Intoxication volontaire aux raticides chez une adolescente

Arch PCdiatr

1999 ; 6 : 855-8

0 Elsevier. Paris

Fait clinique

Intoxication

volontaire

aux raticides

chez une adolescente

C. Neguin I, A. BeuchCe l, M. Pommereuil

2, A.M.

’ Dkpartement 2 laboratoire

Sud, CHU, 16, boulevard de Bulgarie, 35000 Rennes; CHU, I, rue Henri-le-Guillou, Rennes, France

de m&de&e d’h&matologie

de l’enfant et de l’adolescent, h8pital et d’h&mostase, h8pital Pontchaillou,

Berthier

*, E. Le Gall 1

(Re$u le 20 octobre 1998 ; accept6 le 21 dtcembre 1998)

RCsumC Les tentativesde suicide sent fkquentes g I’adolescence.La prise volontaire de raticides est rare en France, les effetssecondaires sont prolong& et peuvent &tre s&f&es. Observation. - Une adolescente, dgCede 15 ans, prtsente un syndrome himorragique clinique, associk A un deficit majeur des facteurs de coagulation vitamine K-dkpendants. La recherche de raticides est positive. La jeune fille reconnalt tardivement I’ingestion volontaire et r6pttCe de ce type de toxique. Conclusion. - L’intoxication volontaire aux raticides est exceptionnelle, mais il faut savoir I’tvoquer g l’adolescence devant une chute isolCeet inexpliquke des facteursvitamine K-dipendants. 0 1999 Elsevier, Paris suicide (tentative de) I adolescence I empoisonnement / raticides I antivitaminiques K Summary - Voluntary ingestion of a superwarfarin rodenticide by an adolescent. Suicide attempts are frequent during adolescence. Intentional ingestion of rat poison is not well known in France. The complications of this are prolonged and may be serious. Case report. - An adolescent, 15 years old, with clinical hemorrhagic syndrome, had coagulation deficiency. Rat poison had been found in serum. The young girl recognized later that the ingestion of these toxins was intentional. Conclusion. - Suicide attempt with rat poison is exceptional, but we have to mention it when vitamin K-dependent factors failed without any other explication. 0 1999 Elsevier, Paris

suicide/adolescence /poisoning / warfarin / vitamin K deficiency

Les tentatives de suicide B l’adolescence sont dues le plus souvent ?I la prise de mkdicaments, les plus frCquemment utilisks Ctant les barbituriques et les benzodiazkpines. L’apparitio? des raticides de seconde g&&ration co’incide, aux Etats-Unis, avec l’augmentation du nombre d’intoxications volontaires, dont plusieurs ont CtCmortelles [ 11. Quel que soit le produit ingCrC, le geste suicidaire reste grave, mais certaines molkules peuvent avoir des effets secondaires plus dramatiques. OBSERVATION Estelle, 1.5 ans, saris ant6cCdents particuliers, prksente brutalement des douleurs abdominales associkes in des vomissements et B une diarrhke sanglante. L’hypothkse d’une gastroentkiite aigu& invasive motive la prescription initiale d’un traitement

symptomatique associant nifuroxazide, mCtopimazine, lop& ramide, phloroglucinol et trimCthylphloroglucino1. L’inefficacitC de ce traitement 72 heures aprks le dCbut des sympt6mes et l’apparition secondaire d’une hkmaturie macroscopique motivent l’hospitalisation d’Estelle en pCdiatrie. A l’admission, l’adolescente est pgle, asthknique, apyrCtique. La tension artkielle est ?I 100-50 mmHg, le pouls B 84/min. 11 existe de nombreuses ecchymoses, diffuses, pr& dominant au niveau des c&es tibiales et des avant-bras. Aucun traumatisme n’est retrouvk. 11 n’y a pas d’hkmorragie intrabuccale. La palpation de l’abdomen est douloureuse dans son ensemble, saris dkfense, saris contact lombaire. L’auscultation cardiopulmonaire est normale. L’examen neurologique est sans particularit& Les vomissements sont devenus noirgtres. L’hCmaturie macroscopique persiste. L’Ctude de l’hkmostase montre un dkficit des facteurs vitamine K-d&pendants, saris insuffisance hkpatocellulaire :

C. Neguin et al.

856 Tableau I. l&olution des facteurs d’hemostase. Date

5109 6109 If09 9109 11/09 12109 16/09 23109 30109

IO/10 25110 12/11 21/11 20/12 20/01 2OfO2

Temps de Quick (%)

10 62 85

15 30 76 89 83 86 91 87 86 92 95 94 94

Facteur m) 8 37 52 31 38 63 86 86 92 95 91 95 96 96 94 95

II

Facteurs

VII + X C%) 4 49 61 16 14 91

100 98

100 100 97

100 100 100 100 100

Traitement

vitamine

KI

mg IVL mg IVL 40 mg IVL, rien le 8/09 40 mg IVL apres resultats 120mgperos 120 mg per OS 120 mg per OS 120 mg per OS 120 mg per OS 120 mg per 0s 60 mg per OS 60 mg per OS 60 mg per OSet arret le 5/l 40 40

IVL : intraveineuse lente.

temps de Quick effondre a 10 %, facteurs VII + X a 8 % et II a 4 %, facteur V normal. La numeration plaquettaire, les taux de l’antithrombine III, des proteines C et S sont normaux. La concentration des transaminases est normale. 11 n’y a pas de signe biologique d’hemolyse. Les services de pharmacovigilance sont interroges et Bliminent l’eventualite d’une toxicite medicamenteuse due au traitement symptomatique prescrit initialement. La recherche de toxiques antivitamine K, faite devant la negativite du bilan Ctiologique initial et le caractere isole de la chute du temps de Quick, est positive pour un raticide de seconde generation, le chlorophacinone. Apres une injection intraveineuse quotidienne de 40 mg de vitamine Kl, rCpCtCe 3 jours de suite, le temps de Quick se normalise a 85 %. A l’arret de ce traitement, il rechute en 24 heures a 15 %, temoignant d’une resistance therapeutique par un effet anticoagulant massif et prolong6 des raticides. La reprise de l’intetrogatoire de I’adolescente est difficile : ces resultats surprennent l’ensemble de l’equipe soignante pour laquelle Estelle represente typiquement l’adolescente agreable ne posant aucun probleme ; les parents ne comprennent pas et l’enfant commence par nier. Apres deux jours d’entretien avec l’inteme du service, Estelle reconnait avoir pris volontairement et regulierement de petites quantites de raticides (sans plus de precision), deux mois avant l’hospitalisation, alors qu’elle etait envahie par des idees de mort. Cette ingestion de toxiques a CtC prolong&e, regulierement interrompue et reprise. Le regret de son geste et la honte ressentie lui ont fait garder le secret. Estelle n’avait jamais eu d’idees ou de geste suicidaires auparavant. Nous n’avons retrouve aucun antecedent familial de ce type, en particulier chez la mere qui n’a jamais eu d’tpisode depressif. La structure familiale de l’adolescente est stable : son pere est chef de

chantier en region parisienne, sa mere travaille dans un abattoir. L’entente entre les deux parents est satisfaisante. Estelle a un jeune frere age de 11 ans avec lequel elle dit bien s’entendre. L’adolescente est tres entouree par sa famille. Les premiers entretiens psychologiques effectues durant l’hospitalisation revblent une jeune fille anxieuse dont la relation a la mere est extremement forte, alors que le p&e est tres absent (son travail l’eloignant du domicile tomes les semaines). Les relations aux pairs sont pauvres et mediocres, l’adolescente preferant rester avec sa famille dont elle se sent tres proche. Les rtsultats scolaires moyens, avec deja deux redoublements et un passage en classe de 4’ difficile, majorent l’angoisse de cette adolescente. Neanmoins, aucun cat-act&e psychotique n’est mis en evidence, ni par la psychologue, ni par le pedopsychiatre qui verra Estelle a notre demande devant le caractere inhabituel de cette intoxication. L’hospitalisation sera maintenue 12 jours au total afin d’optimiser la prise en charge psychologique de I’adolescente et de sa famille. Au detours, un suivi a la fois medical et psychologique sera institue. Le suivi toxicologique consiste en des dosages repetes et reguliers du temps de Quick et des facteurs vitamine K-dependants en consultations hospitalfres, a l’origine hebdomadaires puis bimensuels les deux premiers mois, mensuels jusqu’a trois mois apres l’arret du traitement. Ces facteurs de coagulation sont rapidement normalises et restemnt stables tout au long de la surveillance (tableau I). Les signes cliniques hemorragiques disparaissent en un mois. Le traitement par vitamine Kl par voie orale, institue a la dose de 120 m&j, sera poursuivi durant trois mois en raison du delai d’action prolong6 des raticides. A l’arret du traitement, aucune recidive hemorragique, clinique ni biologique, ne surviendra. L’evolution medicale est done satisfaisante.

Intoxication aux raticides Un suivi psychologique est conseillk au centre mkdicopsychopkdagogique le plus proche du domicile, accept6 par Estelle et surtout par ses parents. L’adolescente apparait d’emblte en grande dktresse, dtpressive, en difficult6 pour parler d’elle-m&me, de sa relation avec les autres et de son geste. Malheureusement, elle ne se prksentera pas au second rendez-vous et cessera tout suivi malgrk l’insistance du psychologue. 11 n’y a pas eu de rtkidive du geste suicidaire Ctce jour. Nous ne connaissons pas l’kolution psychologique de cette adolescente, qui est actuellement perdue de vue.

COMMENTAIRES Les raticides sont des anticoagulants inhibant la synthbse de la vitamine Kl dont ils bloquent le cycle de conversion en mktabolite actif, entrainant une accumulation de la forme inactive, la vitamine Kl-2,3Cpoxyde dbtectde dans le plasma [2]. Devant l’apparition d’une rksistance B la warfarine chez les rats et les souris, de nouvelles classesde ratitides ont CtC d&eloppies. L’une de ces classes est appelke <>ou anticoagulants de longue duke d’action. La vente libre de ces produits est ?Il’origine d’ingestions humaines, accidentelles ou volontaires [3]. Ces anticoagulants de secondeg&&ation ont les trois propriCt&s suivantes : ils sont efficaces chez les espkces animales ayant dkveloppt une rksistance g la warfarine; ils sont liposolubles et ont une concentration hCpatique trks ClevCe ; ils sont 100 fois plus puissants que la warfarine [4]. La forte liposolubilitk et le cycle en&o-htpatique de ces anticoagulants sont responsables de leur durCe d’action prolongke. La demi-vie de ces toxiques est de 120 jours chez le chien, de 156 jours chez le rat. La grande variabilitk du mktabolisme et des mkcanismes d’klimination de ces toxiques selon les espkcesne permet aucune extrapolation B I’homme [4]. La durCe de l’effet anticoagulant est de 45 jours au moins chez l’homme, mais a mCme ktC d&rite 8 mois aprks l’intoxication [5]. Ces variations peuvent Ctre expliqutes par l’une ou plusieurs des raisons suivantes : mCtabolisme different d’un anticoagulant de seconde gtnCration B l’autre, variabilitk individuelle dans la rCponse B ces drogues, effets secondaires dose-dkpendants, traitements curatifs insuffisants dans leur dose et/au leur duke, ingestions rCpCtCesnon connues [4]. Un petit nombre d’intoxications volontaires s&&es par les anticoagulants de secondegCn6ration a CtCrapport6 dans la littkrature [5-71. Les d&ails de la pharmacocinCtique et de la pharmacotoxicitC, la durCe de la toxicit& la rkponse aux traitements, ne sont done pas bien document&. La vitamine Kl doit &re administrke g fortes doses (125 mg/j), seule faGon de dkvelopper une seconde

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voie metabolique permettant la transformation de la vitamine K en forme active, la vitamine K hydroquinone [3]. Son dClai d’action, par voie orale, peut Ctre long, Murdoch ayant d&it chez une patiente une efficacitk de ce traitement seulement30 jours apr&sl’ingestion de toxiques [6]. En cas d’intoxication par un raticide, le traitement par vitamine Kl par voie orale doit done Ctre administrk ?Ifortes dosesjusqu’g ce que les parambtres biologiques soient parfaitement et durablement corrigks. Une intoxication accidentelle doit toujours Ctre recherchee. Une Cquipe de l’universid de Memphis a rapport6 en 1994 [8] le cas d’une jeune femme ayant eu une hkmorragie ckrkbrale aprks avoir rkpandu rkgulibrement des raticides autour de sa maison, sans aucune protection de son visage ni mCme de ses mains. L’absorption percutanke des raticides est une cause rCelle de coagulopathie lorsque les mesures simples de protection ne sont pas prises (port de gants, par exemple). Le suicide est la deuxibme cause de mort$itC en France chez les jeunes 2gCsde 13 a 24 ans. A l’adolescence, le nombre des tentatives de suicide est au moins 30 fois supkrieur Bcelui des suicides <>, surtout chez les filles, dont l’entourage familial est lui-mCme en difficult6 [9]. Trente pour cent desjeunes suicidaires sont envahis d’affects anxiodepressifs [ 10, 111. L’Ctude franqaise rCalisCeen 1993 sur une population de 12000 adolescents scolarists [9] a montrC que presque le quart ont des idtes suicidaires, 8 % des filles et 5 % des ga.rGonsreconnaissant avoir dej& fait une tentative de suicide au tours de leur vie. Trente g 40 % rkcidiveront, surtout dans 1’annCequi suit la prem&e tentative de suicide. Mettre en evidence une intoxication volontaire est plus difficile, parce qu’elle est souvent cachke, niCe ou pr6sentCecomme un accident banal. Vouloir mourir quand on est jeune peut pardtre particulikrement incomprkhensible, inacceptable, voire moralement condamnable, d’ofi un sentiment de honte et de culpabilitt ressenti par le jeune [12]. Sentiment major6 par des parents, un entourage et des professionnels encore insuffisamment prkparts B aborder la violence et l’apparente irrationalit des conduites suicidaires. Les intoxications mCdicamenteusesrestent les plus frkquentes, l’utilisation de benzodiazkpines &ant prkfkrentielle. Mais 1’impulsivitC du geste, dont les facteurs dklenchants ne constituent que la partie Cmergte de >en cause, pousse l’adolescent B absorber ce qui constitue la pharmacie familiale a cet instant prkis. La l&alit6 potentielle du produit ingCrt ne fait pas la gravitk du geste suicidaire qui, meme mineur en apparence, peut Cmailler une situation catastrophique ou un drame personnel cachC et jusque-18 sansissue. Notre observation rapporte une

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C. Neguin

situation plus rare, ou l’intoxication toxicologique n’est pas impulsive mais determike, rCpCtCe et prolongee. L’intoxication volontaire aux raticides est extremement rare. 11 est indispensable de savoir la suspecter face a un patient ayant des signes hemorragiques inexpliques dus a un deficit isole en facteurs vitamine Kdependants [ 131. La particularite de cette intoxication tient aux effets secondaires dangereux (syndrome hemorragique parfois mortel) et prolong&, rendant le traitement curatif difficile et long. RkFkRENCES 1 Helmuth RA, McCloskey DW, Doedens DJ, Hawley DA. Fatal ingestion of a brodifacoum-containing rodenticide. Lab Med 1989 ; 20 : 25-7. 2 Barlow AM, Gay AL, Park BK. Difenacoum (Neosorexa) poisoning. Br Med J Clin Res Ed 1982 : 285 : 54 1. 3 Routh CR, Triplett DA, Murphy MJ, Felice LJ, Sadowski JA, Bovill EG. Superwarfarin ingestion and detection. Am J Hemato1 1991 ; 36 : 50-4

et al. 4 Hoffman RS, Smilkstein MJ, Goldfrank LR. Evaluation of coagulation factor abnormalities in long-acting anticoagulant overdose. J Toxic01 Clin Toxic01 1988 ; 26 : 233-48. 5 Lipton RA, Klass EM. Human ingestion of a “superwarfarin” rodenticide resulting in a prolonged anticoagulant effect. JAMA 1984 ; 252 : 3004-5. 6 Murdoch DA. Prolonged anticoagulation in chlorophacinone poisoning [letter]. Lancet 1983 ; 1 : 355-6. 7 Chong L, Chau W, Ho C. A case of “superwarfarin” poisoning. Stand J Haematol 1986 ; 36 : 314-5. 8 Abel1 TL, Merigian KS, Lee JM, Holbert JM, MC Call JW. Cutaneous exposure to warfarin-like anticoagulant causing an intracerebral hemorrhage: a case report. J Toxic01 Clin Toxic01 1994 ; 32 : 69-73. 9 Granboulan V, Alvin P. Les tentatives de suicide. In: Michaud PA, Alvin P, ed. La Sante des adolescents. Approches, soins et prevention. Lausanne: Payot; 1997. p. 361-74. 10 Pommereau X. L’acte suicidaire a I’adolescence. Ann Pediatr 1998 ; 45 : 354-62. 11 Choquet M, Ledoux S. Adolescents. Enquete nationale. Analyses et prospectives. Paris : Inserm; 1994. 12 Jeammet P. Conduites suicidaires chez les adolescents. Rev Prat 1987 ; 37 : 725-30. 13 Tecimer C, Yam LT. Surreptitious superwarfarin poisoning with brodifacoum. South Med J 1997 ; 90 : 1053-5.

Nouvelles brkves n

DCficit primitif une nouvelle ghique

en carnitine : localisation

Le deficit systemique primaire en camitine (CDSP OMIM 212140) est une pathologie autosomique recessive caractCrisCe par une faible concentration plasmatique et intracellulaire en carnitine. Son expression clinique peut &tre precoce et s’integrer ?I un tableau de type syndrome de Reye, ou s’exprimer plus tard, essentiellement sous la forme d’un deficit musculaire squelettique et cardiaque. Les etudes in vitro avaient permis de suspecter un deficit d’un transporteur membranaire a haute affinite pour la camitine. Un modble murin de ce type de deficit en camitine a CtCdecrit et demontre comme lie au chromosome 11 murin. La conservation relative de l’organisation chromosomique entre les mammiferes a conduit a montrer que ce

segment du chromosome 11 murin est present sur les chromosomes humains 5q et 17q. De cette faGon une liaison genetique entre une forme familiale et la region 5q3 l-32 a pu &tre affirmee [l]. Dans le cadre d’une demarche de clonage positionnel, la demarche d’identification genique a pu &tre rapidement menee. La demonstration de l’existence d’un gene codant pour un transporteur ?I haute affinite pour la carnitine et pour un cation organique dans cette region du chromosome 5 en a CtC la premiere &ape. Le gene OCTN2 (organic cation tranporter 2) sit& dans la region Sq Btait done un gene candidat ideal, et il a pu &tre linalement demontre que les sujets presentant une forme clinique de deficit systemique en carnitine Ctaient bien pour certains porteurs d’un remaniement genCtique du locus OCTN(2). Les mutations trouvees sont des mutations troncantes ou faux sens et l’etude d’expression in vitro de ces deux mutations

confirme leur implication dans l’absence d’expression du transporteur au niveau membranaire. Une fois de plus la demarche suivie confirme que le coup de ~ de la souris est d’une grande aide dans la demarche de cartographic genetique chez 1’ homme.. . 1 Shoji Y, Koizumi A, Kayo T, Takahashi T, Harad K, Takada G. Evidence for linkage of human primary systemic carnitine deficiency with D5S436: a novel gene locus on chromosome 5q. Am J Hum Genet 1998; 63: 101-8. 2 Tang NLS, Ganapathy V, Wu X, Hui J, Seth P, Yuen PMP, et al. Mutations of OCTN2, an organic catiomcarnitine transporter, lead to deficient cellular carnitine uptake in primary carnitine deficiency. Hum Mol Genet 1999 ; 8 : 655-60. -

B. LeHeup Hopital d’Enfants, Vandeuvre-l&s-Nancy