Intoxicaciones sistémicas con afectación del sistema nervioso central

ACTUALIZACIÓN

Intoxicaciones sistémicas con afectación del sistema nervioso central B. Rodríguez de Arcos* y M.D. Tuñón Leiva Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Intoxicación

- Benzodiacepinas

La intoxicación aguda es una patología muy frecuente en los Servicios de Urgencias de nuestro país. Hasta una cuarta parte de los afectados acuden a estos servicios en la primera hora del consumo. La mayoría de los casos no comprometen la vida del paciente. Sin embargo, dada la frecuencia, el elevado gasto sanitario y las consecuencias graves del mal manejo de las mismas, es importante conocer y saber tratar las intoxicaciones agudas y sus posibles consecuencias.

Keywords:

Abstract

- Poisoning

Central nervous system damage due to systemic poisoning

- Cocaine

In our country, acute poisoning is a very common condition in emergency units. Up to a quarter of poisoned patients, go to emergencies during the first hour after poison consumption. Patient survival is not comprised in most cases. However it is mandatory to recognize as well as to know the treatment of both acute poisoning and their consequences, taking into account its frequency, high health-care expenditure and severity consequences related with a bad management of the poisoning.

- Cocaína - Alcohol

- Alcohol - Benzodiazepines

Introducción

Resulta vital poder realizar un correcto diagnóstico diferencial de las intoxicaciones que diariamente se reciben en los diferentes servicios médicos, ya que la identificación del evento frente al cual el facultativo se enfrenta, así como del agente tóxico en cuestión, guiarán el manejo y las medidas a tomar y salvará, en muchos casos, la vida del paciente. Al ser tan amplio el campo de los tóxicos, sus efectos y la consecuente acción sobre los pacientes, se desgranarán en este artículo cuatro de las sustancias más frecuentes a las que el personal sanitario tendrá que enfrentarse en su praxis diaria (alcohol, cocaína, opiáceos y BZD), ofreciendo posteriormente unas pinceladas en cuanto al diagnóstico diferencial de otras sustancias que, si bien son menos comunes, cada vez forman más parte del día a día en las urgencias médicas.

En el presente artículo se realizará una revisión de las causas de intoxicación más habituales: cocaína, alcohol, opiáceos (morfina, heroína, metadona, oxicodona, etc.) y benzodiacepinas (BZD). De este modo, el facultativo será capaz de conocer mejor los efectos secundarios y las manifestaciones clínicas en el paciente con intoxicación aguda. Se desarrollarán unas pautas para el adecuado manejo del paciente con sospecha de intoxicación aguda y se realizará una revisión de los principales antídotos, sus dosis y efectos secundarios. Asimismo, se detallará el manejo de las complicaciones que puedan desarrollarse como consecuencia del consumo. La intoxicación en medicina es la acción de un compuesto sobre el organismo con el potencial para provocar consecuencias dañinas. Toda sustancia tiene potencial tóxico en función de la dosis con la que se administre.

Alcohol

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

Se trata de una de las sustancias con efecto sobre el sistema nervioso central (SNC) más consumidas a nivel mundial. Alrededor de 2,3 mil millones de personas son consumidores Medicine. 2019;12(90):5283-92

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en la actualidad de alcohol, focalizándose este consumo en América, Europa y el Pacífico Occidental, siendo a nivel mundial responsable del 7,2% de todas las muertes prematuras en 2016 (entendiéndose por prematuras las personas menores de 69 años). Un 13,5% de todas las muertes en personas entre los 20-29 años del año 2016 estaban relacionadas con el consumo de alcohol1. Dado el altísimo impacto que genera en nuestra sociedad y en la salud, resulta necesario conocer las principales complicaciones y desafíos que el personal sanitario encontrará a la hora de manejar una intoxicación aguda por alcohol, así como las complicaciones derivadas del cese de su consumo.

Farmacología y mecanismo de acción El etanol es una molécula con alta capacidad para atravesar las membranas celulares, absorbiéndose principalmente a través de la mucosa del intestino delgado, y comenzando la misma en los 10 minutos posteriores a su consumo. Alcanza picos de concentración en sangre entre 30-90 minutos, siendo metabolizado en el hígado por la vía de la enzima alcohol deshidrogenasa, a un ritmo aproximado de 15 mg/dl/hora2.

En consumidores crónicos, se encontrará afectación física a nivel del sistema nervioso periférico (SNP) con aparición de polineuropatía, sensación de hormigueo y parestesias de localización normalmente bilateral y distal. Una de las complicaciones más importantes es la encefalopatía de Wernicke. Causada por una depleción de tiamina en pacientes con consumo crónico de alcohol, se trata de un cuadro caracterizado por clínica confusional, ataxia y oftalmoparesia/nistagmo. La importancia de su identificación temprana y su tratamiento radica en el alto porcentaje de pacientes con secuelas neurológicas a pesar de la corrección de estos déficits, así como su evolución hacia un síndrome de Korsakoff4. El efecto más peligroso del alcohol, llegando incluso a comprometer la vida del paciente, es la depresión respiratoria y una mayor capacidad para la broncoaspiración, debido a la pérdida del reflejo nauseoso. A nivel del sistema cardiovascular, el consumo crónico de alcohol aumenta las posibilidades del desarrollo de miocardiopatía dilatada, valvulopatías, episodios de insuficiencia cardíaca y episodios arritmogénicos.

Síndrome de abstinencia alcohólica Manifestaciones clínicas y complicaciones Las manifestaciones de la intoxicación por etanol variarán en función de la toxicidad y la concentración en sangre que se encuentre (tabla 1). A nivel del SNC, el consumo de alcohol en dosis altas provoca típicamente amnesia anterógrada total o parcial de manera temporal, dada la capacidad del alcohol de bloquear el paso de memoria de corto a largo plazo2. Provoca además alteraciones en las funciones cognitivas y de coordinación y del procesamiento de la información y provoca la fragmentación del sueño. En consumo muy intenso, es causa de una disminución del nivel de consciencia, llegando a partir de aproximadamente más de 300-400 mg/dl al coma.

Cocaína

TABLA 1

Correlación entre alcoholemia y clínica en bebedores ocasionales Manifestaciones clínicas en relación con los niveles de alcohol en sangre Alcoholemia (mg/dl)

Grado de intoxicación

Manifestaciones clínicas

< 50

Leve

Bienestar físico y emocional, torpeza en los movimientos finos

50-100

Leve

Alteración del juicio, desinhibición, incoordinación, euforia, locuacidad

100-150

Leve

Labilidad emocional, agresividad ante afrentas, sobreconfianza ante las propias capacidades, deterioro intelectual y físico, alteración de la percepción

150-200

Moderado

Agresividad generalizada, disartria

> 200

Moderado/grave Ataxia, dificultad para la bipedestación sin apoyos, clínica gastrointestinal, alteraciones del lenguaje, diplopía

> 300

Muy grave

Hipoventilación, hipotensión, hipotermia. Coma

> 400

Muy grave

Riesgo de muerte por parada respiratoria

Adaptada de Young-Chul J, et al2 e Izquierdo M3.

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Otra complicación común que el facultativo puede encontrar en pacientes con adicción al alcohol es el síndrome de abstinencia5. Su aparición suele ocurrir en las primeras 6-24 horas tras el cese o disminución de la toma de alcohol en pacientes con un consumo crónico, causando un estado de hiperexcitabilidad que se manifestará con la aparición de temblor, nerviosismo, hipertensión, alteración del pensamiento y taquicardia, empeorando progresivamente hasta la aparición de alucinaciones, crisis comiciales (tónico-clónicas y autolimitadas habitualmente, si bien pueden evolucionar a estatus epiléptico) y, finalmente, un estado de delirium tremens caracterizado por hipertermia, alteraciones del ritmo cardíaco y empeoramiento de los episodios comiciales que pueden desembocar en la muerte del sujeto.

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La benzoilmetilecgonina, más conocida como cocaína, es una de las principales drogas recreativas con efecto excitante, siendo en Europa la segunda más consumida por detrás del cannabis6. Extraída de la «planta de coca» (Erythroxylum coca), en sus orígenes era usada por los nativos andinos para combatir el cansancio mediante la realización de infusiones y el consumo directo de su hoja. A finales del siglo XIX, fueron «redescubiertas» sus propiedades farmacológicas, al ser sintetizada por primera vez en 1859 por el químico alemán Albert Niemann, empleándose por aquel entonces como anestésico local, dadas sus capacidades vasoconstrictoras y para insensibilizar pequeñas áreas. En el año 2016, se estima que, mundialmente, fue consumida por unos 18 millones de personas entre 15-64 años. Si bien hasta ahora el mayor uso de esta se había producido en Estados Unidos, América del Sur y Europa (destacando Es-

INTOXICACIONES SISTÉMICAS CON AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

paña, Italia, Reino Unido e Irlanda), presentándose Asia y África como zonas en las que se observaba un menor uso de esta droga, a partir de 2016 se observa una tendencia al alza en estos continentes, produciéndose una incautación del triple y el doble, respectivamente, en relación con años anteriores7. Con respecto a los patrones de uso, se encuentran entre los más habituales períodos cortos de consumo intenso separados por tramos de tiempo de administración más esporádica. Normalmente, se asocia al uso de otras sustancias legales, como el tabaco o el alcohol, o ilegales como el consumo de otros tóxicos8. Esto aumenta la aparición de un desorden del consumo de cocaína con su consecuente dependencia, apareciendo la descripción del mismo en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su 5ª edición (DSM-5)9.

Farmacología y mecanismo de acción El mecanismo por el cual la cocaína produce su acción es doble. Por un lado, mejora la actividad de neurotransmisores como la dopamina sobre el SNC y SNP al bloquear sus transportadores, aumentando la concentración de estos en la hendidura sináptica10. Por otro lado, tiene una segunda acción al inhibir los canales de sodio voltaje-dependientes11, lo cual provoca sus cualidades como anestésico local y podría influir en la aparición de arritmias cardíacas8,12. Tras la separación y obtención de la cocaína, podemos encontrarla en dos formas distintas (base y sal) en función de las cuales la forma de consumo variará. Para su administración se encuentran múltiples vías, variando entre otras cosas los tiempos de acción sobre el organismo (tabla 2). Se absorbe bien en mucosas (oral, nasal, gastrointestinal, vaginal o rectal), así como por los alvéolos pulmonares tras la inhalación de la misma. El comienzo de su acción, el pico máximo del mismo y su duración dependerán del método de consumo por el que se haya optado13. Se observará un comienzo más rápido (segundos) cuando su consumo se produce de manera parenteral o fumada (inhalada), siendo asimismo su duración más corta (15-30 minutos), lo que provocará un uso de manera repetida por el efecto del craving. Dadas sus propiedades vasoconstrictoras, cuando el consumo se produce de manera intranasal o gastrointestinal, el comienzo de su acción se retardará minutos (5-30 minutos), pero su acción será más prolongada (horas). TALBLA 2

Acción temporal según la vía de consumo de cocaína Vía de administración

Comienzo de la acción

Intravenoso

< 1 min

Pico

Inhalación

< 1 min

3-5 min

15-45 min

Intranasal

1-5 min

20-30 min

60-90 min

Oral

30-60 min

60-90 min

> 90 min

3-5 min

Duración 15-30 min

Se entiende por vía inhalada la cocaína fumada o «crack», mientras que la intranasal será la cocaína «esnifada»

Se metaboliza en 3 sustancias diferentes: benzoilecgonina (principal), ecgonina metil éster y norcocaína. Se deberá tener en cuenta, además, a la hora de realizar una aproximación a una intoxicación por cocaína otras sustancias que se mezclan a la hora de distribuirla, siendo uno de las más usados en la actualidad levamisol, un agente para el tratamiento de los helmintos usado en veterinaria y que puede provocar toxicidad utilizado en seres humanos (causante de leucopenia, agranulocitosis o vasculitis cutánea)8. Sobre su eliminación, hay que decir que principalmente será urinaria. La benzoilecgonina será el metabolito a usar para la determinación en orina de la cocaína en los principales sistemas de detección8.

Manifestaciones clínicas y complicaciones En el caso de la intoxicación aguda6,8,14, se hallará un aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, midriasis (por el efecto simpaticomimético), aumento de la alerta, aumento de energía, sensación de euforia y de la sociabilidad, así como una disminución de la sensación de cansancio, sueño y apetito10. A nivel del SNC, los consumidores pueden mostrar agitación, siendo esta la presentación clásica y más común que se verá en los Servicios de Urgencias, la cual a su vez puede provocar un aumento de la temperatura que, unido a su capacidad vasoconstrictora (y con ello la consecuente dificultad a la hora de disipar el calor), puede provocar episodios de hipertermia y sus posteriores complicaciones (rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada y fracaso multiorgánico). Otros signos y síntomas neurológicos que se podrán hallar en esta intoxicación serán la presencia de crisis comiciales debido a la disminución del umbral convulsivo, provocando una nueva aparición de las mismas o un empeoramiento de un cuadro preexistente6; cefalea, focalidad neurológica o coma que pudiera estar en relación con ictus hemorrágicos o isquémicos. Sobre la posible etiología de estos últimos, parece plausible pensar en la vasoconstricción sumada al efecto trombogénico a nivel de las plaquetas que el consumo de cocaína produce para el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isquémico, así como a la elevación en la tensión arterial presente en los episodios de intoxicación aguda para el hemorrágico (figs. 1 y 2). En lo referente a sus manifestaciones a nivel del sistema cardiovascular, conforman el grupo de signos y síntomas más frecuentes en cuanto a la intoxicación aguda por cocaína y por los que más se consulta en los Servicios de Urgencias. Como se ha comentado previamente, su consumo provoca vasoconstricción y tiene un efecto trombogénico sobre las plaquetas. Dadas sus capacidades simpaticomiméticas, la cocaína provocará un aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca y de las necesidades de O2 por parte del miocardio, así como una disminución del flujo de O2 debido a la vasoconstricción. Uno de los motivos de consultas más frecuentes tras el consumo de cocaína es la aparición de dolor torácico. Por todo lo hasta ahora explicado, es posible la aparición Medicine. 2019;12(90):5283-92

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Fig. 1. Secuencia flair con susceptibilidad magnética con depósitos de hemosiderina en lóbulo frontal en paciente con vasculitis por intoxicación aguda por cocaína. Cedidas por la Dra. Jiménez Jurado del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares.

de eventos isquémicos cardíacos en pacientes jóvenes sin enfermedad ateroesclerótica asociada, normalmente en las horas posteriores al consumo dada la mayor concentración de metabolitos en sangre (aunque se ha visto que la dosis y la frecuencia de consumo no están relacionadas con la aparición de infarto agudo de miocardio). Además, se ha comprobado que asociado al consumo crónico hay un aumento en el ritmo de aterogénesis e hipertrofia del ventrículo izquierdo, así como aparición de miocardiopatía dilatada14. En cuanto a las alteraciones del ritmo, se encontrará como hallazgo más frecuente la taquicardia sinusal, siendo el resto de ellas de aparición más rara. Las taquicardias auriculares o supraventriculares suelen ser autolimitadas, desapareciendo una vez metabolizada la cocaína. Pueden aparecer asimismo arritmias ventriculares (muy poco frecuentes), dado el efecto inhibidor que tiene la cocaína sobre los canales del calcio, lo cual podría producir un alargamiento del intervalo QT y ensanchamiento del complejo QRS14. Por último, no se debe olvidar la posibilidad de un evento aórtico asociado al aumento de la tensión arterial. Con respecto a las manifestaciones en otros aparatos y sistemas, a nivel respiratorio15, la cocaína intranasal puede provocar rinitis crónica, así como perforación del septo nasal y ulceraciones orofaríngeas. Al ser fumada, puede provocar broncoespasmo en pacientes asmáticos, así como edema pulmonar no cardiogénico, hemorragia pulmonar, neumotórax, neumoperitoneo y quemaduras. Es característica también la aparición de un cuadro clínico conocido como «pulmón de crack» (crack lung) conformado por la aparición de fiebre, hipoxemia, hemoptisis, fracaso respiratorio e infiltrados alveolares difusos ricos en eosinófilos. En el sistema gastrointestinal, destaca la aparición de lesiones ulcerosas y episodios de isquemia debido a la vasoconstricción. Es de remarcar la 5286

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Fig. 2. Secuencia flair con hipercaptación subcortical y yuxtacortical frontal en paciente con vasculitis por intoxicación aguda por cocaína. Cedidas por la Dra. Jiménez Jurado del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares.

existencia de individuos portadores de cocaína para contrabando (body packers: grandes cantidades, con baja probabilidad de fugas e intoxicación; body stuffers: cantidades menores pero mayor probabilidad de fuga e intoxicación debido a mala envoltura).

Opiáceos Los fármacos opioides constituyen un poderoso grupo terapéutico para el manejo del dolor moderado-severo, con una alta eficacia16. Su mayor efecto indeseable es el desarrollo de tolerancia, pueden llegar a producir dependencia física, psíquica e incluso síndrome de abstinencia. En este grupo farmacológico se incluye la heroína, además de la morfina, que constituye el opiáceo más estudiado. La heroína es un derivado sintético, muy usado como droga recreativa. Para su consumo abusivo se adultera para aumentar su volumen y se mezcla con azúcares, cafeína, quinina o escopolamina, habitualmente.

Farmacología y mecanismo de acción Estos fármacos se absorben rápidamente por todas las vías, excepto por la piel. Pueden verse los efectos unos 10 minutos después de dicha administración cuando esta es intravenosa, 30 minutos tras la administración intramuscular y 90 minutos tras la ingestión oral17. En la tabla 3 figuran los diversos tipos de opioides, así como sus vías de administración principales. Se conjugan en el hígado con el ácido glucurónico y produce dos de sus metabolitos más conocidos: morfina 3 glucurónido (MG3) y morfina 6 glucurónido (MG6)18.

INTOXICACIONES SISTÉMICAS CON AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL TABLA 3

Principales opioides y vías de administración

de los efectos de dicha sustancia: toxicidad auditiva, hipoglucemias, depresión del SNC y convulsiones.

Agonistas puros Morfina

Oral Intravenosa Subcutánea

Síndrome de neurotoxicidad inducida por opiáceos

Intramuscular Codeína

Oral

Metadona

Oral

Oxicodona

Oral

Subcutánea Intravenosa Subcutánea Fentanilo

Transdérmica Oral Intravenosa

Heroína

Intravenosa Intranasal Sublingual Inhalada

Agonistas parciales Buprenorfina

Transdérmica Sublingual Intramuscular

Entre las alteraciones cognitivas que este síndrome puede provocar, se encuentran la confusión, la sedación y el déficit de atención. Podrá presentarse con alucinaciones, tanto visuales como auditivas o táctiles18. Es posible la aparición de un cuadro de delirium, caracterizado por la presencia de alteraciones del nivel de consciencia cuyo espectro va desde la somnolencia hasta el estupor y coma profundo, pudiendo ser este fluctuante. Entre las alteraciones motoras, serán típicas las mioclonías y convulsiones (movimientos repetidos e involuntarios, breves de uno o varios grupos musculares). Su presencia suele asociarse a casos de insuficiencia renal o uso conjunto con antidepresivos. Otro síntoma típico será la hiperalgesia (respuesta exagerada ante un estímulo doloroso), de aparición en casos de dolor neuropático.

Intravenosa Antagonistas puros Naloxona

Intravenosa

Consideraciones

Intramuscular Subcutánea

La mayoría de los opioides no se depositan, a excepción de propoxifeno y buprenorfina que son liposolubles. Se excretan principalmente por vía urinaria, por lo que en pacientes con insuficiencia renal pueden incrementarse las concentraciones séricas del fármaco. Ello obliga a realizar un ajuste individualizado de la dosis en cada caso16.

A la hora de sospechar un efecto tóxico por opioides, existen varios factores de riesgo que el facultativo deberá tener en cuenta18: 1. Dosis altas de opioides o aumento rápido de la dosis. 2. Tratamiento prolongado. 3. Edad avanzada. 4. Deshidratación. 5. Insuficiencia renal. 6. Uso concomitante de otros fármacos: antidepresivos, BZD, etc.

Manifestaciones clínicas y complicaciones La intoxicación por opioides puede verse con la tríada clásica de: depresión del SNC, miosis y depresión respiratoria. El metabolito MG6 suele ser el responsable de los clásicos efectos adversos tales como náuseas, vómitos, constipación y depresión respiratoria18. La morfina intercede en todas las fases de la ventilación (frecuencia, volumen minuto y difusión), por lo que además de deprimir los centros respiratorios puede causar respiración irregular19. Ocasionan hipotensión arterial que generalmente es leve y suele responder favorablemente a las medidas generales que se describen posteriormente en el manejo específico de urgencias. Pueden producir edema agudo de pulmón no cardiogénico, siendo este más común en la intoxicación por heroína. El MG3 es el responsable de los efectos de neurotoxicidad. La depresión del SNC puede verse de forma más detallada en el apartado siguiente, aunque suele oscilar entre el adormecimiento y el coma profundo18. En el caso del consumo de heroína y que esta se encuentre adulterada con quinina, podemos ver síntomas derivados

Benzodiacepinas Son los psicofármacos más prescritos, por lo que son una muy frecuente causa de intoxicación en los Servicios de Urgencias20. Suelen ser de poca gravedad y rara vez comprometen la vida del paciente, especialmente si la intoxicación se debe únicamente a este grupo farmacológico.

Farmacología y mecanismo de acción Tienen una absorción completa por vía oral y atraviesan la barrera hematoencefálica20. Se metabolizan por vía hepática y extrahepática y presentan eliminación renal21. La variabilidad de este grupo farmacológico reside en la vida media. Por eso, se clasifican en base a ello: 1. Acción ultracorta (menos de 5 horas): triazolam, midazolam, ketazolam, etc. 2. Acción corta (5-20 horas): alprazolam, bromazepam, loracepam, etc. Medicine. 2019;12(90):5283-92

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3. Acción intermedia (20-40 horas): clonazepam, clorazepato, lormetazepam, etc. 4. Acción larga (más de 40 horas): diazepam, etc.

Manifestaciones clínicas y complicaciones La dosis tóxica es variable, dependiendo del tipo de BZD. La intoxicación aguda por BZD se traduce en una disminución del nivel de consciencia, hiporreflexia y atonía. Además de ello, puede verse hipotensión, nistagmo, disartria y ataxia. La depresión del SNC es reversible y sin secuelas, a menos que se produzca una hipoxia prolongada. En casos graves, puede haber depresión respiratoria, pudiendo llegar a complicarse con broncoaspiración. A la hora de prescribir o sospechar una intoxicación por BZD, deberá tenerse en cuenta el posible uso prolongado de estas, las altas dosis de fármaco que algunos pacientes presentan, el bajo nivel de educación y su uso concomitante con antidepresivos. Todas estas precauciones se encuentran recogidas en la sección de diagnóstico de abuso de sustancias según DSM-IV.

Diagnóstico y manejo de la intoxicación Se trata de un diagnóstico principalmente clínico. En la valoración de las intoxicaciones agudas es fundamental una buena anamnesis en la que se deberán incluir antecedentes personales (profesión, medicación habitual, buscar posibles

factores de riesgo de intoxicación, etc.), recogiendo información por parte del paciente si se encuentra abordable y su situación neurológica/respiratoria lo permite, o bien de familiares o testigos del consumo. En cuanto al tóxico utilizado, es preciso preguntar acerca de la sustancia o sustancias, la vía de administración, la dosis y el tiempo transcurrido desde el consumo22. En cuanto a la exploración física, esta deberá ser exhaustiva. Si bien no siempre será posible conocer el tóxico exacto consumido, será posible tener una idea bastante aproximada en base a los hallazgos clínicos, así como acotar el tipo en base a diferentes agrupaciones toxicológicas conocidas como toxíndromes (tablas 4 y 5)23. En el caso de sospecha de consumo crónico, se pueden buscar estigmas (en el alcoholismo, podrán encontrarse signos como telangiectasias, angiomas aracniformes, eritema palmar, etc.; en la intoxicación por cocaína, en el caso de administrarse por vía intranasal, es posible encontrar perforación del septo nasal, como ejemplos de los posibles hallazgos en la exploración). Inicialmente se reflejarán las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia respiratoria y cardíaca, temperatura y saturación de oxígeno). Será importante la inspección del paciente, así como buscar datos de traumatismos o lesiones cutáneas. En cuanto a la auscultación cardiopulmonar, resultará esencial debido al compromiso respiratorio que el paciente puede enfrentar y que podría poner en riesgo su vida. La exploración neurológica es fundamental dada la importante afectación del SNC que provocarán muchos de los tóxicos. Debe repetirse la exploración física durante la estancia

TABLA 4

Diagnóstico diferencial de los principales tóxicos en función de los hallazgos en la exploración Nivel de consciencia

Miosis

Midriasis

Bradicardia

Taquicardia

Signos anticolinérgicos

Convulsiones

Alcohol

Bajo

X

X

X

Cocaína

Agitación

X

X

X

Cannabis

Bajo

X

X

Anfetaminas

Agitación

X

X

Éxtasis líquido

Bajo

Opiáceos

Bajo

Benzodiacepinas

Bajo

X X

X

X

X

X

X

Antidepresivos tricíclicos

Bajo

X

ISRS

Bajo

X

Neurolépticos

Bajo

X

X

X

X

X

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

TABLA 5

Diagnóstico diferencial de los principales síndromes tóxicos Síndrome

Pupilas

Clínica

Causantes

Anticolinérgico

Midriasis

Taquicardia, sequedad de piel y mucosas, hipertermia, hipertensión, retención de orina, agitación y delirio que evoluciona a estupor y coma

Colinérgico/muscarínico

Miosis

Bradicardia, hipertensión, bradipnea o taquipnea, sialorrea, incontinencia fecal/ Insecticidas organofosforados y carbamatos, fisostigmina, urinaria, lagrimeo, diaforesis, confusión, convulsiones, coma pilocarpina

Alucinógeno

Midriasis

Hipertermia, taquicardia, diaforesis, taquipnea, hipertensión, ataques de pánico, LSD, baclofeno despersonalización, agitación, alucinaciones

Simpaticomimético

Midriasis

Hipertensión, taquicardia, taquipnea, diaforesis, hiperreflexia, convulsiones, agitación, piloerección, alucinaciones

Serotoninérgico

Midriasis

Hipertermia, taquicardia, hipertensión, hipo/hipertensión, diaforesis, flushing, Antidepresivos tricíclicos, ISRS, litio, antieméticos, mioclonías, hiperreflexia, diarrea, agitación que evoluciona a confusión y coma sumatriptán, linezolid, ritonavir, dextrometorfano

ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; LSD: dietilamida de ácido lisérgico.

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Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, neurolépticos

Cocaína, anfetaminas, catinonas, aminofilina, teofilina, cafeína

INTOXICACIONES SISTÉMICAS CON AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

del paciente en urgencias para estar atentos ante posibles cambios, realizando reevaluaciones cada pocas horas.

Pruebas complementarias Son las siguientes: 1. Electrocardiograma valorando ritmo y frecuencia, además de la duración del complejo QRS e intervalo QTc. 2. Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica (función renal, glucosa, electrolitos y función hepática, seriación de enzimas cardíacas para descartar daño isquémico en el caso de vasoconstrictores como la cocaína) y coagulación. 3. Gasometría (arterial si hay desaturación, bradipnea/ taquipnea o mala mecánica respiratoria). 4. Análisis toxicológico: indicado en caso de sospecha de intoxicaciones por varias sustancias. En el caso de algunos fármacos, estará disponible su medición en sangre (paracetamol, salicilatos, digoxina, litio, etc.). Además, resultará útil la determinación de tóxicos en orina, que se deberá interpretar con precaución, dado que puede haber un consumo crónico de algunas sustancias, así como falsos positivos/negativos en función de otras sustancias administradas22. 5. Radiografía de tórax si el paciente presenta compromiso respiratorio o se sospecha broncoaspiración. 6. Se valorará la realización de otras pruebas de imagen en función de la exploración y la clínica (tomografía computadorizada cerebral, si existe focalidad neurológica o sospecha de accidente cerebrovascular, y abdominal en el caso de sospecha de body packers o body stuffers, etc.).

Manejo en urgencias de las intoxicaciones Medidas generales El manejo inicial del paciente debe ser sistematizado y enfocado a evitar una situación crítica. Resultará primordial, en primera instancia, evaluar la estabilidad hemodinámica del paciente para detectar situaciones emergentes sobre las que se deba actuar de manera inmediata: intubación orotraqueal, oxigenoterapia, reanimación cardiopulmonar, etc. En cuanto al tratamiento general, podemos realizar varias intervenciones que enumeramos a continuación. Monitorización del paciente La hipotensión suele corregirse con sueroterapia. En casos refractarios se emplean aminas vasoactivas como la noradrenalina. Aislar vía aérea En casos de coma profundo o depresión respiratoria: intubación e inicio de ventilación mecánica invasiva. Lavado gástrico Se considera útil en las primeras dos horas tras la ingesta del tóxico; aunque puede prolongarse en caso de que el tóxico

produzca un enlentecimiento del vaciado gástrico22. Está contraindicado en el caso de ingesta de cáusticos o hidrocarburos, alteraciones anatómicas (estenosis esofágica o perforaciones), bajo nivel de consciencia y convulsiones. No está indicado en caso de intoxicación etílica aislada o intoxicaciones leves24. Diuresis forzada No suele ser efectiva y se encuentra en desuso en el momento actual. Carbón activado Muy útil por su capacidad de adsorción en múltiples sustancias químicas. Se debe administrar en las primeras dos horas de la ingesta. Está contraindicado en la intoxicación por cáusticos y en casos de obstrucción intestinal. No es útil en casos de intoxicación por etanol y litio. Suele administrarse por vía oral siempre que el nivel de consciencia del paciente lo permita. Para un adulto, la dosis es de 50 g diluidos en 300 ml de agua. En casos de bajo nivel de consciencia se puede administrar por sonda nasogástrica (siempre que la vía aérea se encuentre protegida). Puede producir estreñimiento y heces negras. Aumento de la eliminación No está indicado al inicio. La hemodiálisis se indica en casos muy graves con mala evolución y en algunas intoxicaciones específicas (litio, bromuros, etanol, digoxina, yodo, magnesio, etc.). Administración de antídoto En caso de que se conozca (o se tenga alta sospecha) el tóxico y se disponga del mismo.

Medidas específicas Intoxicación alcohólica El manejo dependerá del grado de intoxicación del paciente y en función de la evolución que vaya presentando, como se puede ver en la figura 325,26. En el caso de intoxicaciones leves, bastará que el paciente quede en un lugar tranquilo y en posición lateral de seguridad para evitar posibles broncoaspiraciones, pudiendo ser dados de alta al alcanzar la sobriedad o con un adulto responsable sobrio que les observe. En el caso de intoxicaciones moderadas, se administrará tiamina 100 mg intramusculares en dosis única y posterior observación, con reevaluación cada pocas horas del nivel de consciencia y de la evolución. En los casos de intoxicación grave o frente a la evolución tórpida, será importante, en primer lugar, la estabilización del paciente, así como la administración de tiamina intramuscular en dosis única (si no se había administrado antes), con anterioridad a la administración de suero glucosado o glucosa hipertónica (por ejemplo, Glucosmón® 20%) en función de la glucemia inicial, con posterior infusión de sueroterapia de mantenimiento con suero glucosalino y glucosado al 5% para mantener una adecuada hidratación, glucemia y tensión arterial. En estos casos, además, el facultativo deberá plantearse la posibilidad de complicacioMedicine. 2019;12(90):5283-92

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Sospecha IEA Valorar estabilidad hemodinámica

No

Sí Sí

Valorar complicaciones o focalidad neurológica No

Leve

Ingesta > 2 h Alta con vigilancia

Reevaluar evolución, empeoramiento o focalidad neurológica Moderada

Ingesta < 2 h Observación Alta tras consciencia

PPCC: hemograma/bioquímica/gasomtría (venosa/arterial)/coagulación/tóxicos en orina. ECG Tratamiento: – Tiamina 100 mg IM (dosis única) – Observación y alta tras consciencia

Severa o complicada Valorar ABCDE Canalizar VVP, constantes, glucemia Si Glasgow < 8 o inestabilidad respiratoria: IOTy VMI PPCC: hemograma/bioquímica/gasomtría (venosa/arterial)/coagulación/tóxicos en orina. ECG Valorar Rx tórax/TAC en función de la exploración Tratamiento: – Tiamina 100 mg IM – Glucosmón 50% 20-40 ml o SG 10% – Sueroterapia de mantenimiento – Antídoto si se sospecha co-intoxicación (flumazenilo/naloxona) Valorar ingreso en UCI

Fig. 3. Algoritmo de manejo de la intoxicación etílica aguda. ECG: electrocardiograma; IEA: Intoxicación etílica aguda; IM: intramuscular; IOT: intubación orotraqueal; PPCC: pruebas complementarias; SG: suero glucosado; UCI: unidad de cuidados intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva; VVP: vía venosa periférica.

nes asociadas al consumo excesivo de alcohol como traumatismos craneoencefálicos, broncoaspiraciones, intoxicación por otras sustancias, etc. Cocaína Los principales apoyos farmacológicos para el tratamiento de la intoxicación aguda serán las BZD8. Se recomienda para los cuadros de agitación comenzar por diazepam 10 mg intravenosos, seguido en caso de no conseguir el control de la misma de bolos de entre 5-10 mg cada 3-5 minutos. Resulta muy importante una correcta monitorización de la saturación y de la tensión en la administración de BZD. En caso de no disponer de una vía intravenosa, se optará por la administración de midazolam intramuscular11. Para el manejo de los eventos cardíacos (no síndrome coronario agudo), la mayoría de ellos tienen buena respuesta también a la administración de BZD (optando por tratamientos habituales de esta patología en el caso de isquemia cardíaca)14. Si aparece hipertensión que no cede con el manejo habitual, se recomienda la administración de vasodilatadores sin efecto bloqueador betaadrenérgico (BBA) como la nitroglicerina, teniendo en mente que estos episodios normalmente son autolimitados al tiempo en el que el metabolito esté circulando. Se deberá tener en cuenta que, en los grandes intoxicados, es posible encontrar hipotensión como manifestación, respondiendo esta a la administración de suero salino fisiológico o noradrenalina en caso de que fuera refractaria. En los episodios de 5290

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intoxicación aguda por cocaína, se recomienda precaución en la administración de BBA (actualmente no se ha clarificado si su uso es conveniente o no, usándose en algunos casos labetalol y carvedilol)14. Opioides Se administrará naloxona. Esta sustancia es un opioide sintético, antagonista puro de dichos receptores. Puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa, siendo esta última más rápida. Pueden infundirse bolos 0,1 a 0,2 mg intravenosos, a intervalos de 2-5 minutos, hasta que se obtenga una mejoría respiratoria y un adecuado nivel de consciencia. En algunos casos, también se debe instaurar una perfusión continua según se indica en la tabla 6, individualizándose la misma en cada caso según el peso, nivel de consciencia y toma previa de opiáceos. Se debe tener especial cuidado en pacientes que han ingerido altas dosis de opiáceos o en tratamientos crónicos que han desarrollado dependencia. Una reversión demasiado rápida de los efectos opiáceos puede producir síndrome de abstinencia. En el síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides, se recomienda la hidratación profusa, disminuir o cambiar la vía de administración del opioide, así como su rotación. Benzodiacepinas El antídoto específico es flumacenilo. Se trata de un fármaco con un mecanismo competitivo sobre receptores GABA, que

INTOXICACIONES SISTÉMICAS CON AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL TABLA 6

Información sobre antídotos y su uso Nombre y presentación

Tóxico sobre el que actúa

Flumacenilo (Anexate®) Ampollas de 0,5 mg (0,1 mg/ml)

Benzodiazepinas

Dosis bolo

Perfusión

0,25 mg cada 20 min. (máx, 2 mg)

2,5 mg (5 ampollas) en 250 ml SG 5% (0,01 mg/ml) Flujo para 70 kg = 10-40 ml/h

Efectos adversos Ansiedad, palpitaciones, cefalea, náuseas y vómitos. Síndrome de abstinencia o convulsiones si dependencia a benzodiacepinas

Mantenimiento 0,1-0,4 mg/h Naloxona Ampollas de 0,4 mg (=,4 mg/mi)

Opiáceos

0,4-2 mg cada 2-5 min. (respuesta antes de 10 mg)

2 mg (5 ampollas en 250 ml SG 5% (8 mcg/ml) Flujo para 70 kg = 7-52 ml/h)

Estimulación simpática a nivel cardiovascular; vómitos, taquicardia, hipertensión, edema pulmonar y arritmias. Abstinencia en adictos a opiáceos

Mantenimiento 3-12 mcg/kg/h

es capaz de revertir el bajo nivel de consciencia por BZD. Se administra por vía endovenosa, se pueden administrar varios bolos de 0,25 mg separados por 20 minutos, con un máximo de 2 mg (8 bolos). Se debe tener en cuenta que la vida media de flumacenilo es de menos de una hora, por lo que podemos volver a ver depresión del SNC, en cuyo caso se iniciará una perfusión continua según se indica en la tabla 6. Flumacenilo revierte específicamente los efectos de las BDZ, por lo que si el paciente permanece con bajo nivel de consciencia debemos sospechar otras etiologías.

Tratamiento de las complicaciones más frecuentes En los casos de agitación psicomotriz, tanto en la intoxicación etílica como en la intoxicación por cocaína, está indicada la administración de BZD (si permite su administración por vía oral, es preferible loracepam 1-2 mg o diazepam 5-10 mg, pudiendo aumentarse o, en caso de no colaboración, administrar por vía intramuscular o intravenosa diazepam 10 mg o cloracepato dipotásico 50 mg, vigilando en cualquier caso el nivel de consciencia y la saturación). En el caso de aparición de crisis comiciales o comienzo de deprivación, de nuevo se administrarán BZD, no siendo necesario en este caso la administración de anticomiciales. Para los cuadros alucinatorios o de psicosis, está indicada la administración de neurolépticos tales como haloperidol (2,5-10 mg intravonosos o intramusculares en 2 minutos, máximo 30 mg). En el caso del síndrome de abstinencia alcohólica5, el tratamiento primordial lo conforman las BZD, las cuales han demostrado una disminución en las complicaciones y en la mortalidad, siendo de preferencia las de larga vida media (diazepam), y prefiriéndose una vida media más corta (lorazepam) en casos en los que se necesite una menor sedación. Otros fármacos que han demostrado utilidad en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica son los neurolépticos (haloperidol), en caso de aparición de alucinaciones y delirium (remarcando la importancia de no usarlas en monoterapia, ya que pueden disminuir el umbral convulsivo), carbamacepina (anticomicial, no utilizada habitualmente por sus efectos secundarios, comenzar con 600-800 mg, bajando 200 mg diarios durante 5 días) y ácido valproico (anticomicial, dosis dependiente, necesita tiempo para alcanzar el umbral de acción, por lo que no es recomendado su uso durante la fase aguda).

Asimismo, recordar la importancia de la administración de tiamina en estos pacientes, dado el probable estado de depleción de la misma3.

Conclusiones Es fundamental la anamnesis y la exploración física exhaustiva del paciente intoxicado. Se deben buscar posibles intoxicaciones mixtas, además de compromiso respiratorio o depresión del SNC del paciente. Iniciar las medidas generales y monitorización del paciente lo antes posible. Sospechar siempre la intoxicación concomitante con varias sustancias en pacientes con bajo nivel de consciencia o que no respondan a dosis iniciales de naloxona o flumacenilo. Realizar lavado gástrico o tratamiento con carbón activado, tan pronto como sea posible, en caso de intoxicaciones recientes en las que esté indicado el uso de estos tratamientos. No posponer la indicación de intubación orotraqueal si el paciente presenta compromiso respiratorio con una escala de Glasgow por debajo de 8. Mantener la vigilancia activa del paciente durante su estancia en urgencias, para mantener la alerta ante el posible deterioro del nivel de consciencia del paciente y actuar en consecuencia. Se deben tener en cuenta los factores de riesgo de los pacientes que puedan crear la sospecha de una intoxicación aguda de cualquier etiología: edad avanzada, insuficiencia renal, historia previa de abuso de sustancias, etc. Iniciar un tratamiento sintomático; así como prestar atención por la posible aparición de complicaciones (IAM, ACVA, convulsiones, etc.). Es importante la administración de tiamina previa al suero glucosado en pacientes con enolismo (especialmente en los crónicos) para evitar una encefalopatía de Wernicke.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Medicine. 2019;12(90):5283-92

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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