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Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa en pacientes con hiperplasia prostática benigna
+Model ACURO-1137; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa en pacientes con hiperplasia prostática benigna A.R. Espinoza Departamento de Urología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela Recibido el 9 de mayo de 2018; aceptado el 17 de julio de 2018
PALABRAS CLAVE Próstata; Inyección; Transrectal; Etanol; Quimioablación; Hiperplasia prostática benigna
Resumen Introducción: La hiperplasia prostática benigna es una enfermedad de alta prevalencia a nivel mundial, teniendo como algunas opciones terapéuticas técnicas mínimamente invasivas que usan sustancias inyectadas localmente (como el etanol), que producen una quimioablación de este órgano. Objetivo: El presente trabajo tiene como propósito evaluar la eficacia de la inyección intraprostática de etanol en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Material y métodos: Se realizó un trabajo prospectivo, constituido por pacientes con hiperplasia prostática benigna sintomática, a los cuales se inyectó etanol al 95% por vía transrectal, en una dosis de 25% de volumen prostático, dividida en 3 punciones por cada lóbulo. El seguimiento se realizó durante 12 meses. Resultados: El procedimiento fue bien tolerado. El tiempo de permanencia de sonda uretrovesical promedio fue de 10,68 días (IC 8,61-13,75; rango 3-30). La puntuación en la escala internacional de síntomas prostáticos mejoró en un 47,58% (p < 0,05) y la calidad de vida en un 43,94% (p > 0,05); redujo el volumen prostático en un 35,03% (p < 0,05) y el residuo posmiccional en un 58,61% (p > 0,05), así como aumentó el flujo urinario máximo en un 84,83% (p < 0,05). Los efectos secundarios más frecuentes fueron hematuria, síntomas irritativos e infección. Conclusiones: La inyección intraprostática de etanol puede ser una alternativa no quirúrgica efectiva en el tratamiento de pacientes con hiperplasia prostática benigna. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Correo electrónico: [email protected] https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.07.009 0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Espinoza AR. Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.07.009
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A.R. Espinoza
KEYWORDS Prostate; Injection; Transrectal; Ethanol; Chemoablation; Benign prostatic hyperplasia
Intraprostatic ethanol injection as an alternative therapy in patients with benign prostatic hyperplasia Abstract Introduction: Benign prostatic hyperplasia is a high prevalence worldwide pathology. Amongst its therapeutic options, there are minimally invasive techniques that use locally injected substances (such as ethanol), which produce a chemoablation of this organ. Objective: The present work aims to evaluate the efficacy of intraprostatic ethanol injection in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Material and methods: A prospective study was carried out, consisting of patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia, who were injected with 95% ethanol transrectally, in a 25% prostate volume dose, divided into 3 punctures per each lobe. Follow-up time was 12 months. Results: The procedure was well tolerated. The mean urethrovesical catheter stay time was 10.68 days (CI 8.61-13.75, Range 3-30). The score on the international scale of prostatic symptoms improved by 47.58% (p<0.05) and quality of life by 43.94% (p>0.05); prostatic volume was reduced by 35.03% (p<0.05) as well as the post-voiding residual by 58.61% (p>0.05) The maximum urinary flow was increased by 84.83% (p<0.05). The most frequent side effects were hematuria, irritative symptoms and infection. Conclusions: Intraprostatic ethanol injection can be an effective, non-surgical alternative in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción A nivel mundial, la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna (HPB) alcanza el 40% en hombres a partir de los 50 a˜ nos y el 90% a partir de los 90 a˜ nos1,2 . Tradicionalmente, la resección transuretral de la próstata (RTUP) ha sido considerada como la técnica de elección en el manejo quirúrgico para próstatas con volúmenes entre 30 y 80 cc, así como la prostatectomía abierta y la enucleación con láser Holmium (HoLEP) o energía bipolar son para próstatas mayores a 80 cc2 . Desde los inicios de los a˜ nos 90 han surgido técnicas alternativas, como los stents intraprostáticos, la ablación con láser y terapia con microondas, entre otras. La finalidad de estos nuevos tratamientos es la obtención de una mejoría clínica significativa de una manera mínimamente invasiva evitando las complicaciones asociadas a la RTUP y de igual manera un menor costo3,4 . Las inyecciones de sustancias intraprostáticas, como etanol, toxina botulínica tipo A, NX-1207 y PRX302, tienen resultados promisorios a nivel experimental, pero no han demostrado beneficio frente a placebo y, por tanto, no se deben ofrecer como tratamiento a pacientes con HPB con un nivel de evidencia (NE) 1 a, teniendo en cuenta que por ahora su uso debe limitarse a ensayos clínicos con un NE 3 y un grado de recomendación C1,2 . Los estudios iniciales evidencian que la ablación de la próstata a través de la administración de alcohol por vía transuretral, transrectal o perineal intraprostático es un procedimiento que puede realizarse de manera ambulatoria, reduce la sintomatología obstructiva y mejora los parámetros miccionales en hombres con enfermedad prostática5-10 . En el tratamiento mínimamente invasivo de la HPB, hay que tener en cuenta que las técnicas coagulativas (en este caso por etanol) no crean un defecto visual inmediato en la uretra prostática, sino que más bien se produce un proceso
inflamatorio, luego una necrosis coagulativa con desnaturalización de proteínas y lisis de la membrana celular, asociado a una trombosis de vénulas y arteriolas locales, con posterior atrofia y ablación del tejido1,4 ; también causa la destrucción de las terminaciones nerviosas y de receptores alfa, disminuyendo así el tono de la uretra prostática; todas estas acciones explican la mejora de la obstrucción9 . El tejido prostático es esfacelado en el curso de varias semanas, pudiendo este lapso llegar hasta 3 meses después del procedimiento11 , por lo que este es el plazo mínimo necesario para evaluar los efectos del etanol. Este trabajo tiene como objetivo describir la eficacia de la inyección intraprostática de etanol (IIE) por vía transrectal en pacientes con HPB.
Material y métodos El presente trabajo es un estudio prospectivo y descriptivo, realizado bajo la forma de trabajo de investigación clínica aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Caracas y la Comisión de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela (2292/2015), cumpliendo las normas de ética de la declaración de Helsinki. La muestra está constituida por pacientes con HPB sintomática con indicación quirúrgica (tabla 1), vistos en la consulta externa del servicio de urología del Hospital Universitario de Caracas, entre octubre del 2015 y abril del 2017. Los pacientes fueron tratados mediante IIE líquido al 95%, guiada por ultrasonido (transductor endocavitario 7,5 mHz), por vía transrectal, a una dosis de 25% de tama˜ no prostático (7,5 a 33 cc), dividido en 3 inyecciones en cada lóbulo lateral (segmento superior, medio e inferior), instilando etanol desde la zona periuretral hasta la periferia observándose la formación de áreas hiperecogénicas durante la diseminación de la sustancia con realce en
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Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa Tabla 1
Criterios de selección de pacientes
Inclusión
Exclusión
Hombres con edad entre 50 y 80 a˜ nos
Sospecha o confirmación de disfunción vesical neurogénica Presencia o sospecha de enfermedad estructural de la uretra
Síntomas urinarios bajos asociados a HPB por un mínimo de 6 meses o portador de SUV por HPB < 12 meses, sin respuesta a tratamiento médico IPSS ≥ 12 puntos Calidad de vida ≥ 3 Q-máx < 15 ml/s
Lóbulo medio prominente Infección tracto urinario activa Presencia o sospecha de enfermedad oncológica
Volumen residual > 50 ml Volumen prostático 30-150ml
estructuras compatibles con los vasos intraprostáticos, utilizando una aguja de 18 Gauge y 25 cm de longitud, previa instilación de anestesia local en la unión vesícula seminalpróstata derecha e izquierda (5 cc de lidocaína al 1% por lado). Se empleó levofloxacino para profilaxis antimicrobiana. El seguimiento posprocedimiento fue de 12 meses para determinar los efectos de esta sustancia11 . Los pacientes fueron a consultas semanales durante el primer mes y de acuerdo con sintomatología se realizaron examen simple de orina y urocultivo. A los 3 y 12 meses se les realizó encuesta de Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos (IPSS), calidad de vida (pregunta 8 del IPSS), ecosonograma prostático suprapúbico, flujometría urinaria con medición de residuo posmiccional por ecosonografía y, en caso de duda diagnóstica, se efectuó uretrocistoscopia y por último estudio urodinámico (presión-flujo). No obstante, no se hizo control estricto de PSA para determinar su evolución postIIE. Se utilizó el software SPSS versión 24.0 y a partir de la información contenida en los formularios se procedió a tabular los datos, de acuerdo con las variables y dimensiones a estudiar. Las comparaciones entre grupos de las diversas variables se realizaron a través de la prueba de chi al cuadrado modificado para el tama˜ no de la muestra para las variables cualitativas y sw la t de Student para las variables continuas. Se tomará como significación estadística una p ≤ 0,05, con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se realizó análisis de coeficiente de correlación de Pearson en las variables que resultaron estadísticamente significativas.
3 Tabla 2 Tiempo de permanencia de sonda uretro-vesical (SUV) postinyección intraprostática de etanol (IIE) Tiempo (días) Grupo sin SUV Grupo con SUV Total 3 7 15 21 30 + 30 días Total
14 (63,63%) 4 (18,18%) 2 (9,09%) 2 (9,09%) 0 (0%) 0 (0%) 22 (100%)
4 (10,52%) 9 (23,68%) 11 (28,94%) 5 (13,15%) 3 (7,89%) 6 (15,78%) 38 (100%)
18 (30%) 13 (21,66%) 13 (21,66%) 7 (11,60%) 3 (5%) 6 (10%) 60 (100%)
procedimiento utilizando la escala visual analógica (EVA), que va de 0 a 10 puntos. De ellos, 24 (40%) refirieron dolor leve (1-3), otros 28 (46,6%) dolor moderado (4-7) y 8 (13,3%) dolor severo (8-9). El tiempo de permanencia de la SUV promedio fue de 10,68 días (IC 8,61-13,75; rango 3-30), siendo más precoz la retirada de la SUV en los pacientes que no tuvieron previamente la misma (tabla 2). En el 84,21% (32/38) de los pacientes portadores de SUV previo al estudio se logró la retirada de la misma con un adecuado vaciamiento vesical, permaneciendo con este beneficio hasta el final de su seguimiento, y solo 9 tuvieron criterio de intervención quirúrgica. Entre la segunda y la octava semanas postinyección, 19 pacientes (31,6%) refirieron expulsión de fragmentos prostáticos a través de la uretra con la micción, de los cuales 5 pacientes ameritaron uretrocistoscopia con posterior extracción de los esfacelos con pinzas endoscópicas y un paciente necesitó una cistotomía para sustraer una porción de tejido prostático libre en vejiga de 20 g. El análisis de tales muestras reportó material prostático necrótico (figs. 1-3). El volumen prostático promedio previo disminuyó un 35,03% a los 12 meses posterior de la IIE (p < 0,05) (tabla 3). No obstante, no hay correlación entre volumen prostático y calidad de vida o complicaciones posprocedimiento (p > 0,05). El promedio de IPSS disminuyó un 47,58% (p < 0,05). La calidad de vida promedio mejoró un 43,94% (p = 0,400). El flujo urinario máximo (Q-máx) promedio se incrementó
Resultados Se evaluó a 60 pacientes varones con una edad media de 66,5 a˜ nos (IC 64,42-68,58; rango 54-80), de los que 38 (63%) eran portadores de sonda uretrovesical (SUV). Se preguntó a los pacientes por su grado de dolor justo al finalizar el
Figura 1
Fragmentos de próstata expulsados por uretra.
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A.R. Espinoza Tabla 3 Resultados de uso de inyección intraprostática de etanol (IIE)
Figura 2
Parte de glándula prostática expulsada por uretra.
Parámetro
Pre-IIE
Post-IIE
IPSS (puntos) Media IC Rango
23,31 19,26-27,36 12-35
12,12 8,71-15,53 2-29
Calidad de vida (puntos) Media 5,44 IC 5,22-5,66 Rango 3-6
3,05 2,56-3,54 0-4
Q-máx (ml/s) Media IC Rango
14,75 10,89-18,61 8-25
7,98 6,27-9,69 3,9-14,9
Residuo posmiccional (ml) Media 170 IC 109,41- 230,59 Rango 50-500
70 36,32- 103,68 0-318
Volumen prostático (cc) Media 67,53 ml IC 61,58-73,48 Rango 30-132
43,88 ml 38,13-49,63 4-102
IC: intervalo de confianza; IPSS: Escala Internacional de Síntomas Prostáticos
Tabla 4 Retratamiento postinyección intraprostática de etanol (IIE)
Figura 3
Retratamiento
Casos
Terapia médica IIE RTUP Prostatectomía simple abierta Total
2 (14,28%) 1 (7,14%) 8 (57,14%) 3 (21,42%) 14 (100%)
Segmento prostático expulsado posterior a micción. RTUP: resección transuretral de próstata
un 84,83% (p < 0,05). El promedio de residuo posmiccional disminuyó un 58,61% (p = 0,105) (tabla 3), no encontrando relación entre flujo urinario y volumen residual (p > 0,05). Las complicaciones se evidenciaron a partir del séptimo día del procedimiento, siendo la hematuria (26,66%) y los síntomas irritativos (15%) no asociados a infecciones las más comunes, persistiendo hasta por 10 semanas. El tercer evento adverso más frecuente fue la infección urinaria (13,33%), seguido de la retención aguda de orina (8,33%) y disfunción eréctil (5%). El 23,33% de los pacientes (14/60) necesitó retratamiento (tabla 4), por persistencia de SUV, o síntomas urinarios bajos de vaciamiento moderados a severos corroborados con uroflujometría, descartando estenosis o tejido prostático libre en la uretra a través de uretrocistoscopia, y midiendo el volumen prostático por ecosonograma suprapúbico, para así elegir la mejor opción terapéutica. La cirugía abierta fue técnicamente más difícil, por la firme fibrosis adenoma-cápsula observada; en comparación con la RTUP, la cual se realizó con energía monopolar, sin
presentar sangrado importante transoperatorio ni dificultad en los cortes realizados, así como tampoco se requirieron transfusiones. Tres pacientes no estaban en condiciones para tratamiento quirúrgico, por lo que en ellos se aplicó reinyección intraprostática de etanol o se indicó tratamiento médico con alfabloqueantes o inhibidores de la 5-alfa reductasa. Adicionalmente, se dividió a los pacientes en 4 subgrupos, de acuerdo con su volumen prostático (grupo 1: 30-40 ml; grupo 2: 40-60 ml; grupo 3: 60-100 ml; grupo 4: > 100 ml), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) en todos los parámetros evaluados. Abandonaron el estudio 5 pacientes (8,33%) por causa de fallecimiento no inherente a IIE, 2 pacientes (3,33%) salieron del trabajo por presentar un accidente cerebrovascular isquémico y otros 8 (13,33%) se contactaron, pero no acudieron a la consulta control.
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Discusión En la actualidad, las intervenciones mínimamente invasivas quirúrgicas o no, están en auge, ya que con el advenimiento de las nuevas tecnologías han surgido diversos métodos para combatir las enfermedades, teniendo en cuenta los antecedentes médicos con animales y humanos para perfeccionar técnicas, y disminuir las tasas de morbimortalidad e incrementar los beneficios para el paciente. El uso de sustancias ablativas de administración percutánea dirigidas por ultrasonido al órgano blanco, como el etanol, está teniendo éxito para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no resecable o no elegible a trasplante12,13 , así como para la terapia de primera línea en los nódulos benignos tiroideos (quísticos o sólidos) sintomáticos14,15 . La utilización en la ablación de adenocarcinoma pancreático irresecable en conjunto con la neurólisis de plexo celiaco para manejo de dolor16 y el uso guiado por tomografía para simpatólisis en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria palmo-axilar17 son otras indicaciones de este fármaco. En urología, el etanol se está utilizando en la escleroterapia de quistes renales sintomáticos18,19 y su uso a nivel prostático está descrito en humanos, pero no está formalmente aprobado por falta de investigaciones1 . En este estudio se utiliza la IIE por vía transrectal utilizando anestesia local, evidenciándose un dolor moderado tolerable, lo cual contrasta con otros estudios que describen que los pacientes no presentan dolor o lo tienen leve, pero hay que tener en cuenta que en estos se utiliza anestesia regional (espinal) o por lo menos sedación junto con anestesia local4,10 . El tiempo de permanencia de SUV posterior al procedimiento fue más prolongado para los pacientes portadores previos de la misma, lo cual está acorde con la literatura3,4,9,10 . Una parte importante de estos pacientes lograron permanecer sin SUV, pero no se obtuvo el 93% de éxito descrito por Fonseca et al.3 . En este trabajo se encontró que con la IIE los síntomas urinarios disminuyeron significativamente, utilizando los cuestionarios de IPSS y calidad de vida; resultado acorde con la literatura revisada10 . Por otra parte, el volumen prostático promedio inicial fue más elevado que trabajos como el de Fonseca et al.3 y Gómez et al.4 , con 56 cc y 48 cc, respectivamente. La reducción del volumen prostático con etanol fue significativa siendo congruente con lo descrito por otros
5 estudios, siendo Ditrolio et al.20 el que ha obtenido mejor resultado (tabla 5). El Q-máx aumentó significativamente, pero en algunos estudios describen incrementos superiores y otros mencionan incrementos inferiores. No obstante, el residuo posmiccional disminuyó de forma estadísticamente no significativa (tabla 5). Al tener en cuenta la población de nuestro estudio y la calidad de vida previa, podemos afirmar que la técnica es más que satisfactoria, logrando mejoría en parámetros urodinámicos básicos, beneficios ya descritos por otros autores4 . Al comparar esta investigación con el trabajo de Grise et al.8 se tiene mayor incidencia de hematuria e infección urinaria, y menos síntomas irritativos, así como retención aguda de orina; todas estas complicaciones manejadas con tratamiento médico. Todas estas manifestaciones contrastan en su mayoría con los efectos adversos de la RTUP, entre los que destacan síndrome post-RTUP, eyaculación retrógrada y alteraciones estructurales de uretra, las cuales se presentan entre el 12 y el 15% de los casos21 . En este trabajo y en otros consultados las cifras de retratamiento son más elevadas que el 5,8% al a˜ no de una RTUP (tabla 5), otra de las razones por la cual esta es la primera opción terapéutica quirúrgica en crecimiento prostático de bajo volumen2 , así como la enucleación endoscópica o prostatectomía simple abierta es para próstatas de gran volumen, con una tasa de retratamiento del 5 y el 6,25% a los 6 a˜ nos, respectivamente22 . En la literatura revisada, la dosis de etanol segura oscila entre el 8,5 y el 30% de volumen prostático3,4,9,20 . No obstante, a menos dosis puede tener más probabilidades de retratamiento, y a mayor volumen prostático puede tener más posibilidades de reintervención posterior al a˜ no del procedimiento por el crecimiento prostático fisiológico de los pacientes9,23 . La variabilidad en los resultados de un paciente a otro se puede deber a variaciones anatómicas en la vascularización intrínseca prostática y a la organización citoarquitectural de cada individuo, motivo por el cual unos pacientes pueden tener isquemia de grandes porciones de tejido, provocando su esfacelación y otros solo de muy peque˜ nos fragmentos usando el mismo método, independientemente del volumen prostático inicial, sugiriendo que el etanol no solo produce un efecto mecánico, y por lo cual no hay descritos factores predictores de respuesta pretratamiento8,4 .
Tabla 5 Comparación de resultados de la inyección intraprostática de etanol (IIE) con estudios previos realizados en el período comprendido entre los a˜ nos 1999 y 2014 Parámetro Autor
N.◦ casos
Mejoría IPSS
Mejoría calidad de vida
Reducción volumen prostático
Q-máx
Residuo pos- Retratamiento miccional
Goya et al. Arslan et al. Sakr et al. Grise et al. El-Husseiny y Buchholz Ditrolio et al. Gómez et al. Espinoza
10 52 35 115 56
46,96% 43,37% 55,23% 50% 40%
------50% 55%
7,31% 19,19% 20,16% 16% 35,16%
63,75% 53,12% 71,15% 35% 91,25%
69,9% 57,53% 57,36% --42,23%
--13,8% 28,12% 7% 23%
15 32 60
75% 69,7% 47,58%
----43,94%
52% --35,03%
--100% 84,83%
----58,61%
----23,33%
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El seguimiento de los pacientes en los estudios que utilizan esta técnica es difícil por la edad y las diversas comorbilidades que presenta la muestra, lo cual lo reflejan El-Husseiny y Buchholz24 que, a los 4 a˜ nos, de 56 pacientes que iniciaron solo se mantuvieron 14 en la investigación. Una de las causas de abandono es la mortalidad no relacionada al procedimiento, la cual en este trabajo fue cercana al 5.55% (2/32 pacientes) de Gómez et al.4 . La IIE presenta la desventaja de que en la mayoría de los pacientes no se puede obtener material fidedigno para estudio histopatológico, a diferencia de procedimientos como la RTUP, lo cual se ratificó en esta investigación. Por otra parte, no hay datos reportados en la literatura sobre inyección de etanol previa a la RTUP para disminuir volumen prostático para convertir una cirugía abierta a una endoscópica. Sin embargo, Watson et al.25 describen restauración de la luz prostática, 5 a 10 días previos a prostatectomía simple; El-Husseiny y Buchholz24 describen que el etanol no causa problemas en intervenciones secundarias, y los datos de Mori et al.26 indican que puede disminuir sangrado perioperatorio.
Conclusiones La IIE puede ser una alternativa terapéutica no quirúrgica mínimamente invasiva eficaz en HPB sintomática. La IIE con anestesia local es un procedimiento sencillo y bien tolerado, no exento de complicaciones. La IIE previa a RTUP o prostatectomía simple puede reducir el sangrado prostático intra y postoperatorio, sin incrementar el riesgo quirúrgico.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos Agradezco a los doctores Antonio León y Omar Reyes, por sus sugerencias en el momento de realizar el trabajo; a los doctores Jasson Lavi, Omar Castro, Nicholas Salvador, Alvaro Espinoza y Randick León, por su asistencia en el manejo de los pacientes, así como a la doctora Wendy Arenilla, por su apoyo incondicional.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa en pacientes con hiperplasia prostática benigna A.R. Espinoza Departamento de Urología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela Recibido el 9 de mayo de 2018; aceptado el 17 de julio de 2018
PALABRAS CLAVE Próstata; Inyección; Transrectal; Etanol; Quimioablación; Hiperplasia prostática benigna
Resumen Introducción: La hiperplasia prostática benigna es una enfermedad de alta prevalencia a nivel mundial, teniendo como algunas opciones terapéuticas técnicas mínimamente invasivas que usan sustancias inyectadas localmente (como el etanol), que producen una quimioablación de este órgano. Objetivo: El presente trabajo tiene como propósito evaluar la eficacia de la inyección intraprostática de etanol en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Material y métodos: Se realizó un trabajo prospectivo, constituido por pacientes con hiperplasia prostática benigna sintomática, a los cuales se inyectó etanol al 95% por vía transrectal, en una dosis de 25% de volumen prostático, dividida en 3 punciones por cada lóbulo. El seguimiento se realizó durante 12 meses. Resultados: El procedimiento fue bien tolerado. El tiempo de permanencia de sonda uretrovesical promedio fue de 10,68 días (IC 8,61-13,75; rango 3-30). La puntuación en la escala internacional de síntomas prostáticos mejoró en un 47,58% (p < 0,05) y la calidad de vida en un 43,94% (p > 0,05); redujo el volumen prostático en un 35,03% (p < 0,05) y el residuo posmiccional en un 58,61% (p > 0,05), así como aumentó el flujo urinario máximo en un 84,83% (p < 0,05). Los efectos secundarios más frecuentes fueron hematuria, síntomas irritativos e infección. Conclusiones: La inyección intraprostática de etanol puede ser una alternativa no quirúrgica efectiva en el tratamiento de pacientes con hiperplasia prostática benigna. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Correo electrónico: [email protected] https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.07.009 0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A.R. Espinoza
KEYWORDS Prostate; Injection; Transrectal; Ethanol; Chemoablation; Benign prostatic hyperplasia
Intraprostatic ethanol injection as an alternative therapy in patients with benign prostatic hyperplasia Abstract Introduction: Benign prostatic hyperplasia is a high prevalence worldwide pathology. Amongst its therapeutic options, there are minimally invasive techniques that use locally injected substances (such as ethanol), which produce a chemoablation of this organ. Objective: The present work aims to evaluate the efficacy of intraprostatic ethanol injection in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Material and methods: A prospective study was carried out, consisting of patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia, who were injected with 95% ethanol transrectally, in a 25% prostate volume dose, divided into 3 punctures per each lobe. Follow-up time was 12 months. Results: The procedure was well tolerated. The mean urethrovesical catheter stay time was 10.68 days (CI 8.61-13.75, Range 3-30). The score on the international scale of prostatic symptoms improved by 47.58% (p<0.05) and quality of life by 43.94% (p>0.05); prostatic volume was reduced by 35.03% (p<0.05) as well as the post-voiding residual by 58.61% (p>0.05) The maximum urinary flow was increased by 84.83% (p<0.05). The most frequent side effects were hematuria, irritative symptoms and infection. Conclusions: Intraprostatic ethanol injection can be an effective, non-surgical alternative in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción A nivel mundial, la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna (HPB) alcanza el 40% en hombres a partir de los 50 a˜ nos y el 90% a partir de los 90 a˜ nos1,2 . Tradicionalmente, la resección transuretral de la próstata (RTUP) ha sido considerada como la técnica de elección en el manejo quirúrgico para próstatas con volúmenes entre 30 y 80 cc, así como la prostatectomía abierta y la enucleación con láser Holmium (HoLEP) o energía bipolar son para próstatas mayores a 80 cc2 . Desde los inicios de los a˜ nos 90 han surgido técnicas alternativas, como los stents intraprostáticos, la ablación con láser y terapia con microondas, entre otras. La finalidad de estos nuevos tratamientos es la obtención de una mejoría clínica significativa de una manera mínimamente invasiva evitando las complicaciones asociadas a la RTUP y de igual manera un menor costo3,4 . Las inyecciones de sustancias intraprostáticas, como etanol, toxina botulínica tipo A, NX-1207 y PRX302, tienen resultados promisorios a nivel experimental, pero no han demostrado beneficio frente a placebo y, por tanto, no se deben ofrecer como tratamiento a pacientes con HPB con un nivel de evidencia (NE) 1 a, teniendo en cuenta que por ahora su uso debe limitarse a ensayos clínicos con un NE 3 y un grado de recomendación C1,2 . Los estudios iniciales evidencian que la ablación de la próstata a través de la administración de alcohol por vía transuretral, transrectal o perineal intraprostático es un procedimiento que puede realizarse de manera ambulatoria, reduce la sintomatología obstructiva y mejora los parámetros miccionales en hombres con enfermedad prostática5-10 . En el tratamiento mínimamente invasivo de la HPB, hay que tener en cuenta que las técnicas coagulativas (en este caso por etanol) no crean un defecto visual inmediato en la uretra prostática, sino que más bien se produce un proceso
inflamatorio, luego una necrosis coagulativa con desnaturalización de proteínas y lisis de la membrana celular, asociado a una trombosis de vénulas y arteriolas locales, con posterior atrofia y ablación del tejido1,4 ; también causa la destrucción de las terminaciones nerviosas y de receptores alfa, disminuyendo así el tono de la uretra prostática; todas estas acciones explican la mejora de la obstrucción9 . El tejido prostático es esfacelado en el curso de varias semanas, pudiendo este lapso llegar hasta 3 meses después del procedimiento11 , por lo que este es el plazo mínimo necesario para evaluar los efectos del etanol. Este trabajo tiene como objetivo describir la eficacia de la inyección intraprostática de etanol (IIE) por vía transrectal en pacientes con HPB.
Material y métodos El presente trabajo es un estudio prospectivo y descriptivo, realizado bajo la forma de trabajo de investigación clínica aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Caracas y la Comisión de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela (2292/2015), cumpliendo las normas de ética de la declaración de Helsinki. La muestra está constituida por pacientes con HPB sintomática con indicación quirúrgica (tabla 1), vistos en la consulta externa del servicio de urología del Hospital Universitario de Caracas, entre octubre del 2015 y abril del 2017. Los pacientes fueron tratados mediante IIE líquido al 95%, guiada por ultrasonido (transductor endocavitario 7,5 mHz), por vía transrectal, a una dosis de 25% de tama˜ no prostático (7,5 a 33 cc), dividido en 3 inyecciones en cada lóbulo lateral (segmento superior, medio e inferior), instilando etanol desde la zona periuretral hasta la periferia observándose la formación de áreas hiperecogénicas durante la diseminación de la sustancia con realce en
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Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa Tabla 1
Criterios de selección de pacientes
Inclusión
Exclusión
Hombres con edad entre 50 y 80 a˜ nos
Sospecha o confirmación de disfunción vesical neurogénica Presencia o sospecha de enfermedad estructural de la uretra
Síntomas urinarios bajos asociados a HPB por un mínimo de 6 meses o portador de SUV por HPB < 12 meses, sin respuesta a tratamiento médico IPSS ≥ 12 puntos Calidad de vida ≥ 3 Q-máx < 15 ml/s
Lóbulo medio prominente Infección tracto urinario activa Presencia o sospecha de enfermedad oncológica
Volumen residual > 50 ml Volumen prostático 30-150ml
estructuras compatibles con los vasos intraprostáticos, utilizando una aguja de 18 Gauge y 25 cm de longitud, previa instilación de anestesia local en la unión vesícula seminalpróstata derecha e izquierda (5 cc de lidocaína al 1% por lado). Se empleó levofloxacino para profilaxis antimicrobiana. El seguimiento posprocedimiento fue de 12 meses para determinar los efectos de esta sustancia11 . Los pacientes fueron a consultas semanales durante el primer mes y de acuerdo con sintomatología se realizaron examen simple de orina y urocultivo. A los 3 y 12 meses se les realizó encuesta de Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos (IPSS), calidad de vida (pregunta 8 del IPSS), ecosonograma prostático suprapúbico, flujometría urinaria con medición de residuo posmiccional por ecosonografía y, en caso de duda diagnóstica, se efectuó uretrocistoscopia y por último estudio urodinámico (presión-flujo). No obstante, no se hizo control estricto de PSA para determinar su evolución postIIE. Se utilizó el software SPSS versión 24.0 y a partir de la información contenida en los formularios se procedió a tabular los datos, de acuerdo con las variables y dimensiones a estudiar. Las comparaciones entre grupos de las diversas variables se realizaron a través de la prueba de chi al cuadrado modificado para el tama˜ no de la muestra para las variables cualitativas y sw la t de Student para las variables continuas. Se tomará como significación estadística una p ≤ 0,05, con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se realizó análisis de coeficiente de correlación de Pearson en las variables que resultaron estadísticamente significativas.
3 Tabla 2 Tiempo de permanencia de sonda uretro-vesical (SUV) postinyección intraprostática de etanol (IIE) Tiempo (días) Grupo sin SUV Grupo con SUV Total 3 7 15 21 30 + 30 días Total
14 (63,63%) 4 (18,18%) 2 (9,09%) 2 (9,09%) 0 (0%) 0 (0%) 22 (100%)
4 (10,52%) 9 (23,68%) 11 (28,94%) 5 (13,15%) 3 (7,89%) 6 (15,78%) 38 (100%)
18 (30%) 13 (21,66%) 13 (21,66%) 7 (11,60%) 3 (5%) 6 (10%) 60 (100%)
procedimiento utilizando la escala visual analógica (EVA), que va de 0 a 10 puntos. De ellos, 24 (40%) refirieron dolor leve (1-3), otros 28 (46,6%) dolor moderado (4-7) y 8 (13,3%) dolor severo (8-9). El tiempo de permanencia de la SUV promedio fue de 10,68 días (IC 8,61-13,75; rango 3-30), siendo más precoz la retirada de la SUV en los pacientes que no tuvieron previamente la misma (tabla 2). En el 84,21% (32/38) de los pacientes portadores de SUV previo al estudio se logró la retirada de la misma con un adecuado vaciamiento vesical, permaneciendo con este beneficio hasta el final de su seguimiento, y solo 9 tuvieron criterio de intervención quirúrgica. Entre la segunda y la octava semanas postinyección, 19 pacientes (31,6%) refirieron expulsión de fragmentos prostáticos a través de la uretra con la micción, de los cuales 5 pacientes ameritaron uretrocistoscopia con posterior extracción de los esfacelos con pinzas endoscópicas y un paciente necesitó una cistotomía para sustraer una porción de tejido prostático libre en vejiga de 20 g. El análisis de tales muestras reportó material prostático necrótico (figs. 1-3). El volumen prostático promedio previo disminuyó un 35,03% a los 12 meses posterior de la IIE (p < 0,05) (tabla 3). No obstante, no hay correlación entre volumen prostático y calidad de vida o complicaciones posprocedimiento (p > 0,05). El promedio de IPSS disminuyó un 47,58% (p < 0,05). La calidad de vida promedio mejoró un 43,94% (p = 0,400). El flujo urinario máximo (Q-máx) promedio se incrementó
Resultados Se evaluó a 60 pacientes varones con una edad media de 66,5 a˜ nos (IC 64,42-68,58; rango 54-80), de los que 38 (63%) eran portadores de sonda uretrovesical (SUV). Se preguntó a los pacientes por su grado de dolor justo al finalizar el
Figura 1
Fragmentos de próstata expulsados por uretra.
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A.R. Espinoza Tabla 3 Resultados de uso de inyección intraprostática de etanol (IIE)
Figura 2
Parte de glándula prostática expulsada por uretra.
Parámetro
Pre-IIE
Post-IIE
IPSS (puntos) Media IC Rango
23,31 19,26-27,36 12-35
12,12 8,71-15,53 2-29
Calidad de vida (puntos) Media 5,44 IC 5,22-5,66 Rango 3-6
3,05 2,56-3,54 0-4
Q-máx (ml/s) Media IC Rango
14,75 10,89-18,61 8-25
7,98 6,27-9,69 3,9-14,9
Residuo posmiccional (ml) Media 170 IC 109,41- 230,59 Rango 50-500
70 36,32- 103,68 0-318
Volumen prostático (cc) Media 67,53 ml IC 61,58-73,48 Rango 30-132
43,88 ml 38,13-49,63 4-102
IC: intervalo de confianza; IPSS: Escala Internacional de Síntomas Prostáticos
Tabla 4 Retratamiento postinyección intraprostática de etanol (IIE)
Figura 3
Retratamiento
Casos
Terapia médica IIE RTUP Prostatectomía simple abierta Total
2 (14,28%) 1 (7,14%) 8 (57,14%) 3 (21,42%) 14 (100%)
Segmento prostático expulsado posterior a micción. RTUP: resección transuretral de próstata
un 84,83% (p < 0,05). El promedio de residuo posmiccional disminuyó un 58,61% (p = 0,105) (tabla 3), no encontrando relación entre flujo urinario y volumen residual (p > 0,05). Las complicaciones se evidenciaron a partir del séptimo día del procedimiento, siendo la hematuria (26,66%) y los síntomas irritativos (15%) no asociados a infecciones las más comunes, persistiendo hasta por 10 semanas. El tercer evento adverso más frecuente fue la infección urinaria (13,33%), seguido de la retención aguda de orina (8,33%) y disfunción eréctil (5%). El 23,33% de los pacientes (14/60) necesitó retratamiento (tabla 4), por persistencia de SUV, o síntomas urinarios bajos de vaciamiento moderados a severos corroborados con uroflujometría, descartando estenosis o tejido prostático libre en la uretra a través de uretrocistoscopia, y midiendo el volumen prostático por ecosonograma suprapúbico, para así elegir la mejor opción terapéutica. La cirugía abierta fue técnicamente más difícil, por la firme fibrosis adenoma-cápsula observada; en comparación con la RTUP, la cual se realizó con energía monopolar, sin
presentar sangrado importante transoperatorio ni dificultad en los cortes realizados, así como tampoco se requirieron transfusiones. Tres pacientes no estaban en condiciones para tratamiento quirúrgico, por lo que en ellos se aplicó reinyección intraprostática de etanol o se indicó tratamiento médico con alfabloqueantes o inhibidores de la 5-alfa reductasa. Adicionalmente, se dividió a los pacientes en 4 subgrupos, de acuerdo con su volumen prostático (grupo 1: 30-40 ml; grupo 2: 40-60 ml; grupo 3: 60-100 ml; grupo 4: > 100 ml), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) en todos los parámetros evaluados. Abandonaron el estudio 5 pacientes (8,33%) por causa de fallecimiento no inherente a IIE, 2 pacientes (3,33%) salieron del trabajo por presentar un accidente cerebrovascular isquémico y otros 8 (13,33%) se contactaron, pero no acudieron a la consulta control.
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Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa
Discusión En la actualidad, las intervenciones mínimamente invasivas quirúrgicas o no, están en auge, ya que con el advenimiento de las nuevas tecnologías han surgido diversos métodos para combatir las enfermedades, teniendo en cuenta los antecedentes médicos con animales y humanos para perfeccionar técnicas, y disminuir las tasas de morbimortalidad e incrementar los beneficios para el paciente. El uso de sustancias ablativas de administración percutánea dirigidas por ultrasonido al órgano blanco, como el etanol, está teniendo éxito para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no resecable o no elegible a trasplante12,13 , así como para la terapia de primera línea en los nódulos benignos tiroideos (quísticos o sólidos) sintomáticos14,15 . La utilización en la ablación de adenocarcinoma pancreático irresecable en conjunto con la neurólisis de plexo celiaco para manejo de dolor16 y el uso guiado por tomografía para simpatólisis en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria palmo-axilar17 son otras indicaciones de este fármaco. En urología, el etanol se está utilizando en la escleroterapia de quistes renales sintomáticos18,19 y su uso a nivel prostático está descrito en humanos, pero no está formalmente aprobado por falta de investigaciones1 . En este estudio se utiliza la IIE por vía transrectal utilizando anestesia local, evidenciándose un dolor moderado tolerable, lo cual contrasta con otros estudios que describen que los pacientes no presentan dolor o lo tienen leve, pero hay que tener en cuenta que en estos se utiliza anestesia regional (espinal) o por lo menos sedación junto con anestesia local4,10 . El tiempo de permanencia de SUV posterior al procedimiento fue más prolongado para los pacientes portadores previos de la misma, lo cual está acorde con la literatura3,4,9,10 . Una parte importante de estos pacientes lograron permanecer sin SUV, pero no se obtuvo el 93% de éxito descrito por Fonseca et al.3 . En este trabajo se encontró que con la IIE los síntomas urinarios disminuyeron significativamente, utilizando los cuestionarios de IPSS y calidad de vida; resultado acorde con la literatura revisada10 . Por otra parte, el volumen prostático promedio inicial fue más elevado que trabajos como el de Fonseca et al.3 y Gómez et al.4 , con 56 cc y 48 cc, respectivamente. La reducción del volumen prostático con etanol fue significativa siendo congruente con lo descrito por otros
5 estudios, siendo Ditrolio et al.20 el que ha obtenido mejor resultado (tabla 5). El Q-máx aumentó significativamente, pero en algunos estudios describen incrementos superiores y otros mencionan incrementos inferiores. No obstante, el residuo posmiccional disminuyó de forma estadísticamente no significativa (tabla 5). Al tener en cuenta la población de nuestro estudio y la calidad de vida previa, podemos afirmar que la técnica es más que satisfactoria, logrando mejoría en parámetros urodinámicos básicos, beneficios ya descritos por otros autores4 . Al comparar esta investigación con el trabajo de Grise et al.8 se tiene mayor incidencia de hematuria e infección urinaria, y menos síntomas irritativos, así como retención aguda de orina; todas estas complicaciones manejadas con tratamiento médico. Todas estas manifestaciones contrastan en su mayoría con los efectos adversos de la RTUP, entre los que destacan síndrome post-RTUP, eyaculación retrógrada y alteraciones estructurales de uretra, las cuales se presentan entre el 12 y el 15% de los casos21 . En este trabajo y en otros consultados las cifras de retratamiento son más elevadas que el 5,8% al a˜ no de una RTUP (tabla 5), otra de las razones por la cual esta es la primera opción terapéutica quirúrgica en crecimiento prostático de bajo volumen2 , así como la enucleación endoscópica o prostatectomía simple abierta es para próstatas de gran volumen, con una tasa de retratamiento del 5 y el 6,25% a los 6 a˜ nos, respectivamente22 . En la literatura revisada, la dosis de etanol segura oscila entre el 8,5 y el 30% de volumen prostático3,4,9,20 . No obstante, a menos dosis puede tener más probabilidades de retratamiento, y a mayor volumen prostático puede tener más posibilidades de reintervención posterior al a˜ no del procedimiento por el crecimiento prostático fisiológico de los pacientes9,23 . La variabilidad en los resultados de un paciente a otro se puede deber a variaciones anatómicas en la vascularización intrínseca prostática y a la organización citoarquitectural de cada individuo, motivo por el cual unos pacientes pueden tener isquemia de grandes porciones de tejido, provocando su esfacelación y otros solo de muy peque˜ nos fragmentos usando el mismo método, independientemente del volumen prostático inicial, sugiriendo que el etanol no solo produce un efecto mecánico, y por lo cual no hay descritos factores predictores de respuesta pretratamiento8,4 .
Tabla 5 Comparación de resultados de la inyección intraprostática de etanol (IIE) con estudios previos realizados en el período comprendido entre los a˜ nos 1999 y 2014 Parámetro Autor
N.◦ casos
Mejoría IPSS
Mejoría calidad de vida
Reducción volumen prostático
Q-máx
Residuo pos- Retratamiento miccional
Goya et al. Arslan et al. Sakr et al. Grise et al. El-Husseiny y Buchholz Ditrolio et al. Gómez et al. Espinoza
10 52 35 115 56
46,96% 43,37% 55,23% 50% 40%
------50% 55%
7,31% 19,19% 20,16% 16% 35,16%
63,75% 53,12% 71,15% 35% 91,25%
69,9% 57,53% 57,36% --42,23%
--13,8% 28,12% 7% 23%
15 32 60
75% 69,7% 47,58%
----43,94%
52% --35,03%
--100% 84,83%
----58,61%
----23,33%
Cómo citar este artículo: Espinoza AR. Inyección intraprostática de etanol como terapia alternativa en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.07.009
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A.R. Espinoza
El seguimiento de los pacientes en los estudios que utilizan esta técnica es difícil por la edad y las diversas comorbilidades que presenta la muestra, lo cual lo reflejan El-Husseiny y Buchholz24 que, a los 4 a˜ nos, de 56 pacientes que iniciaron solo se mantuvieron 14 en la investigación. Una de las causas de abandono es la mortalidad no relacionada al procedimiento, la cual en este trabajo fue cercana al 5.55% (2/32 pacientes) de Gómez et al.4 . La IIE presenta la desventaja de que en la mayoría de los pacientes no se puede obtener material fidedigno para estudio histopatológico, a diferencia de procedimientos como la RTUP, lo cual se ratificó en esta investigación. Por otra parte, no hay datos reportados en la literatura sobre inyección de etanol previa a la RTUP para disminuir volumen prostático para convertir una cirugía abierta a una endoscópica. Sin embargo, Watson et al.25 describen restauración de la luz prostática, 5 a 10 días previos a prostatectomía simple; El-Husseiny y Buchholz24 describen que el etanol no causa problemas en intervenciones secundarias, y los datos de Mori et al.26 indican que puede disminuir sangrado perioperatorio.
Conclusiones La IIE puede ser una alternativa terapéutica no quirúrgica mínimamente invasiva eficaz en HPB sintomática. La IIE con anestesia local es un procedimiento sencillo y bien tolerado, no exento de complicaciones. La IIE previa a RTUP o prostatectomía simple puede reducir el sangrado prostático intra y postoperatorio, sin incrementar el riesgo quirúrgico.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos Agradezco a los doctores Antonio León y Omar Reyes, por sus sugerencias en el momento de realizar el trabajo; a los doctores Jasson Lavi, Omar Castro, Nicholas Salvador, Alvaro Espinoza y Randick León, por su asistencia en el manejo de los pacientes, así como a la doctora Wendy Arenilla, por su apoyo incondicional.
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