´ndrome de abstinencia a la GBL se procedio´ al ingreso en la Unidad de Psiquiatrı´a, donde se inicio´ tratamiento con clonazepam hasta 18 mg/dı´a. Al tercer dı´a se objetivo´ normalizacio´n de la CK y a partir del cuarto dı´a remisio´n de la fiebre, la taquicardia y la hipertensio´n, persistiendo delirium grave y leve hiperactivacio´n simpa´tica. La fluctuacio´n del estado confusional remitio´ a partir del noveno dı´a, permaneciendo desde entonces completamente asintoma´tico con 16 mg/dı´a de clonazepam. Se instauro´ una pauta decreciente de clonazepam y fue dado de alta vinculado al CAS de zona. El GHB y sus precursores son consumidos fundamentalmente en solucio´n oral. Su absorcio´n es ra´pida (15-30 minutos), sus efectos duran entre 3-4 horas y puede ser detectado durante 4-5 horas en sangre y hasta 8-10 horas en orina5. Las sobredosis, que a menudo culminan en coma, son frecuentes entre los consumidores5,6 en nuestro entorno7,8. En cambio, el sı´ndrome de abstinencia y la dependencia son infrecuentes5,6, siendo descritos en consumidores de > 30 g/dı´a de GHB o 15 g/dı´a de GBL con un patro´n continuado2. Aunque existen receptores de GHB endo´genos, se cree que el efecto del GHB exo´geno podrı´a ser principalmente a trave´s del receptor GABAB, actuando como supresor del sistema nervioso central (SNC) 3. El consumo cro´nico de GHB o sus precursores provoca una regulacio´n a la baja de los receptores GABA2,4, y tras el cese su´bito del consumo regular, la pe´rdida del tono inhibidor gabae´rgico podrı´a condicionar un estado de hiperexcitacio´n neuronal responsable de los sı´ntomas de abstinencia3. El diagno´stico diferencial debe hacerse en primer lugar con los sı´ndromes de abstinencia de alcohol y benzodiacepinas, adema´s del delirium por otra causa soma´tica, el sı´ndrome neurole´ptico maligno y el sı´ndrome serotonine´rgico. Una de las claves diagno´sticas es el tiempo transcurrido desde el cese del consumo de la sustancia hasta el inicio de sı´ntomas, pues en el caso del GHB estos aparecen a las pocas horas (2-8 horas), a diferencia del alcohol y las benzodiacepinas2. Otro factor diferencial es que mientras que en el sı´ndrome de abstinencia de alcohol existe una importante disfuncio´n autono´mica y una moderada/grave disfuncio´n del SNC, en el sı´ndrome de abstinencia de GHB suele ser leve la primera y grave la segunda4.
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(4):180–183
En casos de elevado consumo, especialmente con patro´n horario, se aconseja la hospitalizacio´n3. El tratamiento consiste en la monitorizacio´n de las funciones vitales, medidas de soporte y administracio´n de sedacio´n en caso de agitacio´n. Se aconseja la administracio´n de altas dosis de benzodiacepinas3,9. Los fa´rmacos antipsico´ticos suelen ser ineficaces y podrı´an disminuir el umbral convulsivo9,10. En casos refractarios al tratamiento con benzodiacepinas se ha descrito respuesta al pentobarbital3. Bibliografı´a 1. European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addiction. GHB and its precursor GBL: an emerging trend case study. 2008. EMCDDA, Lisbon [consultado 28 Oct 2011]. Disponible en: http://www.emcdda.europa.eu/publications/thematic-papers/ghb 2. Gonzalez A, Nutt DJ. Gamma hydroxy butyrate abuse and dependency. J Psychoparmacol. 2005;19:195–204. 3. McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Drug Alcohol Depend. 2004;75:3–9. 4. Wojtowicz JM, Yarema MC, Wax PM. Withdrawal from gamma-hydroxybutyrate, 1,4-butanediol and gamma-butyrolactone: a case report and systematic review. CJEM. 2008;10:69–74. 5. Miotto K, Darakjian J, Basch J, Murray S, Zogg J, Rawson R. Gamma-hydroxybutyric acid: patterns of use, effects and withdrawal. Am J Addict. 2001;10:232–41.
6. Degenhardt L, Darke S, Dillon P. GHB use among Australians: characteristics, use patterns and associated harm. Drug Alcohol Depend. 2002;67:89–94. 7. Galicia M, Nogue´ S, To-Figueras J, Echarte JL, Iglesias ML, Miro´ O. Intoxicaciones por e´xtasis lı´quido atendidas en servicios de urgencias hospitalarios de la ˜ os. Med Clin (Barc). 2008;130:254–8. ciudad de Barcelona durante 2 an 8. Galicia M, Nogue´ S, Miro´ O. Liquid ecstasy intoxication: clinical features of 505 consecutive emergency department patients. Emerg Med J. 2011;28:462–6. 9. Van Noorden MS, van Dongen LC, Zitman FG, Vergouwen TA. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome: dangerous but not well-known. Gen Hosp Psychiatry. 2009;31:394–6. 10. Rosenberg MH, Deerfield LJ, Baruch EM. Two cases of severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal delirium on a psychiatric unit: recommendations for management. Am J Drug Alcohol Abuse. 2003;29:487–96.
Albert Batallaa,*, Daniel Ilzarbea, Jaime Gonza´lezb y Victoria Solera a
Servicio de Psiquiatrı´a de Adultos, Instituto Clı´nico de Neurociencias, Hospital Clı´nic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Espan˜a b Unidad de Toxicologı´a Clı´nica, Hospital Clı´nic, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Batalla).
doi:10.1016/j.medcli.2011.12.002
Pupila del jardinero Gardener pupil Sr. Editor: La midriasis es un motivo de consulta relativamente frecuente en urgencias que plantea un amplio diagno´stico diferencial. Presentamos 3 pacientes con midriasis unilateral secundaria a contacto accidental con plantas del ge´nero Datura1-4. ˜ os que consulta por visio´n borrosa y Paciente 1: mujer de 42 an anisocoria de 24 horas de evolucio´n. A la exploracio´n se detecta midriasis de ojo izquierdo arreactiva a la luz y a la acomodacio´n. El resto de exploracio´n neurolo´gica y oftalmolo´gica es normal. No se observa respuesta al test de la pilocarpina con dilucio´n al 0,125% ni al 1%. Se realiza TAC craneal, que es normal, y a las 48 horas la paciente queda asintoma´tica. ˜ os que consulta por fotofobia y visio´n Paciente 2: mujer de 45 an borrosa de 24 horas de evolucio´n. La exploracio´n fı´sica pone de manifiesto midriasis derecha reactiva a la luz y a la acomodacio´n. No existe respuesta al test de la pilocarpina con dilucio´n al 0,125%, pero sı´ se observa miosis significativa bilateral tras instilacio´n de pilocarpina al 1%. Se realiza TAC craneal simple y angio-TAC cerebral, que son normales. El cuadro completo se autolimita en menos de 72 horas. ˜ os que consulta por visio´n borrosa y Paciente 3: mujer de 45 an anisocoria de 6 horas de evolucio´n. A la exploracio´n se observa midriasis de ojo izquierdo poco reactiva a la luz y a la acomodacio´n. No se observa respuesta tras instilacio´n de colirio de pilocarpina al 0,125%, pero sı´ se objetiva miosis bilateral con la aplicacio´n de concentracio´n al 1%. Se realiza TAC craneal urgente, que es normal. A las 24 horas mejora de la visio´n borrosa y a las 48 horas desaparece la anisocoria y queda asintoma´tica. En la anamnesis dirigida de las 3 pacientes se identifica como antecedente epidemiolo´gico el contacto to´pico a trave´s de la doi:10.1016/j.medcli.2012.01.011
conjuntiva con plantas del ge´nero Datura. Estas plantas contienen agentes alcaloides parasimpaticolı´ticos que bloquean de manera transitoria los receptores muscarı´nicos provocando una midriasis to´xica conocida como «pupila del jardinero»1. Habitualmente la midriasis de origen farmacolo´gico no responde a la instilacio´n de pilocarpina con diluciones al 0,125% ni al 1%2. Sin embargo, esta´ descrito en la literatura me´dica que a bajas concentraciones de to´xico puede haber respuesta al test de la pilocarpina al 1%3, como ocurre en la segunda y la tercera pacientes. Ası´ pues, ante un paciente con midriasis que consulta en urgencias es importante realizar una anamnesis dirigida para descartar contacto previo con to´xicos. De esta manera se puede evitar la realizacio´n innecesaria de exploraciones complementarias. Bibliografı´a ´ beda JM, Delgado Lo´pez F, Go´mez Garcı´a AJ. Midriasis 1. Alcaraz Garcı´a SF, Giro´n U por contacto accidental con estramonio (Datura stramonium). Med Clin (Barc). 1999;113:156. 2. Macchiaiolo M, Vignati E, Gonfiantini MV, Grandin A, Romano MT, Salata M, et al. An unusual case of anisocoria by vegetal intoxication: a case report. Ital J Pediatr. 2010;36:50. 3. Andreola B, Piovan A, Da Dalt L, Filippini R, Cappelletti E. Unilateral mydriasis due to Angel’s Trumpet. Clin Toxicol (Phila). 2008;46:329–31. 4. Havelius U, Asman P. Accidental mydriasis from exposure to Angel’s Trumpet (Datura suaveolens). Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:332–5.
Sonia Jaraba Armasa,*, Blanca Lara Rodrı´gueza, Marı´a Labori Triasb y Sergio Martı´nez-Ye´lamosa a Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Jaraba Armas).
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refractory chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol. 2011; 29:3559–66. 10. Po¨nisch W, Mitrou PS, Merkle K, Herold M, Assmann M, Wilhelm G, et al. Treatment of bendamustine and prednisone in patients with newly diagnosed multiple myeloma results in superior complete response rate, prolonged time to treatment failure and improved quality of life compared to treatment with melphalan and prednisone–a randomized phase iii study of the East German Study Group of Hematology and Oncology (OSHO). J Cancer Res Clin Oncol. 2006;132:205–12.
˜ ozb Jesu´s Feliua,*, Amaya Zabalzaa, Ricardo Garcı´a-Mun y Eduardo Olavarrı´aa a Servicio de Hematologı´a, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a b Servicio de Hematologı´a, Hospital San Pedro, Logron˜o, La Rioja, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Feliu).
doi:10.1016/j.medcli.2011.11.029
Sı´ndrome de abstinencia por consumo abusivo de precursores de e´xtasis lı´quido Withdrawal syndrome from abusive consumption of liquid ecstasy precursors Sr. Editor: La gamma-butirolactona (GBL), precursora de la droga de sı´ntesis gamma-hidroxibutirato (GHB), es usada como «droga de club» por sus efectos euforizantes, habie´ndose descrito una tendencia emergente de su uso en Europa1. El GHB y sus precursores producen efectos similares a los del consumo de alcohol, y su uso continuado puede conllevar la aparicio´n de dependencia2. Si el consumo cro´nico es detenido de forma abrupta, el sı´ndrome de abstinencia puede aparecer en cuestio´n de horas, no siendo inusual la aparicio´n de delirium en los casos ma´s graves3,4. En esta carta presentamos un caso de sı´ndrome de abstinencia grave de GBL que ingreso´ en un hospital general. ˜ os de edad, sin antecedentes me´dico-quiru´rgicos Varo´n de 26 an de intere´s pero con historia familiar de abuso de heroı´na y cocaı´na y de psicosis no especificada, remitido a Urgencias de Psiquiatrı´a por presentar desorientacio´n temporoespacial y estado de extrema agitacio´n psicomotriz tras el cese del consumo de GBL en las 24 horas previas. El paciente habı´a iniciado el consumo de GHB con finalidad ˜ os atra´s. A los 23 an ˜ os inicio´ abuso de GBL, recreacional 6 an desarrollando criterios de dependencia en los 6 meses siguientes. Actualmente mantenı´a un consumo continuado de unos 30 ml/dı´a (2 ml/hora), incrementado durante el fin de semana hasta los 90-100 ml/dı´a. Adema´s, referı´a consumo de unos 0,5 g/dı´a de cocaı´na durante los u´ltimos 5 meses. Negaba el consumo regular de otras sustancias, incluyendo alcohol y benzodiacepinas. Los ana´lisis toxicolo´gicos fueron negativos para cannabis, anfetaminas, metilfenidato, cocaı´na, ketamina y opia´ceos. Durante su estancia en Urgencias se registro´ una frecuencia cardı´aca de 165 latidos/minuto, una presio´n arterial de 145/ 125 mmHg, una frecuencia respiratoria de 26 respiraciones/ minuto, una saturacio´n de oxı´geno del 99% y una temperatura de 38,2 8C. El paciente estaba desorientado autopsı´quicamente y alopsı´quicamente y en estado de agitacio´n psicomotriz extrema, por lo que preciso´ del uso de medidas de restriccio´n fı´sica y
farmacolo´gica. En la analı´tica urgente se hallaron: proteı´na C reactiva 2,39 mg/dl, aspartato aminotransferasa 49,0 UI/l, aspartato alaninotransferasa 57,0 UI/l, gamma-glutamil transpeptidasa 82,0 UI/l y creatincinasa (CK) 546 UI/l. El ECG mostro´ taquicardia sinusal. Con la orientacio´n diagno´stica de sı´ndrome de abstinencia a la GBL se procedio´ al ingreso en la Unidad de Psiquiatrı´a, donde se inicio´ tratamiento con clonazepam hasta 18 mg/dı´a. Al tercer dı´a se objetivo´ normalizacio´n de la CK y a partir del cuarto dı´a remisio´n de la fiebre, la taquicardia y la hipertensio´n, persistiendo delirium grave y leve hiperactivacio´n simpa´tica. La fluctuacio´n del estado confusional remitio´ a partir del noveno dı´a, permaneciendo desde entonces completamente asintoma´tico con 16 mg/dı´a de clonazepam. Se instauro´ una pauta decreciente de clonazepam y fue dado de alta vinculado al CAS de zona. El GHB y sus precursores son consumidos fundamentalmente en solucio´n oral. Su absorcio´n es ra´pida (15-30 minutos), sus efectos duran entre 3-4 horas y puede ser detectado durante 4-5 horas en sangre y hasta 8-10 horas en orina5. Las sobredosis, que a menudo culminan en coma, son frecuentes entre los consumidores5,6 en nuestro entorno7,8. En cambio, el sı´ndrome de abstinencia y la dependencia son infrecuentes5,6, siendo descritos en consumidores de > 30 g/dı´a de GHB o 15 g/dı´a de GBL con un patro´n continuado2. Aunque existen receptores de GHB endo´genos, se cree que el efecto del GHB exo´geno podrı´a ser principalmente a trave´s del receptor GABAB, actuando como supresor del sistema nervioso central (SNC) 3. El consumo cro´nico de GHB o sus precursores provoca una regulacio´n a la baja de los receptores GABA2,4, y tras el cese su´bito del consumo regular, la pe´rdida del tono inhibidor gabae´rgico podrı´a condicionar un estado de hiperexcitacio´n neuronal responsable de los sı´ntomas de abstinencia3. El diagno´stico diferencial debe hacerse en primer lugar con los sı´ndromes de abstinencia de alcohol y benzodiacepinas, adema´s del delirium por otra causa soma´tica, el sı´ndrome neurole´ptico maligno y el sı´ndrome serotonine´rgico. Una de las claves diagno´sticas es el tiempo transcurrido desde el cese del consumo de la sustancia hasta el inicio de sı´ntomas, pues en el caso del GHB estos aparecen a las pocas horas (2-8 horas), a diferencia del alcohol y las benzodiacepinas2. Otro factor diferencial es que mientras que en el sı´ndrome de abstinencia de alcohol existe una importante disfuncio´n autono´mica y una moderada/grave disfuncio´n del SNC, en el sı´ndrome de abstinencia de GHB suele ser leve la primera y grave la segunda4.
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(4):180–183
En casos de elevado consumo, especialmente con patro´n horario, se aconseja la hospitalizacio´n3. El tratamiento consiste en la monitorizacio´n de las funciones vitales, medidas de soporte y administracio´n de sedacio´n en caso de agitacio´n. Se aconseja la administracio´n de altas dosis de benzodiacepinas3,9. Los fa´rmacos antipsico´ticos suelen ser ineficaces y podrı´an disminuir el umbral convulsivo9,10. En casos refractarios al tratamiento con benzodiacepinas se ha descrito respuesta al pentobarbital3. Bibliografı´a 1. European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addiction. GHB and its precursor GBL: an emerging trend case study. 2008. EMCDDA, Lisbon [consultado 28 Oct 2011]. Disponible en: http://www.emcdda.europa.eu/publications/thematic-papers/ghb 2. Gonzalez A, Nutt DJ. Gamma hydroxy butyrate abuse and dependency. J Psychoparmacol. 2005;19:195–204. 3. McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Drug Alcohol Depend. 2004;75:3–9. 4. Wojtowicz JM, Yarema MC, Wax PM. Withdrawal from gamma-hydroxybutyrate, 1,4-butanediol and gamma-butyrolactone: a case report and systematic review. CJEM. 2008;10:69–74. 5. Miotto K, Darakjian J, Basch J, Murray S, Zogg J, Rawson R. Gamma-hydroxybutyric acid: patterns of use, effects and withdrawal. Am J Addict. 2001;10:232–41.
6. Degenhardt L, Darke S, Dillon P. GHB use among Australians: characteristics, use patterns and associated harm. Drug Alcohol Depend. 2002;67:89–94. 7. Galicia M, Nogue´ S, To-Figueras J, Echarte JL, Iglesias ML, Miro´ O. Intoxicaciones por e´xtasis lı´quido atendidas en servicios de urgencias hospitalarios de la ˜ os. Med Clin (Barc). 2008;130:254–8. ciudad de Barcelona durante 2 an 8. Galicia M, Nogue´ S, Miro´ O. Liquid ecstasy intoxication: clinical features of 505 consecutive emergency department patients. Emerg Med J. 2011;28:462–6. 9. Van Noorden MS, van Dongen LC, Zitman FG, Vergouwen TA. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome: dangerous but not well-known. Gen Hosp Psychiatry. 2009;31:394–6. 10. Rosenberg MH, Deerfield LJ, Baruch EM. Two cases of severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal delirium on a psychiatric unit: recommendations for management. Am J Drug Alcohol Abuse. 2003;29:487–96.
Albert Batallaa,*, Daniel Ilzarbea, Jaime Gonza´lezb y Victoria Solera a
Servicio de Psiquiatrı´a de Adultos, Instituto Clı´nico de Neurociencias, Hospital Clı´nic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Espan˜a b Unidad de Toxicologı´a Clı´nica, Hospital Clı´nic, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Batalla).
doi:10.1016/j.medcli.2011.12.002
Pupila del jardinero Gardener pupil Sr. Editor: La midriasis es un motivo de consulta relativamente frecuente en urgencias que plantea un amplio diagno´stico diferencial. Presentamos 3 pacientes con midriasis unilateral secundaria a contacto accidental con plantas del ge´nero Datura1-4. ˜ os que consulta por visio´n borrosa y Paciente 1: mujer de 42 an anisocoria de 24 horas de evolucio´n. A la exploracio´n se detecta midriasis de ojo izquierdo arreactiva a la luz y a la acomodacio´n. El resto de exploracio´n neurolo´gica y oftalmolo´gica es normal. No se observa respuesta al test de la pilocarpina con dilucio´n al 0,125% ni al 1%. Se realiza TAC craneal, que es normal, y a las 48 horas la paciente queda asintoma´tica. ˜ os que consulta por fotofobia y visio´n Paciente 2: mujer de 45 an borrosa de 24 horas de evolucio´n. La exploracio´n fı´sica pone de manifiesto midriasis derecha reactiva a la luz y a la acomodacio´n. No existe respuesta al test de la pilocarpina con dilucio´n al 0,125%, pero sı´ se observa miosis significativa bilateral tras instilacio´n de pilocarpina al 1%. Se realiza TAC craneal simple y angio-TAC cerebral, que son normales. El cuadro completo se autolimita en menos de 72 horas. ˜ os que consulta por visio´n borrosa y Paciente 3: mujer de 45 an anisocoria de 6 horas de evolucio´n. A la exploracio´n se observa midriasis de ojo izquierdo poco reactiva a la luz y a la acomodacio´n. No se observa respuesta tras instilacio´n de colirio de pilocarpina al 0,125%, pero sı´ se objetiva miosis bilateral con la aplicacio´n de concentracio´n al 1%. Se realiza TAC craneal urgente, que es normal. A las 24 horas mejora de la visio´n borrosa y a las 48 horas desaparece la anisocoria y queda asintoma´tica. En la anamnesis dirigida de las 3 pacientes se identifica como antecedente epidemiolo´gico el contacto to´pico a trave´s de la doi:10.1016/j.medcli.2012.01.011
conjuntiva con plantas del ge´nero Datura. Estas plantas contienen agentes alcaloides parasimpaticolı´ticos que bloquean de manera transitoria los receptores muscarı´nicos provocando una midriasis to´xica conocida como «pupila del jardinero»1. Habitualmente la midriasis de origen farmacolo´gico no responde a la instilacio´n de pilocarpina con diluciones al 0,125% ni al 1%2. Sin embargo, esta´ descrito en la literatura me´dica que a bajas concentraciones de to´xico puede haber respuesta al test de la pilocarpina al 1%3, como ocurre en la segunda y la tercera pacientes. Ası´ pues, ante un paciente con midriasis que consulta en urgencias es importante realizar una anamnesis dirigida para descartar contacto previo con to´xicos. De esta manera se puede evitar la realizacio´n innecesaria de exploraciones complementarias. Bibliografı´a ´ beda JM, Delgado Lo´pez F, Go´mez Garcı´a AJ. Midriasis 1. Alcaraz Garcı´a SF, Giro´n U por contacto accidental con estramonio (Datura stramonium). Med Clin (Barc). 1999;113:156. 2. Macchiaiolo M, Vignati E, Gonfiantini MV, Grandin A, Romano MT, Salata M, et al. An unusual case of anisocoria by vegetal intoxication: a case report. Ital J Pediatr. 2010;36:50. 3. Andreola B, Piovan A, Da Dalt L, Filippini R, Cappelletti E. Unilateral mydriasis due to Angel’s Trumpet. Clin Toxicol (Phila). 2008;46:329–31. 4. Havelius U, Asman P. Accidental mydriasis from exposure to Angel’s Trumpet (Datura suaveolens). Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:332–5.
Sonia Jaraba Armasa,*, Blanca Lara Rodrı´gueza, Marı´a Labori Triasb y Sergio Martı´nez-Ye´lamosa a Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (S. Jaraba Armas).