I'interruption médicale de grossesse et la loi

0 2003 Editions

scientifiques

J Pediatr PuCriculture 2003 ; 16 : 129-33 et m&dicaks Elsevier SAS. Tous droits r&xvCs

PtRINATALOGlE

I’interruption

m6dicale et la loi

de grossesse

F. Daffos lnstitut

de phiculture

et de p&inota/ogie,

L

1 interruption volontaire de la grossessepour raison medicale (IMG) n’a pas Cchappe, au tours de ces dernieres dtcennies et surtout au tours de ces dernitres an&es, a l’acctkration parfois frenttique des changements legislatifs et reglementaires. Pour I’essentiel cependant, les textes actuels restent fiddles a l’esprit de la loi de 1975 sur ce sujet (loi Veil). La principale specificit& de cette loi est qu’elle &pare les rtglementations sur l’interruption volontaire de grossesse pour convenance personnelle (IVG) de celles sur l’interruption volontaire de la grossessepour raison mtdicale (IMG) qui est autoriste jusqu’au terme de la grossesse. Les risques penaux et civils en cas de plainte pour complications ou erreurs dans le domaine du diagnostic prenatal &ant de plus en plus importants, il est indispensable que les participants B la decision ou B la rtalisation dune IMG soient parfaitement inform& des rtglements sur le sujet et verifient qu’ils sont correctement appliques. Or, ceux-ci sont assez complexes.

i-

storique L’interruption de la grossesse a toujours ete interdite mais les punitions qui sanctionnaient les avorteurs ou les femmes ont beaucoup varit au fil du temps. La ptriode la plus libre &ant paradoxalement au tours du XIX~ sitcle celle ou l’avortement etait passible de la Cour d’assises, c’est-a-dire d’un jury populaire. Dans cette situation, les acquittements ttaient nombreux. 129

26,

boulevard

Brune,

750 I4 foris,

France

Sans remonter si loin, l’ancien Code penal, dans le d&ret du 29 juillet 1939, definissait la faute et les peines qu’elle faisait encourir : (( Quiconque, par alimen&, breuvages, manaxvres, violences ou tout autre moyen aura procure’ ou tente’ de procurer Ihvortement d’zlne femme enceinte. . . sera puni d’une peine d’emprisonnement de 1 h 5 ans et d’une amende de 1 800 h 100 000 francs )). La peine et l’amende etaient aggravees en cas de recidive habituelle (les faiseuses d’anges) B 5 B 10 ans de prison et de 18 000 B 250 000 francs. Si la femme elle-m&me se procurait l’avortement ou tentait de se le procurer, la peine etait de 6 mois B 2 ans et de 360 a 20 000 francs d’amende. En outre, tous les acteurs exersant une profession medicale ou paramtdicale m&me trts tloignee (employ& en pharmacie, herboriste, bandagiste, marchands d’instruments de chirurgie etc.) etaient punis d’une interdiction d’exercice professionnel pouvant aller de 5 ans a la perpttuite. Bref, la chose ttait tres grave, mais, sauf pour le fcetus et parfois la mere, elle n’ttait pas mortelle. La parenthtse des lois d’exception de l&at de Vichy mod&a considtrablement cette situation. La loi du 14 septembre 1941 fit de l’avortement une infraction de nature a nuire a l’unid nationale, a l&at et au peuple francais. Lobsession de l’tpoque ttait le repeuplement du pays dont on pensait qu’il Ctait partiellement compromis par les avorteurs. Dans cette situation, ceux-ci ne tardtrent pas a devenir des traitres a la patrie, et la loi du 15 fevrier 1942 assimila l’avortement a un crime contre la surett de l&at, passible, apres jugement par des tribunaux JOURNAL DE PkDlATRlE ET DE PUtRICULTURE

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&exception ayant un pouvoir &application retroactive des lois ( !), de la peine de mort. Marie Louise Giraud eu la malchance d’exercer son activite au tours de cette triste ptriode. Elle le paya le 30 juillet 1943 de l’execution capitale pour avoir et& reconnue coupable de 27 avortements. Si l’ancien Code penal s’appliqua de nouveau par la suite, ce n’est qu’en 1975 que les conditions ltgislatives de l’avortement changtrent radicalement et se lib&ah&rent. Sous la pression des mouvements feministes et sous l’autorite du ministre de la Sante de l’epoque, Simone Veil, la loi du 17 janvier 1975 autorisa l’IVG et l’IMG dans des conditions strictes de terme, de lieu, de procedure administrative, d’encadrement social, etc. Mais l’avortement etait toujours interdit en dehors de ces circonstances prtcises. (( L’interruption de la grossesseest punie de 2 ans d’emprisonnement et de 200 000 F dhmende lorsqu’elle est pratiqube, en connaissance de cause, en dehors des circonstances prhues par L’article L. 162 du Code de la santb publique, &t-b-dire : apr& I’expiration du aWui ahns lequel elle est autorisbe sauf si elle estpratiqut!e pour motzftht!rapeutique, par unepersonne non mthkcin, dzns un bablissement non ha&& ri recevoir des femmes encein tes. )) Ainsi la demarche fransaise est, sur le plan philosophique et moral, tres interessante et tout a fait originale par rapport B celle des autres pays. En France, L’dvortement est interdit. Mais il est dc’phalist dam les deux circonstancesparticulihes de UVG et de I’IMG. Ainsi le probleme social de l’avortement est resolu et le probleme moral reste en Y&at. Par ailleurs, seule la France a fait d’emblte la difference entre les grossesses (( souhaittes )) (qui aboutissent B une IMG) et celles (( qui ne le sont pas )) (et font demander une IVG). Nul doute que cette nuance psychologique subtile a pour origine la personnalitt du ministre, son exptrience et sa sensibilitt de femme. Or, cette nuance est essentielle car elle permet par la suite de bien distinguer tout ce qui differencie les IVG des IMG. Les premieres sont des decisions personnelles limittes dans le temps (12 puis 14 semaines d’amtnorrhee) qui n’engagent que la responsabilite individuelle de la femme et permettent aux medecins d’exercer leur liberte par la clause de conscience ; les secondes sont des decisions mtdicales, elles peuvent &tre r&lisees a tout moment, sont dCptnalisCes saris pour autant &tre moralement justifiees et sont des decisions B responsabilitt collective. JOURNAL DE PkDIATRIE ET DE PUkRICULTURE no 3 _ 2003

Dans la totalite des pays &rangers, tout au moins lors de la promulgation de leur premiere loi sur l’avortement, c’est la politique du tout ou rien qui fin privilegite. En fait dans ces pays, l’avortement ne l’est pas.

est autorise ou il

11 est d’ailleurs interessant de constater que ce rtsultat schematique et simpliste est issu dun raisonnement manicheen qui a ttt Clabore ?I partir de deux principes philosophiques opposes mais qui finissent par se rejoindre. Dans les pays anglo-Saxons et aux Stats-Unis en particulier, selon le principe constitutionnel de liberte individuelle, la femme est libre de son corps et de se faire avorter avant la periode de viabilitt fcetale oh un (( autre individu potentiel )) a alors des droits. Cette demarche rend I’IVG et l’IMG possibles jusqu’a 24 SA, mais les deux sont tout a fait interdites aprts, mCme pour anenctphalie. Dans les anciens pays du bloc communiste, c’est selon le principe d’CgalitC que l’on arrive au m&me resultat. La constitution de l’ancienne Republique democratique allemande (RDA) precisait en effet : (( L’bgafitb desfemmes dans le domaine de I’kducation, et du travail, dzns le mariage et la familk les autorise h un choix personnel sur Leurs grossesseset sur le fait qu’elles soient me&es a terme. Cette loi est une nbcessitt!pour que Les femmes partic$ent Li I’bgaalite’des droits atteinte ahns la sociPthsocialiste. )FAinsi dam l’ex-RDA, 1’IVG et I’IMG ttaient possibles jusqu’a 22 SA et plus rien apres. Mais, m&me les grands principes sont negotiables en politique, et dans un domaine socialement aussi important que l’avortement, la plupart des Stats ont eu ou ont encore recours a des subtilites qui permettent d’interdire l’avortement tout en l’acceptant. Lors femmes premier ci etait gieuse l’ouest.

de la reunification des deux Allemagne, les de l’ex-RDA perdirent theoriquement dans un temps leur droit B l’avortement puisque celuitotalement interdit par la constitution relide la Republique fed&ale d’Allemagne de

I1 fallut attendre I995 pour qu’un consensus ltgalise l’avortement jusqu’a 14 semaines et gomme un peu les differences. La Belgique adopta une loi identique a celle de la France en 1990 seulement. Elle fut votte par le parlement Belge au tours dune abdication temporaire de 24 heures du roi des Belges qui menageait ainsi sa conscience tout en gardant sa couronne.. . 130

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IXngleterre et I’Italie sont des exemples interessants de l’holution et de la gestion de ces probltmes complexes. Apres avoir eu une loi manichtenne de type ameriCain, les Anglais ont maintenant une loi qui distingue bien IVG et IMG et qui autorise cette dernitre jusqu’au terme comme en France. L’Italie, peut-&re par peur des reactions vaticanes ou pour les museler a l’avance, est le seul pays ayant eu recours au referendum national pour autoriser l’avortement. Au Chili ou tout avortement est interdit, il a cependant ete possible de developper la mtdecine f&ale selon la demarche suivante : l’avortement est legalement defini comme l’interruption volontaire dune grossesse avant 18 SA. Ainsi, pour les professionnels et les femmes, il sufftt d’attendre d’avoir passe ce terme pour provoquer un (t accouchement premature )) qui satisfait tout le monde ! Dans les pays oh ii n’a pas ttt fait de distinction Claire entre IVG et IMG, cette derniere est le plus souvent autoriste jusqu’a terme mais il existe aprb 24 SA une t&s grande ambiguitt sur les malformations foetales pour lesquelles l’IMG est autoriste. Ce sont uniquement celles qui aboutiront en thtorie a la naissance dun foetus non viable. Les autres sont en principe interdites. 11 faut bien dire qu’en France aussi, l’ambiguite persiste. La loi parle d’interrompre une grossesse B toute epoque, mais ne parle pas de la viabilite eventuelle du fcetus avorte. Or, dans de nombreux cas, si un geste fceticide (notion qui n’existe pas dans le droit fransais) n’ttait pas rtalise, I’IMG aboutirait & la naissance d’un enfant vivant et viable !

duraient plusieurs jours avec des risques importants ont ete remplacees par des IMG par prostaglandines sous peridurale dont la duree moyenne est de 4 heures environ ! En janvier 1975, I’IMG necessitait au prealable la signature de dew mtdecins dont un expert judiciaire. Peu importait que l’expert soit dermatologue et que l’autre mtdecin soit un gentraliste ami de la famille. C’est l’augmentation des indications foetales qui amena, en juillet 1994, le kgislateur a modifier cette loi. L’un des deux mtdecins p&cites devait alors exercer son activite dans un centre de diagnostic prenatal agree dont la constitution venait d’ktre dtcidte. En juillet 2001 une nouvelle legislation modifia la definition de l’IMG qui ttait jusqu’alors intitulee
rbglementation s kvolutions

Si les evolutions legislatives ont ete nombreuses, il faut aussi rappeler les changements spectaculaires des indications et des techniques de I’IMG. Celles-ci ont souvent precede et influence les modifications ltgales. Dans le domaine des indications c’est l’augmentation tres importante des IMG pour raisons faetales qui a ament a specialiser les professionnels habilitts a l’autoriser. En 1976, les indications maternelles representaient plus des trois quarts des indications (76 %) alors qu’en 1999, elles n’en representent plus que

2,5 %. Dam le domaine des techniques aussi, les changements ont ete spectaculaires et les IMG par serum s&s hypertoniques ou par pose de ballon intra-u&in, qui 131

actuelle de I’IMG

depuis 1975 L’article L.2213 du Code de la Sante publique precise les points suivants. 1) L’interruption volontaire dune grossesse peut, a toute Cpoque, &tre pratiqute si deux medecins membres dune tquipe pluridisciplinaire attestent, apres que cette Cquipe a rendu son avis consultatif : - que la poursuite de la grossesse met en peril grave la Sante de la femme ; - soit qu’il existe une forte probabilite que l’enfant a naitre soit atteint dune affection dune particuliere gravite reconnue comme incurable au moment du diagnostic. 2) Lorsque l’interruption de la grossesse est envisagee, B la demande de la femme, au motif que la poursuite de la grossesse met en peril grave sa Sante, le mtdecin JOURNAL DE PtDlATRlE ET DE PUtRlCLJLTURE no 3 - 2003

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qualifie en gyntcologie-obstetrique consultatif l’equipe pluridisciplinaire.

r&nit

pour avis

11 est done tout a fait possible a un centre multidisciplinaire de diagnostic prenatal agree de se prononcer sans avoir eu de contact personnel direct avec la patiente concern&e si celle-ci ne le r&&me pas. Je dtsapprouve personnellement cette facon de proceder, qui permet de diluer la responsabilitt individuelle en une responsabilite collective anonyme. Par ailleurs, pour une m&me pathologie, il ma toujours semble que la connaissance du couple ou de la mere, de son environnement, de son histoire, ainsi que de ses capacitts d’investissement de l’enfant Ctait un facteur important dans la decision finale d’acceptation ou non dune IMG. La rencontre individuelle dun des mtdecins d&ideurs avec la mere ou le couple avant de prendre une decision me parait done personnellement indispensable. 11 est egalement important a mon sens d’insister sur le fait que dans tous les cas, la dtmarche reglementaire de l’IMG en France est celle dune demande de la mere acceptte ou remsee par des professionnels specialistes representant la societt francaise. I1 n’existe fort heureusement pas de (( bareme )) des pathologies fcetales permettant d’accepter une IMG. En revanche, les rencontres annuelles des membres des centres multidisciplinaires de diagnostic prenatal m’ont permis de constater un trts fort consensus national dans les Cquipes entre ce qui leur semblait etre une pathologie foetale justiciable dune IMG si la mere la demandait, et ce qui devait etre refuse. Un refus d’IMG, que ce soit par un mtdecin ou par un centre de diagnostic prenatal anonyme, ne peut, a mon sens, se comprendre que dans le cadre du Code de deontologie mtdicale qui oblige, en cas de refus de soin de la part dun medecin B ce que celui-ci adresse son patient a un confrere qui aura peut-etre une attitude differente. C’est cette demarche que j’ai toujours proposee dans les rares cas ou j’ai personnellement refuse les demandes des couples.

L’equipe pluridisciplinaire char&e d’examiner la demande de la femme comprend : - un medecin qualifie en gyntcologie-obstttrique ; - un mtdecin choisi par la femme ; - un assistant social ou un psychologue ; - un ou des praticiens qua&% pour donner un avis sur l’ttat de Sante de la femme. Un pro&-verbal est alors ttabli. S’il apparait B deux mtdecins que la poursuite de la grossesse met en peril grave la Sante de la femme, ceuxci etablissent alors des attestations dont un exemplaire est remis a l’interessee. 3) Lorsque l’interruption de la grossesse est envisagee, a la demande de la femme, au motif qu’il existe une forte probabilitt que l’enfant a naitre soit atteint dune affection dune particuliere gravite reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l’tquipe pluridisciplinaire chargee d’examiner la demande de la femme est celle dun centre multidisciplinaire de diagnostic prenatal agree. Ces centres repondent a la reglementation mise en place par le d&ret n o 97-578 du 28 mai 1997. Lorsque l’equipe du centre precitt se r&nit, un mtdecin choisi par la femme peut, a la demande de celle-ci, Ctre associe 3. la concertation. Au terme de la concertation, s’il apparait a deux des mtdecins, mentionnes a l’alinea 1 de l’article R.16219 du centre multidisciplinaire de diagnostic prenatal agree, qu’il existe une forte probabilitt que l’enfant a naitre soit atteint dune affection dune particulitre gravitt reconnue comme incurable, ceux-ci Ctablissent, aprts avis consultatif de la commission, des attestations. L’ahnta 1 de l’article R. 162- 19 des centres multidisciplinaires de diagnostic prenatal agrees comprend le (( noyau dur de ces centres avec quatre professionnels au moins dans les disciplines de gyntcologie-obstetrique, d’tchographie obstttricale, de genetique meditale, de ntonatologie. 11 est a noter que, dans l’indication (( maternelle )), l’equipe pluridisciplinaire n’est pas forcement celle dun centre multidisciplinaire de diagnostic prenatal agree. Dans les deux indications maternelle ou foetale, la mere ou le couple peuvent, B leur demande, etre entendus par tout ou partie des membres de ladite equipe. Cette formule remplace la formule qui existait anterieurement et qui prtcisait : (caprks examen et discussion )). JOURNAL DE PtDlATRlE ET DE PUiRICULTURE

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Et tout d’abord pour qui est-ce une forte probabilite ? Cette question est evidemment cruciale. Est-ce pour le mtdecin, les parents, la socitte ou l’enfant lui-m&me que la pathologie en cause a une forte probabilitt d’&tre grave ? 132

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La reponse nest pas univoque. Elle est composte dun pourcentage variable de l’opinion des differents acteurs, sauf du foetus qui est represent&, selon les circonstances, par ses parents ou par les medecins ; eux-memes representants de la socittt. 11 me semble important dans ce domaine, tout en restant en accord avec sa propre position et le consensus societal, de laisser un espace d’autonomie aux parents ou a la mere en se mtfiant des contre-transferts positifs ou ntgatifs toujours presents et des differences d’apprtciation culturelles ou philosophiques personnelles. Cinq pour cent de risque de pathologie grave (comme dans une translocation equilibree de novo) representent a la fois un risque faible et une forte probabilid. Qu’en penserait-on si l’on nous annonsait que nous avons 5 % de risque de developper dans un dtlai proche un cancer grave ?

la notion

de CCparticulikre

gravith

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LB aussi, la question sous-jacente est d’abord : pour qui ? Les malformations fcetales externes qui sont considt&es par les parents comme particulierement graves, d’abord parce qu’elles sont visibles des parents euxmCmes mais aussi et surtout des autres, voisins, famille etc. sont un bon exemple de I’impact du sens esthetique et visuel sur I’integration sociale d’une anomalie.

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Or, il est indiscutable que cette integration sociale, si elle ne se fait pas correctement, represente un handicap dune particulitre gravitt pour I’individu. Le handicap est relativement facile a definir dans les cas de malformations anatomiques et/au fonctionnelles dun organe. Mais l’exemple du deficit fonctionnel du cerveau, en particulier dans son fonctionnement cognitif suptrieur, permet de comprendre que la m&me pathologie peut entrainer des handicaps differents au I-7 de la vie. La maladie de Huntington qui permet une vie strictement normale jusqu’a I’Age adulte pour se transformer ensuite en un handicap neurologique extreme en est un exemple schematique. Mais le retard mental de la trisomie 21 est tgalement un bon exemple de la difference considerable de handicap qu’une meme pathologie aura sur I’individu selon qu’il a 1 an, 5 ans, ou 17 ans! II me semble que la (
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