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Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica
ARTICLE IN PRESS
OFTAL-1060; No. of Pages 4
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;xxx(xx):xxx–xxx
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica C. Costales-Álvarez ∗ , M. Álvarez-Coronado, P. Rozas-Reyes, C.M. González-Rodríguez y L. Fernández-Vega ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Casos clínicos: Presentamos los casos de dos pacientes con carcinoma basocelular periocular
Recibido el 15 de abril de 2016
palpebral, que recibieron imiquimod tópico al 5%, con buena respuesta. Ambos presentaban
Aceptado el 8 de julio de 2016
un estado funcional que desaconsejaba el tratamiento quirúrgico.
On-line el xxx
Conclusión: La crema de imiquimod al 5% ha demostrado ser una alternativa eficaz al trata-
Palabras clave:
en los que la cirugía no es posible.
miento quirúrgico de tumores basocelulares perioculares, especialmente en aquellos casos Imiquimod
˜ ˜ S.L.U. Todos de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, © 2016 Sociedad Espanola
Tumores perioculares
los derechos reservados.
Carcinoma basocelular Tratamiento tópico Casos desfavorables
Topical imiquimod 5% as an alternative therapy in periocular basal cell carcinoma in two patients with surgical contraindication A B S T R A C T
Keywords:
Clinical cases: The cases are presented of two patients with periocular basal cell carcinoma of
Imiquimod
the eyelid who received topical imiquimod 5%, with a good response. Both had a functional
Periocular tumors
state that contraindicated surgical treatment.
Basal cell carcinoma
Conclusion: Imiquimod cream 5% was shown to be an effective alternative to surgical treat-
Topical treatment
ment of periocular basal cell carcinoma, especially in those cases where surgery is not
Unfavourable cases
possible. ˜ ˜ S.L.U. All rights © 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Costales-Álvarez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Costales-Álvarez C, et al. Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002
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2
ARTICLE IN PRESS a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;xxx(xx):xxx–xxx
Introducción Los carcinomas basocelulares son los tumores malignos más frecuentes de los párpados, y representan aproximadamente un 90-95% de todos los tumores malignos palpebrales. A pesar de su lento crecimiento y su baja capacidad metastásica, los carcinomas basocelulares perioculares pueden ser difíciles de tratar por su extensión o localización. La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento gold standard para los carcinomas basocelulares perioculares, pero no todos los pacientes son susceptibles de tratamiento quirúrgico. El imiquimod (Aldara® , 3M Health Care Limited, Leicestershire, Reino Unido), es un modificador de la respuesta inmune de mecanismo de acción no del todo conocido, que ha demostrado su actividad antiviral y antitumoral mediada por el interferón alfa. Se utiliza de forma tópica en múltiples procesos dermatológicos, incluidos los carcinomas basocelulares, con buenos resultados. Existen escasos estudios en la literatura acerca de su uso en la región periocular. Presentamos dos casos de pacientes que presentaban tumores basocelulares perioculares, no susceptibles de tratamiento quirúrgico, tratados con imiquimod al 5%, con buenos resultados funcionales. En ambos, se realizó una pauta de imiquimod al 5% en crema, una vez al día, 5 días por semana, durante 6 semanas, asociando un protocolo de protección ocular consistente en medidas lubricantes y oclusión ocular durante todo el tratamiento. El objetivo de nuestro trabajo pone de manifiesto la eficacia del imiquimod al 5% como terapia alternativa en tumores basocelulares perioculares presentes en pacientes con contraindicación quirúrgica.
Figura 2 – Caso 1: ulceración tras un mes de tratamiento con imiquimod al 5% en crema.
Figura 3 – Caso 1: aspecto a los 6 meses desde el inicio del tratamiento.
acuden los familiares con fotografías, que demuestran una ulceración de la lesión (fig. 2), pero no se suspende el tratamiento. A los 2 meses, aportan nuevas fotografías con mejoría de la lesión. A los 3 y 6 meses desde el inicio del tratamiento la lesión parece curada (fig. 3).
Caso 2
Casos clínicos
˜ Mujer de 95 anos, encamada, con enfermedad de Alzheimer, que presenta una lesión ulcerada en canto interno del ojo izquierdo (fig. 1). Dado su estado funcional, la paciente no acude a la consulta, sus familiares nos aportan fotos de la lesión. Se pauta tratamiento con imiquimod al 5%. Al mes,
˜ Varón de 52 anos, con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) asociado a encefalopatía y lipodistrofia facial. Es derivado a nuestro servicio a través del dermatología por carcinoma basocelular biopsiado en párpado inferior del ojo derecho. La lesión ocupa todo el párpado inferior y la lipodistrofia que presenta el paciente impide la realización de un injerto cutáneo o un colgajo (fig. 4). Se inicia tratamiento con imiquimod al 5%. Al mes, se aprecia una contracción de la lesión (fig. 5). A los 3 y 6 meses del
Figura 1 – Caso 1: aspecto inicial de la lesión.
Figura 4 – Caso 2: aspecto inicial de la lesión.
Caso 1
Cómo citar este artículo: Costales-Álvarez C, et al. Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002
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Figura 5 – Caso 2: reducción de la lesión tras un mes de tratamiento con imiquimod al 5% en crema.
inicio del tratamiento, el paciente no presenta lesión (fig. 6). Se realiza biopsia sin evidencia tumoral en la revisión de los 6 meses.
Discusión El tratamiento quirúrgico del carcinoma basocelular, mediante escisión y reconstrucción con colgajos, consigue la erradicación completa de las células malignas1 . Sin embargo, algunos pacientes no son susceptibles de tratamiento quirúrgico, dadas sus condiciones sistémicas, la localización del tumor o su extensión palpebral. Otros tratamientos no quirúrgicos, como los inmunomoduladores tópicos o la terapia fotodinámica comienzan a ser usados de forma creciente en tumores cutáneos no melanóticos, y numerosos estudios demuestran su eficacia en carcinomas basocelulares2 . El imiquimod, una imidazoquinolina, es un modulador de la respuesta inmune, que ha demostrado su actividad antiviral y antitumoral3 . Su mecanismo de actuación induce la producción de citocinas como el interferón alfa, factor de necrosis tumoral e interleucinas 1, 6, 8 y 12, mediante la estimulación
3
de los receptores Toll-like, presentes en las células presentadoras de antígenos4 . Su uso tópico, en crema al 5%, es efectivo en el tratamiento de verrugas anales, queratosis actínicas, carcinomas escamosos y molusco contagioso5 . También ha sido utilizado en carcinomas basocelulares de bajo riesgo, con buenos resultados, en especial los carcinomas basocelulares de tipo nodular ˜ tamano. ˜ Se desaconseja su y superficial de relativo pequeno uso en carcinomas basocelulares morfeiformes, infiltrativos ˜ o recurrentes6 . En los últimos anos, han aparecido estudios acerca de su uso en tumores basocelulares perioculares7,8 . Debido a su uso cutáneo, puede producir efectos secundarios locales, dosis dependientes, en la zona a tratar. Entre los efectos cutáneos destaca eritema, edema, vesiculación, despigmentación cutánea y ulceración cutánea. A nivel ocular puede producir conjuntivitis, queratitis o malposición palpebral cicatricial. Estos efectos secundarios suelen resolverse suspendiendo el tratamiento temporalmente y utilizando medidas de soporte ocular como lubricantes o ácido retinoico9 . Se han recomendado diferentes pautas de tratamiento, aunque la más extendida consiste en la administración tópica de imiquimod al 5% en crema una vez al día, 5 días a la semana, durante 6 semanas, como se realizó en los casos presentados10 . Nuestros resultados demuestran que el imiquimod es una alternativa a tener en cuenta en aquellos pacientes con mal estado general, afecciones que contraindiquen la cirugía, o en tumores localizados en zonas de difícil acceso. En los 2 casos presentados, los pacientes presentaban, además, un ˜ del factor negativo para el uso de imiquimod, dado el tamano tumor y la afección concomitante de la paciente del primer caso, y el compromiso inmune del paciente del segundo caso, obteniéndose en ambos buenos resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
Figura 6 – Aspecto a los 6 meses desde el inicio del tratamiento.
1. Yin V, Merrit H, Sniegowski M, Esmaeli B. Eyelid and ocular surface carcinoma. Diagnosis and management. Clin Dermatol. 2015;33:159–69. 2. Attili SK, Ibbotson S, Fleming C. Role of non-surgical therapies in the management of periocular basal cell carcinoma and squamous intra-epidermal carcinoma: A case of series and review of the literature. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2012;28:68–79. 3. Saunder DN. Inmunomodulatory and pharmacologic properties of imiquimod. J Am Acad Dermatol. 2000;43:6–11. 4. Hengge UR, Ruzicka T. Topical inmunomodulation in dermatology: Potential of Toll-like receptor agonist. Dermatol Surg. 2004;30:1101–12. 5. Persaud AN, Shamuelova E, Sherer D, Lou W, Singer G, Cervera C, et al. Clinical effect of imiquimod 5% cream in the treatment of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol. 2002;47:553–6.
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´ 6. Nouri K, OConell C, Rivas MP. Imiquimod for the treatment of Bowen’s disease and invasive squamous cell carcinoma. J Drugs Dermatol. 2003;2:669–73. 7. Ross AH, Kennedy C, Collins C, Harrad RA. The use of imiquimod in the treatment of periocular tumors. Orbit. 2010;29:83–7. 8. Camargo R, Macedo EMS. Matoyoshi S. Imiquimod 5% cream for the treatment of periocular basal cell carcinoma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;26:100–2.
´ 9. Cannon P, ODonnell B, Huilgol B, Selva D. The ophthalmic side-effects of imiquimod therapy in the management of periocular skin lesions. Br J Ophthalmol. 2011;95:1682–5. 10. García-Martín E, Idoipe M, Gil LM, Pueyo V, Alfaro J, Pablo LE, et al. Efficacy and tolerability of imiquimod 5% cream to treat periocular basal cell carcinomas. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26:373–9.
Cómo citar este artículo: Costales-Álvarez C, et al. Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002
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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Casos clínicos: Presentamos los casos de dos pacientes con carcinoma basocelular periocular
Recibido el 15 de abril de 2016
palpebral, que recibieron imiquimod tópico al 5%, con buena respuesta. Ambos presentaban
Aceptado el 8 de julio de 2016
un estado funcional que desaconsejaba el tratamiento quirúrgico.
On-line el xxx
Conclusión: La crema de imiquimod al 5% ha demostrado ser una alternativa eficaz al trata-
Palabras clave:
en los que la cirugía no es posible.
miento quirúrgico de tumores basocelulares perioculares, especialmente en aquellos casos Imiquimod
˜ ˜ S.L.U. Todos de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, © 2016 Sociedad Espanola
Tumores perioculares
los derechos reservados.
Carcinoma basocelular Tratamiento tópico Casos desfavorables
Topical imiquimod 5% as an alternative therapy in periocular basal cell carcinoma in two patients with surgical contraindication A B S T R A C T
Keywords:
Clinical cases: The cases are presented of two patients with periocular basal cell carcinoma of
Imiquimod
the eyelid who received topical imiquimod 5%, with a good response. Both had a functional
Periocular tumors
state that contraindicated surgical treatment.
Basal cell carcinoma
Conclusion: Imiquimod cream 5% was shown to be an effective alternative to surgical treat-
Topical treatment
ment of periocular basal cell carcinoma, especially in those cases where surgery is not
Unfavourable cases
possible. ˜ ˜ S.L.U. All rights © 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Costales-Álvarez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
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Introducción Los carcinomas basocelulares son los tumores malignos más frecuentes de los párpados, y representan aproximadamente un 90-95% de todos los tumores malignos palpebrales. A pesar de su lento crecimiento y su baja capacidad metastásica, los carcinomas basocelulares perioculares pueden ser difíciles de tratar por su extensión o localización. La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento gold standard para los carcinomas basocelulares perioculares, pero no todos los pacientes son susceptibles de tratamiento quirúrgico. El imiquimod (Aldara® , 3M Health Care Limited, Leicestershire, Reino Unido), es un modificador de la respuesta inmune de mecanismo de acción no del todo conocido, que ha demostrado su actividad antiviral y antitumoral mediada por el interferón alfa. Se utiliza de forma tópica en múltiples procesos dermatológicos, incluidos los carcinomas basocelulares, con buenos resultados. Existen escasos estudios en la literatura acerca de su uso en la región periocular. Presentamos dos casos de pacientes que presentaban tumores basocelulares perioculares, no susceptibles de tratamiento quirúrgico, tratados con imiquimod al 5%, con buenos resultados funcionales. En ambos, se realizó una pauta de imiquimod al 5% en crema, una vez al día, 5 días por semana, durante 6 semanas, asociando un protocolo de protección ocular consistente en medidas lubricantes y oclusión ocular durante todo el tratamiento. El objetivo de nuestro trabajo pone de manifiesto la eficacia del imiquimod al 5% como terapia alternativa en tumores basocelulares perioculares presentes en pacientes con contraindicación quirúrgica.
Figura 2 – Caso 1: ulceración tras un mes de tratamiento con imiquimod al 5% en crema.
Figura 3 – Caso 1: aspecto a los 6 meses desde el inicio del tratamiento.
acuden los familiares con fotografías, que demuestran una ulceración de la lesión (fig. 2), pero no se suspende el tratamiento. A los 2 meses, aportan nuevas fotografías con mejoría de la lesión. A los 3 y 6 meses desde el inicio del tratamiento la lesión parece curada (fig. 3).
Caso 2
Casos clínicos
˜ Mujer de 95 anos, encamada, con enfermedad de Alzheimer, que presenta una lesión ulcerada en canto interno del ojo izquierdo (fig. 1). Dado su estado funcional, la paciente no acude a la consulta, sus familiares nos aportan fotos de la lesión. Se pauta tratamiento con imiquimod al 5%. Al mes,
˜ Varón de 52 anos, con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) asociado a encefalopatía y lipodistrofia facial. Es derivado a nuestro servicio a través del dermatología por carcinoma basocelular biopsiado en párpado inferior del ojo derecho. La lesión ocupa todo el párpado inferior y la lipodistrofia que presenta el paciente impide la realización de un injerto cutáneo o un colgajo (fig. 4). Se inicia tratamiento con imiquimod al 5%. Al mes, se aprecia una contracción de la lesión (fig. 5). A los 3 y 6 meses del
Figura 1 – Caso 1: aspecto inicial de la lesión.
Figura 4 – Caso 2: aspecto inicial de la lesión.
Caso 1
Cómo citar este artículo: Costales-Álvarez C, et al. Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002
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Figura 5 – Caso 2: reducción de la lesión tras un mes de tratamiento con imiquimod al 5% en crema.
inicio del tratamiento, el paciente no presenta lesión (fig. 6). Se realiza biopsia sin evidencia tumoral en la revisión de los 6 meses.
Discusión El tratamiento quirúrgico del carcinoma basocelular, mediante escisión y reconstrucción con colgajos, consigue la erradicación completa de las células malignas1 . Sin embargo, algunos pacientes no son susceptibles de tratamiento quirúrgico, dadas sus condiciones sistémicas, la localización del tumor o su extensión palpebral. Otros tratamientos no quirúrgicos, como los inmunomoduladores tópicos o la terapia fotodinámica comienzan a ser usados de forma creciente en tumores cutáneos no melanóticos, y numerosos estudios demuestran su eficacia en carcinomas basocelulares2 . El imiquimod, una imidazoquinolina, es un modulador de la respuesta inmune, que ha demostrado su actividad antiviral y antitumoral3 . Su mecanismo de actuación induce la producción de citocinas como el interferón alfa, factor de necrosis tumoral e interleucinas 1, 6, 8 y 12, mediante la estimulación
3
de los receptores Toll-like, presentes en las células presentadoras de antígenos4 . Su uso tópico, en crema al 5%, es efectivo en el tratamiento de verrugas anales, queratosis actínicas, carcinomas escamosos y molusco contagioso5 . También ha sido utilizado en carcinomas basocelulares de bajo riesgo, con buenos resultados, en especial los carcinomas basocelulares de tipo nodular ˜ tamano. ˜ Se desaconseja su y superficial de relativo pequeno uso en carcinomas basocelulares morfeiformes, infiltrativos ˜ o recurrentes6 . En los últimos anos, han aparecido estudios acerca de su uso en tumores basocelulares perioculares7,8 . Debido a su uso cutáneo, puede producir efectos secundarios locales, dosis dependientes, en la zona a tratar. Entre los efectos cutáneos destaca eritema, edema, vesiculación, despigmentación cutánea y ulceración cutánea. A nivel ocular puede producir conjuntivitis, queratitis o malposición palpebral cicatricial. Estos efectos secundarios suelen resolverse suspendiendo el tratamiento temporalmente y utilizando medidas de soporte ocular como lubricantes o ácido retinoico9 . Se han recomendado diferentes pautas de tratamiento, aunque la más extendida consiste en la administración tópica de imiquimod al 5% en crema una vez al día, 5 días a la semana, durante 6 semanas, como se realizó en los casos presentados10 . Nuestros resultados demuestran que el imiquimod es una alternativa a tener en cuenta en aquellos pacientes con mal estado general, afecciones que contraindiquen la cirugía, o en tumores localizados en zonas de difícil acceso. En los 2 casos presentados, los pacientes presentaban, además, un ˜ del factor negativo para el uso de imiquimod, dado el tamano tumor y la afección concomitante de la paciente del primer caso, y el compromiso inmune del paciente del segundo caso, obteniéndose en ambos buenos resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
Figura 6 – Aspecto a los 6 meses desde el inicio del tratamiento.
1. Yin V, Merrit H, Sniegowski M, Esmaeli B. Eyelid and ocular surface carcinoma. Diagnosis and management. Clin Dermatol. 2015;33:159–69. 2. Attili SK, Ibbotson S, Fleming C. Role of non-surgical therapies in the management of periocular basal cell carcinoma and squamous intra-epidermal carcinoma: A case of series and review of the literature. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2012;28:68–79. 3. Saunder DN. Inmunomodulatory and pharmacologic properties of imiquimod. J Am Acad Dermatol. 2000;43:6–11. 4. Hengge UR, Ruzicka T. Topical inmunomodulation in dermatology: Potential of Toll-like receptor agonist. Dermatol Surg. 2004;30:1101–12. 5. Persaud AN, Shamuelova E, Sherer D, Lou W, Singer G, Cervera C, et al. Clinical effect of imiquimod 5% cream in the treatment of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol. 2002;47:553–6.
Cómo citar este artículo: Costales-Álvarez C, et al. Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002
OFTAL-1060; No. of Pages 4
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´ 6. Nouri K, OConell C, Rivas MP. Imiquimod for the treatment of Bowen’s disease and invasive squamous cell carcinoma. J Drugs Dermatol. 2003;2:669–73. 7. Ross AH, Kennedy C, Collins C, Harrad RA. The use of imiquimod in the treatment of periocular tumors. Orbit. 2010;29:83–7. 8. Camargo R, Macedo EMS. Matoyoshi S. Imiquimod 5% cream for the treatment of periocular basal cell carcinoma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;26:100–2.
´ 9. Cannon P, ODonnell B, Huilgol B, Selva D. The ophthalmic side-effects of imiquimod therapy in the management of periocular skin lesions. Br J Ophthalmol. 2011;95:1682–5. 10. García-Martín E, Idoipe M, Gil LM, Pueyo V, Alfaro J, Pablo LE, et al. Efficacy and tolerability of imiquimod 5% cream to treat periocular basal cell carcinomas. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26:373–9.
Cómo citar este artículo: Costales-Álvarez C, et al. Imiquimod 5% tópico como terapia alternativa en carcinoma basocelular periocular en 2 pacientes con contraindicación quirúrgica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.002